经眶入路至颅内空间：历史、技术与目标

### 经眶入路至颅内空间：历史、技术与目标 #### 1. 引言与历史 经眶手术虽近期才声名鹊起，但在20世纪，多学科就已将其广泛用于临床和实验目的。该技术的发展引人入胜，从曾经在医学和伦理上存在争议的手术方式，逐渐成为治疗特定颅底病变的理想途径。这一转变体现了显微外科的影响、技术的进步（尤其是可视化技术）以及多学科方法的重要性。 ##### 1.1 经眶入路至颅内空间的过去历史 - **眼科手术开端**：19世纪末，眼科手术向更广泛的手术方式发展，开启了经眶手术的先河。1874年，眼科医生Hermann Knapp首次描述了通过上眼睑/眉毛或经结膜/下眼睑切口进行前部眼眶切开术，用于治疗视神经鞘癌。70多年后，William Benedict使用该技术切除眼眶前三分之二的病变，使其广受欢迎。 - **神经外科的探索**：同一时期，神经外科界也在探索涉及颅眶相连病变的更好入路，以增加对眼眶后部的暴露。1886年，Rudolf Krönlein描述了外侧眼眶切开术，用于切除眼眶皮样囊肿和治疗球后肿瘤，但该技术未用于涉及颅内结构的病变。 - **不同观点的碰撞**：1922年，Walter Dandy主张经颅入路治疗眼眶肿瘤，认为其在定位、手术暴露和操作技术方面优于经眶手术；而Raynold Berke则继续倡导眼科经眶入路。这种分歧使得经眶入路在随后几年仅限于眼部相关病变，直到新的手术技术再次使其受到关注。 - **挫折与发展**：1937年，Amarro Fiamberti引入经眶前额叶切除术治疗精神分裂症和精神病，但由于缺乏证据支持以及相关的社会心理和伦理问题，该方法最终被摒弃。1951年，Toyoji Wada和Masateru Toyota描述了经眶入路进行脑室造影，但因效果有限未获认可。显微镜和显微器械的发展推动了微创技术的进步，使经眶入路在颅底手术中得到更广泛应用。1982年，Jane等人描述了眶上入路；1986年，Akira Hakuba开发了眶颧颞下入路，将Krönlein的外侧眼眶截骨术与经典的额颞开颅术相结合，可用于处理鞍旁区域和脚间窝的颅内病变。 ##### 1.2 内窥镜在经眶手术中的应用 内窥镜辅助的理念革新了颅内手术领域。1963年，Gerard Guiot首次发表了颅底内窥镜的神经外科试验。1981年，John Norris和Gilbert Cleasby进行了首次内窥镜辅助眼眶手术，证实了眼球回缩的可行性，并可直接进入前、中颅窝。耳鼻喉科医生和神经外科医生的早期合作推动了鼻内镜手术的发展，形成了内窥镜颅底手术这一新的亚专业。2007年，Kris Moe首次引入经眶神经内窥镜手术（TONES）的概念，最初用于治疗前颅窝病变，如脑脊液漏、视神经减压、颅底骨折修复和颅底肿瘤切除。此后，经眶入路的相关研究不断增加，适应证也不断扩大，还出现了经眶和经鼻联合入路。 #### 2. 经眶入路的皮肤切口 经眶内窥镜入路涉及多种手术途径，深入了解眼睑解剖结构对于避免相关结构功能受损至关重要。可采用的皮肤切口包括上眼睑皱襞（SLC）、泪阜前入路（PC）、外侧眶后入路（LRC）和眶隔前下眼睑（PS）皮肤切口。其中，SLC是最常用的方法，以下将重点介绍。 ##### 2.1 上眼睑皱襞 - **切口规划**：皮肤切口位于上眼睑皱襞或睑板上褶，如同上睑整形术。女性通常距水平睑裂8 - 10毫米，男性为6 - 8毫米。 - **分离操作**：沿眼轮匝肌在睑板前和眶隔前平面的交界处继续分离，然后向外侧眶缘提起皮肤 - 肌肉瓣，并可缝合固定。 - **关键结构识别**：识别眶隔至关重要，避免损伤提上睑肌腱膜导致上睑下垂。识别眶缘后，切开其下缘的骨膜，在骨膜和眶骨膜之间的手术平面继续分离。此时可识别下眶裂（IOF），它是进一步分离的重要标志。此外，还可识别上颌神经的颧面和颧颞分支及其相应动脉，有助于识别IOF。 #### 3. 手术操作空间的创建 皮肤切口完成后，需在眼眶腔内创建足够空间，以便使用内窥镜到达目标区域治疗病变。具体步骤如下： - **放置牵开器**：放置可弯曲牵开器