Sistematização da assistência de enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ENF. DANILO NUNES ANUNCIAÇÃO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Regulamentada pela resolução COFEN 272/2004. Privativa do enfermeiro.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade;

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A resolução institucionaliza a SAE como prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Ao enfermeiro imcumbe, privativamente, a consulta de enfermagem . Etapas: 1- Histórico de enfermagem; 2- Exame físico; 3- Diagnóstico de enfermagem; 4- Prescrição da assistência de enfermagem; 5- Evolução de enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Histórico  conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas. Exame físico  o Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão , de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnóstico de Enfermagem  o Enfermeiro, após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indíviduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prescrição de Enfermagem  é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Evolução de Enfermagem  é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada. A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE na assistência pré-natal (1ª consulta): I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Dados socioeconômicos; • Grau de instrução; • Profissão/ocupação; • Estado civil/união; • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); • Renda familiar; • Pessoas da família com renda; • Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); • Distância da residência até a unidade de saúde;

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes familiares: – hipertensão arterial; – diabetes mellitus; – doenças congênitas; – gemelaridade; – câncer de mama e/ou do colo uterino; – hanseníase; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas; – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – diabetes mellitus; – doenças renais crônicas; – anemias e deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – epilepsia; – doenças da tireóide e outras endocrinopatias; – malária; – viroses (rubéola, hepatite); – alergias; – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; – portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); – infecção do trato urinário; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); – doença inflamatória pélvica; – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – mamas (alteração e tratamento); – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação); – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); – prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; – número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – idade na primeira gestação; – intervalo entre as gestações (em meses); – isoimunização Rh; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos (continuação): – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame) .

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura; – sinais e sintomas na gestação em curso; – hábitos alimentares; – medicamentos usados na gestação; – internação durante essa gestação; – hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM II. Exame físico • Geral: – determinação do peso e da altura; – medida da pressão arterial; – inspeção da pele e das mucosas; – palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); – ausculta cardiopulmonar; – exame do abdômen; – exame dos membros inferiores; – pesquisa de edema (face, tronco, membros).

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Específico (gineco-obstétrico): – exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. – palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal; – medida da altura uterina; – ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); – inspeção dos genitais externos; – exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de Enfermagem (segundo NANDA, taxonomia II, 1995); Prescrição da Assistência de Enfermagem; Evolução de Enfermagem/ Resultados Esperados.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Para Car, Padilha, Valente (1985), a prescrição de enfermagem deve: ser precedida de data; utilizar verbos de ação, no infinitivo; ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe; conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados; ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior; ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas; conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação dos cuidados; incluir a verificação dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros; conter as ações específicas da enfermaria; especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados; excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientação ou supervisão de equipe de enfermagem; excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados. Para Campedelli et al. (1989), o número de prescrições por enfermeiro varia conforme o nível de complexidade de assistência aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 o número de prescrições previstas para um período de 6 horas .

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000).

