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![Transmission mère-enfant du VHC
• Fréquence
– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)
Global femmes ARN +
taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)
taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)
– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN)
de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois
• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -
DU Hépatites Virales 2010](https://image.slidesharecdn.com/roudotthoravalgrossesse-100201121011-phpapp01/75/Roudot-Thoraval-Grossesse-15-2048.jpg)
![Transmission mère-enfant du VHC
• Moment de la transmission :
– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
• Après rupture des membranes ou passage dans la filière
– In utero :
• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance
• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)
31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour
pas de facteur de risque évident
• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne
DU Hépatites Virales 2010](https://image.slidesharecdn.com/roudotthoravalgrossesse-100201121011-phpapp01/75/Roudot-Thoraval-Grossesse-16-2048.jpg)
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- 1. VHC,VHB : femmeenceinte et transmission mère-enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil. DU Hépatites Virales 2010
- 2. VHC : femmeenceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – Faut-il faire un dépistage systématique ? – relation VHC et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant • incidence • facteurs de transmission • moment de la transmission – problème de l’allaitement DU Hépatites Virales 2010
- 3. Prévalence de l’infectionà VHC chez la femme enceinte • Similaire à celle de la population générale – dépendant du pays d’origine – de l’existence de facteurs de risque (UDIV) • Prévalence chez les femmes en 2003-2004 : – 1,02 % tous âges confondus – augmente avec l’âge • Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 % DU Hépatites Virales 2010
- 4. Faut-il dépister leVHC chez la femme enceinte ? • Recommandations actuelles : ANAES 2001 = Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte : – Prévalence similaire à celle de la population générale – Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse : • Pas de bilan lésionnel • Pas de traitement antiviral possible • Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant • Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter DU Hépatites Virales 2010
- 5. Faut-il dépister leVHC chez la femme enceinte ? Quelques arguments pour un dépistage plus systématique • La qualité du dépistage ciblée est inégale • La grossesse représente une période privilégiée : – médicalisation chez une femme jeune – Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC • Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée • Certaines maternités le pratiquent déjà DU Hépatites Virales 2010
- 6. Faut-il dépister leVHC chez la femme enceinte ? • Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né : – Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques : • liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002) • Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque • Risque théorique : aucune preuve de transmission • Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse – Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter + DU Hépatites Virales 2010 * European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
- 7. Relation VHC -grossesse • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC DU Hépatites Virales 2010
- 8. Influence du VHCsur le déroulement de la grossesse Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C : • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU : 6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC- • accouchement normal • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé – Âge gestationnel et poids de naissance comparables DU Hépatites Virales 2010
- 9. Influence du VHCsur le déroulement de la grossesse • Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 : – 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC- – Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+ • Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03) • Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96) – Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC + • Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80) • Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13) • Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85) • Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min – Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV – Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ? SA Pergam et al, AJOG 2008 DU Hépatites Virales 2010
- 10. Influence du traitementdu VHC sur le déroulement de la grossesse • Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception » – 4 cases reports = 18 cas de grossesse • 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux) • 5 fausses-couches • 2 avortements thérapeutiques • Aucun cas de malformation congénitale • Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? – 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant – 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant – ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ????? • Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception » DU Hépatites Virales 2010
- 11. Influence de lagrossesse sur l’infection à VHC • Sur le taux des transaminases ALAT – diminution au cours de la grossesse taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 % des femmes – réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement • Sur la virémie – augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre – phénomène de tolérance immunitaire DU Hépatites Virales 2010
- 12. Evolution des ALATet de la virémie C au cours de la grossesse ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml) 300 5 GROSSESSE 4 200 3 2 100 1 0 0 Avant la Premier Second Troisième < 3 mois après grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse DU Hépatites Virales 2010
- 13. Influence de lagrossesse sur l’infection à VHC • Sur les lésions histologiques – Etude cas-témoins, avant-après grossesse cas témoins (n=12) (n=12) Knodell 1ère biopsie 4,8 ± 1,3 5,3 ± 2,0 4,3 ± 3,2 ans Knodell 2ème biopsie 8,4 ± 3,6 5,3 ± 3,3 p=0,016 en moyenne 1,6 ans après accouchement - Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004 DU Hépatites Virales 2010
- 14. Réponse virologique prolongéeaprès une grossesse ALAT UI/l 158 160 Génotype 4 140 140 Virémie : 6,12 logUI/ml 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - - 120 111 100 80 74 60 PBH : A2F1 PBH : A1F0 Grossesse Knodell : 11 Knodell : 3 ALAT N 40 19 21 21 20 ARN-VHC 0 + + + + + - -- - 8 9 9 00 01 01 01 01 02 /9 /9 /9 9/ 1/ 6/ 9/10/ 2/ 12 04 12 0 0 0 0 0 DU Hépatites Virales 2010 C. Barrault et al
