Causas do alcoolismo

Causas do alcoolismo

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  1 Causas do alcoolismo Estudostêm procurado estabelecer as causas do alcoolismo, como fatores individuais, sociais e culturais, ou a interação desses fatores. Tais estudos têm estimulado o desenvolvimento de teorias biológicas, psicológicas, psicodinâmicas, comportamentais e socioculturais para determinar a etiologia do alcoolismo (DSM-IV, 1995; SHUCKIT, 1999; FRANCES & FRANKLIN, 1992). Fatores sociais, psicológicos e religiosos, bem como problemas temporários podem influenciar a decisão de beber tanto no adolescente quanto no adulto jovem. Dada a alta taxa de prevalência de indivíduos que, por qualquer motivo, num momento ou outro da vida fizeram uso de álcool, torna o beber um fenômeno praticamente universal. Entretanto, fatores que podem influenciar a decisão de beber ou fatores que contribuem para problemas temporários, podem ser diferentes daqueles que contribuem para os problemas recorrentes e graves da dependência de álcool (SHUCKIT, 1999). Fatores sempre postos em evidência são os genéticos. Dados que apóia as influências genéticas no alcoolismo são: familiares próximos apresentam um risco quatro vezes maior que indivíduos que não têm familiares alcoolistas; o gêmeo idêntico de um indivíduo com problemas de alcoolismo apresenta maior risco que um gêmeo fraterno; e filhos de alcoolistas que foram adotados têm o risco quatro vezes maior de apresentar alcoolismo, mesmo que separados dos pais após o nascimento. A maioria dos estudos sobre a determinação genética no alcoolismo aponta que geralmente indivíduos que um dos pais é ou foi alcoolista têm alto risco para o alcoolismo (SHUCKIT, 1999). LEWONTIN (2002) questionou a visão da biologia moderna fundamentar o desenvolvimento dos organismos apenas em termos de genes e organelas celulares, onde o ambiente teria um papel meramente passivo ou de cenário. Ou seja, os genes no ovo fertilizado determinariam todo o desenrolar até o estado final do organismo. Nisso também está contida a idéia de tendência. Metaforicamente, seria como a revelação do filme fotográfico que, quando exposto à temperatura e aos líquidos apropriados, produz a imagem que nele está imanente. Assim, o ponto de vista genético implicaria que um indivíduo portador de um gene ou genes determinantes do alcoolismo estaria praticamente condenado a ser um dependente de álcool, pois a sociedade ocidental é estimuladora ao beber alcoólicos. Em sua crítica, Lewontin assim se posicionou sobre essa visão unilateral da biologia: "Existe já há muito tempo um vasto conjunto de evidências segundo as quais a ontogenia de um organismo é conseqüência de uma interação singular entre os genes que ele possui, a seqüência temporal dos ambientes externos aos quais está sujeito durante a vida e eventos aleatórios de interações moleculares que ocorrem dentro das células individuais. São essas as interações que devem ser incorporadas em uma explicação adequada acerca da formação de um organismo. (...) Não é possível formular a pergunta `Que genótipo produziu o melhor crescimento?' sem especificar o ambiente em que o crescimento se deu."(LEWONTIN, 2002, pp. 24 e 28). O que temos observado na prática clínica é que o conceito de determinismo genético, de modo geral, acaba sendo erroneamente utilizado ou como uma defesa por muitos alcoolistas como forma de aceitar passivamente o próprio comportamento de beber alcoólicos, entendendo-o como parte intrínseca, portanto, insuperável de sua natureza humana; isto é, um destino irreversível que inviabiliza, a priori, movimentos ou tentativas de mudanças. Não há ainda certeza científica, mesmo que aproximada, sobre qual fator é o mais determinante na etiologia do alcoolismo. Estudos apontam evidências para as várias condições, mas sem conclusão definitiva.
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  2 Em vários estudosrealizados nas três últimas décadas com o objetivo de diferenciar os etilistas e o restante da população, nada se concluiu sobre um perfil do alcoolista, quer do ponto de vista genético, quer da personalidade (LARANJEIRA & PINSKY, 1997). A idade do primeiro drinque (13-15 anos), a idade da primeira intoxicação (15-17 anos) e a idade do primeiro problema relacionado ao consumo de álcool (16-22 anos) observados em indivíduos que desenvolveram alcoolismo, não diferem basicamente do esperado da população geral que não tem problema posterior de abuso ou dependência de álcool (SHUCKIT, 1999). Em suma, não há um consenso entre os pesquisadores de que uma explicação causal para o alcoolismo seja mais determinante do que outra. É importante ressaltar que não é necessário um indivíduo ser dependente de álcool para que possa apresentar transtornos relacionados ao álcool. Conforme Romelsjo (1995) "Não existe consumo de álcool isento de riscos."(Citado por MARQUES & RIBEIRO, 2002). Há muito mais indivíduos não diagnosticados medicamente como alcoolistas, mas que consomem álcool de forma prejudicial à saúde. Há fatores sociais com tanto poder de persuasão para a prevenção quanto para estimular padrões inadequados para o beber, por exemplo, demanda e oferta de bebida, informação e propaganda (LARANJEIRA & PINSKY, 1997). 