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Toxoplasmose
La toxoplasmose est une zoonose causée par Toxoplasma gondii, touchant principalement les mammifères et les oiseaux, avec des formes cliniques acquises et congénitales. Le cycle évolutif du parasite comprend des phases asexuées et sexuées, et la contamination humaine se produit principalement par ingestion d'oocystes ou de kystes présents dans la viande crue. Le diagnostic et le traitement varient en fonction des formes cliniques et de l'état immunitaire du patient, nécessitant une attention particulière pour les femmes enceintes et les individus immunodéprimés.
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Toxoplasmose
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- 2. OBJECTIFS A la finde ce cours, l’étudiant doit être capable de : • définir la toxoplasmose • décrire les différentes formes évolutives de T. gondii • décrire les différentes étapes du cycle évolutif • préciser les formes infestantes et les modes de contamination humaine • expliquer la pathogénie et les lésions anatomo- pathologiques de la toxoplasmose acquise et congénitale. • décrire les différentes formes cliniques de la toxoplasmose • établir le diagnostic positif de ces différentes formes cliniques • prescrire une thérapeutique curative et préventive adaptée à chaque forme clinique.
- 4. Introduction Toxoplasma gondii (Tunis, Nicolleet Manceaux),petit rongeur du sud tunisien « le gondi » le cycle évolutif: 1970 (chat HD). Regain d’intérêt: immunodéprimés (SIDA) Le diagnostic biologique: techniques les plus modernes.
- 5. Définition La toxoplasmose :zoonose cosmopolite, animaux homéothermes (mammifères et oiseaux) et l’homme. causée par Toxoplasma gondii. (protozoaire Apicomplexa) deux formes cliniques: - acquise,bénignes sauf immunodéprimés . - congénitale, (fœtopathies graves).
- 6. l’agent pathogène T.gondii :protozoaire intra cellulaire obligatoire. une seule espèce T.gondii Ubiquiste: Le cycle de T. gondii : trois formes évolutives.
- 7. Le tachyzoïte =trophozoïte forme végétative en arc ( 5 à 10/1 à 3µ ). Une extrémité plus arrondie que l’autre. pôle postérieur (noyau). L’extrémité antérieure: complexe apical
- 8. endocellulaires. Multiplication: macrophages (animaux à sangchaud) échappent à l’action des processus de digestion cellulaire
- 9. multiplication asexué: l’endodyogénie détruite parl’HCL gastrique. Leur ingestion: pas de contamination.
- 10. La composition antigénique: * La protéine de surface P30+++ * diagnostic précoce (IgG, IgM et IgA) - des primo-infections - des toxoplasmoses congénitales Réponse immune à médiation cellulaire prédominante.
- 11. Les kystes sphériques ouovoïdes, 50 à 200µ. multiplications asexuées: Entourés par une membrane épaisse et résistante plusieurs centaines à plusieurs milliers de (bradyzoïtes)
- 12. Les kystes :3 rôles pathogénique immunologique épidémiologique localisation: produisent des formes: résistance antigènes qui + dissémination tissus pauvres traversent la non affectés par: - température < 45° en anticorps +++ membrane - HCL gastrique. kystique et * tissu nerveux entretiennent Formes de contamination: * rétine l’immunité. ingestion de viande * cœur (mouton+++) saignante. Cette immunité * muscle détruits par: est totale et - la cuisson (56°, 15mn) définitivement - la congélation (-20°) protectrice. - les micro-ondes - l’irradiation par rayons ionisantes
- 13. Les oocystes Ovoïdes(14 x 9µ) formes de résistance et de contamination issus d’une multiplication sexuée. deux sporocystes avec chacun 4 futurs toxoplasmes (sporozoïtes). infestants un an dans un sol humide, sensibles à la dessiccation. non affectés par HCL gastrique
- 14. responsables de lacontamination des herbivores chez l’homme:infestation par ingestion de fruits ou de crudités souillés. résistance aux agents chimiques faible (le lavage des crudités peut assurer l’élimination mécanique des oocystes).
