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Vaginitis vaginosis cervicitis_medicine2010
- 1. 3910 Medicine. 2010;10(57):3910-4 ACTUALIZACIÓN Introducción Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatología que puede ser común, como disuria, po- laquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Resulta muy difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico (tabla 1). Ante una mujer con sintomatología de infección del trac- to urogenital inferior se debe intentar: 1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cer- vicitis. 2. Conocer la etiología precisa para establecer una tera- péutica adecuada. 3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielo- nefritis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria). 4. En caso de no observarse infección, establecer si las molestias son funcionales o psicosomáticas. La leucorrea puede deberse a una infección vaginal o cer- vicitis mucopurulenta (CMP). Para establecer el diagnóstico se requiere una exploración cuidadosa de la paciente y un estudio del exudado vaginal y cervical (fig. 1) que comprende: pH, examen mi-croscópico en fresco y prueba de las aminas; Gram del exudado; cultivos de cérvix para Chlamydia y N. gonorrhoeae y citología. La infección vaginal se caracteriza habitualmente por la existencia de exudado vaginal, picor vulvar e irritación; tam- bién puede detectarse olor vaginal (tabla 1). Las tres causas más frecuentes de infección vulvovaginal son la vaginitis por Trichomonas vaginalis, la vaginitis candidiásica y la vaginosis bacteriana (VB). Estas dos últimas infecciones no suelen te- ner el carácter de enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero las consideramos aquí por ser cuadros que se diagnosti- can frecuentemente en mujeres atendidas en las clínicas de ETS. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis E.J. Perea Departamento de Microbiología. Universidad de Sevilla. Sevilla. España. PUNTOS CLAVE Diagnóstico. Ante una mujer con sintomatología de infección del tracto urogenital inferior se debe intentar: a) diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis; b) conocer la etiología precisa para establecer una terapéutica adecuada, y c) excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria). Vaginosis. Su importancia viene dada por su relación directa con la enfermedad pélvica inflamatoria. Es la causa más frecuente de exudado vaginal y mal olor de vagina. Hasta el 50% de las mujeres que la padecen pueden no manifestar sintomatología. Su tratamiento se recomienda en la mujer embarazada, pues reduce el riesgo de parto prematuro y la endometritis puerperal, y en la no embarazada las complicaciones en caso de aborto o histerectomía. Candidiasis. La colonización vaginal por Candida es relativamente frecuente. Muchas de ellas también presentan colonización en la zona anorrectal. No presenta sin sintomatología.La vulvovaginitis candidiásica presenta inflamación vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un exudado adherente a la mucosa, blanquecino y amarillento, con grumos (cottage cheese). La forma de presentación se clasifica en complicada o no complicada. Tricomoniasis. T. vaginalis constituye una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en el mundo, en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso. Produce leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente y prurito vaginal. Cervicitis mucopurulenta. Es en la mujer el equivalente a la uretritis en el varón y es muy importante su diagnóstico, no sólo para el control de las enfermedades de transmisión sexual, sino también para prevenir complicaciones de estas infecciones como la endometritis y la salpingitis, en la mujer embarazada el parto prematuro y la infección puerperal y la iniciación o promoción de una neoplasia cervical. C. trachomatis es su causa más frecuente, seguida de N. gonorrhoeae, herpes simple y T. vaginalis. El diagnóstico etiológico se establece mediante el cultivo del exudado. 05 ACTUAL 57 (3910-3914).indd 3910 25/5/10 12:01:42 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 19/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 2. Medicine. 