1.3. Marcadores biológicos, escalas para a clínica e pesquisa e critérios de quantidade de consumo de álcool e risco à saúde 1.3.1. Marcadores biológicos Os marcadores biológicos ou bioquímicos do consumo alcoólico ou "marcadores de estado"podem fornecer evidências se um indivíduo está consumindo bebida alcoólica de forma abusiva, mesmo que minimize tal consumo, bem como podem monitorar a evolução do tratamento conforme a normalização das alterações biológicas (MASUR, 1986). Os testes laboratoriais disponíveis, por meio dos quais podem ser utilizadas as dosagens bioquímicas que permitem auxiliar a detecção da ocorrência do consumo pesado ou abuso de álcool são: transaminase sérica glutâmica oxaloacética (aspartato aminotransferase) (SGOT AST), transaminase sérica glutâmica pirúvica (alanina aminotransferase) [SGTP(ALT)], beta-hexossaminidase (ß-HEX), gamaglutamiltranspeptidase (?-GT), transferrina deficiente de carboidrato (CDT), volume corpuscular médio (VCM), ácido úrico, triglicérides (SHUCKIT, 1999; ROTH, RESEM & PERES, 2001). Os exames laboratoriais utilizados com mais freqüência são: ?-GT (talvez 80% de sensibilidade e especificidade) (SHUCKIT, 1999) e a CDT com 83%-94% de sensibilidade e 98%-100% de especificidade (Sadler et al, 1996; Eloma et al, 1996) (Citado por ROTH, RESEM & PERES, 2001). A CDT, em particular, por apresentar sensibilidade e especificidade superiores aos marcadores tradicionais, tem possibilitado diagnosticar precocemente o alcoolismo. É estimado que o mínimo necessário para elevar os valores da CDT seja o consumo diário de 50 a 80g de álcool durante pelo menos uma semana (Litten et al, 1995) (Citado por ROTH, RESEM & PERES, 2001). 1.3.2. Escalas de avaliação Dentre várias Escalas existentes sobre o uso de substâncias psicoativas, destacamos aquelas para a avaliação do consumo de álcool que têm como objetivo o levantamento preliminar do problema, detectar sensibilidade e triagem. Os instrumentos de triagem visam identificar indivíduos que provavelmente apresentam problemas relacionados ao uso ou abuso de álcool ou outras drogas: Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Barbor, de la Fuente, Saunders & Grant, 1992); Cage Questionnaire (CAGE) (Mayfield, Mcleod & Hsll, 1974); Drug Use Screening Inventory (DUSI) (Tarter, 1990); MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) (Selzer, 1971); T-ACE (Sokol, Martier & Ager, 1989). O CAGE (Masur &
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  3 Monteiro, 1983) eo DUSI ( DeMicheli & Formigoni, 1997; 2000) foram traduzidos e validados para amostra brasileira. O AUDIT foi traduzido e validado, mas ainda não foi publicado (Méndez, Lima, Olinto & Farrel) ( Citado por FORMIGONI & CASTEL, 2000). Escalas ou instrumentos para a avaliação do consumo de álcool são utilizados tanto para a pesquisa quanto para a clínica e a confiabilidade do relato do sujeito pesquisado deve ser levado em consideração. Escalas mais utilizadas para a avaliação do consumo de álcool: CPD (Comprehensive Drinker Profile) (Miller & Marllat, 1984); CLA (Computerized Lifestyle Assessment) (Skinner, 1984; Skinner, 1993); LDH (Lifetime Drinking History) (Skinner & Sheu, 1988); QFV (Quantity-Frequency Variability Index) (Cahalan & Cisin, 1969); NIAAA QF (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Quantity-Frequency) (Armor, Polich & Stambul, 1978) ( Citado por FORMIGONI & CASTEL, 2000). 1.3.3. Critérios de quantidade de consumo de álcool e risco à saúde Uma dose de bebida alcoólica é definida como algo consistindo entre 10 a 12 gramas de etanol, que equivale a uma unidade de álcool puro.A quantidade de unidades de álcool é determinada pela concentração de álcool num volume de uma bebida: Com base nesses valores foram identificados padrões de quantas unidades de álcool um adulto sadio poderia consumir semanalmente (LARANJEIRA, 1997; LARANJEIRA & PINSKY, 1997; SHUCKIT, 1999). Por exemplo, uma dose de aguardente - 50ml - com a concentração de álcool de 50%, conteria 25 gramas de álcool ou 2,5 unidades de álcool. Uma lata de cerveja de 350ml com concentração de 5% de álcool teria o equivalente a 17 gramas de álcool, aproximadamente 1,5 unidades de álcool (LARANJEIRA & PINSKY, 1997). Assim, por esses padrões, que podemos denominar de critérios da quantidade de consumo, é possível determinar as unidades de álcool que um indivíduo vem consumindo. No quadro 1 são apresentadas as bebidas mais consumidas em nosso meio com as respectivas concentrações de álcool, gramas de álcool e unidades de álcool. No quadro 2 os padrões dos riscos à saúde pelo consumo de álcool. Quadro 1. Conteúdo das principais bebidas em nosso meio Bebidas Concentração de álcool/ gramas de álcool Unidades de álcool 1 lata de cerveja - 350 ml 1 dose de aguardente - 50 ml 1 copo de chope - 200 ml 1 copo de vinho - 90 ml 1 garrafa de vinho - 750 ml 1 dose de destilados (uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml 1 garrafa de destilados - 750 ml 5% = 17 gramas de álcool 50% = 25 gramas de álcool 5% = 10 gramas de álcool 12% = 10 gramas de álcool 12% = 80 gramas de álcool 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool 1,5 2,5 1 1 8 2 - 2,5 30 - 37 Fonte: LARANJEIRA & PINSKY, 1997. Reproduzido com permissão dos autores.
