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Soins infirmiers EN
GASTROENTÉROLOGIE

 Polymorphisme de l’expression clinique
des maladies de l’appareil digestif
 Analyse sémiologique précise des
symptômes => diagnostic étiologique /
choix des explorations complémentaires
 Affections nombreuses

DYSPHAGIE
 Sensation de gêne ou obstacle à la
progression du bol alimentaire, survenant
immédiatement après leur ingestion.
 On distingue:
 Dysphagie oro-pharyngée
 Dysphagie oesophagienne:

Dysphagie organique (ou lésionnelle)

Dysphagie fonctionnelle

A distinguer de …
 Aphagie: obstruction oesophagienne
complète
 Odynophagie: douleur ressentie lors de
la progression des aliments dans
l’œsophage
 Phagophobie: refus et peur d’avaler
 Anorexie: perte d’appétit

Dysphagie
 L’interrogatoire+++: diagnostic de présomption
chez plus de 80% des malades
 ATCD: ORL, digestif, éthylo-tabagisme
 Localisation rétrosternale de la gêne, qui
correspond en général au siège de l’obstruction
 L’électivité pour les solides +++, ou au contraire le
caractère capricieux, provoqué par les liquides
 L’ancienneté et évolution
 Les symptômes associés: amaigrissement,
régurgitations, signes de RGO, fausses routes,
douleur thoracique, signes ORL et/ou respiratoires

Dysphagie
 L’examen clinique:
 Il est en général peu contributif pour le
diagnostic étiologique
 On recherchera systématiquement:

Des ADP cervicales ou sus-claviculaires
gauche (ganglion de Troisier), une
hépatomégalie, des signes de cirrhose

Des signes de paralysie bulbaire ou pseudo-
bulbaire (dysarthrie, dysphonie…)

Examen systématique du cou, de la bouche et
du pharynx

Dysphagie Oesophagienne
 Les examens complémentaires:
 Endoscopie +++

Rechercher :
 Cancer de l’œsophage
 Œsophagite ou sténose

Mais aussi:
 Hernie hiatale
 Diverticule
 Anneau de Schatzki
 Corps étranger
 Tumeur bénigne

Dysphagie Oesophagienne
 Les examens complémentaires:
 Manométrie œsophagienne:

Rechercher des troubles moteurs œsophagiens +++
 Achalasie (= mégaœsophage idiopathique)
 Maladie des spasmes diffus
 Troubles moteurs secondaires (sclérodermie, achalasie
secondaire …)
 TOGD: surtout intéressant dans le cadre du bilan
pré-op.
 Autres examens morphologiques (TDM
thoracique, écho-endoscopie): éliminer une
dysphagie liée à une affection de voisinage.

Dysphagie oro-pharyngée
 Se traduit généralement par une impossibilité
à initier la déglutition
 Les signes associés sont fréquents:
régurgitations nasales, toux, impaction
alimentaire, infections pulmonaires à
répétition
 Examens:
 FOGD: normale
 Transit pharyngo-oesophagien: précise les
mécanismes de la dysphagie

Dysphagie oro-pharyngée
 Les principales causes:
 Neuro-musculaires:

AVC

SLA

SEP

Parkinson
 Maladies musculaires:

Myasthénie

Myopathies
 Obstruction mécanique:

Diverticule de Zenker

Tumeurs oro-pharyngées

PYROSIS
 Maître symptôme du RGO +++. Sensation de
brûlure rétro-sternale ascendante, qui débute dans
la région rétro-xyphoïdienne puis remonte plus ou
moins haut vers le thorax et le cou. Il est la
conséquence du contact de la muqueuse
oesophagienne avec le liquide de reflux
Généralement en période post-prandiale, ±
accompagné de régurgitation acide dans la
bouche.
 Caractère postural: antéflexion, décubitus
 Facteurs favorisants: repas copieux et « arrosés »,
facteurs augmentant la pression abdominale (effort

PYROSIS
 Signes typiques / patient jeune: aucune
exploration n’est nécessaire.
 Examens complémentaires si:
 Signes d’alarme associés +++
 Âge > 50 ans et RGO chronique
 Symptomatologie atypique

