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Isonia Timm Muller
- 1. Gerenciamento De Riscose Segurança Do Paciente Isonia Timm Muller [email protected]
- 3. Linhas de Atuação Assistência Médico-Hospitalar: • Hospital Educação e Pesquisa: • Ambulatórios • Internação domiciliar • Residência Médica • Pesquisa clínica • Cursos de formação e capacitação, • Pós-graduação Responsabilidade social: • Gestão Social • Desenvolvimento social • Núcleo Mama Porto Alegre • Distrito de Saúde da Restinga •Atenção básica em saúde
- 4. Nossos Serviços HospitalGeral Oncologia Centro Cirúrgico e Recuperação, Centro Obstétrico e Recuperação, Emergência, CTIA, CTIP, CTINeo, Unidades de Internação, Centro de Litotripsia Centro de Oncologia Cardiologia Consultórios, Quimioterapia e Radiologia Centro de Cardiologia Diálise Consultórios, Exames não-invasivos e Angiografia Centro de Diálise Centro de Endoscopia
- 5. • 33.000 m²de área de terreno • 80.000 m² de área construída • 1.807 colaboradores próprios • 570 colaboradores de terceiros • 3.700 médicos e odontólogos • 255 leitos para internações • 65 leitos em CTIs – 18 com pontos de água tratada para hemodiálise • 18 leitos na emergência • 12 salas no centro cirúrgico • 4 salas no centro obstétrico • 28 leitos na recuperação cirúrgica • 6 leitos na recuperação obstétrica •4 leitos na recuperação cir pediátrica
- 6. Fonte:Marx,David. International AdverseEvent Reporting. Conferência 7 Internacional da JCI em Wiesbaden, Germany, 2004
- 7. Número de eventospor fatalidade 8
- 8. 1950 –a indústria aérea estava na coluna do alto risco. Com o uso de protocolos de segurança mudou este resultado. A saúde poderá estar fazendo isso nos próximos 15 anos dependendo das medidas que serão introduzidas. E a comunidade AINDA não tem conhecimento deste risco!!!! 9
- 9. Gravidade e Magnitude 4,6% dos Californianos hospitalizados tiveram evento adverso . Califórnia Medical Association, 1970. 3,7% dos pacientes hospitalizados em Nova York tiveram evento adverso sendo que 25% devido a negligência. (Neste estudo os pacientes deram depoimentos). Harvard Medical Practice Study, NY 1990. 2,9% dos pacientes hospitalizados foram vítimas de eventos adversos sendo 30% devido a negligência . Utah, Colorado. 10
- 10. Gravidade e Magnitude nos EEUU em 2006 10% pacientes internados sofreram evento prevenível. 1,4 milhão ao ano tiveram infecção hospitalar. 10.000 eventos adversos ao ano no M de Anderson. 2,3 a 7 quedas por 1000 paciente/dia , destes, 30% injúria e 4,8% considerado como evento grave. Erros ativos e latentes ( Human Errors de James Reason)- efeito do queijo suíço. Idosos: a queda é o principal fator de morte e incapacidade do paciente idoso. Evento adverso em idoso hospitalizado foi a 5° causa de morte nos EEUU em 2006. 11
- 12. Gravidade e Magnitude 5% dos erros de medicação são atribuídos a abreviaturas. Aumento de medicações poderosas – aumento de risco ao paciente. 11% adventos adversos evitáveis são atribuídos a comunicação. Custos dobraram em 2007 em relação a 2006. 13
- 13. Os pacientes sãoprejudicados com que freqüência por erro no cuidado? 40 a 50 pacientes prejudicados por cada 100 admissões 6-10 danos relevantes Source: IHI “Global Trigger Tool” Guiding Record Reviews 14
- 14. Termo Conceitos Definição Fonte Rede nacional de hospitais para a notificação ANVISA Hospital de eventos adversos relacionados ao uso de Sentinela produtos de saúde com vistas a obter informação para regularizar o mercado (Farmaco-vigilânica, Tecnovigilância, Infecção Hospitalar, Hemovigilância) Anomalias Irregularidade, anormalidade Aurélio Qualquer desvio das condições Falconi normais da operação