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  4 É importante esclarecerque esses padrões de consumo se referem às unidades de álcool consumidas ao longo de uma semana, portanto, o consumo da quantidade semanal de unidades de álcool em apenas um dia implicaria mais danos à saúde do que quantidades um pouco maior, mas divididas durante a semana (LARANJEIRA & PINSKY, 1997). O consumo agudo de álcool torna o sujeito mais vulnerável a problemas de saúde, por exemplo intoxicação alcoólica, e propensão a acidentes (Cherpitel, 1993). E o limite permitido por lei é de 0,57 g de álcool por litro de sangue (Formigoni e cols., 1992) (Citados por MARQUES & RIBEIRO, 2002). Nas mulheres, em comparação com os homens, o álcool atinge maiores concentrações no sangue e é absorvido em maiores quantidades devido à proporção de gordura corpóreo maior e de menor quantidade de líquido corporal nas mulheres que nos homens. Desse modo, o álcool causa mais problemas físicos nas mulheres, comparados com homens com o mesmo peso corporal. Tal padrão de consumo refere-se a mulheres não-grávidas, pois na gravidez é recomendável a abstinência total de álcool (LARANJEIRA & PINSKY, 1997). Quadro 2. Riscos à saúde x consumo de álcool. Risco Mulheres Homens Baixo Menos de 14 unidades por semana Menos de 21 unidades por semana Moderado 15 a 35 unidades por semana 22 a 50 unidades por semana Alto Mais de 36 unidades por semana Mais de 51 unidades por semana Fonte: LARANJEIRA & PINSKY, 1997. Reproduzido com permissão dos autores. Álcool e Adolescência 2.1. Consumo de Álcool na Adolescência Como já apontado que o primeiro episódio de intoxicação alcoólica pode ocorrer na adolescência, pesquisas têm procurado identificar padrões de início de uso de drogas ilícitas e álcool em adolescentes, estudantes e adultos jovens, além de fatores de riscos; por exemplo, (KANDEL, SINGLE & KESSLER, 1976; KANDEL & LOGAN, 1984; ROBINSON, CHEN & KILLEN, 1998; POIKOLAINEN, 2000; BIEDERMAN, FARAONE, MONUTEAUX & FEIGHNER, 2000; HEMMINGSSON & LUNDBERG, 2001). Estudos epidemiológicos realizados no Brasil com estudantes de diferentes níveis de ensino revelaram alta prevalência de uso de substâncias psicoativas, principalmente as drogas lícitas. Entre universitários da cidade de São Paulo as drogas utilizadas alguma vez na vida em ordem decrescente foram o álcool, tabaco, inalantes, maconha, medicamentos prescritos e cocaína (CARLINI, CARLINI- COTRIM, SILVA FILHO & BARBOSA, 1990; MAGALHÃES, BARROS & SILVA, 1991). Estudo piloto com adolescentes usuários que buscaram atendimento ambulatorial mostrou que o uso de drogas se iniciou, em média, aos 11,67 anos com o consumo de álcool, o uso regular aos 13,22 anos, evoluindo para o uso do tabaco (12 anos), maconha (13,40 anos), inalantes (13,92 anos)
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  5 cocaína via inalatória(14, 36 anos), crack (14,67 anos), alucinógenos (15,33 anos) e cocaína endovenosa (16 anos). Na amostra estudada, embora o álcool tenha sido a primeira droga consumida, foi à última a apresentar uso problemático (SCIVOLETTO, HENRIQUES JR. & ANDRADE, 1997). De acordo com dados do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), pesquisa com estudantes de 1º e 2º Graus de 10 capitais brasileiras, 65% dos entrevistados afirmaram consumo de bebidas alcoólicas, dos quais 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade (GALDURÓZ, NOTO & CARLINI, 1997). Pesquisa envolvendo as 24 maiores cidades do Estado de São Paulo (cidades com mais de 200 mil habitantes) revelou que o uso na vida de álcool na faixa etária de 12 a 17 anos foi de 37,7% para o sexo masculino e 32,3% para o sexo feminino e o uso regular foi de 0,7% para o sexo masculino e de 1,9% par a o feminino. Na mesma faixa etária a prevalência de dependentes de álcool foi de 5,3% para o sexo masculino e de 2,5% para o sexo feminino (GALDURÓZ, NOTO, NAPPO & CARLINI, 2000). A prevalência de casos de alcoolismo entre garotas tem aumentado, bem como o envolvimento em acidentes de carro quando embriagadas. Isso significa que vem ocorrendo uma mudança de comportamento na última década: as garotas têm mais liberdade para freqüentar locais e eventos onde se consome bebida alcoólica antes mais restrito a adolescentes do sexo masculino, aprendendo, então, os mesmos comportamentos de consumo (Citado por ZAKABI, 2002). Conforme apresentado na tabela 1, numa amostra de 28 indivíduos com limite de idade de 53 anos e com escolaridade a partir do ensino médio, em tratamento em ambiente protegido no Instituto Bairral de Psiquiatria por dependência de álcool, 25% (n = 7) iniciaram o uso de bebida alcoólica antes dos 15 anos e 46,42% (n = 13) iniciaram entre os 16 e 20 anos, totalizando 71,42% (n = 20) da amostra (n = 28) (ZAGO, 2002). A alta taxa de prevalência do início do uso do álcool na adolescência, com evolução para a dependência, se assemelha com resultados obtidos por SONENREICH (1971) há mais de 30 anos, os quais apontaram que 15,3% (n = 32) de pacientes alcoolistas do sexo masculino internados iniciaram o uso do álcool na faixa etária de 11-15 anos e 56,2% (n = 122) entre 16-20 anos. Ainda na tabela 1 pode ser observado também que na ocasião do tratamento em ambiente protegido, onde 50,0% (n = 14) estavam internados pela primeira vez e a outra metade da amostra já havia tido mais de uma internação na vida, 32,14% (n = 9) estavam na faixa etária de 31 a 40 anos e 60,71% (n = 17) na faixa etária de 41 a 53 anos. Considerando que 71,42% (n = 20) começaram a usar bebida alcoólica antes dos 20 anos, a evolução para configurar o quadro de alcoolismo compreendeu o período de 11 a 30 anos. Do início do uso na adolescência até a fase de configuração do quadro de alcoolismo e o tratamento em ambiente protegido, provavelmente essas pessoas se defrontaram com sérios problemas na vida familiar, social, escolar e ocupacional. Como já apontado, embora o álcool possa ser considerado a droga de mais fácil acesso, em geral ele é o último a ocasionar problemas. Tabela 1. Análise descritiva em freqüências absolutas e relativas dos dados sócio demográfico, início do uso de bebida alcoólica e internação psiquiátrica de uma amostra de indivíduos em tratamento em ambiente protegido por dependência de álcool. Álcool ( n = 28) Variável Categorias n % Sexo Masculino 21 (75,0)
