Trabajo Final Caso
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Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 42 años ingresada en un hospital psiquiátrico con un diagnóstico de trastorno bipolar. La psicoterapeuta y farmacóloga recomiendan tratamientos que involucran lesionar físicamente al paciente o usar medicamentos muy concentrados para controlar su agresividad, lo que plantea un dilema ético para el residente a cargo del caso. El documento aplica el método de deliberación moral de Diego Gracia para analizar el caso, identificando los valores en conflicto, posibles curs
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Trabajo Final Caso
- 1. UNIVERSIDAD PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA INSTITUTO DE BIOETICA MAESTRIA EN BIOETICA SEMINARIOS BIOÉTICA CLÍNICA DOCENTE: EFRAIN MENDEZ CASTILLO GABRIEL IGNACIO GOMEZ MARIN CASO CLÍNICO Aplicación del método de deliberación moral en el examen de un caso clínico1 siguiendo la metodología descrita en el articulo: “La deliberación moral: el método de la ética clínica de Diego Gracia” 1. Planteamiento del caso clínico Se trata de María Luisa Gutiérrez López. Residente de Psiquiatría del Área Hospitalaria de Valme en la ciudad de Sevilla, España. Expone a una mujer de 42 años quien es ingresada a la Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar situaciones de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. La residente realiza un diagnóstico orientado a un trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos y presentando abuso de drogas; especialmente en hachis y cannabis. La residente hospitaliza a la mujer e inicia un tratamiento psicofarmacológico. Sin embargo, la reacción a este tratamiento requiere de un apoyo psicoterapéutico porque las conductas tienden a generar depresión y ansiedad por el consumo de drogas. La psicoterapeuta le comparte que para asegurar un buen resultado debe lesionar físicamente al paciente para que adquiera respeto y disciplina. La farmacóloga se orienta a la utilización de medicamentos con alta concentración de sus componentes para generar disminución de la actividad física y generar comportamientos pasivos y controlables. El residente, se encuentra en un dilema frente a las medidas de acción que vaya a tomar y de la evolución de la relación medico-paciente durante todo el tratamiento. Aplicando el planteamiento de Diego Gracia en su texto “Ética en la práctica clínica”2, las fases de la deliberación moral que siguen al planteamiento del caso serían las siguientes: 1 Maria Luisa Gutierrez Lopez: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2520/1/Trastorno-afectivo-bipolar-A- proposito-de-un-caso-La-senorita-del-lazo-amarillo.html 2 Ética en la práctica clínica. Gracia D., Judez J. 1ª edición, Madrid, Triacastela, 2004. Capítulo 1.
- 2. 2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia Se deben aclarar para este caso aspectos fundamentales como los siguientes: a. Características del paciente: Mujer de 42 años, fumadora habitual de drogas quien fue remitida por su familia a la Unidad de Urgencias del Hospital, por expresar episodios de agitación psicomotriz y trastornos agresivos de conducta. Su ingreso al hospital se realiza con orientación diagnostica de síndrome maniforme. No hay ideación de muerte, ni de suicidio. b. Información que se suministro durante la aplicación del consentimiento informado: Presenta un antecedente de aborto 5 años antes de su ingreso al hospital e intervenida por endometriosis hace 4 años. El padre y la hermana han sido diagnosticados con trastorno bipolar. c. Información general: Las conductas depresivas y agresivas se empezaron a presentar a partir del acercamiento a una fecha programada para una operación de cataratas. Así como una disminución del sueño y de la realización de tareas comunes en el hogar. 3. Identificación de los problemas morales del caso Lesionar e intimidar al paciente. Controlar la agresividad del paciente con medicamentos muy concentrados. Simular una mejoría temporal en el estado mental del paciente, por el efecto de los medicamentos. 4. Elección por parte del residente del problema que le preocupa realmente El residente piensa que su deber como psiquiatra es generar en la paciente conciencia, responsabilidad y respeto personal y familiar, debido a que las soluciones brindadas por la psiquiatra y la farmacóloga lesionan física y condicionan al paciente a un tratamiento temporal. Sin embargo, el no seguir los procedimientos orientados por las dos profesionales la forzan a que el tratamiento se prolongue (genere mayores gastos y dificultades en la familia) y generará conflictos por la bipolaridad y disminución de colaboración en los demás tratamientos con las dos profesionales. 5. Identificación de los valores en conflicto para el caso Sobre este punto, las competencias profesionales del psicoterapeuta y del farmacólogo, son aptas, sin embargo, se violenta el consentimiento informado con el paciente y su autonomía en aspectos fundamentales como:
