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GROSSESSE FOIE 23.pdf
Le document de Claude Eugène traite des interactions entre la grossesse et les maladies du foie, actualisant des informations antérieures. Il aborde à la fois les maladies hépatiques préexistantes et gestationnelles, les diagnostics, les traitements, ainsi que les modifications physiologiques durant la grossesse. Les recommandations se basent sur des lignes directrices cliniques pour la gestion des maladies hépatiques pendant la grossesse.
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- 1. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Le point en 2023 * * Complète et actualise les précédents topos parus sur ce sujet dans foiepratique.fr et Slideshare. 1
- 2. Claude EUGÈNE 2 Sommaire Introduction Grossessenormale et foie Maladies hépatiques pré-existantes . Maladies cholestatiques . Hépatite auto-immune . Alcool . Stéatose non alcoolique . Maladie de Wilson . Cirrhose et hypertension portale . Hépatites virales . Maladies vasculaires hépatiques . Tumeurs . Transplantation hépatique 3 9 13 14 21 23 25 27 29 32 35 41 48 Troubles hépatiques gestationnels . Pré-éclampsie et HELLP syndrome . Stéatose hépatique aiguë gravidique . Hyperemesis gravidarum . Cholestase gravidique Références 50 51 61 74 81 100 GROSSESSE ET FOIE
- 3. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE INTRODUCTION 3
- 4. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Deux possibilités 4 Maladies hépatiques aiguës et chroniques + grossesse Pré-existance ou Coincidence Maladies hépatiques gestationnelles
- 5. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Prévalence 5 Maladies hépatiques chroniques femmes en âge de procréer (15 à 39 ans) # 25% Maladies hépatiques gestationnelles 3%
- 6. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Principales étiologies 6 Maladies hépatiques chroniques Maladies cholestatiques - CBP (Cholangite biliaire primitive) - CSP (Cholangite sclérosante primitive) - Cholestases héréditaires * Et aussi - Alcool - NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) - Autres Maladies hépatiques gestationnelles - Préclampsie et HELLP syndrome * - Stéatose hépatique aiguë gravidique - Cholestase gravidique - Hyperemesis gravidarum * Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets.
- 7. Claude EUGÈNE Femme enceinte Anomaliesbiologiques hépatiques * Même bilan étiologique que si non enceinte * 3% à 5% des cas. Certaines physiologiques comme l'augmentation des phosphatases alcalines (origine placentaire), d'autres pathologiques, nécessitant parfois un traitement urgent (hépatite herpétique par exemple) 1) 7 1) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
- 8. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Problème hépatique chez une femme enceinte Même bilan que si non enceinte + quelques précautions... 1) - Interrogatoire Symptômes... Ne pas oublier:antécédents familiaux et prises médicamenteuses - Examen physique Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Circulation collatérale ? Examen cutané (Érythème palmaire, angiomes stellaires : hyper-oestrogénie ou foie ?) - Biologie Sérologies virales, etc Les modifications en rapport avec la grossesse sont décrites plus loin - Imagerie Échographie hépatique (+++) IRM sans gadolinium aux 2ème et 3ème trimestre Attention aux radiations ionisantes ! (protocoles minimum, 2 à 5 rads) - Endoscopie Attendre si possible le 2ème trimestre Meperidine et propofol sont permis 8 1) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
- 9. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE GROSSESSE NORMALE ET FOIE 9
- 10. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Grossesse normale et modifications physiologiques 1) - Augmentation du débit cardiaque et du volume plasmatique, => circulation hyperdynamique. - Érythème palmaire, angiomes stellaires Non liés à une insuffisance hépatique, mais en rapport avec l'hyper-oestrogénie Disparaissent après l'accouchement.. - Modifications biochimiques et hématologiques Diapos suivantes 10 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet,).
- 11. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Grossesse normale et tests hépatiques * - Phosphatases alcalines Augmentation au 3ème trimestre (phosphatases placentaires) - GGT (Gamma glutamyltransferase) Diminution en fin de grossesse - Bilirubinémie Diminution dès le 1er trimestre - Albuminémie et protides Baisse (hémodilution) * Voir aussi le tableau suivant 11 Échographie abdominale Sludge vésiculaire (30%)
- 12. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE 12 Grossesse normale et tests hépatiques 1) ALAT et ASAT a) Bilirubine Phosphatases alcalines b) GGT c) 5' Nucleotidases TP et INR Albuminémie d) Alpha foetoprotéine b) a) ALAT = alanine aminotransferase, ASAT = Asparate amnotransferase (transaminases) b) Une fraction est d'origine placentaire c) GGT = Gamma glutamyl-transferase d) Hémodilution (qui explique aussi la baisse de l'hémoglobinémie) 1) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
- 13. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE MALADIES HÉPATIQUES PRÉ-EXISTANTES ou de SURVENUE FORTUITE 13
- 14. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies cholestatiques 14
- 15. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes 1) Maladies cholestatiques (1/6) - Majoration du prurit (# 50% des cas) => Doser les acides biliaires totaux sériques Si élevés: augmentation du risque de prématurité. - Aggravation post-natale du bilan hépatique (# 70% des cas) 15 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 16. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes 1) Maladies cholestatiques (2/6) : CBP a) b) - Survenue de CBP chez des femmes en âge de procréer: jusqu'à 25% des cas. Jusqu'à 1/3 des CBP diagnostiquées à l'occasion d'une grossesse - Ne pas confondre avec une cholestase intra-hépatique gravidique Augmention des IgM, anticorps anti-mitochondries (+). - Aggravation possible de la CBP en post-partum (# 60 à 70% des cas) - Effet délétère sur le pronotic fétal, augmentation de la prématurité et des complications néo-natales (3 à 7%) a) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (appelée auparavant Cirrhose Biliaire Primitive) b) Affection décrite ailleurs dans foiepratique.fr et Slideshare 16 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 17. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes 1) Maladies cholestatiques (3/6) : CSP a) b) - Survenue possible d'un prurit et de douleurs abdominales - La prise d'AUDC c) est associée à la stabilité des tests hépatiques (environ 2/3 des cas, contre < 15% en l'absence d'AUDC) - Détérioration possible du bilan hépatique en post-portum (jusqu'à 1/3 des cas) a) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive b) Affection décrite ailleurs dans foiepratique.fr et Slideshare c) AUDC = Acide ursodésoxycholique 17 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 18. