Downloaded 37 times
![Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 7
บรรณานุกรม
1. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in childhood. Oxford: Blackwell
Scientific Publications; 1992. p. 991-1000.
2. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures after encephalitis and
meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-1410.
3. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield P, Camfield P, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile
seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The
Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology. 2000; 55:616-623.
4. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent
unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69:1996-2007.
5. Lüders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess R, et al. Semiological seizure classification.
Epilepsia. 1998; 39:1006-1013.
6. Medscape.com [homepage on the Internet]: Seizure Assessment in the Emergency Department. [updated 2015
Jan 8; cited 2015 Jan 3] Available from: http://www.medscape.com/
7. Nizam S., Spencer S. An approach to the evaluation of a patient for seizure and epilepsy. Wisconsin Med J.
2004; 3:49-55.
8. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy?. Postgrad Med. 2002; 111:34-6, 43-48.
_16-0525(01-94).indd 7 10/3/59 BE 10:47 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-25-2048.jpg)
![แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 48
บรรณานุกรม
1. Ben-menachem E. Treatment of New Onset Seizures: Predicting Long Term outcome. Epilepsy Curr. 2008;
6:184-185.
2. Chen P, Lin JJ, Lu CS, Ong CT. Carbamazepine-induced Toxic Effects and HLA-B*1502 Screening in Taiwan.
N Eng J Med. 2011; 364:1126-1133.
3. Deckers CL, Czuczwar SJ. Selection of antiepileptic drug: polytherapy based on mechanisms of action:
The evidence reviewed. Epilepsia. 2000; 41:1364-1374.
4. Ferrell PB Jr, Hill ML. Carbamazepine, HLA B*1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necolysis: US FDA recommendation. Pharmacogenomics. 2008; 9:2543-6.
5. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A. A practical clinical def inition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482.
6. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Childhood Absence Epilepsy Study Group. (2010)
Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med. 2010; 362:790–799.
7. Glauser TA, Menachen EB, Geois BB. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug eff icacy and
effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013; 54:551-563.
8. Greenwood RS. Adverse effects of antiepileptic drugs. Epilepsia. 2000; 41(Suppl 2)S42-S52.
9. Hixon JD. Stopping Antiepileptic drugs; When and Why?. Curr Treat Options Neurol. 2010; 12:434-442.
10. Jitpimolmas J, Tiamkao S. Cost Minimization of HLA-B*1502 Screening before Prescribe Carbamazepine.
North-eastern Thai Journal of Neuroscience. 2011; 6:46-51.
11. Johanessen I. Antiepileptic drug Interaction-Principles and Clinical Implications. Curr Neuropharmacol. 2010;
8:254-267.
12. Kim LG, Johnson TL, Mason AG. Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early
epilepsy: Further results from MESS trial. Lancet Neurol. 2006; 5:317-322.
13. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Eng J Med. 2000; 342;314-319.
14. Levisohn PM, Holland KD. Topiramate or valproate in patients with juvenile myoclonic epilepsy: a randomized
open-label comparison. Epilepsy Behav. 2007; 10:547–552.
15. Mark E sale, Natarajan SA. Dosing algorithm for converting from valproate monotherapy to lamotrigine
monotherapy in patient with epilepsy. Epilepsy Behav. 2005; 6:63-74.
16. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone
in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med. 1985; 313:145–51.
17. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of
complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults: The Department of
Veterans Affairs Epilepsy Cooperative Study No. 264 Group. N Engl J Med. 1992; 327:765–71.
18. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2016 [updated
2016 Feb; cited 2016 Feb 4] Available from: http://www.nice.org.uk/guidedance/ cg137.
19. Perucca E. Clinical relevant drug interactions with antiepileptic drug. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63: 246-255.
20. Perucca P, Gilliam FG. Adverse effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2012; 11:792-802.
21. Rattanavipapong W, Koopitakkajorn T, Praditsitthikorn N, Mahasirimongkol S, Teerawattananon Y. Economic
evaluation of HLA-B*15:02 screening for carbamazepine-induced severe adverse drug reactions in Thailand.
Epilepsia. 2013; 54:1628-1638.
22. Specchio LM, Tramacere L, Neve AL, Beghi E. Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizure
free on monotherapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 72:22-25.
_16-0525(01-94).indd 48 10/3/59 BE 10:48 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-66-2048.jpg)
![แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 52
บรรณานุกรม
1. Costa J, Fareleira F, Ascenção R, Borges M, Sampaio C, Vaz-Carneiro A, et al. Clinical comparability of the
new antiepileptic drugs in refractory partial epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2011;
52:1280-91.
2. Engel JJ, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spender D. Practice parameter: Temporal lobe and localized
neocortical resections for epilepsy. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology, in Association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological
Surgeons. Neurology. 2003; 60:538-547.
3. Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy
quality measures: report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee ofthe American Academy
of Neurology. Neurology. 2011; 76:94-99.
4. Jette N, Quan H, Tellez-Zenteno JF, Macrodimitris S, Hader WJ, Sherman EM, et al. CASES Expert Panelists.
Development of an online tool to determine appropriateness for an epilepsy surgery evaluation. Neurology.
2012; 79:1084-1094.
5. Klein P, Tyrlikova I, Mathews GC. Dietary treatment in adults with refractory epilepsy: A review. Neurology. 2014;
83:1978–85.
6. Kuba R, Brázdil M, Kalina M, et al. Vagus nerve stimulation: longitudinal follow-up of patients treated for 5 years.
Seizure 2009; 18:269–274.
7. Kwan P,ArzimanoglouA,Berg AT,BrodieMJ, AllenHauserW, MathernG, etal. Definitionofdrugresistant epilepsy:
consensus proposal by the ad hoc task force of the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010;
51:1069-1077.
8. Morris GL III, Mueller WM; for Vagus Nerve Stimulation Study Group E01-E05. Long-term treatment with vagus
nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. Neurology 1999; 53:1731–1735
9. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2016 [updated 2016
May 13; cited 2016 May 31]. Available from: http://pathways.nice.org.uk/ pathways/epilepsy
10. Rosenow F, Lüders HO. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001; 124:1683-1700.
11. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy.
N Engl J Med 2001; 345:311– 318.
12. Ye F, Li XJ, Jiang WL, et al. Efficacy of and patient compliance with a ketogenic diet in adults with intractable
epilepsy: a meta-analysis. J Clin Neurol 2015; 11:26–31.
_16-0525(01-94).indd 52 10/3/59 BE 10:48 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-70-2048.jpg)
![Clinical Practice Guidelines for Epilepsy 75
บรรณานุกรม
1. Abdel-Hamid H, Alvin J, Painter M. Neonatal Seizures. In: Bernard ML, editor. Current management in child
neurology. Ontario: B C Decker; 2005. p. 497-502.
2. Abend NS, Gutierrez-Colina AM, Monk HM, Dlugos DJ, Clancy RR. Levetiracetam for treatment of neonatal
seizures. J Child Neurol. 2011; 26:465–470.
3. Chan D, Tan E, Cleary M. Neonatal Seizures: When to Consider and How to Investigate for an Inborn Error of
Metabolism. Proceedings of Singapore Healthcare. 2010; 19:112-123.
4. Guideline on Neonatal Seizure [database on the Internet]. Geneva (Switzerland): World Health Organization.
c2011-[cited2015Aug28].Availablefrom:http://www.who.int/mental_health/publications/guidelines_neonatal_
seizures/en/
5. Hellstrom-Westas L, Boylan GB, Agren J. Systematic review of neonatal seizure management strategies provides
guidance on anti-epileptic treatment. Acta Paediatrica. 2015: 123–129.
6. Okumura A. The Diagnosis and Treatment of Neonatal Seizures. Chang Gung Med J. 2012; 35:365-372.
7. Plouin P, Kaminska A. Neonatal Seizures. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, editors. Handbook of clinical
neurology. Amsterdam: Elsevier; 2013. p. 467-476.
8. Ramantani G, Ikonomidou C, Walter B, Rating D, Dinger J et al. Levetiracetam: safety and efficacy in neonatal
seizures, Eur J Paediatr Neurol. 2011; 15:1-7.
9. Silverstein F, Jensen F. Neonatal Seizures. Ann Neurol. 2007; 62:112–120.
10. Van Rooij L, Hellström-Westas L, de Vries L. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine. 2013; 18:209-215.
11. Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 203-244.
_16-0525(01-94).indd 75 10/3/59 BE 10:48 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-93-2048.jpg)
![แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 80
บรรณานุกรม
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). US medical eligibility criteria for contraceptive use. MMWR
Recomm Rep 2010; 59:1-86.
2. Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy
quality measures: report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee ofthe American Academy
of Neurology. Neurology. 2011; 76:94-99.
3. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, et al. Practice parameter update:
management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis
and perinatal outcomes: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology
Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009; 73:
1331-1341.
4. Harden CL, et al. Management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence-based review):
III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Epilepsia. 2009; 50:1247-1255.
5. Jentink J, Loane MA, Dolk H, Barisic I, Garne E, Morris JK, et al. EUROCAT Antiepileptic Study Working Group.
Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010; 362:
2185-2193.
6. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a
systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008; 81:1-13.
7. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive
outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr 2014; 168:729-736.
8. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2012 [updated 2016
Feb 16; cited 2016 May 31]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137
9. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2012; 11:803-813.
10. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. EURAP Study Group. Dose-dependent
risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy
registry. Lancet Neurol. 2011; 7:609-617.
_16-0525(01-94).indd 80 10/3/59 BE 10:48 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-98-2048.jpg)
![แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 84
บรรณานุกรม
1. Brown JWL, Lawn ND, Lee J, Dunne JW. When is it safe to return to driving following first-ever seizure?. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2014; 10:1-5.
2. Department of Neurology & Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. Evidence based guidelines:
management of epilepsy in adults., The Royal Melbourne Hospital; 2004.
3. England MJ, Liverman CT, Schultz, Strawbridge M, editors. Epilepsy across the spectrum promoting health and
understanding. Washington DC: National Academic Press; 2012.
4. Hadjikoutis S, Smith P. Approach to the patient with epilepsy in the outpatient department. Postgrad Med J.
2005; 81:442–447.
5. Provincial guidelines for the management of epilepsy in adults and children [database on the Internet]. Ontario
(Canada): Epilepsy Implementation Task Force. c2015 - [cited 2016 Jan 13]. Available from: http://www.
