Discussão de Caso Clínico de Pediatria - "Adolescente com Caroço no Pescoço"
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O documento aborda o caso clínico de um adolescente de 12 anos com adenomegalia cervical bilateral crônica e febre vespertina, levantando suspeitas diagnósticas como linfadenite micobacteriana, doença da arranhadura do gato e paracoccidioidomicose. A anamnese e exame físico revelam histórico de varicela, herpes zoster e contato com animais, além de um quadro de hepatoesplenomegalia. Discussões sobre a fisiopatologia, etiologia e possíveis diagnósticos são apresentadas, enfatizando a importância do exame físico e da coleta de informações relevantes.
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- 1. Discussão de Caso Adolescente com caroço no pescoço INTERNA: BIANCA LAZARINI FORREQUE PROFª: BETH FACULDADE DE MEDICINA – UFF – 2014
- 2. Caso Clínico DJCF, masculino, pardo, 12 anos, natural da zona rural de Itaperuna (onde permaneceu até 3 meses atrás) e morador de São Gonçalo. Mãe: I.B.C., 36 anos, parda, do lar. QP: “Caroço no pescoço”.
- 3. Anamnese HDA: A mãe do adolescente relata que o paciente apresenta quadro de tumefação cervical bilateral de seis meses de evolução. De acordo com a informante, os “caroços” iniciaram com o tamanho pequeno e progrediram desde então. O motivo do comparecimento para consulta médica foi a preocupação da mãe com o tamanho significativo das lesões e com a presença de secreção amarelada em uma das lesões cervicais. O paciente vem apresentando nos últimos três meses cerca de 1-2 picos febris diários (38,2ºC - 38,5ºC), geralmente no final do dia. Nega emagrecimento desde o início do quadro. O paciente veio encaminhado do Ambulatório de Adolescentes do HUAP para a investigação diagnóstica. HPP: Passado de duas internações (aos 8 e aos 10 anos de idade) para investigação de quadro pulmonar, sem diagnóstico na ocasião. Apresentou varicela aos três meses de vida e herpes zoster em coxa direita (dois dermátomos) aos nove anos de idade. Tem passado de “chieira torácica”, sempre tratado ambulatorialmente. Nega alergias e/ou traumatismos.
- 4. Anamnese HG: G VII P VI A I (espontâneo) HN: Parto vaginal, a termo, domiciliar. Peso: 3,85 kg – Comprimento: 50 cm – PC: 35,5 cm – Apgar: ? / ? Ps: dados obtidos após a admissão da criança no pós-parto na maternidade. Recebeu alta com 48h de vida, em aleitamento materno exclusivo. HD: Sustentou a cabeça com 2 meses; sentou com apoio aos 5 meses; rolou com 6 meses e sentou sem apoio aos 7 meses; balbuciou desde os 9 meses; engatinhou aos 10 meses; e anda com apoio desde os 12 meses. HA: Recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses, sendo iniciada nesta data a complementação com papa de frutas e aos oito meses iniciada a papa de legumes. Amamentação por um período total de dois anos. Alimentação atual: cardápio familiar.
- 5. Anamnese HV: Mãe não sabe informar sobre as vacinas. Alega que, como tinha muitas crianças, não conseguia levá-las todas para receber vacinas. Não trouxe o cartão de vacinas do adolescente. HF: Pai auxiliar de serviços gerais, tabagista e com história de tosse crônica, há cerca de 6 meses; escolaridade: 1ª série do 1º grau. Mãe saudável, escolaridade: 2ª série do 1º grau. Cinco irmãos hígidos. HS: residem atualmente (há 3 meses) em casa de alvenaria com 4 cômodos, água tratada e sem rede de esgoto. Pais casados, com contexto familiar tranquilo. Contato com cães e gatos no domicílio. Até 3 meses atrás moravam na zona rural de Itaperuna, onde tinha contato freqüente com pombos, cães e gatos.
