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Subido porCarlos Orlando Popoca Plutarco
Tuberculosis cutanea
La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, que puede generar diversas lesiones dermatológicas y se asocia con un bajo nivel socioeconómico. La incidencia es mayor en mujeres y jóvenes, con casos predominantes en áreas fronterizas de México. El tratamiento implica un régimen prolongado con múltiples fármacos antituberculosos para combatir la infección y prevenir recurrencias.
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Tuberculosis cutanea
- 1. Tuberculosis Cutánea Popoca PlutarcoCarlos Orlando Vargas Espinosa Edith Fernanda
- 2. Definición Enfermedad infecciosa crónicacausada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, en la piel puede generar formas fijas (habitadas) y hematógenas (no habitadas o hiperérgicas) que dependen de la fuente de infección y el estado inmunitario del huésped. Las lesiones dermatológicas son muy variadas: nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes.
- 3. Datos epidemiológicos ● Esde distribución mundial ● Se relaciona más con un nivel socioeconómico bajo ● En el mundo para 2009 se estimaron 9 400 000 casos ● 137 casos por 100,000 habitantes ● América tiene un registro de más de medio millón de casos, 370,000 casos nuevos cada año y 53,000 muertes. ● En los estados fronterizos de México, Baja California, Tamaulipas y Sonora ha habido incidencia alta, de 38, 32 y 23 por 100,000 habitantes
- 4. Datos epidemiológicos ● Predominaen mujeres, con una proporción de 3:1, y entre los 11 y 30 años de edad; en 95% se observa antes de los 50; 19% de los casos ocurre en niños. ● Las formas clínicas más frecuentes son la colicuativa, verrugosa, luposa, nodular profunda y nodulonecrótica.
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- 6. Etiopatogenia ● En sereshumanos 95% de los casos se produce por M. tuberculosis var. hominis o bacilo de Koch ● El bacilo es acidorresistente (BAAR); mide 2.5 a 3.5 μm. ● La primoinfección cutánea es excepcional; se manifiesta por un nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatía; la mayor parte de los casos se debe a reinfección exógena o endógena. ● Dentro del organismo, el bacilo se multiplica de manera progresiva, y origina las formas fijas, o el huésped logra controlar su multiplicación, y sobrevienen formas no habitadas o hiperérgicas (tubercúlides), que se observan en personas con inmunidad moderada o alta.
- 7. Etiopatogenia ● La TBde la piel es generalmente una tuberculosis de reinfección, la lesión se desarrolla en personas que han sufrido primoinfección pulmonar, ya que la primoinfección cutánea es muy rara o excepcional. ● Los bacilos llegan a piel por la corriente sanguínea procedentes de un foco tuberculoso visceral, llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rápidamente llegan polimorfonucleares y células mononucleares con el desarrollo posterior de las células epiteliales hasta llegar a la necrosis.
- 8. Etiologia El M. tuberculosis,bacilo de Koch o bacilo tuberculoso, tiene gran ubicuidad, puede afectar cualquier órgano o tejido del cuerpo existiendo marcada diferencia en la susceptibilidad entre un órgano u otro. los más invadidos son pulmones, ganglios regionales, pleura, bronquios y laringe; resistiendo a la invasión el miocardio, músculo esquelético y estómago. Los demás tejidos tienen una susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel.
- 9. Clasificación I. Primoinfección: complejocutáneo tuberculoso primario. II. Reinfección. a) Formas fijas, habitadas, normoérgicas al derivado proteínico purificado (PPD): tuberculosis verdaderas. ● 1. Colicuativa. ● 2. Luposa. ● 3. Verrugosa. ● 4. Ulcerosa. ● 5. Vegetante o ulcerovegetante. ● 6. Miliar.
- 10. Clasificación I. Primoinfección: complejocutáneo tuberculoso primario. II. Reinfección. b) Formas hematógenas, recidivantes, no habitadas e hiperérgicas al PPD: tubercúlides. ● 1. Nodular profunda. ● 2. Nodulonecrótica. ● 3. Micronodular. ● 4. Tubercúlide ulcerosa. ● 5. Tubercúlides de la cara.