- 15. Termo Definição Fonte Conceitos Lesão causada por “medical practice” e Harward Eventos não pelo processo da doença base que tanto prolonga o estado do paciente no Adversos hospital. Ocorrência inesperada envolvendo JCAHO (Joint Council on Eventos morte, injúria ou risco físico ou Accreditation of Healthcare psicológico. O evento é chamado assim Organizations) Sentinela porque conduz a um alerta. Ocorrência de uma doença, invalidez ou morte desnecessária. Como desnecessária o autor define as Rutstein,1976 condições que contam com tecnologia médica suficiente para evitá-las. É um processo planejado e sistematizado JCI (Joint Comission Gerencia- para reduzir ou eliminar a probabilidade International) de risco técnico, financeiro e de imagem mento Risco institucional. É uma medida pró-ativa
- 16. Gerenciamento de Risco- Conceito Processo planejado e sistematizado de reduzir e/ou eliminar a probabilidade de perdas que podem ocorrer após um evento. É um programa interdisciplinar que busca de forma pró-ativa a identificação, a avaliação e o tratamento de situação ou problema que pode gerar impacto negativo na qualidade do cuidado aos pacientes e pode causar perdas financeiras e/ou perdas à imagem da instituição e/ou profissional. 17
- 17. Programa de Gerenciamentode Risco Hospital Moinhos de Vento Objetivo geral : Desenvolver cultura de interdisciplinaridade e cooperação entre áreas assistenciais e jurídica para construir resposta a demandas atuais e futuras. 18
- 18. Programa de Gerenciamentode risco Hospital Moinhos de Vento Objetivos específicos: Encorajar cultura para lidar com a realidade das medidas legais quanto a responsabilidade dos profissionais e instituição. Manter programa de qualidade da instituição: programas assistenciais; protocolos; rotinas, registros. Analisar casos, estabelecer indicadores; Produzir prova pericial antecipada; Produzir prova pericial em forma de contestação. 19
- 19. Metas Programa deGerenciamento de risco preconizado após 2000 Diminuir número de petições judiciais ao identificar e acompanhar de imediato as anomalias, reações adversas e os eventos adversos ( sistema de alarme precoce). Reduzir a frequência de lesões e acidentes evitáveis que levam a ações judiciais através da manutenção ou melhoria de qualidade dos cuidados. Controlar os custos relacionados com ações judiciais ao apontar os pontos problemáticos precocemente e trabalhar com paciente e familia. 20
- 20. Gerenciamento de Risco Evento risco instalações Informação Leis Internet Mídia Situação econômica • Falhas acessível do paciente/família no processo Processos cíveis por Cenário Externo resultados não esperados; • % Risco da C Lesão Anomalias; Ações anulatórias de O débito; causada doença C N Por Eventos S Processos por dano A Paciente E moral; “medical • % Risco adversos; U Q practice” tratamento S Família 14 U Imagem da instituição; Eventos A Ê sentinela. S Cliente N C Imagem dos profissionais; I Alegações ações e • Não participação no planejamento Intervenções do gerenciamento A S omissões configurando negligência, imperícia ou imprudência da equipe contratada ou Corpo ? e tomada de Clínico Credenciado. decisão Tratamento Prevenção Gerenciamento anomalia, evento adverso e sentinela Qualidade Pesquisas de satisfação; Comunicação Programa da “Busca ativa”; Informação Produção antecipada da prova pericial; • Ausência de Registros Defesa de âmbito judicial: contestação, produção prova pericial. comprovação reconhecida legalmente 21
- 21. Gerenciamento e Segurançadas Instalações Segurança e Materiais Gerenciamento Segurança Equipamentos Sistemas Proteção Perigosos de Emergência contra incêndio Médicos Utilitários Pacientes Familiares Profissionais Visitantes Prédios Radioativos Epidemias Fogo Seleção Eletricidade Terrenos Resíduos Desastres Fumaça Manutenção Água Equipamento Outros Utilização Perda Destruição 22 Políticas e Rotinas