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  6 Feminino 7 (25,0) Estadocivil Solteiro 6 (21,42) Casado 15 (53,57) Separado 7 (25,0) Início do uso do álcool < 15 anos 7 (25,0) 16 a 20 anos 13 (46,42) 21 a 25 anos 5 (17,85) > 25 anos 3 (10,71) Faixa etária < 20 anos 0 (0,0) 21 a 30 anos 2 (7,14) 31 a 40 anos 9 (32,14) 41 a 53 anos 17 (60,71) Ensino Médio incompleto 2 (7,14) Médio 17 (60,71) Superior 9 (32,14) Situação Profissional Empregado 21 (75,0) Desempregado 3 (10,71) Do lar 1 (3,57) Estudante 1 (3,57) Aposentado 2 (7,14) Religião
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  7 Católica 23 (82,14) Evangélica2 (7,14) Outras 3 (10,71) Internação psiquiátrica 1ª internação 14 (50,0) de 2 a 4 8 (28,57) > 4 6 (21,42) Fonte: ZAGO, 2002. 2.2. Adolescência, crise de identidade e álcool Adolescência, do latim ad, para + olescere, crescer, significa crescer para. A adolescência é precedida, por um período mais delimitado, mas intimamente ligado a ela, de mudanças físicas determinando a maturação sexual, a puberdade. Em 13 de julho de 1990 a Lei Federal 8069 aprovou o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que estabeleceu a faixa etária de 12 a 18 anos como o período da adolescência. Dividido em duas partes, na primeira o ECA versa sobre os direitos da criança e do adolescente; e na segunda sobre as providências para cumprir a primeira parte e as sanções ou conseqüências de seu não cumprimento. O ECA define que crianças e adolescentes são indivíduos em desenvolvimento que necessitam de atenção especial e garantias de defesa. Portanto, o Estatuto define também que crianças e adolescentes são cidadãos com direitos, como o direito à convivência familiar e comunitária, direito à saúde e alimentação, direito à liberdade, respeito e dignidade, direito à educação, esporte, lazer, ao trabalho e à profissionalização. O ECA prevê também a proteção integral, a existência de políticas básicas e as medidas de proteção no caso de ação ou omissão da Estado, da sociedade ou dos pais ou dos responsáveis. Defende, então, a ação socio educativa e a proteção, ao invés de ações assistencialistas e medidas repressivas. O ECA determina que todos são responsáveis pelas crianças e adolescentes: pais, comunidade, sociedade e Estado. Embora, com algumas variações, a puberdade seja praticamente um fenômeno universal, já a própria adolescência varia de cultura para cultura. Há culturas onde a adolescência ocorre de forma gradativa; outras onde há ritos de passagem assim que se inicia a puberdade. O objetivo é favorecer que a passagem da infância para a vida adulta ocorra sem traumas ou crises. Na sociedade ocidental, geralmente de valores contraditórios e de uma cultura em constante mudança, a adolescência tende a ser mais longa e sofrida porque a sociedade pouco facilita para o jovem esse período; pelo contrário, tende a torná-lo simplesmente conformado com o sistema. Mesmo assim, há adolescentes que passam tranqüilamente por essa etapa. Em uma mesma sociedade a adolescência pode assumir diversas formas (BECKER, 1985): "Uma criança pobre, por exemplo, será empurrada para a vida adulta muito mais precoce e abruptamente do que um jovem de uma classe mais privilegiada, que pode prolongar sua adolescência indefinidamente. Existe ainda um outro tipo de diversidade no `adolescer': num contexto em que atuam fatores sociais, culturais, familiares e pessoais, os jovens assumem idéias e comportamentos completamente diferentes. Há os que querem reproduzir a vida e os valores da família e da sociedade, há os que
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  8 contestam, rejeitam equerem mudar; os que fogem, os que lutam, os que assistem, os que atuam... enfim, existem inúmeras escolhas."(BECKER, 1985, p. 13). Quanto ao curso das relações sociais durante a adolescência, ele está vinculado a vários fatores, principalmente ao desenvolvimento da personalidade. Importantes elementos evolutivos da identidade pessoal possuem componentes de relações sociais que, por sua vez, desempenham um papel importante na gênese dessa mesma identidade. (FIERRO, 1995) A adolescência, assim, é uma etapa de aquisições, por exemplo, das operações formais, da internalização da moralidade, de um novo modo de consciência; e também de profundas e significativas mudanças: físicas, emocionais, sociais, culturais. Mudanças físicas repentinas, determinadas pela ação dos hormônios, que muitas vezes incomodam a auto-imagem do adolescente; expectativas próprias, da família e da sociedade quanto a buscar um novo espaço social, a busca da independência e o temor do fracasso, valores aprendidos na família contrastados com o do grupo de companheiros, a necessidade de adotar ou não as normas desse grupo para ser aceito, o desenvolvimento da