Além da sobrevivencia - praticas integradas de atenção ao parto

Além da sobrevivência:
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Washington, D.C. 20037
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Práticas integradas de atenção ao parto,
benéficas para a nutrição e a saúde de mães
e crianças
Organização
Pan-Americana
da Saúde
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Escritório Regional para as Américas da
Organização Mundial da Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília - DF
2013
1ª edição
1ª reimpressão
BibliotecaVirtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs
Organização
Pan-Americana
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Pan-Americana
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Além da sobrevivência:
Práticas integradas de atenção ao parto, benéficas
para a nutrição e a saúde de mães e crianças
Secretaria de Atenção à Saúde
ÁreaTécnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno
Brasília – DF
2013

Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.
Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. – 1. ed., 1. reimp. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
50p. : il.
ISBN 978-85-334-1774-8
Tradução de: Más allá de la supervivencia: Prácticas integrales durante la atención del parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de madres
y niños / Camila Chaparro y ChessaLutter; Organización Panamericana de la Salud.
1. Recém-nascido (RN). 2. Assistência ao parto. 3.Cuidado do lactente. I.Chaparro, Camila. II. Lutter, Chessa. III. Título.
CDU 618.6
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2013/0083
Títulos para indexação:
Em inglês: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition.
Em espanhol: Más allá de la supervivencia: Prácticas integrales durante la atención del parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de
madres y niños.
©2011 Organização Pan-Americana da Saúde
Além da Sobrevivência: Práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de
mães e crianças. Washington, D.C.: OPS ©2007
I. Título
1. RECÉM-NASCIDO
2. CUIDADO DA CRIANÇA
3. NUTRIÇÃO INFANTIL, FISIOLOGIA
4. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
5. PARTO, OBSTÉTRICO
NLM WS420
Todos os direitos reservados. Este documento pode ser revisado, resumido, citado, reproduzido ou traduzido
livremente, em parte ou em sua totalidade, com o devido crédito à OPS, mas não pode ser vendido ou ter outro uso relacionado com fins
comerciais. A versão eletrônica deste documento pode ser obtida em: www.paho.org.
As ideias apresentadas neste documento são de responsabilidade de seus autores. Todas as precauções razoáveis
foram tomadas pelos autores para verificar as informações contidas nesta publicação.
Elaboração, distribuição e informações:
Todo pedido de informação sobre este documento e/ou outras publicações da Unidade de Saúde da Criança e do Adolescente, Saúde Familiar
e Comunitária, FCH/CA, deve ser dirigido a:
Saúde da Criança e do Adolescente
Área de Saúde Familiar e Comunitária
Organização Pan-Americana da Sáude
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037-2895
www.paho.org.
Citação recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Além da sobrevivência: Práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a
saúde de mães e crianças. Organização Pan-Americana da Saúde: Washington D.C., dezembro de 2007.
Original em Inglês.
Tradução e revisão: Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Revisão técnica: Elsa Regina Justo Giugliani, Lilian Cordova do Espírito Santo e Fernanda Peixoto Cordova
Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de “Active management of the third stage of labor (AMSTL)”,
POPPHI, http://www.pphprevention.org/job_aids.php e “A Book for Midwives”, Hesperian Foundation
http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php.
Tiragem: 1ª edição – 1ª reimpressão – 2013 – 6.000 exemplares
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas
Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno
SAF Sul, Trecho 2, Lotes 05/06, Edifício Premium, Torre II, Sala 01
CEP: 70070-600, Brasília – DF
Tels: (61) 3315-9070/3315-9072
Fax: (61) 3315-8954
Site: www.saude.gov.br/crianca
E-mail: crianca@saude.gov.br
Colaboradores:
Cristiane Madeira Ximenes
Cristiano Francisco da Silva
Anderson da Costa Neres
Diagramação:
Luiz Fellipe Ferreira
Editora MS
Normalização: Maristela da Fonseca Oliveira
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Sumário
Introdução.............................................................................................................................................1
1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordão ...........................................................4
Recomendação para a prática............................................................................................................4
1.1 História sobre o momento do clampeamento do cordão umbilical e práticas atuais ...................5
1.2 Efeitos fisiológicos relacionados ao momento do clampeamento do cordão umbilical e determi-
nantes da “transfusão placentária” .............................................................................................5
1.3 Benefícios imediatos do clampeamento tardio do cordão umbilical ...........................................8
1.4 Benefícios no longo prazo do clampeamento tardio do cordão: níveis de ferro no lactente.......10
1.5 Status de ferro na infância e desenvolvimento: ênfase na prevenção..........................................13
2. Contato pele-a-pele entre mãe e recém-nascido...............................................................................16
Recomendação para a prática..........................................................................................................16
2.1 Benefícios imediatos do contato pele-a-pele.............................................................................16
2.2 Benefícios no longo prazo do contato pele-a-pele logo após o parto.........................................18
3. Início do aleitamento materno exclusivo logo após o parto..............................................................19
Recomendação para a prática..........................................................................................................19
3.1 Benefícios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo após o parto................21
3.2 Benefícios do aleitamento materno no longo prazo..................................................................22
4. Integração das práticas essenciais de atenção ao parto no contexo dos serviços de saúde e partos
domiliciares.....................................................................................................................................24
4.1 Considerações contextuais: práticas atuais de atenção ao parto nos estabelecimentos de saúde e
no domicílio............................................................................................................................25
4.2 Passos para alcançar a implementação universal das práticas integrais de atenção ao parto........28
4.2.1 Aumentar o acesso a informações científicas que apoiem práticas baseadas em evidências ....29
4.2.2 Identificar os requisitos necessários para a implementação das práticas recomendadas ....29
4.2.3. Estabelecimento e comunicação de políticas e guias locais, regionais e nacionais para a
implementação das práticas recomendadas .....................................................................30
4.2.4 Defesa e sincronização de outros esforços na atenção materna e neonatal........................30
4.2.5 Organização dos serviços que realizam partos..................................................................32
4.2.6 Monitoramento e avaliação.............................................................................................32
5. Conclusões......................................................................................................................................33
III

IV
Apêndice 1: Perguntas para a investigação sobre a implementação e integração destas práticas.....................34
Apêndice 2: Existem exceções às práticas recomendadas? Perguntas frequentes.....................................37
Referências...........................................................................................................................................40
Recursos adicionais e websites..............................................................................................................48
Quadro 1: Manejo ativo do primeiro período do parto para a prevenção da hemorragia pós-parto .....3
Figura 1: Passos naturais da transfusão placentária............................................................................6
Figura 2: Importância da gravidade e posição do recém-nascido na velocidade da transfusão placen-
tária...................................................................................................................................7
Tabela 1: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordão
umbilical para os recém-nascidos (a termo, pré-termo/baixo peso ao nascer) e as mães.......8
Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na “transfusão placentária” quando se retarda o clampea-
mento do cordão umbilical..............................................................................................10
Tabela 2: Prevalência de anemia em crianças entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pes-
quisas Nacionais de Demográficas e Saúde.......................................................................11
Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma análise segundo peso ao nascer e mo-
mento do clampeamento do cordão umbilical.................................................................12
Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nível socioeconômico de
um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos até a adolescência...............15
Tabela 3: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da mãe e seu
recém-nascido logo após o parto......................................................................................17
Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 países que somam 90%
das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obtenção de cobertura universal com
intervenções individuais...................................................................................................20
Tabela 5: Resumo de benefícios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a mãe e o
lactente............................................................................................................................21
Figura 5: Integração dos passos essenciais para a sobrevivência materna, neonatal e infantil, saúde e
nutrição...........................................................................................................................26
Quadro 3: Ações necessárias para assegurar a implementação das práticas essenciais de atenção ao
parto................................................................................................................................31

Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças V
Agradecimentos
Este documento foi escrito por Camila Chaparro e Chessa Lutter (Organização Pan-Americana da
Saúde). Os autores agradecem às seguintes pessoas, por sua valiosa contribuição: Wally Carlo (Universida-
de do Alabama em Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor da Organização Pan-Americana
da Saúde/Bolívia), Kathryn Dewey (Universidade da Califórnia, Davis), Leslie Elder (Save the Children/
Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organização Mundial da Saúde/Iniciativa para uma Gravi-
dez Segura), Judith Mercer (Universidade de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organização Mundial
da Saúde/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Patrick Van Rheenen (Centro Médico Universitário de
Gronigen, Países Baixos) e Steve Wall (Save the Children/Saving Newborn Lives). Também agradecem
a Yehuda Benguigui e Ricardo Fescina (Organização Pan-Americana da Saúde) por seu apoio durante a
elaboração deste documento.

Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças 1
Introdução
Na atualidade, sabe-se que o parto e o período
pós-parto imediato são períodos de especial vulnera-
bilidade tanto para a mãe quanto para o recém-nas-
cido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas
após o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes
neonatais e 45% das mortes maternas.1,2
Por essa ra-
zão, as práticas de atenção ao parto e ao período pós-
parto imediato, que estão
orientadas aos problemas
mais sérios e imediatos da
mãe (ex. hemorragia pós-
parto e infecção puerperal)
e do recém-nascido (asfi-
xia, baixo peso ao nascer,
prematuridade e infecções
graves) são as que recebem
maior atenção no registro
das intervenções em saúde
pública. Apenas recente-
mente, o destino do recém-
nascido tem conseguido
maior destaque, já que as
iniciativas prévias haviam
enfocado diretamente a
saúde e a segurança da mãe
durante o parto,² enquanto os programas de sobrevi-
vência infantil tendiam a se concentrar nas condições
que afetam a sobrevida depois do período neonatal
(depois dos primeiros 28 dias de vida). ¹
A quantificação recente da imensa contribuição
da mortalidade neonatal à mortalidade geral de me-
nores de cinco anos (aproximadamente um terço de
todas as mortes de menores de cinco anos)¹ ofereceu
a oportunidade para destacar várias práticas simples,
baratas e baseadas em evidência de atenção ao parto,
que podem aumentar os índices de sobrevivência dos
“recém-nascidos esquecidos” durante o parto e perío-
do pós-parto.3
Contudo, enquanto a atenção é hoje
dividida de forma mais equitativa no que diz respeito
à sobrevivência dos dois “componentes” do binômio
mãe-bebê durante o parto e o puerpério imediato,
uma oportunidade crucial para implementar práticas
simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutri-
ção e a saúde da mãe e do recém-nascido, pode estar
sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordão
umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o início
da amamentação exclusiva são três práticas simples
que, além de proporcionar benefício instantâneo ao
recém-nascido, podem ter impacto no longo prazo
na nutrição e na saúde da mãe e do bebê e, possivel-
mente, afetem o desenvolvimento da criança muito
além do período neonatal e do puerpério. Assim,
um programa de atenção integral que inclua essas três
práticas – além das práticas de atenção materna que
se promovem para prevenir a morbidade e a mortali-
dade, tais como o manejo ativo do terceiro período do
parto – melhorarão, no curto e longo prazos, tanto a
saúde da mãe quanto a do bebê.
Objetivos
Os objetivos do presente documento são dois.
Primeiro, o atual conhecimento acerca dos bene-
fícios imediatos e no longo prazo das três práticas,
na saúde e na nutrição, será revisado. Isto inclui:
A quantificação recente da
imensa contribuição da morta-
lidade neonatal à mortalidade
geral de menores de cinco
anos (aproximadamente um
terço de todas as mortes dos
menores de cinco anos) ofere-
ceu a oportunidade para des-
tacar várias práticas simples,
baratas e baseadas em evidên-
cia de atenção ao parto, que
podem aumentar os índices
de sobrevivência dos“recém-
nascidos esquecidos”durante
o parto e período pós-parto.
A combinação das práticas recomendadas neste documento é única, na medida em que supera a linha de
divisão entre a atenção “materna” e “neonatal” e, desta maneira, pretende contribuir ao objetivo da “atenção
contínua às mães e recém-nascidos.”

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas2
1. Clampeamento tardio do cordão umbilical.
2. Contato pele-a-pele imediato e contínuo entre
mãe e seu recém-nascido.
3. Início precoce do aleitamento materno ex-
clusivo.
Embora, claramente, existam várias práticas
essenciais de atenção durante o parto, as três que
serão revisadas geralmente não recebem atenção
adequada, ou requerem ênfase renovada, já que
têm efeitos positivos para o estado nutricional, o
qual, na maioria das vezes, não é um elemento in-
cluído na discussão sobre as práticas de atenção
ao parto.
Em segundo lugar, pretende-se demonstrar que
estas três práticas são factíveis e seguras, quando im-
plementadas em conjunto, para benefício de ambos,
mãe e recém-nascido. Algumas recomendações pré-
vias sugerem que várias práticas de atenção à mãe e
ao recém-nascido podem não ser compatíveis umas
com as outras. Por exemplo, o clampeamento do
cordão logo após o parto, recomendado até pouco
tempo como uma parte do manejo ativo do tercei-
ro período do parto5
(Quadro 1) com o propósito
de colocar o recém-nascido em contato com sua
mãe imediatamente depois do parto.6
As práticas de
atenção ao parto têm sido descritas, em geral, sem
considerar a atenção simultânea da mãe e do recém-
nascido (ex. os guias de manejo ativo, via de regra,
não mencionam o recém-nascido). O presente traba-
lho oferece um modelo integral com passos, baseados
em evidência atual, que podem ser adaptados fácil e
rapidamente a uma variedade de cenários onde ocor-
re o parto.
Público-alvo
O público-alvo deste documento inclui os profis-
sionais que atendem partos nos estabelecimentos de
saúde, assim como os tomadores de decisões em saúde
pública, que são responsáveis pelo estabelecimento de
políticasdesaúdeparaaatençãoàmãeeaorecém-nas-
cido. O “público-alvo” deste documento é intencio-
nalmente amplo, com o intuito de aumentar o conhe-
cimentodeumagrandevariedadedepessoasarespeito
das práticas recomendadas. Essas pessoas são essenciais
na produção de uma mudança efetiva. Embora saiba-
mos que os diversos indivíduos envolvidos na atenção
materna e neonatal necessitam de diferentes níveis de
conhecimento para promo-
ver e implementar as práticas
recomendadas, as evidências
científicas e as recomenda-
ções práticas incluídas neste
documento são úteis a todo
o público. Por exemplo,
obstetras, pediatras e enfer-
meiros obstetras vão solicitar
mais informações a respeito
de “como” implementar as
práticas, assim como fortes
evidências científicas capazes
de justificar a troca de suas
práticas clínicas habituais.
Por outro lado, os tomado-
res de decisões podem estar
mais interessados nas evidências científicas acerca dos
benefícios que essas práticas oferecem à saúde em ge-
ral, mas também necessitam conhecer requisitos bá-
sicos que permitam a eles definir como os sistemas
e programas existentes podem ser adequados com o
intuito de “acomodar” as práticas recomendadas. Por
isso, para todos os grupos mencionados, o “porquê” e
o “como” que existem por trás das práticas recomen-
dadas são conhecimentos essenciais e, desta forma,
este documento é valioso tanto para os profissionais da
saúde quanto para os tomadores de decisões em saúde
pública.
O clampeamento tardio do
cordão umbilical, o conta-
to imediato pele-a-pele e
o início da amamentação
exclusiva são três práticas
simples que, além de propor-
cionar benefício instantâneo
ao recém-nascido, podem ter
impacto no longo prazo na
nutrição e na saúde da mãe
e do bebê e, possivelmente,
afetem o desenvolvimento da
criança muito além do perío-
do neonatal e do puerpério.

Organizacão do documento
As três primeiras seções do documento regis-
tram cada uma das três práticas da seguinte maneira:
apresentam a recomendação para a prática, seguida
de discussão e análise das evidências, indicando os
benefícios no curto e no longo prazos tanto para a
mãe quanto para o bebê. A seção final do documento
apresenta a integração dos passos em uma sequên-
cia factível e registra o que é conhecido acerca das
atuais práticas de atenção durante o parto. Concluí-
mos com uma discussão dos passos necessários para
superar as barreiras que dificultam a adoção, a im-
plementação sustentada e a integração dessas práticas
essenciais durante a atenção ao parto.
Quadro 1: Manejo ativo do terceiro período do parto para a
prevenção da hemorragia pós-parto
A hemorragia pós-parto é a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas
as mortes maternas, e a atonia uterina é sua causa mais comum. Estima-se que, no mundo todo, ocorram
14 milhões de casos de hemorragia pós-parto ao ano. O manejo ativo do terceiro período do parto (segundo
as recomendações prévias) reduziu em 60% a incidência de hemorragia pós-parto causada pela atonia ute-
rina, a incidência de hemorragia pós-parto de um litro ou mais e a necessidade de transfusões de alto custo
e risco, e evitou complicações relacionadas à hemorragia pós-parto. Recentemente, a Organização Mundial
da Saúde (OMS) tem revisado suas recomendações para o manejo ativo, que inclui o clampeamento tardio
do cordão umbilical, substituindo o clampeamento imediato. Considerando que jamais se tenha compro-
vado que o momento do clampeamento do cordão tenha efeito na hemorragia materna e, pelo contrário,
que exista evidência de que uma placenta menos distendida é mais facilmente eliminada, não se espera que
essa troca afete a eficácia do manejo ativo na prevenção da hemorragia pós-parto. No entanto, a eficácia do
protocolo revisado deve ser formalmente avaliada.
De acordo com a recomendação atual, o manejo ativo inclui três passos que devem ser aplicados
por um profissional qualificado:
1. Administração de medicamento uterotônico (ex. 10 UI de ocitocina intra-muscular) logo
após o parto, para evitar atonia uterina.
2. Clampeamento tardio do cordão, corte do mesmo e expulsão da placenta por meio de tração
controlada do cordão: depois de pinçar e cortar o cordão umbilical, mantém-se uma tração
leve do cordão até que se apresente uma contração uterina forte. Muito suavemente, puxa-se
o cordão para baixo ao mesmo tempo em que se estabiliza o útero, exercendo uma contração
com a outra mão colocada sobre o osso pubiano da mãe.
3. Massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada 15 minutos
durante as primeiras duas horas.