braininstitute.ca/provincial-guidelines-epilepsy
_16-0525(01-94).indd 84 10/3/59 BE 10:48 AM](https://image.slidesharecdn.com/2015-161130002116/75/2015-102-2048.jpg)
แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสำหรับแพทย์ 2015
- 1. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ClinicalPracticeGuidelinesforEpilepsy
- 3. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy _16-0525(000).indd 1 10/3/59 BE 10:47 AM
- 4. แนวทางการรักษานี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพ ที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริม และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะ ต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ แตกต่างไปจากข้อแนะน�ำได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผล ที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสังคม ISBN : 978-616-11-3080-0 พิมพ์ครั้งที่ 1 : ปีพ.ศ. 2559 บรรณาธิการ : แพทย์หญิงกาญจนา อั๋นวงศ์ จัดพิมพ์โดย : สถาบันประสาทวิทยา เลขที่ 312 ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ 0-2306-9899 โทรสาร 0-2354-7085 http://www.pni.go.th พิมพ์ที่ : บริษัท ธนาเพรส จำ�กัด 9 ซอยลาดพร้าว 64 แยก 14 แขวงวังทองหลาง เขตวังทองหลาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2530-4114 โทรสาร 0-2108-8951 www.tanapress.com, E-mail : [email protected] _16-0525(000).indd 2 10/3/59 BE 10:47 AM
- 5. ค�ำน�ำ โรคลมชักเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญก่อให้เกิดความทุพพลภาพซึ่งมีผลต่อการด�ำรงชีวิตของ ผู้ป่วยทั้งยังเป็นภาระต่อครอบครัวและสังคม เกิดความสูญเสียทั้งด้านทรัพยากรมนุษย์และเศรษฐกิจของประเทศ โรคลมชักบางชนิดสามารถรักษาหายได้หากได้รับการวินิจฉัยและการรักษาอย่างถูกต้อง สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทยได้จัดท�ำแนวทางการรักษาโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ครั้งแรกในปี พ.ศ. 2545 หลังจากนั้นสมาคมฯ ยังได้ร่วมกับสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีจัดประชุมแก้ไขและ จัดพิมพ์อีก 2 ครั้งในปีพ.ศ. 2546 และพ.ศ. 2548 ในปีพ.ศ. 2549 สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เล็งเห็นประโยชน์ของแนวทางการรักษาโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ จึงร่วมกับสมาคมโรคลมชัก แห่งประเทศไทยและองค์กรวิชาชีพอื่นๆได้แก่สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมประสาทศัลยศาสตร์ แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยอายุแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัย กุมารแพทย์แห่งประเทศไทยคณะแพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่างๆในสังกัดส�ำนักงานคณะกรรมการอุดมศึกษา กระทรวงศึกษาธิการ กรมแพทย์ทหารบก และกรมแพทย์ทหารอากาศ ปรับปรุงและจัดพิมพ์อีกครั้ง หลังจากนั้น ได้มีการปรับปรุงและจัดพิมพ์ครั้งล่าสุดในปีพ.ศ. 2553 ซึ่งนับเป็นครั้งที่ 5 ปัจจุบันเทคโนโลยีในด้านการตรวจวินิจฉัยและการรักษาได้พัฒนาก้าวหน้าขึ้นอีก มียากันชักใหม่เพิ่มขึ้น หลายตัวได้ นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งช่วยควบคุมอาการชักให้น้อยลงหรือหายเป็นปกติ และ เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคลมชัก สถาบันประสาทวิทยาในฐานะสถาบันชั้นน�ำด้านวิชาการโรคระบบประสาท จึงเห็นสมควรที่จะปรับปรุงแนวทางรักษาโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ในปี พ.ศ. 2558 โดยได้รับความร่วมมือ จากสถาบันทางการแพทย์และองค์กรวิชาชีพทางการแพทย์ดังกล่าวข้างต้น จุดประสงค์ต้องการให้เข้าใจง่ายและ ใช้งานได้จริง โดยได้จัดประชุมคณะท�ำงานจ�ำนวน 4 ครั้ง ครั้งสุดท้ายได้เชิญแพทย์ผู้ใช้จากทั่วทุกภูมิภาคของ ประเทศร่วมแสดงความคิดเห็นและแก้ไข จากนั้นคณะท�ำงานได้สรุปและจัดพิมพ์ฉบับสมบูรณ์ เพื่อน�ำไปเผยแพร่ แก่แพทย์ทั่วประเทศต่อไป แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพการบริการด้านสาธารณสุขที่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคม โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่ง ข้อแนะน�ำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับ ผู้ใช้สามารถดัดแปลงหรือปฏิบัติแตกต่างได้แล้วแต่ สถานการณ์และเหตุผลอันสมควรหากคิดว่าเนื้อหาใดที่ไม่เหมาะกับการใช้งานจริงสามารถติดต่อมายังคณะท�ำงาน เพื่อน�ำข้อเสนอแนะไปแก้ไขในฉบับต่อไป คณะผู้จัดท�ำ _16-0525(000).indd 1 10/3/59 BE 10:47 AM
- 6. โรคลมชักเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของสมองซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญถ้าผู้ป่วยไม่ได้ รับการรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสมตั้งแต่แรกได้รับการวินิจฉัยจะท�ำให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย และครอบครัว ทั้งกาย จิตใจคุณภาพชีวิต และสังคม ส่งผลกระทบต่อสังคมและประเทศชาติอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โรคลมชักไม่ใช่ โรคร้ายแรงและแพทย์สามารถรักษาให้หายขาดหรือป้องกันการเกิดอาการซ�้ำรุนแรงได้ ในระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมา ได้มีการพัฒนาความรู้เรื่องโรคลมชักส�ำหรับบุคลากรในสาขาแพทย์และ สาขาอื่นๆ ในประเทศมาอย่างต่อเนื่อง แต่ประเทศไทยยังคงมีความจ�ำกัดทรัพยากรด้านการแพทย์ทั้งบุคลากร เฉพาะสาขาที่จะให้การดูแลผู้ป่วยโรคลมชักได้อย่างทั่วถึง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจึงเป็นบุคลากรการแพทย์ที่ส�ำคัญ ที่จะให้การรักษาผู้ป่วยโรคลมชักดังนั้น การที่สถาบันประสาทวิทยาได้ร่วมกับองค์กรวิชาการสาขาวิชาต่างๆและ สมาคมวิชาชีพต่างๆจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรคลมชัก ซึ่งได้มีการปรับปรุงเนื้อหาและความเหมาะสม ตามบริบทที่เปลี่ยนไปตามเวลาอย่างต่อเนื่องจากอดีตจนมาถึงปัจจุบัน จะเป็นประโยชน์ยิ่งส�ำหรับแพทย์เวชปฏิบัติ และบุคคลกรทางการแพทย์ผู้เกี่ยวข้องในการให้ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในประเทศไทยได้อย่างเหมาะสมและ เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ซึ่งจะช่วยให้การดูแลผู้ป่วยโรคลมชักได้ประสิทธิผลดีและเป็นประโยชน์แก่ประเทศชาติ อนึ่งในการน�ำแนวทางเวชปฏิบัติฯฉบับนี้ใช้ประกอบการดูแลผู้ป่วยโรคลมชักนั้น สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทย ตระหนักถึงความจ�ำกัดและความแตกต่างของศักยภาพการให้การรักษาผู้ป่วยโรคลมชักในสถานบริการสาธารณสุข ต่างๆ ดังนั้นแพทย์ผู้ใช้แนวทางเวชปฏิบัตินี้สามารถปรับแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ นี้ให้เหมาะสมกับบริบทที่แต่ละท่าน ปฏิบัติงานอยู่ กระผมในนามของสมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทยขอแสดงความชื่นชมและยินดีที่สถาบัน ประสาทวิทยาได้กรุณาเป็นสถาบันหลักในการประสานงานจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรคลมชักฉบับนี้ขึ้น ขอขอบคุณทุกท่านในคณะท�ำงานฯและทุกท่านที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติฯนี้จนส�ำเร็จและ หวังว่าแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรคลมชักฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยโรคลมชักสมตามเจตนารมณ์ (ศาสตราจารย์นายแพทย์ อนันต์นิตย์ วิสุทธิพันธ์) นายกสมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทย ค�ำนิยม _16-0525(000).indd 2 10/3/59 BE 10:47 AM
- 7. โรคลมชักเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญซึ่งก่อให้เกิดความพิการทางสมองอันเป็นผลทั้งต่อตัวผู้ป่วยและ เป็นภาระของครอบครัว สังคม และเกิดความสูญเสียต่อประเทศชาติทั้งด้านทรัพยากรมนุษย์ และเศรษฐกิจ ซึ่งใน ความเป็นจริงแล้วโรคนี้สามารถป้องกันและรักษาได้หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาแต่เนิ่นๆ ส�ำหรับประเทศไทย มีรายงานการส�ำรวจความชุกของโรคลมชักหลายครั้งพ.ศ. 2534 – พ.ศ. 2535 มีการส�ำรวจทั่วประเทศ พ.ศ. 2541 ส�ำรวจในกรุงเทพฯ และ พ.ศ. 2543 ส�ำรวจที่จังหวัดนครราชสีมา พบความชุกในอัตรา 5.9 – 7.2 ต่อ ประชากร 1,000 คน ประเทศไทยมีประชากร 65 ล้านคน จะมีผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 3.8 – 4.7 แสนคน สถาบันประสาทวิทยา ในฐานะเป็นสถาบันวิชาการเฉพาะทางด้านระบบประสาทในระดับสูงกว่า ตติยภูมิได้ตระหนักถึงปัญหาดังกล่าวจึงได้จัดแนวทางการรักษาโรคลมชักในระดับประเทศโดยร่วมกับผู้ทรงคุณวุฒิ และผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาโรคลมชักทั่วประเทศ เพื่อหวังให้เกิดประโยชน์แก่แพทย์และบุคลากรผู้เกี่ยวข้อง อย่างแท้จริง ในการที่จะน�ำความรู้ที่ได้รับไปปฏิบัติได้ถูกต้องและเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศอย่างไรก็ตาม แนวทางการรักษาโรคลมชักฉบับนี้ เป็นเพียงข้อแนะน�ำไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ทั้งนี้ในการปฏิบัติจริงขึ้นกับ ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยขณะนั้นเป็นส�ำคัญ ท้ายที่สุดนี้สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางการรักษาโรคลมชักฉบับนี้ จะเกิดประโยชน์ ส�ำหรับแพทย์ที่จะน�ำไปประยุกต์ใช้ เพื่อให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี ในโอกาสนี้ ขอขอบคุณสมาคมโรคลมชัก แห่งประเทศไทย สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย วิทยาลัยประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์ แห่งประเทศไทย และคณะแพทยศาสตร์จากมหาวิทยาลัยต่างๆ ที่ให้ความร่วมมืออย่างดีในการจัดท�ำ รวมทั้ง กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่สนับสนุนการด�ำเนินงานครั้งนี้อย่างดียิ่ง (นายแพทย์อุดม ภู่วโรดม) ผู้อ�ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา ค�ำนิยม _16-0525(000).indd 3 10/3/59 BE 10:47 AM
- 8. สารบัญ หน้า ข้อแนะน�ำการใช้ A กรอบการจัดระดับสถานบริการสาธารณสุข B คุณภาพหลักฐาน C การให้น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ D ความหมายของสัญลักษณ์ในแผนภูมิ E บทที่ 1 การวินิจฉัยอาการชัก: การซักประวัติและการตรวจร่างกาย 2 บทที่ 2 การจัดจ�ำแนกประเภทอาการชักและโรคลมชัก 8 บทที่ 3 แนวทางเวชปฏิบัติการสืบค้นในผู้ป่วยที่มีอาการชักและโรคลมชัก 20 บทที่ 4 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่นในเด็กและผู้ใหญ่ 24 บทที่ 5 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกและชักซ�้ำ 31 บทที่ 6 แนวทางเวชปฏิบัติการบริหารยากันชัก 35 บทที่ 7 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก 50 บทที่ 8 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง 53 บทที่ 9 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลเด็กที่มีภาวะชักจากไข้ 62 บทที่ 10 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาเด็กที่มีโรคลมชักร่วมกับการท�ำงานของสมองผิดปกติ 67 บทที่ 11 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาอาการชักในผู้ป่วยทารกแรกเกิด 71 บทที่ 12 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคลมชัก 76 บทที่ 13 การดูแลต่อเนื่องและการให้ความรู้โรคลมชัก 81 ภาคผนวก ก บัญชียาหลักแห่งชาติ ปีพ.ศ. 2556 87 ภาคผนวก ข ค�ำย่อ 89 ภาคผนวก ค ประเด็นการบริบาลเวชกรรมในการวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง 90 _16-0525(000).indd 4 10/3/59 BE 10:47 AM
