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Sesión Académica del CRAIC "Reacciones adversas cutáneas graves"

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son respuestas perjudiciales e inesperadas, clasificados en predecibles e impredecibles, con consecuencias variables como la hipersensibilidad inmune. La necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son formas graves de RAM, con un riesgo aumentado en personas con infecciones virales y ciertos perfiles genéticos. La epidemiología y los factores de riesgo asociados son cruciales para la prevención y manejo de estas reacciones.

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Reacciones adversas cutáneas graves Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica Dr. González CRAIC Mty
• Alergia a medicamentos: reacción que se suscita posterior a la ingesta de algún medicamento en el que está implicado un mecánismo inmunológico • Las reacciones adversas a medicamentos se definen como reacciones inesperadas y dañinas a una dosis de medicamento convencional. • Las reacciones adversas a medicamentos se originan por diferentes mecanismos y provocan diversas manifestaciones clínicas. Introducción Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Pichler W, Hausmann O. Classifiction of drug hypersensitivity into allergic, p-i, and pseudo-allergic forms. Int Arch Allergy Immunol 2016; 171: 166-179. doi: 10.1159/000453265 Dr. González CRAIC Mty
Predecibles Tipo A • Constituyen 85-90 % de todas las reacciones adversas a medicamentos • Mecanismo: farmacodinamia y farmacocinética • Afectan a cualquier individuo • Dependen de la dosis • Predecibles por las propiedades farmacológicas Impredecibles Tipo B • 15-20 % • Independiente de la dosis • Mecanismo: hipersensibilidad immune/no inmune • Activación sistema immune o sus vías • 1. Intolerancia 2. Reacciones idiosincrásicas 3. Reacciones inmunológicas Categorías Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
Impredecibles B Intolerancia a los medicamentos: metabolismo alterado del fármaco o un aumento de la sensibilidad del órgano blanco, se puede presentar incluso a dosis bajas o subterapéuticas (insuficiencia renal) Reacciones idiosincrásicas: pueden derivarse de diferencias genéticas propias del paciente. (deficiencias enzimáticas) Reacciones inmunológicas a medicamentos: mediada por anticuerpos o por células T y tiene una base etiopatogénica en la clasificación de Gell y Coombs. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
Clasificación en base al momento Inmediatas <6 horas Hipersensibilidad tipo I Relacionada a infusión/ liberación de citocinas Tardía >6 horas, semanas Hipersensibilidad tipo IV Signos y síntomas: Fiebre, prurito, hipertensión, taquicardia, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, gastrointestinal o anafilaxia 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
Clasificación según el mecanismo inmune Reacción inmune Mecanismo Manifestación clínica Tiempo de reacción Tipo I IgE Anafilaxia, urticaria, angioedema, broncoespasmo Minutos a horas Tipo II IgG o IgM Anemia, citopenia, trombocitopenia Variable Tipo III Complejos inmunes Vasculitis, fiebre, erupción, artralgias 1-3 semanas posterior Tipo IV Celúlas T Dermatistis de contacto, exantema 2-7 días posteriores Warrington R, Silviu-DanF, Wong T. Drug allergy. Allergy Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):60 Gell y Coombs Tipo Citocinas Célula Patología Tipo IVa IFN gamma Activación de macrófagos Dermatitis por contacto Tipo IVb IL 3, 4 y 13 Eosinófilos DRESS Tipo IVc Perforinas Células T SJ y NET Tipo Ivd IL-8 Neutrófilos AGEP Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 M E Te N Dr. González CRAIC Mty
Reacción adversa cutánea grave (SCAR) 3.6 % de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones adversas a medicamentos 17 % de los pacientes hospitalizados sufren alguna reacción durante su internamiento Morbilidad: 60 % (ocular, alopecia, oral, dental y autoinmuniudad) Mortalidad: 0.5 % SCAR representa 2 % de las reacciones adversas cutáneas por fármacos Síndrome de Stevens- Johnson Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos Necrólisis epidérmica tóxica Pustulosis exantemática generalizada aguda Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. Dr. González CRAIC Mty
Factores de riesgo para hipersensibilidad a medicamentos, dependientes del huesped Infecciones virales, insuficiencia renal Sexo Más frecuente en mujeres Edad Adultos > niños Comorbilidades Exposición previa Segunda exposición, día de inicio más corto Genética Alelos específicos HLA para ciertos medicamentos Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Dr. González CRAIC Mty
Factores de riesgo para hipersensibilidad a medicamentos, dependientes del fármaco Intravenoso, intramuscular, tópico > oral Naturaleza del medicamento Fármacos biológicos Reactividad cruzada Estructura y mecanismo similar Vía de administración Grado de exposición Exposición intermitente → sensibilización Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Dr. González CRAIC Mty
Fisiopatología: 3 teorías Dr. González CRAIC Mty
0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 13 1 7 1 1 1 1 2 Interconsultas a CRAIC HU por sospecha de alergia a medicamentos departamentos / servicios de referencia Dr. González CRAIC Mty
Fármacos sospechosos responsables de la reacción agrupados por familia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Inhibidores de la xantina oxidasa Betalactámi cos Sulfonamid as Glucopéptid os Quimiotera- péuticos Agentes biológicos Anestésicos Medios de contraste Anticonvuls ivos AINE *Látex* 1 9 6 1 3 1 1 3 2 1 1 Dr. González CRAIC Mty
Diagnósticos finales de las interconsultas al CRAIC HU Diagnósticos Número de casos Reacciones de hipersensibilidad inmediata • Anafilaxia 10 • Urticaria y/o angioedema 3 Reacciones de hipersensibilidad tardias • Dermatitis de contacto 2 • Exantema maculopapular 4 • Reacciones cutáneas graves a medicamentos (SCAR) • Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) 1 • Síndrome de hipersensibilidad por fármacos (DRESS) 4 • Síndrome de Stevens-Johnson/ Necrolisis Epidermica Tóxica (SSJ/NET) 4 Otros (se descartó reacción de hipersensibilidad) 6 Total 34 Dr. González CRAIC Mty
Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica Sus inicios… Dr. González CRAIC Mty
Albert Stevens Frank Johnson “Había fiebre, conjuntivitis, membranas mucosas inflamadas, y uno de los niños tenía una pérdida total de la visión. Nunca antes habían visto esta condición y varios expertos evaluaron a estos pacientes. No pudimos dar un diagnóstico” Stevens am, johnson fc. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia: report of two cases in children. Am J dis child. 1922;24(6):526–533. Doi:10.1001/archpedi.1922.04120120077005 Bohigian, G. M. (2015). The history of Stevens-Johnson Syndrome and a case study. Dr. González CRAIC Mty
Pero…¿Qué son? Son reacciones mucocutáneas graves, comúnmente desencadenadas por medicamentos, que se caracterizan por una extensa necrosis y desprendimiento de la epidermis De los pacientes, las membranas mucosas se ven afectadas, generalmente en dos o más sitios distintos (ocular, oral y genital). High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
Diferencias Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. SJS y NET se consideran enfermedades continuas y se definen en gran medida por su gravedad, que está determinada por la proporción de superficie corporal afectada por ampollas y erosiones 1. SJS es la afección menos grave, en la que el desprendimiento de la piel es <10 % SC 2. NET implica el desprendimiento de >30 % SC 3. La superposición SJS / NET describe pacientes con desprendimiento de piel de 10 - 30 % Dr. González CRAIC Mty
Epidemiología 2-7 casos / 1,000,000 de personas al año SJS más común que NET 3:1 SJS: 5.3/1,000,000 NET: 0.4/1,000,000 SJS/NET: 0.8/1,000,000 La incidencia es mucho mayor en personas con VIH y con cáncer activo que en la población general Mortalidad: SJS: 10 %, SJS/NET: 30 % y NET: 50 % Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):547-563. Dr. González CRAIC Mty
