ESTRATÉGIA PARA A
SEGURANÇA DO PACIENTE
(parte 2)
Profa. Esp. Mayra do Nascimento Melo
Quais os conceitos chave da
Classificação Internacional de
Segurança do Paciente da
Organização Mundial da
Saúde?
Segurança do paciente
Reduzir a um mínimo
aceitável, o risco de
dano desnecessário
associado ao cuidado
de saúde.
Risco
Probabilidade de um
incidente ocorrer
Incidente sem lesão
Atingiu o paciente, mas
não causou dano
Dano
Comprometimento da
estrutura ou função do corpo
A partir destas informações, estabelece-se o nível de dano ao
paciente, cuja OMS resume em 5:
1.Nenhum: o resultado do paciente não é sintomático ou não
há sintomas detectados e nenhum tratamento é necessário.
2.Leve: o resultado do paciente é sintomático, os sintomas são
leves, a perda funcional ou o dano são mínimos ou
intermediários, mas a curto prazo, e é necessária apenas uma
intervenção mínima ou nenhuma.
3.Moderado: o resultado do paciente é sintomático, exigindo
intervenção, aumento da internação, ou causando um dano ou
perda funcional a longo prazo ou permanente.
4.Grave: o resultado do paciente é sintomático, exigindo uma
intervenção ou uma intervenção médico-cirúrgica maior para
salvar sua vida, encurtando a expectativa de vida ou causando
um dano ou perda funcional maior a longo prazo ou
permanente.
5.Morte: no balanço das probabilidades, a morte é causada ou
adiantada por conta do incidente
Evento Adverso
Incidente que
resulta em dano
ao paciente.
Incidente sem lesão
Incidente que atingiu o
paciente, mas não causou
dano
Fragata, 2014.
O RISCO
● Nos hospitais, o risco de morte
por erro, em escala global, é de 1
óbito a cada 300 internações
(Nível de segurança → sigma 3).
✓ Exceção para anestesiologia →
sigma 5
✓ Risco de sofrer um evento
adverso de qualquer tipo: 10% (1 a
cada 10).
● Andar de avião em vias aéreas
comerciais é considerado uma
atividade segura.
Risco de morte = 1 a cada
10.000.000 de decolagens
(Nível de segurança designado
industrialmente → sigma 7)
✓ Tráfico rodoviário = sigma 4
✓ Alpinismo = risco de morte: 1
por mil
TIPOS E FATORES CONTRIBUINTES
PARA OS INCIDENTES
• Tipos de incidentes mais comuns foram decorrentes de erro:
Erros
Tratamento medicamentoso
Gestão e organização do
serviço
FATORES CONTRIBUINTES
Erros de prescrição
Pressão pela diminuição do
tempo de atendimento
Falta de insumos
Registros falhos
Falhas de comunicação na mesma
unidade com as de referência
Inadequado
Principais Eventos Adversos
→ Infecções associadas aos
cuidados de saúde
→ Complicações cirúrgicas
e/ou anestésicas
→ Falha ou atraso
no diagnóstico/tratamento
→ Lesão por pressão
→ Complicações decorrentes de
punção venosa
→ Quedas
→ Falhas no uso de
medicamentos
Tais eventos provocam uma morte por dia e prejudicam
aproximadamente 1,3 milhões de pessoas anualmente nos
Estados Unidos.
Além disso, o custo global dos erros de medicação foi
estimado em US $42 bilhões ao ano, representando 1% do
gasto com saúde.
Referências
Mendes, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. p. 512. Link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_pri maria_saude.pdf
Mendes, W.M e Marchon, S. G. Segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde: revisão sistemática.
Caderno de Saúde Pública. RJ. 2014.
World Health Organization (WHO). Cuidados de Saúde Primários – agora mais que nunca. WHO Library
Cataloguing-in-Publication 2008. Link:http://www.who.int/whr/2008/08_overview_pr.pdf
Marchon S. G, Mendes Junior WV. Tradução e adaptação de um questionário elaborado para avaliar a
segurança do paciente na atenção primária em saúde. Cad. Saúde Pública vol.31 n.7 Rio de Janeiro July
2015.
Ribas M.J. Eventos Adversos em Cuidados de Saúde Primários: promover uma cultura de segurança. Rev Port
Clin Geral 2010.
Ministério da Saúde. Portaria 774, de 13 de abril de 2017. Define normas para o cadastramento dos Núcleos de Segurança do Paciente no
Cadatro de estabelecimento de Saúde (CNES)..