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes 1) Maladies cholestatiques (4/6) : Quels médicaments recommander ? - AUDC a) : oui, peut être continué pendant la grossesse et l'allaitement. - Acide obéticholique: ? (Manque de données) - Fibrates (bezafiibrate): si vraiment nécessaire, après le 1er trimestre ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - Prurit: rifampicine (300 à 600 mg/j), cholestyramine (4 à 8 g/j) à distance (> 4 heures) de l'AUDC a) - Vitamine K, si déficit (du à la cholestase ou secondaire à la prise de cholestyramine ou de rifampicine) a) AUDC = Acide ursodésoxycholique 18 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 19. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes 1) Maladies cholestatiques (5/6) : Quelles explorations ? (recherche d'une sténose dominante en cas d'aggravation de la cholestase...) - Échographie abdominale - Cholangio-IRM - CPRE a) : ? Si besoin au 2ème ou 3ème trimestre, en vue d'une dilatation au ballon, voire de la pose d'un stent. a) CPRE = Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique 19 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 20. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Maladies cholestatiques (6/6) : Comment traiter le prurit ? 1) 2) - Émollients (prévention de la sécheresse cutanée) - Éviter douches et bains chauds - Essayer l'AUDC a) (débuter à faible dose, 10 mg/kg/j; ne pas dépasser 20 mg/kg/j). - Cholestyramine (4 à 8 g/j) à distance (> 4 heures) de l'AUDC a) . Risque de déficit en vitamine K. - Rifampicine (300 à 600 mg/j, innocuité démontrée au 3ème trimestre. Risque d'hépatotoxicité: 5% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - Drainage biliaire - Plasmaphérèse a) AUDC = Acide ursodésoxycholique 20 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) EASL Clinical Practice Guidelines The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017;67:145-172. (Accès libre sur internet).
- 21. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Hépatite auto-immune 21
- 22. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Hépatite auto-immune (HAI) 1) => Poursuivre le traitement par prednis(ol)one, budesonide ou thiopurines. (ce traitement est associé à un meilleur pronostic maternel et fétal) => Envisager une augmentation de posologie dans le post-partum (risque d'aggravation de l'HAI) => Informer sur les risques de diabète gestationnel, hypertension et prématurité 22 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 23. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Alcool 23
- 24. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Maladie hépatique liée à l'alcool 1) - Retarder la conception jusqu'à l'obtention de l'abstinence. - Éviter le disulfiram. - Naltrexone et acamprosate : Évaluer avec soin les avantages et inconvénients... 24 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet).
- 25. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE MAFLD (Metabolic Associated Fatty Liver Disease *) * Stéatose métabolique 25
- 26. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASH) a) 1) => Informer sur les risques maternels et fétaux en cas de surpoids / obésité et/ou de diabète. => Prévenir sur l'augmentation du risque de diabète gestationnel et 'hypertension. => Optimiser le traitement des co-morbidités. => Encourager régime et activité physique. => Évaluer la fibrose de manière non invasive. a) Stéatose métabolique / NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) 26 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 27. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladie de Wilson 27
- 28. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Maladie de Wilson 1) => Zinc, D-pénicillamine et trientine: Continuer le traitement. => 2ème et 3ème trimestres: Diminuer le traitement par chélateurs 28 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet).
- 29. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Cirrhose et HTP * *HTP = Hypertension portale 29
- 30. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Cirrhose et hypertension portale (1/2) 1) => Endoscopie dans l'année précédant la conception. - Rrecherche de varices oesophagiennes (VO) à risque, en vue d'établir une prophylaxie primaire . bêta-bloqueurs, sauf contre-indications: propranolol ou carvedilol. . carvedilol parfois préféré car n'induit pas de retard de croissance intra-uterine. - Selon la conférence Baveno VI: élasticité hépatique < 20 kPa (Fibroscan*) + plaquettes > 150000 => très faible risque de VO à risque. Mais manque de données lors de la grossesse. => Ligaturer les varices à haut risque de saignement (grosses varices ou signes rouges) 30 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet).
- 31. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Cirrhose et hypertension portale (2/2) 1) 31 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Gastroscopie Risque faible d'accouchement prématuré Décubitus latéral gauche => évite la compression de l'aorte et de la veine cave Midazolam autorisé (attention à l'excès de sédation par benzodiazépines et opiacés) Hémorragie aiguë Octréotide et antibiotiques Si échec de l'octréotide => terlipressine Varices gastriques Cyanoacrylate Rupture anévrysme splénique Douleur abdomionale, syncope Embolisation +/- ligature de l'artére splénique ou splénectomie Varices de grade > 2 et délivrance Césarienne si indication obstétricale Correction de la coagulopathie +/- transfusion de plaquettes +/- échographie ou IRM => varices abdominales ou pelviennes ?
- 32. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Hépatites virales 32
- 33. Claude EUGÈNE 33 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Rosa I. Virus de l'hépatite B en situations particulières: grossesse, immunosuppression, PMA et vie professionnelle. POST'U 2022. (Accès libre sur internet) Grossesse et hépatites virales (1/2) 1) VHA (Virus de l'hépatite A) - En cas d'hépatite A aiguë chez la mère => pas d'immunisation active et passive systématique chez le nouveau-né. La transmission de la mère à l'enfant est rare - Pas d'indication à la césarienne (sauf cause obstétricale). - Allaitement possible VHB (Virus de l'hépatite B) - Détection de l'Ag HBs au 1er trimestre - Transmission mère-enfant . Très faible (0,04%) si ADN viral peu élevé (< 5,3 log10 UI/ml / 200000 UI/ml). . Si ADN viral élevé (> 7 log10 copies/ml / 6,14 log10 UI/ml) et Ag HBe (+), le risque passe de > 90% à 5-10% si vaccin + imunoglobulines dans les 24 heures après la naissance; Si ADN > 200000 UI/ml ou Ag HBe (+) => tenofovir de semaine 24-26 jusqu'à 12 semaines après délivrance Tenofovir disorpoxil fumarate également indiqué si fibrose sévère ou cirrhose Allaitement permis sous tenofovir - Pas de césarienne pour diminuer la transmission mère-enfant. Sauf chez des asiatiques avec ADN viral élevé, n'ayant pas reçu de traitement antiviral - Pas de contre-indication à l'allaitement. Sauf si ADN viral détectable et lésions du mamelon ou de la bouche de l'enfant.