Etiología • Medicamentos: son el principal desencadenante • Alopurinol, anticonvulsivos, sulfonamidas, nevirapina, AINES, antituberculosos • El riesgo parece estar limitado a las primeras ocho semanas de tratamiento • El período de exposición antes del inicio de la reacción es de cuatro días a cuatro semanas del primer uso del medicamento. • Infección por Mycoplasma pneumoniae: niños • 1/3: no se identifica la causa High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrie http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
Tipos de HLA - El riesgo de SJS/NET inducido por medicamentos se ha asociado con ciertos tipos de antígeno leucocitario humano Factores de riesgo: Genética AINES HLA A2, HLA-B12 Abacavir HLA 57:01 Carbamazepina, anticonvulsivos aromáticos HLA-B*15:02, 31:01 Alopurinol HLA-B*58:01 High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
Mycoplasma pneumoniae Beheshti, R., & Cusack, B. (2022). Atypical Stevens-Johnson Syndrome Associated With Mycoplasma Pneumoniae. Cureus, 14(2). Liew, Y. C. C., Choo, K. J. L., Oh, C. C., Pang, S. M., Yeo, Y. W., & Lee, H. Y. (2022). Mycoplasma-induced Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Case-control analysis of a cohort managed in a specialized center. Journal of the American Academy of Dermatology, 86(4), 811-817. Heymann, W. R. (2022). More than mycoplasma-induced rash and mucositis: the potential role of mycoplasma pneumoniae in Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 86(4), 746-747. Dr. González CRAIC Mty
Factores de riesgo Los pacientes con infección por VIH tienen mayor riesgo de reacciones a los medicamentos y un riesgo 100 veces mayor de SJS/TEN que la población en general Probables causas: polifarmacia, infecciones concominantes y polimorfismos de genes involucrados Los pacientes con malignidad activa tienen un mayor riesgo de SJS/NET. El riesgo es más alto para los pacientes con cáncer hematológico Causas: inmunosupresión y polifarmacia High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
● Fiebre >39 °C y síntomas similares a los de la gripe preceden de uno a tres días al desarrollo de lesiones mucocutáneas ● Otros: fotofobia, ardor conjuntival y odinofagia ● El malestar general, mialgias y artralgias estan presentes. Cuadro clínico: Prodrómica Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994. Dr. González CRAIC Mty
Cuadro clínico: lesiones cutáneas Las lesiones cutáneas suelen comenzar con máculas eritematosas mal definidas, unidas con centros púrpura (tiro en blanco) Muchos casos de SJS/TEN pueden presentarse con eritema difuso La piel a menudo es sensible al tacto, y el dolor en la piel es desproporcionado con respecto a los hallazgos cutáneos High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
Cuadro clínico: lesiones cutáneas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Las lesiones comienzan en la cara y el tórax antes de extenderse a otras áreas y se distribuyen simétricamente El cuero cabelludo se salva, y las palmas y las plantas rara vez están involucradas Pueden estar presentes lesiones diana atípicas con centros más oscuros. Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens- Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
Signo de Nikolsky y de Asboe- Hansen positivo A medida que la enfermedad progresa, se forman vesículas y ampollas, y en cuestión de días la piel comienza a desprenderse. Cuadro clínico: lesiones cutáneas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). La apariencia final de la piel se ha comparado con la de una lesión térmica extensa Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
Lesiones en mucosas 90 % De la mucosa esta afectada y puede preceder o seguir a la erupción cutánea Mucosa oral y labios Erosiones hemorrágicas dolorosas cubiertas con una membrana de color blanco grisáceo Afectado en 80 % Cambio más común en los ojos es una conjuntivitis grave con una secreción purulenta. El dolor y la fotofobia acompañan a los síntomas Urogenital 4 Uretritis en 2/3 → retención urinaria, erosiones genitales frecuentes, afectación vulvovaginal, adherencias labiales, estenosis, etc. Estomatitis y mucositis conducen a un deterioro de la ingesta oral Sotozono, C., Ueta, M., Nakatani, E., Kitami, A., Watanabe, H., Sueki, H., … Hashimoto, K. (2015). Predictive Factors Associated With Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. American Journal of Ophthalmology, 160(2), 228– 237.e2.doi:10.1016/j.ajo.2015.05.002 Dr. González CRAIC Mty
Sin afectación ocular 0 Hiperemia conjuntival 1: leve Defecto epitelial de la superficie ocular o la formación de pseudomembrana 2: grave Defecto epitelial de la superficie ocular como la formación de pseudomembrana 3: Muy grave Gravedad de afectación ocular Sotozono, C., Ueta, M., Nakatani, E., Kitami, A., Watanabe, H., Sueki, H., … Hashimoto, K. (2015). Predictive Factors Associated With Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. American Journal of Ophthalmology, 160(2), 228–237.e2.doi:10.1016/j.ajo.2015.05.002 Dr. González CRAIC Mty
Otras complicaciones • Mucosa faríngea se ve afectada en casi todos los pacientes • Membranas traqueales, bronquiales y esofágicas están menos afectadas • Afectación respiratoria en un 30 % • Hemorragia gastrointestinal • Miocarditis • Insuficiencia renal aguda Antoon, J. W., Goldman, J. L., Shah, S. S., & Lee, B. (2019). A retrospective cohort study of the management and outcomes of children hospitalized with Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 244-250. Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0 Dr. González CRAIC Mty
Escala de gravedad (NET): SCORTEN 10 Factores de riesgo independientes • >40 años • FC >120 lpm • Malignidad • Área de desprendimiento epidérmico que involucra superficie corporal >10 % • BUN >28 mg/dL (10 mmol/L) • Glucosa sanguínea> 252 mg/dL (14 mmol/L) • Bicarbonato <20 mEq/L Factores de riesgo Mortalidad 0-1 3.2 % 2 12.1 % 3 35.3 % 4 58.3 % ≥5 90 % Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
ABCD-10 vs SCORTEN SCORTEN fue un mejor predictor de mortalidad hospitalaria que ABCD-10. Duplisea, M. J., Roberson, M. L., Chrisco, L., Strassle, P. D., Williams, F. N., & Ziemer, C. M. (2021). Performance of ABCD-10 and SCORTEN mortality prediction models in a cohort of patients with Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 85(4), 873–877.doi:10.1016/j.jaad.2021.04.082 Dr. González CRAIC Mty
DIAGNÓSTICO • Un historial sugestivo de exposición a medicamentos o enfermedad febril. • Exposición a los medicamentos precede al inicio de los síntomas de una a cuatro semanas (un promedio de 14 días) • Pródromo de enfermedad, manifestaciones cutáneas, mucositis oral, ocular o genital • Necrosis y desprendimiento de la epidermis • Historia detallada de uso de medicamentos High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
Diagnóstico: medicamentos • Identificación del medicamento causal es esencial porque el retiro temprano mejora el pronóstico • Conociendo medicamento causal, ayudara a evitar la reexposición • Conocer los medicamentos que se relacionan más con SJS/NET Historial del medicamento A) Dosis y vía de administración B) Medicamentos nuevos en las últimas 4-8 semanas C) Tiempo entre fármaco y presentación de síntomas D) Historia de exposición previa y presencia de síntomas o no E) Descartar otras causas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
Criterios ALDEN: causalidad de droga Criterios Puntaje Intervalo entre la administración y el día índice -3 a +3 Medicamento presente en el cuerpo en el momento del día índice 0 a -3 Preexposición/Reexposición -2 a +4 Efecto retirada 0 a -2 Conocimiento previo del medicamento -1 a +3 Otras causas -1, si es aplicable Puntuación: <0 muy poco probable; 0-1 poco probable; 2-3, posible; 4-5, probable; ≥ 6, muy probable. Mockenhaupt, M. et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J. Invest. Dermatol. 128, 35–44 (2008). Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