- 22. Programas de origem ANAHP - Melhores Práticas Protocolos Acreditação - Metas Internacionais 5 M vidas OMS – Metas Internacionais 23
- 23. Iniciativas Mundiais Manejo do infarto agudo do miocárdio Manejo do acidente vascular cerebral Prevenção eventos adversos drogas Prevenção infecção CVC Prevenção de úlceras de pressão Prevenção Infecção em sítios cirúrgicos Monitoramento de Pneumonia VM Sistema de respostas rápidas Segurança do Paciente 24
- 24. 2005-2007 WHO eCentros Internacionais Colaboradores: - ...identificar, avaliar, adaptar e disseminar soluções visando a segurança do paciente em diferentes cenários e países do mundo. 25
- 25. A Segurança doPaciente • Organização Mundial de Saúde – OMS – resolução 55.18 de Maio de 2000, com objetivo de tornar a segurança do paciente uma alta prioridade na agenda de políticas dos países membros (www.who.org). • The Joint Commission - EUA - 2006 - estabelece o Programa Nacional de Metas para a Segurança do Paciente (National Patient Safety Goals), onde se definem 7 procedimentos para atenção especial dos profissionais em sua execução. (www.thejointcommission.org)
- 26. A Segurança do Paciente • Agência Nacional para Segurança do Paciente (National Patient Safety Agency) – Reino Unido – fundada em Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas instituições de saúde (www.npsa.nhs.uk). • Comissão Australiana para Segurança e Qualidade na Assistência à Saúde (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) – criada em 2006, desenvolve ferramentas para apoiar as instituições na identificação e monitoramento de eventos adversos. (www.safetyandquality.org)
- 27. O Erro Humano •Segundo levantamentos e estudos internacionais já disponíveis, a maioria dos erros cometidos durante a assistência a pacientes, é causado por falha humana. Exemplos: má prática, orientação/treinamento inadequados, falta de comunicação entre profissionais, não obediência à protocolos.
- 28. Eventos Sentinela revistospela The Joint Commission - EUA Janeiro de 1995 até Dezembro de 2006 = 4.074 532 cirurgias em partes ou pacientes errados 522 suicídios 494 complicações pós-operatórias 387 eventos relacionados com erros de medicação 303 eventos relacionados com demora no atendimentos 224 quedas de pacientes 153 mortes por contenção de pacientes 141 assaltos / estupros / homicídios 125 injúrias / mortes perinatais 100 eventos relacionados com transfusão 86 eventos relacionados com infecção 72 mortes após fugas / evasão 68 incêndios 66 eventos relacionados com anestesia 512 “outros” www.thejointcommission.org
- 29. Análise das Causas (Todas as categorias; Jan-1995 - Dez/2006) Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade de Informações Competências / Qualificações Conformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 4074 eventos Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 30. Análise das Causas Erros de Medicação (Jan-1995 - Dez/2006) Comunicação Treinamento inicial Avaliação do paciente Equipe Disponibilidade de Informação Competências / Qualificação Conformidades com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 387 eventos Planejamento do cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 31. Análise das Causas Cirurgiasem Partes ou Pacientes Errados (Jan-1995 – Dez/2006) Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade da Informação Competências / Qualificação Conformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 532 eventos Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 32. www.jcipatientsafety.org 6 Metas Internacionais voltados a Segurança do Paciente Instituições Acreditadas 1. Identificar os pacientes corretamente 2. Melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames diagnósticos) 3. Melhorar a segurança para medicamentos de risco 4. Eliminar cirurgias em membros ou pacientes errados 5. Reduzir o risco de adquirir infecções 6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas 33
