Timpanoplastia

Reconstrucción de la membrana
timpánica y la cadena osicular
Lesly Jiménez García
R3 ORL y CCC

Definiciones
Canaloplastia Meatoplastia Miringoplastia
Osiculoplastia Timpanoplastia
Modificación de
la parte ósea del
CAE
Modificación de
la parte
cartilaginosa del
CAE y del meato
Reparación de la
MT
Modificación de
la cadena osicular
Reparación de la
MT en combinación
con trabajo en la
hendidura
timpánica

Tiposde timpanoplastiay reconstrucciónosicular
• Técnicas de timpanoplastia delineadas por
• Zollner
• Wullstein
• Clasificación de Wullstein
• Basada en las propiedades de mecánica acústica

Timpanoplastia tipo I
• Reparación de MT
• Cadena osicular intacta
• Manipulación de la
cadena limitada a
intervenciones que
mejoren la movilidad
Timpanoplastia tipo II
•Reparación de MT
•+ procedimiento de
osiculoplastia que
preserve integridad de
mecanismo de palanca
incudomaleolar
•Timpanoplastia con
retraso por etapas de la
osiculoplastia

Tiposdetimpanoplastiay reconstrucciónosicular
Timpanoplastia tipo III
Reparación de MT
Cualquier tipo de osiculoplastia
Subtipo estribo columnela
Colocación de injerto de MT
directamente en la
superestructura del estribo sin
uso de prótesis u otro material
Subtipo columnela menor
Uso de injerto de interposición o
prótesis entre la membrana y la
superestructura del estribo
No preserva integridad
del mecanismo de
palanca
incudomaleolar
Subtipo columnela mayor
Similar al anterior excepto que la
superestructura del estibo esta
ausente, el injerto o la prótesis
se fija a la base del estribo

Timpanoplastia tipo IV
• Reparación de MT de forma
que el límite entre el espacio
del OM y el compartimento
lateral epitelizado se
desplaza de manera que
hace que la base del estribo
se exterioriza como parte del
último.
• La cavidad timpánica se
divide en un espacio aireado
pequeño en continuidad con
la trompa de Eustaquio y un
componente externo
Timpanoplastia tipo V
• Igual que el anterior
• Incluye la necesidad de
abordar una platina inmóvil
• Eliminación total de la
platina
• Sello de tejidos blandos

Fisiología:mecanismode ganancia
Vías de estimulación
del OI
Acoplamiento osicular
Estado de impedancia
desigual entre el aire
en el CAE y el líquido
en la cóclea
La presión de sonido se
desvía en la interfase,
pérdida de ganancia de
30dB
Teoría del
transformador acústico
Efecto de palanca
hidráulica (proporción
21: 1). Ganancia 26dB
Efecto palanca
incudomaleolar (1.3:1)
Ganancia 2dB
Efecto de palanca
catenaria
Acoplamiento acústico
Paro directo del sonido
a través de las
ventanas oval y
redonda

Fisiología:mecanismode ganancia
• Un estimulo de sonido al OI se detecta como la diferencia neta de
las presiones de sonido aplicadas a las ventanas redonda y oval
traducida en movimiento de fluidos intracocleares
• Presiones de sonido de misma amplitud y fase simultaneas se
contrarrestan
• Esto no se produce:
Efecto selectivo de
acoplamiento
desequilibrado de los
huesecillos a la ventana
oval
Efecto de
apantallamiento
acústico de la MT a la
ventana redonda
Posicionamiento
anatómico desigual de
la ventana redonda a la
oval

Evaluaciónpreoperatoria
• HC
• EF
• Pruebas de diapasones
• Evaluación audiométrica
• Una perforación causará una hipoacusia conductiva entre 5-40
dB
• Con MT intacta, una hipoacusia conductiva >35 a 40 dB sugiere
disfunción de la cadena osicular
• El patrón de hipoacusia puede ser típica de escenarios
particulares:
Fijación de huecesillos
– hipoacusia
conductiva de bajo
tono
Fijación de cabeza de
martillo: GAP AB en
tonos bajos cierra a
frecuencias más altas
Fijación del estribo:
Afecta más a
frecuencias medias y
altas

• El estado de la trompa de Eustaquio va a impactar los
resultados quirúrgicos
• Rinoscopia
• Tratamiento de alergia, adenoiditis, rinosinusitis
• Tratamiento médico agresivo de la infección ótica
• Cultivos

• Reglas
• Evitar cirugía electiva en oído único, excepto:
• Cirugía confinada a la MT y el fresado o manipulación de la
cadena osicular es poco probable
• Perforación que contribuya a la dificultad de uso de
audífonos
• Casos que involucran procesos de enfermedad que
imparten riesgo de pérdida de la audición
• Cuando la enfermedad es bilateral, la cirugía debe realizarse
en el oído de peor audición

• Edad como factor pronóstico es controversial
• Evitar reparación de MT en años propensos a otitis (<3 años)
• Si el oído contralateral es normal, timpanoplastia se considera
a los 4 años para un oído seco
• Si el oído contralateral es anormal, se considera
adenoidectomía y timpanoplastia se aplaza
• Enfermedad contralateral presente en >7 años, considerar
timpanoplastia con cartílago en el oído de peor audición. El
segundo oído se repara varios meses más tarde.