- 34. Claude EUGÈNE 34 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et hépatites virales (2/2) 1) VHD (Virus de l'hépatite Delta) - Transmission mère-enfant Rare Recommandations semblables à l'infection virale B. - Allaitement autorisé VHC (Virus de l'hépatite C) - Rechercher le VHC chez les femmes enceintes. (Recommandations européennes et américaines) - Pas de césarienne systématique pour diminuer la transmission mère-enfant. En cas de co-infection VHC-VIH, décisions au cas par cas. - Allaitement autorisé VHE (Virus de l'hépatite E) - Acouchement par les voies naturelles autorisé. - Allaitement autorisé.
- 35. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies vasculaires hépatiques Syndrome de Budd-Chiari Thrombose porte 35
- 36. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies hépatiques pré-existantes Maladies vasculaires Introduction (1/2) 1) 36 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Syndrome deBudd-Chiari Thrombose de la veine porte etc ... Déficit en protéine S Syndrome des anti-phospholipides Syndrome myéloprolifératif Thrombocytose essenteille etc ... Grossesse => Augmentation de l'activité procoagulante, baisse de facteurs anticoagulantes et de la fibrinolyse => Recours fréquent aux héparines de bas poids moléculaire => Augmentation de la prématurité et du recours à la césarienne
- 37. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies vasculaires hépatiques Introduction (2/2) 1) La grossesse s'accompagne d'une tendance à l'hyper-coagulabilité. Il y a notamment une augmentation des facteurs VII et VIII, von Willebrand et du fibrinogène ainsi qu'une baisse de l'activité fibrinolytique. Les maladies vasculaires hépatiques (syndrome de Budd-Chiari et thrombose de la veine porte) peuvent survenir ou s'aggraver pendant la grossesse. Les AVK (anti-vitamine K) sont contre-indiqués pendant la grossesse (risque d'hémorragie foetale, tératogène) L'allaitement est permis sous AVK, mais contre-indiqué sous héparine de bas poids moléculaire. 37 1) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 38. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies vasculaires hépatiques a) Syndrome de Budd-Chiari (1/2) 1) 2) - Définition Thrombose des veines (supra) hépatiques ou de la portion supra-hépatique de la veine cave inférieure entraînant une congestion sinusoïdale une ischémie hépatique et une hypertension portale. - Mécanismes La grossesse, une contraception orale ou une oestrogénothérapie peuvent favoriser la survenue de ce syndrome. D'autres facteurs sous-jacents sont généralement présents: déficit en protéine S, syndrome des anti-phospholipides, syndrome myeloprolifératif... - Symptômes Ils peuvent comprendre: douleurs abdominales, ictère, fièvre, ascite, oedèmes des membres inférieurs, hémorragie digestive, encéphalopathie. 38 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 39. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies vasculaires hépatiques a) Syndrome de Budd-Chiari (2/2) 1) 2) - Diagnostic (si non fait avant la grossesse) L'échographie abdominale est l'imagerie de choix (pas de rayons X). Le scanner est contre-indiqué, recours à l'IRM se besoin. - Évolution . Au cours d'une grossesse il peut s'agir d'une forme fulminante grevée d'une mortalité élevée. . En cas de Budd-Chiari connu et traité, une étude européenne (citée in 1) a montré: prématurité > 75%, césariennes > 45%, mortinatalité > 5%, événements thrombotiques possibles, dont l'occlusion d'un shunt pré-existant. - Traitement . AVK (anti-vitamines K) contre-indiqués. . Héparine de bas poids moléculaire x 2/j +/- TIPS a) si nécessaire. . Transplantation hépatique parfois. 39 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 40. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Maladies vasculaires hépatiques b) Thrombose de la veine porte (VP) 1) - Parfois atteinte aussi des branches intra-hépatiques de la VP, de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique. - Une thrombophilie et des facteurs favorisants abdominaux sont souvent en cause et coexistent. La grossesse (contrairement au syndrome de Budd-Chiari) est rarement en cause. - Manifestations possibles (mais parfois absentes): douleurs abdominales, ascite, fièvre, et au maximum, infarctus intestinal. - L'examen de choix est l'échographie-doppler. - Traitement: héparine de bas poids moléculaire. Une anticoagulation par AVK (anti-vitamine K) permettant l'allaitement, pourra prendre le relais, 12 heures après un accouchement et 24 heures après une césarienne. 40 1) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 41. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Tumeurs 41
- 42. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Tumeurs Introduction 1) - L'hémangiome asymptomatique et l'HNF a) ne nécessitent pas de surveillance pendant la grossesse. - L'adénome justifie une surveillance échographique pour voir s'il existe une augmentation de sa taille. Les adénomes > 5 cm doivent faire envisager une résection avant la grossesse. a) HNF = Hyperplasie Nodulaire Focale 42 1) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
- 43. Claude EUGÈNE 43 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et tumeurs hépatiques 1) Adénome - Prévalence chez la femme: 3 à 4 / 100000. - Forte association avec pilule contraceptive et affections "cardio-métaboliques": obésité, diabète de type 2, hypertriglycéridémie, hypertension artérielle. - Composante génétique, mutations: . HNF1 alpha: 35% => risque de diabète gestationnel . Bêta-caténine: 15%=> mutation sur l'exon 3, risque de cancérisation > à mutation sur exon 7/8 . Plusieurs gènes aboutissant à une activation réduite de STAT3: 50% - Complication habituelle: hémorragie (25% à 30% des cas) < 5 cm => Pas de risque particuier. Mais augmentation de taille possible => Surveillance échographique > 5 cm => Traitement si possible avant la grossesse (Risque d'augmentation de taille et d'hémorragie)
