Infeccao em uti

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  Medicina, Ribeirão Preto,Simpósio: MEDICINA INTENSIVA: I. INFECÇÃO E CHOQUE 31: 337-348, jul./set. 1998 Capítulo I INFECÇÃO EM UTI INFECTION IN THE CRITICALLY ILL PATIENT Cid Marcos Nascimento David Docente do Departamento de Clínica Médica e Coordenador da Pós-graduação em Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. CORRESPONDÊNCIA: Dr. Cid Marcos Nascimento David— R. Guilhermina Guinle, 170/701 - CEP: 22260-070 - Rio de Janeiro; RJ. E-mail: [email protected]. DAVID CMN. Infecção em UTI. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 337-348, jul./set. 1998. RESUMO: As infecções, de origem comunitária ou nosocomial, constituem-se numa das prin-cipais causas de mortalidade dos pacientes críticos, internados nas Unidades de Terapia Intensi-va. O aumento de sua incidência e o aparecimento de potentes mecanismos de virulência por parte dos microorganismos têm sido relacionados ao incremento da resistência desses microorganismos aos antibióticos de largo espectro. Este artigo revisa alguns dos aspectos que envolvem as diferentes infecções, apresentadas pelos pacientes críticos, assim como aborda as controvérsias sobre a antibioticoterapia, utilizada no combate dos patógenos mais freqüentes. UNITERMOS: Infecção. Antibióticos. Infecção Hospitalar. Infecções Comunitárias Adquiridas. Unidade de Terapia Intensiva. 337 1. INTRODUÇÃO A infecção é manifestação freqüente no paci-ente grave, internado na Unidade de Terapia Intensi-va. O paciente pode ter infecção de origem comunitá-ria, isto é, já presente ou incubada na época da admis-são hospitalar, ou nosocomial, definida pelo apareci-mento após quarenta e oito (48) horas de internação. As infecções nosocomiais podem ainda ser conside-radas precoces, quando surgem nas primeiras noven-ta e seis (96) horas de internação, ou tardias, quando, geralmente, está envolvido um processo de coloniza-ção microbiana por patógenos hospitalares. Cerca de 5% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos (USA) adquirem infecções nosocomiais, variando com as características do hospital e o tipo de serviço. Gran-des hospitais universitários têm mais infecção do que pequenos hospitais não universitários, principalmente nos serviços cirúrgicos (1). As infecções mais fre-qüentes são urinárias (35 a 45%), feridas cirúrgicas e pneumonias (10 a 25%). Os métodos invasivos, como a cateterização urinária, a intubação traqueal, a ventilação mecânica e cateteres intravasculares são responsáveis por gran-de número das infecções. As bacteremias podem ser secundárias a uma determinada infecção ou primárias (cerca de 25%) e sem fonte identificada, mas, freqüen-temente, relacionadas a método invasivo, como os cate-teres intravasculares, arteriais ou venosos, centrais ou periféricos, e nutrição parenteral(1). Os patógenos mais comuns, isolados em bacteremias são S. aureus, S. epidermidis e bacilos Gram-negativos, além dos fungos. A pneumonia é infecção comum na Unidade de Terapia Intensiva, podendo ser de origem comuni-tária ou nosocomial. Estatísticas internacionais mos-tram que a pneumonia nosocomial ocorre em cinco (5) a dez (10) casos, em mil (1000) internações hospi-talares e aumenta de seis (6) a vinte (20) vezes em pacientes sob ventilação mecânica (20% a 25%). É ainda mais freqüente em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), ocorrendo em até 70% dos pacientes que evoluem para o óbito, embora
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  David CMN nãohaja relação direta da mortalidade com a pneumo-nia. A pneumonia nosocomial aumenta a mortalidade (36% a 80%), principalmente quando é bacteriêmica(2). Estatísticas da América Latina e do Brasil mostram que a pneumonia nosocomial, em geral no paciente adulto, ocorre em 7 a 90/1000 e 7 a 46/1000 internações, respectivamente, e tem mortalidade de 6% a 58%. A pneumonia associada à ventilação mecânica tem inci-dência 338 de 13% a 80% ou 2,6 a 6,2 casos, por cem (100) dias de ventilação mecânica e mortalidade de 20% a 75% (Consenso Latino-americano de Pneumonia do Paciente Adulto Hospitalizado, San Juan, Porto Rico, Janeiro de 1998)(3). No Brasil, 3,4 a 5,4% das pneu-monias comunitárias, necessitam de internação hospi-talar com mortalidade de 0,3% a 0,5%(3). O risco da mortalidade atribuído à pneumonia nosocomial, isto é, a percentagem de mortes que não teriam ocorrido na ausência de infecção, é de 33% a 50% e varia com determinados germes, sendo alta para Pseudo-monas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus e S. aureus meticilino, resistente (MRSA). A pneumonia hospitalar aumenta o tempo de internação de sete (7) a nove (9) dias e o custo do tratamento. 