Diagnóstico Biopsia Epidermis: Queratinocitos apoptóticos: Dermis: infiltrado perivascular, mononuclear e inflamatorio compuesto de linfocitos T Laboratorios Biometría hemática, química sanguínea, PCR, VSG, cultivos, PCR, VSG, AST, ALT ¿Qué encontrar?: Anemia, linfopenia, neutropenia, Incremento BUN, creatinina Marcadores Granulisina (inespecífico) galectina-7 (gravedad, potencial) Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
Tratamiento de soporte Retiro de medicamento Piedra angular, retiro al inicio de ampollas o erosiones disminuye la mortalidad Manejo adecuado de líquidos, electrolitos, nutrición precoz, cuidados de las heridas y tratamiento esteril, ambiente cálido 30 y 32 °C y diuresis 0.5-1 ml/kg/h, opiodes, antibióticos prófilacticos no recomendados Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Tratamiento: NO farmacológico Dr. González CRAIC Mty
Tratamiento farmacológico Esteroides: manejo principal durante décadas, en fase aguda reducen mortalidad y otros estudios menciona que aumenta mortalidad y efectos secundarios, uso controvertido. metilprednisolona 1-2 mg/kg/día Los mecanismos del tratamiento IVIG siguen siendo desconocidos. Controversia en cuanto a reducción de mortalidad. 2 g/kg Cese de progresión de enfermedad, disminuye mortalidad comparado vs IGIV, pocos efectos secundarios. 3-4 mg/kg/día Wang, L., Varghese, S., Bassir, F., Lo, Y. C., Ortega, C. A., Shah, S., ... & Zhou, L. (2022). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review of PubMed/MEDLINE case reports from 1980 to 2020. Frontiers in Medicine, 9, 949520 Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
Tratamiento farmacológico Wang, L., Varghese, S., Bassir, F., Lo, Y. C., Ortega, C. A., Shah, S., ... & Zhou, L. (2022). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review of PubMed/MEDLINE case reports from 1980 to 2020. Frontiers in Medicine, 9, 949520 Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Plasmaféresis: El propósito es eliminar de la sangre los factores patógenos como un medicamento, los metabolitos y las citocinas inducidas por la enfermedad. Útil en casos refractarios. Inhibidores del factor de necrosis tumoral: etarnecept e infliximab; lesiones cutáneas y ampollas presentan TNF, pocos casos y pocos estudios Dr. González CRAIC Mty
En conclusión • Retiro rápido del medicamento y cuidados intensivos de apoyo son el PILAR del tratamiento • Uso de corticoesteroides sistémicos e inmunoglobulina intravenosa sigue siendo controvertido • Número cada vez mayor que sugieren la eficacia de ciclosporina o inhibidores de TNF-a Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev- 612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
Secuelas 1. Piel: despigmentación, distrofia de uñas, alopecia. 2. Ocular: cicatrización corneal, queratitis, vascularización corneal, ceguera. 3. Oral: xerostomía, sinqeuias, gingivitis crónica, caries dental, anomalías del gusto, candidiasis. 4. Gastrointestinal: pancreatitis, estenosis esofágica, ulceras intestinales persistentes. 5. Genitourinario: estenosis vaginal, fusión labial, dispareunia, sequedad vaginal, estenosis uretral 6. Pulmonar: bronquitis obstructiva crónica, bronquiectasias, cicatrización faríngea y laríngea 7. Autoinmune: Sjögren, LES y tiroiditis autoinmune 8. Psiquiátrico: Ansiedad y depresión Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, Risma K, White KD, Konvinse KC, Phillips EJ. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):547-563. doi: 10.1016/j.jaip.2017.01.025. PMID: 28483310; PMCID: PMC5424615. Dr. González CRAIC Mty
Síndrome de DRESS • Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53. Dr. González CRAIC Mty
Historia Introducción de hidantoína, primeros reportes de linfadenopatía e hipersensibilidad cutánea a antiepilépticos. Sidney Satlztein: Describe en biopsias: pseudolinfoma inducida por medicamentos. Síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivos: erupción, fiebre y linfadenopatía 1940 1959 Hipersensibilidad inducida por medicamentos: Múltiples fármacos presentaban mismos síntomas 1996 Bocquet: introdujo el término DRESS, serie de casos de 24 pacientes, 21 presentaron eosinofilia Choudhary, S., McLeod, M., Torchia, D., & Romanelli, P. (2013). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 6(6), 31. Dr. González CRAIC Mty
Prevalencia: 2-9 por 100,000 Incidencia: 1:100,000 Epidemiología Más común en adultos. No predisposición por sexo Mortalidad: 1.7-10 % Secuelas: 11.5 % Jóvenes: Enfermedades autoinmunes Adultos: Falla orgánica Comorbilidad más frecuente: VIH Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
Medicamentos involucrados Más relacionados: • Carbamazepina (27 %) • Alopurinol (11 %), • Lamotrigina (6 %), • Fenobarbital (6 %) • Fenitoina (4 %) Antibioticos/Infectología: TMP/SMX, Vancomicina, Piperacilina/Tazobactam, Nevirapina, Abacavir y minociclina. Anticonvulsivos: Carbamazepina, Lamotrigina, Levetiracetam, Fenitoina y Fenobarbital Otros: Alopurinol, Rifampicina y Sulfasalazina Muciño-Bermejo, J., de León-Ponce, M. D., Briones-Vega, C. G., Guerrero-Hernández, A., Sandoval-Ayala, O. I., Sáenz-Coronado, A. G., & Briones-Garduño, J. C. (2013). Síndrome de DRESS. Reporte de un caso clínico. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 51(3), 330-335. Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
Factores de riesgo Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Bellón, T. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-253. Polimorfismos de genes que metabolizan los fármacos: CYP450, NAT 1-2 Patologías que acumulan metabolitos tóxicos Polimorfismos genes HLA Medicamento HLA Alopurinol B*5801 Carbamazepina A*3101 Dapsona B*1301 Fenitoína B*5101 Vancomicina A*3201 Infección por HHV-6 Dr. González CRAIC Mty
Fisiopatología No es clara la patogenia de DRESS 1. Déficit o anomalía de enzima epóxido hidroxilasa: acumulación de metabolitos. (Autosómica dominante) 2. Predisposición genética: HLA 3. Reactivación de HHV-6 De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30. TNFα e IFNγ & IL-6 Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):547-563. Dr. González CRAIC Mty
Características • Fase de latencia: 2-8 semanas, se caracteriza por síntomas inespecíficos, como fiebre, malestar y linfadenopatía. • Previamente sensibilizados: 1 día • Latencia mayor que resto de SCAR Cho, Yung-Tsu, Che-Wen Yang, and Chia-Yu Chu. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an interplay among drugs, viruses, and immune system." International Journal of Molecular Sciences 18.6 (2017): 1243.z. De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30. Dr. González CRAIC Mty
Manifestación cutánea • 90-100 % de los pacientes. • >50 % SC • Rash eritematoso morbiliforme que involucra extremidades, tronco y cara (81.5 %) • Edema facial 33-75 % • Mucositis 29.6 % De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30.. Schunkert, Elisa Maria, and Sherrie Jill Divito. "Updates and Insights in the Diagnosis and Management of DRESS Syndrome." Current Dermatology Reports (2021): 1-13. Dr. González CRAIC Mty
Manifestaciones sistémicas • Fiebre ≥38.5°C (90 %) • Linfadenopatía (65 %) • Hematológicas: Eosinofilia >700 (80-95 %) Neutropenia (78 %) Monocitosis (70 %) Linfocitos atípicos • Daño hepatocelular • Colestásis más frecuente • Tasa de mortalidad: 10 % • Aumento de ALT en 70 % 75% • Alopurinol causa más frecuente • Aumento de BUN y creatinina • Insuficiencia renal: leve, se resuelve al retirar fármaco. 10-30% • Disminución en función pulmonar • Síndrome dificultad respiratoria aguda. • Pleuritis • Miocarditis puede ser fatal y aparece meses después de la resolución en laboratorios. • Ampicilina y miociclina Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
¿Qué estudios pediré? ¿Y qué encontraré? Leucocitosis con eosinófilos >1500/mm3 Eosinofilia transitoria (>700/mm3) Leucocitosis con linfocitos atípicos Leucopenia o linfopenia al inicio de los síntomas Anemia y trombocitopenia Niveles bajos de inmunoglobulinas ALT>100 U/L o aumento x2 LNI en dos tomas Bilirrubina conjugada x2 LNI en dos tomas Bilirrubina total, ALK x2 LNI Aumento de creatinina 1.5 veces del valor basal. Proteinuria 1 g/d Hematuria Otros: Aumento lipasa o amilasa X2 LNI, aumento de CPK, CPK-MB Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53. De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Dr. González CRAIC Mty
