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Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS
O documento aborda o desafio global da OMS sobre o uso seguro de medicamentos, destacando que erros de medicação são uma das principais causas de danos evitáveis nos pacientes, causando prejuízos significativos. São listados fatores como falta de conhecimento, problemas de comunicação e condições de trabalho inadequadas que contribuem para esses erros. A prevenção é enfatizada através da educação de pacientes e profissionais de saúde, utilização de tecnologias, e implementação de protocolos e boas práticas de segurança na prescrição e administração de medicamentos.
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- 15. Desafio Global deSegurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes PRINCIPAL CAUSA DEPRINCIPAL CAUSA DE ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE OS MEDICAMENTOS Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004
- 16. Desafio Global deSegurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes Empoderamento e educação do pacienteEmpoderamento e educação do paciente Informações adequadas eInformações adequadas e com linguagem acessívelcom linguagem acessível DoençaDoença MedicamentosMedicamentos
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- 21. INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOSINFORMAÇÃOSOBRE MEDICAMENTOS COMPARTILHAR CONHECIMENTOSCOMPARTILHAR CONHECIMENTOS CAPACITARCAPACITAR TREINARTREINAR ATUALIZARATUALIZAR CUIDAR COM SEGURANÇA!CUIDAR COM SEGURANÇA!
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- 31. Caso Hospital JoãoXXIIICaso Hospital João XXIII NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur Médico prescreve Keflin® (Cefalotina) Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin® É dispensado o Quelicin® (suxametônio) Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior pronto-socorro de Minas Gerais
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- 37. 1. Funções obrigatórias Sóconsegue fazer registro do paciente no hospital...Só consegue fazer registro do paciente no hospital... ...se preencher campo de alergias!...se preencher campo de alergias! Só consigo digitar a prescrição...Só consigo digitar a prescrição... ...se o peso do paciente for digitado!...se o peso do paciente for digitado! RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros Mário Borges
- 38. 1. Funções obrigatórias Seo paciente é alérgico a dipironaSe o paciente é alérgico a dipirona ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha dipironadipirona Se o paciente tem insuficiencia renal...Se o paciente tem insuficiencia renal... ...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema mostra!mostra! Mário Borges RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros
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- 40. Ranking: Estratégias paraRedução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros 1. Funções obrigatórias 2. Barreiras e “redes de segurança” 3. Automatização + informatização
- 41. Dose unitáriaDose unitáriaCódigo de Barras por unidadeCódigo de Barras por unidade Questões importantes no Brasil Mário Borges TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃOTECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO
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- 54. EFEDRINA EPINEFRINA DOPAMINA DOBUTAMINA CLORPROMIDACLORPROMAZINA Lista de nomes/embalagens parecidos VimBLAStina VimCRISTINA
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- 64. O ISMP BRASILOISMP BRASIL Orgulho em PromoverOrgulho em Promover a Segurança do Pacientea Segurança do Paciente
- 65. ISMP Brasil –Belo Horizonte 2006ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006
- 66. O ISMP NOMUNDOO ISMP NO MUNDO
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Notas do Editor
- #20 Dor nos membros inferiores seguida por fraqueza muscular progressiva de distribuição geralmente simétrica e distal que evolui para diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos músculos Perda dos reflexos profundos de início distal, bilateral e simétrico a partir das primeiras horas ou primeiros dias Sintomas sensitivos: dor neurogênica, queimação e formigamento distal Pode haver alteração da deglutição devido a acometimento dos nervos cranianos XII, X e IX (relacionados com a deglutição), e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva os músculos da face); a paralisia facial pode ser bilateral Comprometimento dos centros respiratórios com risco de parada respiratória Sinais de disfunção do sistema nervoso autônomo traduzidos por variações da pressão arterial (pressão alta ou pressão baixa), aumento da freqüência ou arritmia cardíaca, transpiração, e, em alguns casos, alterações do controle vesical e intestinal Alteração dos movimentos dos olhos decorrente de acometimento do III, IV e VI nervos cranianos e ataxia cerebelar (déficit de equilíbrio e incoordenação) associada a ptose palpebral (pálpebra caída) e perda dos reflexos sobretudo na variante Miller-Fisher Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distúrbios graves de sensibilidade e disfunção vesical ou intestinal persistentes induzem questionamentos embora não excluam o diagnóstico Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intravenosa podem diminuir o ataque imunológico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituição à plasmaferese com a vantagem de sua administração ser mais fácil. Não se conhece muito bem o mecanismo de ação deste método.
- #37 While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
- #38 While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
- #39 While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
- #40 While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
- #41 While some of these can be effective…there are limits to what they can accomplish because they inevitably encounter characteristics of peole that may curtail their effectiveness…complacent and less vigilent even when technology involved…. Victimized by the normal reliabilily and promises of technology
- #58 http://www.ismp.org/tools/guidelines/acutecare/tasm.pdf