- 15. Transmission mère-enfant duVHC • Fréquence – Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E : (LTF Yeung et al, Hepatology 2001) Global femmes ARN + taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %) taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %) – Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005) • 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois • 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR - DU Hépatites Virales 2010
- 16. Transmission mère-enfant duVHC • Moment de la transmission : – Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois • Après rupture des membranes ou passage dans la filière – In utero : • Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance • Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + : (J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005) 31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour pas de facteur de risque évident • Expliquerait l’inefficacité de la césarienne DU Hépatites Virales 2010
- 17. Facteurs de transmissionvirologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission DU Hépatites Virales 2010
- 18. Rôle de lacharge virale dans la transmission verticale du VHC 7 10 6 10 10 5 10 4 10 3 10 2 10 1 0 10 0 Mères avec Mères avec 4 enfants non enfants d'après Otho et al, N Engl J Med 1994 infectés infectés DU Hépatites Virales 2010
- 19. E.E. Mast etal, JID 2005 DU Hépatites Virales 2010
- 20. Facteurs de transmissionvirologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) – Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque • Techniques différentes dans les études multicentriques • Dates de détermination hétérogènes DU Hépatites Virales 2010
- 21. Facteurs de transmissionvirologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) – Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque • Techniques différentes dans les études multicentriques • Dates de détermination hétérogènes • Le génotype : – Même fréquence chez enfants infectés que dans la population – moindre hétérogénéité virale DU Hépatites Virales 2010
- 22. Caractéristiques maternelles • Mères utilisatrices de drogue IV – taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al) (VIH ? Charge virale ? Génotype ? ) – Non retrouvé dans l ’étude européenne • Co-infection de la mère par le VIH Taux de transmission Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 % femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 % * 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART) Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007 • Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009) DU Hépatites Virales 2010
- 23. Circonstances de l’accouchement • Durée d’ouverture des membranes – Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne • > 6h associé à OR = 9,3 E.E. Mast et al, • Monitorage foetal interne : OR = 6,7 JID 2005 DU Hépatites Virales 2010
- 24. Circonstances de l’accouchement • Durée d’ouverture des membranes • Monitorage foetal interne • Mode d’accouchement Transmission VHC (IC 95 %) UK EPNH ALHICE Vaginal 7,7 (4,5-11,9) Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4) en urgence 5,9 (1,0-17,2) Césarienne programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1) DU Hépatites Virales 2010 Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
- 25. Rôle de l’allaitement • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log •Taux de transmission selon le type d’allaitement au sein au biberon Yeung (2001) 6,0 % 6,3 % EPHN (2005) 4,9 % 5,7 % • EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein DU Hépatites Virales 2010
- 26. En conclusion 1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?) 2. Pendant la grossesse : - pas de surveillance particulière - PCR (quantitative) pour évaluer le risque - pas de mesure connue pour prévenir le risque 3. Après la grossesse : - autoriser l’allaitement si la mère le désire - chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans pour rechercher une transmission DU Hépatites Virales 2010
- 27. Evolution chez l’enfant • Possibilité d’infection résolutive précoce ou retardée – Étude Egyptienne (Shebl FM et al, J Med Virol 2009) 293 femmes enceintes anti-VHC + (203 ARN +) 329 BB 33 anti-VHC + et ARN + (10 %) 2 mois 18 clearances ARN et Ac 15 anti-VHC+ et ARN + (4.6 %) 1-2 ans 7 clearances 2-3 ans ARN 8 infections persistantes (2.4 %) ARN 155 fois + élevé chez mères de BB avec infection persistante DU Hépatites Virales 2010 que BB ayant une infection résolutive
- 28. Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque détection précoce étude différée +++ (inquiétude familiale) ARN VHC à 3 mois ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contamination vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans vers 2 ans 3-6 mois plus tard Si ARN + : surveiller anti-VHC ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC Société Française de Pédiatrie Evaluer à 3 ans et ALAT DU Hépatites Virales 2010
- 29. VHB : femmeenceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – dépistage de l ’infection – relation VHB et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant avant 1992 – prévention : • Pendant la grossesse ? • séro-vaccination anti –HBs à la naissance DU Hépatites Virales 2010
- 30. Prévalence de l’infectionà VHB chez la femme enceinte • Portage chronique de l ’Ag HBs : – Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003 – Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 % nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 % • Hépatite aiguë B pendant la grossesse: incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997. DU Hépatites Virales 2010
- 31. VHB : couverturevaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998 DU Hépatites Virales 2010
- 32. VHB : couverturevaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 25 àà27 28 à à 20 à 36 37 à 46 13 15 16 32 33 Age en 2010 DU Hépatites Virales 2010
- 33. Dépistage de l’AgHBs chez la femme enceinte • Obligatoire depuis mars 1992 • au sixième mois de grossesse ⇒ permet le diagnostic du portage chronique de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication) et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre • Respect de l’obligation ? – France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB – France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB DU Hépatites Virales 2010