- 6. Exame Físico Peso: 45,8 kg * Estatura: 152 cm * Tax: 36,6ºC * Tanner: G2P2 * FC: 84 bpm * FR: 22 irpm * PA: 110x70 mmHg Ectoscopia: Bom estado geral, tranquilo ao exame. Hipocorado +/4+, hidratado, eupneico, afebril e com boa perfusão periférica. Ausência de cicatriz da vacina BCG. Cabeça e pescoço: presença de volumosa tumefação cervical bilateral, mais importante à direita, sem limites precisos, de consistência endurecida, bem aderida ao planos profundos. Presença de secreção amarelada em região cervical direita, no local da tumefação. AR: MVUA sem ruídos adventícios ACV: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e perfusão capilar imediata. Abdome: atípico, peristáltico, flácido, aparentemente indolor à palpação superficial e profunda. Fígado a 3cm do RCD. Baço a 2cm do RCE. Membros: pulsos periféricos palpáveis, com boa amplitude. Sem edema de MMII.
- 7. Lista de Problemas 1) Adenomegalia ◦ Cervical bilateral ◦ Crônica ◦ Sem limites precisos ◦ Endurecida ◦ Aderida aos planos profundos ◦ Fistulizada ◦ Crescimento progressivo 5) História de Varicela e Herpes Zoster (Epstein- Barr virus) 6) Sem cicatriz da BCG e sem carteira vacinal 7) Familiar com história de tosse crônica há 6 meses 8) Ex-morador de zona rural 9) Hepatoesplenomegalia 2) Febre vespertina (intermitente) 3) Hipocorado 4) História de internação por quadro pulmonar sem diagnóstico
- 9. Adenomegalia na Infância ◦ O aumento de linfonodos é um achado comum na infância; ◦ A resposta linfóide é mais exacerbada; ◦ Regional (infecção localizada) x Generalizada (doença sistêmica); ◦ As adenomegalias têm origem benigna na maioria dos casos; ◦ Apenas uma minoria de casos representa patologias graves.
- 10. Gânglios ◦ Não costumam ser palpados em recém-nascidos. ◦ Pré-escolares e escolares normalmente tem gânglios palpáveis. ◦ Cervicais, axilares,e inguinais são frequentemente palpáveis na infância. ◦ Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) ou 1,5 cm (inguinal). ◦ Supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos, mediastínicos e abdominais normalmente não são palpáveis.
- 11. Fisiopatologia ◦ Por que os gânglios aumentam? ◦ Proliferação de linfócitos, histiócitos e outras células intrínsecas do linfonodo ◦ Infiltração de células extrínsecas
- 12. Causas ◦ A maioria dos casos associa-se: ◦ 1) Ao crescimento normal do tecido linfóide ◦ 2) A processo reativo de doenças benignas e autolimitadas. ◦ Ocasionalmente deve-se a: ◦ 1) Neoplasias ◦ 2) Auto-imunidade ◦ 3) Distúrbio metabólico
- 13. Importância da Anamnese e do Exame Físico
- 14. Evolução Lateralidade Tamanho Sintomas associados Agudo x Crônico Unilateral x Bilateral Cresceu? Diminuiu? Dor, Perda de peso, Febre, Artralgia, Rash cutâneo, Conjuntivite... Contato com pessoas doentes Infecções respiratórias virais (rhinovirus, adenovirus) CMV, EBV, Streptococcus B-hemolítico grupo A Tuberculose Infecção Alimentar Leite não pasteurizado (Brucelose, M. Bovis) Carne mal cozida (Toxoplasmose) Problemas dentários Anaeróbios
- 15. Lesão na Pele Exposição Animal Carteira de Vacinação Arranhadura do gato Staphylococcus aureus Strepto B-hem do grupo A Gatos – Arranhadura do gato; Toxoplasmose Caprinos – Brucelose Difteria Sarampo Rubéola Medicações Fenitoína Carbamazepina Localização Geográfica Ou Viagens Tuberculose Paracoccidioidomicose
- 16. Exame Físico Geral (Desnutrição ou Déficit de crescimento) Tuberculose Malignidade Imunodeficiência Cadeias Linfonodais Única – Localizada Múltiplas e não contíguas – Generalizada Linfonodos Palpáveis (Pesquisa obrigatória) Medir tamanho – Importante para comparações futuras! Flogose Mobilidade Consistência Fistúla
- 17. Descrição Linfonodal Linfonodos Reativos Pequenos Móveis Múltiplos Fibroelásticos Linfonodos Infectados Linfonodos Malignos Duros Fixos e/ou Aderidos Pouca mobilidade Isolados Únicos Assimétricos Sinais Flogísticos Flutuação Menor mobilidade
- 18. Quando Biopsiar? o Linfonodos maiores que 3 cm, presentes por mais de seis semanas; o Linfonodos maiores que 3 cm que continuam crescendo após dois meses; massas ganglionares com linfonodos endurecidos e confluentes; o Linfonodos supraclaviculares. Lembre-se que o linfonodo deve ser completamente retirado, inclusive sua cápsula!
