More Related Content
Acute glomerulonephritis
- 1. 254 เรื่อง Acute glomerulonephritis ชั้นเรียนที่สอน นศพ.ปที่ 4 อาจารยผูสอน พญ.กาญจนา ตั้งนรารัชชกิจ จุดประสงค 1. อธิบายกลไกการเกิด glomerulonephritis ได 2. จําแนกลักษณะทางคลีนิค และลักษณะทางพยาธิวิทยาของ acute glomerulonephritis 3. อธิบายการเกิด การวินิจฉัย หลักการรักษา และการพยากรณโรค acute poststreptococcal glomerulonephritis ได เนื้อหาวิชา 1. Pathogenesis of glomerular disease, especially of immune complex glomerulonephritis 2. Clinical and pathological classification of glomerular disease 3. Acute poststreptococcal glomerulonephritis - epidemiology – pathogenesis and physiologic change - clinical manifestation – investigation - treatment – prevention – prognosis ******************** Acute Glomerulonephritis Acute glomerulonephritis หมายถึงโรคไตอักเสบเฉียบพลันที่เปนผลมาจากกลไกทางอิมมูน เปนกลุมอาการที่ประกอบดวย อาการบวม, ความดันโลหิตสูง, ปสสาวะนอยลง (oliguria) มี hematuria และ/ หรือ proteinuria สวนใหญเกิดตามหลังการติดเชื้อ แตก็อาจเกิดไดจากสาเหตุอื่นๆ เชน membranoproliferative glomerulonephritis, lupus nephritis, Schoenlein-Henoch syndrome, systemic vasculitis Acute postinfectious glomerulonephritis (APIGN) หมายถึง ไตอักเสบเฉียบพลันที่เกิด ตามหลังการติดเชื้อตางๆ เชน แบคทีเรีย, ไวรัส, parasites, rickettsia และเชื้อรา สาเหตุที่พบบอยที่สุดในเด็ก คือตามหลังการติดเชื้อ group A, β hemolytic streptococcus
- 2. 255 ตารางที่ 1. สาเหตุของ postinfectious glomerulonephritis Bacterial infection Group A, β-hemolytic streptococcus Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus albus Treponema pallidum Mycobacterium leprae Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Salmonella typhosa Corynebacterium bovis Proponibacterium acnes Brucella suis Diphtheroids Leptospira Actinobacillus Viral infection Hepatitis B Cytomegalovirus Varicella-zoster Epstein-Barr Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO) Coxsackie Rubella Mumps Guillain-Barre Onconavirus Rickettsial infection Scrub typhus Fungal infection Coccidiodes immitus Parasitic infestration Plasmodium malariae and falciparum Toxoplasma gondii Schistosma mansoni Filaria Trypanosomes Trichinosis
- 3. 256 Pathogenesis of Immune Complex Glomerulonephritis ปจจุบันพบวามีกลไกหลายอยางในการเกิดของ immune complex glomerulonephritis ไดแก 1. antibody to glomerular antigens กลไกนี้เกิดจากการมี antibody ตอ glomerular antigen ในกระแสเลือด เชน anti-glomerular basement membrance ซึ่งไปจับกับ glomerular basement membrane (GBM) ทําใหตรวจพบการเกาะของ Ig G เปนแบบ linear จากการยอม immunofluorescence (IF) ทําใหเกิดโรค anti-GBM nephritis หรือมี antibody ตอ glomerular antigen อื่นๆ ก็อาจตรวจพบการเกาะของ immune complex แบบ granular pattern ตามตําแหนงตางๆ ใน glomeruli ได ดังนั้นการตรวจพบ immune complex ทั้งแบบ ชนิด linear และ granular ใน glomeruli ก็อาจเกิดไดจากการมี antibody ไปเกาะจับกับ glomerular antigen เองได 2. antibody to non-glomerular antigen เกิดจากการมี antigen ที่ไมใชสวนประกอบของ glomeruli ในกระแสเลือด ไปเกาะติดที่ ตําแหนงตางๆ ของ glomeruli แลว antibody ไปจับทีหลัง เกิดเปน immune complex in situ 3. circulating immune complex trapping