Recomendação para a prática
Após o bebê ter nascido e ser secado com um
pano limpo e seco, e se estiver completamente ati-
vo e reativo*, ele pode ser colocado de bruços so-
bre o abdome da mãe, onde pode ser coberto com
um cobertor seco e quente. O momento ideal para
pinçar o cordão de todos os recém-nascidos, inde-
pendentemente de sua idade gestacional, é quando
a circulação do cordão umbilical cessou, o cordão
está achatado e sem pulso (aproximadamente 3
minutos ou mais depois do nascimento).7
Depois
de as pulsações do cordão terem cessado (aproxi-
madamente 3 minutos após o parto), procede-se
o clampeamento e o corte, de acordo com técnicas
estritas de higiene e limpeza.
*Se o recém-nascido estiver pálido, flácido ou não
estiver respirando, é melhor mantê-lo no nível do pe-
ríneo da mãe, para permitir um fluxo ideal de san-
gue e oxigenação enquanto se realizam as medidas de
reanimação. É importante ressaltar que uma grande
porcentagem de recém-nascidos (mais de 90%) res-
ponde aos passos iniciais da reanimação, que incluem
secagem e estimulação. Uma porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenções de reanimação
mais ativas para estabelecer uma respiração regular e aproximadamente a metade desses bebês responderá sem
manobras de reanimação mais complexas.8
Dessa maneira, na maioria dos casos, a reanimação pode realizar-se
mesmo com o clampeamento tardio do cordão umbilical.
1. Momento adequado para realizar o clampea-
mento do cordão
Aguarde! Agora!

1.1 História sobre o momento
do clampeamento do cordão
umbilical e práticas atuais
O debate sobre o momento “adequado” para pin-
çar o cordão umbilical após o nascimento tem sido
documentado desde, pelo menos, o início do século
passado, quando as práticas obstétricas começaram a
passardapráticapermanentedeclampeamentotardio
do cordão (i.e. 2 a 3 minutos após o parto ou ao final
das pulsações do cordão), em 1935,9
para o clampea-
mento imediato do cordão umbilical (i.e. 10 a 15 se-
gundos depois do parto), que parece ser a prática atu-
al e predominante em muitos cenários onde ocorre
o parto. Não está claro por
que essa prática foi alterada.
Tem-se sugerido que dife-
rentes fatores contribuíram,
incluindo o movimento ge-
ral no campo da obstetrícia
em direção ao uso de técni-
cas mais “intervencionistas”
que incluíram a substitui-
ção dos partos domiciliares
pelos partos hospitalares,
onde “o clampeamento do
cordão possibilita que bebês
e suas mães abandonem a
sala de parto mais rapidamente”,10
onde a mulher dá à
luz em posição de decúbito dorsal no lugar da posição
mais ereta e, além disso, onde recebe mais analgésicos
ou soluções intravenosas, e onde o cordão umbilical
e a placenta são manejados mais ativamente. Outras
razões sugeridas para a instituição do clampeamento
imediato do cordão incluem: medo do aumento da
hiperbilirrubinemia e/ou policitemia no recém-nasci-
do devido ao clampeamento tardio; presença de neo-
natologista ou pediatra na sala de parto, ansioso para
atender ao recém-nascido; pressa por medir o pH e os
gases no sangue do cordão; e, finalmente, necessida-
de de colocar o bebê em contato pele-a-pele com sua
mãe tão logo isso seja possível.6
Independentemente
de razões particulares que se encontrem por trás da
mudança na prática de retardar o clampeamento do
cordão, está claro que existia muito pouca ou nenhu-
ma evidência científica que justifique o clampeamen-
to imediato como prática de maior benefício para o
recém-nascido ou para sua mãe.
1.2 Efeitos fisiológicos relacio-
nados ao momento do clam-
peamento do cordão umbilical
e determinantes da “transfusão
placentária”
Durante um período de tempo após o nas-
cimento, ainda existe circulação entre o recém-
nascido e a placenta através da veia e das ar-
térias umbilicais e, portanto, o momento do
clampeamento do cordão umbilical terá pro-
fundos efeitos sobre o volume de sangue do re-
cém-nascido após o parto. Mediante a medição
do volume de sangue residual placentário após
o clampeamento da veia umbilical e/ou artérias
em diferentes momentos, demonstrou-se que o
sangue flui através das artérias umbilicais (do
recém-nascido à placenta) durante os primei-
ros 20 a 25 segundos após o nascimento, mas é
desprezível ao redor dos 40 a 45 segundos.11
Na
veia umbilical, ao contrário, o fluxo sanguíneo
continua da placenta para o recém-nascido por
mais de três minutos depois do nascimento; a
partir daí, o fluxo sanguíneo é insignificante.
Segundo estudos que tentaram medir o volume
sanguíneo do recém-nascido depois de pinçar
o cordão em diferentes momentos,12-18
o ponto
médio aproximado dos valores estimados foi
de 40 ml/kg de sangue placentário transfundi-
Independentemente de
razões particulares que se en-
contrem por trás da mudança
na prática de retardar o clam-
peamento do cordão, está cla-
ro que existia muito pouca ou
nenhuma evidência científica
que justifique o clampeamen-
to imediato como prática de
maior benefício para o recém-
nascido ou para sua mãe.

do ao bebê, depois de uma demora de pelo me-
nos três minutos para pinçar o cordão.19
Isso
representa aumento de aproximadamente 50%
no volume de sangue total do recém-nascido.
A “transfusão placentária” ocorre também para
os recém-nascidos pré-termo, embora ela seja
relativamente menor. Uma demora de 30 a
45 segundos permite um aumento do volu-
me sanguíneo de aproximadamente 8 a 24%,
com uma transfusão ligeiramente maior após
o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do
parto cesáreo e 10-28 ml/kg depois do parto
vaginal).20,21
No início, a velocidade de transfusão placentária
é rápida e, logo em seguida,
diminui lenta e gradualmen-
te. Aproximadamente 1/4
da transferência sanguínea
ocorre nos primeiros 15 a 30
segundos após a contração
uterina do nascimento, en-
tre 50 e 78% da transfusão
ocorre durante os 60 segun-
dos posteriores, e o restante
até os três minutos17
(Figura
1). A velocidade e a quan-
tidade da transfusão podem
ser afetadas por vários fa-
Figura 1: Passos naturais da transfusão placentária
Distribuição do sangue entre o recém-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampe-
amento do cordão após o nascimento (adaptado de Linderkamp23
e Yao17
). Os recém-nascidos a
termo encontram-se no nível do intróito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Reproduzido de van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 com permissão de BMJ Publishing Group.
O insuficiente volume
sanguíneo circulante provo-
cado pelo clampeamento
imediato do cordão umbilical
pode ter efeitos negativos
imediatos, que são mais
evidentes nos prematuros
e nos recém-nascidos de
baixo peso devido ao seu
menor volume sanguíneo
feto-placentário inicial e à sua
adaptação cardiorrespiratória
mais lenta.

tores. A contração uterina é um fator que pode
acelerar a velocidade da transfusão. Acredita-se
que a contração uterina que ocorre naturalmente
entre os minutos um e três após a contração do
nascimento seja responsável pelo último “passo”
da transfusão placentária.22
Um estudo consta-
tou que, quando se administrava metilergonovina
(droga ocitócica) imediatamente após o parto, a
transferência de sangue placentário ocorria dentro
de um minuto após a ocorrência de uma contra-
ção uterina, aproximadamente aos 45 segundos.
A gravidade também tem seu papel na velocidade
de transferência (Figura 2). Caso se mantenha o
recém-nascido significativamente abaixo do nível
do útero, a gravidade parece acelerar a velocidade
de transfusão, mas não modifica o volume total
de sangue transfundido.23
Se o recém-nascido se
mantém suficientemente acima do nível do útero
da mãe (50 a 60 cm, em um estudo), a transfusão
placentária pode ser diminuída, em razão da redu-
ção do fluxo de sangue através da veia umbilical.11
Aparentemente, entre 10 cm acima ou abaixo do
nível do útero da mãe, a quantidade e a velocidade
da transfusão são aproximadamente idênticas.
Figura 2: Importância da gravidade e posição do recém-nascido na
velocidade da transfusão placentária
A figura mostra como a posição do bebê pode afetar o tempo da conclusão da transfusão placen-
tária. Estima-se que, quando o bebê é colocado aproximadamente a 10 cm acima ou abaixo do nível
da placenta, a transfusão placentária completa ocorre em 3 minutos. Quando o bebê é colocado
significativamente abaixo do nível da placenta, aumenta-se a velocidade, mas não ocorre o mesmo
com a quantidade total da transfusão. Se o bebê é colocado muito acima do nível da placenta, a
transfusão completa é impedida.
Figura reproduzida com permissão de Patrick van Rheenen.

1.3 Benefícios imediatos do
clampeamento tardio do cordão
umbilical (Tabela 1)
O insuficiente volume sanguíneo circulante
provocado pelo clampeamento imediato do cor-
dão umbilical pode ter efeitos negativos imedia-
tos, que são mais evidentes nos prematuros e nos
recém-nascidos de baixo peso devido ao seu menor
volume sanguíneo feto-placentário inicial e a sua
adaptação cardiorrespiratória mais lenta. Um re-
cente ensaio clínico randomisado controlado que
avaliou o efeito do clampeamento tardio do cordão
em 30 a 45 segundos em comparação com o clam-
peamento imediato do cordão umbilical (5-10 se-
gundos) em recém-nascidos menores que 32 sema-
nas de idade gestacional verificou uma incidência
significativamente menor de hemorragia intraven-
tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre após a
primeira semana de vida) nos recém-nascidos em
que houve clampeamento tardio do cordão.24
Duas
metanálises, realizadas com base em estudos em
prematuros e recém-nascidos de baixo peso, tam-
bém verificaram menor incidência de hemorragia
intraventricular quando se retarda o clampeamen-
to do cordão.25,26
Os recém-nascidos pré-termo
são mais suscetíveis à hemorragia intraventricular
que os recém-nascidos a termo e o clampeamento
imediato do cordão umbilical pode provocar hipo-
tensão, a qual é um fator de risco para hemorragia
intraventricular.27
Embora ainda não investigado,
os autores do recente ensaio clínico randomisado24
com clampeamento imediato propuseram que o
aumento da incidência de sepse tardia observado
no grupo de clampeamento imediato (8/33 no
grupo de clampeamento imediato versus 1/36 no
Tabela 1: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do retardo
do clampeamento do cordão umbilical para os recém-nascidos (a termo,
pré-termo/baixo peso ao nascer) e as mães
Benefícios imediatos Beneficios no longo prazo
Recém-nascidos pré-termo/
baixo peso ao nascer
Recém-nascidos a
termo
Mães Pré-termos/baixo
peso ao nascer
A termo
Diminui o risco de:
– Hemorragia
intraventricular
– Sepse de início tardío
Diminui a necessidade de:
– Transfusão sanguínea por
anemia ou baixa pressão
sanguínea
– Sufactante
– Ventilação mecânica
Aumenta:
– Hematócrito
– Hemoglobina
– Pressão sanguínea
– Oxigenação cerebral
– Fluxo de glóbulos vermelhos
Fornece volume adequado de
sangue e de reservas de ferro
no nascimento
Indicação oriunda de ensaios
clínicos sobre“drenagem
placentária”de que placenta
com menos sangue encurta
o terceiro período etapa do
parto e diminui a incidência de
retenção da placenta.
Aumenta a hemoglobina com
10 semanas de idade
Melhora o estado hematológico
(hemoglobina e hematócrito) dos 2
aos 4 meses de idade
Melhoram as reservas de ferro até os
6 meses de idade

grupo de clampeamento tardio, p=0,03) podia de-
ver-se à ausência de proteção das células progenito-
ras hematopoiéticas primitivas (das quais o sangue
do cordão umbilical é muito rico), resultando no
comprometimento da função imune. Necessitam-
se mais investigações para determinar com maior
clareza a relação entre o
momento do clampea-
mento do cordão umbi-
lical e a sepse, a qual se
estima que represente
aproximadamente 1/4
das mortes neonatais
(23%).28
Vários estudos têm
demonstrado outros be-
nefícios imediatos do
clampeamento tardio
do cordão em recém-
nascidos de baixo ou
muito baixo peso, que
incluem níveis mais al-
tos de hematócrito,29
de
pressão sanguínea,29
de
hemoglobina,30
de maior
transporte de oxigênio (incluindo a oxigenação ce-
rebral)31
e de maior fluxo de glóbulos vermelhos.32
O clampeamento tardio do cordão pode ser par-
ticularmente importante em lugares com poucos
recursos, onde se tem acesso limitado à tecnologia
cara, já que o clampeamento tardio em recém-
nascidos pré-termo/com baixo peso ao nascer tem
sido associado à redução de dias necessitando de
oxigênio,33
menos dias ou diminuição da necessi-
dade de ventilação mecânica,29,33
diminuição da
necessidade de uso de surfactante29
e de transfu-
sões devido à hipotensão ou à anemia.25
Uma meta-análise recente, que incluiu neona-
tos nascidos a termo, demonstrou que o clampe-
amento tardio do cordão não esteve relacionado
com aumento de risco de complicações neonatais,
sendo policitemia e icterícia as duas mais estuda-
das.34
Embora os recém-nascidos em que houve
clampeamento tardio do cordão tivessem hemató-
crito significativamente maior nas primeiras 7 ho-
ras (2 estudos, 236 recém-nascidos) e entre 24 e 48
horas de vida (7 estudos, 403 recém-nascidos), ne-
nhum sinal clínico de policitemia foi relatado nos
estudos revisados. O tratamento da policitemia
assintomática somente é indicado quando o hema-
tócrito venoso excede 70%,35,36
já que nem todos
os recém-nascidos com hematócrito elevado apre-
sentarão hiperviscosidade,37,38
a qual é considera-
da a causa dos sintomas clínicos. No entanto, em
uma recente revisão sistemática, o tratamento mais
frequente da policitemia, a exsanguineotransfusão
parcial, não mostrou benefícios no longo prazo no
neurodesenvolvimento e, ao contrário, revelou au-
mento do risco de enterocolite necrosante.39
Além disso, a metanálise34
demonstrou que o
clampeamento tardio do cordão umbilical não au-
mentou significativamente o valor médio da bilir-
rubina sérica nas primeiras 24 horas de vida (2 es-
tudos, 163 recém-nascidos) ou às 72 horas de idade
(2 estudos, 91 recém-nascidos) nem a incidência
de icterícia clínica entre 24 e 48 horas de idade
(8 estudos, 1009 recém-nascidos) ou o número de
recém-nascidos que necessitassem fototerapia (3
estudos, 699 recém-nascidos).
Poucos estudos sobre o momento do clampea-
mento do cordão umbilical têm incluído desfechos
maternos. Três estudos recentes mediram a hemor-
ragia materna, empregando métodos quantitati-
vos40,41
e qualitativos.41,42
Nenhum deles encontrou
diferença significativa na quantidade de sangue per-
dido quantificada40
nem estimada41,42
em relação ao
cordão pode ser particular-
mente importante em lugares
com poucos recursos e acesso
limitado à tecnologia cara, visto
que o clampeamento tardio em
recém-nascidos prematuros/
com baixo peso ao nascer tem
sido associado à redução de
dias necessitando de oxigênio,
menos dias ou diminuição da
necessidade de ventilação me-
cânica, diminuição da necessi-
dade de uso de surfactante e de
transfusões devido à hipoten-
são ou à anemia.

Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na“transfusão placentária”quando
se retarda o clampeamento do cordão umbilical
Assumindo que a concentração de hemoglobina é de 170 g/L no nascimento e que existem 3,47
mg de ferro (Fe) por grama de hemoglobina (Hb), para um recém-nascido de 3,2 kg, a transfusão
placentária de 40 ml/kg fornecerá:
Esta quantidade de ferro é, aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro
para um bebê de 6 a ll meses de idade (0,7 mg/dia).112
momento do clampeamento. Tampouco mostraram
uma diferença significativa nos níveis de hemoglo-
bina materna antes ou após o parto.41
Tem-se espe-
culado que uma placenta menos distendida e com
menor quantidade de sangue pode ser mais fácil de
ser expulsa da cavidade uterina,43,44
o que, talvez,
contribua para ter menos complicações durante o
terceiro período do parto. Uma placenta com menor
quantidade de sangue pode ser o resultado do clam-
peamento tardio do cordão ou da prática de “dre-
nagem placentária”, a qual envolve o clampeamento
imediato e a secção do cordão umbilical, retirando-
se imediatamente após a pinça do lado materno, a
fim de permitir que o resto do sangue placentário
drene livremente. Uma revisão da Cochrane de dois
estudos sobre o efeito da drenagem placentária em
desfechos maternas mostrou que essa prática reduziu
significativamente a duração do terceiro período do
parto e a incidência de retenção da placenta nos 30
minutos após o parto.44
Outro estudo mais recente,
não incluído na revisão, revelou significativa redução
de tempo na expulsão da placenta com a realização
da drenagem placentária.45
1.4 Beneficios no longo prazo do
clampeamento tardio do cordão:
níveis de ferro no lactente (Tabela
1)
O clampeamento tardio do cordão umbilical
aumenta o volume sanguíneo do recém-nascido
e, desta maneira, eleva o nível de suas reservas de
ferro ao nascer (Quadro 2), o qual foi demons-
trado ser importante para prevenir deficiência de
ferro e anemia durante a infância. Estima-se que
até 50% dos lactentes, nos
países em desenvolvimen-
to, serão anêmicos no final
do primeiro ano de vida46
;
em alguns países, inclusi-
ve, a estimativa excede essa
porcentagem (Tabela 2).
Embora a deficiência de
ferro seja somente uma das
causas de anemia, sem dúvida é a principal cau-
sa em lactentes e crianças e contribui com apro-
ximadamente 50% dos casos de anemia. O pico
de prevalência de anemia ocorre entre os 6 e 24
cordão umbilical tem papel
importante na redução dos
altos níveis de anemia duran-
te a infância.
3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue
128 ml de sangue x x = 75,5 mg Fe170 g Hb
1000 ml sangue
3,47 mg F
g Hb

meses de idade; esse período do desenvolvimento
mental e motor é importante e sensível à carência
de ferro. A anemia durante a infância é um sério
problema de saúde pública, com consequências no
longo prazo tanto na saúde quanto em aspectos
socioeconômicos e sociais. Os mecanismos e a evi-
dência dos efeitos negativos e, talvez, irreversíveis
da deficiência de ferro são discutidos na seção 1.5.
Tabela 2: Prevalência de anemia em crianças entre 6 e 35 meses de ida-
de no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde*
Prevalência de Hemoglobina 11 g/dL (%) por grupos de idade
6 a 9 meses 10 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 35 meses
África Subsaariana
Benin 2001 90 86 89 83
Benin 2001 90 86 89 83
Burkina Faso 2003 93 99 96 95
Camarões 2004 84 81 81 67
Congo (Brazzaville) 2005 72 74 69 67
Etiópia 2005 76 73 69 51
Gana 2003 74 86 84 76
Guiné 2005 82 80 87 82
Lesoto 2004 65 64 58 52
Madagascar 2003/2004 86 90 78 66
Malawi 2004 91 88 84 74
Mali 2001 79 91 86 86
Ruanda 2005 77 68 64 55
Senegal 2005 81 88 92 85
Tanzânia 2004 83 88 83 75
Uganda 2000/2001 83 84 76 64
África do Norte, África Ocidental, África/Europa
Armênia 2005 75 66 45 32
Egito 2005 60 67 57 49
Jordânia 2002 47 65 51 31
Republica Moldávia 2005 45 59 44 33
Ásia Central
Cazaquistão 1999 23 42 67 48
Quirguistão 1997 53 40 61 45
Turcomenistão 2000 38 45 55 38
Uzbequistão 1996 59 64 62 59
Ásia do Sul e Sudeste Asiático
Camboja 2000 85 90 79 60
Índia 1998/1999 70 75 78 72
América Latina e Caribe
Bolívia 2003 71 89 75 51
Haiti 2000 81 86 80 64
Honduras 2005 63 67 53 37
Peru 2000 59 72 71 50
*Fonte: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, 19 de setembro de 2007.

Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma análise segundo peso ao
nascer e momento do clampeamento do cordão umbilical
Alinhaazulescuraindicaosrequerimentosestimadosdeferrocorporalparamanterníveisdehemoglobinaade-
quados e que são necessários para o crescimento (isto é, a “referência” dos requerimentos de ferro). As linhas azuis-
claras e cinzas indicam os níveis de ferro corporal disponíveis nos primeiros 12 meses de vida (incluindo as reservas
de ferro ao nascimento e o ferro do leite materno) para quatro situações diferentes de peso ao nascer e momento do
clampeamentodocordão.19
Ainterseçãodecadalinhaazul-clara/cinzacomalinhaazulescuraindicaopontonoqual
oferrocorporalsetornainsuficienteparaapoiarocrescimentoemanterasconcentraçõesdehemoglobinas.
Em quase todas as regiões do mundo, o pro-
blema da anemia começa muito antes do final
do primeiro ano de vida, tal como se observa na
Tabela 1. As reservas de ferro ao nascimento são
forte preditores do status de ferro e anemia mais
tarde na infância.47,48
Em muitas populações, a
elevada prevalência de anemia, já evidente entre
os 6 e 9 meses de idade, indica que os depósitos
de ferro ao nascimento não são adequados. Para os
recém-nascidos a termo, com peso de nascimento
adequado, nascidos de mães com níveis adequados
de ferro e nos quais se retardou o clampeamento
do cordão umbilical, estima-se que as reservas de
ferro sejam adequadas (por exemplo, para manter
os níveis de hemoglobina e prover ferro suficiente
para o crescimento) aproximadamente até os 6-8
meses de idade19
(Figura 3). No entanto, as grávi-
das, nos países em desenvolvimento, são, com fre-
quência, anêmicas, e os nascimentos de bebês pré-
termo e de baixo peso são comuns. Desta forma,
o clampeamento tardio do cordão umbilical tem
um papel importante na redução dos altos níveis
de anemia durante a infância.
Oito estudos examinaram o efeito do momen-
to do clampeamento do cordão umbilical em re-
lação à evolução hematológica e ao status de ferro

nos recém-nascidos a termo depois das primeiras
semanas de vida.41,42,49-54
Muitos desses estudos fo-
ram incluídos em recente revisão sistemática.34
Os
autores dessa revisão concluíram que o clampea-
mento tardio do cordão umbilical, de pelo menos
dois minutos, foi benéfico para os níveis de ferro
do lactente no longo prazo (2-6 meses de idade).
O estudo mais recente incluído na revisão siste-
mática, que teve o acompanhamento mais longo
e a maior amostragem, foi um ensaio clínico ran-
domisado controlado envolvendo 476 lactentes
nascidos na Cidade do México, com acompanha-
mento até os 6 meses de idade.42
Os lactentes nos
quais se retardou o clampeamento do cordão um-
bilical (aproximadamente um minuto e meio após
o nascimento) tiveram volume corpuscular médio,
concentração de ferritina e concentração total de
ferro corporal aos 6 meses significativamente mais
elevados em comparação com os lactentes cujos
cordões umbilicais foram pinçados imediatamente
(aproximadamente 17 segundos depois do nasci-
mento). A diferença nos depósitos de ferro corpo-
ral aos 6 meses entre os dois grupos foi equivalente
a mais de um mês de requerimentos de ferro. O
efeito do clampeamento tardio foi ainda maior
nos lactentes que haviam nascido com peso menor
que 3.000 gramas, nascidos de mães com deficiên-
cia de ferro ou que não haviam recebido fórmulas
ou leites fortificados com ferro.
Existem poucos estudos em que foram analisa-
dos os resultados da evolução, no longo prazo, em
lactentes prematuros/com baixo peso ao nascer,
apesar desses lactentes provavelmente receberem
significativos benefícios do clampeamento tardio
do cordão, já que o risco dessas crianças de de-
senvolverem deficiência de ferro e anemia é maior.
As reservas de ferro ao nascer se relacionam posi-
tivamente com o tamanho do recém-nascido e a
idade gestacional; dessa maneira, os menores, os
prematuros terão, no início da vida, reservas me-
nores de ferro. Além disso, eles podem reduzir suas
pequenas reservas de ferro mais rapidamente devi-
do à maior velocidade de crescimento, para o qual
o ferro é um componente necessário. Um estudo
envolvendo 37 lactentes prematuros (com idade
gestacional entre 34 e 36 semanas) escolhidos
ao acaso, nos quais houve clampeamento tardio
do cordão (aos três minutos depois do parto) ou
clampeamento imediato (média de 13,4 segundos)
apontou concentrações significativamente maiores
de hemoglobina no grupo no qual se retardou o
clampeamento do cordão, tanto na primeira hora
de vida quanto com dez semanas de idade.30
1.5 Status de ferro na infância e
desenvolvimento: ênfase na pre-
venção
Os efeitos negativos da deficiência de ferro no
desenvolvimento têm sido objeto de investigação
ao longo das últimas déca-
das, tanto em animais como
em seres humanos. Os expe-
rimentos em animais servem
para simular, da maneira
mais aproximada possível,
a deficiência de ferro nos
humanos e para conhecer
os efeitos da deficiência de
ferro que ocorre durante diferentes momentos do
desenvolvimento (ex. vida fetal até o desmame), en-
quanto se controlam os diversos fatores ambientais
que dificultam a interpretação de resultados em se-
res humanos.55
Existem diferentes mecanismos que
foram elucidados empregando modelos animais
por meio dos quais a deficiência de ferro durante a
infância afetaria negativamente o desenvolvimento.
Prevenindo a anemia por
deficiência de ferro durante
a infância pode-se assegurar
que as crianças aproveitarão
e otimizarão a educação
recebida.

Esses mecanismos incluem mielinização, dendrito-
gênese, sinaptogênese e neurotransmissão. O efeito
negativo no desenvolvimento dos lactentes defi-
cientes de ferro também pode ser explicado por um
fenômeno denominado “isolamento funcional”,
que se refere a uma variedade de comportamentos
apresentados pelos lactentes deficientes em ferro e
com anemia (ex. são mais temerosos, cautelosos,
hesitantes, infelizes e tensos, exibindo menos pra-
zer e tendendo a ser mais “apegados” a suas mães
durante o ensaio56
), o que pode contribuir para seu
menor desenvolvimento.
A interação entre fatores nutricionais e ambien-
tais pode dificultar a interpretação dos resultados dos
estudos em seres humanos, já que os lactentes mais
comumente afetados pela deficiência de ferro pro-
vêm, geralmente, de classes socioeconômicas mais
baixas, as quais, por suas condições, podem contri-
buir para um desenvolvimento mais pobre: falta de
estímulo no lar, menor educação e coeficiente inte-
lectual das mães, depressão materna, pais ausentes,
baixo peso ao nascer, desmame precoce, infecções
parasitárias, níveis elevados de chumbo no sangue
e desnutrição em geral.56
No entanto, mesmo de-
pois de controlar essas diferenças, descobriu-se que
a anemia por deficiência de ferro durante a infância
(dos 6 aos 24 meses de idade) está associada a me-
nor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/
emocional.55
Inclusive, são mais preocupantes os
resultados de estudos que mostram deficiências per-
sistentes no desenvolvimento de lactentes anêmicos
ou deficientes crônicos de ferro que receberam trata-
mento para corrigir a deficiência e/ou a anemia. Em
alguns estudos, os efeitos ainda se mantêm além de
10 anos depois do tratamento.57
Um estudo recente
de acompanhamento de uma coorte de adolescentes
da Costa Rica que foram testados para deficiência de
ferro e anemia na infância mostrou que, aos 19 anos
de idade, os participantes de classe socioeconômica
média que apresentaram deficiência crônica de ferro
na infância – e que receberam tratamento – tiveram
pontuação em torno de 9 pontos abaixo nas provas
cognitivas em comparação com seus pares de nível
socioeconômico similar que não haviam sofrido de
anemia por deficiência de ferro58
(Figura 4). Nos
adultos jovens de nível socioeconômico mais bai-
xo, a diferença nos resultados das provas cognitivas
associadas à deficiência de ferro durante a infância
quase triplicou, passando para 25 pontos, mostran-
do o efeito negativo no desenvolvimento quando
se combinam nível socioeconômico baixo e defici-
ência de ferro. A duração do efeito da anemia por
deficiência de ferro durante a infância foi tal que os
adultos jovens de classe socioeconômica média com
baixos níveis de ferro durante sua infância obtinham
pontuações nas provas que não diferiam daquelas al-
cançadas por adultos jovens de nível socioeconômico
baixo que tiveram níveis adequados de ferro durante
a infância. Desta maneira, prevenindo a anemia por
deficiência de ferro durante a infância, pode-se as-
segurar que as crianças aproveitarão e otimizarão a
educação recebida.
De forma similar, um estudo realizado com lac-
tentes de 6 meses de idade mostrou tempos de con-
dução mais lentos para respostas auditivas do tronco
cerebral em lactentes com anemia por deficiência de
ferro, comparados com índices normais, sugerindo
que a mielinização podia ter se alterado nos lacten-
tes que sofriam de anemia por deficiência de ferro.59
De particular preocupação é o fato de, durante o ano
de acompanhamento do estudo – e mesmo após 4
anos60
–, os lactentes originalmente anêmicos não
puderam alcançar as crianças do grupo controle mes-
mo após o tratamento para corrigir a anemia.
A partir destes estudos, parece que o tratamen-
to de anemia já estabelecida pode não ser suficiente

para prevenir os efeitos negativos e de longo prazo
no desenvolvimento. Portanto, deve-se enfatizar a
necessidade de implementar intervenções dirigidas
à prevenção do desenvolvimento da deficiência de
ferro. Além disso, à luz dos informes recentes sobre
os potenciais efeitos negativos da suplementação de
ferro na morbidade e no crescimento em subgrupos
particulares de crianças (ex. lactentes com ferro ade-
quado61
), intervenções como o retardo do clampea-
mento do cordão umbilical, que ajudam a manter
níveis adequados de ferro, são de particular impor-
tância.
Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro
e nível socioeconômico, de um estudo longitudinal de lactentes da Costa
Rica, seguidos até a adolescência
O status de ferro e a classe socioeconômica (CSE) afetaram, cada um, a pontuação inicial (P=0,01
para deficiência crônica de ferro nas famílias de CSE média e P=0,003 para deficiência crônica de ferro
nas famílias de CSE baixa). Com o tempo, somente se observaram modificações nos indivíduos do
grupo com deficiência crônica de ferro que pertenciam a famílias de CSE baixa (P=0,02 para as modi-
ficações dos lactentes aos 5 anos de idade e P=0,04 para as modificações dos 5 aos 19 anos). Cada parti-
cipante é representado uma vez: bom nível de ferro (n=67) comparado com deficiência crônica de ferro
(n=20) em famílias de CSE média e boa reserva de ferro (n=65) comparada com deficiência crônica de
ferro (n=33) em famílias de CSE baixa. Os símbolos são colocados na idade média em cada avaliação.
Reimpresso com permissão de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright © 2006, American Medical Association. Todos os direitos reservados.
CSE baixa, Deficiência crônica de ferro
CSE média, Deficiência crônica de ferro
CSE baixa, Bom índice de ferro
CSE média, Bom índice de ferro
Escorescognitivos
Idade em anos
9 pontos
de diferença
25 pontos
de diferença

2. Contato pele-a-pele entre mãe e recém-nascido
O contato pele-a-pele entre a mãe e seu recém-
nascido imediatamente após o parto (colocar o
bebê sem roupa, de bruços, sobre o tórax ou abdo-
me desnudo da mãe, e cobri-los com um cobertor
aquecido) ajuda na adaptação do recém-nascido
à vida extra-uterina. Essa prática promove a ama-
mentação logo após o parto, pois aproveita o pri-
meiro período de alerta e o comportamento inato
do bebê de abocanhar e sugar a mama durante a
primeira hora de vida, geralmente sem requerer
nenhuma ajuda em particular.62,63
Devido à im-
portância do aleitamento materno exclusivo logo
após o parto para a sobrevivência neonatal e para a
manutenção da amamentação (que se analisará na
seção 3), as práticas e condições que permitam a
amamentação imediata e exclusiva são essenciais.
O contato pele-a-pele logo após o parto também
traz benefícios adicionais no curto e longo pra-
zos, além do estabelecimento da amamentação,
incluindo o controle da temperatura e o vínculo
mãe-filho.
2.1 Benefícios imediatos do
contato pele-a-pele (Tabela 3)
As práticas rotineiras de cuidado ao recém-
nascido, como o banho e a antropometria, podem
afetar negativamente o contato logo após o parto
entre a mãe e o seu bebê,64
assim como o início
da amamentação,65
pois o contato pele-a-pele,
contínuo e ininterrupto, favorece a primeira ma-
Após o nascimento, colocar o recém-nascido,
se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o ab-
dome ou tórax da mãe, de bruços, com a pele do
recém-nascido em contato com a pele da mãe. En-
quanto a pele da mãe auxilia a regular a tempera-
tura do recém-nascido, cobrir as costas do bebê e
o abdome e tórax da mãe com um cobertor seco e
aquecido, protegendo a cabeça do recém-nascido
com um gorro ou um pano para evitar a perda de
calor. Na medida do possível, manter o bebê e a
mãe nesta posição pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando todos os procedimentos de ro-
tina e realizando supervisão frequentemente, a fim de detectar qualquer complicação. O contato pele-a-pele
não deve estar limitado à sala de parto; deve ser praticado tão frequentemente quanto possível durante os
primeiros dias de vida, para manter a temperatura do recém-nascido, promover a amamentação e fortalecer
o vínculo entre a mãe e o seu bebê.