- 9. หน้า แผนภูมิที่ 1 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรคลมชัก 1 แผนภูมิที่ 2 การแบ่งประเภทของอาการชักตาม ILAE classification 2010 8 แผนภูมิที่ 3 การจัดแบ่งประเภทของโรคลมชักตาม electroclinical syndromes 16 แผนภูมิที่ 4 การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่นในเด็ก 24 แผนภูมิที่ 5 การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกและชักซ�้ำ 31 แผนภูมิที่ 6 การเลือกชนิดและการปรับยากันชัก 35 แผนภูมิที่ 7 การปรับยากันชัก 36 แผนภูมิที่ 8 การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก 50 แผนภูมิที่ 9 การวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง 53 แผนภูมิที่ 10 การดูแลเด็กที่มีไข้และอาการชัก 62 แผนภูมิที่ 11 การวินิจฉัยและรักษาเด็กที่มีโรคลมชักร่วมกับการท�ำงานของสมองผิดปกติ 67 แผนภูมิที่ 12 การวินิจฉัยและรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด 71 แผนภูมิที่ 13 การหยุดยากันชักในผู้ป่วยทารกแรกเกิด 72 แผนภูมิที่ 14 การดูแลผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคลมชัก 76 สารบัญแผนภูมิ _16-0525(000).indd 5 10/3/59 BE 10:47 AM
- 10. สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1 อาการเตือนก่อนการชัก 2 ตารางที่ 2 รายละเอียดของอาการชักและอาการอื่นๆ ที่เกิดร่วม 3 ตารางที่ 3 การตรวจร่างกายเด็กที่มีอาการชัก 5 ตารางที่ 4 การตรวจร่างกายผู้ใหญ่ที่มีอาการชัก 5 ตารางที่ 5 การจัดจ�ำแนกประเภทอาการชักเปรียบเทียบ ILAE classification 1981 และ 2010 9 ตารางที่ 6 อาการชักที่บ่งบอกถึงต�ำแหน่งชักของสมอง (seizure semiology) 12 ตารางที่ 7 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes 14 ตารางที่ 8 ตัวอย่างของ electroclinical syndromes and surgical syndromes ที่ส�ำคัญ 17 ตารางที่ 9 ภาวะที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการชักที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ 28 ตารางที่ 10 การเลือกใช้ยากันชักตามชนิดของอาการชักแบ่งตามบัญชียาหลักแห่งชาติ 40 ตารางที่ 11 การเลือกใช้ยากันชักตามชนิดของอาการชักตามความรู้เชิงประจักษ์ 41 ตารางที่ 12 กลไกการออกฤทธิ์ของยากันชักแต่ละชนิด 42 ตารางที่ 13 ชนิดของยากันชักแบ่งตามผลต่อการท�ำงานของเอ็นไซม์ cytochrome P450 43 ตารางที่ 14 ข้อมูลแสดงขนาดของยากันชักที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ 44 ตารางที่ 15 แนวทางการปรับยา lamotrigine 45 ตารางที่ 16 อาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse drug reaction) 46 ตารางที่ 17 ปฏิกิริยาระหว่างยากันชักกับยาชนิดอื่น 47 ตารางที่ 18 ยากันชักที่ใช้ในการรักษาภาวะอาการชักต่อเนื่องในระยะต่างๆ 54 ตารางที่ 19 ประเภทของภาวะชักต่อเนื่อง 58 ตารางที่ 20 สาเหตุของภาวะชักต่อเนื่อง 59 ตารางที่ 21 ลักษณะทางคลินิกและสาเหตุที่พบบ่อยของโรค EIEE และ EME 69 ตารางที่ 22 ลักษณะคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติที่พบใน epileptic encephalopathy ชนิดต่างๆ 69 ตารางที่ 23 อัตราการเกิด congenital malformation จากยากันชักชนิดต่างๆ 78 ตารางที่ 24 ประเภทกีฬาส�ำหรับผู้ป่วยโรคลมชัก 82 _16-0525(000).indd 6 10/3/59 BE 10:47 AM
- 11. รายนามคณะผู้จัดท�ำ แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ 1. นพ. อุดมภู่วโรดม สถาบันประสาทวิทยา ที่ปรึกษา 2. ศ. เกียรติคุณ นพ. พงษ์ศักดิ์ วิสุทธิพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ที่ปรึกษา 3. ศ. เกียรติคุณ พญ. สุรางค์ เจียมจรรยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ที่ปรึกษา 4. พญ. กัลยาณ์ ธีระวิบูลย์ สถาบันประสาทวิทยา ที่ปรึกษา 5. นพ. สมชาย โตวณะบุตร สถาบันประสาทวิทยา ที่ปรึกษา 6. รศ. พญ. สุวรรณี พันเจริญ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ปรึกษา 7. พญ. อารยา จารุวณิช โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ที่ปรึกษา 8. ศ.นพ. อนันต์นิตย์ วิสุทธิพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะท�ำงาน 9. พ.อ. นพ. โยธิน ชินวลัญช์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฏเกล้า คณะท�ำงาน 10. รศ. นพ. สมสักดิ์ เทียมเก่า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะท�ำงาน 11. พญ. นันทพร ตียพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะท�ำงาน 12. พญ. อาภาศรี ลุสวัสดิ์ สถาบันประสาทวิทยา คณะท�ำงาน 13. ผศ.นพ. ทายาท ดีสุดจิต คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะท�ำงาน 14. นพ. ธีระเดช ศรีกิจวิไลกุล สถาบันประสาทวิทยา คณะท�ำงาน 15. นพ. กุลพัฒน์ วีรสาร สถาบันประสาทวิทยา คณะท�ำงาน 16. พ.อ. นพ. ชาครินทร์ ณ บางช้าง วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฏเกล้า คณะท�ำงาน 17. ผศ.นพ. สุรชัย ลิขสิทธิ์วัฒนกุล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะท�ำงาน 18. พญ. กมรวรรณ กตัญญูวงศ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะท�ำงาน 19. พญ. ศศิวิมล โฆษชุณหนันท์ โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ คณะท�ำงาน 20. นพ. อัตถพร บุญเกิด คณะแพทยศาสตร์ คณะท�ำงาน 21. พญ. สุธิดา เย็นจันทร์ โรงพยาบาลรามค�ำแหง คณะท�ำงาน 22. รศ.พญ. กนกวรรณ บุญญพิสิฏฐ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะท�ำงาน 23. นพ. อาคม อารยาวิชานนท์ โรงพยาบาลสรรพประสิทธิประสงค์ คณะท�ำงาน 24. พ.ท. พญ. พาสิริ สิทธินามสุวรรณ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฏเกล้า คณะท�ำงาน _16-0525(000).indd 7 10/3/59 BE 10:47 AM
- 12. รายนามคณะผู้จัดท�ำ แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ 25. รศ. นพ.คณิตพงษ์ ปราบพาล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ คณะท�ำงาน 26. ผศ.นพ. ชัยยศ คงคติธรรม คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะท�ำงาน 27. นพ. กฤษณชัย ชมโท คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะท�ำงาน 28. นพ. ชูศักดิ์ ลิโมทัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะท�ำงาน 29. พญ. มณฑิดา วีรวิกรม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะท�ำงาน 30. ผศ. นพ. สรวิศ วีรวรรณ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะท�ำงาน 31. ผศ.พญ. ลัลลิยา ธรรมประทานกุล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะท�ำงาน 32. นพ. อภิสิทธิ์ บุญเกิด คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะท�ำงาน 33. นพ. ชาคร จันทร์สกุล โรงพยาบาลกรุงเทพ คณะท�ำงาน 34. พญ. ฐิติวรรณ สิมะเสถียร โรงพยาบาลกรุงเทพ คณะท�ำงาน 35. พญ. ชนิกานต์ ศรัทธาพร สถาบันประสาทวิทยา คณะท�ำงาน 36. นพ. ศรัทธาวุธ วงเวียนจันทร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะท�ำงาน 37. พญ. กาญจนา อั๋นวงศ์ สถาบันประสาทวิทยา ประธานคณะท�ำงาน 38. พญ. ขวัญรัตน์ หวังผลพัฒนศิริ สถาบันประสาทวิทยา รองประธานคณะท�ำงาน 39. นพ. ทินนกร ยาดี สถาบันประสาทวิทยา เลขานุการคณะท�ำงาน 40. พญ. ฐาปนี สมบูรณ์ สถาบันประสาทวิทยา รองเลขานุการคณะท�ำงาน _16-0525(000).indd 8 10/3/59 BE 10:47 AM
- 13. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�ำหรับแพทย์เล่มนี้เป็นแนวทางส�ำหรับแพทย์ทั่วไป อายุรแพทย์ กุมารแพทย์ ประสาทแพทย์ประสาทศัลยแพทย์ และกุมารประสาทแพทย์โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้แพทย์สามารถสืบค้นวินิจฉัย รักษาและให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วยโรคลมชักในสภาวะต่างๆอย่างเหมาะสมกับทรัพยากรทางการแพทย์ของแต่ละสถานพยาบาล ซึ่งจัดแบ่งตามกรอบการจัดระดับสถานบริการสาธารณสุข แนวทางฉบับนี้ได้รวมรวบองค์ความรู้ที่ทันสมัยจากแหล่งอ้างอิงต่างๆ โดยผู้เชี่ยวชาญสาขาประสาทวิทยา โรคลมชักในเด็กและผู้ใหญ่ และใช้หลักเกณฑ์ในการก�ำหนดคุณภาพของหลักฐานและน�้ำหนักค�ำแนะน�ำตามแนวทาง ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย โดยหวังผลในการแก้ไขปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยโรคลมชักอย่าง มีประสิทธิภาพ แนวทางการรักษานี้ประกอบด้วย 3 ส่วนใหญ่ ๆ ส่วนที่ 1. เป็นแผนภูมิและตารางส�ำคัญ ส่วนที่ 2. เป็นเนื้อวิชาการเสริมแผนภูมิ 13 บท ส่วนที่ 3. เป็นภาคผนวกแสดงรายการยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติปี พ.ศ. 2556 ค�ำย่อและประเด็นการบริบาล เวชกรรมในการวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง ขั้นตอนที่แนะน�ำการใช้ 1. ให้เลือกจากสารบัญหรือแผนภูมิในบทที่ 1 ว่าเนื้อหาที่ต้องการค้นหานั้นอยู่ในบทใด 2. พิจารณาแผนภูมิที่หน้าแรกในแต่ละบทเพื่อเลือกแนวทางในการดูแลผู้ป่วย 3. จากแผนภูมิมีกรอบรูปสี่เหลี่ยมมนสีฟ้าแสดงแนวทางที่เหมาะสมกับระดับสถานบริการสาธารณสุข คุณภาพ หลักฐานและน�้ำหนักค�ำแนะน�ำตามรายละเอียดในหน้า B-E ข้อแนะน�ำการใช้ A _16-0525(000).indd 9 10/3/59 BE 10:47 AM
- 14. กรอบการจัดระดับสถานบริการสาธารณสุข1 ระดับระบบบริการ สถานบริการสาธารณสุข ระบบบริการระดับปฐมภูมิ (P)1. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล 2. ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองที่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจ�ำ ระบบบริการระดับทุติยภูมิ (S) 1. รพช.แม่ข่าย (M2) 2. รพช.ขนาดใหญ่ (F1) 3. รพช. (F2) 4. รพช.ขนาดเล็ก (F3) 5. รพช.สร้างใหม่ ระบบบริการระดับตติยภูมิ (T) 1. รพศ. (A) 2. รพท.ระดับจังหวัด (S) 3. รพท.ขนาดเล็ก (M1) ระบบบริการสูงกว่าระดับตติยภูมิ 1. โรงพยาบาลร่วมคณะแพทยศาสตร์ 2. สถาบันเฉพาะทาง หมายเหตุ : อ้างถึง ค�ำสั่งกระทรวงสาธารณสุข ที่ 209 / 2555 เรื่อง การบริหารจัดการเครือข่ายบริการสุขภาพ ส�ำนักการบริหารสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2555 1 ส�ำนักบริหารการสาธารณสุข ส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เอกสารประกอบการประชุมสัมมนาเพื่อพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ส่วนภูมิภาค วันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2555 เวลา 08.00-16.30 น. ณ โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ กรุงเทพมหานคร B _16-0525(000).indd 10 10/3/59 BE 10:47 AM
- 15. คุณภาพหลักฐาน คุณภาพหลักฐาน ค�ำอธิบาย ประเภท กก๑ การทบทวนแบบมีระบบ(systematicreview)หรือการวิเคราะห์แปรฐาน(meta-analysis) ของการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ ก๒ การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย ๑ ฉบับ (a well- designed, randomize-controlled, clinical trial) ประเภท ข ข๑ การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systematic review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ ข๒ การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non- randomized, controlled clinical trial) หรือ ข๓ หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษา วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบ วิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ ข๔ หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการด�ำเนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของ การน�ำยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. ๒๔๘๐ จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ ประเภท ค ค๑ การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ ค๒ การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท ง ง๑ รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ ง๒ รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย ๒ ฉบับ ที่มา : สุรจิตสุนทรธรรม,สมเกียรติโพธิสัตย์,บรรณาธิการ.แนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ.กรุงเทพฯ:แพทยสภา; 2559. C _16-0525(000).indd 11 10/3/59 BE 10:47 AM