- 19. Principais causas ◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica ◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose) ◦ Infecção viral: EBV, CMV ◦ Doença da arranhadura do gato ◦ Toxoplasmose ◦ Linfoma ◦ Doença de Kawasaki ◦ Paracoccidioidomicise Adenomegalia cervical fistulizada; Febre vespertina; Quadro pulmonar prévio; Sem cicatriz de BCG; Familiar com tosse crônica; Herpes Zoster (imunossupressão?) Morava em zona rural; Hepatoesplenomegalia
- 20. Principais causas ◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica ◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose) ◦ Infecção viral: EBV, CMV ◦ Doença da arranhadura do gato ◦ Toxoplasmose ◦ Linfoma ◦ Doença de Kawasaki ◦ Paracoccidioidomicise Adenomegalia cervical; Febre; Hepatoesplenomegalia Contato com animais; Morava em zona rural;
- 21. Principais causas ◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica ◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose) ◦ Infecção viral: EBV, CMV ◦ Doença da arranhadura do gato ◦ Toxoplasmose ◦ Linfoma ◦ Doença de Kawasaki ◦ Paracoccidioidomicise Adenomegalia cervical endurecida, aderida a planos profundos e de crescimento progressivo; Febre; Hepatoesplenomegalia
- 22. Principais causas ◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica ◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose) ◦ Infecção viral: EBV, CMV ◦ Doença da arranhadura do gato ◦ Toxoplasmose ◦ Linfoma ◦ Doença de Kawasaki ◦ Paracoccidioidomicise Linfadenomegalia fistulizada; Hepatoesplenomegalia; Febre; Morava em Zona Rural;
- 23. Hipóteses Diagnósticas ◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose) ◦ Doença da Arranhadura do Gato ◦ Paracoccidioidomicose ◦ Linfoma
- 24. Tuberculose ◦ Bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK); ◦ 1,3 milhões novos casos ocorrem em crianças de menos de 15 anos nos países em desenvolvimento (dados de 2006) ◦ Transmissão ◦ Inalação dos bacilos (perdigoto)
- 25. Tuberculose Ganglionar na Infância ◦ Epidemiologia ◦ 43% das linfadenopatias periféricas nos países em desenvolvimento ◦ Aumento com epidemia de HIV (ocorre em 60% das coinfecções TB + HIV) ◦ Divisão: ◦ Periférica ◦ Mediastinal ◦ Intra-abdominal ◦ Patogênese ◦ Reativação ◦ Disseminação
- 26. Tuberculose Ganglionar na Infância ◦ Manifestações clínicas no envolvimento cervical: ◦ Aumento do gânglio ( firme/ indolor/ fixos/ unilateral ) ◦ A pele sobrejacente pode estar endurecida ◦ Fistulização ◦ Escrófula ◦ Manifestações clínicas em HIV+ ◦ Febre ◦ Sudorese ◦ Perda de peso
- 27. Tuberculose Ganglionar na Infância ◦ Diagnóstico: ◦ Radiografia de Tórax ◦ USG, TC e/ou RNM do pescoço – avaliação dos gânglios profundos ◦ PPD ◦ PAAF: maior linfonodo palpável ou com flutuação; ◦ Baciloscopia direta ◦ Cultura ◦ Citologia ◦ PCR ◦ Se PAAF inconclusivo: biópsia excisional do linfonodo.
