Trauma de tórax

Trauma
de
Tórax

Dr.
Francisco
Bencina
M

2015

Introducción

-  Entidad frecuente y responsable de alta morbi-mortalidad asociada a trauma.
-  Hasta 25% de las muertes en politrauma por consecuencias de trauma
torácico.
-  En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes de tránsito y estos el
50% de las muertes.
-  Caja torácica semielástica por lo que resulta lesionada sólo en traumatismo
intensos.
-  Sólo el 10-15% requieren cirugía.
•  La
mortalidad
general
es
6%:

•  o
12%
Si
se
asocia
a
otra
región
anatómica

•  o
35%
Si
se
asocia
a
2-‐3
regiones
anatómicas.

UBICACIÓN
PORCENTAJE

TraumaBsmo
encefalocraneano
72%

Fracturas
de
extremidades
33%

Fracturas
de
columna
vertebral
30%

Lesiones
abdominales
17%

Fracturas
de
pelvis
14%

Fracturas
de
cráneo
y
cara

10%

Menor
al
10%
de
los
traumas
torácicos
se

maniﬁestan
de
forma
aislada

Factores
PronósFcos

Ø  Severidad del
traumatismo
Ø  Edad del paciente
Ø  Lesiones asociadas
Ø  Reserva de función
respiratoria
Ø  Tiempo de atención
Ø  Atención especializada
Ø  Centro asistencial
•  1.- EMERGENCIAS
QUE AMENAZAN LA
VIDA INMINENTE.=
REVISIÓN PRIMARIA
•  2.- LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES, PERO CON
TIEMPO PARA
ESTUDIO
DIAGNÓSTICO.
•  = REVISIÓN
SECUNDARIA

A.T.L.S.:
Advanced
Trauma
Life
Support

REVISIÓN
PRIMARIA:
LESIONES
CON
INMINENTE

RIESGO
VITAL

Ø  Obstrucción de la
vía aérea.
Ø  Neumotórax a
tensión.
Ø  Neumotórax
abierto.
Ø  Hemotórax
masivo.
Ø  Tórax inestable.
Ø  Taponamiento
cardíaco.
•  A:
vía
aérea

•  B:
respiración

•  C:
circulación

•  D:
déﬁcit

•  E:
exposición
e

hipotermia

A:
AIRWAY–
Vía
aérea:

«La
forma
más
rápida
muerte
en
un
lesionado
es
la
HIPOXEMIA»

•  Revisar
si
la
lengua
está
hipotónica
o
si

hay
cuerpos
extraños
alojados.

•  Si
no
se
logra
buen
efecto
con
estas

maniobras,
debe
recurrirse
a:

– 
Intubación
oro
o
nasotraqueal.

–  CricoBroidostomía
o
a

traqueostomía
(especialmente
en

fracturas
cervicales)

MUERTES
TEMPRANAS:

• 

Obstrucción
vía
aérea
y

venBlación
alterada.

• 

Retardo
en
lograr
vía

aérea.

• 

Retardo
en
ofrecer

venBlación
asisBda.

• 

Broncoaspiración
de

sangre
o
contenido
gástrico.

• 

Diﬁcultad
técnica
en

vía

aérea
temporal
o
deﬁniBva

SOSPECHAR:….
SIEMPRE

Obstrucción

•  EVALUACIÓN:
Observación
de
la

orofaringe,
músculos
respiratorios
y

movimientos
respiratorios.
Presencia

de
estridor,
alteraciones
de
la

fonación
o
defectos
palpables
de
la

arBculación
esterno-‐clavicular.

•  Taquipnea,
Paciente
inconsciente
con

TEC,
obnubilado
por
alcohol
y/o

drogas,
lesiones
torácicas,
agitado,

estridor,
dísfonia.

•  Presencia

de

contenido

gástrico

en
la

orofaringe
(Aspiración

inmediata).

• 
TraumaBsmo
facial
(fracturas)
con

compromiso
de
la
naso
y
orofaringe,

dientes
sueltos
o
rotos,
fractura
de

mandíbula.