- 44. Claude EUGÈNE 44 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et tumeurs hépatiques 1) Hémangiome La + fréquente des tumeurs bénignes du foie Prévalence: 0,4% à 7,3%. Ratio femme / homme /: jusqu'à 5/1 Pas de contre-indication à une grossesse Même si géant (> 4 cm). Rôle incertain des hormones féminines. Mais augmentation de taille possible. Rôle de la pression abdominale, du contact avec l'utérus. Imagerie à chaque trimestre ? Si volumineux et exophytique: risque de rupture. Étude de > 2000 patientes, hémangiome > 4cm: 3,2% et si > 10 cm: 5%
- 45. Claude EUGÈNE 45 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et tumeurs hépatiques 1) HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale) Tumeur du foie la plus fréquente après l'hémangiome Forte prédominance féminine Ratio femme / homme > 26 Mais relation oestrogènes HNF controversée Pas de contre-indication à la grossesse Pas d'augmentation de taille pendant la grossesse Accouchement possible par voie basse Surveillance par imagerie systématique non nécessaire
- 46. Claude EUGÈNE 46 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et tumeurs hépatiques 1) CHC (Carcinome hépatocellulaire) Rare chez les femmes en âge de procréer, plus fréquent en Chine et en Corée, en rapport avec l'endémie virale B. En cas de cirrhose => Maintenir la surveillance échographique semestrielle, en particuier avec contraste, ou par IRM, sans contraste. Grave, pronostic obstétrical altéré et pronostic tumoral aggravé (rôle des oestrogènes ?, d'une baisse de l'immunité ?). Risque de rupture hépatique. Chirurgie non risquée à partir du 2ème trimestre. Radiofréquence (RF) si CHC < 2 cm, ou RF puis chirurgie après la délivrance
- 47. Claude EUGÈNE 47 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et tumeurs hépatiques / Synthèse 1) Adénome < 5 cm => Surveillance échographique (Parfois augmentation de taille) > 5 cm => Traitement si possible avant la grossesse (Risque d'augmentation de taille et d'hémorragie) Hémangiome Pas de contre-indication à une grossesse Même si géant (> 4 cm) Imagerie à chaque trimestre ? (si volumineux et exophytique: risque de rupture) HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale) Pas de contre-indication à la grossesse Accouchement possible par voie basse Surveillance par imagerie systématique non nécessaire CHC (Carcinome héptocellulaire) En cas de cirrhose, continuer le dépistage semestriel Si antécédent de CHC, imagerie trimestrielle (échographie, IRM)
- 48. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Transplantation hépatique 48
- 49. Claude EUGÈNE 49 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). Grossesse et transplantation hépatique Sujet très spécialisé pour lequel nous recommandons l'article référencé ci-dessous, d'accès libre 1) GROSSESSE ET FOIE
- 50. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE TROUBLES HÉPATIQUES GESTATIONNELS 50
- 51. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Pré-éclampsie et HELLP syndrome 51
- 52. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Pré-éclampsie et HELLP syndrome Introduction (1/2) 1) * La pré-éclampsie (5 à 10% des grossesses) survient après 20 semaines de gestation ou dans les 24-48 heures après l'accouchement. Elle peut concerner rein, foie, systèmes nerveux central et hématologique. Elle est caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie (> 300 mg/24h). L'éclampsie se caractérise par la survenue de convulsions. Le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low platelet) est associé à une micro- angiopathie avec activation et consommation plaquettaire. Il complique 4 à 20% des pré-éclampsies. * Une définition plus précise de la pré-éclampsie est donnée plus loin. 52 1) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 53. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Prééclampsie et HELLP syndrome 1) 2) Introduction (2/2) Maladie multi-systémique du 3ème trimestre, comportant HTA a) et protéinurie, touchant en particulier rein, système nerveux central et foie. Les complications hépatiques (hématome intra-hépatique...) mettent en jeu le pronostic vital de la mère et de l'enfant. Plus fréquente chez les nullipares. Pas de récidive systématique lors des grossesses ultérieures a) HTA = Hypertension artérielle 53 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet). 2) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592. (Accès libre sur internet).
- 54. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Prééclampsie et HELLP syndrome Facteurs de risque 1) 2) Âges maternels extrêmes (< 16 ans, > 45 ans) Primiparité HTA a) pré-existante Antécédent familial Antécédent personnel lors d'une précédente grossesse Physio-pathologie Perfusion utéro-placentaire insuffisante, réponse inflammatoire, dysfonction endothéliale. Prédisposition génétique. 54 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 55. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Prééclampsie et HELLP syndrome 1) a) Prééclampsie - Définition classique Apparition > 20 semaines de gestation d'une HTA (hypertension artérielle) et d'une protéinurie significative. - Définition de l'ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy). Apparition > 20 semaines de gestation, d'une HTA (systolique > 140 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg), mesurée à au moins 2 occasions, séparées de > 4 heures, accompagnée de > 1 des conditions suivantes: - Protéinurie (> 300 mg/24 h ou > 2 +). - Dysfonction d'organe: . Neurologique: éclampsie, altération mentale, troubles visuels, accident vasculaire cérébral... . Hépatique: ALAT ou ASAT> 40 UI/L +/- douleurs de l'hypochondre droit ou épigastrique . Insuffisance rénale aiguë Créatininémie > 90 mcmol/L . Oedème pulmonaire . Hématologique: thrombopénie (< 150000/mcL), hémolyse, coagulation intra-vasculaire disséminée - Dysfonction utéro-placentaire 55 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet).