DOULEURS THORACIQUES
 Odynophagie:
 Douleur rétro-sternale déclenchée par la
déglutition (traduisant l’existence de lésions
inflammatoires et de pertes de substance ±
profondes de la muqueuse oesophagienne)
 Interrogatoire +++

Facteurs déclenchants

Ingestion de caustiques / médicaments
 Endoscopie haute systématique

DOULEURS THORACIQUES
 Douleurs thoraciques pseudo-angineuses:
 Typiquement: sensation de compression ou de
constriction localisée dans la région rétrosternale
et irradiant parfois vers le cou, le dos, la
mandibule ou les épaules
 Durée: quelques minutes à plusieurs heures
 Déclenchement: effort, stress émotionnel
 Association à d’autres symptômes oesophagiens
 Penser à éliminer une origine cardiaque ++

EPIGASTRALGIES
 Épigastralgies: douleurs se projetant au
niveau de l’épigastre. Origines nombreuses,
digestives ou non.
 Le diagnostic étiologique est conditionné par
un interrogatoire précis et minutieux, et par
un examen clinique rigoureux.
 Deux cadres nosologiques différents: les
épigastralgies dans un contexte d’urgence,
et les épigastralgies récidivantes.

EPIGASTRALGIES
 Localisation précise de la douleur, ses
irradiations
 Mode de début, et évolution
 Type et intensité de la douleur, relation avec
les repas
 Facteurs déclenchants / soulageant la douleur
 Signes digestifs associés / généraux
 ATCD personnels et familiaux
 Prises médicamenteuses, tabagisme / OH

EPIGASTRALGIES
 1° temps: inspection:
 Apprécier les mouvements respiratoires de l’abdomen
 Recherche d’une augmentation de volume, d’une voussure
anormale
 Recherche d’une CVC…
 2° temps: palpation:
 Reproduction de la douleur
 Recherche une défense / contracture, une masse
 Recherche d’une hépatomégalie / splénomégalie
 État des orifices herniaires
 3° temps: percussion (matité / tympanisme)
 4° temps: auscultation (bruits hydro-aériques)
 Touchers pelviens

Signes cliniques Diagnostic évoqué Examens utiles au diagnostic
Douleur intense, parfois
syncopale, précédée de douleur
ulcéreuse
Contracture abdominale,
douleur au TR
Ulcère perforé ASP
Contexte: OH / lithiase
Douleur transfixiante
Pancréatite aiguë Hyperamylasémie
Écho abdo / TDM
Douleur brutale
Vomissements
AMG
Occlusion intestinale aiguë ASP
Contexte; terrain vasculaire
Douleur abdominale diffuse
Signes de choc
Infarctus mésentérique TDM abdo
Acidose
EPIGASTRALGIES AIGUES

Signes cliniques Diagnostic évoqué Examens utiles au
diagnostic
Douleur de l’HCDt, progressive
Irradiation en hémi-ceinture
et/ou vers l’épaule droite
Signe de Murphy
Absence de fièvre
Colique hépatique Échographie
Bilan biologique NORMAL
Même douleur que la colique
hépatique
Défense épigastrique ou de
l’HCDt
Fièvre
cholecystite Écho abdo
Bio: hyperleucocytose, pas ou
peu de perturbation du bilan
hépatique
ATCD de lithiase vésiculaire
Triade: douleur, fièvre, ictère
Absence de défense
angiocholite Échographie
Bio: hyperleucocytose, cytolyse,
et cholestase++
ATCD cardiaques
Douleur épigastrique isolée ou
irradiant vers le thorax, ou avec
Infarctus myocardique ECG
Bio: enzymes cardiaques
EPIGASTRALGIES AIGUES

EPIGASTRALGIES
CHRONIQUE
 Œsophage:
 Les irradiations avec localisation exclusivement
épigastrique ne sont pas rares.
 Éléments évocateurs: caractère postural, signes
associés (toux nocturne, régurgitations, signes
ORL)
 Estomac / Duodénum:
 Rythme de la douleur, et rapport avec
l’alimentation
 Signes associés: nausées, vomissements
 Prise de médicaments gastrotoxiques

