Stui hiperplasia benigna próstata

STUI / HIPERPLASIA BENIGNA PRÓSTATA
Una de las patologías más prevalentes en AP, más en la
actualidad,
Dado el envejecimiento de la población.

STUI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
- Vejiga hiperactiva, (así como disfunción neurógena vesical)
-Poliuria nocturna
-ITU
-Prostatitis
-Hiper o hipoactividad del detrusor
-Tumor vesical
-Litiasis ureteral (más episódico)
-Estenosis uretral (sobre todo postcirugía)
-Sospecha de secuelas uretrales
-Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura
pélvicos
-Patología metabólica (Diabetes), infecciosa (ETS), Cardiaca...
-Cuerpo extraño.
-Otras como el consumo de tóxicos, alcohol, tabaco, café, diuréticos...

STUI. “International Continence Society”. Terminología.
Síntomas de vaciado:
- Urgencia
- Nicturia
- Frecuencia miccional
aumentada
- Incontinencia (por
rebosamiento)
Síntomas postmiccionales:
- Chorro débil o intermitente
- Micción “en regadera”
- Retardo miccional
- Esfuerzo miccional
- Goteo terminal

Síntomas de llenado:

Sensación de vaciado incompleto.

HBP. SÍNTOMAS. DETALLES.
- Sintomatología “variada y mixta”.
- Dudaremos de HBP (entre los diagnósticos diferenciales), si el
paciente presenta únicamente uno de los síntomas referidos.
- Estudio D-IMPACT (2011), realizado por médicos de AP de tres países
europeos, España entre ellos, la NICTURIA fue la causa de cerca del
70% de las visitas espontáneas por STUI.

HBP. DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN
1. Anamnesis detallada.
Antecedentes familiares y personales, descartando las enfermedades mencionadas como posibles
causantes.
* Duración de los síntomas
* Velocidad de instauración y evolución
* Toma de fármacos.
* Preguntar por la Disfunción eréctil y otras alteraciones sexuales. (50 y el 70%)
Estudios demuestran que existe una Fuerte Asociación entre los STUI/HBP y la DE.
En el “Multinational Survey of the Aging Male (MSAM 7), usando el Indice
Internacional de FE (IIEF) se demostró una relación directa entre la DE y la
gravedad de los STUI en la HBP, independientemente de la edad y otros FR.
Cuestionario SHIM para valorar función sexual.
* Preguntar por posibles ETS
2. Examen físico (Área Abdómino-pélvica):
Puño percusión, globo vesical, masas pélvicas, testículos, meatro uretral en busca de estenosis o
supuraciones del glande.

3. Tacto rectal:
- Datos sospechosos de Neoplasia.
- En realidad un Tacto rectal discrimina
entre menos de 50 cc y más de 50 cc.
-Doloroso en Prostatitis...
DIAGNÓSTICO Y
EXPLORACIONES.
4. Análisis de orina.
- Descartar Infección y complicaciones, si bien existen muchos FP.
- Si hematuria: Sistemático de orina, sedimento, descartar un carcinoma vesical o
litiasis. Citología orina.
- Si Leucocituria: Urocultivo para descartar infección, si resultara – : solicitar
Citología y Urocultivo específico de micobacterias (Tuberculosis genitourinaria).

¿QUÉ SE HARÁ EN CONSULTA AL PACIENTE CON HBP?
**PRUEBAS RECOMENDADAS**
Existen suficientes evidencias del beneficio que aporta su empleo. La mayoría
reservadas para pacientes con síntomas moderados-graves.
1. “IPSS” y “Valoración de la Calidad de vida”.
NO es diagnóstico pero muy útil para ello así como para conocer la
progresión de la enfermedad y respuesta al tto.
Leve: 0-7 Moderado: 8-19 Grave: 20-35
Ojo!! Porque un paciente con un IPSS “moderado a grave” ya
presenta 3 veces más Riesgo de Retención Aguda de Orina (RAO)

IPSS. Cuestionario de Valoración Síntomas HBP (“Grado
de Afectación”).