2. FONTES DE INFECÇÃO E PATÓGENOS MAIS COMUNS Os patógenos mais freqüentemente envolvidos nas infecções do paciente grave são E. coli, Pseudo-monas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Enterococcus spp são importantes principalmente em infecções ginecológicas, obstétricas e intraperitoniais. O conhecimento da fonte de infecção orienta para os patógenos mais prováveis, envolvidos no pro-cesso da infecção. Na Tabela I, estão relacionadas as fontes e os patógenos microbianos mais freqüentes(4). O papel das bactérias anaeróbicas, nas pneu-monias, é freqüentemente pouco considerado, e o di-agnóstico é raramente estabelecido. Geralmente, são infecções polimicrobianas (mistas: bactérias aeróbicas e anaeróbicas) conseqüentes a processos aspirativos e associados a infecções orais. Os patógenos mais freqüentemente envolvidos são cocos Gram-positivos (Peptostreptococcus spp e Peptococcus niger; Streptococcus intermedius, parvulus, morbillorum, conseIlarus; geralmente resistentes ao metronidazol), Fusobacterium. spp (nucleatum e necrophorum) e Bacteroides spp (mais comuns: melaninogenicus e intermedius; podem ser produtoras de penicilinase). B. fragilis raramente é encontrado na cavidade oral e em não mais de 7% dos casos de pneumonia. A literatura cita a presença de anaeróbios de 19 até 100% dos casos de pneumonia, sendo muitos dos isolamentos realizados em material coletado por punção transtraqueal(5). DORE et al. (1 996)(6) estu-daram cento e trinta (130) pacientes com pneumonias associadas à ventilação mecânica e observaram, em material coletado por broncoscopia, o isolamento de microorganismos anaeróbios, usualmente associados a microorganismos aeróbicos. De trinta (30) pneumo-nias associadas à ventilação mecânica, somente qua-tro (4) patógenos anaeróbios (4 /130; 3,07%) não es-tavam associados a patógenos aeróbicos. A pneumo-nia do paciente geriátrico pode ser comunitária ou nosocomial, estando freqüentemente envolvido o me-canismo de aspiração de secreções da orofaringe (microbiota mista), conseqüente à diminuição da cons-ciência, do reflexo de tosse e alteração da deglutição, esfíncter esofageano, inferior, incompetente, cáries dentárias e periodontite. Nestes pacientes, infiltrados pulmonares devem levar à suspeita do diagnóstico de pneumonia aspirativa. Pacientes transplantados apresentam infecções que podem ser, de um certo modo, previsíveis pela natureza das alterações imunitárias, observadas pelas drogas irnunodepressoras, utilizadas, geralmente com diminuição da imunidade mediada por células. A azathioprina altera a síntese das imunoglobulinas por ação nos lintócitos B, diminui o número de neutrófilos e sua função, e corticosteróides alteram a quimiotaxia dos neutrófilos. Nestes pacientes, são comuns infec-ções por Candida spp, Aspergillus spp, P. carinii, vírus (Herpes simplex, citomegalovirus, Epstein Barr virus, varicella-zoster), protozoários (toxoplasmose) e bactérias (M. tuberculosis, Nocardia spp, Salmonella spp). 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 3.1. Os Patógenos Bactérias extracelulares podem se multiplicar fora da célula do hospedeiro, como no tecido conectivo, nas vias aéreas, tubo gastrintestinal, aparelho genitu-rinário e etc, tais como os Staplylococcus, Strepto-coccus, cocos Gram-negativos (meningococo, gono-coco), vários Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e bacilos Gram-positivos, como os anaeróbios (Clos-tridium spp). Essas bactérias induzem inflamação, que leva à destruição do tecido, e por produzirem toxinas. As toxinas podem ser endotoxinas, que são compo-nentes da parede celular, e exotoxinas, que são com-ponentes ativamente secretados pela bactéria
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  Infecção em UTI 339 Tabela IA - Fontes de infecção e patógenos, comumente observados em UTI Fontes Patógenos PNEUMONIA Pneumonia Comunitária, Grave S. pneumoniae H. influenzae - Legionella spp é infreqüente em UTI Gram-negativos aeróbicos no Brasil e na América Latina Micoplasma ( pneumoniae e catarhalis) - Investigar a possibilidade de Outros: Clamydia, vírus respiratórios, tuberculose Legionella * - Fungos endêmicos podem ocorrer - Internação prévia (< 1 ano) é risco para germe hospitalar - Estão excluídos pacientes com HIV positivo Pneumonia Nosocomial Precoce Critério: internação < cinco (5) dias Enterobactérias: Enterobacter spp, E.coli, Klebsiella spp, Proteus, Serratia marcescens, H. influenza - Excluídos pacientes imunodeprimidos S. aureus meticilino, sensível - Em traumatizados de crânio, é S. pneumoniae comum (até 50%) infecção por S. aureus meticilino sensível Pneumonia Nosocomial, Tardia Critério: ³ cinco (5) dias de Enterobactérias: Enterobacter spp, E. coli internação hospitalar K/ebsiella spp, Proteus spp, Serratia spp Pseudomonas aeruginosa - Considerar as variações locais Acinetobacter spp (hospitalares) de sensibilidade do Stenotrophomonas spp S.aureus. S. aureus meticilino, resistente ( MRSA) Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica s. pneumoniae, H. influenza, S. aureus meticilino, sensível Precoce: < cinco (5) dias. Enterobactérias: Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Patógenos usuais Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa,Stenotrophomonas spp, S. aureus, Tardia: ³ cinco (5) dias. Patógenos usuais Acinetobacter spp - Em Neonatos E. coli, Streptococcus do grupo A e B, S.aureus, P.aerugínosa e C. tracheomatis Por Aspiração Infecções associadas com Gram-positivos e negativos e anaeró bios da orofaringe. - Por Aspiração de Vômito com Inicíalmente, sem germes; tardiamente: P.aeruginosa, Enterobactérias, S. Mendelson S. aureus, S. pneumoniae. - Em Pacientes com AIDS P. carinii, S. pneumoníae, H. influenzae, M. tuberculosis, fungos Legione!Ia pode ocorrer; Na pneumonia associada a v.m., a P. aeruginosa cresce em importância; v.m.: ventilação mecânica; NPT: nutrição parenteral, * germe mais freqüente.