Timpanoplastiaprincipiosgenerales
• Técnicas modernas: reconstrucción de capa fibrosa con materiales de
injerto
• Técnicas de miringoplastia simplificadas con materiales no injertados
puede usarse en perforaciones pequeñas
• Metas:
Crear una barrera entre el compartimento lateral epitelializado y el
compartimento medial mucoso
Proporcionar refuerzo para corregir las deficiencias de la MT para
resistir a futuros procesos de la enfermedad
Crear una plataforma de conducción de sonido optimizado para el
acoplamiento osicular o un escudo de la ventana redonda para el
acoplamiento acústico
Crear un contorno favorable para la migración hacia el exterior de restos de
queratina

Mecánicaaplicadade la MT
• MT barrera entre la presión sonora del CAE y el OM
• Movimiento variable en función de la frecuencia de
estimulación
• Numerosos materiales de injerto diferentes en rigidez y grosor
a la MT pero con resultados acústicos adecuados

Exposiciónquirúrgica
• Adecuada visualización y exposición
• Acceso de instrumentos

Incisionesdel canal
• Levantar colgajo timpanomeatal
• Selección de acuerdo con el plan quirúrgico
• Preservación de la “tira vascular” postero-superior
• Evitar transección de anillo timpánico

Preparaciónde la MT
• Para maximizar las posibilidades del injerto y la epitelización
rápida
• Reavivar bordes para fomentar germinación de microvasculatura
• Bisturí
• Láser
• Remover porciones enfermas de la MT
• Miringitis
• Placas de timpanoesclerosis
• Cicatrices
• Injertos viejos
• Adherencias

Elecciónpreparacióny forma del injerto
• Fascia temporal material más común
• Vía retroauricular o endaural
• Pericondrio
• Periostio
• Músculo
• Matriz dérmica acelular cadavérica (AlloDerm, LifeCell Corp.,
Branchburg, NJ)
• Cartílago auricular (Trago y cymba) con o sin pericondrio

• Injerto de isla compuesto de pericondrio-cartílago
• Perforación grande: Injerto con forma circular 8-9mm,
muesca para el manubrio del martillo
• Para optimizar la acústica, espesor 0-7mm o menos

• La elección del material se realiza en función de la complejidad
de la reconstrucción y la actividad de cualquier enfermedad
crónica subyacente
• Para perforación de alto riesgo una timpanoplastia con cartílago
– resultados más duraderos
Mayor del 50%
Perforación
anterior
Perforación con
drenaje
Perforación
recurrente
Perforación en el
escenario de una
función de trompa
ausente

• Cartílago también es útil en atelectasias, bolsas de retracción,
colesteatoma, reatrofia y perforación
• Mini injertos de piel de espesor parcial se pueden usar como
adyuvantes
• Potencial de migración epitelial postoperatorio
• Pequeños injertos tienden a incorporarse bien (<4mm)
• Perforación franca de MT
• Reparación de defectos totales
• Eliminación de miringitis granular crónica
• Tympanic slag injury

Reparaciónunderlay
• Técnica más utilizada
• Perforaciones de todos los tamaños y localizaciones

Reparaciónunderlay
Fuerzas
de
apoyo
Soporte medial
(empaquetamiento)
Adhesión entre el
injerto y la
superficie inferior de
la MT y entre el
injerto y el material
de empaquetado Aspecto periférico
del injerto se ancla
entre el anulos, la
piel del canal y el
hueso subyacente
del CAE

Reparaciónunderlay
• Ventajas
• Sencillo
• Rápido
• Alta tasa de éxito
• Fallos relacionados con la dependencia de los materiales de
empaquetado
• Anclaje insuficiente al anullus, el empaquetado evita el
desplazamiento medial del injerto y el punto de separación
• Grandes injertos de cartílago rígidos menos propensos de
desplazarse
• Adherencias postoperatorias
• Tipanoesclerosis

Reparaciónoverlay
• O injerto lateral
• De- epitelización de remanente de la MT
• Preservando capa fibrosa apoyo medial parcial sobre el que se
establece el injerto