- 56. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Pré-éclampsie et HELLP syndrome 1) b) HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Survient chez 0,5 à 9% des grossesses et 10 à 20% des éclampsies sévères. Diagnostic ante-partum (70% des cas, entre la 20ème et la 30ème semaine) ou post-partum. Facteurs favorisants: . Âge maternel avancé . Multiparité . Origine caucasienne Le tableau clinique et biologique peut être difficile à distinguer de la stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) (Tableau suivant) 56 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828 (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 57. Claude EUGÈNE 57 Aspectsdu HELLP a) syndrome et de la SHAG b) 1) 2) HELLP SHAG Incidence 0,2 à 0,6 % 0,005 à 0,01 % Antécédent familial non parfois Clinique Hypertension artérielle Polyurie / polydypsie Confusion mentale ++ - Tardive +/- + + Biologie Thrombopénie Coagulopathie Augmentation des transaminases Bilirubine Insuffisance rénale aiguë Hypoglycémie Précoce Tardive Modérée, parfois jusqu'à 10 à-20 N +/- (< 50 mg/L, sauf nécrose +++) +/- - Tardive + Typiquement 300 à 500 UI/L ++ (> 50 mg/L) ++ ++ a) HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets b) SHAG = Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2)AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 58. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels HELLP a) syndrome / Pronostic 1) 2) Hématome hépatique et hémorragie - Complications: Coagulation intra-vasculaire disséminée Oedème pulmonaire Rupture du placenta - Hématome hépatique et hémorragie Risque augmenté en cas de thrombopénie marquée (< 20 109/L). Une échographie abdominale doit être réalisée en cas de pré-éclampsie sévère ou de syndrome HELLP si suspicion d'hématome hépatique (douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre) - Mortalité maternelle: 1%, mortalité péri-natale 6 à 70% 2) 58 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). a) Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet.
- 59. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Prééclampsie et HELLP a) syndrome / Prise en charge (1/2) 1) 2) Antécédent de HELLP - Dépistage de pré-éclampsie au 1er trimestre. - Avant semaine 16: aspirine 150 mg le soir. - Siupplémenation en calcium si faible apport journalier (<800 mg/j). Pré-éclampsie - HTA non sévère (systolique < 140-159 et/ou diastolique < 90-109) => labetolol ou nifedipine ou methyldopa. - HTA sévère (systolique > 160 ou diastolique > 110 ). => mêmes médicaments, monitorage, si besoin labetolol ou hydralazine IV. => sulfate de magnésium (prophylaxie et contrôle des convulsions) But: systolique < 150 et diastolique entre 80 et 100 mm Hg Délivrance précoce: âge gestationnel > 37 semaines ou détérioration materno-foetale. 59 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). a) Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet.
- 60. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Prééclampsie et HELLP a) syndrome / Prise en charge (2/2) 1) 2) HELLP => Délivrance rapide - Une fois les troubles de la coagulation corrigés et l'hypertension artérielle contrôlée. - Si délivrance < 35 semaines => dexamethasone ou betamethasone pour accélérer la maturation pulmonaire foetale. Si défaillance hépatique Recours rapide à un centre de transplantation hépatique Allaitement non contre-indiqué par le traitement de l'hypertension (nifedipine, labetolol, atenolol, methyldopa, captopril, enalapril sont sûrs) a) Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet. 60 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 61. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Stéatose hépatique aiguë gravidique 61
- 62. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique Introduction (1/2) 1) 2) Stéatose micro-vésiculaire des hépatocytes Il s'agit d'une urgence obstétricale, caractérisée par une insuffisance hépatique maternelle et pouvant comporter des complications pour la mère et le foetus, éventuellement mortelles. 62 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846.
- 63. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) 2) 3) 4) Introduction (2/2) - Rare Environ 1/10000 (entre 1/7000 et1/16000) naissances. Beaucoup plus rare que la cholestase gravidique ou l'atteinte liée à la prééclampsie. - Survenue habituelle: 3ème trimestre Souvent entre les semaines 28 et 40, généralement après 30, rarement dès 22. - Parfois après la délivrance 5 à 25% des cas. - Potentiellement mortelle. Pronostic très amélioré par l'accouchement précoce. 63 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. 3) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). 4) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592. (Accès libre sur internet).
- 64. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 1) 2) 3) Facteurs de risque: - Âges maternels extrêmes - Antécédent personnel de SHAG - IMC (Indice de Masse Corporelle) faible - HTA (hypertension artérielle) gestationnelle - Grossesse gemellaire - Liés au foetus: sexe mâle, retard de croissance 64 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. 3) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592. (Accès libre sur internet).
- 65. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique Pathogénie 1) 2) Encore mal comprise Dans une faible proportion : désordres de l'oxydation des acides gras. Dépôts d'acides gras libres dans les hépatocytes de la mère Association avec un déficit de la bêta-oxydation mitochondriale des acides gras chez la mère et le foetus. En particulier, mutation du gène HADHA codant la sous-unité alpha de l'enzyme LCHAD (Long Chain 3 Hydroyacyl CoA Dehydrogenase). Ce déficit doit être recherché chez la mère et l'enfant. En cas de déficit l'enfant devra être suivi en pédiatrie et suivre un régime diététique adapté. En l' absence de déficit le pronostic est bon. 65 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846.
- 66. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) 2) 3) - Signes cliniques Décrits aussi dans un tableau plus haut, en comparaison au HELLP syndrome. Céphalées, nausées, vomissements Douleurs abdominales (en particulier épigastriques) Anorexie Asthénie Polyurie-polydipsie (très évocatrice, mais peu fréquente) - Signes de décompensation hépatique Encéphalopathie, ictère, ascite 66 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). 3) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592. (Accès libre sur internet). Également fréquents Hypertension artérielle Protéinurie
- 67. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) 2) 3) - Signes biologiques Décrits aussi dans un tableau plus haut, en comparaison au HELLP syndrome. - Transaminases (aminotransferases) généralement augmentées. De façon modérée (300 à 500 UI/mL, parfois > 500 UI/L) - Thrombopénie, leucocytose, anémie - Signes d'insuffisance rénale et hyper-uricémie - Formes sévères - Diminution du TP et du facteur V (ainsi que du fibrinogène +/- signes de CIVD / coagulopathie de consommation) - Hypoglycémie (très évocatrice) 67 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). 3) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592. (Accès libre sur internet).