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  David CMN 340 Tabela IB — Fontes de infecção e patógenos, comumente observados em UTI Fontes Patógenos Abscesso Pulmonar Anaeróbios: Bacteroides (Bactoroides fragílis < 15%), Peptostreptococcus, Peptococcus spp, Streptococcus spp, Fusobacterium spp. Sepse Por Cateter S. epidermidis , S. aureus, Gram-negativos; Klebsiella spp, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. Candida spp principalmente em NPT. Endocardite Bacteriana Staphylococcus spp, S. aureus, Enterococcus Em prótese valvar: <seis (6) meses: S. aureus, S. epidermidis, Enterobactérias, Candida spp, Aspergillus spp > seis (6) meses: Streptococcus viridans, Enterococcus, S.aureus, S. epidermidis, Enterobactérias Pericardite Purulenta S.aureus, S. pneumoniae, Streptococcus do grupo A, Enterobactérias, Peritonite Primária — (cirrose, s.nefrótica): E.coli, S.pneumoniae, S. aureus, Enterobactérias Secundária — Microbiota mista: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp, Bacteroides spp, P. aeruginosa e outras Enterobactórias. Abscessos Intra-Abdominais Microbiota mista: Enterobactérias, Enterococcus spp, Anaeróbios (inclusive B.fragilis), P. aeruginosa. Parede Abdominal S. aureus , S. epídermidis, Enterobactérias Vias Biliares E. coli, Klebsiella spp, Enterococcus e Anaeróbios Urinária E. coli*, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Proteus spp, Enterococcus spp. Pode ser polimicrobiana. Candida spp Como complicação do cateterismo vesical: Enterobactérias, P. aeruginosa, Enterococcus spp Ginecológica Enterobactérias, Streptococcus spp, Bacteroides spp, Enterococcus spp Pele e Tecidos Moles - Com Sepse Staphylococcus spp, Streptococcus spp - Impetigo S. aureus , Streptococcus do grupo A - Erisipela Streptococcus do grupo A*, S. aureus Em crianças: considerar H. ínfluenza - Celulite Polimicrobiana: Streptococcus do grupo A, Enterococcus, S.aureus Enterobactérias e anaeróbios - Fasciite Enterobactérias, Clostridium spp e outros anaeróbios - Escara de Decúbito Polimicrobiana: S.aureus, Streptococcus spp, Anaeróbios, Enterobactérias, P. aeruginosa - Gangrena Gasosa Clostridium perfringens (e outros) - Polimiosite S. aureus Osteolmielite e Artrite S. aureus*, Streptococcus do grupo A, Enterobactérias. Em crianças, acrescentar H. influenzae Em pós-operatório: S. epidermidis, S. aureus, Enterobactérias, P. aeruginosa e Streptococcus spp. Sinusite S. pneumoniae, H. influenzae , B. ctarrhalis, Streptococcus spp. Anaeróbios Intra-hospitalar: incluir também P. aeruginosa, S. aureus e Enterobactérias. Queimados S. aureus, P. aeruginosa, Enterobactérias Neutrorênico Com Sepse Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus viridans, Fungos. Legionella pode ocorrer: Na pneumonia associada a.v.m. a P aeruginosa cresce em importância; v.m.: ventilação mecânica; NPT: nutrição parenteral; * germe mais freqüente.
