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Sesión Clínica de Inmunología "Síndrome de hiper-IgE"
El documento resume una sesión clínica sobre el síndrome de hiper-IgE. El síndrome se caracteriza por eccema, infecciones recurrentes y niveles elevados de IgE. Puede heredarse de forma dominante o recesiva. Las manifestaciones clínicas incluyen infecciones cutáneas y respiratorias recurrentes, neumatoceles pulmonares, otitis media frecuente y manifestaciones gastrointestinales e inmunológicas. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio que incluyen
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- 1. Sesión Clínica deInmunología “Síndrome de hiper-IgE” Profesor asesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente de Alergia e Inmunología Clínica 26 de agosto de 2022
- 2.
- 3. Introducción El síndrome dehiper-IgE tiene una tríada característica importante: 1. Eccema 2. Infecciones cutáneas y respiratorias 3. Niveles elevados de IgE (>2,000 UI/ml) o según otras fuentes 10 veces el valor “normal” para edad. La mayoría de los casos son esporádicos, pero puede seguir la siguientes líneas de herencia: ❑ Autosómica dominante (STAT 3) ❑ Autosómica recesiva (DOCK8, ZNF431, PGM3) Al-Shaikhly, T., & Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 4. Historia 1966 Davis et al. 2niñas no emparentadas con: eccema grave temprano, abscesos fríos. 1972. Buckley 2 adolescentes con características del síndrome de Job Pero… 1. Alteraciones faciales 2. Niveles elevados de IgE 1972 Hill et al. 4 casos. Deficiencia en la quimiotaxis del granulocito y niveles elevados de IgE (incluidas las 2 niñas de Davis, 1966) Síndrome de Job Síndrome de Buckley Síndrome de hiper-IgE Al-Shaikhly, T., & Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 5. Historia 1999 Grimbacher Enf. Autosómica dominante Conmanifestaciones inmunológicas y No inmunológicas 2004 Se reconoce herencia autosómica recesiva. 13 pacientes/6 familias consanguíneas Triada clásica sin anomalías esqueléticas y con susceptibilidad a virus En nuestros tiempos: Incluían: Anormalidades esqueléticas, dentales y del tejido conectivo. ❑ Ampliación hetorogénetica. ❑ Nuevas variantes. ❑ Manifestaciones fenotípicas diversas. Al-Shaikhly, T., & Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 6. Fisiopatología VARIANTE GÉNETICA (Dependiente de la herencia) STAT3 MÁS COMUN: HERENCIA DOMINANTE STAT 3: implicado en transducción de señales. IL 6, IL 10, IL 11, IL 21. Al-Shaikhly, T., & Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 7. Fisiopatología VARIANTE GÉNETICA (Dependiente de la herencia) DOCK8 MÁS COMUN: HERENCIA RECESIVA Alteración en el reordenamiento del citoesqueleto de actina Al-Shaikhly, T., & Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 8. Manifestaciones Clínicas Algunas característicasmuy distintivas dependiendo de la herencia: Vascular: aneurismas y ectasia Dismorfias faciales Aumento de infecciones por bacterias, hongos y virus. Complicaciones pulmonares: neumatoceles con colonización por cándida, micobacterias atípicas o aspergillus. Manifestaciones gastrointestinales como reflujo o dismotilidad GI Manifestaciones musculoesqueléticas diversas. Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 9. Al-Shaikhly, T., &Ochs, H. D. (2019). Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunology and cell biology, 97(4), 368–379. https://doi.org/10.1111/imcb.12209 Dr. Uc CRAIC Mty