•  Trauma
en
la
base
del
cuello

q  Signos
de
obstrucción:
ESTRIDOR

q  Cambios
en
la
calidad
de
la
voz

q  Trauma
evidente
en
base
de
cuello

(arFculación
esternoclavicular)

Obstrucción

Técnica
mantenimiento
de

la
vía
aérea

-‐  Alineación
de
la
vía

aérea.
(
Elevación
del

mentón.
Subluxación
de

la
mandíbula)

-‐  Aspiración

-‐  Cánula
orofaríngea

-‐  Cánula
Nasofaríngea

Vía
aérea
deﬁniBva

-‐  Intubación
orotraqueal.

-‐  Intubación

nasotraqueal.

• 

Vía
aérea
quirúrgica:

CricoBroidotomía.

Lesiones
Traqueobronquiales

Ø Mecanismos
de
alta
energía.

Ø Raras,
pero
potencialmente
mortales.
Bertelsen
3%

autopsias.

Ø Clínica
no
específica:
Distress
respiratorio.

Ø DiagnósBco
temprano
dificil.

Ø Radiograaa
de
tórax:

neumotórax;
neumomediasBno.

Ø Alteraciones
en
manejo
vía
aerea
definiBva.

Ø Lesión
Bronquial,
rara,
alta
mortalidad
prehospitalaria.

Ø BRONCOSCOPÍA=
GOLDSTANDARD.

Ø INESTABILIDAD=
TORACOTOMÍA

Ø  Radiogra_a
de
tórax:

neumotórax;
neumomediasFno.

Tráquea

Ø  TAC:
colapso
conFnuo
del
pulmón
y
hemotórax.

Tráquea

Ø  Son múltiples las etiologías que en este
contexto pueden estar comprometiéndola
Ø  Neumotórax
Ø  Contusión pulmonar
Ø  Tórax volante
Ø  Compromiso de los centros respiratorios
Ø  Es conveniente iniciar la administración de
O2 inmediatamente
B: BREATHING-
Respiración

Neumotórax

Ø SE
CLASIFICA
EN:

Ø ABIERTO:
cuando
se
debe
a
una
herida
parietal

penetrante
y
el
aire
entra
y
sale
a
través
de

ésta.

Ø Signo
patognomónico:
traumatopnea

Ø El
manejo
en
el
lugar,
debe
ser
la
colocación
de

un
parche
sellado
en
3
de
sus
bordes,
de
modo

que
actúe
como
válvula
de
salida
del
aire

Ø Su
tratamiento
deﬁniBvo
es
quirúrgico

Ø CERRADO

Ø  Produce
colapso
pulmonar
y
del
sistema
venoso.

Caída
de
la
venBlación
y

hemodinámico.

Ø  El
diagnósBco
debe
ser
clínico
(oportuno)

Ø  Su
presencia
debe
sospecharse
ante
disnea

creciente,
abolición
del
murmullo
pulmonar,

Bmpanismo
y
distensión
del
hemitórax,

hiperresonancia,

desviación
de
la
tráquea
hacia
el

lado
opuesto
e
ingurgitación
yugular.

Ø  Shock
=

similar
a
taponamiento
cardiaco.

A
TENSIÓN:
mecanismo
valvular

unidireccional

Neumotórax

•  Radiología

–  Radiograaa:

muestra
colapso
pulmonar
y

desplazamiento.

•  Tratamiento

–  Puncionar
2°
EIC,
LMC
con
aguja
gruesa
(o
bránula)
para

equiparar
P°
intrapleural
con
la
atmosférica
con
lo
que

se
compensa
la
parte
hemodinámica.

–  Con
aguja
in
situ
se
realiza
pleurostomía
en
5°
EIC
LMA

(orientado
hacia
arriba),
recién
ahí
se
puede
sacar

aguja.

•  Analizar
riesgos
hemodinámicos.

•  Controlar
los
siFos
de
sangrado
más

importantes
y
de
riesgo
vital

•  Instalación
de
accesos
vasculares
adecuados

que
permitan
una
adecuada
reposición
de

volumen
mediante
la
administración
de

coloides
y
cristaloides.