- 16. การให้น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ค�ำอธิบาย น�้ำหนัก ++“แนะน�ำอย่างยิ่ง”(stronglyrecommend) คือความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) (ควรท�ำ) น�้ำหนัก + “แนะน�ำ” (recommend)คือความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจาก มาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจ�ำเพาะ (อาจไม่ท�ำก็ได้ขึ้นอยู่ กับสถานการณ์และความเหมาะสม: น่าท�ำ) น�้ำหนัก +/- “ไม่แนะน�ำและไม่คัดค้าน” (neither recommend nor against) คือความมั่นใจยังก�้ำกึ่ง ในการให้ค�ำแนะน�ำ เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือ คัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อ ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระท�ำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ (อาจท�ำหรืออาจไม่ท�ำก็ได้) น�้ำหนัก - “ไม่แนะน�ำ” (not recommend) คือความมั่นใจของค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จ�ำเป็น (อาจท�ำก็ได้ กรณีมีความจ�ำเป็น แต่โดยทั่วไป “ไม่น่าท�ำ”) น�้ำหนัก -- “ไม่แนะน�ำอย่างยิ่ง/คัดค้าน” (strongly not recommend / against) คือความมั่นใจของ ค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตราย ต่อผู้ป่วย (ไม่ควรท�ำ) D ที่มา : สุรจิตสุนทรธรรม,สมเกียรติโพธิสัตย์,บรรณาธิการ.แนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ. กรุงเทพฯ:แพทยสภา; 2559. _16-0525(000).indd 12 10/3/59 BE 10:47 AM
- 17. ความหมายของสัญลักษณ์ในแผนภูมิ 1. กรอบรูปสี่เหลี่ยม = ข้อความภายในกรอบเป็นปัญหา: disease, syndrome 2. กรอบรูปสี่เหลี่ยมข้าวหลามตัด = ข้อความภายในเป็นการตัดสินใจปฏิบัติ: investigation, observation, treatment 3. กรอบรูปสี่เหลี่ยมมน = ข้อความภายในเป็นค�ำอธิบาย/ข้อแนะน�ำ: health education อนึ่ง หากสถานพยาบาลใดไม่สามารถด�ำเนินการตามแนวทางฉบับนี้ ให้ใช้ดุลยพินิจของแพทย์ที่มีหน้าที่ รับผิดชอบผู้ป่วยโดยตรง หรืออาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า E _16-0525(000).indd 13 10/3/59 BE 10:47 AM
- 18. _16-0525(000).indd 14 10/3/59BE 10:47 AM
- 19. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 1 แผนภูมิที่ 1 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรคลมชัก แนวทางการดูแลเด็กที่มีภาวะชักจากไข้ (บทที่ 9) แนวทางการดูแลเด็กที่มีโรคลมชักร่วมกับการท�ำงาน ของสมองผิดปกติ (บทที่ 10) แนวทางการดูแลรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด(บทที่11) ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีอาการชัก การวินิจฉัยอาการชัก การซักประวัติและตรวจร่างกาย (บทที่ 1) ชัก ชักไม่ต่อเนื่อง ชักต่อเนื่อง แนวทางการวินิจฉัยและรักษา ภาวะชักต่อเนื่อง (บทที่ 8) การจัดจ�ำแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชัก (บทที่ 2) แนวทางสืบค้นในผู้ป่วยที่มีอาการชักและโรคลมชัก (บทที่ 3) แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกและชักซ�้ำ (บทที่ 5) แนวทางการบริหารยากันชัก (บทที่ 6) การดูแลต่อเนื่องและการให้ความรู้ผู้ป่วยโรคลมชัก (บทที่ 13) ชักในผู้หญิง ชักไม่ตอบสนองต่อการรักษา แนวทางการดูแลสตรีที่ เป็นโรคลมชัก (บทที่ 12) แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคลมชัก ชนิดดื้อต่อยากันชัก (บทที่ 7) ไม่ใช่อาการชัก แนวทางวินิจฉัยแยกอาการชักและ โรคลมชักจากภาวะอื่น (บทที่ 4) วินิจฉัยโรคได้ ไม่แน่ใจ ให้การรักษาตามแนว เวชปฏิบัติเฉพาะโรค ส่งผู้ป่วยต่อเพื่อปรึกษา แพทย์เฉพาะทาง ชักในเด็ก _16-0525(01-94).indd 1 10/3/59 BE 10:47 AM
- 20. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 2 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่สงสัยว่ามีอาการชักมักมาพบแพทย์ในขณะที่ไม่ได้เกิดอาการ ประวัติจากผู้ป่วยหรือผู้ที่เห็น เหตุการณ์จึงเป็นสิ่งที่ส�ำคัญเบื้องต้นในการวินิจฉัยอาการชัก ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สติถ้าผู้เห็นเหตุการณ์บันทึกภาพจาก อุปกรณ์ เช่น โทรศัพท์มือถือหรือกล้องวิดีโอ ขณะที่ผู้ป่วยเกิดอาการจะช่วยในการรับรู้ลักษณะอาการชักแก่แพทย์ได้ดี ยิ่งขึ้น นอกจากนี้ประวัติอื่นๆ จะช่วยในการวินิจฉัยจ�ำแนกชนิดและสาเหตุของโรคลมชักได้ สิ่งที่ควรซักถามมีดังนี้ 1. รายละเอียดของอาการชัก 1.1. อาการก่อนชัก (preictal symptoms) อาการน�ำ (prodromes)อาจเกิดขึ้นเป็นเวลานานหลายนาทีถึงหลายชั่วโมงก่อนมีอาการชัก และมักเป็นอาการ ที่ไม่มีลักษณะจ�ำเพาะ เช่น ความรู้สึกไม่ค่อยสบาย กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ เป็นต้น อาการเตือน (aura) เป็นอาการแรกของอาการชัก ซึ่งผู้ป่วยสามารถบอกถึงอาการเหล่านี้ ได้ลักษณะของอาการ เตือนแตกต่างกันตามต�ำแหน่งของสมองที่ก่อให้เกิดอาการชักอาการเตือนมักจะเป็นในลักษณะรูปแบบเดิม(stereotype) ผู้ป่วยบางคนมีอาการเตือนหลายแบบแต่มักเป็นลักษณะซ�้ำๆ เดิม (pattern) ส่วนมากระยะเวลาอาการเตือนจะไม่นาน เกิน 10 นาที ระยะเวลาของอาการเตือนเป็นสิ่งส�ำคัญซึ่งจะสามารถใช้เป็นแนวทางเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่อาจขึ้น ได้ในกรณีที่อาการเตือนนั้นอาจจะด�ำเนินต่อไปจนเกิดเป็นอาการชักทั้งตัว เช่น เหม่อลอยท�ำอะไรไม่รู้ตัว หรือเกร็งกระตุก ทั่วตัว (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 อาการเตือนก่อนการชัก อาการเตือน (aura) ลักษณะอาการเตือน ต�ำแหน่งที่ก่อให้เกิดอาการ (symptomatogenic zone) somatosensory อาการชาหรือรู้สึกคล้ายมีหนามทิ่มต�ำในบางส่วนของ ร่างกาย contralateral somatosensory area visual อาการมองเห็นที่ผิดปกติ เช่น เห็นแสงไฟกระพริบ contralateral primary visual area olfactory การได้กลิ่นผิดปกติ เช่น กลิ่นเหม็นไหม้ amygdala gustatory การรับรสที่เปลี่ยนไป เช่น รสโลหะ รสขม insula abdominal มีอาการจุกแน่นท้อง บางครั้งรู้สึกเหมือนมีผีเสื้อบินว่อนอยู่ ในท้อง insula, temporal lobe auditory ได้ยินเสียงผิดปกติ เช่น เสียงกระดิ่ง เสียงผึ้งบิน เสียงพูด superior temporal gyrus psychic ความผิดปกติทางอารมณ์ เช่น รู้สึกกลัว amygdala, basal temporal lobe autonomic ใจสั่น วิงเวียน ขนลุก insula, basal frontal, anterior cingulate, left temporal lobe บทที่ 1 การวินิจฉัยอาการชัก: การซักประวัติและการตรวจร่างกาย _16-0525(01-94).indd 2 10/3/59 BE 10:47 AM
- 21. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 3 1.2. อาการชัก (seizure symptom หรือ seizure semiology) สิ่งที่ควรถามในระหว่างที่ผู้ป่วยชักคือ ลักษณะรายละเอียดของอาการชักและอาการอื่นๆ ที่เกิดร่วมขณะชัก โดยรวบรวมรายละเอียดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค จ�ำแนกประเภทของโรคลมชัก และวางแผนการรักษาต่อไป (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 รายละเอียดของอาการชักและอาการอื่นๆ ที่เกิดร่วม รายละเอียดของอาการชัก ตัวอย่างของรายละเอียด 1. ล�ำดับเหตุการณ์ เริ่มตั้งแต่แรกที่เห็นเหตุการณ์จนกระทั่งสิ้นสุดอาการ 2.กิจกรรมที่ก�ำลังกระท�ำก่อนเกิดอาการชัก เกิดอาการชักขณะท�ำกิจกรรมใดอยู่ เช่น เกิดขณะนั่งรับประทานอาหาร 3. ระยะเวลาของอาการชัก โดยให้เน้นถามระยะเวลาที่ชัดเจนเนื่องจากโดยมากไม่มีผู้ใดจับเวลาขณะเกิด อาการ โดยอาจถามว่านับหนึ่งถึงเท่าไรอาการจึงหยุดซึ่งจะท�ำให้แพทย์สามารถ ประมาณได้ว่านานกี่นาที 4. ช่วงเวลาไหนของวันที่เกิดอาการ เช่น เกิดตอนกลางวัน หรือเกิดกลางคืนขณะนอนหลับ 5. จ�ำนวนครั้งและความถี่ของอาการชัก ควรระบุให้ชัดเจนว่าเกิดกี่ครั้งต่อวันหรือต่อเดือนและระบุครั้งล่าสุดที่เกิดอาการ คือ วันที่เท่าไรก่อนมาพบแพทย์ 6. ระดับความรู้สึกตัว ขณะมีอาการชักยังรู้สึกตัวดีอยู่หรือไม่ สามารถจดจ�ำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้ไหม และสามารถสื่อสารกับคนรอบข้างได้หรือไม่ 7. การเคลื่อนไหวของร่างกายและการ เคลื่อนไหวซ�้ำๆ ขณะเกิดอาการการเคลื่อนไหวของศีรษะและล�ำคอเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง พร้อมทั้งการกลอกตาขึ้นหรือมองไปทางเดียวกัน (versive) การกระตุกสั้นๆ ทั้งตัวเป็นวินาที (myoclonic) การกระตุกเป็นจังหวะเป็นชุดๆ (clonic) อาการเกร็งของแขนและขาข้างเดียว หรือสองข้างพร้อมๆ กัน (asymmetric/ symmetric tonic) การเกร็งกระตุกทั้งตัว (tonic-clonic) โดยมีอาการเกร็งแล้ว จึงตามด้วยอาการกระตุก ผู้ป่วยบางราย อาจจะมีอาการเคลื่อนไหวซ�้ำๆ เช่น กระพริบตาถี่ๆ เคี้ยวปากหรือหยิบจับสิ่งของหรือเล่นชายเสื้อ (automotor) 8.ความผิดปกติทางด้านการออกเสียงและ การสื่อสาร ผู้ป่วยบางคนอาจมีความผิดปกติของการใช้ภาษา เช่น พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ หรือ มีเสียงร้องผิดปกติ 9. การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจ เช่น หยุดหายใจ หายใจในลักษณะที่เปลี่ยนไป หรือมีอาการตัวเขียว น�้ำลาย ฟูมปาก 10.ความผิดปกติของระบบประสาท อัตโนมัติ เช่น เหงื่อออกมากซีด อาเจียน หายใจผิดปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปัสสาวะ และ/ หรือ อุจจาระราด 11. การบาดเจ็บขณะเกิดอาการ เช่น กัดลิ้น ศีรษะกระแทกพื้น กระดูกหัก ลักษณะของอาการชักโดยทั่วไป ได้แก่ - เกิดขึ้นทันทีทันใด (sudden onset, paroxysm) - เกิดขึ้นเป็นระยะเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง มีเพียงส่วนน้อยที่อาการชักจะด�ำเนินไปเป็นภาวะชัก ต่อเนื่อง (status epilepticus) - ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นเอง แต่บางครั้งอาจจะมีปัจจัยกระตุ้นให้เกิด (precipitating factor) - ส่วนใหญ่จะมีลักษณะเหมือนหรือคล้ายกันทุกครั้ง (stereotype) _16-0525(01-94).indd 3 10/3/59 BE 10:47 AM
- 22. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 4 1.3. อาการหลังชัก (postictal symptoms) หมายถึง อาการที่เกิดขึ้นหลังจากอาการชักจนกระทั่งผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติดังเดิม ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วย หมดสติภายหลังจากอาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว หรืออาการชักที่อาจดูเหมือนรู้ตัวแต่ไม่สามารถตอบสนองต่อค�ำถาม ได้เป็นปกตินั้น ผู้ป่วยมักจะมีอาการหลังชักดังต่อไปนี้ ได้แก่ ปวดศีรษะ ซึม หลับ สับสน หรือมีอาการทางจิต เช่น หูแว่ว เห็นภาพหลอน ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถสื่อสารได้อย่างปกติ เช่น ไม่เข้าใจค�ำถาม หรืออาจไม่สามารถพูดได้ บางราย อาจมีอาการแขนขาอ่อนแรงเป็นซีก เช่น แขนซ้ายไม่สามารถขยับได้ (Todd’s paralysis) ควรถามระยะเวลาอาการหลัง ชักด้วยว่านานเท่าใดจนกระทั่งผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติ 2. ปัจจัยกระตุ้นอาการชัก (precipitating or trigger factors) ได้แก่ ไข้ อดนอน การดื่มหรือหยุดแอลกอฮอล์ การได้รับยาบางชนิดหรือสิ่งเสพติด แสงกระพริบ เสียงดัง ความ เครียดทางร่างกายหรือจิตใจที่รุนแรง การมีรอบเดือน การออกก�ำลังกาย 3. การเจ็บป่วยปัจจุบันที่อาจเป็นสาเหตุของอาการชัก เช่น การติดเชื้อในสมอง อุบัติเหตุของศีรษะระยะเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน ความผิด ปกติทางเมตาโบลิก หรือมีไข้สูงในเด็ก เป็นต้น 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตโดยเฉพาะโรคทางระบบประสาท เช่น ประวัติอุบัติเหตุของศีรษะการผ่าตัดสมอง โรคหลอดเลือดสมอง การติดเชื้อเยื่อหุ้มสมอง ไข้สมองอักเสบ เนื้องอกสมอง การฉายรังสีที่สมอง ประวัติชักเมื่อมีไข้สูงในวัยเด็ก ถ้าเป็นผู้ป่วยเด็กควรซักประวัติตั้งแต่การตั้งครรภ์ของ มารดา และการคลอดที่มีภยันตรายต่อสมองตลอดจนการพัฒนาการของเด็กด้วย 5. ประวัติโรคประจ�ำตัว/การใช้ยาประจ�ำและสารเสพติด เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต โรคตับ โรคมะเร็ง โรคภูมิต้านทานบกพร่อง เป็นต้น 6. ประวัติทางด้านจิตใจและสังคม (psychosocial history) ได้แก่ กิจวัตรประจ�ำวัน การศึกษา อาชีพ การขับรถ การรับประทานอาหาร (เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อพยาธิ) การดื่มสุรา บุคลิกภาพ ความผิดปกติทางอารมณ์และโรคจิต โดยเฉพาะผู้หญิงควรถามแผนการในการวางแผนสมรส การ วางแผนครอบครัว และการมีบุตร ซึ่งมีความส�ำคัญในการวางแผนการรักษาและการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ป่วยโรคลมชัก 7. ประวัติโรคลมชักและโรคทางพันธุกรรมต่างๆ ในครอบครัว เช่น tuberous sclerosis, neurofibromatosis และ febrile convulsion เป็นต้น _16-0525(01-94).indd 4 10/3/59 BE 10:47 AM