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  Infecção em UTI 341 Microorganismos intracelulares são capazes de sobreviver e mesmo replicar em fagócitos, local ina-cessível aos anticorpos circulantes, sendo sua elimi-nação dependente da imunidade celular. Estes microorganismos são destruidos por células naturais killer (NK) e macrófagos. As células NK produzem INFg que ativam macrófagos e promovem a morte das bactérias fagocitadas, antes mesmo de haver de-senvolvimento da imunidade celular específica (ma-crófagos ativados por linfócitos T CD4 e CD8). Este mecanismo leva à destruição microbiana e à forma-ção de granulomas. As infecções fúngicas têm, no neutrófilo, o prin-cipal mediador da imunidade inata e, por isto, pacien-tes neutropênicos são muito suscetíveis às infecções fúngicas. Os neutrófilos liberariam fatores fungicidas, como as substâncias oxidantes e enzimas lisossomais. Os macrófagos também atuam sobre os fungos. As infecções por Candida spp, geralmente, ini-ciam- se nas mucosas e acredita-se que a imunidade celular previna sua invasão nos tecidos. Os vírus são microorganismos intracelulares, obrigatórios, sendo a imunidade natural mediada por interferons e células NK. Anticorpos específicos efetuam mecanismos de proteção contra o início da infecção viral e contra os vírus liberados pela morte das células infectadas. Protozoários podem ser fagocitados pelos macrófa-gos e os helmintos costumam ser resistentes aos me-canismos microbicidas de neutrófilos e macrófagos, sendo, no mecanismo de defesa do hospedeiro, envol-vidos anticorpos tipo IgE e eosinófilos(7). 4. MECANISMOS FAVORECEDORES DAS INFECÇÕES A infecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o patógeno. Normalmente, o microorganismo infectante (bactéria, vírus, fungo, protozoário) ou seus produtos, tais como a endotoxina da parede externa de bactérias Gram-negativas, peptidoglicans da parede de organismos Gram-positi-vos e de fungos, exotoxinas e hemolisinas, ao invadi-rem o paciente, geram reações locais que iniciam o processo infeccioso. As exotoxinas são primaria mente citotoxinas, embora algumas possam ter atividade es-pecífica como a toxina diftérica, a colérica e a tetânica. Em determinadas condições, esta resposta é muito intensa e disseminada (sistêmica), produzindo importantes repercussões à distância do local infectado. Uma infecção pulmonar através da libera-ção de mediadores pelos macrófagos alveolares pode ativar vários outros mediadores inflamatórios e pro-duzir instabilidade hemodinâmica e hipoxia tissular, fato que ativará a liberação generalizada (feed back posi-tivo) de novos mediadores agravando o mecanismo fisiopatogênico inicial. A pneumonia serve como exem-plo para os mecanismos fisiopatológicos, envolvidos nas infecções do paciente na UTI (Tabela II). Tabela II - Fatores envolvidos na fisiopatologia da pneumonia grave Condições imunitárias “Biofilm” colonizado no interior do tubo traqueal Uso de drogas imunodepressoras Aspiração do condensado contaminado dos circuitos Desnutrição Contaminação exógena Antibioticoterapia prévia Colonização microbiana Colonização gástrica e aspiração Cirurgias prolongadas Aspiração de secreções contaminadas Choque Retenção e aspiração de secreções acumuladas acima do balonete Coma da sonda de intubação Infecção extrapulmonar. Bacteremias Virulência do microorganismo Sinusites Quantidade de microorganismos inoculados lntubação traqueal Tempo de internação Ventilação mecânica Translocação bacteriana, bacteremias
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  David CMN 5.O MACRÓFAGO E MEDIADORES Os microorganismos são rapidamente destrui-dos pela imunidade inata contra estes germes, pelos fagócitos e macrófagos, sendo a resistência dos microorganismos a esta destruição fator da virulência do patógeno. A ativação do complemento, na ausên-cia de anticorpos, é um importante mecanismo. 342 O macrófago tem importância primordial no mecanismo de infecção e sepse. Esta célula tem qua-tro características importantes neste mecanismo, que são a mobilidade, a capacidade de fagocitar partícu-las, de reconhecer sinais da meio externo (ambiente) e de produzir e liberar urna grande variedade de mediaclores(8). A importância central do macrófago, neste mecanismo da infecção e sepse, pode ser vista pela capacidade desta célula de liberar citocinas, subs-tâncias oxidantes e antioxidantes (glutationa), fatores de crescimento (granulocítico, plaquetário, fibroblásti-co), polipeptídios (fibronectina), enzimas (enzima convertora da angiotensina, lisozima, hidrolases, proteases), antiproteases (alfa-1-antitripsina, alfa-2- macroglobulina), transferrina, fatores da coagulação e óxido nítrico. Assim, esta célula tem capacidade de scavanger, remoção de debris macromoleculares, matar microorganismos, apoiar as respostas imunes, recrutar e ativar outras células inflamatórias, manter e reparar a lesão, vigilância contra o aparecimento de células neoplásicas (inibição da proliferação e citólise) e modular a fisiologia normal do pulmão, através de produtos que atuam nas vias aéreas, na circulação pulmonar e na permeabilidade vascular. As endotoxinas das bactérias Gram-negativas (lipopolissacarídeos-LPS), são potente estimuladores de citocinas do macrófago. A LPS estimula a produ-ção de citocinas (TNF, IL-1, IL-6 e quimocinas) pelo macrófagos e outras células, como as do endotélio vascular, induzindo reação inflamatória aguda local, com destruição microbiana, lesão ao tecido adjacente, normal, febre e a estimulação da produção de proteí-nas de fase aguda. A citocina IL-12 estimula o desen-volvimento de linfócitos T helper (TH1) e ativa linfócitos citolíticos (CTLs) e células natural killer (NK), ligando a imunidade natural e a imunidade es-pecífica. A principal conseqüência da resposta do hos-pedeiro à bactéria extracelular é a inflamação, a SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) e o choque, causados, principalmente, a partir da ativa-ção do macrófago. 