- 34. Compliance aux programmesde dépistage de l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France Italie Grèce 8 régions, ES publics et privés tout le pays, pendant 15 j ≈ 12.000 femmes enceintes ≈ 3.800 femmes enceintes Recherche de l’Ag HBs 91.8 % 91.3 % Facteurs de non recherche Femme immigrante femmes immigrantes Famille > 4 membres - albanaises, gitanes ++ Suivi en hôpital privé suivi en hôpital public Sérovaccination des enfants 95 % à la naissance (maternité) 100 % DU Hépatites Virales 2010 T. Stroffolini et al, Vaccine 2003, V. Papaenvangelou, BMC Infect Dis, 2006
- 35. Relation VHB -grossesse • Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHB DU Hépatites Virales 2010
- 36. Influence du VHBsur le déroulement de la grossesse Classiquement : Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +: • accouchement normal • pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs : • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë) Etude négative récente DU Hépatites Virales 2010
- 37. Etude chinoise :impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse • Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque • 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées • Plusieurs complications prénatales • En analyse multivariée : – Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008) – Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023) – Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046) • Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..) KY Tse et al : J Hepatol 2005 DU Hépatites Virales 2010
- 38. Influence de lagrossesse sur l’infection à VHB • Absence d ’aggravation des lésions hépatiques • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) : – soit stable – soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement • cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l ’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989) • Possibilité d’exacerbation après accouchement – ↑ ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement – chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008) DU Hépatites Virales 2010
- 39. Transmission mère-enfant duVHB • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + : Marqueur sérique Risque de transmission chez la mère néonatale Ag HBe + 90-95 % HBV-DNA + # 100 % anti HBe + 20 % DU Hépatites Virales 2010
- 40. Prévention de latransmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM VACCIN IM 1 dose enfant 2ème dose 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose DU Hépatites Virales 2010
- 41. Prévention de latransmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM (VACCIN IM) VACCIN IM Dose supplémentaire 1 dose enfant 2ème dose Pour <2kg, <32sem 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) entre 2è et 3è dose Respect de cette recommandation ? DU Hépatites Virales 2010
- 42. Transmission mère-enfant duVHB malgré séro-vaccination • Une séro-vaccination bien conduite ⇒ protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés • Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : – Transmission in utero – Transmission périnatale – Virus mutants DU Hépatites Virales 2010
- 43. Transmission in uterodu VHB • Fréquence : – estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique – 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+ • Mécanisme : – passage transplacentaire du virus ? – Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré • Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepatitis, 2006) – HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine • Pas de modification de l’ADN chez la mère • Marqueurs HBV chez NN : – Absence d’Ac anti-HBS dans le groupe traité – Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS) DU Hépatites Virales 2010
- 44. Relation entre transmissionpérinatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère Taux de transmission périnatale 70 Total 60 groupe HBIg groupe contrôle 50 40 30 20 10 0 <5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/ml DU Hépatites Virales 2010 J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
- 45. Transmission mère-enfant duVHB malgré séro-vaccination Fréquence en Occident • Pas de données en France – Dans la première année de DO des hépatites aigues B : – 2 BB nés de mère Ag HBs +, – n’ayant pas reçu la sérovaccination – dont une hépatite fulminante mortelle • En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : – 522 BB nés de mère Ag HBs + – Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance – À 5-14 ans après immunisation : • 17 (3,3 %) anti-HBc + • dont 3 (0,6 %) Ag HBs + • 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml DU Hépatites Virales 2010
- 46. Transmission périnatale duVHB malgré une sérovaccination bien conduite • Facteurs explicatifs : – importance de la charge virale +++ – accouchement difficile avec ↑ durée de rupture des membranes Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12) 60 50 40 30 20 10 0 <5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/ml ADN du VHB chez la mère DU Hépatites Virales 2010
- 47. Transmission périnatale duVHB malgré une séro-vaccination bien conduite • Prévention : – Traitement anti-viral chez la mère pour ↓ la charge virale avant l’accouchement • traitement par lamivudine : inconstamment efficace – M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35) – SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse – GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance – WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois ⇒10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014) DU Hépatites– Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement Virales 2010
- 48. Transmission périnatale duVHB malgré une séro-vaccination bien conduite • Traitement par Tenofovir – Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA – Large utilisation chez les femmes VIH + • Bonne tolérance • Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN • (www.APRegistry.com) – Pas de données d’ efficacité pour prévention de transmission – Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B • L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés DU Hépatites Virales 2010
- 49. Rôle des mutantsVHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné • Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ? • Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface – Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe - – Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination DU Hépatites Virales 2010
- 50. En conclusion • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveaux-nés à risque • Des problèmes persistent : – Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère Ag HBs + – Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une immunisation optimale – Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale, « résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 8 log UI DU Hépatites Virales 2010