Entonces, ¿cuándo sospechamos? Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Nuevo tratamiento en últimas 2-8 semanas Manifestación cutánea Fiebre Linfadenopatía Alteración en estudio de laboratorio Mayor sospecha si está en tratamiento con fármacos que inducen DRESS Dr. González CRAIC Mty
Criterios diagnósticos: RegiSCAR Definitivo: >5 Probable: 4-5 Posible: 2-3 Sin diagnóstico: <2 Stirton, H., Shear, N. H., & Dodiuk-Gad, R. P. (2022). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DReSS)/Drug-Induced hypersensitivity syndrome (DiHS)—readdressing the DReSS. Biomedicines, 10(5), 999. Dr. González CRAIC Mty
Tratamiento No farmacológico Reconocimiento temprano Suspender medicamento causante Tratamiento de soporte Antihistamínicos y esteroide tópico: sin signos de involucro sistémico Corticoesteroide sistémico: Involucro sistémico: prednisona 1 mg/kg/día o equivalente Gammaglobulina intravenosa 2 g/kg: signos sistémicos que pongan en peligro la vida Ganciclovir: Confirmación de reactivación viral De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Dr. González CRAIC Mty
Pronóstico Miyagawa, F., & Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the Immunopathogenesis of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS). International Journal of Molecular Sciences, 22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147 • Autoinmunidad: Meses o años posterior a resolución de DRESS. 11.5 % secuelas a largo plazo Tiroiditis Diabetes mellitus tipo 1 Anemia hemolítica LES Artritis Alopecia Vitiligo Mortalidad: 10 % Dr. González CRAIC Mty
Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) Dr. González CRAIC Mty
No mucho, pero algo de historia Dr. Harvey Baker Dr. Terence J. Ryan Publicaron una serie de 104 casos de psoriasis pustular generalizada Baker, H., & Ryan, T. J. (1968). Generalized pustular psoriasis: a clinical and epidemiologicai. Study of 104 cases. British Journal of Dermatology, 80(12), 771-793. Beylot C, Bioulac P, Doutre MS. Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées. A propos de 4 cas [Acute generalized exanthematic pustuloses (four cases) (author's transl)]. Ann Dermatol Venereol. 1980 Jan-Feb;107(1-2):37-48. French. PMID: 6989310. Dr. C Beylot Proponen el nombre: pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP), serie de 4 casos. Dr. González CRAIC Mty
Introducción Reacción cutánea rara y grave. Sistémica: 20 % Curso benigno la mayor parte de los casos Vallejo-Yagüe, E.; Martinez-De la Torre, A.; Mohamad, O.S.; Sabu, S.; Burden, A.M. Drug Triggers and Clinic of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP): A Literature Case Series of 297 Patients. J. Clin. Med. 2022, 11, 397. https://doi.org/10.3390/jcm11020397 Dr. González CRAIC Mty
Datos y epidemiología Vallejo-Yagüe, E.; Martinez-De la Torre, A.; Mohamad, O.S.; Sabu, S.; Burden, A.M. Drug Triggers and Clinic of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP): A Literature Case Series of 297 Patients. J. Clin. Med. 2022, 11, 397. https://doi.org/10.3390/jcm11020397 La erupción se desarrolla a las pocas horas o días de la exposición a la droga y se resuelve espontáneamente en una o dos semanas después de la interrupción de la droga días, mediana de tiempo entre exposición y sintomatología 1-5 casos por millón Más frecuente en adultos Predominio femenino Dr. González CRAIC Mty
Etiología Medicamentos: Aminopenicilinas, mácrolidos, antifúngicos, bloqueadores de calcio y antipalúdicos Infecciones: Casos particulares: bacterianas, virales o parasitarias Otros: Picaduras, herbolaria, medios de contraste, metales, venenos, alimentos, etc. Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci. 2016 Jul 27;17(8):1214. doi: 10.3390/ijms17081214. PMID: 27472323; PMCID: PMC5000612. Genética: Se han encontrado mutaciones recesivamente heredadas en el gen IL36RN: mayor producción de citocinas proinflamatorias IL-6, 8, IL 1-alfa y beta Dr. González CRAIC Mty
Fisiopatología Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci. 2016 Jul 27;17(8):1214. doi: 10.3390/ijms17081214. PMID: 27472323; PMCID: PMC5000612. Dr. González CRAIC Mty
Características Fase aguda: Fiebre >38°C Leucocitosis con recuento de neutrófilos >7000/microL Eosinofilia leve Clínica: Rápido desarrollo de cientos de pústulas no folliculares, estériles y del tamaño de una cabeza de alfiler sobre un fondo de eritema edematoso con acentuación de flexión. 1 día: antibióticos 11 días: resto Distribución: Comienza en cara y en area intertriginosas, con posterior distribución en tronco. Acompañado de edema facial y lesiones atípicas como vesiculas o ampollas. Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Dr. González CRAIC Mty
Características Histopatológica: Pústula subcorneal y/o intraepidérmica espongiforme Afectación de los órganos: no es común, pero puede ocurrir, especialmente en pacientes mayores o comprometidos Resolución: sin tratamiento en una o dos semanas después de la interrupción del medicamento infractor Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Dr. González CRAIC Mty
Escala EUROSCAR 0: No 1-4: posible 5-7: Probable 8-12: AGEP definitivo De A, Das S, Sarda A, Pal D, Biswas P. Acute Generalised Exanthematous Pustulosis: An Update. Indian J Dermatol. 2018 Jan-Feb;63(1):22-29. doi: 10.4103/ijd.IJD_581_17. PMID: 29527022; PMCID: PMC5838751. Dr. González CRAIC Mty
Diagnóstico Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Historia clínica Manifestaciones típicas Historia de medicamentos Pruebas de parche: 4-6 semanas después de resolución Positiva: aparición de pustulas Dr. González CRAIC Mty
Tratamiento Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. AGEP es una enfermedad autolimitada con un pronóstico favorable. Retiro inmediato del agente causal es el tratamiento principal de AGEP. Evitar medicamento por reexposición Los pacientes mayores o comprometidos con fiebre y erupción generalizada pueden requerir líquidos intravenosos, electrolitos y apoyo nutricional. Emolientes y corticoesteroides tópicos Dada la resolución espontánea después de la retirada del medicamento infractor, no se recomiendan los CS sistêmicos Dr. González CRAIC Mty
Conclusiones o Son reacciones adversas a medicamentos que afectan la piel y, en algunos casos, otros órganos. o El retiro temprano del medicamento desencadenante es esencial en todos los casos, pero la gravedad y el manejo específico pueden variar entre ellos. o Siempre es crucial hacer una buena historia clínica sobre los medicamentos tomados en los últimos dos meses Dr. González CRAIC Mty
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Sesión Académica del CRAIC "Reacciones adversas cutáneas graves"

  • 2.
    Reacciones adversas cutáneas graves CentroRegional de Alergia e Inmunología Clínica Dr. González CRAIC Mty
  • 3.
    • Alergia amedicamentos: reacción que se suscita posterior a la ingesta de algún medicamento en el que está implicado un mecánismo inmunológico • Las reacciones adversas a medicamentos se definen como reacciones inesperadas y dañinas a una dosis de medicamento convencional. • Las reacciones adversas a medicamentos se originan por diferentes mecanismos y provocan diversas manifestaciones clínicas. Introducción Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Pichler W, Hausmann O. Classifiction of drug hypersensitivity into allergic, p-i, and pseudo-allergic forms. Int Arch Allergy Immunol 2016; 171: 166-179. doi: 10.1159/000453265 Dr. González CRAIC Mty
  • 4.
    Predecibles Tipo A •Constituyen 85-90 % de todas las reacciones adversas a medicamentos • Mecanismo: farmacodinamia y farmacocinética • Afectan a cualquier individuo • Dependen de la dosis • Predecibles por las propiedades farmacológicas Impredecibles Tipo B • 15-20 % • Independiente de la dosis • Mecanismo: hipersensibilidad immune/no inmune • Activación sistema immune o sus vías • 1. Intolerancia 2. Reacciones idiosincrásicas 3. Reacciones inmunológicas Categorías Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
  • 5.