2. PSA
a. Seguimiento/progresión de la enfermedad.
b. Predecir la evolución que tendrá la patología en un Paciente.
c. Conocer el riesgo de cirugía y RAO.
**Valores mayores a 1,4 triplican el riesgo de RAO**
**Un aumento considerable de las cifras puede Indicar presencia de
Carcinoma/Neoplasia**
- Se eleva en prostatitis, HBP y cáncer de próstata.
- Relación estadísticamente significativa entre el volumen prostático y los
niveles de PSA.
-No existe un umbral que descarte con seguridad la presencia de cáncer. A
partir de los 60 años por consenso se considera normal < 4ng/ml, y es
indicación de biopsia cuando es > 10, si bien existen puntos intermedios
que quedan en duda.

2. PSA.
Datos a tener en cuenta.
* Un tercio de los varones con cifras de PSA entre 4 y 10ng/ml, tienen
resultados positivos en Biopsia.
* Más del 25% de los varones con HBP tienen cifras >4 ng/ml, por el
aumento del volumen glandular y cuanto más edad, más alto el
PSA, al menos ligeramente.
*Por ello se concluye:
- Al diagnóstico de HBP o incluso de STUI en un paciente, se recomienda
realizar el PSA con objeto de ver la progresión y, sobre todo, para aquellos
pacientes que empeoran rápidamente y puede coincidir con una elevación
del PSA y posterior Neoplasia.
-Obligatoriedad de realización de Tacto rectal al principio: Sospechoso de
Neoplasia no es necesario solicitar PSA si éste ha resultado sospechoso pues
va directo derivado a Urología.

PSA. Valores analíticos.
* Valores < 4 ng/ml:
Seguimiento. (Poniendo especial atención a los que están empeorando
rápidamente y tenían valores de PSA ya cercanos a 4 ng/ml).
* Valor > 4 ng/ml:
Se confirmará a las 4-6 semanas, descartando elevaciones transitorias
(Infección, Retención orina, Intervención, Prostatitis..)
Si se confirma: Determinación de PSA libre y cociente PSA libre/PSA
total.
Cociente < 20% es sugestivo de cáncer de próstata. Remisión a
Urología
Cociente > 20%, es sugestivo de HBP. Seguimiento estrecho.
* Valor >10 ng/ml:
Derivación inmediata a Urología para toma de muestra.

CASOS CONCRETOS. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA.
3. Función renal:
La solicitaremos en caso de:
- Sospecha de proceso obstructivo
- Presencia de Hidronefrosis
diagnosticada por ECO
- Posibilidad de tto qx.
Uso obligado ECOGRAFÍA
ABDOMINAL:
1. Sospecha de Uropatía Obstructiva (para
medida del RPM).
2. Patología neuropática
3. Sintomatología grave
4. Macro o microhematuria
5. Globo vesical
6. Antecedentes de urolitiasis.
Los comités científicos la recomiendan
de entrada para valoración del
verdadero volumen prostático.

COMPLICACIONES TRATAMIENTO HBP
* Disfunción Vesical Irreversible
* Insuficiencia renal
* Infecciones Recurrentes
* Litiasis
* Hematuria
* Retención Aguda Orina
* E incluso Hidronefrosis.
Factores como:
Obesidad, SD. Metabólico, Diabetes,
Inactividad física se ha visto que
aumentan la probabilidad de
progresión y empeoramiento de los
STUI/HBP (nivel de evidencia
Ib/grado recomendación A).
1. Vigilancia periódica
(Sin introducir fármacos)
Síntomas leves y buena calidad de
vida. (Grado de evidencia Ia,
recomendación A).
Medidas higiénico-dietéticas.
**85% varones IPSS bajo---Estable
al Año---65%---Empeoramiento a los
5 Años---”Espera Vigilada y
Corrección Estilos de Vida”.
**Estudio REDUCE---”Inicio de
Dutasterida”.