C:
CIRCULATION–
Circulación

Hemotórax

DEFINICIÓN
Ø Colección de sangre en pleura.
Ø Mayor en trauma contuso.
Ø La cuantía del sangrado es dependiente del
segmento comprometido
Ø Ruptura de pulmón (autolimitado hasta igualar
presiones)
Ø Ruptura de arteria sistémica (mamaria interna o
intercostal
Ø àHemotórax masivo

Clasiﬁcación

Ø Mínimo
(<600ml),
sin
repercusión
HD,
clínica
y

radiología
casi
ausentes.
Tratamiento
médico

Ø Mediano
(>750ml):
hay
Sd.
de
derrame,

Radiología
evidente.

Ø Pleurostomía:
Drenaje
basal
[5°
EIC
LMA].

Ø EVALUAR
PROGRESIÓN
à>250cc/h

Indicación
Quirúrgica

Ø Masivo
(>1500
ml
x
1):
shock
hipovolémico,
Sd.

de
derrame.
Si
ocupa
un
hemitórax
entero,

puede
haber
hasta
5
lts.

Ø Tratamiento
Qx
inmediato.
Riesgo: Shock, colapso pulmonar,
compromiso respiratorio por
compresión vena cava.

Complicaciones

Ø Infección à empiema pleural
Ø Coagulación: Al ↓ movimiento torácico, se
coagula. Diagnóstico: clínico, radiológico.
Tratamiento videotoracoscópico.
Ø Fístula Broncopleural: Muy rara.
Ø Hemotórax crónico: se deposita fibrina en
pleura, pulmón no puede expandirse, debido
a fibrosis (al cabo de 8 semanas).
Ø Tratamiento videotoracoscópico:
decorticación pleura pulmonar.

Taponamiento
Cardiaco

Definición
Ø  Limitación de la expansión diastólica del corazón
por acumulación de sangre en el pericardio.
Ø Aumento P° - Disminución Precarga – Aumento
postcarga – Colapso cardiaco.
Clínica:
Ø Tríada de BECK:, hipotensión, ingurgitación
yugular, ruidos cardiacos apagados.
Ø  Otros: Pulso filiforme, taquicardia

•  DiagnósFco

–  CLÍNICO
à
siempre
sospechar,
más
aun
región

precordial

–  ECOFAST:
“corazón
quieto”,
ocupación
pericárdica

–  La
pericardiocentesis
conﬁrma
el
diagnósBco,
y
es
la

terapia
de
urgencia

•  Tratamiento
deﬁniFvo

–  Toracotomía,
descompresión
pericárdica
y
reparación
de

la
lesión
cardíaca.

–  PABELLÓN
DIRECTAMENTE,
COMPLETAR
REANIMACIÓN

Taponamiento
Cardiaco

DEFINICIÓN
Ø  Múltiples fracturas costales en tres o más segmento.
Ø  Trauma alta energía
CLÍNICA
Ø  Respiración paradójica. Disnea. DOLOR.
Ø  Actualmente se duda que el efecto de estas
alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya
gravedad está más bien determinada por la
contusión pulmonar (50%), obstrucción vía aérea,
neumotórax (70%), hemotórax o dolor
concomitante.
Tórax
Volante

Tratamiento

Ø  Manejo del daño pulmonar (contusión pulmonar)
Ø  Analgesia para controlar el dolor que interfiere en la
adecuada ventilación y eficacia de la tos.
Ø  VM à Unidad de cuidados intermedios y
intensivos
Ø  En casos de deformación extrema puede recurrirse a
fijación quirúrgica de los fragmentos óseos. Se asocia
a neumonía, atelectasia, hemorragia (50%)
Ø  Intubación: shock, TEC cerrado concomitante,
obstrucción vía aérea, distress respiratorio, cirugía.