EPIGASTRALGIES
CHRONIQUES
 Voies biliaires:
 Recherche d’une irradiation évocatrice
 Recherche d’un ictère +++
 Pancréas:
 Douleur souvent intense, avec irradiation postérieure.
 Circonstances de survenue classiques:

Sujet jeune: consommation OH chronique

Sujet âgé: association à une AEG, ictère
 Foie:
 Douleur généralement modérée, pouvant s’accompagner de
nausées, anorexie …
 Rechercher une hépatomégalie, un ictère

EPIGASTRALGIES
CHRONIQUES
 Colon:
 Le siège et les circonstances de survenue de la douleur sont
très variables.
 La modification de la douleur lors de l’évacuation des gaz
et/ou selles est plus évocatrice.
 L’association de la douleur à des troubles du transit est
également un élément d’orientation.
 Intestin grêle:
 Souvent évoqué après avoir éliminé les autres étiologies.
 Syndrome de Koënig (épisodes sub-occlusifs cédant
spontanément au bout de quelques heures avec une
sensation de levée d’obstacle) réalise la symptomatologie la
plus typique

PATHOLOGIE ULCEREUSE
 La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une affection
chronique évoluant par poussées, caractérisée par un
cratère ulcéreux amputant la muqueuse, la sous-
muqueuse et la musculeuse, et limitée en profondeur par
une réaction inflammatoire.
 Douleur typique = crampe de localisation épigastrique,
sans irradiation, survenant 1 à 4h après les repas,
calmée par l’alimentation et les anti-acides, et périodique
dans l’année. Représente 40% des patients.
 Autres manifestations: syndrome dyspeptique…
 Formes asymptomatiques (sujets âgés, ou diabétiques)

EXPLORATIONS
 FOGD: en première intention si
 Suspicion d’une origine œsophagienne, gastrique, ou
duodénale
 Pas d’orientation précise
 Échographie: en première intention si
 Suspicion d’une origine biliaire, hépatique, ou
pancréatique
 Si examen normal, mais perturbation du bilan biologique
=> poursuite des explorations, centrée sur ces organes

EXPLORATIONS
 Coloscopie: en première intention si:
 Suspicion d’une origine colique à l’interrogatoire
 En pratique, rarement un examen de « première
ligne »
 Explorations du grêle:
 Examens précédents négatifs
 TDM, entéroscopie, transit du grêle, artériographie
cœlio-mésentérique, endoscopie à double
ballon,vidéocapsule

DEFINITION
 Augmentation anormale du poids des selles
supérieure à 300 grammes / 24 heures.
 Due en général à une hyper-hydratation des
selles (syndrome cholériforme).
 Parfois, la diarrhée est glairo-sanglante
(irritation de la muqueuse rectale ou colique):
syndrome dysentériforme.
 En pratique: nombre de selles liquides ou
molles supérieur à 3 / jour.
 Diarrhée chronique: évolution de plus de 3
semaines.

TOP 10 QUESTIONS OBLIGATOIRES
1. Date d’apparition et mode de début
2. Facteurs favorisants (stress, alimentation, médicaments +++,
voyage, ATCD)
3. Évolution continue ou intermittente
4. Fréquence et consistance des selles
5. Caractère impérieux, incontinence
6. Horaire +++ (post-prandial, nocturne)
7. Aspect des selles (sang, glaires, graisses, aliments non
digérés)
8. Douleur associée
9. Efficacité des ralentisseurs du transit (lopéramide)
10. Signes associés (arthralgies, signes cutanés..)