2010;10(57):3910-4 3911 Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis Vaginosis bacteriana Es la causa más frecuente de exudado vaginal y de mal olor de vagina. La VB es una alteración de la flora vaginal, en la que la flora bacteriana normal, constituida por bacilos gram- positivos (Lactobacillus spp.), se halla sustituida por cocobaci- los gramnegativos (Gardnerella vaginalis) y una flora variada que comprende diversas especies anaerobias. En su patogé- nesis intervienen sinérgicamente G. vaginalis y los anaerobios que producen el mal olor. La causa de esta disbacteriosis es desconocida, y se asocia con la existencia de múltiples parejas sexuales, duchas vagi- nales y pérdida de Lactobacillus, lo que provoca una elevación del pH vaginal. En realidad no está establecido de una forma clara que la VB se produzca por la adquisición de un patóge- no de transmisión sexual. El tratamiento de las parejas no resulta eficaz para prevenir las recidivas. Tratamiento Se recomienda en la mujer embarazada, pues reduce el riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro y endome- tritis puerperal. En la no embarazada también se recomien- da, pues elimina los síntomas y signos de VB y reduce las complicaciones en caso de aborto o histerectomía. El trata- miento se realiza con metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas por vía oral, durante 7 días. Existen tratamientos alternativos por vía vaginal como clindamicina al 2% en cre- ma vaginal o metronidazol al 0,75% en gel, ambos se admi- nistran con un aplicador, antes de acostarse, durante 7 días. No se recomienda el tratamiento de las parejas. Vulvovaginitis por Candida La colonización vaginal por Candida es relativamente fre- cuente entre las mujeres atendidas en clínicas de ETS. Mu- chas de ellas también presentan colonización en la zona ano- rrectal. Sin embargo, solo la mitad tienen sintomatología de vulvovaginitis candidiásica, que incluye inflamación vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un exudado adherente a la mu- cosa, blanquecino y amarillento, con grumos (cottage cheese). El pH vaginal se mantiene en 4,5. No siempre tiene la can- didiasis el carácter de ETS, pudiendo ser una infección en- dógena. En la patogenia de esta infección actúan como factores predisponentes la diabetes, el embarazo, el uso de contracep- tivos orales, la obesidad, el empleo reciente de antimicrobia- nos y la utilización de corticoides. La forma de presentación se clasifica en complicada o no complicada. La primera es recurrente, grave, puede estar producida por otras especies de Candida diferentes a C. albi- cans y se produce en diabéticas no controladas, inmunodepri- midas y embarazadas. Fig. 1. Vaginosis. TABLA 1 Características, diagnóstico y tratamiento de las infecciones vaginales Diagnóstico Vagina normal Vulvovaginitis por Candida Tricomoniasis Vaginosis Flora microbiana Lactobacillus spp. C. albicans y otras levaduras T. vaginalis Gardnerella vaginalis Micoplasmas y anaerobios Síntomas Ninguno Irritación y prurito vulvar, Leucorrea profusa y maloliente Leucorrea maloliente y abundante leucorrea Exudado vaginal Claro o blanco flocular, Blanco. En agregados adherentes Amarillentos. Homogéneo, poco Blanco o grisáceo. Homogéneo no homogéneo viscoso, a menudo espumoso Inflamación del introito vulvar No Eritema del epitelio vaginal, Eritema del epitelio vaginal, o vaginal frecuente dermatitis petequias en cérvix No PH del exudado < 4,5 < 4,5 > 4,5 > 4,5 Olor a aminas (pescado) No No Con frecuencia Siempre cuando se añade KOH (10%) al exudado vaginal Examen microscópico Células epiteliales. Leucocitos, células epiteliales: Leucocitos, trichomonas en el Células “clave”. Escasos PMNS Predominio de lactobacillus levaduras, seudomicelios en el 80% 80-90% de las sintomáticas Lactobacillus Flora mixta Tratamiento No Clotrimazol o miconazol intravaginal, Metronidazol, 2 g por vía oral, Metronidazol 500 mg/12 horas, 5-7 días 1 semana una sola dosis Actitud con parejas sexuales Ninguna Ninguna: si hay dermatitis del pene, Búsqueda de otras ETS. Metronidazol Búsqueda de otras ETS tratamiento tópico ETS: enfermedades de transmisión sexual; PMNS: polimorfonucleares. 05 ACTUAL 57 (3910-3914).indd 3911 25/5/10 12:01:43 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 19/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 3. 3912 Medicine. 2010;10(57):3910-4 Enfermedades infecciosas (IX) Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada Tratamiento tópico Existen numerosos tratamientos tópicos mediante aplicación intravaginal. Referimos solo algunos: 1. Butoconazol 3% en crema, 5 g durante 3 días. 2. Clotrimazol 100 mg en óvulos vaginales, 2 óvulos du- rante tres días. 3. Clotrimazol 500 mg en óvulos, una sola aplicación. 