- 68. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) 2) - Échographie abdominale . Foie hyper-échogène Inconstant Reflet de la stéatose hépatique - Scanner (sans injection de produit de contraste) . Avant ou peu après l'accouchement . Densité hépatique < rate Reflet de la stéatose hépatique Plusieurs mesures de densité, car la stéatose micro-vésiculaire peut être hétérogène. - PBH (Ponction Biopsie Hépatique) . Le "gold standard", mais rarement nécessaire en pratique. . Par voie veineuse transjugulaire en cas de coagulopthie. 68 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592.. (Accès libre sur internet).
- 69. Claude EUGÈNE Stéatose hépatiqueaiguë gravidique (SHAG) Diagnostic difficile et critères de Swansea 1) 2) 69 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. Symptômes Biologie Imagerie Vomissements Douleurs abdominales Polyurie / polydipsie Encéphalopathie Leucocytose > 11 109/L Hypoglycémie < 0,72 g/L Urée > 9,50 g/L Bilirubine > 80 mg/L ALAT a) > 42 UI/L Ammoniémie > 66 mcmol Coagulopathie ou TP > 14 s Atteinte rénale créatinine > 17 mg/L Ascite / Foie hyperéchogène Biopsie hépatique Stéatose micro-vésiculaire a) ALAT = Alanine aminotransferase (ex transaminase SGPT) Diagnostic de SHAG: 6 critères (+) sur 15 et pas d'autre cause d'atteinte hépatique retrouvée.
- 70. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) - Complications . Insuffisance rénale aiguë (80%) . Hémorragies compliquant un trouble de la coagulation (52%) . Insuffisance hépatique aiguë, ascite (47%), encéphalopathie (18%) . Syndrome hépato-rénal (4%) . Pancréatite (16%) . Défaillance multi-viscérale (2%) 70 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 71. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) Critères d'admission en soins intensifs . Encéphalopathie . Lactates sériques > 2,8 mg/dl . Score MELD (Model for End stage Liver Diseease) > 30 . Score > 7 sur les "Swansea criteria" (critères décrits plus haut) 71 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 72. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) Traitement 1) 2) - Délivrance rapide . Au mieux dans la semaine suivant la survenue de la SHAG. . Dès les problèmes de coagulation et métaboliques réglés. . Mode de délivrance choisi après concertation multidisciplinaire. . Éventuel échange plasmatique . N-acetylcystéine? Manque de données dans cette situation. . Centre de transplantation si défaillance hépatique. 72 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL .Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. 3) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 73. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Stéatose hépatique aiguë gravidique Pronostic 1) 2 - Admission en soins intensifs 60% / en unité spécialisée d'hépatologie: 20% - Mortalité maternelle Selon les études < 10% / 2 à 18% (bien plus dans le passé) - Mortalité foetale 9% à 23% - Complications obstétricales: . Hypertension-Pré-éclampsie (25 à 50%) . Rupture du placenta (13%) . Liquide amniotique teinté par le méconium (40%) . Hémorragie du post-partum (53%) 73 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL .Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. 3) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). Nouveau-né Accouchement prématuré (48%) Souffrance foetale (46%) Admission en soin intensifs 20%) Asphyxie du nouveau-né (25%) Mortalité (7 à 11% voire 20%) Enfant avec déficit oxydation acide gras * Pronostic souvent sévère * (bon pronoistic si absent)
- 74. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Hyperemesis gravidarum 74
- 75. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum (HG) 1) 2) Introduction / Définition - Nausées et vomissement sont banals au cours d'une grossesse normale (Jusqu'à 80% des cas) L'HG est une forme sévère, survenant au cours de 0,1% à 3% des grossesses. - Définition . Début précoce: < 16 semaines de gestation. . Nausées ou vomissements sévères. . Impossibilité de boire ou manger normalement. Perte de poids (> 5%), troubles électrolytiques. . Ces symptômes limitent les activités quotidiennes. 75 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2)AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 76. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum (HG) 1) 2) Facteurs de risque Pathogénie mal comprise. Facteurs retenus: - Endocriniens . Surpoids, diabète . Hyperthroïdie . Grossesse molaire Ont été impliqués: HCG a) , prolactine et oestradiol. - Digestifs - Psychiatriques - Génétiques 76 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). a) HCG = Human Chorionic Gonadotrophine
- 77. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum 1) 2) Conséquences (1/2) - Deshydratation, perte de poids, hypotension orthostatique, tachycardie, dénutrition. - Troubles électrolytiques: Baisse: kaliémie, magnésémie. Augmentation: créatinine, urée. Cétose. - Complications possibles, mais rares: a) Mère . Arythmie . Thrombose . Idées suicidaires (> 6% des cas). . Troubles de la coagulation +/- hémorragies (carence en vitamine K). . Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en thiamine / vitamine B1), . Myelinolyse pontine (carence en sodium) 77 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). a) HCG = Human Chorionic Gonadotrophine 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). b) Enfant . Retard de croissance . Prématurité
- 78. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum 1) 2) Conséquences (2/2) Perturbations du bilan hépatique Observées dans 40% à 50% es cas. - Augmentation des aminotransferase (transaminases) Le plus souvent modérées, < 200 UI/ml, rarement > 1600. Pas d'hépatite fulminante. - Également possibles Augmentation des phosphatases alcalines > 2 N Hyper-bilirubinémie (mais ictère exceptionnel) 78 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 79. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum (HG) 1) Évolution . Amélioration habituelle après 18-20 semaines de gestation, . Plus rarement, persistance pendant toute la grossesse (20% des cas). 79 1)EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2)AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet).