กลไกนี้เกิดขึ้นโดยมีการเกิด immune complex ในกระแสเลือดโดยเกิดจาก antigen จาก ภายนอก แลวไปเกาะติดที่ glomeruli โดยกลไก glomerular trapping เมื่อเกิด immune complex ภายใน glomeruli จะมีการกระตุน complement pathway ทําใหเกิดการอักเสบของglomeruli และอาการของ nephritis มากนอยขึ้นกับตําแหนงของ immune complex ใน glomeruli Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis (APSGN) Etiology เกิดตามหลังการติดเชื้อ group A β hemolytic streptococcus ชนิดที่เปน Nephritiogenic strain การติดเชื้อภายในลําคอมักเปน M type 12 อาจพบ M type 1, 3, 4, 6, 25 และ 49 การติดเชื้อที่ผิวหนัง มักเปน M type 49 M type อื่นที่พบไดแก 2, 53, 55, 56, 57 และ 60 ระบาดวิทยา ประเทศไทยพบ APSGN ไดบอย ที่รพ.รามาธิบดี คนไขสวนใหญอายุ 5-9 ป และพบบอย ชวงหนาฝนเดือนมิถุนายน - สิงหาคม กับชวงเดือนธันวาคม - กุมภาพันธ (ในตางประเทศหนาหนาวมักจะเปน จาก pharyngitis หนารอนเปนจาก pyoderma) อุบัติการ อัตราการเกิดโรค APSGN ที่แนนอนยังไมทราบ เพราะสวนใหญไมมีอาการ หรือตรวจ พบเฉพาะ microscopic hematuria (asymptomatic หรือ subclinical) จึงไมไดพบแพทย ยกเวนผูปวยที่มีอาการมาก เชน บวม, ความดันโลหิตสูงจึงมาพบแพทย ฉะนั้นคนไขที่มาพบแพทยจะมี
- 4. 257 ประมาณ 1 /3 ของที่เปน APSGN เทานั้น พบวาปจจัยเกี่ยวกับ host factor และ immunologia virulence ของเชื้อเปนตัวแปรสําคัญที่ทําใหเกิดโรค พยาธิกําเนิดและพยาธิวิทยา APSGN เปนกลุมของ immune complex nephritis หลังการติดเชื้อ streptococci แลวจะมี latent period อยูประมาณ 1-3 สัปดาห โดยมีการเกิด immune complex ในกระแสเลือด ซึ่งจะไปจับกับ glomerular basement membrane หรือเปน in situ immune complex ก็ได เกิด inflammatory response ทําให glomeruli บวมและมี cell เพิ่มขึ้นอยางมาก inflammatory response มีการใช complement ทั้งทาง classical และ alternative pathway โดยพบวามีการกระตุนทาง alternative pathway มากกวา โดยมี หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจพบระดับ C3 ที่ลดลงอยางมากแต early complement ไดแก C1q, C2 และ C4 มีระดับปกติหรือต่ําเพียงเล็กนอย ลักษณะพยาธิวิทยาจะเปนแบบ diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis โดยพบวา glomeruli มีขนาดใหญขึ้น มี cell เพิ่มมากเปน mesangial cell proliferation, PMN infiltration, endothelial cell swelling มีการเพิ่มของ mesangial metrix เมื่อยอม immunofluorescense จะพบมีการติดของ Ig G, C3 และ properdin เปนลักษณะแบบ granular deposit ที่ capillary wall และ mesangium การ ตรวจดวย electron microscope จะพบ hump electron dense deposit ที่บริเวณ subepithelium ดวย ภายหลัง 6 สัปดาห การเปลี่ยนแปลงสวนใหญจะหายไป การเปลี่ยนแปลงใน mesangium จะกลับเปนปกติไดหลังสุด ลักษณะอาการทางคลีนิค อาการสําคัญมีดังนี้ 1. Edema อาการบวมจะเกิดขึ้นในชวงเวลาไมกี่วัน มักบวมไมมาก บวมเปนแบบ non pitting edema บริเวณที่หนังตาและขา เกิดจากการคั่งของน้ําและเกลือในรางกาย บางรายอาจบวมมาก แบบ nephrotic syndrome โดยปกติจะบวมประมาณ 2-3 วัน แตก็อาจจะอยูไดนานถึง 2 สัปดาห 2. Gross hematuria พบบอยไดรอยละ 30-70 ของผูปวยที่รับไวในโรงพยาบาล โดยปสสาวะจะเปนสีโคลา, สีชาหรือสีน้ําลางเนื้อ สวนใหญอาการ gross hematuria จะหายไปภายใน 2-3 วัน บางรายอาจอยูไดนานถึง 2-3 สัปดาห สวน microscopic hematuria พบในเด็กเกือบทุก คนที่เปน APSGN 3. Hypertension สวนใหญจะเปนแบบ mild ถึง moderate degree แตบางรายอาจมี severe hypertension จนอาจเกิด hypertensive encephalopathy ไดโดยมีอาการปวดศรีษะ ตาพรามัว คลื่นไส อาเจียน ซึมลง ชักและหมดสติ สาเหตุของความดันโลหิตสูงที่แทจริงยังไมทราบ เชื่อวาเกิดจากปจจัย หลายอยาง สวนหนึ่งเกิดจากปริมาณของน้ําและเกลือที่เพิ่มขึ้นในรางกาย บางครั้งความดันโลหิตสูงอาจเกิด เปน 2 ระยะ (biphasic character) โดยระยะแรกจะอยูใน 3-5 วันแรก อาการมักจะรุนแรง หลังจากนั้นความดัน จะลดลงมาในชวงสั้นๆ 2-5 วันแลวจะมีความโลหิตสูงขึ้นมาอีก แตมักไมรุนแรงอยูประมาณ 1-2 สัปดาห
