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Subido porKimberly Guerra
Taller 1: Tipos de Heridas Quirúrgicas
Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 53 años con diagnóstico de gangrena de Fournier y diabetes mellitus tipo 2. Se describe su cuadro clínico, tratamiento quirúrgico y médico recibido, evolución y factores pronósticos analizados. De los factores pronósticos, el paciente tiene 5 favorables y 2 desfavorables, por lo que se espera una recuperación total.
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- 2. Grupo 3 MED 9 -Dubois, Anna - Espinoza, Neidis - Fernández, Ángel - González, Adelis - Guerra, Kimberly - Guerra, Michelle - Guizado, Francisco - Hernández, Emmanuel (no participó)
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- 6. Masculino de 53años con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 ingresa el 24/6/19 por un cuadro de cuatro días de evolución de aumento de volumen en región perianal, dolor con intensidad 9/10 que no se irradia y empeoraba al estar sentado, acompañado de salida de secreciones fétidas. Niega fiebre. Automedicado por 4 días con Ampicilina y AINE´s para el dolor. Luego de ser ingresado a sala se le realizó hemocultivos y cultivos de a herida en el aérea testicular, donde se evidenció la presencia de Pseudomonas aeruginosa. 6
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- 8. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO YLIMPIEZA DE LA HERIDA Previa asepsia y antisepsia con clorhexidina. Se colocaron campos estériles. Paciente en posición de litotomía, se realiza incisión en región perineal hasta testículos se evidencia abundante tejido desvitalizado y secreción purulenta. Se realiza llamada intraoperatoria al Servicio de Urología el cual realiza desbridamiento de escroto. Posteriormente se lava con abundante SSN y clorhexidina . Se verifica hemostasia. Se dejan vendas impregnadas de ANASEPT y se colocan vendas secas y limpias. 8
- 9. Tipo de Herida Heridasucia, profunda ya que compromete músculo y aponeurosis, no es extensa porque tiene un diámetro mayor a 15cm; la superficie corporal afectada es aproximadamente 3%. 9
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- 11. Infección inicial fuepor Klebsiella pneumoniae y Enterobacter complex, confirmados por cultivos del sitio de la lesión. 11
- 12. Posteriormente, ocurrió unainfección local de sitio quirúrgico por un organismo patógeno nosocomial: Pseudomonas aeruginosa MDR. 12
- 13. Complicación postoperatoria sistémica Nuestro pacienteno tuvo complicaciones postoperatorias sistémicas. Se mantuvo eupneico, afebril, con niveles adecuados de glicemia capilar, hemodinámicamente estable y con hemocultivos de sangre periférica negativos. 13
- 14. Apoyo Imagenológico En nuestropaciente no se utilizó ningún apoyo imagenológico para documentar la lesión que tuvo. El estudio por imágenes (radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) tiene un interés relativo, dado que sirve para observar colecciones abscesificadas. Sin embargo, en los pacientes con sospecha de esta patología, la ecografía es un medio útil y de rápida ejecución que permite el diagnóstico diferencial con otros procesos patológicos menos agresivos, como el edema o la celulitis escrotal. 14
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- 18. Tratamiento × Polimixina B500000 U IV c/12 h x7 días (segundo ciclo después de 4 días sin medicamento). × Clexane 40 mg SC c/día. × Insulina rápida 8U SC antes de cada comida. × Insulina NPH 12 U SC al desayuno y 12 U SC a las 4pm. × Omeprazol 20 mg VO c/día. × Plesil 1 amp. 1V c/8h PRN por nauseas o vómitos. × Morfina 4 mg IV post-curación si hay dolor intenso. × Curación de la herida en área perineal TID. 18
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- 20. Se evalúa nuevamentea paciente masculino de 53 años con diagnóstico de • Gangrena de Fournier • Diabetes mellitus tipo 2 En la segunda visita que se le realiza al paciente, éste refiere sentirse bien, alerta, consciente y orientado , afebril, eupneico, con niveles adecuados de glicemias capilares y con hemocultivos de sangre periférica negativos hasta la fecha (8 agosto 2019). Herida quirúrgica: La herida actualmente tiene apósitos en la región perineal, al quitar los apósitos se observa una herida sucia, profunda afectando el músculo y aponeurosis con poco tejido de granulación al igual que en los testículos en donde se aprecia una secreción amarillenta con fibrina. Plan terapéutico: - Pendiente la reevaluación para reconstrucción perineal - Continuar antibioticoterapia 20
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- 22. - Edad: 53años. Se trata de un paciente joven. Esto es de buen pronóstico. - Factores predisponentes asociados: Diabetes mellitus de novo. A pesar de que la tasa de mortalidad es mayor en los pacientes diabéticos, la diferencia no es estadísticamente significativa. - Origen de la infección necrotizante: Origen colorrectal. Se ha descrito asociado a un peor pronóstico. - Tiempo desde aparición de síntomas hasta recibir atención médica: 4 días. La media son 7 días por lo que es de buen pronóstico para nuestro paciente.
- 23. - Tratamiento basadoen dos aspectos fundamentales: Instauración de un tratamiento antibiótico de amplio espectro, lo cual recibió nuestro paciente y tratamiento quirúrgico inmediato realizando una resección amplia de todos los tejidos necrosados hasta llegar a tejido sano. Ambos tienen una repercusión positiva en la supervivencia. - Extensión del área afecta cuantificada utilizando una modificación del nomograma de área corporal, que habitualmente se usa para determinar la extensión de las quemaduras. El escroto y el periné son valorados como una extensión del 1% cada uno, dando un total de 3% por lo que en nuestro paciente hay poca superficie corporal afectada basándonos en que la superficie corporal media afectada por la infección necrotizante en los pacientes que sobreviven y en aquellos que fallecen es 3,29 % y 4,67, respectivamente. Esto es de buen pronóstico.
- 24. - Bacterias aisladasen los cultivos: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa MDR. La prevalencia de encontrar estos patógenos es 10.6%, 31.9% y 8.5%, respectivamente en el análisis microbiológico en la Gangrena de Fournier. Este paciente tiene una bacteria multidrogorresistente, lo cual lo predispone a un peor pronóstico. 24
- 25. Pronóstico del Paciente Delos factores analizados, el paciente tiene 5 factores de buen pronóstico y 2 en su contra, por lo cual esperamos una recuperación total del paciente. 25
- 26. Bibliografía Expediente del pacienteen el Hospital Santo Tomás. Medina Polo, J., Tejido Sánchez, A., de la Rosa Kehrmann, F., Felip Santamaría, N., Blanco Álvarez, M. and Leiva Galvis, O. (2008). Gangrena de Fournier: estudio de los factores pronósticos en 90 pacientes. Actas Urológicas Españolas, 32(10), pp.1024-1030. Horta, R., Cerqueira, M., Marques, M., Ferreira, P., Reis, J. and Amarante, J. (2009). Gangrena de Fournier: de urgencia urológica hasta el departamento de cirugía plástica. Actas Urológicas Españolas, 33(8), pp.925-929. Torremadé Barreda, J., Millán Scheiding, M., Suárez Fernández, C., Cuadrado Campaña, J., Rodríguez Aguilera, J., Franco Miranda, E. and Biondo, S. (2010). Gangrena de Fournier: Estudio retrospectivo de 41 casos. Cirugía Española, 87(4), pp.218-223. 26