6. SEPSE Sepse é a resposta sistêmica à infecção grave. E a causa mais comum de morte em Unidade de Te-rapia Intensiva. Sua incidência vem aumentando, re-centemente, pelo uso mais freqüente de métodos in-vasivos de diagnóstico e tratamento, cateteres intra-vasculares, uso de citotóxicos e imunodepressores para neoplasias malignas e transplantes e pelo aumento de microorganisrnos resistentes aos antimicrobianos. Pode ser causada por bactérias Gram-positivas e Gram-ne-gativas, fungos, vírus, riquétsias e helmintos. As bac-térias Gram-negativas produzem mais choque séptico do que as Gram-positivas. São fontes frequentes de infecção a pielonefrite, pneumonia, peritonite, colangite e celulite. Pacientes neutropênicos podem ter infec-ção de fonte não identificada em cerca de 50%. O prognóstico da sepse é pior quando o pacien-te usou previamente antibioticoterapia, antimetabólicos ou corticosteróides, for diabético, tiver insuficiência re-nal, insuficiência cardíaca e a infecção for nosocomial. O organismo humano ao sofrer importante agres-são reage de um modo similar independente do tipo de agente causal. Nesta resposta estão envolvidos media-dores que são comuns a um grupo de patologias tais como as infecções, a pancreatite aguda, as grandes queimadu-ras, o trauma e o choque, que produzem uma síndrome denominada de reação inflamatória sistêmica (SRIS). A SRIS pode associar-se com alterações de ór-gãos, aparelhos e sistemas, produzindo a síndrome de disfunção orgânica múltipla (SDOM) . A SDOM pode se manifestar por instabilidade hemodinâmica, injúria pulmonar aguda e SARA, coagulopatia, hernorragia digestiva, disfunção cerebral, insuficiência renal agu-da, disfunção hepática e metabólica. Embora seja um único processo, alguns autores denominam insuficiên-cia de múltiplos órgãos e sistemas (IMOS) a disfun-ção orgânica de dois ou mais órgãos, que necessita de suporte para sua manutenção, tais como, métodos dialíticos para a insuficiência renal e suporte ventilató-rio para a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). A SDOM/IMOS é uma na manifestação clí-nica que pode indicar infecção oculta não controlada. Choque séptico é a instabilidade cardiovascu-lar (hipotensão) conseqüente a sepse. Bacteremia é a presença de bactérias circulantes no sangue. As bacteremias Gram-negativas mais freqüentes origi-nam- se de infecções urinárias e respiratórias e as por Gram-positivos originam-se de catéteres, endocardite e lesões de pele.
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  Infecção em UTI 343 Os mediadores envolvidos no processo da sepse são vários. Entre eles estão as citocinas - fator de necrose tumoral (TNF), interleucinas (IL-1 , IL-2, IL-12), derivados do ácido aracdônico (prostaglan-dinas, leucotrienos, tromboxanes), fator ativador pla-quetário (PAF), radicais livres de oxigênio, fatores derivados da ativação do complemento, cininas, peptídios vasoativos, endorfinas, catecolaminas e óxido nítrico. Receptores celulares dos neutrófilos são ativados e propiciam a interação destas células com receptores endoteliais (ICAM, ELAM) e ativam a coagulação. Da ação dos mediadores resultam hipermeta-bolismo, depressão da contratilidade do miocárdio, vasodilatação e diminuição da resistência vascular periférica, alteração microvascular com desregulação regional da perfusão tissular, aumento da permeabili-dade vascular, com extravasamento de líquido para o espaço extravascular e conseqüente edema intersticial e hipovolemia, distúrbios da coagulação e alterações funcionais orgânicas. Estes mecanismos levam à hi-poxia, acidose lática e morte celular. A hipoxia do tubo gastrintestinal facilita a pas-sagem de bactérias e/ou seus produtos (translocação microbiana) através da barreira natural do tubo diges-tivo, alimentando o processo fisiopatogênico e a irreversibilidade do processo. As estratégias terapêu-ticas para diminuir a translocação microbiana ou para aumentar as defesas orgânicas contra estes germes merecem melhores estudos e avaliações. A disfunção cardíaca (diminuição da contratili-dade), a hipovolemia, a perda do controle regional microvascular da perfusão, as alterações do transpor-te de oxigênio, desvio da curva de dissociação da he-moglobina para a esquerda, com hipotensão arterial, choque (“choque distributivo”), produzem hipoxia tissular e alterações no metabolismo celular. Associa-dos à hipoxia, ocorrem a diminuição do metabolismo aeróbico e o desvio do mecanismo energético, com aumento da glicólise anaeróbica e da produção do ácido lático, ocorrendo acidose metabólica. A hiperlactate-mia associa-se com a gravidade da doença. São cau-sas freqüentes de aumento do lactato, além do cho-que, a sepse, a insuficiência hepática e a fadiga mus-cular respiratória. A isquemia e a posterior reperfusão tissular pro-duzem radicais livres de oxigênio, edema celular, alte-rações enzimáticas e lesão das membranas celulares e lisossomais e a morte celular. 7. DEFINIÇÕES E DIAGNÓSTICO As manifestações clínicas orientam a fonte de infecção e os exames complementares necessários. Auxiliam, no manuseio do paciente, os métodos de imagem, a coleta de material para cultura, como, por exemplo, em derrames pleurais encistados, abscessos hepáticos e sinusites. As manifestações clínicas de infecção e sepse associada a cateter podem ser de difícil de cara-terização, pois podem faltar sinais locais de infecção. A suspeita clínica é orientada por fenômenos embólicos, distais ao catéter arterial, candidemia, endoftalmite, sepse refratária à antibioticoterapia e se houver re-gressão do quadro febril, após a retirada do cateter. É importante considerar, entre as causas, as infecções específicas de pacientes imunodeprimidos (SIDA, pacientes oncológicos, uso de drogas imu-nodepressoras) e a possibilidade de complicação in-fecciosa de uma doença prévia, como a endocardite bacteriana, em portadores de doenças cardíacas, valvares, etc. A permanência da fonte de infecção não trata-da adequadamente (drenagem e antibioticoterapia) manterá a sepse, sendo, assim, o diagnóstico correto da fonte de máxima importância. Infecções fechadas (empiema pleural, abscessos) têm que ser drenadas. Em pacientes que usaram antibioticoterapia e apresentam febre, diarréia, sinais de infecção e distensão abdominal, deve-se suspeitar de colite por Clostridium difficile. Algumas fontes de infecção, “ocultas”, dificul-tam o diagnóstico, tais como sinusites, endocardites, colecistites alitiásicas, empiemas e abscessos intrape-ritoniais. As manifestações clínicas de sepse estão defi-nidas na Tabela III (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, Chicago, USA, 1991)(9). 8. CONDUTA FRENTE NO PACIENTE GRAVE COM FEBRE Uma das manifestações clínicas, freqüentes no paciente internado na UTI, é a febre. Febre é definida como aumento da temperatura axilar > 37.5° C ou da temperatura retal > 38º C, no adulto normal. Embora seja comum correlacionar-se a gravidade da doença com a febre, maiores temperaturas podem ocorrer com reação medicamentosa e febres ligeiras com infec-ções graves, em desnutridos e nos pacientes idosos.