auto-estima, o despertar para a sexualidade e para a paixão é alguns dos elementos conflitantes do mundo adolescente. Mas essas contradições não são apenas relativas ao mundo interno. Dada sua capacidade agora de abstração, o adolescente percebe também que o mundo exterior é contraditório. Isso se agrava quando o ambiente familiar do adolescente é desorganizado no sentido das relações ali estabelecidas, em função de problemas psicológicos e sociais que individualmente os pais vivem e que influenciam a relação conjugal e conseqüentemente as relações com os filhos. Uma amostra, em forma de romance, dessa situação familiar, que por vezes chega a ser caótica em termos de convívio grupal primário, pode ser constatada no texto Uma Leve Esperança de L. Dorin (DORIN, 1985). É em meio a essas contradições que o adolescente ora se mostra altruísta e cooperante, ora se mostra egoísta e transgressor de normas; ora idealista e reformador, ora sem iniciativa de cuidar de seus pertences; ora onipotente e inatingível, ora fragilizado e com baixo limiar à frustração. O adolescente se percebe despojado de sua infância e, ao mesmo tempo, frente a caminhos incertos. Então, com grande carga de angústia, o adolescente busca elaborar uma síntese dessas contradições: encontrar um novo sentido para si mesmo e como ser-no-mundo. Tudo isso caracteriza a crise de identidade que permeia essa etapa da vida, cuja elaboração é de fundamental importância para a personalidade. A instalação da descontinuidade ou da crise de identidade resulta quando ocorre um número muito grande de eventos numa unidade de tempo. Problemas com a identidade pessoal pode ocorrer então não apenas na adolescência, mas em qualquer época da vida, porque a crise de identidade está associada com mudanças que ocorrem ao mesmo tempo e rapidamente com o indivíduo ou quando o contexto é alterado de forma repentina. Um senso de nós mesmos, isto é, de identidade, necessita de uma história, de continuidade, gradualismo. Na crise de identidade há o temor de perder a continuidade da história. Se as tábuas de um barco de madeira são substituídas à medida que apodrecem, após 50 anos não é o barco original, mas continua sendo o mesmo barco. Ou seja, o fato das tábuas serem substituídas gradualmente não alterou a "identidade"do barco. Entretanto, se as tábuas são trocadas ao mesmo tempo, a "identidade"do barco não pode ser mantida (LEWIS, 1999). Assim, a adolescência, caracterizada por mudanças rápidas no físico, no psicológico e no social, implica na crise de identidade. Metaforicamente o adolescente é como um barco cujas tábuas devem ser quase todas substituídas ao mesmo tempo. Por isso que a adolescência é o período por excelência de risco para o ingresso no uso de substâncias psicoativas. Não só pelo fato de querer experienciar o novo, buscar novas emoções e desafios, mas também encontrar nessas novas buscas "respostas"para o seu viver. A sociedade, em seus diversos segmentos e o poder midiático influenciando o comportamento social, na maioria das vezes, apontam
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  9 caminhos mais paraa obtenção de objetos de consumo, menos preocupados então com respostas visando o crescimento interior. No meio de profundas desigualdades sociais e de uma mídia apelativa para o consumismo e para pseudovalores da vida, os indivíduos sentem-se incluídos socialmente quando cumprem com eficácia essas expectativas, ou seja, quando se movem socialmente para um status considerado melhor pelo consumo, pela mera aquisição e pela acumulação de objetos. A ideologia, linguagem dos que controlam o poder, exatamente inculca a confusa percepção social de que padrão de vida é o mesmo que qualidade de vida. Padrão e qualidade de vida não se excluem, mas o jogo ideológico faz com que os indivíduos aceitem que basta melhorar o padrão de vida que a qualidade virá por acréscimo. O meio social oferece mais riscos que proteção aos adolescentes. Não apenas ao problema das drogas, mas no todo. Pais preocupados com seus filhos adolescentes não se sentem seguros ou tranqüilos quando os filhos saem de casa, mesmo que essas saídas sejam para locais considerados tradicionalmente seguros, por exemplo, a escola e a Igreja. Pairam, principalmente, o temor das drogas e o da violência. No que se refere ao álcool, o problema é mais grave. Por ele estar tão próximo, tão acessível, deixa a impressão de que é semelhante a um animal doméstico que não causa mal algum. O álcool está inserido na cultura, presente nos lazeres e encontros adolescentes, presente dentro das casas, presente tanto na vida profana como no ritual religioso. Desse modo, consumir álcool pode parecer normal para o adolescente, sem muita censura ou orientação por parte dos pais. Conforme estudo apresentado pela UNESCO, "estudantes começam a beber por curiosidade, pelo desejo de inserção social, para esquecer problemas e para `ter coragem' nas `paqueras'."