- 11. Clasificación de Beyty Col Otra clasificación distingue entre infección exógena y diseminación endógena del M. tuberculosis/bovis, pero adiciona la condición causada por la vacunación con BCG, incluyendo a un grupo de erupciones (tuberculides) que son nosológicamente y patogénicamente menos bien esclarecidas
- 12. En la TBcutánea en la población pediátrica también se ha elaborado una clasificación que se basa en la de Beyt y Col. Todas ellas son de utilidad, quien sabe la segunda de las expuestas tenga un espectro clínico e involucre a un mayor grupo de formas, por lo que puede ser tomada en cuenta con más frecuencia.
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- 14. TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓNPRIMARIA Es resultado de la inoculación externa del M. tuberculosis en la piel de un huésped previamente no expuesto a la TB, usualmente niños, Caracterizada clínicamente por una úlcera granulomatosa indolora con adenopatía regional en el lugar de la inoculación, reacción inicial negativa al PPD, asociada con numerosos bacilos tuberculosos y reacción neutrofílica aguda. El chancro tuberculoso y el ganglio linfático regional afectado constituye el complejo tuberculoso primario de la piel. El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a través de abrasiones o heridas menores.
- 16. Se acompaña defiebre moderada y afectación del estado general en la mitad de los pacientes. La triada característica de nódulo cutáneo o chancro tuberculoso ● linfangitis ● linfadenopatía regional ● inoculación primaria en la piel y análogo al complejo de Ghon pulmonar primario El diagnóstico es con la presencia de una úlcera o nódulo con escasa o nula tendencia a la curación y linfadenopatía regional unilateral. se verifica mediante el cultivo de la micobacteria. PPD pasa de negativo a positivo y puede usarse PCR
- 17. TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS Inoculaciónexógena del M. tuberculosis dentro de la piel a través de una herida abierta o abrasión en un individuo previamente infectado o sensibilizado. caracterizada clínicamente por placas verrucosas o vegetantes indoloras, de curso crónico. Se localizan habitualmente en las partes distales de las extremidades como las manos, los pies y algunas veces las nalgas. Con menos frecuencia pueden aparecer en otros sitios
- 18. Empieza como unapápula verrucosa asintomática, a menudo confundida con verruga vulgar. Esta crece lentamente y se expande periféricamente formando una placa verrucosa de contorno irregular y superficie papilomatosa. Se ve hiperplasia pseudocarcinomatosa con hiperqueratosis y un denso infiltrado celular inflamatorio de neutrófilos, linfocitos y células gigantes multinucleadas.
- 19. ● El cursode la TB verrucosa es crónico. En pocos casos las lesiones pueden durar más de 20 años. ● El diagnóstico de TB verrucosa cutis está basado en la historia, evolución de la enfermedad, las características morfológicas cardinales y las características histopatológicas ● El diagnóstico diferencial incluye otras infecciones inusuales, tales como blastomicosis, cromomicosis, esporotricosis de placa fija, cromoblastomicosis, lupus vulgar verrucoso y lesiones causadas por micobacterias atípicas.
- 21. LUPUS VULGAR Es crónicay progresiva, se presenta en pacientes previamente sensibilizados, por diseminación por vía hematógena, linfática, por contigüidad, y muy raramente, por inoculación o vacunación por BCG. No existe un mecanismo patogénico evidente para la aparición de las lesiones. Aparecen en piel normal como resultado de la extensión directa de un foco tuberculoso subyacente. Después de la inoculación primaria, vacunación BCG, en la cicatriz de escrofulodermia.
- 22. La lesión iniciales una pápula o placa eritematosa parduzca, blanda, de consistencia gelatinosa, en “jalea de manzana”. ● Lupus vulgar en placa ● Lupus vulgar ulcerativo y mutilante ● Lupus vulgar vegetante ● Lupus vulgar pseudotumoral o hipertrófico ● Lupus vulgar postexantemático ● Lupus vulgar de las membranas mucosas Una característica prominente es la presencia de granulomas tuberculoides, usualmente en la dermis superior, compuesta de células epitelioides, células gigantes multinucleadas de tipo Langhans, células mononucleares y linfocitos en la zona periférica
- 23. Escrofulodermia Se caracteriza porun nódulo subcutáneo firme que al principio tiene movilidad libre; la lesión se vuelve luego pastosa y evoluciona hacia un nodulo o placa de asentamiento profundo que experimenta lucuefaccion y se perfora. Ulceras y fistulas irregulares, por lo general de forma lineal o serpinginosa, secretan, secretan pus o material caseoso. Los bordes están socavados, invertidos, con bolsas subcutáneas que secan y que alternan con infiltrados fluctuantes blandos y cicatrices conectoras.