A. El riesgo de RAO se triplica en varones de entre 60 y 69 años y con
el aumento de volumen, >30cc.
B. Cifras de PSA > 1,5 ng/ml aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de
progresión, de ahí la importancia de solicitarlo inicialmente.
C. Moderada-grave sintomatología, triplica el riesgo.
** “ESTRATIFICACIÓN” EN LA HBP. RIESGOS DE
PROGRESIÓN**

**TRATAMIENTO DE LA HBP. FÁRMACOS**
A. Pacientes sintomáticos Moderado-grave
(Nivel de evidencia Ia, recomendación A):
1.Alfa-bloqueantes.
2.Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
3.Inhibidores de la fosfodiesterasa (Tadalafilo)
4.Antimuscarínicos.

ALFA-BLOQUEANTES.
*Terazosina, Doxazosina y alfuzosina:
(Menos selectivos al actuar sobre 1A, 1B y 1D).
* Tamsulosina (frente a los alfa 1A y 1D)
*Silodosina (antagonista muy potente de los 1A)
(Más Uroselectivos).
- Primera línea, de elección en pacientes cuya sintomatología no es
muy avanzada.
- Mejoran los síntomas (IPSS 3-7 p) desde la primera semana aunque la
eficacia máxima se alcanza entre el primer y tercer mes,
(independientemente de la gravedad y edad con la que se parte).
- Su eficacia disminuye con el tamaño prostático y el tiempo.
-No modifican el Riesgo de RAO o necesidad de Cirugía, ni reducen
Volumen próstata.

¿Por qué solo 1/3 de los pacientes continúan con el tto al año de
inicio?
Hipotensión postural, mareos, palipitaciones, edema periférico, síncope), fatiga,
astenia, cefalea, somnolencia, rinitis y Trastornos Eyaculatorios.
Los E. ADVERSOS más Frecuentes: CARDIOVASCULARES.
Extremar la precaución si el paciente está tomando otros Hipotensores y
NO USAR NINGUNO si Hipotensión Ortostática.
Terazosina y Doxazosina: están contraindicadas conjuntamente con IPDE-5
Ninguno afecta negativamente sobre la Líbido. Tasas bajas de DE, inferiores a
los 5-ARI, pero OJO! El más uroselectivo, la Silodosina sí genera
Aneyaculación o Eyaculación Retrógrada.
Recordar!!! Retirar la Tamsulosina durante al menos dos semanas antes de la
intervención de Cataratas por el riesgo de “Síndrome del Iris Flácido”.
**Son útiles para un uso intermitente en Pacientes con intensidad
fluctuante de los síntomas que no precisan tto a largo plazo
(Nivel de evidencia Ia, Recomendación A)**

**Inhibidores de la 5-Alfa-Reductasa (5-ARI)**
(Crecimiento glandular).
Finasterida. Dutasterida.
- Mejoría de 3-7 puntos del IPSS, Calidad de vida y Qmáx, igual que los
alfa-bloqueantes, e incluso superior a los 2 años de tto.
- Efecto en 6-12 meses, el máximo al año.
- La ventaja frente a Alfa-bloqueantes es la acción sobre el volumen
prostático. Reducción de hasta un 50% del riesgo de complicaciones
RAO e IQ;
Opción para Trto a largo plazo en pacientes con IPSS moderado-grave,
especialmente en tamaños prostáticos > 40 cc.
(Nivel evidencia Ib, grado Recomendación A).
El principal Efecto secundario: En Esfera sexual
- Disfunción Eréctil Disminución de la Líbido. Ginecomastia. Reducción
del volumen Eyaculatorio o trastornos de la Eyaculación.

**¿Existen diferencias en cuanto a eficacia o efectos entre Dutasterida
y Finasterida?**
Estudio“Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS)”.
Tener la precaución de reservar Finasterida para casos evolucionados,
pacientes que por Tacto rectal creamos que el tamaño prostático es
grande o aquellos en que se haya confirmado.
**Relación entre los 5-ARI y el cáncer de próstata de alto grado**.
Estudios: “Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by
Dutasterida of Prostate Cancer events (REDUCE)” . No ha probado
que exista una relación Causal.
- Disminuyen las cifras de PSA, se decía que las enmascaraban, pero por
ello, con controles continuados, el más mínimo incremento de PSA, va
a ser motivo suficiente para una derivación y despistaje de cáncer.