Reparaciónoverlay
• Se puede aplicar a todas las perforaciones
• Más útil en defectos anteriores o subtotales
• Ventajas
• Relativamente resistente a la falla del injerto
• Combinación con canaloplastia para eliminar abombamiento de
la pared anterior del canal
• Cuidar la eliminación de todos los restos epiteliales antes de
colocar el injerto

Situacionesúnicas
• Atelectasia
• Puede requerir aumento con injerto underlay (cartílago) o, raramente,
reemplazo de la membrana
• Atelectasia limitada Tx médico para promover función de trompa
de Eustaquio o colocación de tubo de ventilación
• Atelectasia severa:
Inducción de
anestesia con
óxido nitroso
Microsucción
Intubación
timpánica
Timpanoplastia

Situacionesúnicas
• Lateralización de la membrana timpánica
• Curación desfavorable con formación de cicatrices
• La membrana no se acopla adecuadamente a la cadena
osicular resulta en hipoacusia conductiva de gran volumen
Anclar injerto a mango
del martillo
Anclaje del injerto bajo
el anullus
Injerto de cartílago
Remoción de la MT
lateralizada y
reestableciemiento de
nuevo injerto con
técnica underlay
Uso de pequeños
injertos de piel en la
superficie de hueso
expuesta

Situacionesúnicas
• Cavidad mastoidea abierta
• Epitímpano se exterioriza, el límite anclado del margen de MT
se desplaza medialmente en la partes posterior y superiores,
donde la pared del canal óseo y el anillo timpánico se han
eliminado
• El canal óseo de los segmentos timpánico y mastoideo del
Facial forman el nuevo límite marginales para la
neomembrana

Situacionesúnicas
Aberturas no
reconocidas
separación entre
la mucosa húmeda
del oído medio y
la cavidad
mastoidea abierta
epitelizada no se
produce
Fuente de
humedad, que
actúa como una
perforación
futura cavidad
abierta inestable

Situacionesúnicas
• Volumen del oído medio disminuido
• Gran parte de la superficie inferior de la nueva piel de tambor
se pone en proximidad relativa con el promontorio y otras
estructuras del oído medio
• La presión negativa media postoperatoria y la retracción del
oído son mucho menos toleradas.
• Injertos de cartílago son útiles

Principiosgenerales
Objetivo:
reconstruir la
conexión
conductora del
sonido entre la
MT y el OI
• ¿Realizar junto con
timpanoplastia o proceso
por etapas?
• Láminas de silastic
temporal se colocan dentro
del OM durante la
timpanoplastia primaria
para evitar adherencias
Estabilidad
inmediata
Durabilidad
a largo plazo

Materiales de osiculoplastia
Autoinjerto
• Más compatibles
• Mantienen
configuración
• Injertos óseos
corticales (buena
biocompatibilidad)
• Absorción a largo
plazo
• Cartílago (espacio
pequeño)
Aloinjerto
• Hueso y cartílago
de cadáver
• Costo de
preparación
• Riego de
enfermedades
Materiales sintéticos
• Polietileno poroso
de alta densidad
• Microdegradación
• Formación de
células gigantes
• Plásticos, vidrio
bioactivo, acero
inoxidable, oro,
titanio,
hidroxiapatita
• Velocidad de
extrsión más alta

Mecánicaaplicadadel OM
• El mecanismo más importante de la ganancia acústica viene del
reestablecimiento de la palanca hidráulica
• Restablecimiento de la palanca catenaria
• La palanca incudomaleolar ofrece un pequeño aumento en la
ganancia de tales teórico (de 2 a 3 dB)

Situacionesespecíficas
• Erosión del yunque
• Proceso largo
• 1/3 de los casos de perforación de MT posterior crónicas
(necrosis por presión, inflamación, enzimas hidrolíticas por
colesteatoma)
• Unión fibrosa entre estribo y yunque
• Contacto deficiente, reconstrucción

• 2 opciones para reconstrucción
Reconstrucción de
articulación incudoestapedial
con timpanoplastia tipo II
• Defectos pequeños:
Acuñamiento de cartílago o
hueso entre el yunque y el
martillo, cementos de
ionómero o hidroxiapatita
• Defectos grandes: prótesis
Applebaum, metálicas
• Durabilidad a largo plazo
incierta
Remoción del remanente del
yunque y reconstrucción
entre el martillo y el estribo
• Mecanismo tipo III
columnela menor
• Relaciones clave: altura
vertical de la cabeza del
estribo al plano del cuello
del martillo (2-2,5 mm) y
distancia horizontal o de
traslación de la cabeza al
cuello del martillo (3 a 3,5
mm)