EXAMEN CLINIQUE: trivial mais….
 Retentissement:
 Pouls, TA, température
 Plis cutanés
 AEG …
 Étiologique:
 Palpation abdominale
 Toucher rectal +++
 Examen clinique complet

DIARRHEE ET SIGNES ASSOCIES
Signes cliniques Diagnostic évoqué
AEG, fièvre Cancer, MICI, hyperthyroïdie,
malabsorption
Tumeur abdominale, ADP Cancer, lymphome
arthrites MICI, maladie de Whipple, colite
microscopique
Ulcère gastro-duodénal Syndrome de Zollinger-Ellison
Œdèmes Entéropathie exsudative,
malabsorption
Flush Tumeur carcinoïdienne
Érythèmes noueux, pyoderma
gangrenosum
MICI
Dermatite herpétiforme Maladie cœliaque
Goître thyroïdien Hyperthyroïdie, cancer médullaire
thyroïdien
Infections répétées VIH, déficit en Ig

DIARHEE ET DOULEUR
symptômes Diagnostic évoqué
Douleur ulcéreuse Syndrome de Zollinger-Ellison
Syndrome de Koënig Lésion intestinale sténosante (tumorale ou
inflammatoire)
Douleur péri-ombilicale, post-prandiale
tardive (souvent associée à un
amaigrissement et une maladie
athéromateuse)
Angor mésentérique
Douleurs abdominales bi-polaires,
augmentées par le stress, rarement
nocturnes, souvent associées à des
ballonnements
Syndrome de l’intestin irritable

DIARRHEE : CONDUITE A TENIR
 Évaluer le retentissement
 Coprocultures +++
 Examens parasitologique des selles
 En cas de symptômes persistants:
Endoscopies et biopsies

DIARRHEES CHRONIQUES:
CLASSIFICATION

MALABSORPTION ET
MALDIGESTION
 Stéatorrhée = présence de graisses dans les
selles ( > 5 grammes / jour)
 Amaigrissement et AEG
 Carences biologiques (hypoprotidémie,
anémie, troubles de la coagulation)

Étiologie des diarrhées par
malabsorption ou maldigestion
 Malabsorption:
 Résections intestinales (anamnèse)
 Atrophie villositaire (maladie cœliaque)
 Lésions intestinales étendues (radiques ou
inflammatoires)
 Pullulation microbienne
 Maldigestion:
 Résection gastrique et/ou pancréatique
 Pancréatite chronique

FAUSSE DIARRHEE
Diagnostic Signes cliniques
Fausse diarrhée du constipé Selles dures au sein de selles liquides
Toucher rectal
Incontinence anale Interrogatoire
Toucher rectal
Manométrie ano-rectale
Tumeur villeuse rectale Émission de mucus +++
Toucher rectal
Rectoscopie
Tumeur maligne rectale Toucher rectal
Rectoscopie

Constipation chronique
de l’adulte
 Avant Propos
 Pathologie très fréquente (7 à 35%)
 Altération de Qdv (corrélée aux symptômes)
 Recours aux soins important et sous estimé
 Prise en charge difficile
 Littérature très (…trop) abondante

 70 pharmacies, 7324 questionnaires
 77% voie orale, 23% voie rectale

Choix du laxatif guidé par:
Médecin 37%
Pharmacien 20%
Entourage 18%
Publicité 15%
Autres 10%

Utilisation appropriée 57%
Motola et al. Adv Ther 2002;19:203-8
Réalité du terrain: l’automédication !
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Constipation: Définition
imprécise…
 Association symptomatique, perception
subjective des malades
 Insatisfaction lors de la défécation
 Selles peu fréquentes (< 3 selles semaine)
 Difficultés à exonérer
 Depuis au moins 6 mois
Accord Professionnel

Vers une définition concertée !
 Clarifier la définition avec le malade
 Fréquence, consistance
 Symptôme invalidant
 Carnets de bords
 Impact sur la qualité de vie
 Amélioration sous laxatifs
Accord Professionnel

Explorations de première
intention
 Identifier une cause
 Organique, médicaments
 Situations particulières (sujet âgé, grossesse..)

