Sindrome de abstinencia alcoholica 2015

SINDROME DE ABSTINENCIA
ALCOHOLICA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
*En EEUU 7% de la población abusa o es
dependiente del alcohol
*El 24% de los pacientes que ingresan al servicio
de emergencia por ambulancia sufren
alcoholismo
*Un 21% de admisiones en UTI son resultado de
complicaciones del alcoholismo
Am. J. of Emerg. Med. 2013 (31) : 734

*En EEUU 85.000 muertes por año
*El 8% de los pacientes internados en hospitales
generales desarrollan síndrome de abstinencia
*Morbimortalidad relacionada a accidentes,
suicidios, abuso familiar.
Crit. Care Clin. 2012 (28) : 549

*El síndrome de abstinencia alcohólica
aumenta la morbilidad y mortalidad de
enfermedades coexistentes y prolonga la
duración de las admisiones hospitalarias
EMP Vol 17 N°6 2015

*En Argentina 2.500.000 de personas
involucradas en problemas de abuso y
dependencia del alcohol
*Alcohol involucrado en:
94% de los internados por accidentes de
transito
89% de los internados por accidentes de
trabajo
68% de los enfermos del SNC

*Criterios de abuso por edad (Argentina)
Años 16-34 35-65
Cerveza 10,5% 1,7%
Vino 8,7% 5%
Bebidas fuertes 3,3% 1,2%
Total 22,5% 7,9%

*Dependencia por edad (Argentina)
Años 16-34 35-65
Dependencia 12,9% 4,9%

Equivalencias de “un trago” de alcohol (grs.)
Cerveza 4,5% 1 lata 350cc 15,5
Vino 11% 1 vaso 150cc 16,5
Destiladas 40% 1 medida 40cc 16

Según la OMS consumo inocuo:
Adulto varón < 65 años < 4 tragos x vez
< 14 tragos x sem.
Adultos > 65 años y
Mujeres < 3 tragos x vez
< 7 tragos x sem.
Valores menores si hay comorbilidad

*Recomendación de no tomar en:
Niños
Adolescentes
Ancianos
Embarazadas
Abstemios( no recomendar para prevención
cardiovascular)
Conductores (“alcohol cero”)

*Alcoholismo = enfermedad
Crónica y progresiva
Sin restitución ad integrum
Con signos y síntomas conductuales al
comienzo y médicas secundarias
Marcada por dependencia psíquica y física
Con períodos de abstinencia y recaídas

Trastornos inducidos por el alcohol:
*Intoxicación alcohólica
*Síndrome de abstinencia
*Demencia
*Psicosis
*Trastornos de ansiedad
*Trastornos del sueño
*Trastornos del estado de ánimo
*Otros

*Asociaciones:
ALCOHOL
TRAUMA ADICCIONES
CONDICIONES MEDICAS

*Complicación aguda del alcoholismo crónico -
Paciente con dependencia
*Es un cuadro desde un espectro menor hasta
con complicaciones mortales
*El síndrome de abstinencia severo es una
emergencia médica

*Es un estado de hiperexcitabilidad del SNC que
ha estado expuesta cronicamente al etanol y
se manifiesta cuando desciende su
concentración bruscamente en sangre y en el
SNC por suspensión o reducción de su ingesta

BASE NEUROFISIOLOGICA
+El GABA es un neurotransmisor inhibidor
+El Glutamato es un neurotransmisor excitador
+El etanol potencia la acción del GABA y
antagoniza la acción del glutamato
+Resultado final : depresor del SNC
+La tolerancia se produce por disminución de
los receptores GABA(A) y aumento de los del
glutamato

+El etanol interactúa con el receptor
benzodiazepina / GABA(A)
+Durante la abstinencia aumenta la función del
Glutamato y disminuye la del GABA
+Balance hacia la excitación del SNC

+La activación simpática induce liberación de
noradrenalina: temblor, HTA, taquicardia y
diaforesis
+La benzodiazepinas aumentan la afinidad del
GABA al receptor GABA(A)

*Puede iniciarse desde 6-7 hs. desde la última ingesta
hasta varios días posteriores en ocasiones.
*Lo más común dentro de las 24 - 48hs. de la última
ingesta
*Puede aparecer en un alcohólico no diagnosticado
después de su internación por otra causa

*El inicio de los síntomas depende de varios factores:
Genéticos
Frecuencia de ingesta
Historia previa
*Algunos pacientes con historia de consumo no
desarrollan ningún síntoma de abstinencia
alcohólica al suspender el consumo