- 80. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Hyperemesis gravidarum Traitement 1) 2) - Réhydratation par voie veineuse, correction des troubles hydro-électrolytiques - Supplémentation vitaminique Vitamine B1 en particulier (150 mg quotidiens per os ou 100 mg IV hebdomadaire) Vitamines B6, B12 et C. Vitamine K si le TP est abaissé. - Anti-émétiques Metoclopramide 5-10 mg toutes les 6 heures Domperidone 10-20 mg toutes les 6-8 heures Prochlorperazine 5-10 mg toutes lers 8 heures Promethazine 12,5-25 mg toutes les 8 heures Ondansetron (5HT3) si vomissements incoercibles 80 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). Sûrs au cours de la grossesse 2)
- 81. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Cholestase gravidique (Cholestase intra-hépatique de la grossesse) 81
- 82. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Introduction (1/2) L'effet cholestatique des hormones de la reproduction, 17 bêta-oestradiol et sulfate de progestérone, peut déclencher les symptômes cliniques et biologiques de la cholestase gravidique, chez les femmes génétiquement susceptibles a), mais aussi révéler des maladies cholestatiques jusqu'ici asymptomatiques (CBP b)) et (CSP c)) a) Dans 25% des cas: mutations hétérozygotes des transporteurs biliaires ABCB4, ABCB11, ATP8B1, et dans une plus faible proportion, mutations dans d'autres gènes impliqués dans la cholestase. On retrouve dans 15% des cas des variations nucléotidiques du gène ABCB4, codant le transporteur canaliculaire des phospholipides MDR3. Ce gène est aussi impliqué dans la PFIC3 (cholestase intra-hépatique familiale progressive de type 3) et dans le syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis) chez l'adulte (lithiase intra-hépatique de cholestérol). b) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (appelée auparavant Cirrhose Biliaire Primitive). c) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive. 82 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 83. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Introduction (2/2) - C'est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques, Environ 1% des grossesses dans le monde (0,2 à 2%) - C'est sans doute aussi la moins sévère. 83 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 84. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Épidémiologie Hépatopathie gestationnelle la plus fréquente. Environ 1% des grossesses dans le monde 0,7% chez les femmes européennes France entre 2 et 7 cas pour 1000 accouchements. Prévalence augmentée: Amérique latine, en particulier dans les Andes, Bolivie, Chili. En Scandinavie. Augmentation du risque avec: Âge, grossesse gemellaire, multiparité Formes familiales (15%) Récidives fréquentes chez une même patiente (40% à 60%) 84 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 85. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) Manifestations cliniques - Prurit Quasi constant. Prédominant sr le tronc et les extrémités (paume des mains, plantes des pieds). Typiquement au 3ème trimestre (après la 30ème semaine dans 80% des cas) Rarement au 2ème trimestre, exceptionnellement au 1er trimestre. - Ictère Seulement 10% à 30% des cas, généralement précédé par le prurit. Ces symptômes disparaissent dans les 2 à 3 semaines après la délivrance. 85 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 86. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) Manifestations biologiques - ALAT a) élevées Habituellement, mais parfois normales. Entre 2 et > 10 N b) (on fera des sérologies virales...) Se rappeler que la grossesse diminue les transaminases ... - GGT b) normales Normalité caractéristique de la cholestase gravidique... Mais parfois augmentée, en particulier en cas de mutation du gène ABCB4 - Phosphatases alcalines Dosage inutile: elles sont augmentées (origine placentaire) - Bilirubinémie Élevée dans seulement 10% à 30% des cas des cas. - Acides biliaires totaux Marqueur le plus sensible et le plus spécifique => diapo suivante 86 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). a) ALAT = Alanine aminotransferase (ex transaminase SGPT). b) GGT = (Gamma glutamyl-transpeptidase) c) N = Limite supérieure de la normale.
- 87. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Acides biliaires totaux Marqueur le plus sensible et le plus spécifique - Prélèvement au moins hebdomadaire à partir de la 32ème semaine. - Pathologique > 10 mcmol/L - Taux pris en compte pour un déclenchement prématuré (diapos plus loin) > 40 mcmol/L => Facteur de risque de complications foetales > 100 mcmol/L en post-prandial => Augmentation de la mortinatalité après 35 semaines de gestation. 87 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 88. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Diagnostic positif - Prurit sans dermatose évidente, ni autre cause. - Acides biliaires totaux à jeun > 10 mcmol/L. Généralement associé à une augmentation des transaminases. - Pas d'autre cause de cytolyse ou de cholestase. - Disparition des anomalies après la délivrance. PBH (ponction biopsie hépatique) non nécessaire. Elle montrerait une cholestase hépatocytaire pure à prédominance centro-lobulaire. 88 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 89. Claude EUGÈNE Cholestase gravidique(CG) : diagnostic différentiel 1) 2) 89 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592.. (Accès libre sur internet). Dermatoses prurigineuses de la grossesse Lésions cutanées spécifiques (non de grattage) ALAT a) et acides biliaires normaux (à répéter au bout d'1 semaines) Lithiase biliaire Échographie abdominale à jeun (certaines mutations des transporteurs canaliculaires favorisent à la fois CG et lithiase Hépatite virale L' ALAT a) est souvent > 10 N b) Sérologie virales Infection urinaire ECBU (examen cyto-bactériologique des urines) Infection à cytomégalovirus Sérologie CBP c) , CSP d), hépatite auto-immune Persistance des anomaiies biologiques après la délivrance (3 mois...) Déficit en un transporteur biliaire En particulier MDR3 a) ALAT = Alanine aminotransferase (ex transaminase SGPT). b) N = Limite supérieure de la normale. c) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex cirrhose biliaire primitive) d) CSP = Cholangite Biliaire Primitive
- 90. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Pronostic: a) L'enfant. Les complications foetales font la gravité de la maladie. Le risque est corrélé à l'intensité de la cholestase. Acides biliaires > 40 mcmol/L => risque mort foetale in utero x 2,6. - Mort foetale in utero (1% à 2% des cas) Associés à ce risque: . Contamination du liquide amniotique par le mévonium (27%) . Détresse foetale (22%) . Bradycardie foetale (14%) - Accouchement prématuré (19% à 60%) Poids du nouveau-né fonction de l'âge gestationnel. Pas d'augmentation du risque de malformation 90 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 91. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Pronostic: b) La mère. Principale complication maternelle: l'hémorragie du post-partum. - Hémorragie du post-partum Cholestase ictérique prolongée => carence en vitamine K - Récidive de cholestase lors d'une future grossesse Fréquente: 40% à 60% des cas. - Risque possible de cholestase sous pilule contraceptive Faire un contrôle biologique au bout de 3 mois 91 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 92. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) Évolution - Complications possibles, prévisibles en fonction du taux d'acides biliaires Enfant mort-né, prématurité, anoxie foetale, liquide amniotique teinté de méconium. Les acides biliaires a) doivent être mesurés à partir de la semaine 32, au moins chaque semaine. > 40 mcmol/L = risque de complications. > 100 mcmol/L en post-prandial= augmentation du risque d'enfant mort-né > 35 semaines => planifier la délivrance - Normalisation dans les 3 mois suivant la délivrance, sinon évoquer d'autres pathologies: . Maladies auto-immunes . Mutations des transporteurs biliaires . Hépatite C a) Les acides biliaires sont plus discriminants pour le pronostic obstetrical que les transaminases et la bilirubine. 92 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet).