- 24. Se presenta enlas regiones parotídea, submandibular y supraclavicular; parte lateral del cuello. La escrofulodermia muy a menudo se debe a la diseminación contigua de ganglios linfáticos afectados o huesos tuberculosos (falanges, esternón, costillas o articulaciones).
- 26. Tuberculide micronodular También llamadaliquenoide o liquen scrofulosorum. Se presenta en el tronco y las extremidades; se caracteriza por nódulos foliculares de 1 a 2 mm, del color de la piel, rosados o hipocrómicos, que se agrupan en placas de diferente tamaño, casi siempre ovaladas. No genera síntomas y se presenta por brotes; semeja una queratosis folicular. Afecta a niños y jóvenes (84%); en 72% hay antecedente de aplicación de BCG y coexiste con otra forma de tuberculosis.
- 28. TUBERCULOSIS ORIFICIAL Es normalmenteuna forma de tuberculosis de autoinoculación, aunque causas externas son responsables ocasionalmente. Las lesiones se inician como un nódulo amarillento que se ulcera con rapidez, úlcera típicamente dolorosa, fondo granular característico, cubierto con un material pseudomembranoso y rodeado de edema. El cultivo es siempre positivo y el PPD usualmente negativo. Es importante la búsqueda del foco tuberculoso visceral.
- 29. TUBERCULOSIS DEBIDA AVACUNACIÓN BCG El bacilo de Calmette-Guérin (BCG), es un Micobacterium bovino vivo atenuado, usado principalmente para la profilaxis contra la tuberculosis. en personas inmunocomprometidas se ha asociado raramente con una variedad de efectos secundarios y causar tuberculosis cutánea Las complicaciones inespecíficas de la vacunación BCG incluyen formación de queloides, quistes epidermales, granulomas, eczemas, eritema nodoso y otras erupciones. La complicación más frecuente es la adenitis regional severa
- 30. TUBERCULIDES Son un grupode erupciones en la piel debidas a una reacción de hipersensibilidad o alergia al bacilo tuberculoso o a sus antígenos proteicos, caracterizado clínicamente por lesiones diseminadas recurrentes y simétricas los pacientes con tuberculide muestran: ● Buen estado de salud. ● Sensibilidad a la tuberculina positiva. ● Compromiso tuberculoso de víscera o ganglio linfático, usualmente inactivo. ● Lesiones cutáneas curan al remitir la infección tuberculosa. ● Lesiones cutáneas se resuelven con el tratamiento antituberculoso
- 31. Liquen Escrofuloso (Tuberculosis Liquenoide) Erupción liquenoide depápulas pequeñas agrupadas, a menudo perifoliculares, asintomáticas. Los granulomas estan compuestos de células epiteliodes con algunas células gigantes tipo Langhans y periféricamente células linfoides. Tuberculide Pápulo Necrótica (Tuberculosis cutis papulonecrótica) Erupción simétrica crónica de pápulas necrotizantes que ocurre en racimos, afecta particularmente las extremidades, dejan cicatriz varioliforme Presentan ulceración y áreas de necrosis en forma de V, incluyendo un engrosamiento variable de la dermis y epidermis que la cubre. Hay vasculitis leucocitoclástica o linfocítica Eritema Indurado. ( Enfermedad de Bazin, tuberculosis cutis indurativa) Es una condición con induración subcutánea no dolorosa, el cual se extiende gradualmente a la superficie cutánea, formando nódulos o placas localizadas en las extremidades inferiores, sobre todo en mujeres Se observa una panicullitis nodular que comparte muchas características con la vasculitis nodular; se caracteriza con frecuencia por ulceración epidermal, necrosis caseosa a menudo intensa de los lóbulos grasos,
- 32. Datos de laboratorio Seconsideran de mayor utilidad el estudio histopatologico, el cultivo de biopsia y la reaccion en cadena de la polimerasa El PPD se aplica por via intradermica (prueba de Mantoux), 0.1 ml (2 U); se hace lectura a las 48 a 72 h, • Mas de 5 mm: positivo para desnutridos, recién nacidos, inmunodeprimidos, VIH-positivos o pacientes con SIDA; • mas de 10 mm: positiva para la poblacion general. La vacunacion con BCG puede suscitar positividad al PPD; por razones desconocidas. • La radiografia es util para diagnosticar tuberculosis en el pulmon, huesos y articulaciones; en presencia de dactilitis permite diferenciar entre la forma litica y la forma expansiva o espina ventosa