    Impredecibles B Intolerancia alos medicamentos: metabolismo alterado del fármaco o un aumento de la sensibilidad del órgano blanco, se puede presentar incluso a dosis bajas o subterapéuticas (insuficiencia renal) Reacciones idiosincrásicas: pueden derivarse de diferencias genéticas propias del paciente. (deficiencias enzimáticas) Reacciones inmunológicas a medicamentos: mediada por anticuerpos o por células T y tiene una base etiopatogénica en la clasificación de Gell y Coombs. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
  • 6.
    Clasificación en baseal momento Inmediatas <6 horas Hipersensibilidad tipo I Relacionada a infusión/ liberación de citocinas Tardía >6 horas, semanas Hipersensibilidad tipo IV Signos y síntomas: Fiebre, prurito, hipertensión, taquicardia, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, gastrointestinal o anafilaxia 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 Dr. González CRAIC Mty
  • 7.
    Clasificación según elmecanismo inmune Reacción inmune Mecanismo Manifestación clínica Tiempo de reacción Tipo I IgE Anafilaxia, urticaria, angioedema, broncoespasmo Minutos a horas Tipo II IgG o IgM Anemia, citopenia, trombocitopenia Variable Tipo III Complejos inmunes Vasculitis, fiebre, erupción, artralgias 1-3 semanas posterior Tipo IV Celúlas T Dermatistis de contacto, exantema 2-7 días posteriores Warrington R, Silviu-DanF, Wong T. Drug allergy. Allergy Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):60 Gell y Coombs Tipo Citocinas Célula Patología Tipo IVa IFN gamma Activación de macrófagos Dermatitis por contacto Tipo IVb IL 3, 4 y 13 Eosinófilos DRESS Tipo IVc Perforinas Células T SJ y NET Tipo Ivd IL-8 Neutrófilos AGEP Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. 2019 Bases de la inmunología clínica / José Luis Aguilar. Olano. Segunda edición. -- Lima: Universidad. Peruana Cayetano Heredia, 201 M E Te N Dr. González CRAIC Mty
  • 8.
    Reacción adversa cutáneagrave (SCAR) 3.6 % de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones adversas a medicamentos 17 % de los pacientes hospitalizados sufren alguna reacción durante su internamiento Morbilidad: 60 % (ocular, alopecia, oral, dental y autoinmuniudad) Mortalidad: 0.5 % SCAR representa 2 % de las reacciones adversas cutáneas por fármacos Síndrome de Stevens- Johnson Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos Necrólisis epidérmica tóxica Pustulosis exantemática generalizada aguda Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Villarreal-González, R. V., Canel-Paredes, A., Arias-Cruz, A., Fraga-Olvera, A., Delgado-Bañuelos, A., Rico-Solís, G. A., ... & Ortega-Cisneros, M. (2022). Alergia a medicamentos: aspectos fundamentales en el diagnóstico y tratamiento. Reporte de grupo del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Revista Alergia México, 69(4), 195-213. Dr. González CRAIC Mty
  • 9.
    Factores de riesgopara hipersensibilidad a medicamentos, dependientes del huesped Infecciones virales, insuficiencia renal Sexo Más frecuente en mujeres Edad Adultos > niños Comorbilidades Exposición previa Segunda exposición, día de inicio más corto Genética Alelos específicos HLA para ciertos medicamentos Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Dr. González CRAIC Mty
  • 10.
    Factores de riesgopara hipersensibilidad a medicamentos, dependientes del fármaco Intravenoso, intramuscular, tópico > oral Naturaleza del medicamento Fármacos biológicos Reactividad cruzada Estructura y mecanismo similar Vía de administración Grado de exposición Exposición intermitente → sensibilización Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20. Dr. González CRAIC Mty
  • 11.
  • 12.
    0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 13 1 7 1 1 1 1 2 Interconsultasa CRAIC HU por sospecha de alergia a medicamentos departamentos / servicios de referencia Dr. González CRAIC Mty
  • 13.
    Fármacos sospechosos responsablesde la reacción agrupados por familia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Inhibidores de la xantina oxidasa Betalactámi cos Sulfonamid as Glucopéptid os Quimiotera- péuticos Agentes biológicos Anestésicos Medios de contraste Anticonvuls ivos AINE *Látex* 1 9 6 1 3 1 1 3 2 1 1 Dr. González CRAIC Mty
  • 14.
    Diagnósticos finales de lasinterconsultas al CRAIC HU Diagnósticos Número de casos Reacciones de hipersensibilidad inmediata • Anafilaxia 10 • Urticaria y/o angioedema 3 Reacciones de hipersensibilidad tardias • Dermatitis de contacto 2 • Exantema maculopapular 4 • Reacciones cutáneas graves a medicamentos (SCAR) • Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) 1 • Síndrome de hipersensibilidad por fármacos (DRESS) 4 • Síndrome de Stevens-Johnson/ Necrolisis Epidermica Tóxica (SSJ/NET) 4 Otros (se descartó reacción de hipersensibilidad) 6 Total 34 Dr. González CRAIC Mty
  • 15.
    Síndrome de Stevens-Johnsony Necrólisis epidérmica tóxica Sus inicios… Dr. González CRAIC Mty
  • 16.
    Albert Stevens Frank Johnson “Habíafiebre, conjuntivitis, membranas mucosas inflamadas, y uno de los niños tenía una pérdida total de la visión. Nunca antes habían visto esta condición y varios expertos evaluaron a estos pacientes. No pudimos dar un diagnóstico” Stevens am, johnson fc. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia: report of two cases in children. Am J dis child. 1922;24(6):526–533. Doi:10.1001/archpedi.1922.04120120077005 Bohigian, G. M. (2015). The history of Stevens-Johnson Syndrome and a case study. Dr. González CRAIC Mty
  • 17.
    Pero…¿Qué son? Son reaccionesmucocutáneas graves, comúnmente desencadenadas por medicamentos, que se caracterizan por una extensa necrosis y desprendimiento de la epidermis De los pacientes, las membranas mucosas se ven afectadas, generalmente en dos o más sitios distintos (ocular, oral y genital). High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
  • 18.
    Diferencias Barajas, A. J.G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. SJS y NET se consideran enfermedades continuas y se definen en gran medida por su gravedad, que está determinada por la proporción de superficie corporal afectada por ampollas y erosiones 1. SJS es la afección menos grave, en la que el desprendimiento de la piel es <10 % SC 2. NET implica el desprendimiento de >30 % SC 3. La superposición SJS / NET describe pacientes con desprendimiento de piel de 10 - 30 % Dr. González CRAIC Mty
  • 19.
    Epidemiología 2-7 casos /1,000,000 de personas al año SJS más común que NET 3:1 SJS: 5.3/1,000,000 NET: 0.4/1,000,000 SJS/NET: 0.8/1,000,000 La incidencia es mucho mayor en personas con VIH y con cáncer activo que en la población general Mortalidad: SJS: 10 %, SJS/NET: 30 % y NET: 50 % Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
  • 20.
    Peter JG, LehloenyaR, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):547-563. Dr. González CRAIC Mty
  • 21.
    Etiología • Medicamentos: sonel principal desencadenante • Alopurinol, anticonvulsivos, sulfonamidas, nevirapina, AINES, antituberculosos • El riesgo parece estar limitado a las primeras ocho semanas de tratamiento • El período de exposición antes del inicio de la reacción es de cuatro días a cuatro semanas del primer uso del medicamento. • Infección por Mycoplasma pneumoniae: niños • 1/3: no se identifica la causa High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrie http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
  • 22.
    Tipos de HLA- El riesgo de SJS/NET inducido por medicamentos se ha asociado con ciertos tipos de antígeno leucocitario humano Factores de riesgo: Genética AINES HLA A2, HLA-B12 Abacavir HLA 57:01 Carbamazepina, anticonvulsivos aromáticos HLA-B*15:02, 31:01 Alopurinol HLA-B*58:01 High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
  • 23.