mada.62
O contato pele-a-pele durante a primeira
hora após o nascimento promove um “compor-
tamento pré-alimentar” organizado, no qual o
recém-nascido inicia movimentos de busca e suc-
ção espontâneos, a seguir localiza a mama, abo-
canha o mamilo e começa
a sugar.66,67
O endereço ele-
trônico www.breastcrawl.
org proporciona um vídeo
impactante sobre como um
recém-nascido encontra o
peito de sua mãe e inicia
a amamentação logo após
o nascimento. Um recente
ensaio clínico randomiza-
do mostrou que os recém-
nascidos que tiveram con-
tato pele-a-pele logo após o parto com suas mães,
já no primeiro minuto após o nascimento e con-
tinuando durante uma hora e meia, em média,
apresentaram índice significativamente maior de
sucesso na primeira mamada (p=0,02) e apresen-
taram tempo menor para ter uma amamentação
efetiva (p=0,04) em comparação com recém-
nascidos que haviam sido envoltos em coberto-
res e colocados perto da mãe, de acordo com os
procedimentos de rotina do hospital.68
Consi-
derando que a produção de leite é determinada
pela frequência com a qual o bebê suga e esvazia
o peito, a sucção iniciada o mais cedo possível,
frequente e efetiva, é importante para estabelecer
a produção de leite e prevenir perda excessiva de
peso neonatal.69
Como “pouco leite” e perda de
peso do recém-nascido são razões muito frequen-
tes de abandono da amamentação ou do início da
suplementação com fórmulas e outros líquidos,
o efeito do contato pele-a-pele para estabelecer
a amamentação efetiva logo após o parto tem
implicações óbvias na evolução da amamentação
no curto e longo prazos. A suplementação pre-
matura com fórmula ou outros líquidos reduz a
frequência da sucção e inicia um círculo vicioso
potencial, em que a suplementação deve ser au-
mentada continuamente em virtude da diminui-
Tabela 3: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do
contato pele-a-pele da mãe e seu récem-nascido logo após o parto
Benefícios imediatos Benefícios no longo prazo
Lactente Mãe Lactente Mãe
Melhora a efetividade da
primeira mamada e reduz
o tempo de obtenção de
sucção efetiva
Regula/mantém a tempe-
ratura corporal
Melhora a estabilidade
cardiorrespiratória*
Melhoram os comporta-
mentos de afeto e vínculo
da mãe
Diminui a dor causada
pelo ingurgitamento
mamário
Existe associação
positiva entre índices de
aleitamento materno nos
primeiros 4 meses pós-
parto e maior duração de
amamentação
Melhoram os comporta-
mentos de afeto e apego
da mãe
*Recém-nascidos prematuros
Devido à importância do
aleitamento materno exclu-
sivo para a sobrevivência
neonatal e para a posterior
evolução da amamentação,
as práticas e condições que
permitam a amamentação
imediata e exclusiva são
essenciais.

ção da produção de leite materno.
O contato pele-a-pele logo após o parto tam-
bém traz benefícios para a mãe e para o bebê, in-
dependentemente do seu papel no estabelecimento
da amamentação. A regulação térmica é um com-
ponente essencial para a prevenção da morbidade
neonatal,3
particularmente nos recém-nascidos de
baixo peso, e o contato pele-a-pele provê um mé-
todo barato, seguro e efetivo para a manutenção
da temperatura do recém-nascido. Demonstrou-
se que o contato pele-a-pele é tão efetivo quanto
o uso da incubadora para aquecer um bebê hipo-
térmico.70
Os recém-nascidos colocados em contato
pele-a-pele com suas mães atingiram temperatura
corporal significativamente maior que a dos bebês
colocados no berço,71
possivelmente como resposta
térmica à temperatura da pele materna (intermedia-
da pela ocitocina),63
em resposta ao contato pele-a-
pele com seu recém-nascido.72
Uma revisão Cochrane, recentemente atualiza-
da, sobre os efeitos do contato pele-a-pele, mostrou
melhoria das condutas de afeto e apego, tanto no
curto prazo (i.e. 36 a 48 horas depois do parto)
como no longo prazo (i.e. 1 ano de idade); embora
o efeito do contato pele-a-pele nesses desfechos se
atenue com o tempo.63
Em um estudo, as mães que
tiveram contato pele-a-pele informaram ter menos
dor devido ao ingurgitamento mamário, que geral-
mente ocorre no terceiro dia após o parto.73
Outros
benefícios do contato pele-a-pele incluem maior
estabilidade cardiorrespiratória nos recém-nascidos
pré-termo tardio74
e menor duração do choro, em
comparação aos recém-nascidos que não tiveram
contato pele-a-pele com suas mães.75
Embora o
contato pele-a-pele seja promovido especificamen-
te como um método para favorecer a regulação da
temperatura corporal dos recém-nascidos de baixo
peso (“método canguru”76
), provavelmente o conta-
to pele-a-pele é benéfico para todos os recém-nasci-
dos, devido a seus efeitos positivos na amamenta-
ção, na regulação da temperatura do recém-nascido
e no apego mãe-filho, todos componentes essenciais
para a sobrevivência neonatal.
2.2 Benefícios no longo prazo do
contato pele-a-pele logo após o
parto (Tabela 3)
Os efeitos positivos do contato pele-a-pele em
relação à prática da amamentação durante o perío-
do pós-parto imediato podem estender-se até a in-
fância tardia. Revisão Cochrane recentemente atu-
alizada, relativa ao contato pele-a-pele, mostrou
igualmente benefícios em longo prazo, incluindo
os índices de aleitamento materno nos primeiros
4 meses pós-parto, assim como a duração total da
amamentação.63

Depois do parto, adiar, pelo me-
nos durante a primeira hora de vida,
qualquer procedimento rotineiro de
atenção ao recém-nascido que sepa-
re a mãe de seu bebê, com o objeti-
vo de permitir o contato pele-a-pele
ininterrupto entre a mãe e o bebê.
Essa prática incentiva e promove o
início da amamentação durante a
primeira hora de vida.77
Oferecer
apoio qualificado às mães durante a primeira mamada e, quando necessário, também nas mamadas se-
guintes, para assegurar que o recém-nascido tenha uma boa sucção e mame efetivamente. O apoio deve ser
oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensível ao desejo de privacidade da mãe. As mães de-
vem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanência da mãe com o bebê em
alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar práticas que demonstraram ser prejudiciais para a
amamentação (separação da mãe e seu recém-nascido, uso de alimentação pré-láctea e outros líquidos não-
lácteos, e uso de mamadeiras e chupetas).
3. Início do aleitamento materno exclusivo logo
após o parto
A importância do aleitamento materno para a
nutrição infantil e para a
prevenção da morbidade
e mortalidade infantis, as-
sim como a prevenção de
enfermidades crônicas, é
bem reconhecida. Dessa
maneira, a amamentação
é um componente essen-
cial para a sobrevivência
materno-infantil e dos
programas de saúde. Recentemente, o impacto do
aleitamento materno na sobrevivência neonatal e
infantil foi quantificado em uma análise de dados
de mortalidade de 42 países que representaram
90% das mortes do mundo no ano 2000.78
Das
intervenções estudadas, estimou-se que a ama-
mentação exclusiva durante os 6 primeiros meses
de vida, seguida do aleitamento materno continu-
ado dos 6 aos 11 meses de idade, era a intervenção
isolada mais efetiva para prevenir mortalidade in-
fantil, estimando que ela previna 13% de todas as
mortes em menores de cinco anos (Tabela 4). Por-
tanto, o aleitamento materno imediatamente após
o parto (i.e. durante a primeira hora após o parto)
é crucial para a sobrevivência imediata. O início
A importância da amamenta-
ção para a nutrição infantil e
para a prevenção da morbi-
dade e mortalidade infantis,
assim como a prevenção de
enfermidades crônicas, é
bem reconhecida.

Tabela4:Mortesdemenoresde5anosquepodemserprevenidasnos42
paísesquesomam90%dasmortesinfantisnomundo,em2000,mediante
aobtençãodecoberturauniversalcomintervençõesindividuais
Reimpresso com a permissão de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The
Lancet 2003;362:65- 71.)
Estimativa de prevenção de mortes
em menores de 5 anos
Número de
mortes (x103
)
Proporção de
todas as mortes
Intervenções preventivas
Amamentação
Tratamentodemosquiteirosouparedesinter-
nascominseticidas
Alimentação complementar
Zinco
Parto em condições higiênicas
VacinaconjugadacontraHaemophilusinflu-
enzaetipoB(Hib).
Higiene, água, saneamento
Esteróides pré-natais
Manejo da temperatura do neonato
Vitamina A
Toxóide tetânico
Nevirapina e alimentação substituta
Antibióticos para ruptura prematura
de membranas
Vacina contra sarampo
Tratamento de prevenção
intermitente anti-malárica na gravidez
1301
691
587
459 (351)*
411
403
326
264
227 (0)*
225 (176)*
161
150
133 (0)*
103
22

13%
7%
6%
5% (4%)*
4%
4%
3%
3%
2% (0%)*
2% (2%)*
2%
2%
1% (0%)*
1%
1%
Intervenções de tratamento
Terapia de reidratação oral
Antibióticos para sepse
Antibióticos para pneumonia
Anti-maláricos
Zinco
Reanimação nenoatal
Antibióticos para desinteria
Vitamina A
1477
583
577
467
394
359 (0)*
310
8
15%
6%
6%
5%
4%
4% (0%)
3%
1%
* Os números representam o efeito nos 2 níveis em que a evidência está incluída, 1 (suficiente) e 2
(limitado), e os valores entre parênteses apresentam o efeito quando apenas o nível de evidência 1 é
aceito. Intervenções para as quais um só valor é citado estão todas classificadas como nível 1.

precoce do aleitamento materno também tem sido
relacionado à manutenção da amamentação por
mais tempo, e está associado a muitos outros re-
sultados adicionais positivos no longo prazo, na
nutrição e na saúde da mãe e da criança.79
3.1 Benefícios imediatos do aleita-
mento materno exclusivo e iniciado
logo após o parto (Tabela 5)
O início o mais cedo possível após o parto e a
amamentação exclusiva são dois componentes im-
portantes e relacionados entre si, que estabelecem
o efeito protetor do aleitamento materno contra
morbi-mortalidade neonatal. O início imediato da
amamentação assegura que o recém-nascido receba o
colostro, geralmente conhecido como a “primeira va-
cina” devido a seu rico conteúdo de importantes fato-
res imunológicos (tanto secretores quanto celulares),
agentes antimicrobianos, antiinflamatórios e vitami-
na A, todos importantes para a proteção imediata e
no longo prazo contra infecções. O leite humano,
como alimento exclusivo e estéril para o recém-nas-
cido, também previne a introdução de patógenos
causadores de doenças por meio de líquidos conta-
minados (incluindo a água utilizada para preparar
fórmulas, assim como o leite em pó) ou alimentos.
Dar outros líquidos ou sólidos não somente constitui
uma rota potencial de ingresso de patógenos, como
também causa dano intestinal, o qual facilita o in-
gresso destes no organismo do lactente. A contami-
nação do leite em pó com o Enterobacter sakazakii
e com outras bactérias tem sido associada a mortes
Tabela 5: Resumo de benefícios imediatos e no longo prazo
do aleitamento materno para a mãe e o lactente
Beneficios imediatos * Benefícios no longo prazo
Lactente Mãe Lactente Mãe
Previne a morbidade e a
mortalidade neonatais
O aleitamento materno
logo após o parto está as-
sociado a maior duração
da amamentação
O aleitamento materno
logo após o parto está as-
sociado a maior duração
do aleitamento materno
exclusivo
Estimula a liberação da
ocitocina, que provoca a
contração uterina
Possível efeito protetor
nos transtornos do esta-
do de ânimo materno
Diminui o risco de :
– Otite média aguda
– Gastroenterite inespe-
cífica
– Hospitalização por
infecção do trato
respiratório inferior
– Dermatite atópica
– Obesidade
– Diabetes tipo 1 e 2
– Leucemia da infância
– Síndrome da morte
súbita infantil
– Enterocolite
necrosante
Melhor desenvolvimento
motor
A amenorrea lactacional
ajuda a postergar futuras
gestações e protege as
reservas de ferro materno
Diminui o risco de:
–. Diabetes tipo 2
–. Câncer de ovário
–. Câncer de mama
Perda mais rápida de
peso após a gravidez
*Beneficios imediatos do início da amamentação exclusiva o mais cedo possível

neonatais (devido às infecções invasivas sistêmicas) e
é de particular preocupação nos bebês prematuros e
recém-nascidos de baixo peso, os quais são mais sus-
cetíveis à infecção provocada por esses organismos
(enterocolite necrosante, septicemia e meningite).80
Como um exemplo do impressionante impacto que
pode ter a amamentação exclusiva e iniciada logo
após o nascimento sobre a morbidade e mortalida-
de neonatal, um estudo recente, realizado em Gana,
estimou que o início da amamentação na primeira
hora de vida pode reduzir a mortalidade neonatal,
por todas as causas, em 22%, e que os recém-nascidos
amamentados exclusivamente tinham quatro vezes
menos probabilidade de morrer.81
Em outro estudo,
realizado na área rural de Gâmbia, o uso de alimen-
tação pré-láctea esteve associado à probabilidade de
morte neonatal 3,4 vezes mais alta.82
Finalmente, o
aleitamento materno exclusivo também previne san-
gramento intestinal clínico e subclínico, causado pela
alimentação mista (particularmente devido ao uso
do leite de vaca), que pode impactar negativamente
no estado nutricional do lactente, especialmente em
suas reservas de ferro. Como o ferro não se perde fa-
cilmente do corpo, exceto no caso de sangramento,
a lesão do intestino devido à alimentação mista pode
provocar perda de sangue, o que contribui para dete-
rioração do estado nutricional.
A amamentação iniciada logo após o parto tam-
bém é benéfica para a mãe, já que a sucção estimula a
liberação de ocitocina endógena,83
que induz a contra-
ção uterina84
e, portanto, pode reduzir o sangramento
materno depois do nascimento. A atonia uterina é a
causa primária da hemorragia pós-parto, e a hemor-
ragia pós-parto é a principal causa de mortalidade
materna no mundo, representando 25% das mortes
maternas.85
A não-amamentação ou a suspensão da amamen-
tação precocemente parece estar associada à depressão
materna pós-parto,86
ainda que se necessite maior in-
vestigação para estabelecer a natureza temporal desta
relação.Existemalgumasevidênciasdequeaamamen-
tação possa ser protetora frente a transtornos do esta-
do de ânimo da mãe, devido a seus efeitos favoráveis
sobre a redução do estresse e a atenuação da resposta
inflamatória, a qual aparentemente estaria envolvida
na patogênese da depressão.87
Embora os problemas
de saúde mental tenham re-
cebido relativamente pouca
atenção na saúde pública,
particularmente nos países
em desenvolvimento, a re-
lação entre amamentação e
depressão pós-parto não deve
ser ignorada, na medida em
que alguns estudos têm de-
monstrado que a depressão
pós-parto pode ter efeitos
negativos na nutrição, no crescimento e no desenvol-
vimento do lactente.88
Esse campo precisa de maior
investigação.
3.2 Benefícios do aleitamento ma-
terno no longo prazo (Tabela 5)
A prática da amamentação logo após o parto tam-
bém ajuda a estabelecer padrões de amamentação de
maior duração. A amamentação logo após o parto tem
sido associada ao aleitamento materno exclusivo por
mais tempo.89
Por outro lado, o momento em que
ocorre a primeira mamada também se relaciona po-
sitivamente com a duração total da amamentação.90-92
Manter o aleitamento materno exclusivo durante os
primeiros 6 meses de vida, seguido de amamentação
continuada até que a criança tenha dois anos de idade
ou mais, como recomenda a OMS,93
traz benefícios
evidentes para a saúde e a nutrição da criança, por ofe-
recer prevenção contínua contra doenças e
Uma duração mais prolon-
gada da amamentação tem
sido associada a benefícios
para a mãe no longo prazo,
incluindo diminuição do ris-
co de desenvolver diabetes
tipo 2, câncer de ovário e de
mama.

fornecer quantidade adequada de nutrientes. A
prática do aleitamento materno está associado à dimi-
nuição do risco de otite média aguda, gastroenterite
inespecífica, hospitalização por infecção respiratória
baixa grave, dermatite atópica, obesidade, diabetes ti-
pos 1 e 2, leucemia infantil, síndrome de morte infan-
til e enterocolite necrosante.86
Para a mãe, o estabelecimento da amamentação
e a amamentação frequente e em livre demanda aju-
dam a espaçar outras gestações graças à amenorreia
lactacional. A amenorreia lactacional pode trazer be-
nefícios para o estado nutricional da mãe, particular-
mente com respeito ao ferro, já que previne a perda
de ferro durante o período menstrual. Uma duração
mais prolongada da amamentação tem sido associa-
da a benefícios para a mãe no longo prazo, incluindo
diminuição do risco de desenvolver diabetes tipo 2,
câncer de ovário e de mama.86
O aleitamento mater-
no exclusivo também acelera a perda de peso ganho
na gravidez, o que – considerando o aumento nas
taxas de sobrepeso e obesidade entre as mulheres em
idade reprodutiva nos países em desenvolvimento –
poderia representar um benefício considerável.