- 33. • demostración deBAAR con tincion de Ziehl-Neelsen (ZN), aislamiento en medio de Lowenstein-Jensen en 3 a 4 semanas, • Inoculacion positiva en 6 a 7 semanas. • Seran muy sugestivos un granuloma tuberculoide en la biopsia, y la positividada la tuberculina o al PPD Los criterios absolutos para el diagnostico son:
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- 35. El signo distintivoes la formación de granulomas tuberculoides. Estos presentan un foco central con necrosis caseosa, rodeado por una corona de células epitelioides y células gigantes de Langerhans y en la periferia un infiltrado de linfocitos-monocitos. Estos son característicos de la TBC, pero también pueden encontrarse en otras infecciones como micosis profundas, sífilis y lepra. Además los hallazgos histológicos varían según el estado inmunitario del huésped. Aquellos con inmunidad celular indemne formarán granulomas con escasos o ausencia de bacilos; mientras que cuanto mayor sea el compromiso inmunitario, menor será la tendencia a formar granulomas, habrá mayor necrosis y cantidad de bacilos en los tejidos.
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- 41. Tratamiento antituberculoso. Es necesarioel tratamiento antituberculoso prolongado con un mínimo de dos fármacos en todos los casos de tuberculosis cutánea excepto la TVC que se puede resecar •Tratamiento antituberculoso normal: • ● Isoniazida (5 mg/kg al día) ● Rifampicina (600 mg/kg al día) ○ Complementada en las fases iniciales con: Etambutol (25 mg/kg al día) y/o ● Estreptomicina (10 a 15 mg/kg al día) y/o ● Pirazinamida (15 a 30 mg/kg al día) La isoniazida y la rifampicina se administran durante un mínimo de nueve meses; puede abreviarse a seis meses si se utilizan cuatro fármacos durante los primeros dos meses.
- 42. Son considerados fármacosde primera línea en función de su eficacia y tolerabilidad. El tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades: ● Los bacilos son sólo sensibles a los fármacos bactericidas cuando están activos metabólicamente y en replicación. ● Durante periodos indefinidos permanecen subpoblaciones de bacilos que sólo se activan de modo transitorio durante lapsos muy cortos. ● Puede haber mutantes farmacorresistentes incluso en poblaciones de bacilos que nunca han estado previamente expuestas a los antibióticos.
- 43. ● Consiste enel uso simultáneo de varios fármacos (Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida) para que se produzca la eliminación de las distintas poblaciones bacilares y en una duración suficiente (6 meses) para evitar la aparición de recidivas. ● La Rifampicina es el único medicamento bactericida ○ contra bacilos metabólicamente activos ○ actividad esterilizante contra los bacilos que persisten en estado semilatente ○ capacidad para prevenir las resistencias mientras dure el tratamiento. La Isoniazida y la estreptomicina, son aminoglucósidos bactericidas contra los microorganismos que se localizan en el medio extracelular. La Isoniacida también resulta bactericida contra los bacilos intracelulares. La Pirazinamida sólo es bactericida contra aquellos intracelulares y actúa muy bien en medio ácido en la fase inflamatoria de la enfermedad (primera fase o dos primeros meses).
- 48. ● fluorquinolonas (FQ), ●capreomicina (Cm), ● protionamida (Pt), ● etionamida (Et), ● kanamicina (Km) y ● rifabutina tienen actividad bactericida. ● ácido paraaminosalicílico (PAS), ● cicloserina (Cs), ● clofazimina (Cf), y ● macrólidos tienen acción bacteriostática Los medicamentos de segunda línea o elección, se utilizan para las presentaciones de tuberculosis resistentes a los de primera o como alternativa en situaciones clínicas aisladas:
- 51. Pronóstico • El pronósticoen sí es favorable y depende del curso que tome la afección en el organismo, de la edad del paciente, del estado inmunológico y la virulencia del M. tuberculosis.