Segurança do paciente em serviços de saúde [Salvo automaticamente].pptx

AULA: PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
DISCIPLINA: GESTÃO EM SAÚDE
DOCENTE: LOIANA SILVA

O paciente é colocado sob risco durante uma
intervenção feita para melhorar sua saúde?
É possível causar algum dano ao paciente durante
os cuidados de saúde que proporcionamos?

INTRODUÇÃO
Os profissionais de saúde são humanos e podem errar.
Não se pode organizar os serviços ignorando essa realidade.
O sistema deve criar mecanismos de segurança.
O objetivo é evitar que o erro chegue ao paciente.
A assistência à saúde ocorre em um ambiente de alta
complexidade.
Identificar os riscos envolvidos na assistência.
Implementar estratégias para prevenir danos ao paciente.

PERSPECTIVA HISTÓRICA E MARCOS LEGAIS DA
SEGURANÇA DO PACIENTE
oIgnaz Phillip Semmelweis ( 1848)
Hipótese da transmissão de doença intra-hospitalar
Clínica para parteiras que ensinavam obstetrizes
X
Clínica para os estudantes de medicina
Defendia a antissepsia e pregava a lavagem das mãos antes do parto.

 Séc. XIX 📌 Florence Nightingale e a Segurança do Paciente
 Enfermeira inglesa pioneira na melhoria dos cuidados
de saúde.
 Defendeu mudanças para aumentar a segurança do
paciente.
📌 Reformas nos Hospitais (1855)
 Analisou dados de mortalidade das tropas britânicas.
 Propôs melhorias na organização e higiene hospitalar.
 Reduziu significativamente os óbitos em hospitais.

📌 Relatório Flexner (1910, EUA)
Revelou a precariedade das escolas médicas e hospitais.
Impulsionou reformas na educação médica.
📌 Ernest Codman e a qualidade Hospitalar
Defendia a melhoria das condições hospitalares para melhores resultados.
Criou o primeiro método de monitoramento do cuidado.
Desenvolveu os primeiros "padrões mínimos" hospitalares, referência
internacional.

📌 Avedis Donabedian (1919-2003) e a qualidade na Saúde
Qualidade do cuidado = máximo bem-estar do paciente.
Equilíbrio entre benefícios e possíveis danos.
Criou um modelo de avaliação baseado em 7 atributos da qualidade.
📌 Archie Cochrane (1909-1988) e a Medicina Baseada em Evidências
Defendeu o uso eficiente dos recursos de saúde.
Propôs que os cuidados fossem eficazes e efetivos, baseados em estudos
científicos bem desenhados.

✅ Medical Insurance Feasibility Study - MIFS (1974, Califórnia)
Primeiro estudo a usar revisão retrospectiva de prontuários.
Avaliou a incidência de eventos adversos na assistência à saúde.
✅ Harvard Medical Practice Study (1984, Nova Iorque)
Revelou a magnitude dos problemas de segurança do paciente
internado.
3,7% dos pacientes sofreram incidentes preveníveis.
2,6% tiveram incapacidade total ou faleceram devido a erros.

✅ To Err is Human (1999, EUA)
Relatório estimou 44 mil a 98 mil mortes/ano nos EUA por eventos
adversos evitáveis.
Alertou para a necessidade de mudanças na segurança do paciente.
✅ Campanha "Patient Safety" (2004, OMS)
Objetivo: promover a segurança do paciente como prioridade global.
Criou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente.

NO BRASIL
Portaria nº 529, de 1º de Abril de 2013 – Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 – Institui ações para a
segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras
providências

PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Art. 1º Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP).
Art. 2º O PNSP tem por objetivo geral contribuir para a
qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos
de saúde do território nacional.

Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:
I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente
em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio
da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos
estabelecimentos de saúde;
II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;
IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e
V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de
graduação e pós-graduação na área da saúde
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013

SEGURANÇA DO PACIENTE: CONCEITO
Redução, a um mínimo aceitável , do risco de
dano desnecessário associado à atenção à
saúde.

Incidente: evento ou circunstância que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao
paciente;
Evento adverso: incidente que resulta em dano ao
paciente;

Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de
iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação
e controle de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o
meio ambiente e a imagem institucional.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo
e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças,
lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico

CULTURA DE SEGURANÇA
✅ Responsabilidade coletiva – Todos (profissionais e gestores) são
responsáveis pela segurança.
✅ Prioridade à segurança – Segurança acima de metas financeiras e
operacionais.
✅ Ambiente de notificação – Incentivo à identificação e comunicação de
problemas.
✅ Aprendizado organizacional – Uso de incidentes para melhoria contínua.
✅ Suporte institucional – Recursos, estrutura e responsabilização para
manter a segurança.

RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE
2013
Objetivo: instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a
melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
Se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos,
civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Excluem-se do escopo desta Resolução os consultórios individualizados,
laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar.

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE – NSP
✅ Obrigatoriedade – A direção do serviço de saúde deve criar o NSP e
definir seus membros.
✅ Autoridade e Responsabilidade – O NSP tem poder para executar o
Plano de Segurança do Paciente.
✅ Aproveitamento de Estruturas – Comitês, comissões e coordenações
existentes podem desempenhar esse papel.
✅ Flexibilidade no SUS – Serviços públicos ambulatoriais podem ter um NSP
próprio ou compartilhado, conforme decisão do gestor local.

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a
direção do serviço de saúde deve disponibilizar:
I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e
materiais;
II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas
instâncias deliberativas do serviço de saúde.

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Art. 6º O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes:
I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias
da saúde;
II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;
III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

✅ Gestão de Risco – Implementar ações para prevenir e reduzir incidentes.
✅ Plano de Segurança do Paciente (PSP) – Elaborar, atualizar e acompanhar sua
execução.
✅ Protocolos e Monitoramento – Implantar protocolos de segurança e monitorar
indicadores.
✅ Capacitação – Desenvolver treinamentos para profissionais sobre segurança e
qualidade.
✅ Análise e Notificação – Avaliar incidentes e notificar eventos adversos à
Vigilância Sanitária.
✅ Acompanhamento de Alertas – Monitorar e seguir comunicações de risco das
autoridades sanitárias.
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE: PRINCIPAIS
ATRIBUIÇÕES

PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM
SERVIÇOS DE SAÚDE (PSP)
✅ Desenvolvido pelo NSP – Define estratégias e ações para gestão de risco no serviço
de saúde.
✅ Gestão Sistêmica de Riscos – Inclui identificação, análise, monitoramento e
comunicação dos riscos.
✅ Integração – Unifica os diferentes processos de gestão de risco no serviço de saúde.
✅ Implementação de Protocolos do Ministério da Saúde, incluindo:
Identificação do paciente; Higiene das mãos; Segurança cirúrgica; Uso seguro de
medicamentos, sangue e hemocomponentes; Segurança no uso de equipamentos e
materiais; Prevenção de quedas e úlceras por pressão; Controle de infecções e eventos
adversos

DA VIGILÂNCIA, DO MONITORAMENTO E DA
NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente – NSP
A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução,
deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo
quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio
das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa
Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser
notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.

REFERÊNCIAS
 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional
de Segurança do Paciente. Brasília, 2014.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.
Resolução RDC 36/2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de
saúde e dá outras providências. Brasília: ANVISA, 2013. (disponível online)
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº. 529, de 1 de abril de 2013. Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília: MS, 2013

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