4. Integração das práticas essenciais de atenção
ao parto no contexto dos serviços de saúde e
partos domiciliares
Devido à atenção durante a gravidez, o parto e o
período pós-parto envolverem dois indivíduos cuja
saúde e nutrição estão estreitamente ligadas, ao se
fazer recomendações para as práticas de atenção ao
parto devem ser avaliados os benefícios relativos de
cada prática no curto e longo prazos, tanto para a
mãe quanto para a criança. Acima de tudo, essas
recomendações devem estar baseadas no melhor
nível de evidência científica disponível. Práticas
que se tornaram rotinas ou que são implementa-
das “por conveniência”, embora não tenham respal-
do da evidência científica, como o clampeamento
imediato do cordão umbilical, devem ser identifi-
cadas e desencorajadas, e substituídas por práticas
que estejam baseadas em evidências científicas. Por
exemplo, como resposta às evidências crescentes
em relação ao benefício do clampeamento tardio
do cordão umbilical, foram feitas revisões do pro-
tocolo sobre o manejo ativo do terceiro período do
parto, a principal estratégia para prevenir a hemor-
ragia pós-parto. O manejo ativo, por meio de uma
sequência de passos que reduzem a incidência de
atonia uterina (a principal causa de hemorragia pós-
parto), tem se mostrado efetivo na diminuição da
incidência de hemorragia grave e da necessidade de
transfusões sanguíneas caras e de risco.5,94,95
Os pro-
tocolos anteriores para o manejo ativo do terceiro
período do parto incluíam 1) injeção de ocitócico
logo após o nascimento da criança, 2) clampeamen-
to e corte imediatos do cordão umbilical e 3) remo-
ção da placenta pela tração controlada do cordão
umbilical.5
Contudo, a contribuição específica do
clampeamento imediato do cordão umbilical para
a atonia uterina – isto é, independentemente da in-
jeção de ocitócico e da tração controlada do cordão
umbilical, nunca foi estabelecida. Tampouco pare-
ce existir um mecanismo fisiológico que respalde
a inclusão do clampeamento imediato do cordão
umbilical entre as recomendações para prevenir
hemorragia pós-parto. Portanto, considerando o
clampeamento imediato do cordão umbilical ser
um benefício duvidoso para a mãe e um óbvio pre-
juízo ao recém-nascido, ele foi retirado dos guias de
manejo ativo do terceiro período do parto, que atu-
almente incluem 1) injeção de ocitócico logo após o
nascimento da criança, 2) clampeamento tardio do
cordão umbilical, seguido pela remoção da placenta
por meio da tração controlada do cordão umbilical
e 3) massagem uterina.94
Também é essencial assegurar que as práticas da
atenção ao parto estejam integradas umas com as
outras, não só porque afetarão tanto a mãe como
a criança, mas também para que possam ser im-
plementadas facilmente. A importância de cada
componente, porém, não pode ser ignorada. Por
exemplo, alguns autores têm sugerido que colocar
a criança sobre o abdome da mãe imediatamente
depois do parto (a fim de facilitar o contato pele-
a-pele imediato) era um dos vários fatores que re-
forçavam a prática do clampeamento do cordão
umbilical imediato durante o século passado.6
Isto
provavelmente ocorria devido mais à pouca ênfase

dada à importância do momento do clampeamen-
to do cordão umbilical do que à incompatibilidade
entre as duas práticas, visto que colocar o recém-
nascido imediatamente em contato pele-a-pele com
a mãe pode ser feito sem a
necessidade de clampea-
mento imediato do cordão
umbilical. No entanto, com
a integração das práticas
de atenção, que antes não
eram consideradas de uma
forma integrada, surgem
novas questões de pesquisa
que ajudarão a refinar a im-
plementação dessas práticas
(Apêndice 1).
A Figura 5 apresenta
proposta de sequência de
passos que integram o ma-
nejo ativo do terceiro perío-
do do parto (incluindo o clampeamento tardio do
cordão umbilical), o contato pele-a-pele entre mãe
e recém-nascido, e o início imediato do aleitamento
materno exclusivo, que deve ser considerada para
todos os casos de parto vaginal (Apêndice 2). Essa
proposta é uma estrutura básica para integração
dos passos, mas adaptações podem ser necessárias
de acordo com as diferentes condições no momen-
to do parto (ex. posição da mãe durante o parto,
número de pessoas ajudando no parto) e práticas
culturais predominantes.
4.1 Considerações contextuais:
práticas atuais de atenção ao parto
nos estabelecimentos de saúde e
no domicílio
Embora os partos realizados nos estabele-
cimentos de saúde possuam o benefício óbvio,
para a mãe e o recém-nascido, de contarem com
uma atenção qualificada e imediata, infeliz-
mente nem todas as práticas atuais de atenção
nos hospitais estão de acordo com as evidências
científicas nem são totalmente benéficas, tanto
para a mãe quanto para o recém-nascido. Tendo
em vista que o número de partos em estabe-
lecimentos de saúde continua crescendo – em
1996, representavam 42% dos partos na África,
53% na Ásia e 75% na América Latina96
– é
imperativo identificar especificamente as práti-
cas que podem ser prejudiciais à saúde da mãe
e do recém-nascido e instituir práticas basea-
das em evidências científicas. Por exemplo, têm
sido identificadas muitas práticas hospitalares
que interferem no estabelecimento da ama-
mentação, em particular a prática de oferecer
água glicosada ou fórmula no recém-nascido
utilizando-se de mamadeira. A separação da
mãe e da criança recém-nascida também tem
se mostrado prejudicial para o estabelecimento
da amamentação nas mães primíparas.97
Além
disso, os prestadores de cuidados de saúde
frequentemente não são suficientemente trei-
nados para apoiar e ajudar o estabelecimento
da amamentação. Embora a Iniciativa Hospi-
tal Amigo da Criança (IHAC), implementada
pela OMS e UNICEF no início da década de
1990, tenha identificado práticas hospitalares
prejudiciais à amamentação e tenha ajudado a
melhorar a capacitação dos servidores da saúde
para o apoio ao aleitamento materno, infeliz-
mente não tem havido monitoramento da cer-
tificação na IHAC nem novos investimentos de
saúde pública nessa área.
De maneira similar, um estudo recente so-
bre a aplicação das práticas durante o terceiro
período do parto na Europa revelou que entre
De todas as práticas recomenda-
das previamente como parte do
manejo ativo do terceiro período
do parto, o clampeamento ime-
diato do cordão umbilical tem
sido a mais prontamente adota-
da, embora seja o componente
dos antigos protocolos de mane-
jo ativo que tem o menor nível de
evidência científica a apoiar sua
implementação, levando ao seu
abandono nos guias de manejo
ativo revisados recentemente.

Figura 5: Integração dos passos essenciais para a sobrevivência
materna, neonatal e infantil, saúde e nutrição
1.Depois do
parto, seque
imediatamente o
recém-nascido. Se a
criança estiver reati-
va, coloque-a deita-
da de bruços sobre
o abdome da mãe*. Matenha o recém-nascido
coberto com um cobertor ou uma toalha, para
evitar perda de calor.
*Se o recém-nascido estiver pálido, flácido, ou sem
respiração, é melhor mantê-lo no nível do períneo
materno para permitir o fluxo ideal de sangue e
oxigenação enquanto é efetuada a reanimação. O
clampeamento imediato do cordão umbilical pode
ser necessário, se os cuidados imediatos de reanima-
ção não puderem ser oferecidos sem o clampeamen-
to e o corte do cordão umbilical.
2.Administre oci-
tocina (10 U.I
por via intramuscular)
logo depois do parto.
3.Depois que as pulsações do cordão umbilical
cessarem (aproximadamente 3 minutos depois
doparto),clampeieecorteocordão,seguindotécnicas
rigorosasdehigiene.
4.Coloque o recém-nascido diretamente so-
bre o abdôme ou tórax da mãe, deitado
de bruços, com sua pele em contato com a pele
da mãe. Embora a pele da mãe ajude a regular
a temperatura do re-
cém-nascido, cubra
ambos com um
cobertor ou toalha
quentes e secos, para
evitar perda de ca-
lor. Cubra a cabeça
do recém-nascido com um gorro ou um pano.
5.Remoção da
placenta por
meio da tração con-
trolada do cordão
umbilical e aplican-
do contrapressão so-
bre o útero.
6.Massageie o
útero pelo ab-
dome depois da re-
moção da placenta.
7.Durante a recuperação, apalpe o útero
pelo abdome a cada 15 minutos, por duas
horas, para verificar se ele está firme e monitore
o volume do sangramento vaginal.
8.Deve-se procurar
protelar os pro-
cedimentos de rotina
(ex. pesagem e banho
do recém-nascido) por
pelo menos uma hora,
para que a criança e a
mãe possam ficar em contato ininterrupto pele-
-a-pele e para que comece a amamentação. Se
necessário, ofereça-se para ajudar a mãe durante
a primeira mamada, sendo sensível a sua neces-
sidade de contato íntimo.
Aguarde! Agora !

65% e 74% dos serviços de atendimento ao
parto na Áustria, Dinamarca, Finlândia, Hun-
gria e Noruega têm a política de esperar o cor-
dão umbilical parar de pulsar antes de clampeá-
lo, enquanto que 68% a 90% das unidades de
parto da Bélgica, França, Irlanda, Itália, Ho-
landa, Portugal, Espanha, Suíça e Reino Uni-
do têm a política de clampear o cordão um-
bilical imediatamente. Um estudo anterior, em
15 centros universitários de atenção obstétrica
em 10 países (das Amé-
ricas do Norte e do Sul,
África, Ásia e Europa) re-
velou uma variabilidade
similar das práticas entre
e nos países, porém, em
média, o clampeamento
imediato do cordão um-
bilical era praticado em
79% das vezes. De todas
as práticas recomendadas
previamente como parte
do manejo ativo do ter-
ceiro período do parto,
o clampeamento imediato do cordão umbilical
tem sido a mais prontamente adotada, embora
seja o componente dos antigos protocolos de
manejo ativo que tem o menor nível de evidên-
cia científica a apoiar sua implementação.
Embora o conhecimento das práticas base-
adas em evidências científicas seja necessário,
isto nem sempre é suficiente para assegurar sua
aplicação sob a forma de intervenções apro-
priadas. Por exemplo, um estudo sobre práti-
cas para controle da temperatura realizado com
profissionais da saúde de 7 países mostrou que,
embora entre 2/3 a 3/4 dos profissionais da
saúde pesquisados tenham conhecimento ade-
quado sobre regulação térmica, as práticas em-
pregadas para o controle da temperatura eram
consistentemente inadequadas.100
O entendi-
mento das razões e barreiras dessa resistência à
mudança das práticas será essencial para o de-
senvolvimento efetivo e sustentável de novas es-
tratégias. Estudo qualitativo que investigou as
razões pelas quais os médicos nem sempre ado-
tam as práticas de atenção perinatal baseadas
em evidências científicas incluiu, como razões
para isto, a falta de acesso à informação cientí-
fica ou incapacidade para compreender a litera-
tura científica, além de falta de tempo ou de re-
cursos materiais, atitudes dos profissionais que
resistem à mudança tanto quanto guias clínicos
e políticas conflitantes.101
Embora esse estudo
tenha sido realizado com médicos de hospitais
da América Latina, é provável que barreiras si-
milares existam em outras regiões. Estratégias
para superação dessas barreiras serão discutidas
na seção 4.2.
Partos domiciliares também podem incluir
práticas de atenção ao recém-nascido que po-
nham em risco a amamentação imediata e ex-
clusiva, assim como o controle da temperatura
da criança. Embora os costumes variem de re-
gião para região, práticas de atenção prejudi-
ciais observadas com frequência em partos do-
miciliares incluem: administração de alimentos
pré-lácteos102-105
; atraso do início da amamen-
tação por horas ou dias106
; banho precoce do
recém-nascido (durante as primeiras 6 horas
depois do nascimento,105-107
o que diminui a
temperatura do recém-nascido e pode remover
o vérnix (substância cremosa e branca presente
na pele do recém-nascido, a qual mostrou ter
propriedades antimicrobianas109
); não alimen-
tar o bebê ou descartar o colostro; ou a coloca-
As práticas que têm se mos-
trado prejudiciais ou em nada
benéficas à saúde da mãe ou do
recém-nascido devem ser elimi-
nadas, e as práticas de atenção
apropriadas, integradas e base-
adas em evidências científicas,
tais como as descritas neste
documento, devem se tornar
as práticas padrões de atenção
durante o parto.

ção do bebê no chão, ao invés de mantê-lo em
contato com a mãe (geralmente sem secá-lo) até
que a placenta seja retirada.106
Alguns estudos
têm demonstrado que as mães que dão à luz em
seus domicílios apresentam maior probabilida-
de de fornecer alimentação pré-láctea para seus
bebês102-104
e têm menos chances de amamen-
tar posteriormente de maneira exclusiva do que
as mães que deram à luz em estabelecimentos
de saúde. Existem poucos dados referentes ao
clampeamento do cordão umbilical em partos
domiciliares, e embora se pense que o clampea-
mento tardio do cordão seja praticado frequen-
temente nesses casos, essa suposição se baseia
principalmente em histórias anedóticas.
As estratégias propostas para diminuir a
mortalidade materna e neonatal incluem o
aumento dos partos realizados em centros de
saúde de primeiro nível de atenção por pessoal
qualificado e, caso o atendimento no estabe-
lecimento de saúde não seja possível, deve-se
assegurar, ao menos, a presença de uma pessoa
qualificada. No entanto, baseado nas descrições
anteriores das práticas de atenção tanto nos es-
tabelecimentos de saúde quanto nos domicílios,
o simples aumento de partos hospitalares ou a
oferta de atendimento qualificado nos partos
domiciliares podem assegurar maior cobertura
de partos com atenção qualificada, mas não as-
seguram a qualidade da atenção nem a melhora
da saúde e da nutrição. As práticas de atenção
adequadas, integrais e baseadas em evidências
científicas, tais como as descritas neste docu-
mento, devem ser adotadas como práticas mo-
delo na atenção ao parto, e as práticas que têm
se mostrado prejudiciais ou em nada benéficas
à saúde da mãe ou do recém-nascido devem ser
proscritas.
4.2 Passos para alcançar a imple-
mentação universal das práticas
integrais de atenção ao parto
Profundas mudanças na prática clínica são ne-
cessárias para assegurar que os recém-nascidos e
suas mães se beneficiem das práticas integrais de
atenção ao parto que vêm sendo recomendadas
atualmente. No entanto, o processo de imple-
mentar as recomendações baseadas em evidências
científicas na prática é um desafio. Para imple-
mentar as práticas integrais de atenção ao parto
recomendadas neste documento como modelos
de práticas de atenção, seria benéfica a realização
de avaliação e análise da situação nacional e local
a respeito das práticas atuais de atenção e das bar-
reiras à mudança. Essa avaliação deveria incluir
a revisão de protocolos e guias, a observação das
práticas atuais e a investigação qualitativa para
identificar as barreiras mais importantes para a
mudança entre os diferentes profissionais que as-
sistem o parto. A maioria dos países implementa
algumas ações relacionadas ao manejo ativo do
terceiro período do parto e ao incentivo à ama-
mentação. No entanto, existe pouca informação
a respeito do tempo de clampeamento do cordão
umbilical. As histórias anedóticas e a escassa in-
formação sugerem, contudo, que o clampeamen-
to imediato do cordão é mais frequente que o
tardio. E mesmo quando existem protocolos e/
ou guias recomendando o clampeamento tardio
do cordão umbilical, não existem informações
disponíveis a respeito do cumprimento desta re-
comendação. Informações a respeito da prática do
contato pele-a-pele imediato e contínuo também
são escassas. Embora muitos hospitais pratiquem
alojamento conjunto, isso usualmente começa
após a primeira hora após o parto, depois que o
recém-nascido foi banhado pela equipe de enfer-

magem e examinado pela equipe médica. Tam-
bém, quando é finalmente colocada em contato
com a mãe, muitas vezes a criança já está vestida e
enrolada, o que impede o contato pele-a-pele. A
documentação das práticas e barreiras atuais, jun-
tamente com a análise que destaque os benefícios
da adoção das novas práticas integrais de atenção
ao parto, é importante para o desenvolvimento
de um plano de implementação das mudanças
necessárias na prática clínica e para organizar os
serviços de atenção ao parto, de modo a facilitar
sua aplicação. O plano poderia se beneficiar com
a incorporação de várias estratégias para a supera-
ção de barreiras à adoção de práticas baseadas em
evidências científicas.
4.2.1 Aumentar o acesso a informações
cientificas que apóiem práticas baseadas
em evidências
O conhecimento das evidências para estas
práticas, como o fornecido por este documen-
to, é necessário e deve basear toda prática clí-
nica, o currículo das faculdades de medicina e
enfermagem, e as políticas de saúde pública.
Embora o livre acesso a informações pela in-
ternet a respeito de práticas de atenção mater-
no-infantil (como nas fontes listadas ao final
deste documento) pode estar fora do alcance
de uma parcela da população devido a barreiras
econômicas, idiomáticas, entre outras, o acesso
à internet está aumentando em muitos locais.
Portanto, é necessário explorar métodos menos
tradicionais para aumentar o acesso à evidên-
cia científica, como, por exemplo, métodos de
aprendizagem virtual, os quais podem incor-
porar componentes mais interativos e visuais.
4.2.2 Identificar os requisitos necessários
para a implementação das práticas reco-
mendadas
Uma barreira significativa para a mudança das
práticas que vem sendo documentada em alguns
lugares é a falta de qualificação profissional para
empregar as novas práticas ou técnicas. Felizmen-
te, para as práticas recomendadas neste docu-
mento, as qualificações requeridas não são novas
(exceto, talvez, para o contato pele-a-pele) nem
altamente técnicas. No entanto, estreitamente as-
sociado ao processo de aquisição de novas habili-
dades, contribuindo para a resistência à mudança,
está o medo do “pouco familiar”, em dois senti-
dos: no da execução de
uma nova técnica e no
do desconhecimento do
resultado dela. Faltando
experiência prévia que
os guie, os profissionais
da saúde têm receio em
relação à aplicação das
novas práticas por si só,
e poderiam atribuir a
elas qualquer resultado
negativo que advenha.
Portanto, materiais de capacitação apropriados,
que expliquem como realizar cada prática, por que
cada prática é importante, e que respondam a per-
guntas e preocupações relativas à implementação
(ex. risco de policitemia neonatal com o clampea-
mento tardio do cordão umbilical) são essenciais.
Materiais de capacitação
apropriados, que expli-
quem como realizar cada
prática, por que cada prá-
tica é importante, e que
respondam a perguntas e
preocupações relativas ao
assunto, são essenciais.