- 23. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 5 การตรวจร่างกาย 1. การตรวจร่างกายเด็กที่มีอาการชัก ตรวจวัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะการมีไข้ เน้นการตรวจร่างกายทั่วไปอย่างละเอียดเพื่อหาความผิดปกติ หรือ โรคที่อาจเป็นสาเหตุของอาการชักได้โดยเฉพาะโรคในกลุ่ม neurocutaneous syndromes (ตารางที่ 3) ตารางที่ 3 การตรวจร่างกายเด็กที่มีอาการชัก การตรวจร่างกาย ลักษณะเฉพาะที่ต้องตรวจ การตรวจศีรษะ ในเด็กทารกให้วัดขนาดของรอบศีรษะฟังcranialbruitดูขนาดfontanelตรวจดูsunseteyes เพื่อมองหาภาวะ hydrocephalus ตรวจความสมดุลของรูปศีรษะ รอยแผลจากการผ่าตัด หลักฐานของการมีภยันตรายต่อศีรษะ การตรวจสัดส่วนของร่างกาย สมมาตรหรือไม่ เช่น หากมีแขนข้างหนึ่ง หรือร่างกายซีกหนึ่งเล็กกว่าอีกข้าง (hemiatrophy) แสดงว่าสมองด้านหนึ่งอาจมีความผิดปกติตั้งแต่ในขณะอยู่ในครรภ์ ลักษณะปากและช่องปาก ความผิดปกติของรูปปาก ภาวะ cleft lip, cleft palate ในรายที่มีประวัติชักมาก่อนให้ตรวจเหงือกดู gum hypertrophy จากการได้รับยากันชัก บางตัว เช่น phenytoin การตรวจหัวใจ เพื่อมองหา congenital heart disease การตรวจหาอาการของ กลุ่มโรค neurocutaneous syndromes neurofibromatosis: iris hamartoma, axillary freckling, cafe-au-lait spots tuberlous sclerosis: facial sebaceous adenomas, ash leaf spots, shagreen patches, subungual fibromas, and hypomelanotic macules Sturge-Weber syndrome: port wine stain, glaucoma 2. การตรวจร่างกายผู้ใหญ่ที่มีอาการชัก การตรวจสัญญาณชีพนั้นเน้นการตรวจไข้ ระดับของความดันโลหิต และความผิดปกติของชีพจรในกรณีที่ ผู้ป่วยมีอาการชักขณะที่ท�ำการตรวจให้สังเกตอาการหายใจร่วมด้วย เนื่องจากอาการชักในผู้ใหญ่ส่วนหนึ่งจะสัมพันธ์กับ โรคประจ�ำตัวที่ผู้ป่วยมีอยู่ ดังนั้นจึงจ�ำเป็นต้องมองหาลักษณะของโรคเดิมพร้อมกับการตรวจร่างกายทางระบบประสาท ร่วม (ตารางที่ 4) ตารางที่ 4 การตรวจร่างกายผู้ใหญ่ที่มีอาการชัก การตรวจร่างกายทั่วไป ลักษณะเฉพาะที่ต้องตรวจ การตรวจศีรษะ รอยแผลจากการผ่าตัด หลักฐานของการมีภยันตรายต่อศีรษะ ดูภาวะผมร่วงจากยาเคมีบ�ำบัดในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็ง การตรวจช่องปาก บาดแผลจากการกัดลิ้นในรายที่มีประวัติชักมาก่อน ให้ตรวจเหงือกดู gum hypertrophy จากการรับประทานยากันชัก เช่น phenytoin การตรวจหัวใจ เพื่อหา valvular heart diseases และ cardiac arrhythmia _16-0525(01-94).indd 5 10/3/59 BE 10:47 AM
- 24. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 6 ตารางที่4 (ต่อ) การตรวจร่างกายผู้ใหญ่ที่มีอาการชัก การตรวจร่างกายทั่วไป ลักษณะเฉพาะที่ต้องตรวจ การตรวจหาอาการของกลุ่ม โรคทางอายุรกรรม และ neurocutaneous syndrome Chronic renal syndrome: pallor, ecchymoses, hematomas, pruritus, excoriations, poor skin turgor, dry mucous membranes Chronic liver disease: parotid gland enlargement, spider nevi, palmar erythema, white nails, petechiae HIV: dry hair, oral hairy leukoplakia IVDU: signs of needle marks SLE: alopecia, malar rash, oral ulcer และ Dyslipidemia: eruptive xanthoma, xanthelasma ลักษณะท่าทางและความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อ ลักษณะท่าทางการเดินและการเคลื่อนไหว พิจารณาดูว่ามีร่องรอยของโรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคในสมอง เช่น อาจมี spastic gait ข้างใดข้างหนึ่ง มีอาการอ่อนแรงของแขนหรือขา ข้างใดข้างหนึ่ง ตรวจภาษาและการสื่อสาร สามารถเข้าใจ (perception) และตอบค�ำถาม (fluency) ได้หรือไม่ การเรียกชื่อสิ่งของ (naming) การพูดตาม (repetition) การอ่าน (reading) การเขียน (writing) การมองเห็น ดูการกลอกตา และการมองเห็นเพื่อดูว่ามีความผิดปกติของ visual eye field หรือไม่ การตรวจความรู้สึก เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของการรับรู้ที่ต�ำแหน่งใดของร่างกาย การตรวจรีเฟลกซ์ เพื่อเป็นการยืนยันร่องรอยของโรคในสมอง _16-0525(01-94).indd 6 10/3/59 BE 10:47 AM
- 25. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 7 บรรณานุกรม 1. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in childhood. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1992. p. 991-1000. 2. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures after encephalitis and meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-1410. 3. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield P, Camfield P, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology. 2000; 55:616-623. 4. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69:1996-2007. 5. Lüders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess R, et al. Semiological seizure classification. Epilepsia. 1998; 39:1006-1013. 6. Medscape.com [homepage on the Internet]: Seizure Assessment in the Emergency Department. [updated 2015 Jan 8; cited 2015 Jan 3] Available from: http://www.medscape.com/ 7. Nizam S., Spencer S. An approach to the evaluation of a patient for seizure and epilepsy. Wisconsin Med J. 2004; 3:49-55. 8. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy?. Postgrad Med. 2002; 111:34-6, 43-48. _16-0525(01-94).indd 7 10/3/59 BE 10:47 AM
- 26. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 8 บทที่2 การจัดจ�ำแนกประเภทอาการชักและโรคลมชัก อาการชัก (seizure) คือ อาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของการท�ำงานของเซลล์ สมองโดยมีการปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจ�ำนวนมากพร้อมๆ กัน จากสมองจุดใดจุดหนึ่งหรือทั้งหมด อาการชักเกิดได้จากหลายสาเหตุ ผู้ป่วยที่มีอาการชักไม่จ�ำเป็นต้องเป็นโรคลมชักเสมอไป แต่อาจเป็นอาการ ชักเพียงครั้งแรกที่เกิดจากปัจจัยกระตุ้น (provoked seizure) ผู้ป่วยที่มีอาการชักจากความเจ็บป่วยปัจจุบัน เช่น ความ ผิดปกติทางเมตาโบลิก จากยา หรือไข้สูงในเด็ก โดยที่ไม่ได้มีพยาธิสภาพที่สมองชัดเจนจัดเป็นการชักที่มีปัจจัยชักน�ำ (provoked seizure) จึงไม่ถือว่าเป็นโรคลมชัก ในปัจจุบันประเภทของอาการชักถูกจัดจ�ำแนกอย่างเป็นทางการโดยInternationalLeagueAgainstEpilepsy (ILAE) ซึ่งปรับปรุงจากเดิมปี ค.ศ. 1981 เป็น 2010 โดยแบ่งตาม mode of onset เป็น generalized, focal และ not clear (แผนภูมิที่ 2 และตารางที่ 5) แผนภูมิที่ 2 การแบ่งประเภทของอาการชัก Revised Terminology for Organization Seizures and Epilepsies 2010 Classification of Seizures Generalized seizures arising within and rapidly engaging bilaterally distributed networks Tonic-Clonic Absence Clonic Tonic Typical AtypicalAbsence with special features - Myoclonic absence - Eyelid Myoclonia Atonic Myoclonic - Myoclonic-atonic - Myoclonic-tonic - Epileptic Spasms - Other Bilateral convulsive seizure May evolve to characterized according to one or more features: aura motor autonomic awareness/responsiveness: altered (dyscognitive) or retained Focal seizures originating within networks limited to one hemisphere Unknown insufficient evidence to characterize as focal, generalized or both _16-0525(01-94).indd 8 10/3/59 BE 10:47 AM
- 27. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 9 ตารางที่5การจัดจ�ำแนกประเภทอาการชักเปรียบเทียบระหว่างILAEclassificationในปีค.ศ.1981และ2010 Modeofonsetค.ศ.1981seizuretypeค.ศ.2010seizuredescription 1. generalizedonset เป็นอาการชักที่เกิดจาก ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้า สมองอาจเกิดขึ้นจากจุดใด จุดหนึ่งในสมองและ แพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ไปยังสมองทั้ง2ด้าน tonicclonic (ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว) tonicclonic (inanycombination) ผู้ป่วยจะหมดสติร่วมกับมีอาการเกร็งตามด้วยกล้ามเนื้อกระตุกเป็น จังหวะและอาจมีอาการร่วมเช่นกัดลิ้นปัสสาวะราดเป็นต้นโดยทั่วไป การชักจะมีระยะเวลารวมไม่เกิน5นาทีหลังหยุดชักผู้ป่วยมักมีpostictal phaseเช่นสับสนหรือหลับไปสักระยะหนึ่งเมื่อรู้สึกตัวแล้วอาจมีอาการ ปวดศีรษะปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ myoclonic(ชักสะดุ้ง)myoclonic - myoclonic - myoclonic-atonicชักแบบสะดุ้ง ร่วมกับอาการชักแบบตัวอ่อน - myoclonic-tonicชักสะดุ้ง ร่วมกับชักเกร็ง เป็นการชักที่มีกล้ามเนื้อกระตุกคล้ายสะดุ้งมักกระตุกที่แขนสองข้างอาจ จะกระตุกครั้งเดียวหรือเป็นช่วงสั้นๆไม่กี่ครั้งแต่ไม่เป็นจังหวะอาการ กระตุกแต่ละครั้งนานเพียงเสี้ยววินาที absence(ชักเหม่อ) withvariousaccompanying manifestations atypicalabsence typicalabsence withspecialfeatures - eyelidmyoclonia - myoclonicabsence atypicalabsence การชักเป็นลักษณะเหม่อไม่รู้ตัวเป็นประมาณ4-20วินาทีถ้าชักนาน กว่า10วินาทีอาจมีautomatismเช่นตากระพริบเลียริมฝีปากร่วม ด้วยหลังชักผู้ป่วยจะรู้ตัวทันทีไม่มีpostictalphaseแต่จ�ำเหตุการณ์ ระหว่างชักไม่ได้ในบางคนอาจชักได้บ่อยมากถึงวันละกว่า100ครั้งพบ ในเด็กที่มีพัฒนาการปกติ การชักเป็นลักษณะเหม่อไม่รู้ตัวแต่มีลักษณะพิเศษร่วมด้วยแบ่งออกเป็น - eyelidmyocloniaมีลักษณะเปลือกตากระตุกร่วมด้วย - myoclonicabsenceมีลักษณะอาการชักแบบสะดุ้งร่วมด้วย การชักเป็นลักษณะเหม่อไม่รู้ตัวแต่ระยะเวลาที่มีอาการนานกว่าtypical absenceอาการชักชนิดนี้มักเกิดร่วมกับอาการชักชนิดอื่นพบในเด็กที่ มีพัฒนาการช้า clonic(ชักกระตุก)clonicผู้ป่วยหมดสติร่วมกับมีการชักที่มีกล้ามเนื้อทั้งตัวกระตุกเป็นจังหวะโดย ไม่มีเกร็ง tonicชักเกร็งtonicผู้ป่วยหมดสติร่วมกับมีการชักที่มีกล้ามเนื้อเกร็งทั้งตัวโดยไม่มีการกระตุก atonic(astatic)ชักตัวอ่อนatonicเป็นการชักที่มีกล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ยทั้งตัวทันทีท�ำให้ผู้ป่วยล้มลงแล้ว สามารถลุกขึ้นได้ทันทีอาการชักที่มีระยะสั้นมากส่วนใหญ่มักจะพบใน ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการช้า _16-0525(01-94).indd 9 10/3/59 BE 10:47 AM
- 28.
- 29. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 11 ตารางที่5(ต่อ)การจัดจ�ำแนกประเภทอาการชักเปรียบเทียบระหว่างILAEclassificationค.ศ.1981และ2010 Modeofonsetค.ศ.1981seizuretypeค.ศ.2010seizuredescription partialevolvingto secondarilygeneralized seizure(tonic,clonic,or tonic-clonic) -Simpleevolvingto generalizedtonic-clonic -Complexevolvingto generalizedtonic-clonic (includingthosewithsimple partialonset) focalseizureevolvingto bilateral,convulsiveseizure (involvingtonic,clonic,ortonic andcloniccomponents) ลักษณะอาการเริ่มจากอาการชักเฉพาะที่และด�ำเนินต่อไปเป็นการชัก เกร็งทั้งตัวหรือกระตุกทั้งตัวหรือเกร็งกระตุกทั้งตัว 3.notclearonset เนื่องจากข้อมูลยังไม่เพียง พอที่จะบอกว่าเป็นfocal หรือgeneralizedseizure โดยอาการชักที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่Epilepticspasms ซึ่งในILAE1981ยังไม่ได้ กล่าวถึง anythingthatdoesnot fitinabovee.g.rhythmic eyemovements,chewing, swimmingmovements epilepticspasms(ชักผวา)ในที่นี้รวมถึงinfantilespasmซึ่งในอาการspasmบางครั้งอาจเกิด หลังจากอายุวัยทารกหรืออาจเกิดต่อเนื่องจากinfantilespasmได้ ส�ำหรับอาการชักเฉพาะที่(focalseizure)สิ่งที่ส�ำคัญคือการวินิจฉัยแยกภาวะของการรู้สติและการไม่รู้สติออกจากกันการแยกต�ำแหน่งชักของสมอง(localization) การวินิจฉัยลักษณะอาการชักเพื่อหาต�ำแหน่งจุดก�ำเนิดของชักจะใช้ในกรณีพิเศษเช่นการผ่าตัดโรคลมชักหรือการวิจัยต่างๆเป็นต้น ตัวอย่างของอาการชักที่บ่งบอกถึงต�ำแหน่งชักของสมอง(ตารางที่6) _16-0525(01-94).indd 11 10/3/59 BE 10:47 AM
- 30.