- 3. Beneficencia: Evaluar las ventajas y las desventajas de los tratamientos propuestos No maleficiencia: Compartirle al paciente que sino adquiere hábitos positivos de conducta, generará daños físicos y/o emocionales irreversibles personal y familiarmente. Honestidad con la situación actual de su tratamiento. Responsabilidad de los profesionales con la autonomía del paciente. Respeto del residente con las orientaciones propuestas por los profesionales. 6. Identificación de los cursos extremos de acción Evitar el contacto con los profesionales y contarle al paciente y a la familia lo sucedido, sin importar las consecuencias. Realizar las orientaciones de los profesionales y generar un tratamiento temporal y seguir contando con ellos. Cada uno de los cursos extremos de acción fue contrastado con los principios en juego y con las consecuencias previsibles. a. Para el primero, el residente actuaría con autonomía, lo que evita la aplicación del respeto por la experiencia y conocimiento de los profesionales. Así mismo, estaría del lado de la familia, siendo honesto, justo y leal a su formación y vocación profesional. Las consecuencias de tomar este curso de acción serían laborales y podrían afectar otros tratamientos que estuvieran en curso. Así mismo, podría generarse una acción legal que afecte al hospital y a los profesionales. b. Para el segundo curso de acción, el residente estaría siendo leal a los profesionales, pero perdería su autonomía y conciencia frente a la aplicación de su criterio medico. 7. Búsqueda de los cursos intermedios de acción a. Compartirle a las profesionales, los argumentos legales y las acciones que podrían establecer los familiares si descubren y comparten el caso con otros profesionales. Así mismo, la responsabilidad sería de gran magnitud porque gran porcentaje del hospital es basado en estos tratamientos.
- 4. b. Hablar con otro par y validar si ya se han hecho este tipo de ajustes y cuáles han sido los resultados. Argumentar con base en los resultados su decisión y/o compartirla con los profesionales. c. Realizar un consenso con los miembros del área y del comité institucional exponiendo las fortalezas y consecuencias. Cada uno de estos cursos de acción fue también contrastado con los principios en juego y las consecuencias previsibles, para definir el más acertado. 8. Análisis del curso de acción óptimo Basados en el principio de la autonomía3 formulado por Beauchamps y Childress, se analiza la concepción de justicia para distribución justa y equitativa en todos los grupos de la sociedad, así como la apropiación del concepto de autonomía para un consentimiento responsable informado. Tabla 1 Comparación de los cuatro modelos4 Informativo Interpretativo Deliberativo Paternalista Abierta para el Incipiente y Objetivo y Definido. fijado, y desarrollo y la conflicto, compartido por el Valores paciente conocido al revisión a través requiere médico y el paciente del objetivo elucidación paciente discusión moral Elucidación e Articulando y interpretación persuadiendo al Proporcionar relevante de Promoviendo el paciente de los información los valores del bienestar del valores más sobre los hechos paciente como paciente- admirables, así Obligación del relevantes y la también independiente de como informar a médico aplicación de la informando e las preferencias la paciente y la intervención implementand actuales del aplicación de la seleccionado por o las paciente intervención el paciente intervenciones seleccionada del seleccionadas paciente por el paciente Concepción de la Auto- Elección y control Autodesarrollo opción de la conciencia Estableciendo los sobre la cuidado relevante del autonomía del relevante al valores objetivos medico cuidado medico paciente cuidado 3 Principos de Ética Biomédica. 1979. Beauchamps y Childres. Principio de la Autonomía. 4 CUATRO MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. Ezequiel J. Emanuel MD. Ph. D., y Linda L. Emmanuel MD, Ph, D.
- 5. medico Experto Concepción del Asesor o Amigo o profesor técnico competen Guardián papel del médico consejero te En este sentido el modelo paternalista, orienta a que la concepción de la opción de la autonomía del paciente sea estableciendo valores objetivos, y se promueva el bienestar independiendo de las preferencias actuales. Como reflexión, el residente debe solicitar argumentos más específicos a los profesionales y validar en el momento, si se requiere ese nivel de concentración en los medicamentos para disminuir la agresividad o se puede buscar alternativas que no afecten el bienestar físico y mental de los pacientes (terapias, etc). También se debe seguir evaluando los valores del paciente y el desarrollo positivo que podría tener. 9. Decisión final Se integran factores justos y oportunos de los dos cursos de acción debido al expresar los argumentos de los profesionales para realizar un consentimiento grupal del equipo médico al paciente y sus familias de la situación. Así mismo, de los beneficios y consecuencias que se derivan de este tratamiento. 10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada Diego Gracia sugiere que una vez tomada la decisión pero antes de ejecutarla, aplicar unas pruebas que comprueben su consistencia moral. En este caso las pruebas del consentimiento informado y contexto de la situación de la fecha, momento o circunstancia del paciente fueron superados satisfactoriamente.