Contusión
y
Rotura
de

Miocardio

Ø  Contusión en 20% Trauma torácico.
Ø  Sospechar contusión ante una fractura esternal.
Ø  Puede ser asintomática o causar dolor precordial.
Ø  Diagnóstico: Clínica, Enzimas Cardíacas,
Ecocardiografía
Ø  Su evolución y tratamiento son similares a los del
IAMà traslado a una unidad coronaria.
Ø  Las rotura, en cambio, son frecuentemente de tal
gravedad que provocan la muerte del paciente en el
lugar mismo del accidente.

Revisión
secundaria

Síndromes
de
amenaza
potencial

•  Contusión
Pulmonar

•  Hernia
DiafragmáBca
TraumáBca

•  Contusión
Cardiaca

•  Rotura
de
Aorta
y
Grandes
Vasos

•  Rotura
Esofágica

Contusión
Pulmonar

Ø Injuria
al
parénquima
pulmonar
más
común.

Ø Yale
trauma
registry:
17%.

Ø Mortalidad
díﬁcil
de
cuanBﬁcar.
35%
en
asociación

politraumaBzados.

Ø Fisiopatología:
no
clara.

Efecto
implosión
–
inercia
–

cizallamiento

Ø Lleva
a
la
Ins.
Resp.
por
disminución
de
la

compliance
y
alteraciones
V/Q.

Cuadro
Clínico

Inicio
brusco

Dolor

Disnea

Agitación
por
hipoxia

Tos
ineﬁcaz

HemopBsis

Aumento
de
las
secreciones
pulmonares

Crepitaciones

Sibilancias

Hoﬀ
et
al:
64%
pacientes
Rx
(+)

inicial.

Hallazgos
a
las
6
horas
aprox.

11%
pacientes
presentación

desfasada.

Uso
de
TAC
discuFdo
en
conducta.

Tamaño
no
correlaciona
mortalidad.

Tratamiento

Ø  CONSERVADOR

Ø  Monitoreo
–
Oxigenoterapia
–
Observación.

Ø  “
FiO2
inspirada
(mascarilla
de
alto
flujo)

Ø  OpBmización
en
aporte
de
líquidos.
Cuidado.

Ø  Analgesia
eficiente.

Ø  VM
–
VMNI-‐
cuando
persiste
IR.
No
intubar
profilácBcamente.

Ø  No
usar
ATB
profilácBco.

Ø  Uso
de
corBcoides
controverBdo.

Rotura
DiafragmáFca

•  4-‐5%
traumas
torácicos

•  90%
en
hemidiafragma
izquierdo

(debido
a
presencia
de
hígado
en

hemidiafragma
derecho)

• 
Lesiones
toraco
abdominales
graves.

•  Mecanismos:
aumento
presión

initraabdominal
brusco

(contusión)
o
lesión
directa

penetrante.

•  Cuadro
clínico:
dolor,
disnea,

desviación
mediasBno,

compresión
contralateral,
ruidos

intesBnales
en
torax,
abdomen

excavado,
puede
presentarse

asintomáBca.
Para
diagnósBco
Rx

Tx
AP
y
lateral

•  Tratamiento:
es
quirúrgico,
en

las
recientes
derechas
es
por

torax,
en
las
recientes
izquierdas

por
tórax
o
abdomen
y
en
las

anBguas
por
via
torácica.

Resumen

Ø  Trauma de tórax, causa importante de
morbimortalidad.
Ø  Prioridad:establecer la gravedad del paciente y
traslado apenas estabilice condiciones de
emergencia.
Ø  Tratamiento de lesiones inminentemente fatales.
Ø  En pacientes con lesiones limitadas: manejo
conservador.

Resumen

•  Deben
revisarse
metódicamente
todos
los
consBtuyentes
de
la

pared
y
del
contenido
del
tórax,
empezando
de
mayor
urgencia.

•  La
indemnidad
o
la
escasez
de
lesiones
parietales
externas
no

excluye
la
posibilidad
de
lesiones
internas
graves.

•  Recordar
que
no
sólo
la
lesión
del
tórax
puede
producir
una

complicación
cardiopulmonar

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