- 15. Les cycles 1. Cycleasexué, incomplet : uniquement chez HI (homme, animaux omnivores ou carnivores). contamination:ingestion de kystes (chair d’animaux carnivores,herbivores. libération de toxoplasmes qui se reproduisent rapidement par multiplication asexuée. Formation de kystes intra-cellulaires qui permettent la continuation du cycle par carnivorisme.
- 16. 2. Cycle sexué,complet: HI (généralement un oiseau ou un petit mammifère) puis chez l’HD, le chat. Ce dernier s’infeste en ingérant des kystes contenus dans sa proie (schizogonie). Apparaissent ensuite des éléments sexués, mâles ou femelles (micro ou macro gamétocytes) (cellules de l’intestin grêle)
- 17. La fécondation (gammogonie) l’oocyste, fécès du chat. maturation (sporogonie). contamination des herbivores et omnivores (dont l’homme).
- 19. Les modes de contamination humaine Oro-digestives : Ingestion d’oocystes éliminés dans les fécès du jeune chat :mains sales, crudités et eaux de boisson souillées, ingestion de kystes contenus dans de la viande crue ou mal cuite. Manipulation de viande crue
- 20. Les modes de contamination humaine Réinfestation endogène Par rupture de kystes avec une réactivation endogène lorsd’une immunodépression ou transplantation
- 21. Les modes de contamination humaine Maternofœtale contamination de la femme non immunisée et exposée au risque de transmission fœtale : toxoplasmose congénitale.
- 22. Réservoir de parasites -Tous les animaux homéothermes : les mammifères terrestres et marins, les oiseaux … - Réservoir tellurique
- 23. Répartition géographique La toxoplasmose:cosmopolite prévalence humaine variable selon les conditions climatiques, le niveau socio économique et les habitudes alimentaires. En Tunisie: prévalence chez les femmes en âge de procréer est de 44,5 % environ.
- 24. Anatomo-pathologie * T. gondii( cellules du système réticulo histiocytaire): - SNC - rétine - ganglions - muscles * granulome toxoplasmique, nécrose , calcification
- 25. Pathogénie toxoplasmose congénitale gravité trasmission 4 mois grossesse
- 26. Âge de la transmission gravité grossesse 19% maximale 1er trimestre moindre 2ème trimestre 39% 59% 3ème trimestre minimale
- 27. La réinfestation toxoplasmique Exogène : anodine en raison de la réaction immune neutralisant toute parasitémie. Endogène : grave chez l’immunodéprimé, par rupture de kystes tissulaires exposant à une multiplication rapide et excessive des tachyzoïtes.
- 28. La réponse immune: humorale et cellulaire Les différents isotypes spécifiques de T. gondii apparaissent successivement IgM, IgE, IgA puis IgG. la protéine P30 est particulièrement intéressante car elle est précocement et constamment reconnue.
- 29. Représentation schématique dela cinétique des anticorps au cours de l’infection toxoplasmique
- 30. La réponse immune: humorale et cellulaire • La destruction des parasites extra- cellulaires par les Ac est cependant faible. * L’immunité cellulaire : +++ - rôle décisif des lymphocytes T, des macrophages, des cytokines (dont l’interféron). - la protection contre le parasite disparaît complètement avec l’abolition des CD4 (SIDA).
- 31.
- 32. Toxoplasmose acquise Sur terrain immunocompétent asymptomatique +++ forme bénigne : syndrome fébrile asthéniant avec adénomégalie, malaise général, énanthème, très rarement exanthème évolution souvent favorable sans séquelle. formes viscérales : cardiaques, musculaires, cérébrales… exceptionnelles chez l’immunocompétent .
- 33. Toxoplasmose acquise Sur terrainimmunodéprimé (SIDA) * La neurotoxoplasmose +++ - souvent focalisée (abcès cérébraux), - la forme encéphalitique pure: de plus en plus décrite.
