Spécimen à reproduire

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Arrêtés du 12 janvier 1995

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Départements concernés :
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l'ouvrage désigné ci-dessous, en ........ exemplaires, accompagné de la présente déclaration en triple exemplaire.

ISBN* ................................................................................. ISSN (éventuellement)* ........................................................................... Auteur(s)** nom(s) et prénom(s) : en toutes lettres ; éventuellement pseudonyme accompagné si possible du nom véritable :

Titre (pour les traductions, compléter par le titre original) :

Lieu d'impression : ................................................................................................................................................................................ Nom, adresse et qualité de la personne pour laquelle est effectué le tirage :

Chiffre déclaré du tirage :..................................................................................................................................................................
Date de l'achèvement du tirage :.............................................................................................................................................................

A .........................................,le .......................... Signature:

*Renseignements fournis par l'éditeur de la publication
** Compléter si possible avec les traducteurs, adaptateurs, etc.