- 5. 258 4. อาการอื่นๆ ที่พบไดแก ภาวะ circulatory congestion มีอาการหายใจหอบ, dyspnea, orthopnea, pumonary edema และ congestive heart failure อาการ ทั้งหมดเกิดจากการมีน้ําและเกลือคั่งมากในรางกาย ภาวะ oliguria พบไดบอย เกิดจากการที่ GFR ลดลงอยางทันทีทันใด สวน anuria พบไดนอย บางรายมี acute renal failure และบางรายเขาไดกับ กลุมที่เรียกวา rapidly progressive glomerulonephritis (cresentic glomerulonephritis) อาจพบไขต่ํา ๆ คลื่นไสอาเจียน abdominal pain และพบอาการซีดได อาการดังกลาวเกิดหลังการติดเชื้อ streptococcus โดยมี latent period 7-14 วัน ในรายที่เกิดจาก pharyngitis และ 14-21 วัน ในรายที่เกิดจาก impetigo การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดกอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา ดังนี้ Glomerular injury GFR Hematuria/proteinuria Renal insufficiency Salt/H2O excretion Oliguria Azotemia Retention of ECV Edema Hypertension Pulmonary congestion Cardiac failure Hypertensive crisis Pulmonary edema ตารางที่ 2. สรุปลักษณะทางคลีนิคของ APSGN Common Variable hematuria encephalopathy : edema confuse hypertension headache oliguria convulsion Frequent somnolence circulatory congestion Systemic symptoms pulmonary edema low grade fever dyspnea nausea anemia vomiting abdominal pain epistaxis no symptoms
- 6. 259 Uncommon anuria and acute renal failure From : Jordan SC, Lemire JM. Acute glomerulonephritis diagnosis and treatment. Pediatr Clin North Am 1982;29-863 การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปน มีดังนี้ 1. Urinalysis จะพบมี hematuria เกือบทุกราย และพบ WBC และ granular cast ไดเสมอ ถาพบ RBC cast จะชวยในการวินิจฉัยไดมาก ตรวจพบ proteinuria ได เล็กนอยถึง moderate เปนสวนใหญมีนอยรายที่พบ heavy proteinuria specific gravity มักจะมีคาสูง pH ของปสสาวะต่ําเนื่องจาก hemoglobin ในปสสาวะเปลี่ยนเปนกรดฮีมาติน 2. Blood chemistry คา BUN และ creatinine ในเลือดสูงขึ้นเล็กนอยเพราะมี renal insufficiency แต BUN จะสูงกวามักไมเปนสัดสวนกับ creatinine hyponatremia พบไดจาก dilution effect hyperkalemia อาจพบได ถาพบรวมกับ hyperchloremia และ acidosis ควรคิดถึง renal tubular acidosis type IV ไวดวย 3. Serology พบ antibody titer ตอ streptococcal products สูงขึ้น เชน antistreptolysin O (ASO) antihyaluronidase (AHase), antideoxyribonuclease - B (ADNase-B), antinicotyladenine โดย ASO จะสูงใน พวกที่มี pharyngeal infection แต ADNase-B และ AHase จะสูงขึ้นไดมากกวารอยละ 90 ใน skin infection โดย ASO titer จะเริ่มสูงขึ้นหลังเกิดจากติดเชื้อ streptococcus 10-14 วัน และถึงระดับสูงสุดเมื่อ 3 ถึง 5 สัปดาห และจะคอยๆ ลดลงภายใน 1 ถึง 6 เดือน การไดรับยา penicillin รักษา streptococcal infection ตั้งแตระยะแรก จะทําใหระดับ ASO titer ไมสูงได ปจจุบันเชื่อวา anti DNase B titer เนนตัวบงชี้ที่ไวที่สุดในการยืนยันวามีการติด เชื้อ streptococcus นํามากอน ระดับ antibody ที่สูงขึ้นมากนอยไมมีความสัมพันธกับความรุนแรง