Traitements médicamenteux du patient âgé

Traitements médicamenteux du patient âgé
Quelques réflexions et considérations
Formation continue
Dr Anne-Laure Sidler-Moix
29.04.2014
juin 14

| 2juin 14
Population 65 ans et plus dans le monde
7.9 %
Données 2012

| 3juin 14
Population 65 ans et plus dans l’Union européenne
17.1%
18.21%
Données 2011

| 4juin 14
Consommation de médicaments en Italie par tranche
d’âge et par sexe Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)
Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17
fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé
de 25 à 34 ans.

| 5juin 14
Médicaments: le paradoxe
BENEFICE
RISQUE
“La prise de médicaments
est vraisemblablement la
principale technique de soins
de santé pour prévenir les
blessures, l’invalidité et la
mortalité parmi les
personnes âgées.”
(Avorn J. Medication use and the elderly: current
status & opportunities. Health Aff, 1995)
“Tout symptôme constaté chez
une personne âgée doit être
considéré comme l’effet
secondaire d’un médicament,
jusqu’à preuve du contraire.”
(Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown
University, 1995)

| 6juin 14
Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses
destinées aux personnes âgées
Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus
important chez les personnes âgées que chez les personnes
plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002)
30% des admissions hospitalières concernant les personnes
âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On
pense qu’il s’agit de la 5e cause principale de mortalité dans
les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001)
20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un
médicament inapproprié (JAMA, 2005)
En 1994, selon les estimations, plus de 100 000 décès aux
Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un
médicament (JAMA, 1998)

| 7juin 14
Quels médicaments sont en cause?
(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)
Admissions
Rx indésirables aux
médicaments/Total
1 225/18 820=6,5%
(16% d’interactions
parmaceutiques)
Médicaments à
l’origine de l’admission
 AINS (29,6%)
 Diurétiques (27,3%)
 Warfarine (10,5%)
Décès dûs à des rx
indésirables à des
médicaments
Rx indésirables aux
médicaments/Total
28/1 225=2,2%
Décès causés par:
 AINS 67,8%
 Warfarine+AINS 10,7%

| 8juin 14
Les personnes âgées = population particulière?
1. vieillissement réussi : pas de différence / aux
«jeunes»
2. vieillissement usuel : facteurs de risque et
pathologies peu handicapantes
3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,
nutrition…

| 9juin 14
1. vieillissement réussi : pas de différence / aux
«jeunes»
• Application des mêmes règles que les plus jeunes !
• Pas de médicament interdit du fait de l’âge !

| 10juin 14
2. vieillissement usuel : facteurs de risque et
pathologies peu handicapantes
3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,
nutrition…
• Modifications pharmaco-cinétiques
• Modifications pharmaco-dynamiques
• Particularités dues aux individus

| 11juin 14
E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4
Cercle 1 : âge chronologique
2
3
1

| 12juin 14
Pharmacocinétique et vieillissement: Absorption
Modification Importance clinique
 pH gastrique
Non significatif
 surface digestive
 flux sanguin splanchnique
 [] protéines responsables du
transport actif
 motilité G.I.
 vidange gastrique
 temps de transit intestinal pour
certains médicaments

| 13juin 14
Pharmacocinétique et vieillissement: Distribution
Changements Importance clinique
 masse lipidique
-  volume de distribution des médicaments
liposolubles
- médicaments liposolubles demeurent plus longtemps
Ex: Antipsychotiques, antidépresseurs
 eau
corporelle totale
( masse maigre)
-  volume de distribution de médicaments
hydrosolubles
-  concentration plasmatique de médicaments
hydrosolubles Ex: Métabolite de la morphine
 albumine sérique
-  fraction libre des médicaments
-> effets indésirables Ex: Phénytoïne

| 14juin 14
Pharmacocinétique et vieillissement: Métabolisation
 flux sanguin hépatique
clairance hépatique
biodisponibilité des produits à
fort 1er passage hépatique
 masse hépatique
 nbre d’hépatocytes
 rx d’oxydation (phase 1)  métabolisation
 induction et d’inhibition
enzymatique

| 15juin 14
Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion
 filtration glomérulaire
 clairance,  t½ des médicaments ou
métabolites actifs éliminés par voie rénale
 sécrétion tubulaire
 élimination des médicaments éliminés par
sécrétion tubulaire
 Créatinine sérique
 clairance de la créatinine
(car  de la masse musculaire et de la
filtration glomérulaire)

| 16juin 14
Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion

| 17juin 14
Pharmacodynamie et vieillissement
Altération de certains organes
et/ou
des systèmes de régulation