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  David CMN TabelaIII - Critérios para diagnóstico de SRIS, sepse síndrome séptica e choque séptico I. Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica SRIS - Febre ³ 38º C ou hipotermia £ 35º C - Taquicardia ( ³ 90 bpm) - Taquipnéia ( ³ 30 ipm) ou hiperventilação (alcalose respiratória) - Leucocitose ( ³ 12 000/mm ou leucopenia( £ 5000/mm3) - Bastões ( ³ 10%) II. Sepse Fonte de infecção associada aos critérios de SRIS. III. Sepse severa - Sepse associada a disfunção orgânica IV. Choque séptico 1 Manifestações clínicas de sepse 2. Hipotensão arterial: PA sistôlica < 90 mm Hg ou diminui-ção 344 ³ 40 % da PA sistólica usual ou PA média < 60 mm Hg 3. Presença de sinais clínicos de hipoperfusão tissular (acidose lética, oligúria, depressão da consciência, etc) V. Choque séptico refratário 1. Manifestações clínicas de choque séptico 2. Hipotensão arterial que não responde à administra-ção de líquidos e drogas. É possível que a fonte de infecção seja desconhecida, inicialmente, sendo, neste caso, a presença da SRIS indicadora da presença da infecção. A passagem de toxinas bacterianas do tubo gastrintestinal para a circu-lação (‘translocação bacteriana”) ou a ativação do GALT (tecido linfóide gastrintestinal) com liberação de media-dores inflamatórios podem levar à clínica de SRIS/sepse, sem fonte de infecção determinada. portantes, a radiografia do tórax, ultra-sonografia, ecocardiograma e a tomografia computadorizada po-dem ser de valor. 2. Em suspeita de infecção: a) coletar material para cultura de todas as prováveis fontes de infecção, todas as secreções e líquidos das possíveis fontes de infecção devem ser coletadas das e cultivadas, urinocultura, cultura de secreções da base dos abscessos, das feridas e das escaras devem ser coletadas, o pus, geralmente, não é bom material para cultura e isolamento de germes. b) Hemocultura e cateteres. Nos pacientes sépticos, devem ser feitas três co-letas de sangue de volume ³ 10 mL (10 a 30 mL) a cada 30 mm. A quantidade de sangue a ser colocado no frasco não deve ultrapassar 10% do volume do líquido de cultura (5 mL de sangue no frasco de 50 mL). Co-letar o sangue de veia periférica. Rigor na técnica de coleta é fundamental. Técnica semiquantitativa para isolamento do ger-me do cateter. 3. Cultura do material para microorganismos aeróbios, anaeróbios e fungos. Bacterioscopia das secreções. Pesquisa de BAAR, e cultura para Mycobacterium, quando indicada. Outros métodos podem ser indicados, dependendo do quadro clínico. 4. Considere a retirada ou a troca de cateteres. A pneumonia é um dos grandes problemas do paciente grave, na UTI. Dentre os problemas da pneu-monia, na UTI, tem-se o diagnóstico de pneumonia, o diagnóstico do agente etiológico, a alteração funcional e a terapêutica inicial empírica. O diagnóstico de pneu-monia no paciente, na UTI, depende de critérios clíni-cos, radiológicos e laboratoriais(10/13). Os critérios mí-nimos para uma lesão pulmonar ser considerada pneu-monia, na UTI, estão na Tabela IV. Estes critérios foram ratificados no Consenso Latino-americano de Pneumonia no Paciente Hospitalizado, San Juan, Por-to Rico, Janeiro de 1998. Tabela IV - Critérios mínimos para pneumonia nosocomial e pneumonias associadas à ventila-ção mecânica - Febre - Expectoração purulenta - Leucocitose ou leucopenia - Infiltrado pulmonar, novo ou progressivo ao RX de tórax As causas de febre no paciente grave são várias, entretanto o conhecimento das causas mais comuns orienta a investigação diagnóstica e o tratamento. En-tre as causas de febre, no paciente grave, estão infec-ções, atelectasia, doença tromboembólica (trombofle-bites, embolia pulmonar) e reações medicamentosas. Cerca de mais de 70% das causas são infecciosas. Pneumonia, infecção urinária, acessos vasculares, in-fecções das feridas cirúrgicas e intraabdominais são as causas mais freqüentes. Se persistir a febre, apesar da orientação antibiótica adequada, considere infec-ções polimicrobianas, outros focos de infecção não tra-tados ou drenados (abscessos), endocardite bacteria-na, sinusites, colecistite alitiásica e infecções fúngicas. A conduta frente ao paciente febril pode ser sumariada da maneira indicada a seguir: 1. Procure a causa (fonte): as manifestações clíni-cas orientam a fonte de infecção, os métodos com-plementares de diagnóstico, o tratamento e a anti-bioticoterapia empírica, métodos de imagem são im-