ของโรคหรือการพยากรณโรค 4. Complement level พบวา C3, C4 และ total hemolytic complement จะต่ําในระยะแรกเกือบทุกรายเพราะมีการใช complement ทั้งทาง classial และ alternative pathway ไมพบความสัมพันธระหวางระดับ C3 ที่ลดลงกับความรุนแรงของโรค หรือกับ ตําแหนงที่ติดเชื้อหรือกับการพยากรณโรคระดับ complement ควรกลับเปนปกติภายใน 6 สัปดาห 5. Chest film พบวามีหัวใจโต และมี pulmonary congestion ถามีน้ําและ เกลือคั่งมากอาจพบ ลักษณะ CXR แบบ pulmonary edema ได 6. Bacteriological work up การเพาะเชื้อจากคอและผิวหนังเมื่อคนไขมีอาการ APSGN แลวมักไมขึ้นและแมวาเพาะขึ้นเชื้อ β hemolytic streptococcus group A แตเรายัง ไมสามารถตรวจสอบวาเปน nephritogenic strain หรือไม การวินิจฉัยโรค ควรมี criteria ดังนี้ 1. Evidence ของ nephritis ไดแก บวม, hypertension, hematuria with or without proteinuria
- 7. 260 2. Evidence ของ immunological mechanism โดยมี ระดับ C3 ต่ําใน ระยะ acute phase 3. Evidence ของ recent streptococcal infection คือมี ASO และ/หรือ ASTZ (antistreptozymetiter) ที่สูงหรือมี rising titer การวินิจฉัยแยกโรค 1. Acute exacerbation of chronic glomerulonephritis 2. Schonlein - Henoch nephritis 3. Idiopathic hematuria 4. Familial nephritis (Alport syndrome) 5. SLE 6. Nephrotic syndrome 7. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)
- 8. 261 ขอบงชี้ในการทํา kidney biopsy ในผูปวย APSGN (ตารางที่ 3) Atypical presentaion Etiology: Absence of infection prior to onset Onset of renal symptoms coincident with infection Absence of serologic evidence of streptococcal etiology (using appropriate tests) Absence of depression of serum complement or C3 Early clinical course: Anuria Presence of nephrotic syndrome Azotemia out of proportion to other clinical findings Miscellaneous factors: age less than 2 years and over 12 years prior history of renal disease abnormal growth data family history of nephritis significant systemic symptomatology Delay in rate of "resolution" Early: Oliguria and/or azotemia presisting past 2 weeks Hypertension presisting past 3 weeks Gross hematuria presisting past 3 weeks C3 continues low beyond 6 weeks Late: Persistent proteinuria and hematuria past 6 months Persistent proteinuria past 6 months Persistent hematuria past 12 months การดําเนินโรค APSGN เปนโรคที่มีการพยากรณโรคดีมากในเด็ก ผูปวยสวนใหญมีอาการดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห โดยยุบบวม ปสสาวะออกมากขึ้น ความดันเลือดลดลง gross hematuria จะหายไปในเวลา 3-4 วัน มีนอยรายที่เปนนานเกิน 2-3 สัปดาห ระดับ C3 จะกลับเปนปกติภายใน 6 สัปดาห การตรวจปสสาวะจะ พบ proteinuria ไดนานถึง 6 เดือน และ microscopic hematuria ไดนาน 1-2 ป เมื่อติดตาม ผูปวยระยะยาวมักไมพบ hypertension หรือ รองรอยของไตวายเรื้อรัง ยกเวนผูปวยที่มีอาการรุนแรง แบบ RPGN (rapidly progressive glomerulonephritis) ปจจัยที่มีผลตอการพยากรณโรค ไดแก อายุผูปวย เด็กเล็กมีพยากรณโรคดีกวา ความรุนแรง ของโรคตอการทํางานของไต และการเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยา การรักษา