Majoration de l’effet de certains médicaments

| 18juin 14
Sensibilité des barorécepteurs diminuée:
 Risque d’hypotension orthostatiques +++ si
traitement avec anti HTA
Fonction rénale diminuée:
 Risque d’insuffisance rénale avec les AINS (inhibition
des prostaglandines rénales vasodilatatrices)

| 19juin 14

| 20juin 14
1
Cercle 2 : polymorbidité
2
3
1

| 21juin 14
Comorbidité : fréquence et âge
Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo ME, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.
BMJ. 2012 Oct 4;345:e6341. doi: 10.1136/bmj.e6341.

| 22juin 14
1
Cercle 2 : polymorbidité
Cercle 3 : maladie chronique2
3
1

| 23juin 14
Mme JS: 76 ans, HTA, FA, ostéo-arthrite, dépression
Problème HTA FA arthrite dépression
Guidelines
<140/90
(↑ 3 méd.)
• CTRL rythme
• AVK
• Paracét.+
AINS topique
• AINS-IPP
• psycho-soc
• SSRI
NNT
prévention AVC
sur 4.5 ans : 50
prévention AVC
sur 1 an : 25
individuel individuel
TTT
Amlo 5 mg
Lisin. 10 mg
HCT. 12.5 mg
Metop. 50 mg
Digox. 0.125
Acénocoum.
Ibupr. 200 (3x)
Pantop. 20 mg
Sertraline
50 mg

|
 Les patients souffrant d’une maladie
chronique sont souvent polymorbides.
 Les patients polymédiqués sont plus
susceptibles de souffrir d’effets indésirables,
ceci est plus lié aux comorbidités qu’à l’âge.
 Les patients souffrant d’un effet indésirable
ont 2 fois plus de risques d’être hospitalisés.
 La prévalence de traitements inappropriés
chez la personne âgée serait d’environ 20%.
24juin 14
Polymorbidité

Syndromes gériatriques
 Âge élevé (>80 ans)
 Polymédication ( 4 médicaments)
 Troubles des fonctions cognitives
 Dépression
 Malnutrition protéino-énergétique
 Troubles sensoriels
 Instabilité posturale, chutes
 Sédentarité
 Perte d’autonomie
 Douleur
 Troubles sphinctériens
25juin 14

Facteurs influençant les risques médicamenteux
 Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
 Polymédication ( 4 médicaments)
 Automédication
 Intrication des pathologies aigues/chroniques
 Manque d’essai thérapeutiques
 Défaut d’observance
26juin 14

| 28juin 14
GerontoNet ADR Risk Score
Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Meinardi MC, Markito-Notenboom WP, Somers A, Rajkumar C, Bernabei R, van der
Cammen TJ. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital
patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med. 2010 Jul 12;170(13):1142-8.

|
 Start slow
 Go slow
 But get there
29juin 14
Posologie gériatrique
La vieillesse n'est pas une
maladie ! Elle n'est pas la
cause des maladies, mais
elle peut être fragilisante.
Méfions nous de l'âgisme
qui considère que si un
vieillard est malade, c'est
normal puisqu'il est vieux.
C'est la porte ouverte au
moindre effort ...
François Delahaye

Règles de bonnes pratiques de prescription
Avant la prescription:
 Écouter, examiner, connaître tous les ATCD
 Connaître tous les ttt
 Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles
du sommeil=> hygiène de vie)
 Privilégier le traitement étiologique
 Hiérarchiser les pathologies
 Connaître le poids, fonction rénale, état nutritionnel
 Choix du traitement , surveillance clinique
 Arrêter de « penser par silo »
30juin 14
L’âge ne contre-indique pas un traitement mais peut modifier
les objectifs et les modalités.

