Trauma Toracico FMH UNPRG TUCIENCIAMEDIC

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana INTEGRANTES: CALDERON FLORES FERNANDO. CAMPOS CAICEDO DENISE. CASIANO LOVATO GRACE. Dr. Humberto Vera TRAUMATISMO DE TÓRAX http://tucienciamedic.blogspot.com

VISITA : http://tucienciamedic.blogspot.com/

INTRODUCCIÓN Trauma torácico ( TT ): causa significativa de mortalidad. Preponderancia en el sexo masculino sobre el femenino Distribución por edades: grupo entre 16 y 36 años de edad. En el 15 % de los accidentes existe algún T.T La mortalidad varía: 25-30% según las series Alrededor del 20 % de los T.T son fatales.

ANATOMÍA DEL TÓRAX http://tucienciamedic.blogspot.com

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO Es el espacio extrapleural. Limites: Arriba: istmo cervical. Abajo: diafragma. Atrás: Columna y arcos costales. Delante: esternón. Engloba: corazón y grandes vasos hilios pulmonares timo tráquea esófago

MEDIASTINO POSTERIOR Bordes: Superficie anterior de la columna vertebral y Superficies posteriores de las costillas. Estructuras: • Aorta descendente. • Estructuras óseas adyacentes. • Nervios - médula espinal. • Venas ácigos y hemiácigos.

MEDIASTINO MEDIO Bordes: Mediastino anterior y Superficie anterior de la columna vertebral. Estructuras: Esófago. Nervio vago y laringeo recurrente. Corazón. Arterias y venas pulmonares (proximal). Tráquea y raíz del árbol bronquial Cava superior e inferior.

MEDIASTINO ANTERIOR Bordes: Esternón y superficie cardíaca anterior Estructuras: • Aorta ascendente. • Ganglios linfáticos • Timo • Arteria y vena mamaria interna • Estructuras óseas adyacentes

MEDIASTINO SUPERIOR Bordes: Por encima de una linea horizontal dibujada desde el ángulo de Louis hasta la columna vertebral (T4-T5). Estructuras: • Glándula tiroides. • Arco aórtico y grandes vasos. • Porción proximal del vago y laringeo recurrente. • Esófago y Tráquea.

DEFINICIÓN Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.

ETIOLOGIA El de los traumatismos cerrados: accidentes de tránsito (70 %), caídas de altura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %). Las heridas penetrantes representan más del 60 % de los T. T . Apróximadamente la mitad de ellas son por arma de fuego y la otra mitad por arma blanca.

TRAUMA TORÁCICOS Ce r rados (contusos) : Penetrantes Accidente de transito Cuello y columna En relacion a Torax Inferior : abdominal arma blanca , armas de fuego.

Traumatismo abierto: Se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). Traumatismo cerrado: Resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad. CLASIFICACIÓN

Comparación Asociada a compresión y aceleración desaceleración Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas del trauma). El tr. de vía aérea superior se manifiesta como estenosis. El tr. de aorta torácica puede manifestarse tardíamente. El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniación. Se asocian frecuentemente a lesiones abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados. Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego. Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato. El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo. El trauma de grandes vasos y corazón es exsanguinante. El trauma de diafragma son pequeños defectos que producen herniación tardía. Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados. Trauma tx. cerrado Trauma tx. abierto

CLASIFICACIÓN SEGÚN MANEJO [ATLS] REVISIÓN PRIMARIA Riesgo vital REVISIÓN SECUNDARIA Potencialmente vitales Obstrucción de vía aérea Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax Neumotórax Abierto Contusión Pulmonar Tórax inestable (volet costal, flail chest) Rotura Traqueobronquial Hemotórax Masivo Contusión Cardiaca Taponamiento cardiaco Ruptura traumática de Aorta Lesión Traumática de diafragma Lesiones que atraviesan mediastino

Fracturas Costales Simples Lesiones más frecuentes en el trauma de tórax. Se pueden presentar en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego. Su diagnóstico se realiza por medio del examen físico. En la radiografía de tórax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no están desplazadas. La gammagrafía ósea es muy útil después de las primeras 24 horas.

Fracturas Costales Simples Clínica: Síntoma principal : Dolor Aumenta con la tos y respiración profunda. Dificultad respiratoria o hipoxemia Tratamiento: Depende de: edad del paciente número de arcos fracturados posibles lesiones asociadas. Fin: Alivio del dolor

La fractura traumática de una sola costilla es rara; habitualmente se trata de dos o más y la línea fracturaría está ubicada en las zonas laterales o anteriores del tórax por la menor cobertura muscular. Las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la séptima. Las más altas tienen buena protección muscular, por lo que su fractura es rara. Fracturas Costales Simples

Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el plexo braquial. Cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las visceras abdominales. Si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal. Fracturas Costales Simples

FRACTURAS ESTERNALES Mayor frecuencia en el trauma cerrado, impacto por el timón del automovil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior. Principal hallazgo es dolor a la palpación. Diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón o gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación con alambres.

FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA Muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavícula y se observa con facilidad en la radiografía del tórax. El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios. Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética. Su manejo es similar al de la fractura de la clavícula.

ENFISEMA SUBCUTANEO Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel que cubren la pared torácica o el cuello. Puede ser localizado, alrededor de una herida penetrante o de un tubo de avenamiento pleural, o bien generalizado, lo cual ocurre con cierta frecuencia en las contusiones con hemoneumotórax o neumotórax hipertensivo.

TÓRAX INESTABLE Un segmento de parrilla costal ha perdido continuidad ósea con el resto quedando como un fragmento de tórax independiente . GRAVEDAD LESIÓN PULMONAR

TÓRAX INESTABLE: Fisiopatología INESTABILIDAD ÓSEA DOLOR LESIÓN PLEURAL/ PARÉNQUIMA Respiración paradójica Respiración superficial Evita Toser Neumotórax Hemotórax Contusión Pulmonar HIPOXIA [V/Q]

TÓRAX INESTABLE: Diagnóstico CLÍNICA Mov. asimétrico, irregular y crepitantes Disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis RADIOLOGÍA GASES ARTERIALES

TÓRAX INESTABLE: Tratamiento B E C D A Manejo del dolor Mejorar oxigenación SatO 2 >90% Tratar lesiones Asociadas Administración cuidadosa de Líquidos Ventilación Mecánica Taquipnea > 35/min Pa Co2 > 50 mm Hg, Pa 02 < 60 mm Hg Analgesia epidural Torácica

NEUMOTÓRAX Presencia de aire en la espacio pleural. Neumotórax Simple o Cerrado Más común por t. cerrado [laceración pulmonar] Pequeño<15%, moderado 15%-60%, severo>60%. Neumotórax Abierto o Comunicante Equilibrio entre Pº intratorácica y Pº atm Significativo: >2/3 Ø tráquea Neumotórax a Tensión Efecto de válvula unidireccional Pº intratorácica con cada inspiración Causa + común: Ventilación.

NEUMOTÓRAX : Fisiopatología Paredes Pleurales Adosadas Laceración pulmonar Salida de aire COLAPSO Neumotórax Simple Neumotórax Abierto Neumotórax a Tensión Válvula de unidireccional COLAPSO PULMONAR Desvío de Mediastino y Tráquea contralateral Aire ingresa por la herida Lesión aspirante Hipoxia e Hipercapnia

NEUMOTÓRAX: Clínica TRIADA DE GALLIARD Aumento de la Sonoridad MV Ausencia de VV Dolor torácico Dificultad Respiratoria Taquicardia Hipotensión Desviación traqueal Ingurgitación Yugular Cianosis GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

NEUMOTÓRAX: Diagnóstico Neumotórax Neumotórax Hipertensivo

NEUMOTÓRAX SIMPLE: Tratamiento Analgesia Adm. De O 2 Control de SatO 2 Colocar tubo torácico 4º o 5º EIC anterior Línea axilar media Reborde sup. 5º o 6º EIC Sello de Agua

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Tratamiento 2º Espacio intercostal 2ª Costilla 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica

NEUMOTÓRAX ABIERTO: Tratamiento 1. Inspiración: No entra aire 2. Expiración: Sale el aire por la herida Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)

HEMOTÓRAX Presencia de sangre en espacio pleural. Hemotórax masivo: >1500 ml. o 1/3 del vol del tórax Causa + común: Lesión penetrante FISIOPATOLOGÍA Compromiso Hipovolémico Transtorno Respiratorio Hemorragia Hemitórax

HEMOTÓRAX : Clínica Grado 1 Grado 2 Grado 3 por cada EIC que cubra. 200-250 cc se pierde al ángulo costofrénico 200cc Alcanza la cúpula diafragmática. 500cc No se visualizan < 200cc

HEMOTÓRAX: Clínica Signo Neumotórax Hemotórax Shock antes de la disnea Usualmente Planas Decrementados o ausentes en el lado afectado Matidez Usualmente no presentado Disnea antes del shock Usualmente Distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardio Primer Síntoma Presente Venas del cuello Sonidos respiratorios Percusión Desviación traqueal

Hemotórax Línea de Damauseau

HEMOTÓRAX: Tratamiento Restitución de volemia. Decomprensión de la caja torácica. >1500cc 200 cc/hora en 3-4h TORACOTOMÍA

CONTUSIÓN PULMONAR Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente. Fisiopatología : Mecanismo Directo Hipertensión Pulmonar Permeabilidad Memb. A-C Edema Pulmonar Local Hemorragia Intersticial Alveolar SRA alteración V/Q shunt progresivo HIPOXEMIA Hemorragia Pulmonar Severa "Hepatización del Pulmón"

CONTUSIÓN Pulmonar: Diagnóstico Dificultad respiratoria Hemoptisis Rayos X de tórax mostraran una imagen de “Neumonía Traumática”. TAC: > 28% espacio aéreo comprometido, todos requerirán ventilación mecánica. Gases Arteriales es fundamental.