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  Infecção em UTI 345 Os métodos complementares de diagnóstico, recomendados neste Consenso, estão definidos na Ta-bela V. Tabela V - Métodos complementares (mínimos) de diagnóstico da pneumonia nosocomial do pa-ciente adulto. - Radiografia do tórax - Oximetria de pulso ou gasometria arterial - Hemocultura - Microbiologia do aspirado traqueal: bacterios-copia (Gram, BAAR) e cultura - Líquido pleural (se houver): punção e análise microbiológica Embora a análise microbiológica do aspirado traqueal seja menos sensível, é de realização mais fá-cil e de menor custo do que os testes mais refinados que necessitam de broncoscopia e de cateteres espe-ciais( 14/22). Testes mais sensíveis e específicos estão relacionados na Tabela VI. 9. O AGENTE INFECTANTE E SUA SENSI-BILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS O diagnóstico presuntivo ou de certeza de in-fecção e sepse implica no isolamento do agente infectante e no conhecimento da sua sensibilidade aos antimicrobianos. Devem ser realizadas bacteriosco-pia e culturas qualitativas e quantitativas. O conheci-mento da fonte e seus germes mais prováveis, auxili-ado pela bacterioscopia (por exemplo: Gram-positivos em cadeia, aos pares ou em cachos, bastonetes Gram-negativos ou suas associações ou fungos) e a sensibi-lidade, previamente conhecida, destes germes aos antimicrobianos são de fundamental importância para o início do tratamento (antibioticoterapia) empírico. Nos pacientes sépticos com pneumonia noso-comial ou imunodeprimidos, deve ser feito método invasivo de diagnóstico, como o lavado broncoalveolar broncoscópico, protegido ou não, a microscopia e a cultura quantitativa do material aspirado. Na sua im-possibilidade, fazer cultura quantitativa da secreção traqueobrônquica. As secreções devem ser manuseadas e pron-tamente processadas de acordo com as técnicas ade-quadas. O resultado deve ser criticamente avaliado. Tabela VI - Métodos de diagnóstico da pneumonia, em paciente na UTI Método Sensibilidade % Especificidade % Cultura do escarro 49 a 80 50 a 58 Aspirado traqueal (AT) ³ 106 ufc/mL 67 a 80 60 a 72 Escovado broncoscópico protegido 36 a 95 50 a 94 (PSB) > 103 ufc/mL (42) Lavado broncoalveolar (BAL) ³ 104 50 a 89 45 a 87 (100) (105) ufc/mL Lavado broncoalveolar protegido 88 a 100 100 ³ 104 ufc/mL Cateter telescópico ocluído (às cegas) 64 a 80 100 ³ 103 ufc/mL MiniBAL ³ ufc/mL 67 - Punção aspirativa pulmonar percutânea 25 a 75 79 Biopsia pulmonar ³ 103 ufc/g 40 45 Hemocultura 27 42 Há uma boa correlação entre o aspirado traqueal (AT) e o escovado broncoscópico (PSB). Métodos de diagnóstico de isolamento orientam a mudança da antibioticoterapia em 38% das pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM)(23).
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  David CMN 10.REPERCUSSÕES FUNCIONAIS E ORGÂ- NICAS, CONSEQÜENTES À SEPSE 346 As conseqüências da agressão tissular e orgâ-nica devem ser conhecidas e acompanhadas evoluti-vamente. Devem ser solicitados, rotineiramente, he-mograma, TAP, PTT, plaquetas, glicose, uréia e crea-tinina, eletrólitos, transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, amilase e lipase sérica, proteinemia, hemogasometria arterial, lactato sérico, análise da urina e radiografia do tórax. O eletrocardiograma e o ecocardiograma devem ser solicitados, dependendo do paciente. Outros exames variam de acordo com o quadro clínico. 11. TRATAMENTO O sucesso (sobrevida) depende da precocida-de e da adequação do tratamento. O tratamento é realizado com a seguinte orien-tação 1. Identificar e eliminar o foco de infecção; 2. Medidas de suporte; 3. Profilaxias. Usualmente, inicia-se o tratamento com base na fonte de infecção e sua origem (comunitária ou hospitalar, precoce ou tardia), nos patógenos associa-dos com esta fonte de infecção e na sensibilidade co-nhecida destes patógenos aos antimicrobianos. Para iniciar o tratamento, é importante relacionar as fontes e os patógenos (Tabela I) e sua sensibilidade. Deter-minados microorganísmos apresentam, atualmente, resistência crescente e ameaçadora, pois são resis-tentes aos antimicrobianos utilizados (Tabela VII). Tabela VII - Bactérias resistentes Germes Resistência 1. Gram-positivos - S. aureus MRSA 2. Gram-neqativos - Enterobactérias Produtoras de Betalactamases de Espetro Ampliado (ESBL) - H. ínfluenzae Betalactamase positiva - P. aerugínosa Mutante de porin - Stenotrophomonas spp Resistência inerente Nos processos aspirativos pulmonares e quan-do houver suspeita de bactérias anaeróbicas, como nas infecções intraabdominais e abscessos, devem ser consideradas drogas anaerobicidas. O National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) considera que os testes de sensibilidade para bactérias anaeróbicas não são realistas e são desne-cessários. De um modo geral, os testes in vitro mos-tram sensibilidade para o metronidazol, cloranfenicol, carbapenens e à associação de