Dossiers 0002

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  Dossiers de gynécologieobstétrique t#J DOSSIER N°2 : Douleurs de fosse iliaque droite chez une antillaise de 27 ans Une patiente d'origine antillaise de 27 ans vient consulter aux urgences gynécologiques pour des douleurs de la fosse iliaque droite apparues il y a 48 heures. Antécédents : aucun ATCD chirurgical en dehors d'une césarienne pour son premier et unique enfant cinq ans auparavant. Hépatite A au retour d'un voyage en Afrique il y a un an. Contraception par dispositif intrautérin au cuivre installé dans le post partum. 1. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) pouvez-vous formuler? 2. Pour les pathologies gynécologiques évoquées, donner quelques éléments cliniques qui seraient évoca- teurs. 3. On note un retard de règles de 14 jours, et des scapulalgies droites. Pas de vomissements. Le transit intes- tinal est normal. L'examen clinique retrouve : Tension artérielle = 100/60 mmHg, pouls à 102/mn, apyrexie. Pas de défense abdominale. L'examen gynécologique est le suivant : les fils du stérilet sont en place, le col est violacé et fermé, l'utérus n'est pas augmenté de volume, sans masse latéroutérine palpable, il existe quelques métrorragies noirâtres provenant de l'endocol, pas de leucorrhées. Le toucher rectal est légèrement douloureux à droite, sans autre particularité. Vous retirez le DIU et l'envoyez en bactériologie. Quelle est maintenant votre principale hypothèse diagnostique? Justifiez. 4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous alors? Hiérarchisez-les. 5. L'échographie est soumise à votre interprétation. 6. Quelle est votre attitude thérapeutique ? 7. Quels sont les principaux facteurs de risque de cette pathologie? 8. Quelles sont les différentes variétés anatomiques possibles de cette pathologie? Quelle est la plus fréquente? Échographie sus-pubienne Échographie endo-vaginale
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  DOSSIER N°2 Dossiers degynécologie obstétrique 1. Quelle(s) hypothèses) diagnostique(s) Pouvez-vous formuler? (10) • Grossesse extra utérine (oubli = 9).............................................................................................................2 • Salpingite aiguë...........................................................................................................................................1 • Torsion d'annexe droite (oubli = 0)..............................................................................................................2 • Torsion de fibrome utérin sous séreux pédiculé..........................................................................................1 • Nécrobiose de fibrome utérin ......................................................................................................................1 • Kyste hémorragique du corps jaune ...........................................................................................................1 • Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1 • Appendicite aiguë (oubli = 0).......................................................................................................................1 • Occlusion intestinale aiguë sur bride péritonéale ...................................................................................NC • Hernie inguinale étranglée ......................................................................................................................NC • Colique néphrétique droite.......................................................................................................................NC 2. Pour les pathologies gynécologiques évoquées, donner quelques éléments cliniques qui seraient évocateurs. (30) • Grossesse extra utérine ..............................................................................................................................1 - retard de règles (oubli = 0) .........................................................................................................................1 - facteurs de risque de grossesse extra utérine ...........................................................................................1 - hypovolémie (franche ou à minima : tachycardie, hypotension artérielle) .................................................1 - signes sympathiques de grossesse ...........................................................................................................1 - col d'aspect gravide....................................................................................................................................1 - métrorragies noirâtres de faible abondance...............................................................................................1 - masse latéroutérine douloureuse ...............................................................................................................1 - TR douloureux avec cul de sac de Douglas bombant ...............................................................................1 - scapulalgies................................................................................................................................................1 • Salpingite aiguë...........................................................................................................................................1 - antécédents de salpingite ..........................................................................................................................1 - leucorrhées et métrorragies minimes .........................................................................................................1 - fièvre ...........................................................................................................................................................1 - utérus mou et globuleux .........................................................................................................................NC - douleur à la mobilisation utérine.................................................................................................................1 - douleur latéroutérine avec empâtement des culs de sac vaginaux ..........................................................1 - douleur au cul de sac de Douglas...........................................................................................................NC - douleur et défense pelviennes ...................................................................................................................1 - douleurs de l'hypochondre droit (périhépatite) ...........................................................................................1 - signes d'irritation urinaires et rectaux.........................................................................................................1 • Torsion d'annexe droite ..............................................................................................................................1 - ATCD de kyste ovarien ...............................................................................................................................1 - vomissements.............................................................................................................................................1 - défense de fosse iliaque droite ...............................................................................................................NC - masse latéroutérine douloureuse ..............................................................................................................1 • Fibrome utérin symptomatique (torsion de fibrome sous séreux pédiculé, nécrobiose) ............................1 - évoqué malgré le jeune âge car antillaise...............................................................................................NC - masse latéroutérine douloureuse ...............................................................................................................1 - mobile avec l'utérus....................................................................................................................................1 - séparée de l'utérus par un sillon .............................................................................................................NC • Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1 - antécédents de salpingite..................................................................................................................... ... NC -cycles menstruels irréguliers...................................................................................................................NC - douleurs répétées à chaque ovulation .......................................................................................................1 • Kyste hémorragique du corps jaune ...........................................................................................................1 - deuxième partie de cycle............................................................................................................................1 12