(Citado por NOSSA, 2002). Na elaboração de sua identidade o adolescente pode perceber que o álcool pode amenizar momentos de angústias e interferir na elaboração da busca do novo sentido de si mesmo, porém, esse amenizar, pode implicar num sentido de vida fragilizado. Geralmente, o adolescente percebe que quando consome álcool "teoricamente as coisas ficam mais fáceis, contudo, não percebe que, inadvertidamente, pode transformar o consumo de álcool como parte da busca de seu sentido de vida e de ser-no-mundo, ou seja, tornar o consumo de álcool como ingrediente indispensável na elaboração de sua crise. Para KALINA & GRYNBERB (1985) a adolescência é o segundo nascimento. O primeiro, evidentemente, é o nascimento biológico, do qual nada lembramos. O que sabemos do nascimento biológico são pelas informações de nossos pais. Já, a adolescência, é um novo despertar para vida. É o segundo nascimento, em todos os sentidos, incluindo o físico, pois o corpo passa por significativas transformações. O adolescente não pode abrir mão de elaborar esse novo nascimento; precisa ser sujeito de sua história. A boa mãe, entre outros cuidados, durante a gestação não consome drogas ilícitas ou lícitas como o álcool e o tabaco, pois sabe que o consumo de alguma dessas substâncias, especialmente o álcool e o tabaco, pode trazer sérios prejuízos ao feto e complicações no parto. A boa mãe, portanto, nutre o novo ser de alimento bom, nutritivo. Assim, também, a sociedade de modo geral e os pais em particular devem cuidar para que a "gestação"do despertar do adolescente para a vida seja nutrida de "bom alimento. 2.3. Sinais precoces do alcoolismo na adolescência 2.3.1. Considerações preliminares Inicialmente deve-se considerar algumas dificuldades e limitações quanto ao uso dos marcadores biológicos, das escalas de avaliação e dos marcadores da quantidade de consumo e álcool.
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  10 Por exemplo, algunsfatores não relacionados ao abuso de álcool podem interferir nos resultados da ?- GT, como o uso de certos medicamentos, principalmente anticonvulsivantes e anticoagulantes (Litenn et al, 1995 e Chand et al, 1997) e outras condições fisiopatológicas. Também, não se tem certeza ainda porque em pacientes do sexo masculino há uma relação inversa entre a dosagem da CDT e a severidade das doenças hepáticas (Nalpas et al, 1997) (Citado por ROTH, RESEM & PERES, 2001). Assim, tais resultados exigem uma interpretação cautelosa das alterações nos valores de referência (ROTH, RESEM & PERES, 2001). Outra limitação é que nem sempre há uma disposição do indivíduo aceitar a realização desses testes laboratoriais com fins específicos de detectar o consumo de álcool, pois geralmente há uma tendência das queixas estarem desvinculadas do problema do uso do álcool, e a realização dessas provas requer o livre consentimento do indivíduo depois de devidamente informado. Quanto aos marcadores da quantidade de consumo de álcool, eles se referem aos riscos à saúde física. Embora o uso regular de álcool dentro dos parâmetros que não constituem risco à saúde (física), por sua vez, no decorrer do tempo, pode implicar no aprendizado do beber e, num futuro, constituir um quadro de alcoolismo. Uma dificuldade quanto a esses marcadores, é que adolescentes ou jovens podem estar consumindo bebidas alcoólicas em grupos de colegas, o que dificulta ao certo a quantidade de gramas de álcool ingerida. Além disso, há uma tendência não só do jovem, mas da maioria das pessoas que consomem álcool, minimizar sobre a quantidade consumida. O mesmo se refere às Escalas para avaliação do consumo de álcool. O adolescente que está consumindo álcool, de maneira a causar a preocupação dos pais, geralmente não é receptivo à ajuda dos familiares quando tentam encaminhá-lo para um profissional ou a um serviço especializado. No trabalho que realizamos na Clínica Mirante do Instituto Bairral de Psiquiatria - Itapira - SP com dependentes de substâncias psicoativas, ao pesquisar a história de vida de pessoas em tratamento por alcoolismo, foi possível encontrar nessas histórias subsídios para identificar sinais ou indicadores relacionados ao consumo do álcool na época da adolescência dessas pessoas. Acreditamos que se tais indicadores fossem conhecidos e, assim, trabalhados na época da adolescência dessas pessoas, talvez fosse possível impedir o avanço e a configuração do quadro de alcoolismo atual. 2.3.2. O adolescente fraco (sensível) e o adolescente forte (tolerante) para o beber Embora seja conhecidos atualmente alguns fatores de risco e de proteção do adolescente em relação às substâncias psicoativas, é necessário enfatizar que além da disponibilidade e da propaganda, é fácil o acesso à bebida alcoólica pelos adolescentes, ou seja, a vulnerabilidade sócio-cultural ao álcool. Também, não é demais repetir um dado importante: não existe consumo de álcool sem risco, ou, não é necessário ser um alcoolista para se ter problemas com bebida alcoólica. Na adolescência, quando das primeiras experiências com a bebida alcoólica, há o adolescente fraco e o adolescente forte em relação ao álcool. O adolescente fraco (sensível) para o beber é aquele que com uma ou duas doses de bebida alcoólica já se sente alterado e, ao mesmo tempo, pode passar mal com isso. Não consegue então beber mais que isso, porque não se sente bem. No dia seguinte ao uso ou ao abuso de álcool, o fraco para o beber não pode ver bebida alcoólica em sua frente. Sente os efeitos do álcool: mal estar, dor de cabeça, problemas abdominais, indisposição. O adolescente forte (tolerante) para o beber é o que suporta beber quantias maiores sem muita alteração. Desenvolve também, com o aprendizado de beber, a tolerância comportamental, quer dizer, a capacidade de executar tarefas mesmo sob o efeito do álcool (SHUCKIT, 1999). É aquele que é enaltecido pela turma pelo fato de agüentar a beber. É o que ajuda a levar para a casa um colega que não passou bem com a bebida, isto é, o colega fraco para beber. No dia seguinte, o forte para o beber, mesmo sentido alguns efeitos do consumo de álcool do dia anterior, mostra disposição para beber novamente.