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Caso clínico: Gestante M.R.A, parda, 19 anos, natural de Galileia, moradora no beco Carijós do bairro Carapina, comparece à unidade para 1ª consulta de pré-natal. É solteira. Tem parceiro fixo (namora há 8 meses). Mora com os pais e 3 irmãos mais novos em casa própria de 3 cômodos. A casa possui água encanada e tratada e rede de esgoto. O lixo domiciliar é coletado 3x por semana. Estudou até a 7ª série do ensino fundamental. Trabalha como diarista 2x por semana, de 7 às 17 horas. Renda média familiar de R$1000,00 reais.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relata HF de HAS (pai), DM (mãe), hanseníase (tio materno – mora na casa ao lado, dentro do mesmo terreno). HPP de anemia ferropriva, rinite alérgica, ITU. Refere que antes de engravidar seus ciclos menstruais eram regulares e o fluxo normal. Não usa preservativo nem outro método contraceptivo. Nunca realizou exame citopatológico. Refere menarca aos 12 anos e sexarca aos 13. Teve 4 parceiros diferentes desde início da vida sexual. Nega dispareunia.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em gestação atual: G1P0A0, DUM 20/10/2010, DPP 27/07/2011, IG: 15 semanas (104 dias). Peso prévio 49 kg. Queixa no momento de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante com secreção viscosa esbranquiçada inodora. É tabagista (fuma em média 10 cigarros/dia). Nega etilismo e uso de medicamentos. Gravidez não foi planejada mas está bem aceita pelo casal.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Faz 3 refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar). Afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Toma leite todos os dias. Eliminações urinária e intestinal fisiológicas ( eliminações fisiológicas normais  não usar ). Sono preservado. Não trouxe cartão de vacina. Ao exame: P: 50 kg, Alt: 1,55m, IMC: 20,8, P.A: 100x75 mmHg, AU: 9 cm , BCF: 136 bpm.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Gestante hipocorada (+/4), hidratada, afebril, eupneica, anictérica, acianótica, pele íntegra, sem ederma, boa perfusão capilar. COONG: mucosa ocular e oral hipocoradas, pavilhões auditivos mal higienizados, orofaringe com hiperemia leve e dentes com integridade prejudicada. Região submandibular e pescoço sem anormalidades. Tórax íntegro e simétrico. Mamas pequenas, íntegras, simétricas, sem nódulos palpáveis, com mamilos protusos. ACP: BNRNF em 2T. AR: MVF s/ RA. Abdômen íntegro, normotenso, doloroso à palpação em baixo ventre, peristáltico, timpânico à percussão . MMSS E MMII íntegros, simétricos, com força muscular preservada, sem edemas. Genitália não inspecionada.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de Enfermagem : Náusea relacionada com irritação do trato gastrintestinal evidenciada por verbalização de enjôo. Nutrição desequilibrada: para menos que as necessidades corporais relacionada a incapacidade para ingerir ou digerir ou absorver nutrientes devido a fatores econômicos evidenciado por verbalização de consumo de alimentos menos do que o recomendado no dia. Conhecimento deficiente relacionado à falta de acesso a conhecimentos adequados evidenciado por verbalização de dúvidas e falta de conhecimento sobre assuntos diversos. Dor aguda (baixo ventre) relacionada a agentes biológicos e psicológicos evidenciada por verbalização e comportamento expressivo. Risco para manutenção da saúde alterada relacionada ao tabagismo e uso de droga ilícita na gestação.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Assistência de Enfermagem : Cadastrada no PHPN; Solicitados Grupo Sanguineo e fator RH, Glicemia de jejum, Hemograma completo, VDRL, HBsAg, Sorologia para toxoplasmose e rubéola, EAS, HIV, US obstétrica. Entregues ácido fólico 5 mg 1 comp./dia e sulfato ferroso 40 mg 1 comp./ dia do PNSF. Encaminhada para atendimento médico (avaliar prurido vaginal, dor baixo ventre, classicação de risco da gestante) e odontológico (avaliar dentição). Solicitada a apresentar cartão de vacina, para avaliação do estado vacinal, em próxima consulta.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Orientada sobre os efeitos deletérios do fumo para a gestação e para o desenvolvimento do feto e quanto à necessidade de busca de estilo de vida saudável. Orientada sobre o uso de preservativos na relação sexual para prevenção de vulvovaginites e DST’s em geral, mesmo com parceiro fixo. Adotar uma dieta bem balanceada e fracionada (pelo menos 6 refeições por dia), apropriada para a gravidez, favorecendo assim a redução das náuseas e vômitos. Esclarecer dúvidas sobre a gestação, empregando um padrão eficiente de comunicação, reduzindo assim a ansiedade da paciente.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Resultados esperados: Reconhecer a necessidade dos cuidados pré-natais que promovem ótimos resultados e os fatores de risco e sinais de complicações; Verbalizar suas dúvidas para a enfermeira; Recorrer a outros profissionais quando necessário; Participar ativamente na manutenção dos cuidados com a saúde. Relatar as ingestas necessárias durante a gravidez; Manter dieta balanceada para gravidez e rever esta nas próximas consultas; Verbalizar sintomas de alívio após intervenções;

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relatar diminuição de ocorrências ou desaparecimento dos sintomas até o final do primeiro trimestre; Ganhar 1-2Kg durante o primeiro trimestre; Utilizar preservativo durante o ato sexual. Tomar medicações indicadas conforme orientação médica e de enfermagem. Realizar exames solicitados e apresentá-los na proxima consulta juntamente com o cartão de vacina. Cessar com o tabagismo. Aprimorar conhecimentos em geral, principalmente aqueles relacionados à gestação.

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