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  Dossiers de gynécologieobstétrique 3. On note un retard de règles de 14 jours, et des scapulalgies droites. Pas de vomissements. Le transit intestinal est normal. L'examen clinique retrouve: Tension artérielle = 100MOmmHg, pouls à 102/mn, apyrexie. Pas de défense abdominale. L'examen gynécologique est le suivant : les fils du stérilet sont en place, le col est violacé et fermé, l'utérus n'est pas augmenté de volume, sans masse latéroutérine palpable, il existe quelques métrorragies noirâtres provenant de I'endocol, pas de leucorrhées. Le toucher rectal est légèrement douloureux à droite, sans autre particularité. Vous retirez le DIU et l'envoyez en bactériologie. Quelle est maintenant votre principale hypothè- se diagnostique? Justifiez (10) • Grossesse extrautérine . ..............................................................................................................................2 - droite...........................................................................................................................................................1 • Facteur de risque : port d'un stérilet ...........................................................................................................1 • Retard de règles..........................................................................................................................................1 • Utérus non augmenté de volume.............................................................................................................NC • Scapulalgies . ..............................................................................................................................................1 • Douleur au TR .............................................................................................................................................1 • Métrorragies noirâtres de faible abondance..............................................................................................„1 • Tachycardie .................................................................................................................................................1 • Hypotension artérielle..................................................................................................................................1 4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous alors? Hiérarchisez-les. (10) • D'abord - Béta HCG : dosage plasmatique quantitatif (oubli = 0).........................................,....................................2 - NFS plaquettes (oubli = 0) .........................................................................................................................2 - groupe-Rhésus-RAI (oubli = 0)...................................................................................................................1 • Puis : (si Béta HCG positifs) - échographie pelvienne transpariétale (suspubienne) ................................................................................2 - et endovaginale si besoin ..........................................................................................................................1 • Puis: (si la GEU n'est pas formellement éliminée) - coelioscopie diagnostique .........................................................................................................................2 NB : Si ordre abérrant : aucun point 5. L'échographie est soumise à votre interprétation. (10) • Image intrautérine .......................................................................................................................................1 - centroutérine...............................................................................................................................................1 - anéchogène ................................................................................................................................................1 - régulière, homogène...................................................................................................................................1 • Sans halo hyperéchogène franc ................................................................................................................1 • Sans écho embryonnaire visible .................................................................................................................1 • Pas d'épanchement rétroutérin visible (cul de sac de Douglas).................................................................1 • Correspondant à - veuf clair intrautérin (peu probable) ............................................................................................................1 ou pseudosac gestationnel satellite d'une grossesse extrautérine............................................................2
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  6. Quelle estvotre attitude thérapeutique? (15) Dossiers de gynécologie obstétrique * Hospitalisation (oubli =0) ............................................................................................................................1 - pose d'une voie d'abord veineuse (oubli = 0) ............................................................................................1 - restauration volémique si nécessaire (macromolécules) ...........................................................................1 - consultation d'anesthésie (obligatoire) en urgence au bloc opératoire ..................................................NC • Coelioscopie (hors contre-indications) ........................................................................................................2 • Diagnostique ..............................................................................................................................................1 - et thérapeutique..........................................................................................................................................1 - vérification de l'existence et du siège d'une grossesse extra utérine droite .............................................. 1 - vérification de l'état de la trompe controlatérale.........................................................................................1 - salpingotomie..............................................................................................................................................1 - ablation du sac embryonnaire ....................................................................................................................1 j - traitement conservateur si possible, sinon salpingectomie droite..............................................................1 - anatomopathologie de la pièce opératoire ....P..7.&......................................................................................1 - toilette péritonéale si épanchement hémorragique du cul de sac Douglas ............................................NC - éventuel geste sur le pseudosac gestationnel intrautérin (curetage utérin) .............................................1 • Gammaglobulines antiD IV si rhésus négatif (oubli = 0).............................................................................1 • Surveillance clinique, échographique (rétention intrautérine), et biologique (décroissance des bétaHCG plasmatiques si traitement conservateur) (oubli = 0)...............................................................................NC 7. Quels sont les principaux facteurs de risque de cette pathologie? (10) • Antécédents de - grossesse extrautérine (oubli = 0)..............................................................................................................2 - salpingite.....................................................................................................................................................2 - interruption volontaire de grossesse ..........................................................................................................1 - chirurgie tubaire..........................................................................................................................................1 • Fécondation in vitro.....................................................................................................................................1 • Port de dispositif intra utérin........................................................................................................................2 • Prise de microprogestatifs...........................................................................................................................1 • Endométriose tubaire...............................................................................................................................NC 8. Quelles sont les différentes variétés anatomiques possibles de cette pathologie? Quelle est la 1 plus fréquente? (5) • Ampullaire....................................................................................................................................................1 - le plus fréquent...........................................................................................................................................1 • Isthmique.....................................................................................................................................................1 • Interstitielle ..................................................................................................................................................1 • Ovarienne....................................................................................................................................................1 • I ntraabdominale........................................................................................................................................NC