4.2.3. Estabelecimento e comunicação de
políticas e guias locais, regionais e nacio-
nais para a implementação das práticas
recomendadas
O estabelecimento do “por que” e do “como”
por trás de cada prática recomendada será essencial
à implementação destas práticas. No entanto, para
assegurar que este conhecimento se traduza em in-
tervenções apropriadas, ele deve ser implementado
dentro de políticas locais, regionais e nacionais de
atenção durante o parto. Estas políticas, por sua vez,
precisam ser ampla e consistentemente disseminadas
e comunicadas. Embora políticas e guias regionais
e nacionais, sozinhos, não sejam suficientes para as-
segurar a implementação em nível individual, eles
são importantes para a mudança tanto das práticas
atuais quanto das futuras e fornecem a base para o
ensino, no currículo médico, de práticas baseadas em
evidências científicas, e também podem reduzir um
pouco o medo sentido pelos médicos relativo à im-
plementação de novas técnicas. Isto é particularmente
importante, visto que revisões recentes das Recomen-
dações para a Prevenção da Hemorragia Pós-Parto
da OMS instruem para o clampeamento tardio do
cordão umbilical,94
em contraste com o previamente
estabelecido e amplamente disseminado pelos guias,
que recomendavam o clampeamento imediato. Mu-
danças nas práticas clínicas estabelecidas, resultantes
da implementação das recomendações revisadas da
OMS para o clampeamento tardio do cordão umbi-
lical, precisam de tradução em guias profissionais e
políticas nacionais e internacionais, textos acadêmi-
cos e material de capacitação, e na padronização da
prática de atenção clínica. Como normas e políticas
conflitivas ou pouco claras podem se tornar barreira
importante à implementação das mudanças, é funda-
mental que as normas revisadas, em nível local, regio-
nal e nacional, levem em conta a natureza integral das
práticas de atenção durante o parto, de modo tal que
uma prática não seja implementada em benefício da
mãe mas em prejuízo ao recém-nascido, e vice-versa.
Como demonstra este documento, devido à estreita
ligação entre a saúde materna e a do recém-nascido, as
práticas de atenção perinatal frequentemente afetam
ambos, recém-nascido e mãe. Para melhorar os indi-
cadores de saúde pública relacionados à saúde mater-
no infantil, é necessário que as mudanças ocorram em
grande escala. Sem um esforço bem orquestrado em
nível local, regional e nacional, a disseminação dessas
práticas pode demorar anos ou até décadas para acon-
tecer. Em nível local ou hospitalar, será importante
identificar aqueles indivíduos que possam motivar e
lembrar os médicos para que eles continuem imple-
mentando as práticas recomendadas, e também que
comuniquem efetiva e consistentemente esta política
hospitalar a qualquer novo membro da maternidade.
Isto será particularmente importante nos hospitais
universitários, onde existe uma rotatividade frequente
de estudantes, internos e residentes, que estão apren-
dendo por meio da observação das práticas aplicadas
pelos médicos e enfermeiros.
4.2.4 Defesa e sincronização de outros esfor-
ços na atenção materna e neonatal
A defesa baseada nas evidências científicas para
aumentar a consciência e o conhecimento entre os
“tomadores de decisão” é uma parte importante do
processo para a implementação das mudanças. A ar-
gumentação contínua é necessária para engajar estas
pessoas que, em diversos níveis, tomam as decisões,
a fim de iniciar e manter o processo de implemen-
tação. Para as práticas indicadas neste documento,
importantes aliados incluem associações profissionais
internacionais, nacionais e regionais de obstetrícia e
ginecologia, pediatria, neonatologia, enfermagem
obstétrica e estudiosos acadêmicos de destaque nestes

campos. Uma vez que se tenha conseguido o apoio e
o entusiasmo dessas associações e acadêmicos, é ne-
cessário iniciar o processo de implementação e dar
visibilidade às praticas integrais de atenção que se
estão promovendo. Essas associações e acadêmicos
geralmente são responsáveis por iniciar a revisão dos
novos protocolos e guias para a prática clínica, pela
orientação do conteúdo das revistas médicas, pela
atualização dos textos médicos, pelo ensino dos novos
profissionais e pelo fornecimento da capacitação em
serviço (Quadro 3). Dependendo do país, o Ministé-
rio da Saúde também é uma peça-chave.
A defesa realizada pelas mulheres grávidas tam-
bém é essencial. Em muitos lugares, as gestantes po-
dem ter muito pouco ou mesmo nenhum acesso a
informações sobre as práticas de atenção ao parto que
são aplicadas no seu cuidado, nem mesmo se essas
práticas são muito agressivas ou se carecem de bene-
fício (ou mesmo se tem potencial de dano) para sua
própria saúde ou para a do recém-nascido. O aumen-
to do conhecimento da mulher sobre a importância
que a atenção apropriada tem para sua própria saúde
e para a do recém-nascido ajudará a formar uma mas-
sa crítica que incentivará a institucionalização dessas
práticas durante o parto. Além disso, fornecer-lhe co-
nhecimento sobre a importância das práticas corretas,
que idealmente começam na atenção pré-natal, aju-
dará a assegurar não só uma implementação menos
brusca das novas práticas (já que as mulheres terão
uma melhor ideia do que esperar durante o parto),
mas também a criação de uma demanda para a im-
plementação dessas práticas.
Idealmente, para aumentar o impacto e a cober-
tura das práticas recomendadas e evitar a duplicação
de esforços, a implementação e a defesa das práticas
recomendadas neste documento devem ser harmo-
nizadas e coordenadas com os esforços de iniciativas
globais já existentes para melhoria da saúde materno
Quadro 3: Ações necessárias para assegurar a implementação das
práticas essenciais de atenção ao parto
• Desenvolvermateriaisdeadvocacia.Essesmateriaispoderãoincluirinformaçõessobreasprá-
ticas recomendadas e as evidências científicas, a prevalência de anemia em recém-nascidos e
crianças pequenas, a relação entre anemia e desenvolvimento cognitivo, normas atuais, guias
e protocolos a respeito do momento do clampeamento do cordão umbilical e as mudanças
propostas.
• Revisareatualizarprotocolosnacionaiseprofissionais.
• Revisareatualizarasinformaçõesemtextosmédicos,deenfermagemobstétrica,eobstetrícia.
• Realizaracapacitação em serviçoparaaspráticasrecomendadas.
• Incluirsessõessobreaspráticasrecomendadasemconferênciasdeobstetrícia,pediatria,neona-
tologiaeenfermagem obstétrica.
• Publicarartigossobreaimportânciadaspráticasrecomendadasemjornaiserevistasfemininas.
• Expandir a implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança e a reavaliação de hospi-
taiscertificados.

infantil (ex. Saving Newborn Lives, Prevention of
Postpartum Hemorrhage Initiative, Partnership for
Maternal, Newborn and Child Health). Como fica
evidente pelos nomes destas iniciativas, o nível em
quecadaumadelasenfocaaspráticasdeatençãotanto
maternas como neonatais é diferente. A combinação
das práticas recomendadas neste documento é única,
visto que supera a linha divisória entre a atenção “ma-
terna” e “neonatal”, contribuindo, desta forma, para o
verdadeiro objetivo de “atenção contínua para a mãe e
o recém-nascido”. Além disso, a evidência do impac-
to a curto e longo prazos destas práticas para ambos,
mãe e recém-nascido, reforça a importância da aná-
lise das práticas de atenção, no contexto do binômio
mãe-filho, em vez de considerá-los separadamente.
As práticas combinadas, descritas neste documento,
devem ser integradas com outras práticas de atenção
pré-natal, perinatal e pós-natal atualmente defendidas
por essas iniciativas (ex. imunizações pré-natais, pre-
venção da asfixia neonatal, sepse e hemorragia pós-
-parto).
4.2.5 Organização dos serviços que realizam
partos
A implementação das práticas de atenção essen-
ciais durante o parto pode ser enormemente facili-
tada por meio da reorganização física dos ambientes
dos estabelecimentos de saúde, particularmente em
lugares onde existe elevado número de nascimentos,
onde as salas de parto precisam ser ocupadas e de-
socupadas rapidamente e o espaço físico tende a ser
escasso. Idealmente, uma mãe deveria permanecer
em contato pele-a-pele com o recém-nascido, na sala
de parto, pelo menos durante a primeira hora após
o parto. Este lugar apresenta, provavelmente, maior
nível de privacidade, e se evitará as interrupções du-
rante o período crítico, no qual o recém-nascido está
alerta e desperto e tem mais possibilidades de iniciar
a amamentação com pouca ou nenhuma ajuda. Se
isto não for possível, o contato pele-a-pele deve ser
iniciado na sala de parto e a mãe e o recém-nascido
cobertos com um lençol ou cobertor enquanto são
removidos para a sala de recuperação ou para o aloja-
mento conjunto. É necessário que essa transição seja
realizada da maneira mais suave e cômoda possível
para a mãe e o recém-nascido, e que, quando removi-
dos, exista a disponibilidade imediata de uma cama.
A revitalização e a expansão da Iniciativa Hospital
Amigo da Criança, além da incorporação das práticas
de atenção promovidas por este documento, podem
servir como um catalisador para a sua implementa-
ção, assim como a organização dos serviços para faci-
litar este propósito.
4.2.6 Monitoramento e avaliação
A implementação das práticas recomendadas deve
ser monitorada e rigorosamente avaliada para deter-
minar se está sendo bem-sucedida e mantida ao longo
do tempo. Indicadores de processo e de impacto de-
vem ser monitorados (idealmente incluídos nos siste-
mas de monitoramento já estabelecidos) e os resulta-
dos devem ser comunicados aos tomadores de decisão
apropriados, em nível hospitalar, regional e nacional.
Obviamente, a habilidade do hospital ou do país para
monitorar e avaliar o processo de implementação irá
depender enormemente do sistema de informação já
estabelecido. A comunicação dos resultados em nível
regional ou nacional será importante para determinar
onde se devem realizar as mudanças ou modificações
no processo de implementação e quais são as práticas
mais desafiadoras ou difíceis de serem implementa-
das. Os profissionais de saúde quererão saber se o es-
forço que estão realizando, modificando as práticas,
está tendo algum efeito. Portanto, a comunicação dos
resultados, em nível local e nacional, será de suma im-
portância.

À medida que a mortalidade infantil diminui
nos países em desenvolvimento, ela vem se con-
centrando, de maneira crescente, no período neo-
natal. Durante as primeiras 24 horas após o parto,
concentram-se mais de 45% de todas as mortes
neonatais e maternas. As práticas de atenção in-
tegrais durante o parto, benéficas para a saúde e a
nutrição da mãe e do recém-nascido, promovidas
neste documento, são de caráter preventivo para
evitar a mortalidade neonatal e também podem
proteger as mães. No entanto, as evidências dos
benefícios vão muito além da sobrevivência, de-
monstrando efeitos no longo prazo na saúde da
mãe e da criança, e na nutrição e desenvolvimen-
to cognitivo desta. Ao contrário de muitas inter-
venções para salvar vidas, a implementação dessas
práticas não implica custos recorrentes. Uma vez
estabelecida como uma prática recomendada de
atenção, milhões de mães e recém-nascidos colhe-
rão seus benefícios.
5. Conclusões

Apêndice 1: Perguntas para a investigação sobre a imple-
mentação e integração destas práticas
Embora as três práticas tenham se mostrado benéficas e seguras, quando analisa-
das separadamente, surgem algumas perguntas – tanto nos aspectos clínico/fisiológicos
como nos operacionais – quando as práticas são integradas.
Perguntas clínico/fisiológicas para investigação
Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e clampeamento tardio do cordão
umbilical
Embora a segurança e o benefício do clampeamento tardio do cordão umbilical
em recém-nascidos de peso adequado para a idade gestacional (a termo34,113
e pre-
maturos25,26
) estejam relativamente bem estabelecidos, os efeitos no curto e longo
prazos do clampeamento tardio do cordão umbilical em recém-nascidos pequenos
para a idade gestacional não foram especificamente investigados. Os recém-nas-
cidos pequenos para a idade gestacional constituem aproximadamente 24% dos
nascimentos nos países em desenvolvimento.114
Existem boas evidências de que os
recém-nascidos pequenos para idade gestacional têm o nível de ferro comprome-
tido115
e um maior risco de desenvolver anemia, comparados com recém-nascidos
com peso adequado para a idade gestacional, devido a maior velocidade de cres-
cimento. Em vista disto, o clampeamento tardio do cordão umbilical pode ser de
particular importância para esse grupo. Além disso, é provável que nos países em
desenvolvimento o risco da síndrome de policitemia-hiperviscosidade seja mais
baixo que nos países industrializados.116
Eficácia dos guias revisados de manejo ativo para prevenção da hemorragia pós-parto.
A eficácia e efetividade dos guias de manejo do terceiro período do parto recen-
temente revisados (que agora incluem o clampeamento tardio do cordão umbilical)
para prevenir hemorragia pós-parto não têm sido avaliadas. Não existe nenhuma
razão fisiológica para esperar que a inclusão do clampeamento tardio do cordão
umbilical no protocolo de manejo ativo diminua a efetividade deste. Ao contrário,
existem evidências que pode ser benéfico para o terceiro período do parto uma pla-
centa com menos sangue. No entanto, a eficácia e efetividade do protocolo revisado
devem ser avaliadas.
Continua

Continua
Momentodoclampeamentodocordãoumbilicalesuarelaçãocomaadministraçãodaocitocina
Como os guias de manejo ativo anteriores não permitiam o clampeamento tardio do
cordão umbilical, a administração de ocitocina ocorria durante o parto ou imediatamen-
te após e se clampeava e cortava o cordão imediatamente depois disso. Embora nenhum
efeito negativo seja esperado, não foi investigado se o clampeamento tardio do cordão
umbilical seguido da administração de ocitocina imediatamente após o parto provo-
caria efeitos no recém-nascido. Embora a ocitocina seja administrada rotineiramente
nas mães, em vários e diferentes cenários de parto, para acelerar o trabalho de parto, e
venha demonstrando que a ocitocina (tanto exógena como endógena) se transfere para
o recém-nascido via placenta,117
pouca investigação tem se realizado acerca dos efeitos
negativos potenciais no recém-nascido da administração da ocitocina.
Clampeamento tardio do cordão umbilical e cesariana
Poucos estudos têm analisado o efeito do clampeamento tardio do cordão umbilical
durante a cesariana em comparação com os partos vaginais. Na América Latina, as cesa-
rianas representam metade ou mais dos nascimentos em alguns locais. O clampeamento
tardio do cordão umbilical pode ocorrer durante as cesarianas: um estudo demonstrou
que a transfusão placentária ocorria com o clampeamento tardio do cordão umbilical
durante as cesarianas (evidenciado pelo aumento da hemoglobina e do hematócrito nas
primeiras horas após o parto, comparado com o clampeamento imediato do cordão
umbilical).40
Nesse estudo, os recém-nascidos foram colocados sobre o corpo das mães
e o cordão umbilical foi clampeado três minutos após o nascimento. Nenhum estudo
investigou os efeitos no longo prazo do clampeamento tardio do cordão umbilical no
nível de ferro ou status hematológico nas crianças nascidas por cesariana.
Contato pele-a-pele após cesariana
Não tem sido investigada a viabilidade da implementação do contato pele-a-pele (ou
alternativas igualmente benéficas) e da amamentação imediata, assim que seja seguro e
possível, após as cesarianas. Como uma alternativa possível, um estudo investigou os be-
nefícios do contato pele-a-pele entre o pai e o recém-nascido após cesariana, mostrando
menos tempo de choro e melhora nos comportamentos pré-alimentares.118
A aceitabili-
dade dessa opção para os diferentes cenários deve ser avaliada.