4. Miconazol 100 mg un supositorio vaginal al día duran- te 7 días. 5. Nistatina 100.000 unidades en tableta vaginal, una ta- bleta durante 14 días. Tratamiento oral Fluconazol 150 mg, dos dosis separadas 72 horas. Tratamiento de las parejas No está recomendado, pero puede ser considerado en aque- llas mujeres que padecen de candidiasis vulvogaginal (CVV) recidivante. Una pequeña proporción de varones pueden pa- decer balanitis, en este caso debe ser tratado con cualquier antifúngico hasta que desaparezcan los síntomas. Se recomienda la visita de control solo si recurren los síntomas en los dos meses siguientes. Las formas recurrentes son las que se producen cuatro o más veces al año, y pueden estar causadas por otras especies como C. glabrata, que es resistente a los azoles. Estas formas y las graves se tratan tópicamente durante siete días o con fluconazol por vía oral (150 mg) dos dosis separadas por 72 horas. Vaginitis por Trichomonas La infección por T. vaginalis constituye una de las ETS más frecuentes en el mundo, en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso (tabla 2). Produce leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcali- no y prurito vaginal. En la exploración, la vagina está infla- mada y el cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa. En el varón, la infección por T. vaginalis es menos frecuente. La sintomatología que produce es de uretritis y, con frecuencia, la infección es asintomática. El diagnóstico por microscopia en fresco es un méto- do específico en caso de vaginitis purulenta, pero poco sensible para detectar a las pacientes asintomáticas. El cultivo es un método específico y sensible, superado por los métodos moleculares, especialmente por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La citología, especial- mente el Papanicolau, se considera un método inadecua- do por su baja sensibilidad y pobre valor predictivo posi- tivo). Tratamiento Un tratamiento eficaz es el metronidazol que, en dosis úni- ca de 2 g o dosis múltiples de 500 mg cada 12 horas duran- te 7 días, se ha mostrado eficaz en más del 90% de las pa- cientes, al igual que los nuevos compuestos tinidazol y ornidazol. Este tratamiento se recomienda también en las mujeres embarazadas, en las que no se ha mostrado terato- génico. Cervicitis La CMP es en la mujer el equivalente a la uretritis en el varón. Es muy importante su diagnóstico para prevenir complicaciones como la endometritis y la salpingitis y, en la mujer embarazada, el parto prematuro, la infección puerpe- ral y la iniciación o promoción de una neoplasia cervical (tabla 3). Para afirmar que existe una CMP, el exudado del cérvix obtenido con una torunda de algodón blanco, tras una pri- mera limpieza de la mucosidad, debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso (fig. 2) extendido sobre el por- taobjetos, visto al microscopio (x 1.000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva. El esquema TABLA 2 Tricochomas vaginalis Enfermedad de transmisión sexual curable más frecuente en mujeres (5.000.000 de mujeres al año) El 10-50% de los hombres son asintomáticos Uretritis no gonocócica 17% de los pacientes Virus de la inmunodeficiencia humana en el semen 6 veces superior en la uretritis Microscopía: sensibilidad 60-80% Diagnóstico: cultivo y métodos moleculares TABLA 3 Cervicitis mucopurulenta (es el equivalente a la uretritis masculina) Endocervicitis Ectocervicitis Chlamydia trachomatis Virus del herpes simple Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Candida albicans Fig. 2. Cervicitis mucopurulenta. 05 ACTUAL 57 (3910-3914).indd 3912 25/5/10 12:01:44 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 19/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 4. Medicine. 