- 31. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 13 โรคลมชัก (epilepsy) คือผู้ป่วยที่มีอาการชักที่เข้าได้กับมีอาการชัก (seizure) หรือมี reflex seizure มากกว่า2ครั้งโดยเกิดขึ้นห่างกันมากกว่า24ชั่วโมงอาการชักเกิดขึ้นโดยที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัดเจน(unprovokedfactor) ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยกลุ่ม epilepsy syndrome ในกรณีผู้ป่วยมีอาการชักครั้งแรกร่วมกับมีคลื่นไฟฟ้าสมองผิดปกติที่พบ epileptiform discharge หรือมีรอย โรคในสมอง อาจจะมีโอกาสชักซ�้ำได้สูงแต่จะยังไม่นับว่าเป็นโรคลมชัก ประเภทของโรคลมชัก ในประเทศไทยมีการจัดแบ่งประเภทของโรคลมชักโดยอ้างอิงตาม International League Against Epilepsy (ILAE) ซึ่งมีการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงมาตามล�ำดับ ในอดีต classification ของโรคลมชักที่เป็นที่รู้จักและใช้กันอย่างกว้าง ขวางคือ classification ของปี ค.ศ.1989 หลังจากปีดังกล่าวมีการปรับปรุงอยู่บ้างเช่นในปี ค.ศ. 2001 ล่าสุดคณะท�ำงาน ของ ILAE มีการปรับปรุง classification และเริ่มเผยแพร่ใหม่ในปี ค.ศ. 2010 Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies โดยยังมีเนื้อหาบางอย่างสามารถอ้างอิงจากอดีต และมีการปรับเปลี่ยน ในแง่ของค�ำนิยาม (terminology) และ การจัดแบ่งสาเหตุของโรคลมชัก (etiologies) บางอย่าง รวมทั้งจัดหมวดหมู่ epileptic syndromes ให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น โดยเลือกแบ่งตามกลุ่มอายุ เพื่อให้เกิดความเข้าใจในการแบ่งประเภทของโรคลมชัก จึงขอให้รายละเอียด Classification ของทั้งปี ค.ศ. 1989 และปี ค.ศ. 2010 ตามล�ำดับ International League Against Epilepsy classification of epilepsies and epileptic syndromes ปี ค.ศ.1989เป็นการจ�ำแนกโรคลมชักตามลักษณะของอาการชัก และความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเป็นหลัก ร่วมกับ ลักษณะทางคลินิกอื่นๆ เช่น อายุที่เริ่มเกิดการชัก สติปัญญาของผู้ป่วย การตรวจร่างกายทางระบบประสาท และสาเหตุ ของโรคลมชัก สามารถจ�ำแนกเป็น 4 ประเภท (ตารางที่ 7) นอกจากนั้นการจ�ำแนกกลุ่มโรคลมชักของปี ค.ศ.1989 ยังแบ่งให้อิงตามสาเหตุของโรคลมชักนั้นๆโดยสามารถ แบ่งสาเหตุของโรคลมชักได้เป็น 3 ประเภท ดังนี้ 1. Idiopathic cause หมายถึง กลุ่มโรคลมชักที่ผู้ป่วยไม่ได้มีพยาธิสภาพในสมอง และน่าจะมีสาเหตุมาจาก ปัจจัยทางพันธุกรรม 2. Symptomatic cause หมายถึง กลุ่มโรคลมชักที่ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพในสมองซึ่งท�ำให้เกิดอาการชักใน ผู้ป่วยรายนั้น เช่น เนื้องอกในสมอง 3. Cryptogenic cause หมายถึง กลุ่มโรคลมชักที่น่าจะมีพยาธิสภาพในสมอง แต่การตรวจเพิ่มเติมทางห้อง ปฏิบัติการด้วยวิทยาการในปัจจุบันยังไม่สามารถตรวจพบพยาธิสภาพได้ _16-0525(01-94).indd 13 10/3/59 BE 10:47 AM
- 32. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 14 1.Localization-related (focal, local, partial) epilepsies and syndromes 1.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Childhood epilepsy with occipital paroxysms Primary reading epilepsy 1.2 Symptomatic Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. reflex epilepsy) Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral) Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal, dorsolateral, opercular, motor cortex) Parietal lobe epilepsies Occipital lobe epilepsies 1.3 Cryptogenic 2. Generalized epilepsies and syndromes 2.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign neonatal familial convulsions Benign neonatal convulsions Benign myoclonic epilepsy in infancy Childhood absence epilepsy Juvenile absence epilepsy (pyknolepsy) Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awakening Other generalized idiopathic epilepsies not defined above Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation 2.2 Cryptogenic or symptomatic West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) Lennox-Gastaut syndrome Epilepsy with myoclonic-astatic seizures Epilepsy with myoclonic absences 2.3 Symptomatic 2.3.1 Nonspecific cause Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2.3.2 Specific syndromes Epileptic seizures complicating disease states 3. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 3.1 With both generalized and focal seizures Neonatal seizures Severe myoclonic epilepsy in infancy Epilepsy with continuous spike-wave activity during slow-wave sleep Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) Other undetermined epilepsies not defined above 3.2 Without unequivocal generalized or focal features 4. Special syndromes 4.1 Situation-related seizures Febrile convulsions Isolated seizures or isolated status epilepticus Seizures occurring only with acute metabolic or toxic event ตารางที่ 7 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes (Commission on Classification and Terminology of the ILAE, 1989) _16-0525(01-94).indd 14 10/3/59 BE 10:47 AM
- 33. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 15 Classification and Terminology ปี ค.ศ. 2010 (แผนภูมิที่ 1 และ 2) ใน classification ของปี ค.ศ. 2010 นี้จะมีการปรับปรุงในแง่ของค�ำนิยามของสาเหตุของโรคลมชัก โดยเปลี่ยนแปลงเป็น 1. Genetic cause ใช้แทนนิยามเดิมที่เรียก Idiopathic cause 2. Structural/metabolic cause ใช้แทนนิยามเดิมที่เรียก Symptomatic cause 3. Unknown cause ใช้แทนนิยามเดิมที่เรียก Cryptogenic cause นอกจากนี้Classificationใหม่ยังแบ่งโรคลมชักตามอาการแสดงได้เป็น3กลุ่มใหญ่ (แผนภูมิที่2และตารางที่5) Epilepsy Classification ใหม่ในปี ค.ศ. 2010 ได้จัดหมวดหมู่ของโรคลมชักตาม electroclinical syndrome ให้ชัดเจนมากขึ้นโดยแบ่งตามกลุ่มอายุ แยกโรคลมชักที่มีลักษณะพิเศษที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด (distinctive constellation/surgical syndrome) และกลุ่มที่ไม่สามารถจัดตาม 2 กลุ่มแรกได้ (non-syndromic epilepsies) (แผนภูมิที่ 3) ตัวอย่างลักษณะทางคลินิกของโรคลมชักที่เป็น electroclinical และ surgical syndromes (ตารางที่ 8) _16-0525(01-94).indd 15 10/3/59 BE 10:47 AM
- 34. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 16 แผนภูมิที่3 การจัดแบงประเภทของโรคลมชักตาม electroclinical syndromes Revised Terminology for Organization of Seizures and Epilepsies 2010 Electroclinical Syndromes and Other Epilepsies Grouped by Specificity of Diagnosis  One Example of how syndromes can be organized: Arranged by typical age at onset Neonatal period - Benign neonatal seizures - Benign familial neonatal epilepsy (BFNE) - Ohtahara syndrome - Early myoclonic Infancy - Febrile seizures, Febrile seizures plus (FS+) - Benigninfantileepilepsy - Benign familial infantile epilepsy (BFIE) - West syndrome - Dravet syndrome - Myoclonic encephalopathy in Infancy (MEI) - Myoclonic encephalopathy in nonprogressivedisorders - Epilepsy of infancy with migrating focal seizures Distinctiveconstellations/Surgicalsyndromes - Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis (MTIE with HS) - Rasmussen syndromes - Gelastic seizures with hypothalamic hamartoma - Hemiconvalsion–herniplegia- epilepsy Epilepsies attributed to and organized by structural-metabolic causes. - Malfomations of cortical development (hemimegalencephaly, heterotopaias, etc.) - Neurocutaneous syndromes (tuberous sclerosis complex, Sturge-Weber, etc.) - Tumor infection, trauma, angioma, antenataland perinatalinsults,stroke,ect Epilepsies of Unknown cause Adoloscence-Adult - Juvenile absence epilepsy (JAE) - Juvenile myoclonic epilepsy (JME) - Epilepsy with generalized Tonic-clonic seizures alone - Autosomal dominant epilepsy with auditary features (ADEAF) - Other familial temporal Variable age at onset - Familial focal epilepsy with Variable foci (childhood to adult) - Progressive myoclonic epilepsies (PME) - Reflex epilepsies Childhood - Felxile seizures, Febrile seizures plus (FS+) - Early onset childhood occipital epilepsy (Panayiotopoulos syndrome) - Epilepsy with myoclonic (previously astatic) seizures - Childhood absence epilepsy (CAE) - Benign epilepsy with centrotemporal splices (BECTS) - Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE) - Late onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type) - Epilepsy with myoclonic absences - Lennox- Gastaut syndrome (LGS) - Epileptic encephalopathy with continupus Nonsyndromic epilepsiesDistinctive constellations/Surgical syndromes Electroclinical _16-0525(01-94).indd 16 10/3/59 BE 10:47 AM
- 35. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 17 ตารางที่8ตัวอย่างของelectroclinicalsyndromesandsurgicalsyndromesที่ส�ำคัญ DetailsAgeonset(range)ClinicalEEGProgressionAED/treatment BenignRolandicEpilepsy (BRE/BECTS) 3-15ปี-กระตุกหรือชาใบหน้า ครึ่งซีกและลามเป็นชัก ทั้งตัว -มีเสียงส�ำลักในล�ำคอ -มักเกิดขณะนอนหลับ มากกว่าขณะตื่น -interictalEEG; unilateralorbilateral centro-temporal spike/wavedischarges -อาการชักเกิดไม่บ่อย -อาจเกิดเพียง1-2ครั้ง ในชีวิต -หายได้เองเมื่อเข้าวัยรุ่น -พิจารณาให้ยาถ้ามีชัก เกิดขึ้นบ่อย Childhoodabsence epilepsy(CAE) 4-10ปี-เหม่อลอยหยุดท�ำ กิจกรรม -ตากระพริบสั้นๆ -ระยะเวลาชัก4-20 วินาที -หากชักนานมี automatismได้ -ictalEEG;3Hzspike/ wavedischarges -ตอบสนองดีต่อยากันชัก -หยุดยาส�ำเร็จเมื่อรักษา ครบ -ให้การรักษาด้วยยา กันชัก Juvenileabsenceepilepsy (JAE) 7-16ปี (peak10-12ปี) -คล้ายCAE -อาจมีชักแบบGTC ร่วมด้วย -ictalEEG;3.5-4.0Hz spike/wavedischarges -ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อ ยากันชัก -ให้การรักษาด้วยยา กันชัก Juvenilemyoclonic epilepsy(JME) 12-30ปี-อาการชักมีหลายรูป แบบในช่วงอายุต่างๆกัน หรือพร้อมๆกันได้แก่ myoclonic,absence และGTC -ictalEEG;generalized 3.5-4.5Hzpolyspike andspike/wave discharges -ตอบสนองต่อยากันชัก ได้ดี -มักจะให้ยากันชักตลอด ชีวิตหรือให้เป็นเวลาที่ ยาวนานมากกว่าปกติ -ให้การรักษาด้วยยา กันชัก Lennox-Gastaut syndrome(LGS) 3-10ปี มักเกิดก่อนอายุ8ปี -มีอาการชักหลาย รูปแบบเช่นaxialtonic, atonic,atypical absence -interictalEEG;slow 1-2.5Hzslowspike/ wavedischarges -พัฒนาการช้าและถดถอย -คุมชักได้ยาก -มักจะต้องใช้ยากันชัก มากกว่า1ตัว Syndrome electroclinicalsyndrome _16-0525(01-94).indd 17 10/3/59 BE 10:47 AM
- 36.