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  11 Conforme apresentado nafigura 1, quando qualquer efeito de uma substância psicoativa é reduzido em magnitude sobre o comportamento, referimos à tolerância (Goudie, 1989). Já a sensibilização é o aumento em magnitude de qualquer efeito da substância sobre o comportamento (Citado por SILVA, GUERRA, GONÇALVES & GARCIA-MIJARES, 2001). Ou seja, a tolerância é a diminuição do efeito da substância psicoativa conforme é consumida de forma repetida, sendo necessário que seja com mais freqüência e em maiores quantidades para se obter o efeito desejado. Na sensibilização a resposta a uma substância psicoativa é mantida mesmo que se diminua a quantidade da substância consumida. No exemplo, as primeiras administrações da droga têm o efeito de aumentar a resposta; à medida que a droga continua sendo administrada, o organismo pode desenvolver tolerância (linha cinza) ou sensibilização (linha preta). A linha pontilhada indica o momento em que a droga começou a ser administrada. Na tolerância, o álcool é um reforço positivo, fazendo com que aumente a freqüência de consumo. No decorrer do uso, o valor reforçador do álcool, emparelhado com outros estímulos ambientais, desenvolve condicionamentos e reforçadores secundários. Conforme se instala a dependência, o álcool passa a ser um reforçador negativo, pois alivia o organismo dos sintomas de abstinência. Na sensibilidade, o álcool pode ser um reforçador positivo, mas os efeitos ruins experimentados pelo organismo decorrentes do uso do álcool, pode tornar o álcool um estímulo aversivo. O fraco para beber, assim por sua sensibilidade, impõe-se um limite quanto à bebida. O forte não. Sempre está disposto a beber. E ao ser enaltecido pelo grupo de convivência como alguém que é forte para beber, já que a adolescência é um período de auto-afirmação, sente-se elogiado com isso, o que reforça seu comportamento de beber. Constatamos que as pessoas em tratamento que desenvolveram um quadro de dependência de álcool - diagnosticados geralmente na vida adulta, portanto depois de anos e anos de uso e abuso de álcool - são os que na juventude mostraram tolerância ao álcool e por isso mantiveram o comportamento de aumentar cada vez mais o consumo de bebida até surgirem os sintomas de dependência do álcool e os problemas decorrentes: físicos, desorganização da vida, perdas ou ameaças de perdas, por exemplo emprego, separação conjugal, condutas agressivas, condutas irresponsáveis, entre outros. Por que há adolescentes sensíveis ao álcool enquanto outros são tolerantes? É possível que a resposta esteja nas diferenças individuais quanto à vulnerabilidade biológica, isto é, do organismo ao álcool. Por exemplo, os orientais adultos não têm uma enzima necessária ao metabolismo do açúcar do leite. Não se sabe se esse é o fundamento, mas a cozinha chinesa não tem molhos à base de leite, ou seja, os chineses não têm hábitos alimentares que envolvam açúcar do leite. Os europeus adultos geralmente têm essa enzima. Os bebês possuem essa enzima, mas certas populações perdem após o desmame. Os chineses não passam bem depois de saborear um prato europeu à base do açúcar do leite, comum na Europa. Por sua vez, os europeus quando saboreiam um prato oriental, apresentam uma reação alérgica conhecida como a "síndrome de restaurante chinês"pois os orientais utilizam nos seus hábitos alimentares grandes doses de glutamato monosódico para acentuar os sabores da comida. Talvez os europeus adultos não tenham a enzima que metabolize o glutamato monosódico? (WALLACE, 1978). Haveria algo de natureza semelhante com o álcool? É conhecido como Rubor Oriental quando das reações fisiológicas desagradáveis ao álcool (rubor cutâneo, náuseas, taquicardia e queda da pressão arterial). Tal poderia ser um fator de proteção contra o álcool, Entretanto, apesar de chineses e coreanos apresentarem respostas de rubor ao álcool, são observadas, entre chineses e coreanos, baixas e altas taxas de alcoolismo, respectivamente. A questão cultural teria um papel relevante? (FRANCES & FRANKLIN, 1992).