    Mycoplasma pneumoniae Beheshti, R., &Cusack, B. (2022). Atypical Stevens-Johnson Syndrome Associated With Mycoplasma Pneumoniae. Cureus, 14(2). Liew, Y. C. C., Choo, K. J. L., Oh, C. C., Pang, S. M., Yeo, Y. W., & Lee, H. Y. (2022). Mycoplasma-induced Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Case-control analysis of a cohort managed in a specialized center. Journal of the American Academy of Dermatology, 86(4), 811-817. Heymann, W. R. (2022). More than mycoplasma-induced rash and mucositis: the potential role of mycoplasma pneumoniae in Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 86(4), 746-747. Dr. González CRAIC Mty
  • 24.
    Factores de riesgo Lospacientes con infección por VIH tienen mayor riesgo de reacciones a los medicamentos y un riesgo 100 veces mayor de SJS/TEN que la población en general Probables causas: polifarmacia, infecciones concominantes y polimorfismos de genes involucrados Los pacientes con malignidad activa tienen un mayor riesgo de SJS/NET. El riesgo es más alto para los pacientes con cáncer hematológico Causas: inmunosupresión y polifarmacia High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Barajas, A. J. G., & Torres, A. E. M. (2023). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Epidemiology and Risk Factors. International Journal Of Medical Science And Clinical Research Studies, 3(1), 31-34. Dr. González CRAIC Mty
  • 25.
    ● Fiebre >39°C y síntomas similares a los de la gripe preceden de uno a tres días al desarrollo de lesiones mucocutáneas ● Otros: fotofobia, ardor conjuntival y odinofagia ● El malestar general, mialgias y artralgias estan presentes. Cuadro clínico: Prodrómica Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994. Dr. González CRAIC Mty
  • 26.
    Cuadro clínico: lesiones cutáneas Laslesiones cutáneas suelen comenzar con máculas eritematosas mal definidas, unidas con centros púrpura (tiro en blanco) Muchos casos de SJS/TEN pueden presentarse con eritema difuso La piel a menudo es sensible al tacto, y el dolor en la piel es desproporcionado con respecto a los hallazgos cutáneos High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
  • 27.
    Cuadro clínico: lesionescutáneas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Las lesiones comienzan en la cara y el tórax antes de extenderse a otras áreas y se distribuyen simétricamente El cuero cabelludo se salva, y las palmas y las plantas rara vez están involucradas Pueden estar presentes lesiones diana atípicas con centros más oscuros. Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens- Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
  • 28.
    Signo de Nikolskyy de Asboe- Hansen positivo A medida que la enfermedad progresa, se forman vesículas y ampollas, y en cuestión de días la piel comienza a desprenderse. Cuadro clínico: lesiones cutáneas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). La apariencia final de la piel se ha comparado con la de una lesión térmica extensa Seminario-Vidal, L., Kroshinsky, D., Malachowski, S. J., Sun, J., Markova, A., Beachkofsky, T. M., ... & Micheletti, R. G. (2020). Society of Dermatology Hospitalists supportive care guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults. Journal of the American Academy of Dermatology, 82(6), 1553-1567. Dr. González CRAIC Mty
  • 29.
    Lesiones en mucosas 90% De la mucosa esta afectada y puede preceder o seguir a la erupción cutánea Mucosa oral y labios Erosiones hemorrágicas dolorosas cubiertas con una membrana de color blanco grisáceo Afectado en 80 % Cambio más común en los ojos es una conjuntivitis grave con una secreción purulenta. El dolor y la fotofobia acompañan a los síntomas Urogenital 4 Uretritis en 2/3 → retención urinaria, erosiones genitales frecuentes, afectación vulvovaginal, adherencias labiales, estenosis, etc. Estomatitis y mucositis conducen a un deterioro de la ingesta oral Sotozono, C., Ueta, M., Nakatani, E., Kitami, A., Watanabe, H., Sueki, H., … Hashimoto, K. (2015). Predictive Factors Associated With Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. American Journal of Ophthalmology, 160(2), 228– 237.e2.doi:10.1016/j.ajo.2015.05.002 Dr. González CRAIC Mty
  • 30.
    Sin afectación ocular 0 Hiperemia conjuntival 1: leve Defectoepitelial de la superficie ocular o la formación de pseudomembrana 2: grave Defecto epitelial de la superficie ocular como la formación de pseudomembrana 3: Muy grave Gravedad de afectación ocular Sotozono, C., Ueta, M., Nakatani, E., Kitami, A., Watanabe, H., Sueki, H., … Hashimoto, K. (2015). Predictive Factors Associated With Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. American Journal of Ophthalmology, 160(2), 228–237.e2.doi:10.1016/j.ajo.2015.05.002 Dr. González CRAIC Mty
  • 31.
    Otras complicaciones • Mucosafaríngea se ve afectada en casi todos los pacientes • Membranas traqueales, bronquiales y esofágicas están menos afectadas • Afectación respiratoria en un 30 % • Hemorragia gastrointestinal • Miocarditis • Insuficiencia renal aguda Antoon, J. W., Goldman, J. L., Shah, S. S., & Lee, B. (2019). A retrospective cohort study of the management and outcomes of children hospitalized with Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 244-250. Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0 Dr. González CRAIC Mty
  • 32.
    Escala de gravedad(NET): SCORTEN 10 Factores de riesgo independientes • >40 años • FC >120 lpm • Malignidad • Área de desprendimiento epidérmico que involucra superficie corporal >10 % • BUN >28 mg/dL (10 mmol/L) • Glucosa sanguínea> 252 mg/dL (14 mmol/L) • Bicarbonato <20 mEq/L Factores de riesgo Mortalidad 0-1 3.2 % 2 12.1 % 3 35.3 % 4 58.3 % ≥5 90 % Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
  • 33.
    ABCD-10 vs SCORTEN SCORTENfue un mejor predictor de mortalidad hospitalaria que ABCD-10. Duplisea, M. J., Roberson, M. L., Chrisco, L., Strassle, P. D., Williams, F. N., & Ziemer, C. M. (2021). Performance of ABCD-10 and SCORTEN mortality prediction models in a cohort of patients with Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Journal of the American Academy of Dermatology, 85(4), 873–877.doi:10.1016/j.jaad.2021.04.082 Dr. González CRAIC Mty
  • 34.
    DIAGNÓSTICO • Un historialsugestivo de exposición a medicamentos o enfermedad febril. • Exposición a los medicamentos precede al inicio de los síntomas de una a cuatro semanas (un promedio de 14 días) • Pródromo de enfermedad, manifestaciones cutáneas, mucositis oral, ocular o genital • Necrosis y desprendimiento de la epidermis • Historia detallada de uso de medicamentos High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Dr. González CRAIC Mty
  • 35.
    Diagnóstico: medicamentos • Identificacióndel medicamento causal es esencial porque el retiro temprano mejora el pronóstico • Conociendo medicamento causal, ayudara a evitar la reexposición • Conocer los medicamentos que se relacionan más con SJS/NET Historial del medicamento A) Dosis y vía de administración B) Medicamentos nuevos en las últimas 4-8 semanas C) Tiempo entre fármaco y presentación de síntomas D) Historia de exposición previa y presencia de síntomas o no E) Descartar otras causas High, W. A., & Roujeau, J. C. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. W altham, MA: U p To D ate I nc. R etrievedfrom http://www. uptodate. com (Last accessed Jul 20, 2020.). Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
  • 36.
    Criterios ALDEN: causalidadde droga Criterios Puntaje Intervalo entre la administración y el día índice -3 a +3 Medicamento presente en el cuerpo en el momento del día índice 0 a -3 Preexposición/Reexposición -2 a +4 Efecto retirada 0 a -2 Conocimiento previo del medicamento -1 a +3 Otras causas -1, si es aplicable Puntuación: <0 muy poco probable; 0-1 poco probable; 2-3, posible; 4-5, probable; ≥ 6, muy probable. Mockenhaupt, M. et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J. Invest. Dermatol. 128, 35–44 (2008). Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
  • 37.
    Diagnóstico Biopsia Epidermis: Queratinocitos apoptóticos: Dermis: infiltradoperivascular, mononuclear e inflamatorio compuesto de linfocitos T Laboratorios Biometría hemática, química sanguínea, PCR, VSG, cultivos, PCR, VSG, AST, ALT ¿Qué encontrar?: Anemia, linfopenia, neutropenia, Incremento BUN, creatinina Marcadores Granulisina (inespecífico) galectina-7 (gravedad, potencial) Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Dr. González CRAIC Mty
  • 38.
