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Traumadetorax
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- 2. DEFINICION Fuerza externa, estréso acto de violencia física contra un ser humano. Generalmente está implicada una exposición brusca a una fuente de energía cuyo margen de tolerancia es superado.
- 3. EPIDEMIOLOGIA Heridas por armade fuego Heridas por arma cortopunzante Trauma Cerrado Mortalidad del 14-20% Mortalidad del 3-10% Mortalidad del 4%
- 4. PICOS DE MORTALIDAD Inicial. Segundopico. Primeros minutos Las 3 primeras horas M:50% M:30% Mortalidad tardia M: 20%
- 5. Mecanismos de trauma Según mecanismos deproduccion. Según compromiso de otros sectores Según grado de penetracion Según compromiso hemodinamico. Toracicos puros, cervicotoracicos toracoabdom. Grado 1: No penetran Compensados o descompensados. PS, FC y diuresis. Abierto Cerrado Por arma cortopunzante Accion directa Grado 2: Pnetran pleura y parenquima. Por arma de fuego Accion indirecta Perforantes
- 6. FISIOPATOLOGIA Hipoxemia: Hipovolemia y alteracion V/Q Hipercapnia: Cambiosen la presion intratoracica. Acidosis.: Mala perfusion tisular
- 7. MANEJO INICIAL ATLS • Revision primaria •Resucitacion ABCDE Trasferencia, pruebas complementarias • Manejo definitivo Lesiones rapidamente letales. Lesiones potencialmente letales. • Revision secundaria.
- 8. MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMADE TORAX. Control de la via aerea Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA. Control temporal o permanente.
- 9. INDICACIONES PARA ESTABLECER VIAAEREA DEFINITVA • Apnea. • Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total. • Torax inestable. • TCE con Glasgow < 8. • Trauma por inhalacion. • Hipoxemia o hipercapnia severa.
- 10. MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMADE TORAX. Normalizacion de funcion circulatoria Reposicion hidroelectrolitica. Identificacion de lugares con hemorragia.
- 11. Toracotomia por trauma Resucitativa Paro cardiaco traumatico Hemotorax masivo Taponamientocardiaco, embolismo aereo. No resucitativa Urgentes Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil migratorio, lesiones cardiacas penetrantes Tardias. Hemotorax retenido, quilotorax, empiema. Trauma Toracico. Indicaciones para toracotomia. Sociedad Panamericana de Trauma pag 257-262
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- 13. RADIOGRAFIA DE TORAX Metodosencillo y de gran utilidad. Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado. Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean. Proyeccion AP en posicion supina.
- 14. ¿QUÉ ENCONTRAMOS? Fracturas Ensanchamiento mediastinal Neumotorax Hemotorax. Cambiosen el parenquima pulmonar. Aumento de la silueta cardiaca. Presencia de cuerpos extraños. Seguimiento de procedimientos.
- 15. TAC INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS. Fracturas costalesy del esternon. Luxaciones esternoclaviculares. Estado de las vertebras. Pequeñas colecciones. Neumotorax pequeños. Contusion pulmonar. Medio de contraste: estructuras vasculares.
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- 17. ECOCARDIOGRAMA Evaluacion de lesionesaorticas. Lesiones del corazon penetrantes o contusas. Lesion penetrante en zona precordial.
- 18. VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA Procedimiento diagnosticoy terapeutico en el hemopericardio. Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de falsos positivos y negativos.
- 19. BRONCOSCOPIA • Lesion dela via aerea. • Hemoptisis. • Trauma por inhalacion. • Escapes aereos.
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- 21. LESIONES RAPIDAMENTE LETALES Obstruccion dela via aerea. Neumotorax hipertensivo. Hemotorax masivo. Taponamiento cardiaco. Torax inestable. Neumotorax abierto.
- 22. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES UOCULTAS Lesiones traqueobronquiales. Ruptura diafragmatica. Lesion esofagica. Contusion pulmonar. Ruptura aortica. Contusion miocardica.
- 23. NEUMOTORAX A TENSION Mecanismovalvular de una sola via. Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural. Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas. Disminucion del retorno venoso. Inestabilidad hemodinamica.
- 24. MANIFESTACIONES CLINICAS. Inestabilidad hemodinamica. Ausencia deruidos respiratorios. Timpanismo en hemitorax afectado. Distension de las venas del cuello. Desplazamiento de la traquea
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- 30. NEUMOTORAX ABIERTO Lesion aspirante. Defecto mayor de 2/3del diametro de la traquea. Se igualan las presiones de la pleura y del exterior. Ventilacion no efectiva. Colapsp del pulmon. Hipoxemia y shock.