- 33. Metas Internacionais paraSegurança do Paciente Identificar os pacientes corretamente * Protocolo 1 – use ao menos 2 métodos para identificar o paciente quando administra medicamentos, sangue ou hemoderivados; coleta exames laboratoriais ou presta qualquer outro tratamento ou procedimento. O número do quarto do paciente não pode ser usado para identificá-lo. 34
- 35. Metas Internacionais paraSegurança do Paciente Melhorar a comunicação efetiva * Protocolo 2 – implemente um processo/procedimento para atender prescrições verbais ou por telefone ou para relatar um resultado de exame, que requeira uma verificação de “leia de volta” (read back) completa da prescrição ou resultado do exame pela pessoa que recebe a informação. 36
- 36. Metas Internacionais paraSegurança do Paciente Melhorar a segurança dos medicamentos de alto risco * Protocolo 3 – remova concentrados eletrolíticos (incluindo, mas não limitado a, cloreto de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das unidades de cuidado ao paciente. 37
- 38. Metas Internacionais paraSegurança do Paciente Eliminar procedimentos cirúrgicos no paciente ou no membro/local errado * Protocolo 4 – use um check list, incluindo uma pré-conferência, imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, para assegurar que seja o paciente correto, o procedimento e o local. Nota: as instituições podem considerar o acesso ao Protocolo Universal para Prevenção de procedimentos cirúrgicos da The Joint Commission. * Protocolo 5 – desenvolva um processo ou check list para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários ao procedimento estão à mão, são os corretos e funcionando apropriadamente antes do início da cirurgia. * Protocolo 6 – marque o local preciso onde a cirurgia será realizada. Use um tipo compreensível de marca e envolva o paciente neste procedimento.
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- 42. Metas Internacionais para Segurança do Paciente Reduzir o risco de adquirir infecções * Protocolo 7 – esteja em conformidade com as publicações atualizadas, de acordo com a evidência científica, de protocolos de lavagem das mãos. Nota: Leva-se em conta que nem todos os países têm CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ou podem não considerar as diretrizes do CDC norteamericano. 43
- 43. Metas Internacionais paraSegurança do Paciente Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas * Protocolo 8 – avalie e periodicamente re avalie o risco de queda de cada paciente, incluindo o risco potencial associado com a medicação utilizada pelo paciente, e aja para diminuir ou eliminar qualquer risco identificado. 44
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- 49. Coleta de informaçõeson line
- 50. Evento adverso Inconformidade de processo
- 51. Tratamento Anomalias Ação Decisão Conhecimento Análise Informação Dados Contexto 53
- 52. Gerenciando eventos Captar a anomalia (dados) Gerenciar a anomalia - fazer o caminho crítico do evento no processo; Revisar o processo / constituir barreiras para impedir os eventos; Constituir medidas nas etapas críticas dos processos; Cuidar das pessoas – trabalhar a não punição; Treinar Padronizar; Acompanhar com indicadores. 54
- 53. Gestão das pessoasenvolvidas em evento adverso - PDCA O que Tratamento Praticou evento adverso investigação - Fazer o caminho crítico porquê...porquê...porquê.... Revisão conhecimento e habilidades. Identificação necessidades Treinamento. Desenvolvimento Acompanhamento funcional. Acompanhamento Avaliação do aprendizado e aplicação. Avaliação Acompanhamento funcional. Acompanhamento e definição metas Acompanhamento específico para Acompanhamento, definição de metas, reincidentes tomada de decisão.