2010;10(57):3910-4 3913 Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis diagnóstico y el manejo de la paciente se resumen en las fi- guras 3 y 4. C. trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP, seguido de N. gonorrhoeae, herpes simple y T. vaginalis, estos dos últimos producen una exo- cervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocérvix. El diagnóstico etiológico se establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del cérvix (tabla 4). La terapéu- Irritación quiímica por baños de burbuja, perfumes y detergentes Exudado fisiológico debido a cambios hormonales Vaginitis atrófica Cuerpo extraño Trauma Especies de Candida Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Ureplasma urealyticum Mobiluncus spp. Bacteroides bivius B. disiens Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae S. aureus Haemophilus spp. Salmonella-Shigella Virus herpes simplex CMV Candidiásica Otras vulvovaginitis Causas no infecciosas Causas infecciosas Vulvovaginitis y vaginosis en mujeres Tricomoniásica (ITS) Vaginosis Bacteriana Fig. 3. Infecciones vaginales. CMV: citomegalovirus; ITS: infecciones de transmisión sexual. Virus herpes simplex 1 y 2 Trichomonas vaginalis Especies de Candida Neisseria gonorrhoeae Irritantes químicos (espermicidas, productos de baño) Cuerpos extraños Neoplasia endoureteral Síndrome de Stevens-Johnson Granulomatosis de Wegener Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Enterobacterias Treponema pallidum Condiloma acuminata Otros: adenovirus, Haemophilus spp. Neisseria meningitidis Clostridium difficile, anaerobios Uretritis y cervicitis gonocócica Uretritis y cervicitis no gonocócica rara Causas no infecciosas Uretritis y cervicitis Uretritis y cervicitis no gonocócica frecuente Uretritis y cervicitis no gonocócica poco frecuente Causas infecciosas Fig. 4. Esquema diagnóstico de cervicitis y uretritis. tica debe ser etiológica según las pautas de tratamiento recomendadas para las uretritis de las diferentes etiolo- gías. Tratamiento Está indicada la azitromicina 1 g en dosis única o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días. Como régimen alternativo podemos emplear levofloxa- cino 500 mg al día durante 7 días. Tanto la doxiciclina como el levofloxacino están contra- indicados en la infección en mujeres embarazadas, la azitro- micina es eficaz y segura. Por los riesgos de infección del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de finali- zado el tratamiento. TABLA 4 Diagnóstico de cervicitis El exudado vaginal obtenido por la propia paciente es la muestra de elección para el diagnóstico de Clamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae cuando se usan métodos moleculares de amplificación. Fuente: Shater V, et al. Sex Trans Dis. 32:725-8. 05 ACTUAL 57 (3910-3914).indd 3913 25/5/10 12:01:45 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 19/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 5. 3914 Medicine. 2010;10(57):3910-4 Enfermedades infecciosas (IX) Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología ✔ •• Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, Kiviat N, Kuo CC, Crit- chlow CW, et al. Mucopurulent cervicitis: the ignored counterpart in women of urethritis in men. New England J Med;1984;311(1):1- 6. ✔ •• Centers for Diseases Control (CDC)-Sexually Transmitted Di- seases Treatment Guidelines 2006. MMWR. 2006;55:RR-11. Dis- ponible en: http//www.cdc.gov/std/treatment guidelines 2006. ✔ Greer L, Wendel GD Jr. Rapid diagnostic methods in sexually transmit- ted infections. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(4):601-17. ✔ Hollier LM, Workowski K. Treatment of sexually transmitted diseases in women. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30(4):751-75. ✔ Manual on line de la Universidad de Seattle. Disponible en: www.STD- handbook.org. ✔ McIver CJ, Rismanto N, Smith C, Naing ZW, Rayner B, Lusk MJ, et al. Multiplex PCR testing detection of higher-than-expected rates of cervical mycoplasma, ureaplasma, and trichomonas and viral agent infections in sexually active australian women.J Clin Microbiol. 2009;47:1358-63. ✔ •• McKechnie ML, Hillman R, Couldwell D, Kong F, Freedman E, Wang H, et al.Simultaneous identification of 14 genital microorga- nisms in urine by use of a multiplex PCR-based reverse line blot assay. J Clin Microbiol. 2009;47:1871-7. ✔ • Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Disponible en: http//:www.seimc.org/documen- tos/protocolos. ✔ •• Yin YP, Wu Z, Lin C, Guan J, Wen Y, Li L, et al; NIMH Colla- borative HIV/STD Prevention Trial Group. Syndromic and labora- tory diagnosis of sexually transmitted infection: a comparative study in China. Int J STD AIDS. 2008;19:381-4. Páginas web www.cdc.gov/travel/yelowbook/2010/chapter-5/rickettsial-and-related-infec- tons.aspx www.euro.who.int/document/E82481.pdf www.nhs.uk/conditions/Q-Fever/Pages/Introduction.aspx 05 ACTUAL 57 (3910-3914).indd 3914 25/5/10 12:01:46 Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 19/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.