Síntomas leves o precoces:
*Hiporéxia, náuseas, vómitos, malestar
abdominal y diarrea
*Taquicardia, HTA, temblor leve, diaforesis
*Irritabilidad, hostilidad, inquietud, agitación
leve, reactividad exagerada

Síntomas leves o precoces: (cont.)
*Insomnio, pesadillas
*Incapacidad para concentrarse
* Disminución de la atención, memoria y otras
funciones mentales superiores

Síntomas graves o avanzados:
*Temblor, sudoración profusa, taquicardia y
agitación mayor
*Síndrome confusional agudo
*Alucinaciones visuales o táctiles, amenazantes
por su naturaleza
*Ideas delirantes
*Crisis convulsivas generalizadas

*Subtipos o estados:
Hiperactividad adrenérgica
Convulsivo
Alucinatorio
Delirium tremens
Puede desarrollar un subtipo, varios o todos
simultáneamente

*Síntomas Tipo A:
Relacionados al GABA: excitación, ansiedad
*Síntomas Tipo B :
Relacionados a la actividad adrenérgica: temblor,
fiebre, taquicardia, HTA
*Síntomas Tipo C :
Exceso dopaminérgico: alucinaciones, confusión
N Engl.J. Med. 2012:367:25

Factores de riesgo para desarrollar la abstinencia
alcoholica:
*Historia personal de síndrome de abstinencia
alcohólica o delirium tremens
*Historia familiar de síndrome de abstinencia
alcohólica
o delirium tremens
*Alteraciones metabólicas : (ALT > 50 UI/L,
cloro < 96 mEq/L, K < 3,6 mEq/L)
*Alcoholemia al momento de la internación > 150 mg%

Factores de riesgo para un curso severo de la
abstinencia alcoholica:
*Episodios previos que requirieron detoxificación, incluyendo convulsiones
o delirium
*CIWA-Ar > 10
*Edad avanzada
*Sexo masculino
*Alcoholemia detectable en la admisión
*Comorbilidades: hepatopatía alcohólica, co-intoxicaciones, trauma,
infecciones, sepsis
*Alto consumo diario de alcohol
*Función hepática anormal
*Uso previo de benzodiazepinas

*Delirium tremens
En el 5% de los pacientes con síndrome de
abstinencia hospitalizados
Mortalidad del 2-3 %
Mortalidad del 10% en no tratados

*Delirium tremens: factores de riesgo:
Historia de alto consumo de alcohol
Historia de Delirium Tremens
Edad > 30 años
Presencia de enfermedad concurrente
Presencia de síndrome de abstinencia con niveles
altos de alcoholemia
Síndrome de abstinencia que se presenta posteriores
a las 48hs. de la última ingesta

*Delirium tremens
Hipovolemia: diaforesis, vómitos, taquipnea e hipertermia
Hiperventilación
Alcalosis respiratoria
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia

*Delirium tremens:
Causas de muerte:
Arritmia – IAM – Aspiración -- Rabdomiolisis
Complicación de enfermedad médica
Enfermedad asociada no diagnosticada!!
Mayor mortalidad en:
Añosos
Enfermedad pulmonar previa
Temperatura > 40°
Enfermedad hepática

CRITERIOS ( DIAGNOSTICO)
Dos o más de las siguientes:
*Hiperactividad autonómica: taquicardia, HTA,
diaforesis
*Aumento del temblor en manos
*Insomnio
*Nauseas o vómitos
*Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas
*Agitación psicomotriz
*Ansiedad
*Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

Causas asociadas a la supresión del alcohol: BUSCAR SIEMPRE!!
*TEC / hematoma subdural
*Encefalopatía de Wernicke
*Infección: respiratoria, PBE, meningitis, IU, celulitis, etc.
*Hemorragia digestiva alta
*Insuficiencia hepática
*Pancreatitis aguda
*Hepatitis alcohólica
*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
*Enfermedad cardiovascular: IAM, ICC, Arritmias
*Falta de acceso

Estudios complementarios orientados según sospecha
*Hemograma *Estado acido base
*Glucemia, ionograma, magnesemia, calcemia, fosfatemia
*Urea, creatinina, sedimento urinario
*Alcoholemia
*Drogas de abuso: en orina
*CPK, amilasa, lipasa
*Hepatograma, TP
*Rx de torax
*ECG
*EAB
*Tac de cerebro
*Cultivos