betalactâmicos com inibidor de betalactamases. Na Tabela VIII, estão re-lacionados antimicrobianos e a sensibilidade das bac-térias anaeróbicas. Tabela VIII - Sensibilidade in vitro de bactérias anaeróbicas às drogas antimicrobianas Ativas Usualmente ativas Atividade imprevista Sem atividade 1. Metronidazol 1. Clindamicina 1. Penicilinas (outras não 1. AG* antipseudomonas) 2. Cloranfenicol 2. Cefoxitina 2. Cefalosporinas (outras) 2. Quinolonas 3. Carbapenem 3. Penicilina 3. Vancomicina (somente 3. Monobactam (aztreonam) antipseudomonas anaeróbios Gram-positivos) 4. b-Lactâmíco + inibidor 4. Moxalactam 4. Eritromicina de betalactamase 5. Trimetoprim + sulfametoxazol 6. Tetraciclina *AG: aminoglicosídeos National Committee for Clinical Laboratory Standards
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  Infecção em UTI 347 Ao ser feita a escolha do esquema de antirni-crobianos, devem ser consideradas as alterações fun-cionais, orgânicas, produzidas pela infecção e a idade que alteram a farmacocinética das drogas utilizadas, a efetividade da terapêutica e acentuam os efeitos colaterais. O principal órgão do metabolismo das dro-gas é o fígado e há diminuição do seu fluxo sangüíneo de 40 a 45%, entre a idade de vinte e cinco (25) e sessenta e cinco (65) anos. Drogas que dependem da filtração glomerular (aminoglicosídeos) e da secreção tubular (penicilinas) para sua eliminação podem ter importante diminuição da sua excreção. 12. ANTIBIOTICOTERAPIA NAS INFEC-ÇÕES DO PACIENTE NA UTI A antibioticoterapia pode ser empírica ou dirigida. Antibioticoterapia empírica é baseada no co-nhecimento da fonte de infecção e dos patógenos mais prováveis e no conhecimento do espectro de resistên-cia e sensibilidade. É importante saber a sensibilidade aos antimicrobianos do hospital (CTI) onde o paciente está internado. Idealmente, deve-se usar a antibioticoterapia dirigida. A antibioticoterapia dirigida depende do iso-lamento do germe e do antibiograma. O esquema te-rapêutico pode ser modificado na dependência da evo-lução clínica e baseado no resultado das culturas e na sensibilidade do germe isolado. Devem ser usadas drogas efetivas, por via parenteral, e mantidas con-centrações sangüíneas adequadas, conhecendo-se as características farmacológicas do antimicrobiano no foco de infecção e seus efeitos colaterais. O custo também deve ser considerado. A antibioticoterapia inadequada facilita o desen-volvimento da resistência bacteriana e os esquemas empíricos devem ser trocados a cada seis (6) meses para diminuir a emergência de resistência. Alguns autores sugerem esquemas de tratamen-to antimicrobiano nas infecções do paciente adulto, na UTI(4, 24,25), porém, o tratamento inicial vai depender do conhecimento da sensibilidade do patógeno, deven-do ser individualizado em cada centro hospitalar. É importante realizar métodos de isolamento do patógeno antes de iniciar os antimicrobianos. 13. PERSISTÊNCIA DA FEBRE APÓS ANTI-BIOTICOTERAPIA EMPÍRICA A persistência da febre deve ser analisada pela evolução do quadro térmico e junto com as manifes-tações clínicas e laboratoriais. É importante identifi-car se há melhora da infecção que está sendo tratada, por exemplo, nas infecções pulmonares, havendo me-lhora, ocorre diminuição das secreções que se tornam mais fluidas e mais claras, o infiltrado pulmonar regride e melhora a troca gasosa. São possibilidades de manutenção do quadro febril: 1. Infecções polimicrobianas; 2. Associação de outros focos de infecção não diag-nosticados ou não tratados; 3. Infecção secundária durante a evolução (freqüen-temente por germes resistentes); 4. Focos fechados de infecção não drenados (absces-sos, sinusites, etc); 5. Resistência microbiana ao esquema antibiótico uti-lizado (bactérias resistentes, micobacterioses, fun-gos), 6. Endocardite bacteriana, meningoencefalite; 7. Causas não infecciosas de febre (flebite, embolia pulmonar, drogas, SARA na fase tardia, reações transfusionais, etc). DAVID CMN. Infection in the critically ill patient. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 337-348, july/sept 1998 ABSTRACT: Infection is a leading cause of death in critically iII patients. Its rising incidence and appearance in potents mechanisms of microorganisms virulence have been related to in-creasing in resistance to the broader-spectrum antibiotics This article reviews some of the as-pects involving different infections in critically ill patients such as the most frequently isolated pathogens and the controversies about the use and misuse of antibiotics. UNITERMS: Infection. Antibiotics. Cross Infection. Community - Acquired Infections. Intensive. Care Units.
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