Perguntas para investigação operacional
Práticaatuaisenormasduranteaatençãoaoparto
Existe muito pouca informação sobre a frequência do uso das práticas discutidas neste
documento, particularmente a respeito do momento do clampeamento do cordão umbilical
e do contato pele-a-pele. É necessária revisão dos manuais clínicos e das normas, assim como
avaliação das práticas atuais observadas em diferentes cenários de parto (tanto nas instituições
de saúde quanto nos domicílios) e por diferentes profissionais de saúde, para avaliar como sua
implementação pode ocorrer de maneira efetiva.
Barreirasàadoçãodaspráticasrecomendados
É necessária informação adicional sobre as barreiras que impedem a adoção de práticas de
cuidados perinatais baseados em evidências em regiões específicas, para desenvolver os mate-
riais para implementação e focar de maneira apropriada a advocacia favorável.
Coordenaçãocomoutraspráticasbaseadasemevidências
Existem, obviamente, muitas outras práticas essenciais durante a atenção ao parto além
das tratadas neste documento (i.e. cuidados com o cordão umbilical com técnica asséptica,
reanimação neonatal, imunizações). É essencial avaliar e documentar como integrar da melhor
maneira possível a combinação das práticas consideradas aqui com outras práticas pré-natais e
pós-natais tanto para a mãe como para o recém-nascido.
Consideraçõesespeciaisparaaimplementaçãoempartosdomiciliares
Os limitados dados disponíveis a respeito das práticas durante a atenção ao parto em do-
micílios e as considerações especiais para a implementação das práticas recomendadas neste
cenário (ex. capacitação de parteiras, adaptação das práticas tradicionais e culturais, recursos
limitados) fazem desta uma importante área de pesquisa.

Apêndice 2: Existem exceções às práticas recomendadas?
Perguntas frequentes
Existem muito poucas exceções em que o clampeamento tardio do cordão umbilical,
o contato pele-a-pele imediato e o início da amamentação exclusiva não devem ser rea-
lizados. Em seguida, algumas situações comuns em que a aplicação de um ou mais dos
procedimentos recomendados pode ser questionada.
Clampeamento tardio do cordão umbilical e…
…a criança deprimida ou asfixiada.
Se o recém-nascido estiver pálido, flácido ou não estiver respirando, é melhor mantê-lo
no nível do períneo para permitir um fluxo sanguíneo e oxigenação ideais enquanto medidas
de reanimação são realizadas. O fluxo sanguíneo adequado é necessário para o estabeleci-
mento da respiração, pois a circulação pulmonar requer um aumento de 8-12% do débito
cardíaco do feto para 40-50% do débito cardíaco do recém-nascido.119
O clampeamento
imediato do cordão umbilical em recém-nascidos deprimidos priva-os da única fonte de
sangue e oxigênio, com potenciais repercussões no curto e longo prazos. É importante res-
saltar que a maioria (mais de 90%) dos recém-nascidos responde às manobras iniciais de
reanimação, incluindo secagem e estimulação corporal. Uma pequena porcentagem, menos
de 10%, requer manobras de reanimação mais ativas para estabelecer uma respiração regular,
e aproximadamente metade desses recém-nascidos responde sem maiores problemas às ma-
nobras de reanimação.8
É possível aplicar pressão ventilatória positiva com máscara e balão,
ou mesmo realizar reanimação completa com intubação, sem seccionar o cordão umbilical.7
Contudo, em casos de asfixia grave, quando o cordão está plano ou sem pulso no momento
do nascimento (indicando a falta de circulação feto-placentária), pode ser indicado o clam-
peamento imediato do cordão umbilical para que se dê início prontamente às manobras de
reanimação necessárias.
…circular de cordão.
O momento apropriado para o clampeamento do cordão umbilical quando este está
enrolado em volta do pescoço do recém-nascido (circular de cordão) ainda é contro-
verso. Contudo, evidências crescentes indicam que o clampeamento e corte do cordão
umbilical antes do nascimento da criança pode ser prejudicial, aumentando o risco de
hipovolemia, anemia, paralisia cerebral e morte.120
A circular de cordão, combinada
com as compressões do cordão durante as contrações uterinas, comprometerá o volume
Continua

sanguíneo fetal. O clampeamento e o corte do cordão umbilical antes do parto podem
levar à hipovolemia fetal, impedindo o equilíbrio da circulação feto-placentária após o
nascimento. Recomenda-se que a integridade do cordão seja mantida tanto quanto pos-
sível, escorregando o cordão sobre a cabeça ou os ombros da criança (quando permitido
pela distensão do cordão).121
…mães diabéticas.
Crianças de mães diabéticas podem apresentar maior risco de desenvolver policite-
mia devido ao comprometimento da distribuição de oxigênio durante a gestação, resul-
tando em hematócrito mais elevado no nascimento. Contudo, os efeitos benéficos do
clampeamento tardio do cordão umbilical para as reservas de ferro (que têm se mostra-
do frequentemente comprometidas em recém-nascidos de mães diabéticas122
) e, dessa
forma, o nível de ferro no longo prazo123
, podem compensar qualquer efeito negativo
potencial de um hematócrito neonatal elevado.
…sensibilização materna pelo fator Rh.
Embora a transfusão feto-maternal possa ocorrer durante o trabalho de parto e o nas-
cimento, existem também evidências de que durante a gestação (já no primeiro trimestre),
ocorra o chamado microquimerismo (tanto materno quanto fetal).124-126
É pouco provável
que o momento de clampeamento do cordão umbilical afete a transferência de células
fetais à mãe ou células maternas ao bebê. Tem sido sugerido que clampeamento tardio do
cordão, por meio da diminuição do volume de sangue placentário retido na placenta, pode
realmente diminuir a possibilidade de transfusão materno-fetal. Um estudo comparando
os efeitos dos diferentes métodos de manejo de retirada da placenta sobre a transfusão
materno-fetal demonstrou que o clampeamento ao final das pulsações do cordão seguido
da drenagem da placenta causa menor grau de transfusão materno-fetal em comparação
com o clampeamento imediato do cordão ou com o clampeamento imediato do cordão
seguido de drenagem da placenta.127
…transmissão do vírus HIV da mãe para a criança.
Não se sabe o quanto o clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta o risco de
transmissão do HIV da mãe para a criança. No entanto, não existem evidências biológicas
de que, permitindo-se o equilíbrio do sangue placentário (ex. sangue que tinha estado
circulando entre a placenta e o feto durante a gestação) entre a placenta e o recém-nascido
ao se postergar o clampeamento do cordão umbilical, aumentaria a transferência de vírus
Continua

no sangue (seja HIV ou outros vírus) para o recém-nascido. Quando a placenta se separa,
a integridade do sinciciotrofoblasto e do endotélio fetal pode ser comprometida, permitin-
do a transferência do vírus; no entanto, a separação da placenta provavelmente não deve
ocorrer antes do tempo recomendado para o clampeamento do cordão (aproximadamente
3 minutos depois do nascimento). Porém, para reduzir a possibilidade de transmissão do
HIV durante o parto, é essencial que o contato entre o sangue da mãe (ex. sangramento de
episiotomia ou lacerações) e do recém-nascido seja evitado.
Contato pele-a-pele e…
… mães HIV positivas.
O contato pele-a-pele deve ser incentivado devido aos seus outros efeitos benéficos
além da ajuda no estabelecimento da amamentação imediata.

Referências
1. Lawn JE, Cousens S, Zupan K, Lancet
Neonatal Survival Steering Team. 4 million
neonatal deaths: When? Where? Why? The
Lancet 2005;365(9462):891-900.
2. World Health Organization. Health and
the Milennium Development Goals. Ge-
neva: World Health Organization, 2005.
3. Bhutta ZA, Darmstadt GL, Hasan BS, Haws
RA. Community-based interventions for im-
proving perinatal and neonatal health out-
comes in developing countries: A review of
the evidence. Pediatrics 2005;115:519-617.
4. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S,
Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-
based, cost-effective interventions: how
many newborn babies can we save? The
Lancet 2005;365:977-988.
5. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR,
Stirrat GM. The Bristol third stage trial:
active versus physiological management of
the third stage of labour. British Medical
Journal 1988;297:1295-1300.
6. Philip AGS, Saigal S. When should we
clamp the umbilical cord? NeoReviews
2004;5:142-154.
7. van Rheenen P, Brabin BJ. A practical ap-
proach to timing cord clamping in resource
poor settings. British Medical Journal
2007;333:954-958.
8. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, et
al. ILCOR Advisory Statement: Resuscita-
tion of the Newly Born Infant An advisory
statement from the pediatric working group
of the International Liason Committee on
Resuscitation. Pediatrics 1999;103(4):e56.
9. Book N. Icterus neonatorum. The Canadian
Medical Association Journal 1935:269-272.
10. Montgomery T. The umbilical cord. In:
Montgomery T, ed. Fetal physiology and dis-
tress: Paul B. Hoeber, Inc., 1960: 900-910.
11. Yao AJ, Lind J. Blood flow in the umbilical
vessels during the third stage of labor. Biol-
ogy of the Neonate 1974;25:186-193.
12. DeMarsh QB, Windle WF, Alt HL. Blood
volume of newborn infant in relation to
early and late clamping of umbilical cord.
American Journal of Diseases of Children
1942;63:1123-1129.
13. Oh W, Blankenship W, Lind J. Further
study of neonatal blood volume in rela-
tion to placental transfusion. Annales pae-
diatrici. International review of pediatrics
1966;207:147-159.
14. Saigal S, O’Neill A, Surainder Y, Chua L,
Usher R. Placental transfusion and hyper-
bilirubinemia in the premature. Pediatrics
1972;49(3):406-419.
15. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood vol-
umeofthenewborninfantandplacentaltrans-
fusion. Acta Paediatrica 1963;52:497-512.
16. Whipple GA, SissonTRC, Lund CJ. Delayed
ligation of the umbilical cord: Its influence on
the blood volume of the newborn. Obstetrics
and Gynecology 1957;10(6):603-610.
17. Yao AJ, Moinian M, Lind J. Distribution
of blood between infant and placenta after

birth. The Lancet 1969:871-873.
18. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow
EP. The effect of early and late cord-clamp-
ing on blood viscosity and other hemorhe-
ological parameters in full-term neonates.
Acta Paediatrica 1992;81:745-750.
19. Dewey KG, Chaparro CM. Session 4: Min-
eral metabolism and body composition Iron
status of breast-fed infants. Proceedings of
the Nutrition Society 2007;66(3):412-422.
20. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC,
Wardrop CAJ, Holland BM. Infants’ blood
volume in a controlled trial of placental
transfusion at preterm delivery. Pediatrics
2006;117(1):93-98.
21. Narenda A, Beckett CAT, Kyle E, al. e. Is
it possible to promote placental transfu-
sion at preterm delivery? Pediatric Research
1998;44:453.
22. Yao AJ, Hirvensalo M, Lind J. Placental
transfusion-rate and uterine contraction.
The Lancet 1968:380-383.
23. Linderkamp O. Placental transfusion: De-
terminants and effects. Clinics in Perinatol-
ogy 1982;9(3):559-592.
24. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury
JF,Wallach M, OhW. Delayed cord clamping
in very preterm infants reduces the incidence
of intraventricular hemorrhage and late-onset
sepsis: A randomized controlled trial. Pediat-
rics 2006;117:1235-1242.
25. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J.
Early versus delayed umbilical cord clamp-
ing in preterm infants. Cochrane Database
Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.:
CD003248. DOI: 10.1002/14651858.
CD003248.pub2.
26. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A sys-
tematic review and meta-analysis of a brief
delay in clamping the umbilical cord of pre-
term infants. Neonatology 2007;93:138-144.
27. Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood
pressure and cerebral haemorrhage and isch-
aemia in very low birthweight infants. Early
Human Development 1989;19(2):103-110.
28. Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens
S. Estimating the causes of 4 million neo-
natal deaths in the year 2000. International
Journal of Epidemiology 2006;35:706-718.
29. Kugelman A, Borenstein-Levin L, Riskin
A, et al. Immediate versus delayed umbili-
cal cord clamping in premature neonates
born 35 weeks: a prospective, random-
ized, controlled study. American Journal of
Perinatology 2007;24(5):307-315.
30. Ultee K, Swart J, van der Deure H, Lasham
C, van Baar A. Delayed cord clamping
in preterm infants delivered at 34 to 36
weeks gestation: A randomized controlled
trial. Archives of Disease in Childhood. Fetal
and neonatal edition 2007;[Epub ahead of
print].
31. Baenziger O, Stolkin F, Keel M, et al. The
influence of the timing of cord clamping
on postnatal cerebral oxygenation in pre-
term neonates: a randomized controlled
trial. Pediatrics 2007;119(3):455-459.
32. Nelle M, Fischer S, Conze S, Beedgen
B, Brischke EM, Linderkamp O. Effects
of later cord clamping on circulation in
prematures [abstract]. Pediatric Research
1998;44(420).
33. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM,
Jones JG, Turner TL, Wardrop CAJ. Um-
bilical cord clamping and preterm infants: a
randomised trial. Bmj 1993;306:172-175.

34. Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early
clamping of the umbilical cord in full-
term neonates: systematic review and
meta-analysis of controlled trials. JAMA
2007;297(11):1241-52.
35. Werner EJ. Neonatal polycythemia and
hyperviscosity. Clinics in Perinatology
1995;22(3):693-710.
36. Oh W. Neonatal polycythemia and hyper-
viscosity. Pediatric Clinics of North America
1986;33(3):523-532.
37. Drew J, Guaran R, Grauer S. Cord whole
blood hyperviscosity: Measurement, defi-
nition, incidence and clinical features.
Journal of Paediatrics and Child Health
1991;27:363-365.
38. Ramamurthy RS, Brans YW. Neonatal
polycythemia: I. Criteria for diagnosis and
treatment. Pediatrics 1981;68(2):168-174.
39. Dempsey EM, Barrington K. Short and
long term outcomes following partial ex-
change transfusion in the polycythaemic
newborn: a systematic review. Archives of
Disease in Childhood. Fetal and neonatal
edition 2006;91:2-6.
40. Ceriana Cernadas JM, Carroli G, Pel-
legrini L, et al. The effect of timing of
cord clamping on neonatal venous hema-
tocrit values and clinical outcome at term:
A randomized, controlled trial. Pediatrics
2006;117(4):e779-e786.
41. van Rheenen P, de Moor L, Eschbach S, de
Grooth H, Brabin BJ. Delayed cord clamp-
ing and haemoglobin levels in infancy: a
randomized controlled trial in term babies.
Tropical Medicine and International Health
2007;12(5):603-616.
42. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez
G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Ef-
fect of timing of umbilical cord clamp-
ing on iron status in Mexican infants: a
randomised controlled trial. The Lancet
2006;367:1997-2004.
43. Dunn PM. Controversies in neonatal resus-
citation. Emirates Medical Journal 1993;1
(Supplement):5-8.
44. Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placen-
tal cord drainage after spontaneous vaginal
delivery as part of the management of the
third stage of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005;Issue 4. Art. No.:
CD004665. DOI: 10.1002/14651858.
CD004665.pub2.
45. Sharma JB, Pundir P, Malhotra M, Arora
R. Evaluation of placental drainage as a
method of placental delivery in vaginal de-
liveries. Archives of Gynecology and Obstet-
rics 2005;271(4):343-345.
46. Gillespie S, Johnston JL. Expert Consulta-
tion on Anemia: Determinants and Inter-
ventions. Ottawa: The Micronutrient Ini-
tiative, 1998.
47. Miller MF, Stoltzfus RJ, Mbuya NV, et
al. Total body iron in HIV-positive and
HIV-negative Zimbabwean newborns
strongly predicts anemia throughout in-
fancy and is predicted by maternal hemo-
globin concentration. Journal of Nutrition
2003;133:3461-3468.
48. Hay G, Refsum H, Whitelaw A, Lind Mel-
bye E, Haug E, Borch-Iohensen B. Predic-
tors of serum ferritin and serum soluble
transferrin receptor in newborns and their
associations with iron status during the first
2 y of life. American Journal of Clinical Nu-
trition 2007;86:64-73.