- 36. Toxoplasmose acquise Sur terrainimmunodéprimé (SIDA) La toxoplasmose oculaire : choriorétinite formes pulmonaires:non rare syndrome interstitiel diffus, granulome… formes polyviscérales et musculaires : graves et fréquentes à un stade avancé.
- 37. Toxoplasmose acquise Sur terrain immunodéprimé (greffes et transplantations) Le statut sérologique vis à vis de T.gondii doit être connu tant pour le donneur que pour le receveur. La prudence s’impose chez un receveur non immunisé susceptible de recevoir un greffon de donneur immunisé.
- 38. Toxoplasmose acquise Sur terrain immunodéprimé (greffes et transplantations) Souvent formes cardiaques, pulmonaires, musculaires, plus rarement neurologiques. Surviennent au delà du 1er mois après la transplantation Évolution : fonction de la précocité du traitement
- 39. Toxoplasmose congénitale Ne sediscute que lors d’une grossesse sans notion d’immunité antérieure. transmission par voie hématogène transplacentaire au cours de la phase parasitémique et donc d’une primo- infection ou d’une toxoplasmose évolutive maternelle.
- 40. Toxoplasmose congénitale En périodepériconceptionnelle : rare mais si elle survenait, très grave, abortive, ou malformative, détectable à l’échographie, et justifiant l’interruption thérapeutique de la grossesse.
- 41. Toxoplasmose congénitale Au cours de la grossesse : forme majeure : encéphalo-méningo- myélite toxoplasmique transmission :début de la grossesse : • Des calcifications: pathognomoniques, en coup d’ongle ou arrondies(temporal, occipital, thalamique et ventriculaire (échographie, radiographie). • Dilatations ventriculaires avec hypertension intracrânienne (hydrocéphalie). Macrocéphalie • Signes neurologiques variés
- 43. Toxoplasmose congénitale Aucours de la grossesse : * Atteintes oculaires avec microphtalmie, choriorétinite souvent bilatérale, cicatricielle ou évolutive, cataracte et atrophie optique.
- 44. Toxoplasmose congénitale Au cours de la grossesse : L’atteinte viscérale : - contamination non traitée de la première moitié de la grossesse. - forme septicémique congénitale avec ictère Néonatal et hépato-splénomégalie, atteinte cardiaque,pulmonaire… - Evolution mortelle
- 45. Toxoplasmose congénitale Au cours de la grossesse : Les formes dégradées ou retardées : - secondaires à une contamination in utero encore plus tardive . - Comprennent un des signes suivants: * Retard psycho-moteur * Périmètre crânien augmentant plus rapidement que la normale * Crises convulsives * Apparition tardive d’un foyer de choriorétinite pigmentaire à tendance récidivante
- 46. Toxoplasmose congénitale Au cours de la grossesse : Les formes inapparentes ou infracliniques à la naissance : +++ - 80% des toxoplasmoses congénitales - Traduction uniquement sérologique - Importance du dépistage pour éviter une décompensation et passage à la forme retardée ou dégradée
- 47. Toxoplasmose oculaire Choriorétinite: - conséquence d’une toxoplasmose congénitale - toxoplasmose acquise de l’immunocompétent Lésions oculaires variées:…cécité par atteinte de la macula
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- 49. Toxoplasmose acquise de la femme enceinte Dye test ou Test de lyse de Sabin et Feldmann: (centres de référence) Recherche d’IgG, IgM et d’IgA antitoxoplasmique
- 50. Recherche des IgG IFI ELISA Autres - Ag : toxoplasme entier -Ag : lysa de toxoplasmes Les autres fixé sur lame (Ag techniques : membranaire). -Résultat : en UI/ml, le sont de moins en - Résultat : en (UI/ml) par seuil peut être très moins utilisées rapport à un étalon variable selon le fabricant (hémagglutination international de (en moy 10 UI/ml). indirecte…) référence, avec un seuil à 8 UI/ml. - Avantage : - Cinétique : début 10 – automatisable, adaptable hormis 15° jour, maximum 2 – 3° pour le calcul de l’index mois, persistance à des d’avidité des IgG qui l’agglutination taux faibles toute la vie. permet d’exclure une directe des - Avantages : contamination récente si toxoplasmes, standardisation, l’index est élevé. très utilisée en cinétique des anticorps dépistage. connue.
