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TRAUMA TORÁCICO O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás dos traumas das extremidades (34%) e cranianos (32%) nos acidentes automobilísticos. Trauma torácico representa aproximadamente 25% de todas as mortes por trauma. Waller JA: Injury Control: A Guide to the Causes and Prevention of Trauma. Lexington, Lexington Books, 1985, p 222

TRAUMA TORÁCICO Morte imediata (dentro de segundos a minutos ) Lesões cardíacas e de grandes vasos Morte precoce ( dentro de minutos a horas) Obstrucão das vias aéreas Pneumotórax hipertensivo Contusão pulmonar Tamponamento cardíaco Morte tardia ( dentro de dias a semanas) Complicacões pulmonares Sepsis Lesões não diagnósticadas

TRAUMA TORÁCICO A maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados conservadoramente. Analgesia Higiene pulmonar Entubacão orotraqueal e Ventilacão mecânica Drenagem torácica Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão indicacão de toracotomia ou esternotomia Richardson JD, Miller FB. Injury to the lung and pleura. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL, eds. Trauma. Stanford,CT: Appleton & Lange, 1996:387-407

TRAUMA TORÁCICO Identificar indicacões de cirurgia imediata Hemotórax (>1500 ml) Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h) Tamponamento cardíaco Ferida mediastinal transfixante Pneumotórax aberto Grande escape de ar pelo dreno torácico Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade hemodinâmica Lesão esofágica Evidência radiológica de lesão dos grandes vasos Suspeita de embolísmo aéreo Empalamento

TRAUMA TORÁCICO Lesões imediatamente letais Obstrucão das vias aéreas Pneumotórax hipertensivo Tamponamento cardíaco Pneumotórax aberto Hemotórax Tórax instável Lesões de difícil diagnóstico Rutura traumática da aorta Lesões traqueobrônquicas Contusão miocárdica Hérnia diafragmática Perfuracão esofágica Contusão pulmonar

TRAUMA TORÁCICO Obstrucão das vias aéreas A lingua mais comumente causa obstrucão das vias aéreas nos pacientes inconscientes Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões podem contribuir para obstruir as vias aéreas Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir o hipofaringe Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e compressão mecânica da traquéia Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou cricóide produz hemorragia submucosa e edema, levando a obstrucão

TRAUMA TORÁCICO Obstrucão das vias aéreas – Tratamento Imobilizacão da coluna cervical Entubacão precoce, especialmente em casos de hematoma cervical ou possível edema das vias aéreas, que pode ser insidioso e progressivo e tornar a entubacão demorada e difícil Material para cricotiroidotomia disponível Quando em dúvida, entubar

TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax hipertensivo Causas mais comuns Ferimento penetrante do tórax Trauma torácico contuso com lesão pulmonar Ventilacão mecânica com alta pressão Pneumotórax espontâneo

TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax hipertensivo Grave dificuldade respiratória Hipotensão Ausência unilateral do murmúrio vesicular Hipertimpanísmo à percussão Distensão das veias jugulares Cianose Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão mecânica

TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax hipertensivo Tratamento Imediata descompressão com agulha calibrosa no segundo espaco interscostal na linha médio clavicular ou no quinto espaco intercostal na linha axilar anterior; isto converte o pneumotórax hipertensivo em um simples pneumotórax. A seguir imediata drenagem torácica fechada

TRAUMA TORÁCICO Tamponamento cardíaco Trauma penetrante Trauma contuso Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes com hipotensão persistente e acidose a despeito de adequada reposicão volêmica, especialmente na ausência de perda sanguínea aparente

TRAUMA TORÁCICO Tamponamento cardíaco Diagnóstico Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas abafadas estão presentes em somente 33% dos pacientes com tamponamento confirmado Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg na pressão sistolica durante a inspiracão Aumento da pressão venosa central durante a inspiracão ( Sinal de Kussmaul) Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para identificar líquido pericardico

TRAUMA TORÁCICO Tamponamento cardíaco Tratamento Avaliar necessidade de entubacão e repôr volemia Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento até toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a natureza cega do exame e ao pequeno volume de sangue no saco pericardico Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral esquerda deve ser realizada na sala de emergência Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve ser realizada no centro cirurgico Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica pode ser realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo extender a incisão para uma esternotomia

TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax aberto Usualmente causado por empalamento ou ferimento penetrante destrutivo (arma de fôgo) Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em cada inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência através da parede torácica, determinando profunda hipoventilacão e hipoxia

TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax aberto Tratamento Entubar, se o paciente é instável ou em insuficiência respiratória Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo, fixado em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o curativo nos 4 lados na ausência de um dreno torácico, o que pode produzir um pneumotórax hipertensivo Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo ao ferimento Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas associadas

TRAUMA TORÁCICO Hemotórax As artérias intercostais e mamária interna são mais comumente lesadas Cada hemitórax pode conter até 3 litros de sangue As veias jugulares podem estar vazias secundário à hipovolemia ou distendida devido ao efeito mecânico do sangue intratorácico Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar apresentará com choque profundo

TRAUMA TORÁCICO Hemotórax Diagnóstico Choque hemorrágico Ausência ou diminuícão do murmúrio vesicular Macicez à percussão Veias jugulares vazias Opacificacão do hemitórax no Rx

TRAUMA TORÁCICO Hemotórax Tratamento Entubar os pacientes em choque e insuficiência respiratória Estabelecer acesso venoso e ter sangue disponível antes da descompressão Equipamento de autotransfusão Realizar drenagem torácica