- 37. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 19 บรรณานุกรม 1. Bendadis SR. Epileptic seizures and syndrome. Neurol Clin. 2001; 19:251-270. 2. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010; 51:676-685. 3. Berg AT, Millichap JJ. The 2010 revised classif ication of seizures and epilepsies. Continuum (Minneap Minn) 2013; 19:571-597. 4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia. 1981; 22:489-501. 5. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1985; 26:268-278. 6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989; 30:389-399. 7. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. Workshop on infantile spasms. Epilepsia. 1992; 33:195. 8. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. A practical clinical def inition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482. 9. Tellez-Zenteno JF, Serrano-Almeida C, Moien-Afshari F. Gelastic seizures associated with hypothalamic hamartomas. An update in the clinical presentation, diagnosis and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008; 4:1021-1031. _16-0525(01-94).indd 19 10/3/59 BE 10:47 AM
- 38. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 20 บทที่3 แนวทางเวชปฎิบัติการสืบค้นในผู้ป่วยที่มีอาการชักและโรคลมชัก การวินิจฉัย การจ�ำแนกประเภท และการหาสาเหตุของอาการชักและโรคลมชัก ส่วนใหญ่อาศัยประวัติ และการตรวจร่างกายเป็นส�ำคัญ แต่บางครั้งอาจไม่เพียงพอจึงมีความจ�ำเป็นต้องอาศัยการสืบค้นด้วยวิธีที่เหมาะสม ส่วนการแปลผลการสืบค้นต้องพิจารณาร่วมกับอาการทางคลินิกด้วยเสมอ ความเร่งด่วนในการสืบค้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นหลัก ผู้ป่วยที่ชักครั้งแรกควรได้รับการส่ง ตรวจเพื่อหาสาเหตุ เนื่องจากการชักครั้งแรกอาจเป็นอาการของโรคชนิดเฉียบพลัน (acute symptomatic seizure) ซึ่งจ�ำเป็นต้องให้การรักษาสาเหตุอย่างเร่งด่วน ในกรณีที่ประวัติไม่ชัดเจนว่าเคยเป็นโรคลมชักมาก่อนหรือไม่ให้ถือเสมือน เป็นชักครั้งแรก วัตถุประสงค์ในการสืบค้นเพื่อ 1. ช่วยการวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก 2. ช่วยจ�ำแนกชนิดของอาการชักและชนิดของโรคลมชัก (seizure type and epileptic syndrome) รวม ถึงการบอกจุดก�ำเนิดของการชัก (seizure focus) 3. สืบค้นหาสาเหตุของอาการชัก 4. ติดตามการด�ำเนินโรคและผลการรักษา การสืบค้นจ�ำแนกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ 1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การวิเคราะห์เลือด และน�้ำไขสันหลัง 2. การตรวจการท�ำงานของสมอง เช่น electroencephalography (EEG), single photon emission computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เป็นต้น 3. การตรวจกายภาพของสมอง เช่น computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) 1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1.1. การวิเคราะห์เลือด การส่งตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ป่วยที่มีอาการชักควรพิจารณาส่งตรวจตามความเหมาะสม แล้วแต่กรณี การคัดกรองประกอบด้วย CBC, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine ส�ำหรับ สถานพยาบาลระดับ P ส่วน LFT, calcium, phosphate, magnesium, TFT, anti-HIV ส�ำหรับสถานพยาบาล ระดับ S T และส่งตรวจเพิ่มเติมโดยพิจารณาตามความเหมาะสม เช่น toxicology screening, metabolic screening ในเด็กเล็ก (plasma amino acid, urine organic acid, CSF amino acid), ตรวจหา Ab ใน autoimmune disease เช่น ANA, anti-dsDNA, neuroimmunology เช่น NMDA antibody, AMPA, GABA-b, VGKC, และ mitochondrial disease เช่น MELAS _16-0525(01-94).indd 20 10/3/59 BE 10:47 AM
- 39. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 21 1.2. การตรวจน�้ำไขสันหลัง ข้อบ่งชี้เมื่อสงสัย - ภาวะติดเชื้อหรือการอักเสบของสมอง - ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมอง - ภาวะมะเร็งกระจายเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มสมอง - ภาวะชักจาก immune-mediated ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 12 เดือน ที่มีไข้ร่วมกับอาการชัก ควรต้องได้รับการตรวจน�้ำไขสันหลังทุกราย แม้ว่าจะ ตรวจร่างกายไม่พบ meningeal sign irritation เนื่องจากอาการแสดงทางคลินิกมักไม่ชัดเจนในเด็กเล็ก ส่วนเด็กที่ อายุ 12-18 เดือน ที่มีไข้ร่วมกับอาการชัก ควรพิจารณาท�ำการตรวจน�้ำไขสันหลังเป็นรายๆ ตามความเหมาะสม ในเด็ก ที่อายุมากกว่า 18 เดือน พิจารณาท�ำการตรวจน�้ำไขสันหลังเฉพาะในรายที่ตรวจพบอาการ meningeal sign irritation เท่านั้น 2. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (Electroencephalography, EEG) ประโยชน์ของการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง เกี่ยวกับการวินิจฉัยเรื่องลมชัก ได้แก่ - สนับสนุนการวินิจฉัยโรคลมชัก เมื่อพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติแบบ epileptiform discharges - จ�ำแนกประเภทของอาการชัก (partial or generalized epilepsy) และกลุ่มโรคลมชัก (epileptic syndrome) - ระบุต�ำแหน่งจุดเริ่มต้นของอาการชัก (focal onset of seizure) การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองเพียงครั้งเดียวมีโอกาสพบ epileptiform discharges ได้ประมาณร้อยละ 25-56 (sensitivity) และมีความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยร้อยละ 78-98 (specificity) หากตรวจ 3-4 ครั้งจะมีโอกาสพบความ ผิดปกติเพิ่มขึ้น การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองหลังการชักไม่นาน โดยเฉพาะ 24 ชั่วโมงแรกหลังการชักจะมีโอกาสพบความ ผิดปกติมากขึ้น ในคนปกติที่ไม่ได้มีอาการชักหรือเป็นโรคลมชักก็ยังสามารถตรวจพบ epileptiform discharges ได้ โดยในผู้ใหญ่พบได้ร้อยละ 0.5-1 และในเด็กพบได้มากขึ้นถึงร้อยละ 2-4 ดังนั้น การวินิจฉัยโรคลมชักจึงอาศัยอาการทาง คลินิกเป็นส�ำคัญ ในผู้ป่วยที่มีประวัติการชักซ�้ำโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยโรคลมชักจากอาการ ทางคลินิกได้ ถึงแม้การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองจะไม่พบความผิดปกติและไม่ใช้การตรวจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ เพียงอย่างเดียวโดยที่ไม่มีอาการที่เข้าได้กับโรคลมชักส�ำหรับการวินิจฉัยโรคลมชัก การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองในปัจจุบัน(Video-EEGmonitoring)มีทั้งการท�ำแบบระยะสั้น(routine)ซึ่งใช้ระยะ เวลาในการท�ำประมาณ 0.5-1 ชั่วโมง และแบบยาว (long-term) ซึ่งเป็นการบันทึกต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมงเป็นระยะ เวลา5-7วันซึ่งมีประโยชน์เพิ่มขึ้นที่จะช่วยให้สามารถวินิจฉัยอาการชักหรือชักแบบไม่มีอาการแสดงให้เห็น(subclinical seizure) ได้มากขึ้น รวมทั้งใช้เป็นข้อมูลส�ำหรับการผ่าตัดโรคลมชัก แต่ในบางกรณีที่ไม่สามารถท�ำได้ต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง อาจพิจารณาท�ำเป็นช่วงเวลา 3-8 ชั่วโมง ต่อเนื่องกันทุกวันแทนได้ _16-0525(01-94).indd 21 10/3/59 BE 10:47 AM
- 40. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 22 ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง - ในกรณีที่มีอาการที่สงสัยว่าเป็นลมชัก เพื่อยืนยันในการวินิจฉัยโรคลมชัก - ในกรณีที่มีอาการชักครั้งแรกแบบไม่มีปัจจัยกระตุ้น(firstunprovokedseizure)เพื่อประเมินโอกาสชักซ�้ำ - เพื่อใช้จ�ำแนกประเภทลมชัก (focal หรือ generalized) และช่วยในการวินิจฉัย epilepsy syndrome - เพื่อหาต�ำแหน่งจุดก�ำเนิดอาการชักส�ำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด (presurgical evaluation) 3. การตรวจภาพถ่ายกายภาพของสมอง (neuroimaging) จุดประสงค์เพื่อค้นหาสาเหตุของอาการชักหรือโรคลมชัก MRI จะมีความไวและความจ�ำเพาะในการตรวจค้น มากกว่า CT scan โดยเฉพาะรอยโรคที่มีขนาดเล็กบางชนิด บางต�ำแหน่ง เช่น mesial temporal sclerosis, cortical dysplasia และเนื้องอกใน temporal lobe ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพถ่ายกายภาพของสมองชนิด CT scan - โรคลมชักเฉพาะที่ (focal epilepsy) (ยกเว้น BECTS) - ตรวจร่างกายพบความผิดปกติเฉพาะที่ (focal neurological deficit) ที่พบใหม่ (new lesion) - อาการชักในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางสมองมาก่อน - โรคลมชักที่ดื้อต่อยา (drug resistant epilepsy) - อาการชักเฉียบพลันในผู้ป่วยที่บาดเจ็บที่ศีรษะ - ผู้ใหญ่ที่ยังมีอาการชักซ�้ำหลังได้รับการรักษาด้วยยากันชัก ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพถ่ายกายภาพของสมองชนิด MRI brain - โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (drug resistant epilepsy) - อาการชักในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ที่มีพัฒนาการช้าลงแบบถดถอย (development regression) - ตรวจประเมินเพื่อเตรียมการผ่าตัดโรคลมชัก _16-0525(01-94).indd 22 10/3/59 BE 10:47 AM
- 41. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 23 บรรณานุกรม 1. Cascino GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clin. 2001; 19:271-87. 2. Chiran C. ILAE Imaging Commission. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. In: The use of neuroimaging techniques in the diagnosis and treatment of epilepsy. Proceedings of the 2nd European Epileptology Congress Education Course; 1996 Sep 1; Hague, Netherlands. 1996: p. 1-7. 3. Fabinyi G. Operative diagnostic methods in the treatment of epilepsy. In: Kaye AH, Black PMcL, editors. Operative Neurosurgery. London: Churchill Livingstone; 2000. p. 1251-1258. 4. Khan A, Baheerathan A. Electroencephalogram after first unprovoked seizure in children: Routine, unnecessary or case specif ic. J Pediatr Neurosci. 2013; 8:1-4. 5. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, et al. Epileptology of the f irst-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet. 1998; 352:1007-1011. 6. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked f irst seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69:1996-2007. 7. Kuzniecky RI. Neuroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia. 1996; 37(Suppl 1):S10-S21. 8. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG f indings in patients presenting with a presumed f irst-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res. 2000; 42:197-202. 9. Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia. 2008; 49(Suppl1):S19-S25. 10. Ramirez-Lassepas M, Cipolle RJ, Morillo LR, Gumnit RJ. Value of computed tomographic scan in the evaluation of adult patients after their f irst seizure. Ann Neurol 1984; 15:536-543. 11. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr. 2003; 34:140-144. 12. S J M Smith. EEG in the Diagnosis, Classif ication and Management of patient with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(Suppl II):ii2-7. 13. Panayiotopoulos CP. Optimal use of the EEG in the Diagnosis and Management of Epilepsies. In: The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxfordshire (UK): Bladon Medical Publishing; 2005. p. 29-44. 14. William GD, Chiron C, Cross H, Harvey AS, Kuzniecky R, Hertz-Pannier L, et al. Guideline for imaging infant and children with recent-onset epilepsy. Epilepsia. 2009; 50:2147-2153. _16-0525(01-94).indd 23 10/3/59 BE 10:47 AM
- 42. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 24 บทที่4 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่น แผนภูมิที่ 4 การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่นในเด็ก ตัวอักษรในวงเล็บแสดงถึงกลุ่มอายุที่เกิดภาวะนี้เป็นส่วนใหญ่ N: Neonate (0-29 วัน), I: Infancy to early childhood (1 เดือน -3 ปี), C: childhood to adolescence (4-15 ปี), PLMD: periodic limb movement disorder เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นซ�้ำๆ ไม่มีลักษณะของ อาการชัก/ลมชัก ภาวะที่คล้ายอาการชักและโรคลมชัก ที่สัมพันธ์กับการนอนหลับ ไม่สัมพันธ์กับการนอนหลับ Physiologic Sleep Myoclonus (N,I,C) PLMD (C) Sleep Disorder - OSA, CSA (I,C) - Parasomnia (I,C) - Narcolepsy (C) Jitteriness (N) Opsoclonus Myoclonus (I,C) Shuddering (I) Sandifer (N,I) Self gratification (I) Movement disorder (I,C) Shuddering Non convulsive apnea (N) Breath holding spell (I) Syncope (I,C) Cataplexy (I,C) Migraine variant (I,C) Migraine (C) Metabolic (I,C) กระตุก (Myoclonus) สับสน/พฤติกรรม กระตุก เกร็ง เขียว/loss of tone สับสน/ พฤติกรรม _16-0525(01-94).indd 24 10/3/59 BE 10:47 AM