FACTORES DE RIESGO PARA SINTOMAS GRAVES:
CONVULSIONES Y D. TREMENS
*Enfermedad médica o quirúrgica concomitante
*CIWA-Ar >15
*Edad avanzada
*Delirium tremens previo
*Convulsiones previas
*Tiempo transcurrido desde la última ingesta
*Gravedad de la dependencia al alcohol
*Hipotensión arterial *Taquipnea
*Urea elevada *Albumina baja

Escala de CIWA-Ar
(Clinical Institute Withdrawal Asessment for Alcohol revised)
*Es el instrumento mejor validado (no en
servicios de emergencia) para medir gravedad
(no diagnóstico)de los síntomas y orientar el
tratamiento
*Realizarlo 3 veces al día cuando el tratamiento
es a dosis fijas y cada hora para regímenes
horarios

CIWA-Ar: 0 a 7 puntos en cada área según intensidad
*Nauseas y vómitos *Disturbios táctiles
*Disturbios auditivos *Disturbios visuales
*Cefalea, sensación de plenitud de la cabeza
*Orientación y alteración del sensorio
*Temblor *Sudor paroxístico
*Ansiedad *Agitación

CIWA-Ar:
< de 8 y ausencia de desorientación o alucinaciones:
abstinencia leve
8 -15: abstinencia moderada
>15-20: abstinencia severa
N Engl J Med 2014;371:2109-13.

Conductas terapéuticas:
Abstinencia leve: Tiamina y cuidados
generales
Abstinencia moderada y severa: Idem,
tratamiento horario con benzodiazepinas
hasta llegar a <8 puntos o por síntomas

*Objetivos del tratamiento:
Evitar su progresión en gravedad
Atenuar los síntomas: tranquilo y despierto
Tratar los trastornos médicos asociados

TRATAMIENTO GENERAL
RECORDAR:
DESHIDRATACION
DISTURBIO DEFICIT
ELECTROLITICO DE
TIAMINA

TRATAMIENTO GENERAL
Disturbios hidroelectrolíticos:
*Hiponatremia: más frecuente en tomadores de cerveza, es crónica. No
hacer corrección rápida. Se restablece con hidratación.
*Déficit de potasio
*Déficit de magnesio (dar 2grs./d) y fósforo.
*Plan de hidratación amplio en general- soluciones isotónicas
*Prevenir broncoaspiración:
No dar alimentación por boca.
Cabecera elevada!!

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
*Toxisindromes: simpaticomimético, anticolinérgico,
serotoninérgico
*Alucinosis alcohólica
*Infecciones: sepsis, meningitis, encefalitis
*Tirotoxicosis
*Síndrome neuroléptico maligno
*Golpe de calor
*Psicosis aguda
*Síndrome de abstinencia a benzodiazepinas,
barbitúricos y baclofeno
*Hipoglucemia

MEDIDAS GENERALES
*Contensión física
*Iluminación tenue
*Tiamina
Siempre por vía parenteral EV o IM
Dosis inicial 100mg
*Corregir factores de excitación: retención urinaria,
hipoxia, dolor ,etc.
*Profilaxis de TVP-TEP si hay inmovilización
prolongada

CONVULSIONES
*Usualmente dentro de las 24 - 48hs. de la
suspensión de la ingesta con cualquier grado
de severidad
*Alto riesgo:
Historia de convulsiones en síndrome de
abstinencia previo
Alto consumo de alcohol
Múltiples detoxificaciones previas

CONVULSIONES
*Pensar otras causas asociadas:
*TEC previo: convulsiones parciales en 51% de los
que abusan de alcohol
*Hipoglucemia
*Disturbios electrolíticos
*Infecciones del SNC
*Hemorragia intracraneal traumática
*Uso de drogas ilícitas

CONVULSIONES
*Las causadas por el síndrome de abstinencia
responden y se previenen con
benzodiazepinas y no responden a la
fenitoina!
*La fenitoina se puede usar para convulsiones
de otras causas

*Cuando solicitar TAC de cerebro:
*Primera convulsión en abstinencia
*Déficit focal o deterioro del examen
neurológico
*Cambio en el patrón previo de convulsiones
*Sospecha de trauma

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
*Benzodiazepinas:
Drogas de elección
Mejoran los síntomas
Previenen las convulsiones y el delirium tremens
Son más eficaces las de acción prolongada
De acción corta en: insuficiencia hepática con
hipoalbuminemia o TP prolongado o EPOC con
retención de CO2

*Las benzodiazepinas se unen a receptores
GABA reforzando el efecto GABA,
aumentando la permeabilidad al cloro,
produciendo hiperpolarización neuronal
(disminución de la excitabilidad) y logrando su
estabilización.