- 10. Dermatológicas “Rash al nacimiento” 1ªmanifestación 1 mes de edad Infiltrado eosinofílico en biopsia Características: pápulas rosadas en cara, cuello cabelludo que se convierten en pústulas (pocos días) Empeoramiento por sobreinfección: Sthapylococus aereus El eccema es muy similar al de DA Comparte características clínicas e histológicas Infecciones bacterianas y virales pueden afectar la piel por alteración de barrera cutánea. Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 11. Manifestaciones cutáneas DA •Superficies deflexión •2-4 meses •Marcha atópica Infecciones superficiales en piel •Muy pocas infecciones asociadas a hongos Eccema por SHIE • Cara y superficies extensoras • Al mes de vida • Rara vez otros trastornos alérgicos • Forman abscesos muy frecuentemente • Candidiasis mucocutánea frecuente Puede ser difícil diferenciar clínicamente. localización Presentación Otras alergias Agente infeccioso DOCK8 MÁS INFECCIONES VIRALES: -herpes simple -VPH -molusco -VVZ Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 12. Manifestaciones respiratorias NEUMONIA 1ª INFANCIA MUYRARA EN PACIENTES CON SPINK5 AGENTES: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae CARACTERISTICAS: Tienen daño parenquimatoso exagerado Complicaciones: neumatoceles y bronquiectasias Tratamiento con antibiótico profiláctico y gammaglobulina IV Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 13. Evaluación respiratoria 1. Realizarpruebas de función pulmonar 2. Evaluación radiológica 3. Evaluación microbiológica 4. Evaluación inmunohistoquímica del tejido pulmonar Kröner, C., Neumann, J., Ley-Zaporozhan, J., Hagl, B., Meixner, I., Spielberger, B. D., Dückers, G., Belohradsky, B. H., Niehues, T., Borte, M., Rosenecker, J., Kappler, M., Nährig, S., Reu, S., Griese, M., & Renner, E. D. (2019). Lung disease in STAT3 hyper-IgE syndrome requires intense therapy. Allergy, 74(9), 1691–1702. https://doi.org/10.1111/all.13753 Dr. Uc CRAIC Mty
- 14. Evaluación respiratoria Kröner, C.,Neumann, J., Ley-Zaporozhan, J., Hagl, B., Meixner, I., Spielberger, B. D., Dückers, G., Belohradsky, B. H., Niehues, T., Borte, M., Rosenecker, J., Kappler, M., Nährig, S., Reu, S., Griese, M., & Renner, E. D. (2019). Lung disease in STAT3 hyper-IgE syndrome requires intense therapy. Allergy, 74(9), 1691–1702. https://doi.org/10.1111/all.13753 Dr. Uc CRAIC Mty
- 15. Otitis media Alta incidenciaen niños con SHIE: 50-73% Variantes genéticas asociadas: PGM3, DOCK8 y TICK2 Otras infecciones relacionadas: RSC, faringoamigdalitis graves Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 16. Manifestaciones gastrointestinales Se observaen varios reportes tasa alta de infiltración eosinófilica. Reflujo gastroesofágico Disfagia Dolor abdominal Síntomas más reportados: Infecciones GI reportadas: •Esófago: candidiasis, criptococo y virus de Eipsten Barr Estas infecciones se acompañan de cuadros de diarrea aguda o crónica Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 17. Somáticas no inmunológicas Rasgosfaciales característicos, predominan en la herencia dominante. Frente alta o prominente Prognatismo o retrognatismo Distancia interalar grande Engrosamiento de oreja o nariz Paladar alto y arqueado Retención de dientes primarios Osteoporosis y fracturas Escoliosis, hiperextensión de articulaciones Enfermedad degenerativa de columna Las manifestaciones se acentúa con el paso de los años. Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 18. Manifestaciones somáticas noinmunológicas Existen reportes de manifestaciones faciales características en variante PGM3: Fosas nasales amplias Labios prominentes Escoliosis El deterioro neurológico desde los primeros años de vida es una manifestación MUY CARACTERÍSTICA de los pacientes con SHIE y variante PGM3. Síntomas neurológicos *Ataxia *Bajo coeficiente intelectual *Retraso psicomotor *Hipotonía *Hipoacusia *Disartria *mioclonias Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 19. Manifestaciones vasculares Las anomalíasvasculares contribuyen a la morbimortalidad de los pacientes y son más frecuentes en adultos. Aneurismas • Coronario • Aórtico • Carotídeo • Cerebral Otras anomalías • Pseudoaneurismas • Conducta venoso permeable • Síndrome de vena cava superior • Ectasia vascular • Trombosis Datos relevantes • Más prevalentes en STAT3 por su implicación en remodelación vascular • Estos pacientes tienen: • 70%: dilatación de arteria coronaria • 37% aneurismas Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 20. Neoplasias STAT 3 • Linfomano Hodking, linfoma de Burkitt, linfoma anaplásico diseminado, linfoma difuso de células B • Otros: Leucemia, cáncer de vulva, hígado y pulmón en otras formas de herencia dominante DOCK8 •Más frecuencia de tumores malignos (38%) • carcinoma de células escamosas (relacionados a VPH), linfoma de Burkitt, linfoma difuso de células B. PGM3 • Linfomas Quimioterapia eficaz. Wu, J., Hong, L., & Chen, T. X. (2018). Clinical Manifestation of Hyper IgE Syndrome Including Otitis Media. Current allergy and asthma reports, 18(10), 51. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0806-6 Dr. Uc CRAIC Mty
- 21. Hallazgos de laboratorio NOHAY CORRELACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD CON NIVELES SÉRICOS PUNTO DE CORTE: 2000 U/ML LOS NIVELES PUEDEN DISMINUIR CON LA EDAD E INCLUSO CAER EN LA NORMALIDAD EN DOCK8 Disminución de IgM sérica Y anticuerpos específicos EN DOCK8 Linfopenia Disminución de células B, T y NK Eosinofilia en sangre Recuento normal de linfocitos Aunque… células T y B de memorias disminuidas Zhang, Q., Boisson, B., Béziat, V., Puel, A., & Casanova, J. L. (2018). Human hyper-IgE syndrome: singular or plural?. Mammalian genome : official journal of the International Mammalian Genome Society, 29(7-8), 603–617. https://doi.org/10.1007/s00335-018-9767-2 Dr. Uc CRAIC Mty
- 22. No toda IgEelevada es EII Ponsford, M. J., Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 23. Imitadores de SHIE Síndromede Omenn •Variante inflamatoria de inmunodeficiencia grave •Tienen muy pocas células T al nacimiento, luego cursan con expansión clonal Th2 que infiltra tejidos •Manifestaciones: diarrea, alopecia, eosinofilia Wiskott-Aldrich •Los pacientes exhiben un fenotipo de inmunodeficiencia combinada leve •La microtrombocitopenia es patognomónica •Herencia ligada a X otro factor para diferenciarlo de otras entidades •El trasplante es curativo en estos pacientes. IPEX •Mutaciones en FOXP3que codifica para generación de células Treg •Triada: •Endocrinopatía autoinmune (Diabetes/hipotiroidismo) •Enteropatía •Dermatitis eccematosa •Labs: eosinofilia, IgE moderadamente altos, CD4 reducidos o incluso ausentes. Ponsford, M. J., Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 24. Imitadores de SHIE Comel-Netherton •Mutación recesiva que codifica SPINK 5 (descamación) • Características: ictiosis, cabello en bambú. • Desarrollan un amplio panorama de enfermedades atópicas graves (incluso anafilaxia) • Defectos celulares NK y B (los predispone a bacteremia e infecciones sinopulmonares) DA grave • Sistema inmunológico generalmente intacto • Se traduce clínicamente en que estos pacientes no tienen abscesos frecuentes, manifestaciones óseas, ni anomalías del tejido conectivo • Gravedad de la enfermedad tiene alta correlación con los niveles de IgE Ponsford, M. J., Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 25. Evaluación del eccemay sospecha de IDP Ponsford, M. J., Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 26. Sistemas de puntajeque sugieren un SHIE Desarrollado para diagnostico de STAT3. Puntuaciones >40 pts. son muy sugestivas. Complemento diagnóstico en STAT3: un porcentaje menor de células Th17 es altamente sensible. DOCK8: citometría de flujo buscando expresión de proteína/ puntaje no tan específico como en STAT 3 Ponsford, M. J., Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 27. Cultivos Búsqueda rápida ydetallada del organismo causante apenas se produzca la infección Piel Esputo Sangre Objetivo dirigir tratamiento especifico Infección de piel: Intervención quirúrgica Recomendación: baños de cloro y uso tópico de clorhexidina Rara vez necesaria en complicaciones como neumatoceles o abscesos. Gharehzadehshirazi, A., Amini, A., & Rezaei, N. (2022). Hyper IgE syndromes: A clinical approach. Clinical immunology (Orlando, Fla.), 237, 108988. https://doi.org/10.1016/j.clim.2022.108988 Dr. Uc CRAIC Mty