- 51. Recherche des IgM IFI ELISA DS ISAGA - Ag : id à l’IFI IgG. - Résultat : exprimé en -Ag : id à celui des - Ag : toxoplasme entier. dilution 1/20°, 1/40°,1/80°… ELISA IgG, variable - Résultats : exprimés en - Cinétique : début 1ère suivant les coffrets. indice allant de 0 à 12 avec semaine, maximum 1à un seuil de spécificité chez 1,5 mois, fin 3 – 4ème - Résultats et l’adulte à 9. mois avec possibilité cinétiques : très - Cinétique : début très d’IgM persistantes dites variable selon le coffret précoce 3 – 4ème jour, « résiduelles » à des utilisé, plus encore que persiste très longtemps à taux faibles (1/20°, 1/40°) pendant plusieurs mois. pour IgG des taux moyens ou faibles - Inconvénients : lecture -Avantages (1 à 2 ans). parfois difficile, automatisables, - Avantages : considérée possibilité de faux élimine les faux actuellement comme la positifs (facteurs positifs et faux négatifs technique de choix de rhumatoïdes, AAN) et de de l’IFI IgM. détection des IgM : faux négatifs (excès remarquable sensibilité d’IgG) et de fluorescence - Inconvénients non permettant le dépistage des polaire. standardisé. contaminations récentes.
- 52. Recherche des IgA ledosage des IgA anti toxoplasmique (ELISA DS, ISAGA) présente un intérêt, en particulier chez le nouveau né.
- 53. Interprétation Avant la grossesse Une sérologie Une sérologie positive : négative : - immunité acquise -< 50% des cas définitivement rassurante. - contrôles dès le début d’une - Contrôles grossesse. ultérieurs inutiles.
- 54. Interprétation Pendant la grossesse Trois types de résultats peuvent être rencontrés 1) Sérologies négatives - La réceptivité demeure totale: - Conseils prophylactiques - Contrôles sérologiques tous les mois jusqu’au terme et 1 mois après l’accouchement
- 55. Interprétation Pendant la grossesse 2) Sérologies fortement positives avec présence d’IgM spécifique et/ou ascension des titres d’anticorps. IgM : n’est plus synonyme de toxoplasmose évolutive. dater l’infestation par rapport à la conception: - antécédents cliniques ± évocateurs - hémogramme ayant montré une inversion de la formule leucocytaire, - dynamique des Ac antitoxoplasmiques - test d’avidité des IgG.
- 56. Les toxoplasmoses acquisesen cours de grossesse éventualité assez rare : 50 à 60 pour 10 000 grossesses avec 8 à 10 transmissions au fœtus et 1 ou 2 cas seulement d’atteinte congénitale grave. Le caractère très aléatoire de cette transmission ne fait donc pas de la toxoplasmose maternelle une cause médicale systématique d’interruption de grossesse. Les progrès du diagnostic prénatal permettent de rechercher l’atteinte fœtale.
- 57. Interprétation Pendant la grossesse 3) Sérologies faiblement positives immunité acquise ancienne (97 à 98 %des cas) néanmoins une toxoplasmose au début. En l’absence de contrôle antérieur à la grossesse, * dater la contamination. * immunité protectrice ancienne +++ * si suspicion d’ une toxoplasmose maternelle évolutive (élévation significative des titres d’IgG spécifiques), on est ramené au cas précédent.
- 58. Toxoplasmose foetale Étude échographique échographies mensuelles : dilatation ventriculaire, plus rarement zones échogènes intracrâniennes, épaississement placentaire, augmentation de volume du foie ou ascite Analyse du liquide amniotique A partir de la 18ème semaine d’aménorrhée mais toujours 1 mois après la date présumée d’infestation pour la détection d’ADN toxoplasmique par PCR et la recherche du parasite par inoculation à la souris.