- 28. Tuberculose Ganglionar na Infância ◦ Tratamento: Formas Severas de tuberculose extra-pulmonar (exceto TB meníngea e TB osteoarticular) Fase Intensiva (2 meses) Rifampicina Isoniazida Pirametamina Etambutol Fase de Manutenção (4 meses) Isoniazida Rifampicina
- 29. Doença da Arranhadura do Gato ◦ Etiologia ◦ Bartonella henselae é o agente na maioria dos casos; ◦ Inoculação direta por contato com gato; ◦ Manifestação Clínica: Eritema e vesícula (no local de inoculação) Pápula ou pústula: de 3-10 dias por até 3 semanas Linfonodomegalia dolorosa que supura: 7 semanas por até 4 meses. (cabeça, região cervical e membros superiores)
- 31. Doença da Arranhadura do Gato ◦Diagnóstico (Critérios): • História de contato positiva • Investigação laboratorial negativa para outras causas • Hemograma – leucocitose leve ou moderada; eosinofilia pode ocorrer. • Teste cutâneo – é considerado + quando há induração maior ou igual a 5mm, após 72h. • Sorologia – teste ELISA IgM e Imunofluorescência Indireta. • Cultura bacteriológica – isolamento em cultura não é fácil, nem rotineiro. • Histopatologia – biópsia de linfonodo para afastar outras doenças.
- 32. Doença da Arranhadura do Gato ◦Tratamento: Suporte Drenagem Eritromicina (40 mg/kg/dia) – VO – 10 a 14 diasNão está indicado em casos leves ou moderados!* * Salvo imunocomprometidos
- 33. Paracoccidioidomicose ◦ Transmissão: ◦ Inalação de partículas infectantes (conídios), dispersos na natureza e através de ferimentos cutâneos. ◦ Etiologia: ◦ Paracoccidioides brasiliensis ◦ Em crianças e adolescentes (forma juvenil) Forma aguda ou subaguda ◦ Fonte de Infecção: ◦ Manejo do solo contaminado com o fungo.
- 34. Paracoccidioidomicose ◦ Quadro Clínico da forma Aguda/Subaguda: ◦ Linfadenomegalia ( não é raro fistulizar ) ◦ Manifestações digestivas ◦ Hepatoesplenomegalia ◦ Envolvimento ósteo-articular ◦ Lesões cutâneas
- 35. Paracoccidioidomicose ◦ Diagnóstico: ◦ Pesquisa direta do fungo ou cultura do escarro – aspirado linfonodal ou raspados das lesões cutâneas; ◦ Exame histológico (biópsias: pulmonar, linfonodal, cutânea) ◦ Sorologia ◦ Tratamento: Itraconazol Sulfametoxazol/ Trimetropim Anfotericina BOU OU
- 36. Linfoma ◦ 3ª doença maligna mais comum na infância; ◦ Dividido em: ◦ Doença de Hodgkin ◦ LNH (Burkitt – EBV) ◦ Quadro clínico: ◦ Linfonodo indolor/ firme (cervical ou supraclavicular) ◦ Sintomas B: febre; sudorese noturna; perda ponderal
- 37. Linfoma ◦ Diagnóstico: De tecido ou fluido pleural/ peritoneal Hemograma VHS Eletrólitos Cálcio Fósforo LDH Ácido úrico Laboratório: Radiografia de tórax – observar gânglios torácicos Imagem:Biópsia:
- 38. Linfoma ◦ Estadiamento: ◦ Ann Arbor (local do linfonodo e órgão extralinfático) ◦ Tratamento: ◦ Quimioterapia e Radioterapia
- 39. Obrigada!