• Si el cuerpo del yunque no se erosiona de manera significativa
o no hay riesgo de albergar colesteatoma, puede ser
esculpido con una fresa y se utiliza como un injerto autólogo

• Yunque inservible
• PORP sintética
• Técnica de columnela menor
• La altura vertical debe ser 2-2.5 mm y la distancia horizontal
de 3-3.5 mm
• Reconstrucción en el cuello del martillo

• La MT es una estructura cónica, es deseable usar una prótesis
que se puede doblar 30 grados en la unión del eje y la cabeza

• Para combatir extrusión prótesis sintética
• Tapa de injerto de cartílago en la interfaz entre la MT y la cabeza
de la prótesis
• Incompatibilidad
• Migración lateral de la prótesis lateral más allá de la MT
• Extrusión de prótesis con longitud apropiada: retracción medial
postoperatorio de la MT alrededor de la prótesis.
• Se puede colocar cartílago en relación con la reconstrucción de la
mitad posterior de la MT para evitar retracciones o formación de
colesteatoma.

• Para combatir extrusión prótesis sintética
• Técnica de mosaico

• Yunque y estribo ausentes
• Opciones comunes para la reconstrucción:
• Mecanismo de columela mayor tipo III
• Timpanoplastia tipo IV (adecuada en algunos casos de una
mastoidectomía canal wall down)
• Injertos osiculares o de hueso cortical (no ideales)
• TORP sintética
• Dimensiones: 4,5 mm de altura, 3 mm de alcance con el fin de
reconstruir el cuello martillo mientras se mantiene el eje orientado
90 grados a la platina

• Yunque y estribo ausentes
• Opciones comunes para la reconstrucción:
• Aunque la superestructura del estribo no ofrece mecanismo para
ganancia acústica, proporciona un punto para la fijación estable de la
prótesis
• Mejores resultados auditivos con PORP
• ¿Diferencia en estabilidad?
• Dispositivos para contrarrestar desplazamiento

• Martillo ausente
• Martillo: tremendo beneficio en osiculoplastias
• Técnicas para "neo-martillo”
• Opciones para la reconstrucción timpano-osicular de una sola etapa
Reconstrucción directa
entre MT y
superestructura del
estribo, mecanismo
estribo columnela tipo III
Con injerto de cartílago
en contacto con cabeza
de estribo
Interposición de injerto
autólogo (cabeza de
martillo esculpido o
cartílago apilado)
Cuando el contacto
directo entre la MT y el
estribo no es posible,
pero existe un pequeño
hueco

• Martillo ausente
• Espacio entre el estribo y la MT más ancho o superestructura ausente:
• PORP o TORP que contacta directamente con la MT
• Potencial de adherencias injerto/prótesis a la superficie inferior de la
MT reconstruida
• Técnica alternativa: creación de un "pseudo-martillo” mediante la
reconstrucción de la MT con un injerto isla pericondrio-cartílago

• Cadena de huesecillos fija
• Timpanoesclerosis involucrando MT y OM
• Estribo móvil
Desarticulación de la articulación
incudoestapedial + eliminación del
yunque + amputación de cabeza
del martillo por encima de la
inserción del tensor del tímpano.
Columnela menor tipo III
Movilización del martillo a través
de aticotomía liberando
cuidadosamente el punto de
fijación con una fresa diamantada

• Cadena de huesecillos fija
• Fijación de estribo requiere enfoque por etapas.
• Secundaria a una cantidad limitada de la placa
timpanosclerotica suave: eliminarla en capas hasta que se
logra la movilización
• Timpanoesclerosis estapedial extensa: estapedotomía o uso
de amplificación

Resultados
• Cirujanos experimentados cierre duradero en el 85-95% de los
procedimientos de timpanoplastia
• Resultados de la audición pueden variar, se espera pequeño brecha de
aire-hueso en el 90% de Timpanoplastia tipo I
• Factores de riesgo de fracaso:
Tejido huésped
subyacente que afecta
negativamente viabilidad
del injerto
Crecimiento capilar
interno
Suministro de nutrientes
(DM, tabaquismo,
desnutrición, infección
activa)
Cicatrices, radioterapia
pasada

Resultados
• Factores que aumentan las probabilidades de desplazamiento o
migración del injerto
Disfunción de
trompa de
Eustaquio
Tos crónica
Apnea
obstructiva del
sueño
Falta de voluntad
para cumplir
indicaciones
Experiencia y
habilidad del
cirujano
Técnica utilizada
Tamaño y
localización de la
perforación
Condición de la
MT y OM
Tejido de cicatriz
o cirugia de
revisión

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