- 59. Toxoplasmose du nouveauné faisceau d’arguments clinico-biologiques Biologie spécifique : * sérologie d’IgM et d’IgA à J + 5 ou J + 10 (afin d’éviter l’écueil des IgM et/ou IgA maternelles éventuellement transmises à l’accouchement par effraction placentaire).
- 60. Toxoplasmose du nouveauné * La recherche d’IgG : sans intérêt à la naissance (Ac maternels transmis) * seule une négativation d’une sérologie avant un an permettra d’exclure une toxoplasmose infra clinique. * L’étude des profils immunologiques comparés permet de rechercher une réponse anticorps mère enfant différente, argument de grande valeur en faveur d’une contamination de l’enfant (wertern-blot…).
- 61. Toxoplasmose du nouveauné Suivi clinique • Examen clinique et neurologique complet • Examen radiologique du crâne face et profil, échographie transfrontanellaire. • Examen du fond d’oeil
- 62. Toxoplasmose de l’immunodéprimé toxoplasmose cérébrale,l’imagerie +++ - scanner : hypodensité avec prise de contraste annulaire ou nodulaire. multiples dans les 2/3 des cas. - si scanner normal ou en cas de doute, l’IRM (lésions d’un Ø < au cm) : mise en évidence des lésions multiples alors que le scanner peut n’avoir montré qu’une seule lésion.
- 63. Toxoplasmose de l’immunodéprimé Clinique + l’imagerie: diagnostic de présomption. Une réponse favorable au traitement viendra à postériori confirmer le diagnostic. La sérologie est peu informative. Elle est positive avec des IgG chez la plupart des malades atteints de toxoplasmose cérébrale. La recherche de T. gondii par PCR (LCR,sang…)permettent de conforter un dg. de présomption.
- 64. Toxoplasmose de l’immunodéprimé Dans la toxoplasmose pulmonaire - examen direct du LBA - PCR
- 65. Toxoplasmose oculaire Le FO: +++ ( lésions caractéristiques) Sérologie: pas d’intérêt dosage des Ac :humeur aqueuse/sérum/quantité en Ig de ces deux milieux biologiques. Une augmentation des Ac. témoigne d’une production locale en relation avec un foyer toxoplasmique oculaire. recherche de T. gondii (PCR :humeur aqueuse)
- 66.
- 67. Traitement Médicaments • Spiramycine (ROVAMYCINE) • Association pyriméthamine + sulfadoxine (FANSIDAR). • Association pyriméthamine + sulfadiazine (MALOCIDE* - ADIAZINE*).
- 68. Traitement Indications Toxoplasmose acquise avec asthénie et persistance des adénopathies : ROVAMYCINE*, 150 000 UI/kg pd 1 mois. La corticothérapie : exceptionnellement nécessaire en cas de persistance des adénopathies.
- 69. Traitement Indications Chez la femme enceinte : cf. prophylaxie Toxoplasmose de l’immunodéprimé: Pyriméthamine-sulfadiazine pyriméthamine – clindamycine L’hydfoxynaphtoquinone (atovaquone*) L’adjonction d’acide folinique
- 70. Traitement Indications • Toxoplasmose oculaire forme acquise de l’adulte ou récidive d’une infection congénitale. FANSIDAR* LEDERFOLINE (acide folinique) association pyriméthamine (MALOCIDE*) sulfadiazine (ADIAZINE*) + LEDERFOLINE
- 71. Toxoplasmose de la femme enceinte Rovamycine(9M°UI/j)immédiatement Dès que possible et au(-) 4 semaines après la date supposée de contamination (amniocentèse) Séroconversion - PCR suspectée - inoculation à la souris Dès la vingtième semaine (échographie de morphologie fœtale). Si doute de malformation ( IRM ).