*En forma horaria:
Lorazepam 2 - 4 mg VO o 1- 2 mg EV
Diazepam 10 - 20 mg VO o 5 – 10mg EV
Se repite la dosis hasta llegar a un CIWA-Ar < 10
o llegar a 8 dosis. Si no se logra control usar
medicación adicional

*En forma fija: (no recomendada)
Lorazepam 2 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de
1mg cada 6hs, 8 dosis
Diazepam 10 mg cada 6hs, 4 dosis, seguida de 5
mg cada 6 hs, 8 dosis
Si con la medicación anterior no se logra
controlar, usar medicación adicional

Ventajas del régimen horario:
*Reduce la duración del tratamiento
*Reduce la cantidad de medicación
*Disminuye la probabilidad de sedación
excesiva

*”Tratamiento gatillado por los síntomas”:
Para síndromes de abstinencia con
CIIWA-Ar > 8
Benzodiazepinas EV

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Delirium tremens:
Diazepam 10 mg. EV. O Lorazepam 2 mg. EV
Reevaluar a los 10-15 min.
Si hay mejoria pero CIWAR > 8 continuar :diazepam
o lorazepam en igual dosis según CIWAR
Si no hay mejoria dar dosis en escala ascendente:
Diazepam 20 mg. 50 mg., 100 mg. EV cada 15 min.
O Lorazepam 4 mg. 8mg.16 mg. EV cada 20 – 30 min.

Esquema de descenso luego de las 24hs
iniciales:
Lorazepam:
Día 2 2mg/1mg/2mg
Día 3 1mg cada 8hs
Día 4 1mg cada 12hs
Día 5 1mg/día
Día 6 nada

*Delirium tremens refractario:
Efecto «clase»: algunos pacientes no logran control de
síntomas con benzodiazepinas solas.
Este fenomeno está asociado con episodios repetidos de
síndrome de abstinencia que incrementan su severidad y
resistencia al tratamiento.
Se piensa que se debe a alteraciones permanentes en los
neurotransmisores y receptores.

Falta de control de síntomas severos en la primera
hora con dosis > 50mg de diazepam o >10 mg de
lorazepam o
> 200mg de diazepam o > 40 mg de lorazepam
en 3 – 4 hs.

Alternativas: con vía aérea avanzada: SIR con propofol
Fenobarbital: 65-260 mg EV lento cada 15-30
minutos hasta el control de los síntomas(dosis
máxima 260 mg) o
Propofol: 0,25-2 mg/kg ( 20-40 mg cada 15-30
minutos) EV lenta o intubar e infusión EV :
0,25-5 mg /Kg/hora
Ketamina: 0,3 mg/Kg/h EV por 24 hs seguido de 0,15
mg/Kg/h por otras 24 hs.

*Se utiliza la vía oral salvo contraindicación o delirium tremens
*Importante es el control de la frecuencia respiratoria, en
particular cuando se usa benzodiazepinas por vía EV
Diazepam velocidad máxima EV 5 mg/minuto
Lorazepam velocidad máxima EV 2mg/ minuto
*NO OLVIDAR diagnosticar y tratar la causa o la condición
clínica concomitante

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
*Déficit de tiamina por disminución de la ingesta
y absorción y aumento de la excreción
*Cuadro clásico:
+Delirium
+Ataxia
+Oftalmoplejia ( nistagmus horizontal, parálisis
del recto externo y de la mirada conjugada).
Suele ser bilateral

*Formas atípicas de presentación:
-Disturbio de la memoria, nistagmus, trastorno
de la marcha
-Superposición de intoxicación leve o delirium
tremens
-Demencia de Korsakoff previa
*Sin tratamiento: 20% de mortalidad y en el
75% se produce un síndrome de Korsakoff

*Tratamiento: Tiamina
Ante la sospecha: 500 mg tres veces al día por
tres días EV
Ante paciente con riesgo aumentado: 250 mg
tres veces al día por 3 a 5 días EV
Para prevenir en paciente ambulatorio
200mg/día 5 días IM
NO SIRVE LA ADMINISTRACION ORAL

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
Enfermedad bipolar
Depresión
Manía( aumento de riesgo de suicidio)
Depresión
Trastornos de pánico
Esquizofrenia
Otras drogas de abuso

SEGUIMIENTO AL ALTA
CLINICO
PSIQUIATRICO SOCIAL
ALCOHOLICOS ANONIMOS

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