Règles de bonnes pratiques de prescription
Lors la prescription:
 Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités,
risques
 Rédaction ordonnance univoque
 S’assurer de la compréhension du traitement
 Fixer la durée du traitement
 Idéalement établir un « dossier patient »
Après la prescription:
 Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/ poursuite
 Savoir arrêter le traitement
 Programmer une surveillance clinique au traitement
31juin 14

| 32juin 14
Arrêter de penser par « silo »
Problème HTA FA arthrite dépression
Guidelines
<140/90
(↑ 3 méd.)
• CTRL rythme
•AVK
• Paracét.+
AINS topique
• AINS-IPP
• psycho-soc
• SSRI
NNT
prévention AVC
sur 4.5 ans : 50
prévention AVC
sur 1 an : 20
individuel individuel
TTT
Amlo 5 mg
Lisin. 10 mg
HCT. 12.5 mg
Metop. 50 mg
Digox. 0.125
Acénocoum.
Ibupr. 200 (3x)
Pantop. 20 mg
Sertraline
50 mg
! Chute
Lisinopril + AINS
-> fct rén.
HCT -> K+
! Chute
AVK - AINS
AVK - sertraline
AINS – HTA
AINS - sertraline
Sertraline – HCT
-> SIADH

|
Un effet indésirable:
 Affecte 14.3% des aînés hospitalisés
 Double la durée de séjour (+ 10 jours)
 Augmente les coûts de 7500$ par patient
25% des effets indésirables médicamenteux
peuvent être évités
 Chaque jour d’immobilité = perte de 1% à 3%
de la masse musculaire
 Une journée d’immobilité = 3 jrs de
récupération
 Une semaine d’immobilité = 3 semaines de
récupération
34juin 14
Eviter la spirale

| 35juin 14
Cascade médicamenteuse
Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.
BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.
Lorsqu’un effet indésirable est considéré comme
un nouveau problème médical
Pour les effets indésirables du
dernier médicament prescrit,
prenez celui-ci, et si vous
ressentez des effets indésirables,
je vous prescrirai un 3e
médicament pour vous aider à
supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas
plutôt me rendre ma
maladie?

| 36juin 14
Cascade ?
HYPERTENSIONAINS MEDICAMENT
CONTRE
L’HYPERTENSION
HCT AINSGOUTTE
HYPERTENSION
MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENT
CONTRE
L’ARYTHMIE

|
 Aricept® (donépézil) 5 mg : 1-0-0-0
 Primpéran® (métoclopramide) 10 mg : 1-1-1-0
 Madopar® (lévodopa) 62.5 mg :8.00-14.00-22.00
 Détrusitol ® SR (toltérodine) 4 mg : 1-0-0-0
37juin 14
Cascade ?
Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.
BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.
Braithwaite R. Avoid antimuscarinic drugs in people with dementia.
BMJ. 2012 May 8;344:e3063. doi: 10.1136/bmj.e3063.

| 39juin 14
La qualité de vie
Selon l’OMS, la santé se définit comme étant un état
complet de bien-être physique, mental et social et ce,
pouvant inclure la présence de maladie ou d’infirmité
Concept subjectif et variable selon l’âge
• Utile pour orienter les décisions quant à la poursuite
du traitement, sa modification ou son abandon
• La personne âgée doit être impliquée dans le
processus d’évaluation de sa qualité de vie
«L’art de la pratique gériatrique réside dans la
proportionnalité des interventions.»

| 40juin 14
Prescription chez la personne âgée
Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.
Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.
 Espérance de vie
 Moment du bénéfice
du traitement
 Objectif du
traitement
 Cible du traitement

| 41juin 14
Espérance de vie
femmes
hommes
Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.
Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.

|
 Bisphosphonates, prévention de fracture dans
l’ostéoporose: 1-2 ans
 Statines, prévention d’un accident CV : 1-2 ans
(<6 mois si syndrome coronarien aigu récent)
prévention primaire ? vs secondaire
 Antihypertenseur, prévention de l’AVC, ICC,
évènement CV, décès : 1-2 ans
 Suivi intensif de la glycémie (vs suivi plus “léger”),
prévention de complications macrovasculaires :
5-10 ans
 SSRI, symptômes dépressifs : semaines
 Diurétique, surcharge hydrique : heures - jours
42juin 14
Time to benefit

| 43juin 14
Objectif du traitement
réaliste
établi en accord
avec le patient ou
ses proches

| 44juin 14
Cible du traitement : exemple de l’HbA1c
Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice-Trumble K, Lee SJ. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-
dwelling nursing home-eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2012 Jul;60(7):1215-21. doi: 10.1111/j.1532-
5415.2012.04041.x.