- 54. Síndrome do queijosuíço Inconformidade repetida em diversas etapas do processo Inconformidade Evento adverso Barreiras 56
- 55. Oportunidades / estratégias: 1. Informação Prontuário / Registros Consentimento informado: Troca de informações entre médico e paciente, Explanação tratamento, riscos, benefícios, resultados, alternativas, Entendimento do paciente/ aceitação, Autorização formal. Cultura de transparência – nos relatos de eventos com pacientes, visitantes e instituição. 57
- 56. Oportunidades / estratégias 2. Qualidade técnica- Segurança Praticar a melhor assistência integral – documentar a assistência prestada conforme normas e padrões do Programa de Qualidade adotado. Protocolos e rotinas. Registro de eventos adversos: informações devem basear programa de prevenção, treinamento e aprimoramento técnico-assistencial. Problemas legais: documentação e comunicação. Produção de provas. 58
- 57. Oportunidades/estratégias 3. Pósevento adverso / sentinela 1. Assistir o paciente 2. Acompanhar paciente e família 3. Acompanhar a equipe 4. Registrar – registros prontuário clínico e administrativo. 5. Preparar relatórios. 59
- 58. Pós evento adverso Registros (ônus da prova) Designar o mais envolvido e reconhecido membro da equipe para registrar declaração do evento do paciente; Registrar o fato, plano, tratamento, acompanhamento e resposta do paciente; Evitar escrever informações não relacionadas ao cuidado ou outras providências; Registros fora do tempo padrão - Registrar dados com data atual em que está escrevendo, referindo a data e a hora da ocorrência; Ter cuidado com registros como apelos que sirvam a si próprio, especialmente para justificar as suas ações. Pode dar impressão de culpa. Não escrever para seu par e sim entre profissionais. 60
- 59. O que nãodeve ser registrado Problemas da equipe – devem ser registros fora do prontuário. Conflitos da equipe: disputas entre profissionais, dúvidas sobre tratamento ou profissionais, comportamentos. Não mencionar relatos de incidentes. Não utilize palavras associadas a erros: “por engano”, “acidentalmente”, “enganado”, “de alguma forma”... Não coloque nome de um segundo paciente. Não documente conversas casuais com colegas. 61
- 60. Registros adequados Restringir-se aos fatos; Evitar usar rótulos ( parece fora do ar, comportamento estranho..). Objetividade aumenta credibilidade jurídica; Seja específico – fatos de maneira clara e concisa, quantificando a informação. ( ? Muito, pouco, adequado, normal...) Use linguagem neutra. Elimine adjetivações tendenciosas. Mantenha prontuário intacto – não retirar documentos, manchas, rasuras, alterações posteriores, espaços não inutilizado.... 62
- 61. Causas do eventoadverso Inconformidades/erros repetidos no processo - Síndrome do queijo suíço; Ausência de crítica em etapas do processo - conhecimento, atenção, percepção, checagem, avaliação; Condições ambientais – área de trabalho, organização do grupo, padronização do trabalho, etc.... 63
- 62. Evento, como reduzirperdas? As providências tomadas posterior a evento ou acidente; A eficiência e eficácia das providências dependem da rapidez em responder e da experiência dos profissionais em gerenciamento de risco treinados no hospital. O paciente/família compreende o evento mas 64 . não aceita o descaso e o abandono
- 63. Porque evolui paraprocesso cível ou ético? Percepção do paciente / família do direito descumprido Resultado não esperado; Oportunidade econômica a partir da fragilidade do gerenciamento de risco dos profissionais e/ou instituição. 65
- 64. Direitos do paciente Informação: claras, compreensíveis a sua condição cultural 1. Informações Administrativas: tabelas de preços, contas analíticas, coberturas; 2. Informações Clínicas: Diagnóstico e tratamento; Patologias; Prognóstico; Resultados; Consentir ou recusar: livre, voluntária e esclarecida com adequada informação, Revogar Consentimento anterior até onde lhe permite a lei. Não sofrer discriminação; 66
- 65. IMPORTÂNCIA das MEDIDAS “ quem não mede não controla, quem não controla, não gerencia ” 67 Juran, Falconi