Recherche de signes d’alarmes
 Persistance sous traitement
Biologie Grade C
Ionogramme
Hémogramme
CRP
TSH
Coloscopie Grade A
Pas nécessaire pour tous !
RPC ANAES 2004

Classer pour mieux traiter !
 Temps de transit aux marqueurs
 Permet de confirmer la réalité de la
constipation
 Variabilité individuelle
 Caractère arbitraire de la sectorisation
 Ne permet pas de différencier la
constipation distale de celle de transit
Radio markers
Radio markers
Grade B

 Manométrie ano-rectale
 Intérêt diagnostic

Anisme, Mégarectum,

Hypertonie, Hirschsprung
 Intérêt pronostic

Bilan préopératoire (rectocèle…)
 Test d’expulsion au ballonnet
 Eliminer un obstacle terminal

VPN 87 à 97%
Classer pour mieux traiter !
Grade B

Répondre à des questions
précises
 Défécographie
 Rectocèle,
 Elytrocèle, Descente périnéale
 IRM fonctionnelle/dynamique
 Muscles élévateurs de l’anus
 Entérocèles
Mauvaise corrélation anatomo-clinique
25-90% examen anormal chez les constipés
25-90% normal chez le sujet sain
Accord professionnel

Classer n’est pas jouer…
Constipation chronique sans cause organique
Ne répondant pas au traitement initial
MAR et TTC
MAR et TT
normaux
MAR anormale
TT normal ou anormal
MAR normale
TT allongé
Constipation
fonctionnelle
Constipation
distale
Constipation
De transit
Il existe des chevauchements
entre les types de constipation
Grade B

Les objectifs thérapeutiques
 Soulager les symptômes
 Améliorer la qualité de vie
 Prévenir les complications
 Maladie Hémorroïdaire, Prolapsus
 Fécalomes (sujet âgé)
 Incontinence anale
 « Accepter et Combattre » automédication et inobservance
 Un suivi personnalisé…
Accord professionnel

Mesures hygiéno-diététiques
 Conseils défécatoires
 Répondre au besoin, intimité, position assise…
 Augmentation de la ration hydrique ?
 Exercice physique ?
 Sujet âgé, effet positif
 Fibres
 Augmentent fréquence et consistance des selles
L’effet reste modeste mais quelques études suggèrent
une « économie » liée à la baisse de la consommation des laxatifs
Grade B

Les laxatifs de première intention
 Laxatifs osmotiques
 Polyéthylène glycol, Sucres non absorbés Grade B
 Sels de magnésium Grade C
 Laxatifs de lest (mucilages)
 Psyllium, ispaghule, sterculia Grade B
 Laxatifs émollients (lubrifiants)
 Huiles de paraffine Grade C
 Laxatifs par voie rectale
 Sujets âgés, atteintes neurologiques…Grade C

 Laxatifs stimulants
 Anthraquinoniques, polyphénoliques

Efficacité inférieure aux osmotiques

Pas d’effet carcinogène colique

Risques d’abus

Effets secondaires graves : Hépatite, I Rénale…
L’utilisation de laxatifs stimulants est recommandée sous contrôle médical
et lorsque les traitements de première ligne sont en échec.
Les laxatifs de seconde ligne
Grade C

Rééducation périnéale
 La rééducation périnéale

Pas de critère de sélection précis des patients
avec une constipation distale
 Le succès repose sur la motivation des
malades et sur la formation, l’expérience et
l’implication du thérapeute
Grade B

Il fallait un organigramme…
Constipation chronique sans cause organique
ne répondant pas au traitement initial
MAR et TT
MAR & TT normaux
MAR anormale
TT normal ou anormal
MAR normale
TT allongé
Constipation
fonctionnelle
Constipation
distale
Constipation
de transit
Evaluation psychiatrique et/ou
Laxatifs :
osmotiques/mucilages
émollients
Biofeedback et/ou
Laxatifs :
émollients
voie rectale
Laxatifs :
émollients

Défécographie et/ou IRM dynamique
explorations complexes dans un centre de référence
Discussion chirurgicale :
Correction des rectocèles
prolapsus
Colectomie (inertie colique)
Laxatifs stimulants
réeducation
Si échec
Il fallait un organigramme…

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Notes de l'éditeur