| 45juin 14
Prescription médicamenteuse non appropriée
« Médicaments ayant
 un rapport bénéfice/risque défavorable
 et/ou une efficacité discutable
par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques. »
- mais
- peuvent être prescrits dans un contexte clinique particulier
- à partir du moment où le rapport bénéfice/risque est bien évalué
 indicateur épidémiologique de la qualité de la
prescription médicamenteuse en gériatrie
 guide de prescription pour alerter le médecin et
l’aider à choisir une alternative médicamenteuse

| 46juin 14
Listes de médicaments potentiellement inappropriés
disponibles
 Etats-Unis
Critères de Beers (1991, 1997, 2003)
Critères de Zhan (2001)
 Canada
Critères de McLeod (1997)
IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) (Naugler, 2000)
 France
Critères Beers 1997 adaptés pour 3C (Lechevallier, 2004)
Liste Française (Laroche, 2007)
 Irlande (Gallagher, 2007)
START (Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate,
indicated Treatment)
STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)

|
 Etude observationnelle rétrospective
 Patients hospitalisés dans le service de gériatrie 3
de l’hôpital de Sierre en 2009 en provenance du
domicile ou d’un service de médecine
 Analyse des dossiers :
(accord de la commission d’éthique cantonale)
- Données démographiques, comorbidités, labo.
- Critères START/STOPP
 Comparaison (fin – début du séjour)
 50 patients (randomisés sur 220 correspondant aux
critères d’inclusion)
54juin 14
Etude START/STOPP (Broggini et al 1/4)

| 55juin 14
86%
70%
54%
72%
50%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
au moins 1
START ou
STOPP
au moins 1
STOPP
au moins 1
START
Entrée
GER
(50)
Sortie
GER
(50)
au moins 1 critère
50 patients Entrée ger Sortie ger Différence p
STOPP ou START 86% 72% -14% 0.019
STOPP 70% 50% -20% 0.003
START 54% 44% -10% 0.095

|
Critères les plus fréquemment observés :
 STOPP
- Benzodiazépines avec une longue demi-vie ou des
métabolites actifs (pendant > 1 mois)
- Benzodiazépines chez patients avec antécédents de
chutes
- IPP à dose maximale pendant plus de 8 semaines
 START
- Calcium et Vitamine D chez patients avec une
ostéoporose
- Metformine en cas de diabète type 2
56juin 14

|
 Les situations évoquées dans les critères START/STOPP
pourraient avoir contribué à 26% des hospitalisations.
(8% des cas BZD)
 Limites
- Petit collectif de patients
- 1 seule personne (+ 1 consultant en cas de nécessité)
qui a évalué les prescriptions
- Etude rétrospective: limitation dans la récolte des
données
 Conclusion
- Une hospitalisation en gériatrie peut contribuer à
l’amélioration des prescriptions.
57juin 14

Cas clinique
58juin 14
 Patient de 97 ans, en bonne santé habituelle:
- Vient vous voir en urgence car a mal dans les jambes.
- Traitement habituel
- Simcora 80 mg/j
- Aspirine 300mg/j (aurait été prescrit par le dermatologue pour
«liquéfier le sang» en raison d’insuffisance veineuse)
- Dafalgan 4x 1g/j en raison des douleurs des membres.
- Pantozol 40 mg 1x/j car l’aspirine lui brûle l’estomac.
Quelles modifications pourraient-être considérées?

Cas clinique 1
59juin 14
Indication
incertaineSimcora Douleurs Dafalgan
Fluidifier
sang ?
Aspirine
300mg
Brûlure
estomac
IPP

“ Ça prend une minute
pour prescrire un
médicament et des années
pour le cesser.” Louise Mallet,
Professeure titulaire de clinique
Faculté de Pharmacie, Université de Montréal
Pharmacienne clinicienne en gériatrie
Centre universitaire de santé McGill

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