- 66. Indicadores “ São umamedida de desempenho de funções, sistemas ou processos ao longo do tempo ou um valor estatístico que indica a condição ou o desempenho de um processo ou a realização de um resultado ao longo do tempo”. Fonte: Manual Acreditação CBA/JCI 2003 68
- 67. Como escolher oseventos para monitorar? Registrar todas as ocorrências que “fogem” dos padrões estabelecidos; Classificar por grau de importância e/ou magnitude, viabilidade de coleta; Selecionar eventos com repercussões graves para estudo metodológico e ação direta; 69
- 68. Eventos e indicadores Eventos: identificados, classificados e tratados Eventos Adversos Erros de medicação Trabalhado Úlcera de pressão como índice Queda de paciente em UI de melhoria de Reações transfusionais processo Eventos Sentinela Morte Materna Tratados um a Erro medicações críticas um, por Erro de cirurgia: local ou evento, com paciente estudo de caso Queda paciente em CTIs e Centro Cirúrgico 70 CTI – Centro de Tratamento Intensivo UI – Unidade de Internação
- 70. Erro de medicação Programa 1.Implementação captação PDCA protocolos/ farmácia clínica 800 756 756 rotinas 2.Gerenciar Medicações Alta 700 Treinamento vigilância Por densidade 600 Eventos e Medicações 500 críticas 400 384 307 300 266 248 238 205 200 154 100 2008 0 1999 2000 2001 72 N° erros de administração no2005 2002 2003 2004 período 2006 2007
- 71. Lesão de pele Captação de Protocolo de informação captação e Protocolo 14 Início tratamento prevenção 13 12 10 Identificação 9 9 risco 8 6 4 3 2 2 2008 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 N° de pacientes com lesões desenvolvidas após 48h de internação no 73 período
- 72. Quedas Protocolo Protocolo Identificação Captação prevenção e gerenciamento espontânea Captação 0.18 Risco potencial E tratamento 0.156 0.16 0.14 0.13 0.127 0.12 0.12 0.1 0.092 0.083 0.08 0.08 0.06 0.06 0.056 0.04 0.02 0.016 2008 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 74
- 73. PDCA de Eventos Problema Estratificação ESTRATIFICAR O DESVIO DÓNDE NO SE CUMPLIÓ LA META A E C B Onde Onde ocorre Estratificação ocorre POR QUÉ ????????????? POR QUÉ ????????????? CAUSAS ANÁLISE DAS CAUSAS POR QUÉ ????????????? POR QUÉ ????????????? PROBLEMA Por que Ocorre POR QUÉ???????????? CAUSA FUNDAMENTAL PLANO DE AÇÃO PADRONIZAÇÃO ok? Para que não volte a ocorrer
- 74. Conclusão O gerenciamento de risco da Instituição traz transparência aos pacientes/médicos/comunidade da assistência prestada e evidencia a responsabilidade da Instituição e de toda a cadeia de profissionais envolvidos. A gestão de risco tem como premissa de resultado, assegurar assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Isto é um direito legítimo do paciente, garantido pelos códigos de ética das profissões da área da saúde. Imperito – incompetente, Imprudente – falta de prudência Negligente- desleixado Aurélio 76
- 75. “Se eu pudessedeixar um presente para você, deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres humanos. A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo tempo afora. Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais se repetissem. A capacidade de escolher novos rumos. Deixaria para você, se pudesse, O respeito àquilo que é indispensável: Além do pão, o trabalho. Além do trabalho, a ação, E, tudo mais faltasse, um segredo: O de buscar dentro de si mesmo a resposta e a força para sempre encontrar uma saída”. Gandhi 77
- 76. Referências JOINT COMMISSION RESOURCES. Sentinel Events. Oakbrook Terrace, Ilinois, Joint Commission Resources, 2005 INSTITUTE OF MEDICINE. To err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC. National Academy Press, 2000 JOINT COMMISSION RESOURCES. Campaign to Save 100.000 lives. Joint Commission Perspectives on Patient Safety,2005 Commission on Accreditation of Helthcare Organizations – www.jcaho.org www.ihi.org/ihi/programs/campaign Manual Internacional de padrões de Acreditação Hospitalar, Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde, RJ, Jan 2003. 81
- 77. Parque Moinhos deVento Porto Alegre/RS Obrigada pela atenção [email protected]