CONTUSIÓN PULMONAR Imagen a las 4 horas Imagen a las 8 horas

CONTUSIÓN PULMONAR: Tratamiento Manejo de soporte. Control del dolor torácico Manejo de líquidos Una agresiva fisioterapia respiratoria Alternancia de posición entre prono y supino

CONTUSIÓN CARDIACA Accidentes de tránsito Fisiopatología Lesión mínima hasta la ruptura. AD(50%), AI (24%), VD (17%) y VI (9% Difícil de pesquisar: Sospecha ECG alterado Tratamiento tratar la manifestación clínica y observar la evolución del paciente Compresión Sobredistensión

INDICACIONES QUIRURGICAS EN TRAUMA DE TORAX

TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION POR TRAUMA

INDICACIONES Pacientes en paro cardíaco asociado a trauma de tórax . Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax. Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante. Pacientes con grandes defectos de la pared torácica

CONTRAINDICACIONES Trauma torácico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada. - Trauma contuso múltiple. - TEC grave

El paro por hipoxia responde rápidamente a la intubación y ventilación. En hemorragia masiva: control de la hemorragia, no el aporte de volumen.. En neumotorax a tension: descompresión inmediata En taponamiento cardiaco: la pericardiocentesis es fallida por la presencia de sangre coagulada en el saco pericárdico, de estar disponible la ecografía La administración de inótropos y drogas vasoactivas tal como adrenalina en pacientes hipovolémicos, quienes ya presentan vasoconstricción máxima, sólo se traduce en hipoxia miocárdica profunda y falla de bomba. REANIMACION

Debe llevarse a cabo por cirujanos entrenados en la realización de este procedimiento. Debe hacerse de forma simultánea con una valoración inicial y la reanimación del paciente; para ello hay que adherirse estrictamente a los protocolos del AdvancedTrauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons TECNICA QUIRURGICA

Incisión a nivel del 5º espacio intercostal desde el borde del esternón hasta la línea axilar media. y se continúa en profundidad pasando por TCSC y músculos intercostales. Si es necesario extender la toracotomía al lado contralateral ABORDAJE

se inspecciona el pericardio y las posibles lesiones cardíacas. El pericardio debe ser abierto en forma longitudinal, previa identificación del nervio, frénico para evitar su lesión APERTURA DEL PERICARDIO

LESIONES CARDIACAS : Si la laceración cardíaca es extensa, puede intentarse el taponamiento temporal utilizando un catéter de Foley e insuflación del balón a través de los orificios en forma temporal para el control de la hemorragia mientras se lleva a cabo la cardiorrafia definitiva CONTROL DE LA HEMORRAGIA

LESIONES PULMONARES Y DEL HILIO Hemorragia pulmonar masiva o del hilio: controlada con compresión digital, puede ser aun mejor al utilizar clamp Satinsky. Hemorragias pequeñas del parénquima se controlan sólo con clampeo momentáneo. Lesiones de grandes vasos Lesiones aórticas pequeñas pueden repararse en forma directa con sutura 3-0 no absorbible. Lesiones mayores, especialmente a nivel del arco aórtico, requieren compresión digital y posterior circulación extracorpórea para su reparación definitiva.

MASAJE CARDIACO INTERNO CLAMPEO AORTICO

TORACOCENTESIS Prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos como terapéutico

Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica - El objetivo: análisis citológico,análisis bioquímico o análisis microbiológico 50-100 ml de líquido pleural para realizar los estudios Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

Objetivo: aliviar los síntomas y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda. Indicada en : la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También está indicada toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis

TECNICA Localizar el derrame mediante una radiografía de tórax 1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos. 2. Preparar el campo. 3. Indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.

3. Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico y preparar el campo con paños estériles. Inyectar anestésico local (lidocaína al 1%) con una aguja intramuscular, primero sobre epidermis y dermis. 4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido. 5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones

LESION TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA Diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniacion. El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar algún tiempo para desarrollar hernias diafragmaticas. Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha.

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