- 32. HEMOTORAX MASIVO Acumulacion desangre en el espacio pleural. Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales. Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q. Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.
- 34. TUBO DE TORAX >1000cc <1000 cc pero Hemotorax retenido 400 ccX2h Inestable 200 cc X 4h Estable Toracotomia 100 cc X 9h Toracotomia Transfusion y LEV Toracotomia Inestable Estable Toracotomia Observacion Trauma Toracico. Indicaciones de toracotomia. Manejo del hemotorax pag 258 Sociedad Panamericana de Trauma
- 35. TAPONAMIENTO CARDIACO Resulta de untrauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.
- 36. Triada de beck: Ruidoscardiacos velados, Ingurgitacion yugular, Hipotesion. “triángulo de la muerte”, va desde las clavículas, bajando por las líneas medioclaviculares hasta el epigastrio. signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa central durante la inspiracion.
- 37. TRATAMIENTO Punción pericárdica con expansióncontrolada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo cuando es positiva). Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables. Toracotomía anterolateral izquierda cuando el paciente esta en estado agónico.
- 39. TORAX INESTABLE • incompetenciade un segmento de la caja torácica con la produccion de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración.
- 40. Para que hayatórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios;
- 41. TRATAMIENTO Manejo con oxigeno terapiay control del dolor. Solo se necesita ventilación mecánica cuando Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de la secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
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- 43. ETIOLOGÍA • Bajo nivelde conciencia • Hemorragia masiva en cavidad oral • Traumatismo maxilofacial grave • Quemaduras de vía aérea • Lesión de laringe Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.
- 45. DIAGNÓSTICO • Estridor • Afonía •Taquipnea • Tiraje intercostal • Escasa o nula expansión torácica • Cianosis Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury: an EAST Practice Management Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179.
- 46. CONTUSION PULMONAR • Sepresenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis: Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansió intrapulmonar que produce ruptura de los alvéolos. Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvéolos Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.
- 47. • El pacientepresenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios. • En la radiografía se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvéolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana. El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la tomografía axial computadorizada (TAC).
- 48. TRATAMIENTO Hospitalización para vigilancia respiratoriay cardiovascular. Si hay afectación en mas del 30% se maneja en UCI. Cuando la respiración del paciente no es adecuada, se procede con intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se inicia suplemento de oxígeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa.
- 49. LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL •Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la Carina. • A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal. • Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a cirugía de urgencia
- 50. TRAUMA CARDIACO CERRADO • Elmas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de la presión causada por un trauma.
- 51. En el trauma cerrado,puede producirse también: la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular. La ruptura de una cámara cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento y muerte. En algunos casos en que se rompe la aurícula.
- 52. • Se debesospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternón. • Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y alteraciones del segmento ST o de la onda T. • Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.
- 53. RUPTURA TRAUMATICA DE LAAORTA • Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso). • Causa muerte subita.
- 54. • En laradiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta: • Ensanchamiento mediastinal. • Anormalidad del contorno aórtico. • Opacificación de la ventana aortopulmonar. • Desviación de la tráquea. • Desviación de la sonda nasogástrica. • Depresión izquierdo. o verticalización • Engrosamiento paratraqueal. • Aparición de un casquete apical. del bronquio fuente
- 56. • Otro métododiagnostico es el TAC y la arteriografía. • Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.
- 57. FRACTURA DE CLAVICULA Y ESCAPULA Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavículay se observa con facilidad en la radiografía del tórax. El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios. Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética. Su manejo es similar al de la fractura
- 58. FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayor frecuencia en eltrauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón o gammagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación con alambres.
- 59. QUILOTORAX Se produce porlesión del conducto torácico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión de la vía oral e instalación de nutrición parenteral total. Con esta medida se consigue disminución progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje continúa en niveles altos, el paciente debe ser llevado a cirugía para ligadura del conducto torácico.
- 60. FRACTURAS COSTALES Son el tipode lesión mas frecuente en un accidente automovilístico. El diagnostico se hace por la clínica al hacer palpación y compresión costal. El tratamiento son analgésicos no depresores del centro respiratorio, bloqueo nervioso con lidocaína al 11% y inmovilización.