    Tratamiento de soporte Retirode medicamento Piedra angular, retiro al inicio de ampollas o erosiones disminuye la mortalidad Manejo adecuado de líquidos, electrolitos, nutrición precoz, cuidados de las heridas y tratamiento esteril, ambiente cálido 30 y 32 °C y diuresis 0.5-1 ml/kg/h, opiodes, antibióticos prófilacticos no recomendados Avila, E. E. I., Montenegro, T. A. S., Sarmiento, V. E. C., Palacios, A. B. E., Darquea, C. I. K., Ramón, P. A. G., ... & García, B. E. C. (2023). STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: PANORAMIC REVIEW. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR), 9(6), 329-335. Tratamiento: NO farmacológico Dr. González CRAIC Mty
  • 39.
    Tratamiento farmacológico Esteroides: manejoprincipal durante décadas, en fase aguda reducen mortalidad y otros estudios menciona que aumenta mortalidad y efectos secundarios, uso controvertido. metilprednisolona 1-2 mg/kg/día Los mecanismos del tratamiento IVIG siguen siendo desconocidos. Controversia en cuanto a reducción de mortalidad. 2 g/kg Cese de progresión de enfermedad, disminuye mortalidad comparado vs IGIV, pocos efectos secundarios. 3-4 mg/kg/día Wang, L., Varghese, S., Bassir, F., Lo, Y. C., Ortega, C. A., Shah, S., ... & Zhou, L. (2022). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review of PubMed/MEDLINE case reports from 1980 to 2020. Frontiers in Medicine, 9, 949520 Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
  • 40.
    Tratamiento farmacológico Wang, L.,Varghese, S., Bassir, F., Lo, Y. C., Ortega, C. A., Shah, S., ... & Zhou, L. (2022). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review of PubMed/MEDLINE case reports from 1980 to 2020. Frontiers in Medicine, 9, 949520 Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev-612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Plasmaféresis: El propósito es eliminar de la sangre los factores patógenos como un medicamento, los metabolitos y las citocinas inducidas por la enfermedad. Útil en casos refractarios. Inhibidores del factor de necrosis tumoral: etarnecept e infliximab; lesiones cutáneas y ampollas presentan TNF, pocos casos y pocos estudios Dr. González CRAIC Mty
  • 41.
    En conclusión • Retirorápido del medicamento y cuidados intensivos de apoyo son el PILAR del tratamiento • Uso de corticoesteroides sistémicos e inmunoglobulina intravenosa sigue siendo controvertido • Número cada vez mayor que sugieren la eficacia de ciclosporina o inhibidores de TNF-a Hasegawa A, Abe R. Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. F1000Res. 2020 Jun 16;9:F1000 Faculty Rev- 612. doi: 10.12688/f1000research.24748.1. PMID: 32595945; PMCID: PMC7308994 Dr. González CRAIC Mty
  • 42.
    Secuelas 1. Piel: despigmentación,distrofia de uñas, alopecia. 2. Ocular: cicatrización corneal, queratitis, vascularización corneal, ceguera. 3. Oral: xerostomía, sinqeuias, gingivitis crónica, caries dental, anomalías del gusto, candidiasis. 4. Gastrointestinal: pancreatitis, estenosis esofágica, ulceras intestinales persistentes. 5. Genitourinario: estenosis vaginal, fusión labial, dispareunia, sequedad vaginal, estenosis uretral 6. Pulmonar: bronquitis obstructiva crónica, bronquiectasias, cicatrización faríngea y laríngea 7. Autoinmune: Sjögren, LES y tiroiditis autoinmune 8. Psiquiátrico: Ansiedad y depresión Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, Risma K, White KD, Konvinse KC, Phillips EJ. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):547-563. doi: 10.1016/j.jaip.2017.01.025. PMID: 28483310; PMCID: PMC5424615. Dr. González CRAIC Mty
  • 43.
    Síndrome de DRESS •Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53. Dr. González CRAIC Mty
  • 44.
    Historia Introducción de hidantoína, primeros reportes delinfadenopatía e hipersensibilidad cutánea a antiepilépticos. Sidney Satlztein: Describe en biopsias: pseudolinfoma inducida por medicamentos. Síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivos: erupción, fiebre y linfadenopatía 1940 1959 Hipersensibilidad inducida por medicamentos: Múltiples fármacos presentaban mismos síntomas 1996 Bocquet: introdujo el término DRESS, serie de casos de 24 pacientes, 21 presentaron eosinofilia Choudhary, S., McLeod, M., Torchia, D., & Romanelli, P. (2013). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 6(6), 31. Dr. González CRAIC Mty
  • 45.
    Prevalencia: 2-9 por100,000 Incidencia: 1:100,000 Epidemiología Más común en adultos. No predisposición por sexo Mortalidad: 1.7-10 % Secuelas: 11.5 % Jóvenes: Enfermedades autoinmunes Adultos: Falla orgánica Comorbilidad más frecuente: VIH Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
  • 46.
    Medicamentos involucrados Más relacionados: •Carbamazepina (27 %) • Alopurinol (11 %), • Lamotrigina (6 %), • Fenobarbital (6 %) • Fenitoina (4 %) Antibioticos/Infectología: TMP/SMX, Vancomicina, Piperacilina/Tazobactam, Nevirapina, Abacavir y minociclina. Anticonvulsivos: Carbamazepina, Lamotrigina, Levetiracetam, Fenitoina y Fenobarbital Otros: Alopurinol, Rifampicina y Sulfasalazina Muciño-Bermejo, J., de León-Ponce, M. D., Briones-Vega, C. G., Guerrero-Hernández, A., Sandoval-Ayala, O. I., Sáenz-Coronado, A. G., & Briones-Garduño, J. C. (2013). Síndrome de DRESS. Reporte de un caso clínico. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 51(3), 330-335. Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
  • 47.
    Factores de riesgo Cabañas,R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Bellón, T. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-253. Polimorfismos de genes que metabolizan los fármacos: CYP450, NAT 1-2 Patologías que acumulan metabolitos tóxicos Polimorfismos genes HLA Medicamento HLA Alopurinol B*5801 Carbamazepina A*3101 Dapsona B*1301 Fenitoína B*5101 Vancomicina A*3201 Infección por HHV-6 Dr. González CRAIC Mty
  • 48.
    Fisiopatología No es clarala patogenia de DRESS 1. Déficit o anomalía de enzima epóxido hidroxilasa: acumulación de metabolitos. (Autosómica dominante) 2. Predisposición genética: HLA 3. Reactivación de HHV-6 De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30. TNFα e IFNγ & IL-6 Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):547-563. Dr. González CRAIC Mty
  • 49.
    Características • Fase delatencia: 2-8 semanas, se caracteriza por síntomas inespecíficos, como fiebre, malestar y linfadenopatía. • Previamente sensibilizados: 1 día • Latencia mayor que resto de SCAR Cho, Yung-Tsu, Che-Wen Yang, and Chia-Yu Chu. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an interplay among drugs, viruses, and immune system." International Journal of Molecular Sciences 18.6 (2017): 1243.z. De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30. Dr. González CRAIC Mty
  • 50.
    Manifestación cutánea • 90-100% de los pacientes. • >50 % SC • Rash eritematoso morbiliforme que involucra extremidades, tronco y cara (81.5 %) • Edema facial 33-75 % • Mucositis 29.6 % De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30.. Schunkert, Elisa Maria, and Sherrie Jill Divito. "Updates and Insights in the Diagnosis and Management of DRESS Syndrome." Current Dermatology Reports (2021): 1-13. Dr. González CRAIC Mty
  • 51.
    Manifestaciones sistémicas • Fiebre≥38.5°C (90 %) • Linfadenopatía (65 %) • Hematológicas: Eosinofilia >700 (80-95 %) Neutropenia (78 %) Monocitosis (70 %) Linfocitos atípicos • Daño hepatocelular • Colestásis más frecuente • Tasa de mortalidad: 10 % • Aumento de ALT en 70 % 75% • Alopurinol causa más frecuente • Aumento de BUN y creatinina • Insuficiencia renal: leve, se resuelve al retirar fármaco. 10-30% • Disminución en función pulmonar • Síndrome dificultad respiratoria aguda. • Pleuritis • Miocarditis puede ser fatal y aparece meses después de la resolución en laboratorios. • Ampicilina y miociclina Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Dr. González CRAIC Mty
  • 52.