- 28. Tratamiento No hay untratamiento definitivo y aprobado. Objetivo: prevención de procesos infecciosos, incluyendo formación de abscesos y otras infecciones. Profilaxis Antibióticos Antifúngicos Antivirales Gharehzadehshirazi, A., Amini, A., & Rezaei, N. (2022). Hyper IgE syndromes: A clinical approach. Clinical immunology (Orlando, Fla.), 237, 108988. https://doi.org/10.1016/j.clim.2022.108988 Dr. Uc CRAIC Mty
- 29. Tratamiento Ponsford, M. J.,Klocperk, A., Pulvirenti, F., Dalm, V., Milota, T., Cinetto, F., Chovancova, Z., Rial, M. J., Sediva, A., Litzman, J., Agostini, C., van Hagen, M., Quinti, I., & Jolles, S. (2018). Hyper-IgE in the allergy clinic--when is it primary immunodeficiency?. Allergy, 73(11), 2122–2136. https://doi.org/10.1111/all.13578 Dr. Uc CRAIC Mty
- 30. Tratamiento infecciones viralesgraves Interferón a sistémico ASA, crioterapia, imiquimod Inmunoglobulina IV Activa linfocitos efectores y disminuye replicación viral Limitado éxito Recomendación enfática y muy necesaria. Gharehzadehshirazi, A., Amini, A., & Rezaei, N. (2022). Hyper IgE syndromes: A clinical approach. Clinical immunology (Orlando, Fla.), 237, 108988. https://doi.org/10.1016/j.clim.2022.108988 Dr. Uc CRAIC Mty
- 31. Tratamiento de laDA Las características de gravedad están mediadas por la excesiva respuesta de las células Th2. Tratamiento principal: • Corticoesteroides tópicos • Inhibidores de la calcineurina • Antihistamínicos • NO SE RECOMIENDAN AGENTES INMUNOSUPRESORES, DEBIDO AL RIESGO DE INMUNODEPRESIÓN ASOCIADA Uso de dupilumab Son pocas las series de casos reportadas Masc 48 años. Mejoría de síntomas 3 meses. Esquema de uso: 600 mg DU, luego 300 mg cada 2 semanas (1 año) Mejoría: disminución de IgE sérica e IgE específica a alérgenos, normalización de quimiocinas (Th2, eotaxina 3) Lévy, R., Béziat, V., Barbieux, C. et al. Efficacy of Dupilumab for Controlling Severe Atopic Dermatitis in a Patient with Hyper-IgE Syndrome. J Clin Immunol 40, 418–420 (2020). https://doi.org/10.1007/s10875-020- 00751-4 Dr. Uc CRAIC Mty
- 32. Trasplante de célulasmadre hematopoyéticas Única opción curativa para deficiencia de DOCK8, principalmente en edades tempranas Se resuelven enfermedades infecciosas, sobre todo cutáneas, y el eccema; en pocos casos persiste la alergia, especialmente a alimentos. Pronóstico: cerca de 50% de los pacientes muere teniendo menos de 20 años. Gharehzadehshirazi, A., Amini, A., & Rezaei, N. (2022). Hyper IgE syndromes: A clinical approach. Clinical immunology (Orlando, Fla.), 237, 108988. https://doi.org/10.1016/j.clim.2022.108988 Dr. Uc CRAIC Mty
- 33. Conclusiones Sospechar de errorinnato en la inmunidad en niños que cumpla criterios de la triada clásica: infecciones, eccema, alteración de IgE descartando otros diagnósticos diferenciales más prevalentes Los componentes moleculares mediante secuenciación nos proporcionan un diagnóstico preciso, importante para evaluar las características específicas de la variante particular, así como un pronóstico para el tratamiento subsecuente. Aunque no existe un tratamiento específico, éste deberá dirigirse a limitar los procesos infecciosos con profilaxis antimicrobiana y uso de gammaglobulina IV, paliar las complicaciones derivadas de los mismos (rehabilitación pulmonar, tratamiento del eccema, seguimiento musculoesquelético), y el trasplante de células madre hematopoyéticas (curativo en variantes específicas) Dr. Uc CRAIC Mty