TRAUMA TORÁCICO Hemotórax Tratamento Cirurgia está indicada em: Instabilidade hemodinâmica devido a sangramento torácico >1500 ml de sangue evacuado inicialmente Sangramento >200 ml/h durante 3 h Considerar toracoscopia precoce para coagulotórax

TRAUMA TORÁCICO Tórax instável Diagnóstico Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais lugares, determinando movimento paradoxal Morbidade e mortalidade são geralmente relacionadas à lesão do parenquima pulmonar Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente presentes A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar subjacente e hipoventilacão causada pela dor exacerbam a hipoxemia Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente 15% dos paciente

TRAUMA TORÁCICO Tórax instável Tratamento Imediata entubacão dos pacientes em choque e insuficiência respiratória Considerar entubacão para pacientes com história de instabilidade hemodinâmica, necessidade de cirurgia, DPOC, doenca cardíaca, ou idade > 60 anos Analgesia

TRAUMA TORÁCICO Rutura traumática da aorta Diagnóstico clínico Assimetria na pressão sanguínea das extremidades superiores Hipertensão nas extremidades superiores Contusão da parede torácica Dor escapular posterior Metade dos pacientes com lesão dos grandes vasos não tem sinais externos de contusão torácica

TRAUMA TORÁCICO Rutura traumática da aorta Diagnóstico radiológico O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais consistente achado Fratura das 3 primeiras costelas, escapula ou esterno Obliteracão do arco aortico Desvio da traquéia e do esôfago para a direita Derrame pleural à esquerda

TRAUMA TORÁCICO Rutura traumática da aorta Diagnóstico radiológico Aortografia TAC do tórax Ecocardiograma transesofágico

TRAUMA TORÁCICO Rutura traumática da aorta Tratamento Entubacão quando necessário Controlar e prevenir hipertensão Cirurgia

TRAUMA TORÁCICO Lesões traqueobrônquicas Lesão traqueal cervical Usualmente apresenta-se com obstrucão das vias aéreas superiores e cianose que não melhora com O2 Dor local, disfagia, tosse e hemoptise Enfisema subcutâneo

TRAUMA TORÁCICO Lesão traqueobrônquica Lesão traqueal torácica ou brônquica 80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da carina Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e pneumotórax que não reexpande com a drenagem torácica Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas parciais. 25% poderão não ser identificadas inicialmente. Atelectasia e pneumonia recorrente devem ser investigadas

TRAUMA TORÁCICO Lesão traqueobrônquica Tratamento Realizar broncoscopia imediatamente se o paciente é estável Entubacão seletiva do brônquio normal para melhorar ventilacão e evitar aspiracão Cirurgia

TRAUMA TORÁCICO Contusão miocárdica Diagnóstico Taquicardia sinusal, fibrilacão atrial, extrasístoles atriais e ventriculares, bloqueio do ramo direito, alteracões ST Ecocardiograma nos pacientes com ECG anormal para avaliar contratilidade miocardica e competência valvular Níveis de CKMB e troponina I não correlaciona-se com a gravidade nem prediz complicacões

TRAUMA TORÁCICO Contusão miocárdica Tratamento Arritimias são tratadas de acôrdo com protocolo ACLS Pacientes com alteracões isquêmicas ou níveis elevados das enzimas cardíacas são tratados como IAM Se o paciente apresentar sinais de IC, realizar monitorizacão invasiva Contusão miocárdica não é contraindicacão absoluta para cirurgia

TRAUMA TORÁCICO Contusão pulmonar É a mais comum e potencialmente letal das lesões torácicas Causada por hemorragia intrapulmonar Comumente existe múltiplas fraturas de costelas e tórax instável Criancas podem ter contusão pulmonar na ausência de fraturas de costelas A progressão natural é a piora da hipoxêmia nas primeiras 24/48 h

TRAUMA TORÁCICO Contusão pulmonar Diagnóstico Os sinais radiológicos são tipicamente tardios Se as anormalidades são vistas nas admissão a contusão pulmonar é grave Hemoptise ou sangue no tubo endotraqueal é um sinal de contusão pulmonar

TRAUMA TORÁCICO Contusão Pulmonar Tratamento Excesso de água pulmonar pode agravar a insuficiência respiratória Se edema pulmonar é um problema, cateter na artéria pulmonar pode ajudar a administracão de líquidos Antibióticos profiláticos e esteróides não estão indicados Entubacão e ventilacão mecânica

TRAUMA TORÁCICO Asfixia traumática Ocorre com grave trauma contuso do tórax e abdomen superior O aumento nas pressões das veias intratorácicas e o fechamento reflexo da glote produz fluxo reverso nas veias da cabeca e do pescoco com subsequente lesão capilar Lesões torácicas e abdominais são frequentes Aumento da PIC, edema cerebral e lesão hipóxica cerebral são raros

TRAUMA TORÁCICO Asfixia traumática Diagnóstico Cianose seguida de rubor craniocervical Edema facial Petéquias Hemorragia subconjuntival Perda de consciência, convulsões e confusão mental ocorrem ocasionalmente Hematúria, otorragia ou epistaxis ocorrem raramente

TRAUMA TORÁCICO Asfixia traumática Tratamento Manter cabeceira do leito elevada Administrar oxigênio Tratar as lesões associadas Realizar adequada higiene pulmonar

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