    ¿Qué estudios pediré?¿Y qué encontraré? Leucocitosis con eosinófilos >1500/mm3 Eosinofilia transitoria (>700/mm3) Leucocitosis con linfocitos atípicos Leucopenia o linfopenia al inicio de los síntomas Anemia y trombocitopenia Niveles bajos de inmunoglobulinas ALT>100 U/L o aumento x2 LNI en dos tomas Bilirrubina conjugada x2 LNI en dos tomas Bilirrubina total, ALK x2 LNI Aumento de creatinina 1.5 veces del valor basal. Proteinuria 1 g/d Hematuria Otros: Aumento lipasa o amilasa X2 LNI, aumento de CPK, CPK-MB Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53. De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Dr. González CRAIC Mty
  • 53.
    Entonces, ¿cuándo sospechamos? Cabañas,R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53 Nuevo tratamiento en últimas 2-8 semanas Manifestación cutánea Fiebre Linfadenopatía Alteración en estudio de laboratorio Mayor sospecha si está en tratamiento con fármacos que inducen DRESS Dr. González CRAIC Mty
  • 54.
    Criterios diagnósticos: RegiSCAR Definitivo:>5 Probable: 4-5 Posible: 2-3 Sin diagnóstico: <2 Stirton, H., Shear, N. H., & Dodiuk-Gad, R. P. (2022). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DReSS)/Drug-Induced hypersensitivity syndrome (DiHS)—readdressing the DReSS. Biomedicines, 10(5), 999. Dr. González CRAIC Mty
  • 55.
    Tratamiento No farmacológico Reconocimiento temprano Suspender medicamento causante Tratamiento de soporte Antihistamínicos y esteroidetópico: sin signos de involucro sistémico Corticoesteroide sistémico: Involucro sistémico: prednisona 1 mg/kg/día o equivalente Gammaglobulina intravenosa 2 g/kg: signos sistémicos que pongan en peligro la vida Ganciclovir: Confirmación de reactivación viral De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Dr. González CRAIC Mty
  • 56.
    Pronóstico Miyagawa, F., &Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the Immunopathogenesis of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS). International Journal of Molecular Sciences, 22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147 • Autoinmunidad: Meses o años posterior a resolución de DRESS. 11.5 % secuelas a largo plazo Tiroiditis Diabetes mellitus tipo 1 Anemia hemolítica LES Artritis Alopecia Vitiligo Mortalidad: 10 % Dr. González CRAIC Mty
  • 57.
    Pustulosis exantemática aguda generalizada(AGEP) Dr. González CRAIC Mty
  • 58.
    No mucho, peroalgo de historia Dr. Harvey Baker Dr. Terence J. Ryan Publicaron una serie de 104 casos de psoriasis pustular generalizada Baker, H., & Ryan, T. J. (1968). Generalized pustular psoriasis: a clinical and epidemiologicai. Study of 104 cases. British Journal of Dermatology, 80(12), 771-793. Beylot C, Bioulac P, Doutre MS. Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées. A propos de 4 cas [Acute generalized exanthematic pustuloses (four cases) (author's transl)]. Ann Dermatol Venereol. 1980 Jan-Feb;107(1-2):37-48. French. PMID: 6989310. Dr. C Beylot Proponen el nombre: pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP), serie de 4 casos. Dr. González CRAIC Mty
  • 59.
    Introducción Reacción cutánea raray grave. Sistémica: 20 % Curso benigno la mayor parte de los casos Vallejo-Yagüe, E.; Martinez-De la Torre, A.; Mohamad, O.S.; Sabu, S.; Burden, A.M. Drug Triggers and Clinic of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP): A Literature Case Series of 297 Patients. J. Clin. Med. 2022, 11, 397. https://doi.org/10.3390/jcm11020397 Dr. González CRAIC Mty
  • 60.
    Datos y epidemiología Vallejo-Yagüe,E.; Martinez-De la Torre, A.; Mohamad, O.S.; Sabu, S.; Burden, A.M. Drug Triggers and Clinic of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP): A Literature Case Series of 297 Patients. J. Clin. Med. 2022, 11, 397. https://doi.org/10.3390/jcm11020397 La erupción se desarrolla a las pocas horas o días de la exposición a la droga y se resuelve espontáneamente en una o dos semanas después de la interrupción de la droga días, mediana de tiempo entre exposición y sintomatología 1-5 casos por millón Más frecuente en adultos Predominio femenino Dr. González CRAIC Mty
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    Etiología Medicamentos: Aminopenicilinas, mácrolidos, antifúngicos, bloqueadores decalcio y antipalúdicos Infecciones: Casos particulares: bacterianas, virales o parasitarias Otros: Picaduras, herbolaria, medios de contraste, metales, venenos, alimentos, etc. Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci. 2016 Jul 27;17(8):1214. doi: 10.3390/ijms17081214. PMID: 27472323; PMCID: PMC5000612. Genética: Se han encontrado mutaciones recesivamente heredadas en el gen IL36RN: mayor producción de citocinas proinflamatorias IL-6, 8, IL 1-alfa y beta Dr. González CRAIC Mty
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    Fisiopatología Feldmeyer L, HeidemeyerK, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci. 2016 Jul 27;17(8):1214. doi: 10.3390/ijms17081214. PMID: 27472323; PMCID: PMC5000612. Dr. González CRAIC Mty
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    Características Fase aguda: Fiebre >38°C Leucocitosiscon recuento de neutrófilos >7000/microL Eosinofilia leve Clínica: Rápido desarrollo de cientos de pústulas no folliculares, estériles y del tamaño de una cabeza de alfiler sobre un fondo de eritema edematoso con acentuación de flexión. 1 día: antibióticos 11 días: resto Distribución: Comienza en cara y en area intertriginosas, con posterior distribución en tronco. Acompañado de edema facial y lesiones atípicas como vesiculas o ampollas. Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Dr. González CRAIC Mty
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    Características Histopatológica: Pústula subcorneal y/o intraepidérmica espongiforme Afectaciónde los órganos: no es común, pero puede ocurrir, especialmente en pacientes mayores o comprometidos Resolución: sin tratamiento en una o dos semanas después de la interrupción del medicamento infractor Chu, C. Y. (2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Dr. González CRAIC Mty
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    Escala EUROSCAR 0: No 1-4:posible 5-7: Probable 8-12: AGEP definitivo De A, Das S, Sarda A, Pal D, Biswas P. Acute Generalised Exanthematous Pustulosis: An Update. Indian J Dermatol. 2018 Jan-Feb;63(1):22-29. doi: 10.4103/ijd.IJD_581_17. PMID: 29527022; PMCID: PMC5838751. Dr. González CRAIC Mty
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    Diagnóstico Chu, C. Y.(2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. Historia clínica Manifestaciones típicas Historia de medicamentos Pruebas de parche: 4-6 semanas después de resolución Positiva: aparición de pustulas Dr. González CRAIC Mty
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    Tratamiento Chu, C. Y.(2023). Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Waltham, MA: UpToDate. AGEP es una enfermedad autolimitada con un pronóstico favorable. Retiro inmediato del agente causal es el tratamiento principal de AGEP. Evitar medicamento por reexposición Los pacientes mayores o comprometidos con fiebre y erupción generalizada pueden requerir líquidos intravenosos, electrolitos y apoyo nutricional. Emolientes y corticoesteroides tópicos Dada la resolución espontánea después de la retirada del medicamento infractor, no se recomiendan los CS sistêmicos Dr. González CRAIC Mty
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    Conclusiones o Son reaccionesadversas a medicamentos que afectan la piel y, en algunos casos, otros órganos. o El retiro temprano del medicamento desencadenante es esencial en todos los casos, pero la gravedad y el manejo específico pueden variar entre ellos. o Siempre es crucial hacer una buena historia clínica sobre los medicamentos tomados en los últimos dos meses Dr. González CRAIC Mty
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