IPDE-5. Tadalafilo.
- Eficacia frente a placebo en la mejora del IPSS 6 puntos con IPDE-5,
especialmente en los “Síntomas de vaciado” sin apenas afectar a
otros parámetros.
- Varones jóvenes, de menor IMC, con Sintomatología más grave, sobre
todo, aquellos que presenten DE asociada.
(Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación A) con la posible asociación con
Alfa-bloqueantes.
Paliar los efectos secundarios tratados con 5-ARI, evidencia es IIa, Grado de recomendación B.
Estudio “CONDUCT”
Pacientes con síntomas moderados.
a. Tto con Tamsulosina/Dutasterida + pautas estilo de vida desde el inicio.
b.Terapia escalonada: Espera vigilada con pautas de estilo de vida e inicio de terapia con Tamsulosina si no
mejoría de síntomas.
El resultado mostró un beneficio clínico durante los 2 años de seguimiento en
pacientes tratados con la combinación. La tasa de abandonos no fue mayor.

Combinación Alfa-bloquantes + 5-ARIs
(Estudios MTOPS Y CombAT)

“Esta terapia combinada a largo plazo (4-5 años) es más eficaz
que la monoterapia (al menos con Tamsulosina), en la reducción
de la progresión clínica global, la incidencia de complicaciones
(incluida RAO) y la necesidad de cirugía, en pacientes con
volúmenes prostáticos >30 cc (visualizado por Eco), síntomas
moderados-graves, cifras elevadas de PSA (>1,5ng/ml) y > 50
años”.

Combinación Alfa-bloqueantes + Antimuscarínicos en
pacientes tratados en monoterapia con los primeros, en que
persisten los “Síntomas de llenado”. (Urología)

FITOTERAPIA EN LA HBP. (Otro punto de controversia).
“Serenoa repens” (extracto palma sierra), “Pygeum africanum”, “Urtica
Dioica”...
En algunos estudios se habla de “Mejoría significativa” en el control de
síntomas como la NICTURIA.
En la actualidad no existen datos suficientes para hacer una
recomendación sólida a favor del uso de tales extractos como
tratamiento específico de la HBP, se precisan más estudios.

**INIDICACIONES DE DERIVACIÓN**
A. Síntomas refractarios al Tto (disminución del cuestionario
IPSS <4 puntos.)
* Después de 3 meses de Tto con Alfa-bloqueantes.
* Tras 3 meses de Tto con IPDE-5
* Tras 3 meses de Tto combinado de Alfa-bloqueantes con
Antimuscarínicos.
* Tras 6 meses de Tto combinado Alfa-bloqueantes con 5-ARI
*Tras 6-12 meses de 5-ARI en Monoterapia, cuyo efecto es el más tardío.
B. Cuando en el curso de la enfermedad, un paciente que
estaba respondiendo al Tto prescrito, deja de hacerlo,
empeoren los síntomas y/o exista un aumento del IPSS igual
o >4 puntos.

C. Signos/sospecha de cáncer:
* Tacto rectal patológico
(bordes irregulares, consistencia pétrea, presencia de nódulos, superficie
irregular)
* PSA en algún momento > 10ng/ml o PSA > 4ng/ml con Cociente
PSA libre/total < 20%.
OJO!! PSA---Marcador de Crecimiento Glandular, No Tumoral!
D. Presencia de RAO, (obviamente previo sondaje).
E. Elevación de la Creatinina sérica por encima de 1,5mg/dl
secundaria a Uropatía Obstructiva.
F. Patología Urológica concomitante o vejiga neurógena.
G. Hematuria de repetición o ITU recurrentes.
H. Elevación del PSA mayor o igual a 0,3 ng/ml respecto al nivel
más bajo obtenido durante el Tto con 5-ARIs, confirmada y
mantenida a las 4-6 semanas.

¿CÓMO SE HACE EL SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE
CON HBP?
1. Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7), SIN TTO Farmacológico a
los que se pautó Vigilancia Activa Periódica, Modificación de los
estilos de vida y Medidas Higiénico-Dietéticas.
- SEGUMIENTO ANUAL (con IPSS)
* Si se mantienen estables o el aumento del IPSS es menor de 4 puntos, continuar
con la Valoración Anual.
* Si presentan deterioro con aumento del IPSS de más de 4 puntos, seguiremos el
mismo Algoritmo del inicio (Iniciar Tratamientos).
- Exploración física con TR.
- Análisis de orina
- Bioquímica con glucemia, creatinina y PSA.
- Se recomienda Ecografía Urológica.