49. Lanzkowsky P. Effects of early and late
clamping of umbilical cord on infant’s
haemoglobin level. British Medical Journal
1960;2:1777-1782.
50. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG.
Delayed clamping of the umbilical cord
improves hematologic status of Guatema-
lan infants at 2 mo of age. American Journal
of Clinical Nutrition 1997;65:425-431.
51. Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord
clamping on iron stores in infants born to
anemic mothers: A randomized controlled
trial. Indian Pediatrics 2002;39:130-135.
52. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S,
Rao YN. Effect of timing of cord clamping
on the iron status of infants at 3 months.
Indian Pediatrics 1997;34:103-106.
53. Wilson EE, Windle WF, Alt HL. Depriva-
tion of placental blood as a cause of iron
deficiency in infants. American Journal of
Diseases of Children 1941:320-327.
54. Pao-Chen W, Tsu-Shan K. Early clamp-
ing of the umbilical cord: A study of its ef-
fect on the infant. Chinese Medical Journal
1960;80:351-355.
55. Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency
and brain development. Seminars in Pedi-
atric Neurology 2006;13:158-165.
56. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of
the studies of iron deficiency on cognitive
development in children. Journal of Nutri-
tion 2001;131:649S-668S.
57. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E,
Wolf AW. Poorer behavioral and develop-
mental outcome more than 10 years after
treatment for iron deficiency in infancy. Pe-
diatrics 2000;105(4).
58. Lozoff B, Jimenez E, Smith JB. Double
burden of iron deficiency in infancy and
low socioeconomic status: a longitudinal
analysis of cognitive test scores to age 19
years. Archives of Pediatric Adolescent Medi-
cine 2006;160(11):1108-1113.
59. Rocangliolo M, Garrido M, Peirano P,
Walter T, Lozoff B. Delayed maturation of
auditory brainstem responses in iron-defi-
cient anemic infants. American Journal of
Clinical Nutrition 1998;68(3):683-90.
60. Algarin C, Peirano P, Garrido M, Pizarro F,
Lozoff B. Iron deficiency anemia in infan-
cy: Long-lasting effects on auditory and vi-
sual system functioning. Pediatric Research
2003;53(2):217-223.
61. Dewey KG, Domellöf MD, Cohen RJ, Ri-
vera LL, Hernell O, Lönnerdal B. Iron sup-
plementation affects growth and morbidity
of breast-fed infants: Results of a random-
ized trial in Sweden and Honduras. Journal
of Nutrition 2002;132:3249-3255.
62. Righard L, Alade MO. Effect of delivery
room routines on success of first breast-
feed. The Lancet 1990;336:1105-1107.
63. Moore ER, Anderson GC, Bergman N.
Early skin-to-skin contact for moth-
ers and their healthy newborn infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2007;Issue 3.:Art.No.: CD003519. DOI:
10.1002/14651858.CD003519.pub2.
64. Awi DD, Alikor EA. The influence of pre-
and post-partum factors on the time of
contact between mother and her newborn
after vaginal delivery. Nigerian Journal of
Medicine 2004;13(3):272-5.
65. Awi DD, Alikor EA. Barriers to timely ini-
tiation of breastfeeding among mothers of
healthy full-term babies who deliver at the

University of Port Harcourt Teaching Hos-
pital. Nigerian Journal of Clinical Practice
2006;8(1):57-64.
66. Varendi H, Porter RH, Winberg J. Does
the newborn baby find the nipple by smell?
The Lancet 1994;344(8928):989-990.
67. Widstrom A, Ransjö-Arvidson AB, Chris-
tensson K, Matthiesen AS, Winberg J,
Uvnäs-MobergK.Gastricsuctioninhealthy
newborn infants. Effects on circulation and
developing feeding behaviour. Acta Paediat-
rica Scandinavica 1987;76(4):566-572.
68. Moore E, Cranston Anderson G. Random-
ized controlled trial of very early mother-
infant skin-to-skin contact and breastfeed-
ing status. Journal of Midwifery andWomen’s
Health 2007;52(2):116-125.
69. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig
MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal
infant breastfeeding behavior, delayed on-
set of lactation, and excess neonatal weight
loss. Pediatrics 2003;112(3 Pt 1):607-619.
70. Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC, Er-
ikkson B, Hojer B. Randomised study of
skin-to-skin versus incubator care for re-
warming low-risk hypothermic neonates.
The Lancet 1998;352:1115.
71. Christensson K, Siles C, Moreno L, et al.
Temperature, metabolic adaptation and
crying in health full-term newborns cared
for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatrica
1992;81(607):488-493.
72. Bergström A, Okong P, Ransjö-Arvidson
AB. Immediate maternal thermal response
to skin-to-skin care of newborn. Acta Pae-
diatrica 2007;96:655-658.
73. Shiau S-H. Randomized controlled trial of
kangaroo care with full-term infants: effects
of maternal anxiety, breast milk maturation,
breast engorgement, and breastfeeding sta-
tus (Dissertation): Case Western Reserve
University, 1997.
74. Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Ran-
domized controlled trial of skin-to-skin
contact from birth versus conventional in-
cubator for physiological stabilization. Acta
Paediatrica 2004;93(6):779-785.
75. Christensson K, Cabrera T, Christensson
E, Uvnäs-Moberg K, Winberg J. Separa-
tion distress call in the human neonate in
the absence of maternal body contact. Acta
Paediatrica 1995;84(5):468-73.
76. Rey M. Manejo racional del niño prematu-
ro [Rational management of the premature
infant]. I Curso de Medicina Fetal y Neo-
natal. Bogotá, Colombia, 1983: 137-151.
77. American Academy of Pediatrics (AAP).
Policy Statement: Breastfeeding and the use
ofhumanmilk.Pediatrics2005;115(2):496-
506.
78. JonesG,SteketeeRW,BlackRE,BhuttaZA,
Morris SS, Bellagio Child Survival Study
Group. How many child deaths can we pre-
vent this year? The Lancet 2003;362:65-71.
79. Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora
CG. Evidence on the long-term effects
of breastfeeding: Systematic reviews and
meta-analyses. Geneva: World Health Or-
ganization, 2007.
80. Drudy D, Mullane NR, Quinn T, Wall
PG, Fanning S. Enterobacter sakazakii:
An emerging pathogen in powdered in-
fant formula. Clinical Infectious Diseases
2006;42:996-1002.
81. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA,
Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirk-

wood BR. Delayed breastfeeding initiation
increases risk of neonatal mortality. Pediat-
rics 2006;117:380-386.
82. Leach A, McArdle TF, Banya WA, et
al. Neonatal mortality in a rural area of
The Gambia. Annals of Tropical Medicine
1999;19(1):33-43.
83. Matthiesen AS, Ransjö-Arvidson AB, Nis-
sen E, Uvnäs-Moberg K. Postpartum ma-
ternal oxytocin release by newborns: effects
of infant hand massage and sucking. Birth
2001;28(1):13-19.
84. Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N,
Ratnam SS. Influence of breastfeeding and
nipple stimulation on postpartum uterine
activity. British Journal of Obstetrics and Gy-
necology 1994;101(9):804-805.
85. World Health Organization (WHO) De-
partment of Reproductive Health and Re-
search. Maternal mortality in 2000: Esti-
mates developed by WHO, UNICEF, and
UNFPA. Geneva, 2004.
86. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeed-
ing and maternal and infant health outcomes
in developed countries. Evidence Report/Tech-
nology Assessment 2007(153):1-186.
87. Kendall-Tackett K. A new paradigm for de-
pression in new mothers: the central role of
inflammation and how breastfeeding and
anti-inflammatory treatments protect ma-
ternal mental health. International Breast-
feeding Journal 2007;2:6.
88. Prince M, Patel V, Shekhar S, et al. No
health without mental health. The Lancet
2007;370:859-877.
89. Chandrashekhar TS, Joshi HS, Binu V,
Shankar PR, Rana MS, Ramachandran
U. Breast-feeding initiation and determi-
nants of exclusive breast-feeding: A ques-
tionnaire survey in an urban population
of western Nepal. Public Health Nutrition
2007;10(2):192-7.
90. Lawson K, Tulloch MI. Breastfeeding du-
ration: prenatal intentions and postna-
tal practices. Journal of Advanced Nursing
1995;22(5):841-849.
91. Ekstrom A, Widstrom A, Nissen E. Dura-
tion of breastfeeding in Swedish primipa-
rous and multiparous women. Journal of
Human Lactation 2003;19(2):172-178.
92. Rautishauser IH, Carlin JB. Body mass
index and duration of breastfeeding: a sur-
vival analysis during the first six months of
life. Journal of Epidemiology and Commu-
nity Health 1992;46:559-565.
93. World Health Assembly Resolution. Infant
and young child nutrition. WHA 54.2, 18
May 2001.
94. World Health Organization (WHO).
WHO Recommendations for the Preven-
tion of Postpartum Haemorrhage. Geneva:
World Health Organization: Department
of Making Pregnancy Safer, 2007.
95. McCormick ML, Sanchvi HCG, Kinzie B,
McIntosh N. Preventing postpartum hem-
orrhage in low-resource settings. Interna-
tional Journal of Gynecology and Obstetrics
2002;77:267-275.
96. World Health Organization (WHO). Cov-
ering maternity care, a listing of available
information. 4th ed. Geneva: World Health
Organization, 1997.
97. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lönnerdal B,
DeweyKG.Infantfeedingpoliciesinmater-
nity wards and their effect on breast-feeding
success: An analytical overview. American

Journal of Public Health 1994;84(1):89-97.
98. Winter C, Macfarlane A, Deneux-Tharaux C,
et al. Variations in policies for management of
the third stage of labour and the immediate
management of postpartum haemorrhage in
Europe. British Journal of Obstetrics and Gyne-
cology 2007;114:845-854.
99. Festin MR, Lumbiganon P, Tolosa JE, et al.
International survey on variation in prac-
tice of the management of the third stage of
labour. Bulletin of the World Health Organi-
zation 2003;81(4):286-291.
100. Dragovich D, Tamburlini G, Alisjahbana
A, et al. Thermal control of the newborn:
knowledge and practice of health profes-
sional in seven countries. Acta Paediatrica
1997;86(6):645-650.
101. Belizan M, Meier A, Althabe F, et al. Facili-
tators and barriers to adoption of evidence-
based perinatal care in Latin American hos-
pitals: a qualitative study. Health Education
Research 2007;[Epub ahead of print].
102. Duong DV, Binns CW, Lee AH. Breast-
feeding initiation and exclusive breast-feed-
ing in rural Vietnam. Public Health Nutri-
tion 2004;7(6):795-799.
103. Afzal M, Quddusi AI, Iqbal M, Sultan M.
Breastfeeding patterns in a military hospi-
tal. Journal of the College of Physicians and
Surgeons Pakistan 2006;16(2):128-31.
104. Chhabra P, Grover VL, Aggarwal OP,
Dubey KK. Breast feeding patterns in an
urban resettlement colony of Delhi. Indian
Journal of Pediatrics 1998;65(6):867-72.
105. Osrin D, Tumbahangphe KM, Shrestha D,
etal.Crosssectional,communitybasedstudy
of care of newborn infants in Nepal. British
Medical Journal 2002;325:1063-1067.
106. Darmstadt GL, Syed U, Patel Z, Kabir N.
Review of domiciliary newborn-care prac-
tices in Bangladesh. Journal of Health and
Population Nutrition 2006;24(4):380-393.
107. Fikree FF, Ali TS, Durocher JM, Rah-
bar MH. Newborn care practices in low
socioeconomic settlements of Karachi,
Pakistan. Social Science and Medicine
2005;60(2005):911-921.
108. Bergström A, Byaruhanga R, Okong P. The
impact of newborn bathing on the preva-
lence of neonatal hypothermia in Uganda:
A randomized, controlled trial. Acta Paedi-
atrica 2005;94:1462-1467.
109. Marchini G, Lindow S, Brismar H, et al.
The newborn infant is protected by an in-
nate antimicrobial barrier: peptide anti-
biotics are present in the skin and vernix
caseosa. British Journal of Dermatology
2002;147(6):1127-1134.
110. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S.
Active versus expectant management in the
third stage of labour (Cochrane Review).
The Cochrane Library, Issue 4. Oxford:
Update Software, 2002.
111. World Health Organization (WHO). MPS
Technical Update: Prevention of postpar-
tum haemorrhage by active management
of the third stage of labour. Geneva: World
Health Organization, 2006.
112. Institute of Medicine. Iron. Dietary Refer-
ence Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Ar-
senic, Boron, Chromium, Copper, Iodine,
Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel,
Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington,
D.C.: National Academy Press, 2001.
113. van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical
cord-clamping as an intervention for reduc-

ing iron deficiency anaemia in term infants
in developing and industrialised countries:
a systematic review. Annals of Tropical Pae-
diatrics 2004;24:3-16.
114. de Onis M, Blossner M, Villar J. Levels and
patterns of intrauterine growth retardation
in developing countries. European Journal
of Clinical Nutrition 1998;52 Suppl 1:S5-
S15.
115. Siimes MA. Iron nutrition in low-birth-
weight infants. In: Stekel A, ed. Iron nu-
trition in infancy and childhood (Nestle
Nutriton Workshop Series 4). New York:
Raven Press, 1984: 75-94.
116. van Rheenen P, Gruschke S, Brabin BJ. De-
layed umbilical cord clamping for reducing
anaemia in LBW infants--implications for
developing countries. Annals of Tropical
Paediatrics 2006;26:157-167.
117. Malek A, Blann E, D.R. M. Human placen-
tal transport of oxytocin. Journal of Maternal
and Fetal Medicine 1996;5(5):245-55.
118. Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Chris-
tensson K. Skin-to-skin care with the father
after cesarean birth and its effect on new-
born crying and prefeeding behavior. Birth
2007;34(2):105-114.
119. Mercer JS. Neonatal transitional physiolo-
gy: A new paradigm. Journal of Perinatology
and Neonatal Nursing 2001;15(4):56-75.
120. Mercer JS, Skovgaard RL, Peareara-Eaves J,
BowmanTA.Nuchalcordmanagementand
nurse-midwifery practice. Journal of Mid-
wifery and Women’s Health 2005;50:373-
379.
121. Schorn M, Blanco J. Management of the
nuchal cord. Journal of Nurse Midwifery
1991;36:131-132.
122. Georgieff MK, Landon MB, Mills MM, et
al. Abnormal iron distribution in infants
of diabetic mother: spectrum and mater-
nal antecedents. The Journal of Pediatrics
1990;117(3):455-461.
123. Georgieff MK, Wewerka SW, Nelson CA,
deRegnier R-A. Iron status at 9 months of
infants with low iron stores at birth. The
Journal of Pediatrics 2002;141:405-409.
124. Lo ES, Lo YM, Hjelm NM, Thilaganathan
B. Transfer of nucleated maternal cells into
fetal circulation during the second trimes-
ter of pregnancy. British Journal of Haema-
tology 1998;100(3):605-606.
125. Bianchi DW. Prenatal diagnosis by analysis
of fetal cells in maternal blood. The Journal
of Pediatrics 1995;127(6):857-856.
126. Petit T, Dommergues M, Socie G, Dumez
Y, Gluckman E, Brison O. Detection of
maternal cells in human fetal blood dur-
ing the third trimester of pregnancy using
allele-specific PCR amplification. British
Journal of Haematology 1997;98(3):767-
771.
127. Ladipo OA. Management of third stage of
labour, with particular reference to reduc-
tion of feto-maternal transfusion. British
Medical Journal 1972;1:721-723.

Recursos adicionais e websites
Além das referências listadas nas páginas anteriores, os seguintes websites po-
dem fornecer informações adicionais sobre os tópicos discutidos neste documen-
to. Todos os websites estavam vigentes até outubro de 2010.
Sobrevivência materna e neonatal
Saving Newborn Lives, Save the Children
http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/
Partnership for Maternal, Newborn and Child Health
http://www.pmnch.org
Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)
http://www.pphprevention.org/index.php
O POPPHI é um projeto de três anos de duração, financiado pela USAID. Ele
se focaliza na redução da hemorragia pós-parto. O conteúdo do website contém
documentos sobre políticas, resumos técnicos e um conjunto de instrumentos
para o manejo ativo do terceiro período do parto, incluindo uma demonstração
animada. Os recursos estão disponíveis em inglês, espanhol e francês.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ Interna-
tional Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and
treatment of postpartum haemorrhage
http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp
Access Program
http://www.accesstohealth.org/
O ACESS Program é um programa de cinco anos, financiado pela U.S. Agency
for International Development (USAID), que visa melhorar a saúde e a sobre-
vivência das mães e de seus recém-nascidos.

Deficiência de ferro, anemia e outras deficiências de
micronutrientes
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.idpas.org/
“IDPAS Iron World” inclui um esboço de páginas da web com um conjunto di-
verso de documentação relacionada à nutrição e micronutrientes, com ênfase na
prevenção e no controle da anemia por deficiência de ferro.
WHO Global Database on Anemia
http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/
Esta base de dados inclui dados por país a respeito da prevalência de anemia e
valores médios de concentração de hemoglobina.
WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia
http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
Micronutrient Initiative
http://www.micronutrient.org/home.asp
A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project
http://www.a2zproject.org/
Importância da nutrição para a saúde, o desenvolvimen-
to e o alcance das metas de Desenvolvimento do Milê-
nio
“Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for large-
scale action”, The World Bank, 2006
Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resourc-
es/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Estrategia Regional y Plan de Acción sobre Nutrición, Salud y Desarrollo de
la Organización Panamericana de la Salud
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf

Recursos da amamentação
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI)
http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/
http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html
WHO publications on infant and young child feeding
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html
Inclui material atualizado (janeiro/2006) para a implementação da Iniciativa Hospital
Amigo da Criança (capacitação de profissionais de saúde e gestores de políticas de
saúde, com seções adicionais para cenários com alta prevalência de HIV); o Código
Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno; e publicações sobre
amamentação e alimentação complementar.
LINKAGES
http://www.linkagesproject.org/
USAID fundou o projeto de 10 anos – LINKAGES Project (1996-2006) – para
fornecer informação técnica, assistência e capacitação a organizações que trabalham
com amamentação, alimentação complementar, práticas alimentares das mães, e
o método da amenorreia da lactação. O website inclui instrumentos de assessora-
mento, capacitação, aconselhamento, monitoramento e ferramentas de avaliação da
alimentação dos bebês em período de amamentação e das crianças pequenas.
Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission
http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html
Breastcrawl (UNICEF India)
http://www.breastcrawl.org
Fornece um vídeo assim como recursos para a promoção do contato pele-a-pele
como estímulo ao início da amamentação após o parto.

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