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Obrigada
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  • 1.
    ESTRATÉGIA PARA A SEGURANÇADO PACIENTE (parte 2) Profa. Esp. Mayra do Nascimento Melo
  • 2.
    Quais os conceitoschave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde?
  • 3.
    Segurança do paciente Reduzira um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Risco Probabilidade de um incidente ocorrer Incidente sem lesão Atingiu o paciente, mas não causou dano
  • 4.
    Dano Comprometimento da estrutura oufunção do corpo A partir destas informações, estabelece-se o nível de dano ao paciente, cuja OMS resume em 5: 1.Nenhum: o resultado do paciente não é sintomático ou não há sintomas detectados e nenhum tratamento é necessário. 2.Leve: o resultado do paciente é sintomático, os sintomas são leves, a perda funcional ou o dano são mínimos ou intermediários, mas a curto prazo, e é necessária apenas uma intervenção mínima ou nenhuma. 3.Moderado: o resultado do paciente é sintomático, exigindo intervenção, aumento da internação, ou causando um dano ou perda funcional a longo prazo ou permanente. 4.Grave: o resultado do paciente é sintomático, exigindo uma intervenção ou uma intervenção médico-cirúrgica maior para salvar sua vida, encurtando a expectativa de vida ou causando um dano ou perda funcional maior a longo prazo ou permanente. 5.Morte: no balanço das probabilidades, a morte é causada ou adiantada por conta do incidente
  • 5.
    Evento Adverso Incidente que resultaem dano ao paciente. Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano
  • 6.
    Fragata, 2014. O RISCO ●Nos hospitais, o risco de morte por erro, em escala global, é de 1 óbito a cada 300 internações (Nível de segurança → sigma 3). ✓ Exceção para anestesiologia → sigma 5 ✓ Risco de sofrer um evento adverso de qualquer tipo: 10% (1 a cada 10). ● Andar de avião em vias aéreas comerciais é considerado uma atividade segura. Risco de morte = 1 a cada 10.000.000 de decolagens (Nível de segurança designado industrialmente → sigma 7) ✓ Tráfico rodoviário = sigma 4 ✓ Alpinismo = risco de morte: 1 por mil
  • 7.
    TIPOS E FATORESCONTRIBUINTES PARA OS INCIDENTES • Tipos de incidentes mais comuns foram decorrentes de erro: Erros Tratamento medicamentoso Gestão e organização do serviço
  • 8.
    FATORES CONTRIBUINTES Erros deprescrição Pressão pela diminuição do tempo de atendimento Falta de insumos Registros falhos Falhas de comunicação na mesma unidade com as de referência Inadequado
  • 9.
    Principais Eventos Adversos →Infecções associadas aos cuidados de saúde → Complicações cirúrgicas e/ou anestésicas → Falha ou atraso no diagnóstico/tratamento → Lesão por pressão → Complicações decorrentes de punção venosa → Quedas → Falhas no uso de medicamentos
  • 10.
    Tais eventos provocamuma morte por dia e prejudicam aproximadamente 1,3 milhões de pessoas anualmente nos Estados Unidos. Além disso, o custo global dos erros de medicação foi estimado em US $42 bilhões ao ano, representando 1% do gasto com saúde.
  • 11.
    Referências Mendes, E. V.O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. p. 512. Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_pri maria_saude.pdf Mendes, W.M e Marchon, S. G. Segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde: revisão sistemática. Caderno de Saúde Pública. RJ. 2014. World Health Organization (WHO). Cuidados de Saúde Primários – agora mais que nunca. WHO Library Cataloguing-in-Publication 2008. Link:http://www.who.int/whr/2008/08_overview_pr.pdf Marchon S. G, Mendes Junior WV. Tradução e adaptação de um questionário elaborado para avaliar a segurança do paciente na atenção primária em saúde. Cad. Saúde Pública vol.31 n.7 Rio de Janeiro July 2015. Ribas M.J. Eventos Adversos em Cuidados de Saúde Primários: promover uma cultura de segurança. Rev Port Clin Geral 2010. Ministério da Saúde. Portaria 774, de 13 de abril de 2017. Define normas para o cadastramento dos Núcleos de Segurança do Paciente no Cadatro de estabelecimento de Saúde (CNES)..
  • 12.
    CREDITS: This presentationtemplate was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik Obrigada E-mail: [email protected] Please keep this slide for attribution