2. Pacientes con Síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS>20),
CON Tto Farmacológico:
a. Alfa-bloqueantes, IPDE-5 y/o antimuscarínicos.
Visita del Primer mes:
(Tolerancia/efectos adversos, si los hay, cambiar el tto).
Visita del Tercer mes:
Valoración Cumplimiento terapéutico, y puntuación IPSS.
* Si no mejoría o inferior a 4 puntos, valorar cambio de tto o Derivación.
* Si mejoría, revisión al año.
Visita de Seguimiento Anual:
IPSS y valoración cumplimiento.
PSA: Consenso recomienda la realización cada 4 años.
* Si en esta visita, como en las anteriores, refiere un empeoramiento con aumento del
IPSS > igual 4 puntos o valor de PSA >1,5 Reevaluamos como anteriormente.
* Dependiendo de los resultados de las pruebas, derivar a Uro o Aumentar Tto
(Combinación).

b. 5-ARIs en monoterapia o Combinados:
Visita del Primer mes
(Tolerancia y Efectos Adversos).
Visita 6º-12º mes:
- Si hay mejoría: Revisión al año
- Si no la hay: Derivación a Urología.
* PSA. (Teniendo en cuenta que con los 5-ARI se habrán reducido al 50% del valor
anterior.)
Visita con seguimiento anual:
- ¡Esta determinación del PSA sí juega un papel muy importante!.
- Despistaje de un cáncer prostático,(Esperanza de vida superior a 10 años y el
solicitar la determinación influya en la respuesta al tto con 5-ARIs).
- Una elevación del PSA mayor o igual a 0,3 respecto al nivel más bajo obtenido
durante el inicio del tto, confirmada y mantenida 4-6 semanas: Derivación a
Urología.
-Deterioro de los síntomas (aumento IPSS >4p): Reevaluar con exploración
completa, y dependiendo de los resultados, Derivación a Urología.

CONCLUSIONES

A todo paciente con HBP se le preguntará por DE concomitante.

Realizar el Cociente PSA libre/PSA total en casos de PSA entre 4 y
10 ng/ml con el fin de determinar la necesidad de derivación a
Urología o “seguimiento estrecho”.

¿Cuándo pedir ECO abdominal?

“Vigilancia con Medidas-Higiénico Dietéticas en Pacientes con IPSS
leve” o Inicio de Tratamiento?

Indicaciones principales de cada Fármaco en HBP.

La Refractariedad de los síntomas al Tto, la aparición o riesgo alto
de complicaciones o la elevación de PSA por encima de 10ng/ml
con cualquier fármaco o >0,3ng respecto a la cifra registrada más
bajo en tratados con 5-ARI (tras su confirmación), son básicamente
las Indicaciones de Derivación a Urología.

¿Cómo se hace el seguimiento? Según clínica, estratificación de
riesgo y Tratamiento que presenten.

**BIBLIOGRAFÍA**

Can benign prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using
only simple tests? Results of the Diagnosis IMprovement in PrimAry Care Trial.
Carballido J1, Fourcade R, Pagliarulo A, Brenes F, Boye A, Sessa A, Gilson M,
Castro R. (ESTUDIO D-IMPACT).

Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational
survey of the aging male (MSAM-7). Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS,
Lukacs B, Meuleman E, O'Leary MP, Puppo P, Robertson C, Giuliano F.

Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) study. (Varios
apartados).

Estudios MTOPs y CombAT.

European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) risk
calculators significantly outperform the Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)
2.0 in the prediction of prostate cancer: a multi-institutional study. Foley RW,
Maweni RM, Gorman L, Murphy K, Lundon DJ, Durkan G, Power R, O'Brien F,
O'Malley KJ, Galvin DJ, Brendan Murphy T, William Watson R.BJU.

Guías clínicas Sociedades Semergen, SemFyc y Semg, Asociación Española de
Urología.


¡¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!!

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