- 9. 262 เนื่องจากไมมียาใดที่สามารถเปลี่ยนแปลงการดําเนินโรคของ APSGN ดังนั้นการรักษาจึง มุงเนนที่จะปองกัน และลดความรุนแรงของอาการแทรกซอนที่เกิดขึ้น 1. Bed rest ยังไมมีหลักฐานวาการออกกําลังกายทําให GFR ลดลง หรือทําใหโรคหายชาขึ้น แตอาจ มี proteinuria และ hematuria เพิ่มได ดังนั้นจึงไมแนะนําให absolute bed rest ยกเวนรายที่อาการรุนแรง เชน มี hypertension หรือ cardiac failure 2. Fluid overload การมี fluid overload ทําใหเกิด congestive heart failure แกไขโดยให potent diuretic ไดแกพวก loop diuretic เชน furosemide 1-2 mg/kg กินหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํา อาจซ้ําไดทุก 4-6 ชั่วโมง ถามีอาการ pulmonary edema ใหรักษาโดยการให diuretic, oxygen, sedation, phlebotomy อาจตองชวย การหายใจโดยใช positive end expiratory pressure กรณีปสสาวะออกนอย ควรใหน้ํานอยกวา insensible loss (400 ml/m2 /day) รวมกับ urine output เครื่องบงชี้วาปสสาวะออกนอยที่ดีคือ การชั่งน้ําหนักทุกวัน และ บันทึกปริมาตรของน้ําที่ไดรับเขาไปและที่ถายออกมาในแตละวัน 3. Hypertension เกิดจากมี fluid และ salt retention การให diuretic จะชวยลดความดันโลหิตลงได ถาใช diuretic อยางเดียวความดันโลหิตไมลง อาจให antihypertensive drug ตัวอื่นชวย ไดแก hydralazine รายที่ ความดันสูงไมมาก อาจใหยากิน ถาความดันโลหิตสูงมาก ควรให hydralazine ขนาด 0.15-0.3 mg/kg ใหทาง หลอดเลือดดําหรือเขากลามเนื้อซ้ําไดทุก 6 ชั่วโมง รวมกับ furosemide 1-2 mg/kg ถาความดันสูงมากและมีอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) ควรลดความดันโดยเร็ว ควรใหการรักษาโดยให diazoxide ขนาด 2-5 mg/kg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา ภายใน 15-30 วินาที (เพื่อปองกันไมใหยาจับกับ plasma protein) ความดันโลหิตจะลดลงภายใน 15 วินาที ถาความดันยังสูงอาจซ้ําไดภายในครึ่งชั่วโมง จะไดผลดีมากถาใหรวมกับ furosemide ถาไมมี diazoxide ใหใช sodium nitroprusside infusion โดยเริ่มจาก 1 µgm/kg/min แลวเพิ่ม ขนาดใชจนสามารถควบคุมความดันโลหิตได ควบคุมความดันไดก็เปลี่ยนเปนยากิน 4. Electrolyte imbalance เชน ภาวะ hyponatremia แกโดย fluid restriction ถามีอาการอาจจําเปนตองให 3% NaCl เขาทางหลอดเลือดดํา สําหรับภาวะ hyperkalemia ใหแกตามระดับความรุนแรงของภาวะดังกลาว 5. Rapidly progressive (cresentic) glomerulonephritis (RPGN) อาจพบรวมกับ APSGN การรักษาเหมือนกับ RPGN ทั่วๆ ไปคือให pulse methylprednisolone ขนาด 30 mg/kg ไมเกิน 1 gm ใหทางหลอดเลือดดํา 3 วัน จากนั้นใหตอดวย prednisolone ชนิดกิน 1-2 mg/kg/day การปองกัน การใหยาปฏิชีวนะเมื่อมี streptococcal infection พบวาไมสามารถปองกันการเกิด APSGN แตอาจลดความรุนแรงของโรคได และเมื่อมีอาการของ APSGN แลว การใหยาปฏิชีวนะ penicillin ชวยกําจัด เชื้อในตัวผูปวย และลดการแพรกระจายเชื้อนี้ไปยังคนขางเคียงแตไมมีผลตอการดําเนินโรค APSGN การให long term antibiotic prophylaxis ในผูปวย APSGN ไมมีความจําเปน เนื่องจากมีโอกาสเปนซ้ําอีกนอย
- 10. 263 เอกสารประกอบ 1. วิวัฒน ตปนียโอฬาร, เฉลิมศรี ตปนียโอฬาร. Glomerular diseases. ใน : วันดี วราวิทย, ประพุทธ ศิริปุณย, สุรางค เจียมจรรยา, บรรณาธิการ. ตํารากุมารเวชศาสตร. ฉบับเรียบเรียงใหม เลม 1. กรุงเทพฯ : โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2540:387-420. 2. Acute glomerulonephritis. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุณณานนท, ประไพพิมพ ธีรคุปต, บรรณาธิการ. ปญหาสารน้ํา อิเล็กโทรไลต และโรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ : ชวนพิมพ, 2540:229-41. 3. Behrmand RE, Vaughan VC III. Nelson’s textbook of pediatrics. 15th Ed. Philadelphia : WB Saunders Company, 1996:1484-8. 4. Rudolph AM. Pediatrics. 20th Ed, New York : Appleton-Century- Crofts, 1996:1351-8.