超声引导区域麻醉：神经与针具可视化的挑战与策略

# 超声引导区域麻醉：神经与针具可视化的挑战与策略 ## 1. 超声引导区域麻醉中神经识别的挑战与策略 超声引导区域麻醉（UGRA）在为复杂、老年和有合并症的患者群体提供麻醉和镇痛方面发挥着重要作用，但在神经识别方面存在诸多挑战。 ### 1.1 超声图像解读的困难 UGRA 中超声图像的解读需要大量的训练和经验。目前的培训往往缺乏系统性，经验积累是一个渐进的过程，且可能由不同的培训师指导，缺乏明确的目标。这导致在针具和神经可视化方面存在困难。例如，探头位置或角度的微小变化都会使同一患者的超声图像产生显著差异，而且解读过程存在一定的主观性。即使是专家，在识别医学图像中的异常时也可能出现失误。当存在解剖变异时，周围神经的异常拓扑结构会使专家对周围神经的识别变得不准确，这可能导致区域麻醉（RA）技术的失败率增加。 ### 1.2 提高神经识别的策略 - **清醒患者实施神经阻滞**：在可能的情况下，在清醒患者身上进行神经阻滞可以辅助神经识别，避免神经创伤或神经内注射。虽然这种方法不能改善神经（或针具）的可视化，但可以早期发现并发症，如注射时的疼痛或感觉异常，从而降低严重神经损伤的风险。不过，清醒患者更容易移动，因此在整个过程中与患者保持沟通非常重要，以提高患者的依从性并减少不必要的移动。 - **新技术的探索**：目前，关于辅助神经识别的新技术研究相对较少。虽然神经刺激和超声引导各有优点，但在进行周围神经阻滞（PNB）时将这两种技术结合使用，并不能进一步降低神经损伤的发生率。微超声技术在区域麻醉中对周围神经成像显示出一定的潜力，但该技术要求将超声换能器直接放置在切除的神经上，这在临床实践中不可行。此外，微超声的解剖分辨率要求高于 100μm，而神经束的直径为 0.5 - 20μm，因此该技术还需要进一步研究和发展。未来，超声技术的进步，如超声换能器的发展、图像处理和成像模式（如弹性成像）的改进，有望提高图像分辨率并辅助解读。人工智能系统在医学图像分析中的应用也可能扩展到 RA 领域，但目前这些系统还需要大量的工作来开发，并证明其准确性和安全性。 ## 2. 超声引导区域麻醉中针具可视化的挑战与策略 ### 2.1 针具可视化的重要性及挑战 超声引导区域麻醉程序通常需要清晰的针具可视化和对针尖的精细调整。针尖视野的丢失和针具的误置可能导致神经、血管损伤（以及潜在的血管内注射）和其他附近结构（如胸膜、腹膜）的损伤。不同针具、插入角度和超声机器在针具可见性方面存在显著差异。例如，对于平面内技术，插入角度每增加 10 度，针具可视化的时间比例就会下降 12%。超声伪像也可能影响可视化，如锁骨下臂丛神经阻滞中，臂丛神经后束位于腋动脉后方，动脉深部的声学增强会使该结构的识别变得困难。在教学 UGRA 时，建议一次只移动针具或超声探头，获得最佳视野后，操作者不应移动探头。但一些 PNB 在操作过程中需要移动探头，如腋部臂丛神经阻滞时，肌皮神经通常与其他神经有一定距离。 ### 2.2 提高针具可视化的策略 |策略|说明| | ---- | ---- | |固定探头位置|将探头手的小鱼际隆起放在患者身上| |平面内进针|针具与超声换能器探头平行| |皮肤进针点靠近探头|便于探头居中| |避免过陡的针具插入角度|在可能的情况下| |使用回声针|提高针具的回声性| |脉冲式推进针具|有助于定位| |水分离技术|辅助可视化| |丢失针具视野时|调整探头对齐方式（而非旋转或倾斜）| ### 2.3 针具可视化的技术辅助 - **针杆设计**：较大的针具更容易在超声下可视化，但会给患者带来更大的不适；较小的针具能提高患者舒适度，甚至可以避免在皮肤进针点应用局部麻醉剂。标准的皮下注射针呈圆形截面，倾向于分散超声波，而超声蚀刻针表面有激光刻槽，能更好地将超声反射回探头，从而产生更亮的信号，与周围结构的区分度更高。 - **针尖设计**：钝头针在 UGRA 中使用，因为它们比皮下注射针能提供更多的组织界面触觉反馈。钝头针在穿过筋膜平面之前会使筋膜平面产生束缚，组织变形能提供针尖位置的额外信息。斜面针的回声性比圆锥形针尖针更强，因此在超声下更容易可视化。此外，生物阻抗技术可用于改善针尖定位和可视化，通过在针尖使用微型电路测量组织生物阻抗来识别遇到的组织类型。Onvision