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  12 O álcool etílico,no fígado, é convertido em aldeído acético, e que por ação da enzima acetoaldeído desodrogenase, é transformado em acetato. A pessoa normal, em relação ao consumo de álcool, teria nível baixo desta enzima, o que elevaria a concentração de aldeído acético, responsável por rubor facial intenso, queda de pressão, palpitações, vômitos, tonturas, aumento da freqüência cardíaca (MASUR, 1986). Não são conhecidas as razões ou as causas de indivíduos serem sensíveis ou tolerantes ao álcool. Do ponto de vista do comportamento, entretanto, a sensibilidade e a tolerância ao álcool são um fato. Ainda, um dado importante: o adolescente sensível ou o tolerante que, durante ou após o consumo de bebida alcoólica, apresenta alterações cognitivas, de humor ou comportamentais, causando preocupação aos colegas e ao ambiente, por exemplo, agressividade verbal ou física, prejuízo da crítica pessoal e social, perda da consciência, não terá no futuro um problema com o álcool, pois já o tem no presente. Embora o que expomos seja um estudo teórico, a identificação desses parâmetros precoces do alcoolismo no adolescente que consome bebida alcoólica pode ser de importância para a prevenção e também para fomentar pesquisas quantitativas para confirmar ou infirmar a hipótese apresentada. 3. Considerações Finais Embora o álcool seja uma droga legalizada e inserida na cultura, há restrições legais quanto à venda e o consumo de bebida alcoólica. A venda de bebida alcoólica é proibida para menores de 18 anos, ratificado pelo artigo 81 do ECA que proíbe a venda a menores de 18 anos "de substâncias com risco de criar dependência". E o decreto-lei 28.643, em vigor desde agosto de 1998, proíbe a comercialização de bebidas alcoólicas a menos de 100 metros dos estabelecimentos de ensino. Na prática sabemos que adolescentes consomem bebida alcoólica publicamente, sem que sejam obrigados, pelos locais de venda, a apresentar documento que comprove idade igual ou superior a 18 anos para que a bebida seja vendida. A Lei Estadual (São Paulo) 10.501 de 16 de fevereiro de 2000 determina que estabelecimentos que comercializam bebidas alcoólicas devem manter em local visível, e próximo às bebidas expostas, cartazes com os dizeres "Bebida Alcoólica é Prejudicial à Saúde, à Família e à Sociedade"também não é rigorosamente observada. Levantamento realizado pela Secretaria de Estado da Educação de São Paulo apontou que 48,9% das escolas da rede no interior paulista possuem bares a menos de 100 metros dos portões de entrada, seguida da Grande São Paulo (sem contar a capital) com 45,9% e da capital com 40%. O levantamento revelou ainda a existência de bares a mais de 100 metros de qualquer entrada de escola, porém no mesmo quarteirão das escolas em 34% dos estabelecimentos de ensino da capital, em 32,9% da Grande São Paulo e 28,5% do interior do Estado (SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO DE SÃO PAULO, 2002). Aqui cabe uma questão: se o fato de um traficante vender substâncias psicoativas ilegais nas portas das escolas provoca indignação e até denúncia, então por que encaramos com normalidade o comércio ilícito de bebidas alcoólicas no entorno das escolas? O álcool, como já apontado, embora seja a última droga a apresentar problemas, geralmente é a primeira de acesso. Também, a falta de uma política adequada de controle à propaganda maciça de bebidas alcoólicas pelos meios de comunicação social, geralmente associada aos "bons momentos da vida, e a facilidade de obter o produto, quer pela disponibilidade e variedade, quer pelo baixo preço, torna o álcool uma droga atrativa, acessível e presente nas mais diversas formas de entretenimento do universo da juventude. Além disso, tanto as famílias quanto a sociedade aceitam com certa naturalidade um adolescente consumir alcoólicos. Alguma censura pode ocorrer em caso de algum abuso por parte desse adolescente, contudo, de forma geral, o uso de bebida alcoólica por jovens é comum e tolerada na vida familiar, em momentos de comemorações, na convivência grupal, etc.
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  13 Se, de umlado, para considerável parcela de adolescentes, como qualquer outra substância psicoativa, além do apelo da propaganda, o álcool tem seu poder de atração, por outro não tem a força de censura atribuída às substâncias ilegais, dado que o uso do álcool, na prática, é livre. Isso significa que um adolescente pode beber alcoólicos sem a culpa de estar cometendo uma transgressão (que na realidade está) como poderia sentir se consumisse alguma droga ilícita. Se consumir determinada droga ilícita, o adolescente fará isso de forma velada a fim de não se expor, pois sabe que estará transgredindo a lei ou ao menos emitindo um comportamento passível de repreensão ou censura. Se os familiares descobrem ou são informados de que o filho ou filha adolescente está fazendo uso de uma droga ilícita, por exemplo, a maconha, os pais, de uma maneira ou de outra, iniciam um processo de trabalhar a questão. Esse modo de trabalhar a questão varia muito, desde a desconfiança, sondagem e interrogatório até a frustração ou formas claras de explosão, raiva ou violência. A droga ilícita, provavelmente por tal caráter e pela censura que desperta na sociedade, desencadeia um pânico na família, denominado por KALINA & KOVADLOFF (1976) de síndrome de alarme, na qual as pessoas próximas do usuário estabelecem uma resistência criando um conflito. Ou seja, o uso de uma droga ilícita simplesmente não é aceito de forma natural por aqueles que convivem com o usuário. Com o álcool, dado seu caráter legal e de estar inserido na cultura, tal síndrome de alarme não ocorre. Portanto, a bebida alcoólica, além de seu poder atrativo, não contém poder de censura. O álcool, como qualquer droga psicoativa legalizada, é o lobo em pele de cordeiro (ZAGO, 1996).