- 93. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Traitement Double objectif => soulager la mère (prurit) => diminuer les complications foetales 93 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet).
- 94. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Prise en charge du prurit De quoi dispose-t-on ? 1) . AUDC a) (diapo suivante) . Rifampicine . Cholestyramine . Charbon activé . Gomme Guar 94 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). a) AUDC = Acide ursodésoxycholique Recommandation faible 1) (diapos plus loin)
- 95. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) 3) 4) 5) Prise en charge du prurit - AUDC a) : Un double bénéfice ? Diminution du prurit (effet modeste) + diminution des complications foetales (controversé 2)) - Quelle posologie ?. => 10 à 20 mg/kg (EASL) => 10 à 15 mg/kg (ACG) => 15 mg/kg (AISL) Posologie progressive, pour éviter une majoration du prurit. - Autres médicaments Diapo suivante 95 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Gitling J, Knight CL, Chappell L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline 43. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG 2022;e95-e114 (Accès libre sur internet). 3) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). 4) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194. 5) AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). a) AUDC = Acide ursodésoxycholique
- 96. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) Prise en charge du prurit Autres médicaments que l'AUDC a) - Cholestyramine . Diminue l'absorption iléale des sels biliaires. Posologie progressive. 8 à 16 g/j. . En cas de prise concomitante d'AUDC, décaler les prises de plusieurs heures. . Si carence en vitamine K (dépistée par la mesure du TP) => vitamine K parentérale avant l'accouchement, pour éviter une hémorragie de la délivrance. - Rifampicine . TRaitement de 2ème ligne. Généralement 300 mg/j. - Hydroxyzine (Atarax*) . Anti-histaminique. 25 à 50 mg le soir, améliore la tolérance au prurit. 96 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). a) AUDC = Acide ursodésoxycholique
- 97. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) 3) Prise en charge du foetus 1) AUDC a): Quels effets ? Probable diminution des complications foetales décrites ci-dessous: à proposer si acides biliaires > 40 mcmol/L 1) . Naissances prématurées . Détresse foetale . Hospitalisation en soins intensifs . Sans doute aussi mortinatalité (à craindre si acides biliaires totaux > 100 mcmol/L). 97 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). 3) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194. a) AUDC = Acide ursodésoxycholique
- 98. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique 1) 2) 3) Prise en charge du foetus 2) Quand planifier la naissance a) Introduction => Souvent proposé à la 37-38ème semaine. Car plus de morts in utero au-delà, mais tenir compte aussi de la morbidité liée à la prématurité. Le risque de mort in utero est apprécie sur: les taux maternels d'acide biliaires (> 40 mcmol/L), de bilirubine (> 30 mcmol/L), les mouvements actifs du foetus et son rythme cardiaque. => Si acides biliaires > 100 mcmol/L discuter une délivrance à 35-36 semaines de gestation. => Après la 38ème semaine, la maturité pulmonaire est obtenue et le déclenchement habituellement préconisé. 98 1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). 2) Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). 3) Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194.
- 99. Claude EUGÈNE GROSSESSE ETFOIE Troubles hépatiques gestationnels Cholestase gravidique Prise en charge du foetus 2) Quand planifier la naissance ? b) Recommandations du RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) (2022) 1) 1) Acides biliaires 19-39 mcmol/L (cholestase minime) => Pas d'augmentation de la mortinatalité, envisager une naissance à 40 semaines de gestation. 2) Acides biliaires 40-99 mcmol/L (cholestase modérée) => Pas d'augmentation de la mortinatalité jusqu'à 38-39 semaines de gestation, date à envisager. 3) Acides biliaires > 100 mcmol/l (cholestase sévère) => Augmentation du risque de mortinatalité: envisager une naissance à 35-36 semaines de gestation. 99 1) Gitling J, Knight CL, Chappell L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline 43. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG 2022;e95-e114 (Accès libre sur internet).
- 100. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (1/2) Choisiespour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès. 100 -EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79:768-828. (Accès libre sur internet). -Gitling J, Knight CL, Chappell L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline 43. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG 2022;e95-e114 (Accès libre sur internet). -Rosa I. Virus de l'hépatite B en situations particulières: grossesse, immunosuppression, PMA et vie professionnelle. POST'U 2022. (Accès libre sur internet) -Corpechot C. Cholestase gravidique. POST'U 2017. (Accès libre sur internet). -EASL Clinical Practice Guidelines The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017;67:145-172. (Accès libre sur internet).
- 101. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (2/2) Choisiespour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès. 101 -Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL .Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017;112:838-846. -Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016;111:176-194. -AISF (Italian Association for the Study of the Liver). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis 2016;48:120-137. (Accès libre sur internet). -Bacq Y. Hépatopathies gravidiques. Hepato-Gastro 2013;20:583-592.. (Accès libre sur internet).