- 72. A la suitede ce bilan 3 situations PCR(-) et échographie PCR(+)et échographie Echo fœtale path fœtale normale fœtale normale quelque soit la PCR Une interruption ROVAMYCINE thérapeutique de ROVAMYCINE* remplacée grossesse à l’accouchement + par FANDISAR* + LEDERFOLINE* proposer. Suivi échographie. l’accouchement.. + Écho.de morphologie Fœtale tous les mois. Il existe des Ou bien association En cas de refus, infections du Pyriméthamine- traiter comme fœtus sulfadiazine- dans le cas acide folinique avec PCR (-) précédent.
- 73. Cas particulier séroconversion àpartir du 8ème mois de grossesse : le risque élevé de contamination fœtale autorise d’emblée un tt par FANSIDAR* ou Pyriméthamine- sulfadiazine. Il est conseillé de réaliser une amniocentèse
- 74. A la naissance Deux situations sont possibles (1/3) 1) Absence d’arguments en faveur d’une toxo.congénitale Diagnostic anténatal (-) L’enfant n’est pas traité Et/ou bilan clinique : mais sérologie tous les 3 mois. Rx crâne, écho. Transfontanellaire,FO (-) En cas d’absence Absence( IgM et IgA) d’infection congénitale spécifiques chez le les IgG spécifiques nouveau né, d’origine maternelle se profil immunologique négativeront avant l’âge mère-enfant identique d’un an. Cette situation est la + fréquente (75% des cas de séroconversion).
- 75. A la naissance Deux situations sont possibles (2/3) 2) arguments en faveur d’une toxoplasmose congénitale Diagnostic anténatal (+) Un tt par FANSIDAR* + LEDERFOLINE doit Et/ou présence de être débuté (NFS/mois) signes cliniques ou para cliniques Le tt sera poursuivi Présence d’IgM et d’IgA pendant 1 ou 2 ans. spécifiques chez le Un contrôle du nouveau né développement Profil immunologique clinique et de l’état oculaire sera institué mère-enfant différent. tous les 3 mois.
- 76. A la naissance Deuxsituations sont possibles (3/3) Des négativations transitoires peuvent apparaître sous tt, elles ne doivent pas faire interrompre la thérapeutique. Après l’arrêt du FANSIDAR*, des rebonds sérologiques sont souvent observés, ils ne doivent pas faire reprendre la thérapeutique.
- 77. Prophylaxie Chez la femme enceinte séro-dépistage précoce Conseils hygiéno-diététiques pour éviter la ne pas consommer de viande saignante (la viande contamination des congelée à (-)12° pendant 3 femmes gestantes jours est sans danger) non immunes et soigneusement laver les permettre un ttt légumes verts et les fruits immédiat des éviter les contacts avec les toxoplasmoses chats acquises en cours de jardiner avec des gants grossesse. surtout se laver les mains.
- 78. Prophylaxie Chez l’immunodéprimé(SIDA) sérologie toxo (-) sérologie toxo (+) Prophylaxie primaire une prophylaxie ( règles hygiéno diététiques) pour médicamenteuse éviter l’infestation. est à envisager Grâce à la prophylaxie pour la pneumocystose par BACTRIM*, il faut noter une diminution des cas de toxoplasmoses.
- 79. Prophylaxie A la naissance Chez les nouveau-né cliniquement sain mais né d’une mère contaminée Dès la naissance : tt systématique Cette chimioprophylaxie permet d’éviter, le plus ROVAMYCINE* (300 000 UI/kg/j). souvent, l’apparition d’une forme retardée. Les examens cliniques et para cliniques permettent ensuite de distinguer le nouveau né Enfin, la sérologie, indemne de toxoplasmose Le fond d’œil et congénitale de l’enfant atteint L’ E. E. G. d’une forme infra clinique seront annuellement lorsque ce dg est confirmé :tt contrôlés jusqu’à la puberté. systématiquement pendant au moins un an par FANSIDAR* ou Une reprise de traitement est par MALOCIDE*, ADIAZINE* décidée en cas de associé à la LEDERFOLINE*. réascension sérologique.