- 43. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 25 การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่นในเด็ก 1. ภาวะที่คล้ายอาการชักและโรคลมชักที่สัมพันธ์กับการนอนหลับ ภาวะอื่นๆที่คล้ายอาการชักและโรคลมชักที่สัมพันธ์กับการนอนหลับนั้น จะเป็นกลุ่มโรคความผิดปกติของ การนอนหลับ (Sleep disorders) ซึ่งแบ่งออกเป็นกลุ่มย่อยอัน ได้แก่ 1.1. การเคลื่อนไหวผิดปกติขณะนอนหลับ (sleep related movement disorder) ซึ่ง ได้แก่ periodic limb movement disorder ซึ่งมีอาการกระตุกหรือขยับขามากกว่าปกติขณะนอนหลับ ซึ่งโรคนี้สามารถวินิจฉัยได้จาก การตรวจการนอนหลับ (polysomnography) อีกภาวะหนึ่ง คือ ภาวะ physiologic sleep myoclonus ซึ่งเป็นภาวะ กระตุกที่เกิดได้ปกติในคนทั่วไป โดยที่ขณะหลับผู้นอนจะรู้สึกเหมือนก�ำลังจะตกจากหน้าผาแล้วมีขากระตุกได้ ซึ่งภาวะ นี้สามารถเกิดได้ในเด็กทารกจนถึงเด็กโต 1.2. โรคที่มีความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ (sleep disordered breathing) โรคที่เป็นที่รู้จัก กันดี คือ obstructive sleep apnea (ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากมีการอุดกั้น) และภาวะ central sleep apnea (ภาวะหยุดการหายใจจากระบบประสาทส่วนกลาง) ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้เมื่อมีภาวะการหยุดหายใจขณะนอนหลับท�ำให้เกิด อาการที่คล้ายอาการชักได้ โดยมีอาการเขียว เกร็ง และกระตุกได้ 1.3. Parasomnia แบ่งย่อยๆ เป็นตามช่วงระยะเวลาของการนอนหลับที่มีอาการ โดยแบ่งเป็น NREM parasomnia และ REM parasomnia NREM parasomnia ประกอบด้วย เดินละเมอ (sleep walking) ฝันผวา (night terror) และละเมอกินอาหาร (sleep eating) REM parasomnia ประกอบด้วยฝันร้าย (nightmares) และยังมีภาวะ หนึ่งที่เกิดใน REM คือ REM behavior disorder ซึ่งผู้ป่วยจะท�ำท่าทางพูดเหมือนในฝัน ภาวะนี้พบบ่อยในผู้สูงอายุแต่ ถ้าพบในเด็กจ�ำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคลมหลับ (Narcolepsy) ซึ่งภาวะ parasomnia นี้จะคล้ายและต้อง แยกจาก Nocturnal frontal lobe epilepsy 2. ภาวะที่คล้ายอาการชักและโรคลมชักที่ไม่สัมพันธ์กับการนอนหลับ 2.1. Jitteriness พบในกลุ่มวัยทารก (Neonate) ลักษณะมีอาการสั่นของแขนขาเมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่น เสียงดัง อาการสั่นสามารถหยุดได้เมื่อจับให้หยุด พบได้ทั้งในทารกปกติ หรือผิดปกติจากสาเหตุอื่นๆ ได้แก่ ภาวะ hypoxic-ischemic encephalopathy แคลเซียมหรือน�้ำตาลในเลือดต�่ำ เป็นต้น 2.2. Opsoclonus-myoclonus ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะมีอาการของตากระตุกไปมาร่วมกับอาการสั่น หรือ กระตุกของล�ำตัว แขน หรือขา (dancing eyes, dancing feet) ผู้ป่วยจะมีอาการเช่นนี้ตลอดเวลาที่ตื่น และท�ำให้ทรงตัว หรือยืนไม่ได้ ภาวะนี้มีความเกี่ยวข้องกับ neuroblastoma หรือ ganglioneuroblastoma นอกจากนี้อาจจะสัมพันธ์ กับการติดเชื้อไวรัสบางอย่าง เช่น CMV, EBV 2.3. Sandifer syndrome เป็นกลุ่มอาการที่ผู้ป่วยมีอาการเหยียดกล้ามเนื้อบริเวณคอ และล�ำตัว หรือ บางครั้งมีการเอียงศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง อาการเหล่านี้มักจะเกิดขึ้นระหว่างการรับประทานนมหรืออาหาร อาการ ต่างๆ ที่เกิดขึ้นนี้เกิดจากการที่มีกรดไหลย้อนมาที่หลอดอาหาร ควรบ�ำบัดภาวะกรดไหลย้อน 2.4. Self-gratification disorders เป็นภาวะที่พบได้ในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 5 ปี เกิดได้ทั้งเด็กผู้ชาย และหญิง อาการที่พามาพบแพทย์ คือ อาการบิดเกร็ง (dystonia) อาการร้องคราง (moaning, grunting) ตาปรือ ร่วมกับการที่มีอาการเหงื่อออกทั้งตัว หัวใจเต้นเร็ว พบว่าเด็กมีการกระตุ้นบริเวณอวัยวะเพศ เช่น ถูอวัยวะเพศกับหมอน ยกขาสองขาถูกันขณะที่มีอาการผู้ป่วยจะรู้สึกตัว _16-0525(01-94).indd 25 10/3/59 BE 10:47 AM
- 44. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 26 2.5. Shuddering เป็นภาวะที่พบได้ในเด็กอายุ 4 เดือนขึ้นไปและสามารถคงอยู่หรือเป็นๆ หายๆ ได้จนถึง อายุ 6-7 ปี เริ่มต้นด้วยอาการสั่นอย่างรวดเร็วประมาณ 8-10 ครั้ง/วินาที ในบริเวณศีรษะ ล�ำตัวส่วนบน และแขน ขณะ มีอาการจะรู้สึกตัวดี ตอบสนองต่อการกระตุ้น ระยะเวลาที่มีอาการอยู่นานประมาณ 2-10 วินาที เด็กอาจมีอาการบ่อย ครั้งในแต่ละวันท�ำให้ผู้ปกครองอาจกังวลว่าเป็นอาการของโรคลมชักได้ ปัจจัยกระตุ้นที่ท�ำให้มีอาการเหล่านี้ขึ้นมาคือ อาการกลัว ตกใจ โกรธ หรืออาจเกิดขึ้นเองก็ได้ 2.6. Movement disorder เช่น โรคในกลุ่ม paroxysmal kinesigenic dyskinesia ซึ่งมีอาการเกร็ง (dystonia) หรือกระตุกของแขนขาเมื่อเริ่มเคลื่อนไหว ผู้ป่วยไม่สูญเสียความรู้สึกตัวขณะอาการ นอกจากนี้ยังมีอาการ dystonia หรือ chorea จากสาเหตุอื่นที่อาการคล้ายชักได้ 2.7. Non convulsive apnea มีอาการหายใจไม่สม�่ำเสมอ หยุดหายใจเป็นระยะ พบในทารกคลอดก่อน ก�ำหนดมากกว่าทารกที่คลอดครบก�ำหนด เด็กมีการหยุดหายใจนาน 3-6 วินาที สลับกับหายใจเร็ว 1-10 วินาที 2.8. Breath holding spell เกิดเมื่อเด็กถูกขัดใจหรือเกิดตามหลังถูกดุหรือมีอารมณ์โกรธ เด็กจะ ร้องไห้มาก และกลั้นหายใจจนตัวเขียว เกร็ง อาจมีอาการกระตุกด้วย บางคนอาจหมดสติชั่วครู่ หลังจากนั้นจะกลับมา หายใจปกติ 2.9. Syncope อาการเป็นลม ผู้ป่วยมักจะมีอาการเวียนศีรษะน�ำมาก่อน มักจะมีสาเหตุน�ำ เช่น ยืนตากแดด นานๆ หรือกลัวของบางอย่าง เมื่อตื่นฟื้นขึ้นมาจะรู้สึกตัวได้อย่างรวดเร็ว 2.10. Cataplexy เป็นอาการสูญเสียการท�ำงานของกล้ามเนื้ออย่างกระทันหัน ท�ำให้ผู้ป่วยล้มลงไปกับพื้น หรือไม่สามารถขยับตัวได้ ซึ่งพบในผู้ป่วยโรคลมหลับ (narcolepsy) อาการ cataplexy จะถูกกระตุ้นโดยการหัวเราะ หรือโกรธอย่างรุนแรง ซึ่งต้องแยกจาก atonic seizure 2.11. Migraine variant ซึ่งพบในเด็กอายุ 1-5 ปี คือ benign paroxysmal vertigo of childhood เด็ก จะมีอาการเดินเซหรือหกล้มได้ แต่ไม่หมดสติ อาจตรวจพบว่ามีตากระตุกได้ (nystagmus) migraine variant ที่พบใน เด็กโต คือ cyclic vomiting syndrome หรือ abdominal migraine 2.12. Metabolic disorder ความผิดปกติทาง metabolic ที่มีอาการคล้ายชัก ได้แก่ hypoglycemia, hyponatremia, hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia _16-0525(01-94).indd 26 10/3/59 BE 10:47 AM
- 45. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 27 การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื่นในผู้ใหญ่ ขึ้นอยู่กับประวัติและลักษณะอาการแสดงทางคลินิกจากผู้ป่วย ซึ่งต้องแยกแยะจากอาการอื่นๆ ที่มีลักษณะ คล้ายอาการชัก ซึ่งสามารถท�ำได้โดยการซักประวัติผู้ป่วย และผู้เห็นเหตุการณ์ขณะที่ผู้ป่วยก�ำลังมีอาการที่สงสัยว่าจะ ชัก โดยอาการแสดงทางคลินิกที่ช่วยแยกแยะภาวะอื่นๆ ออกจากอาการชักสามารถสรุปได้ดังนี้ (ตารางที่ 9) อาการที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการชักที่พบบ่อย 1. Convulsive syncope เป็นภาวะที่มีการสูญเสียการรู้สึกตัวชั่วขณะ(transientlossofconsciousness) ร่วมกับมีการหายไปของความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (absence of postural tone) โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะสามารถฟื้นตัว กลับมารู้สึกตัวตามปกติได้ภายในระยะเวลาไม่นาน อาการของ convulsive syncope เป็นผลเนื่องมาจากเลือดไปเลี้ยง สมองไม่พอเป็นช่วงระยะเวลาสั้นๆ อาการแสดงทางคลินิกอื่นๆ ของ convulsive syncope ได้แก่ tonic posturing, clonic motor activity, และ myoclonus เป็นต้น โดยประวัติที่ช่วยสนับสนุนภาวะ syncope ได้แก่ อาการสัมพันธ์ กับการเปลี่ยนอิริยาบถ (position) และอาการเกิดร่วมกันกับอาการทาง autonomic nervous system ส่วนประวัติที่ บ่งว่าไม่น่าจะใช่ภาวะ syncope แต่น่าจะเป็นอาการชัก (seizure disorders) มากกว่า ได้แก่ postictal confusion, automatisms, long duration of tonic-clonic movements 2. Psychogenic non-epileptic seizures (PNES) หรือ pseudoseizures มีอาการแสดงทางคลินิก คล้ายคลึงกับอาการชักได้ (clinical seizure-like events) โดยสาเหตุในการเกิด PNES ไม่ได้เกิดจากการที่มีคลื่นชักใน สมอง (abnormal paroxysmal electrical brain activity) PNES สามารถที่จะพบได้ทั้งในผู้ป่วยโรคลมชัก และในผู้ ป่วยที่มีโรคภาวะทางจิตเวช (psychological etiology) ประวัติที่ช่วยสนับสนุนภาวะ PNES ได้แก่ pelvic thrusting, alternating side of arm และหรือ leg movements, ictal eye closure, ictal crying, ability to induce a spell, histrionic behavior, specific nontraditional triggers เป็นต้น 3. Movement disorders สามารถที่จะท�ำให้เกิดอาการคล้ายคลึงอาการชักได้ การวินิจฉัย อาศัยการ ซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นส�ำคัญ ยกตัวอย่างเช่น Parkinson disease, hemifacial spasm และ essential tremor เป็นต้น 4. Sleep disorders สามารถที่จะมีอาการแสดงทางคลินิกที่คล้ายคลึงกับอาการชักได้เช่นกัน เช่น narcolepsy, excessive daytime sleepiness และ REM sleep Behavior Disorder (RBD) เป็นต้น 5. Transient ischemic attack/Stroke อาการแสดงทางคลินิกของ TIA และ stroke จะขึ้นอยู่กับต�ำแหน่ง ของพยาธิสภาพของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (vascular territory) ท�ำให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงที่สมองและเกิดอาการ แสดงของ TIA และ stroke ตามมา อาการของ TIA และ stroke สามารถเป็นได้ทั้ง negative symptoms ซึ่งพบได้ บ่อย เช่น hemiparesis และ speech and language disturbance เป็นต้น และ positive symptoms ซึ่งพบได้ไม่ บ่อยนัก เช่น limb-shaking TIA เป็นต้น 6. Migraine เป็นโรคที่มีอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกันกับ seizure ได้ โดยในผู้ป่วย migraine ส่วนใหญ่จะ มีได้ทั้งอาการแบบ positive symptoms เช่น visual symptoms เป็นต้น และ negative symptoms ซึ่งพบได้ไม่บ่อย นัก เช่น hemiplegia เป็นต้น โดยส่วนใหญ่ migraine จะมีระยะเวลาของอาการที่นานกว่าโรคลมชัก คือ ชั่วโมง ถึง วัน 7. Transient global amnesia (TGA) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น TGA จะมาด้วยอาการสับสนแบบ เฉียบพลันและมีปัญหาด้านความจ�ำ (reversible anterograde amnesia) โดยส่วนใหญ่ระยะเวลาของอาการ TGA จะ น้อยกว่า 24 ชั่วโมง คนไข้ที่มีอาการของ TGA จะยังสามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวันได้ตามปกติ _16-0525(01-94).indd 27 10/3/59 BE 10:47 AM
- 46.
- 47. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 29 ตารางที่9(ต่อ)ภาวะที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการชักที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ VariableSeizureConvulsivesyncope Psychogenic non-epilepticseizure Movement disorders Transient ischemicattack Transient globalamnesia Migraine Motorsymptomsvariable/ tonic-clonic lossofmuscletone, brieftonicorclonic jerks yesmoreoften asynchronous, variable,waxand waneoverthecourse oftheevent yesyesnone-none -except hemiplegic migraine Sensorysymptomsyesuncommonyesuncommonyesnoneyes Autonomic nervoussystem symptoms uncommoncommonnonevariablerarelynonenone Automatismscomplex partial seizure nonenonenonenonenonenone Tonguebitinglateral tongue biting rarelytipofthetonguenonenonenonenone Urineincontinencecommonrareuncommonnonenonenonenone Postictalconfusioncomplex partial seizureor generalized tonic-clonic seizure uncommonuncommonnonenonenonenone Event-related injury commonrareuncommonnoneuncommonnonenone _16-0525(01-94).indd 29 10/3/59 BE 10:47 AM
- 48. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 30 บรรณานุกรม 1. สุรชัย ลิขสิทธิ์วัฒนกุล Paroxsymal / Non-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรุงเทพ: สมาคม โรคลมชักแห่งประเทศไทย; 2545. หน้า 4-9. 2. Bisulli F, Vignatelli L, Provini F, Leta C, Lugaresi E, Tinuper P. Parasomnias and nocturnal frontal lobe epilepsy (NFLE):lightsandshadows--controversialpointsinthedifferentialdiagnosis. SleepMed. 2011; 12(Suppl 2):S27-S32. 3. Bruni J. Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, editors. Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management. Boston: Butterworth-Heinemann; 2000. p. 11-20. 4. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ. 2002; 324:495-6. 5. Orivoli S, Facini C, Pisani F. Paroxysmal nonepileptic motor phenomena in newborn. Brain Dev. 2015; 37:833-839. 6. Tinuper P, Provini F, Bisulli F, Vignatelli L, Plazzi G, Vetrugno R, et al. Movement disorders in sleep: guidelines for differentiating epileptic from non-epileptic motor phenomena arising from sleep. Sleep Med Rev. 2007; 11:255-267. _16-0525(01-94).indd 30 10/3/59 BE 10:47 AM
- 49. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 31 บทที่ 5 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกและชักซ�้ำ แผนภูมิที่ 5 การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกและชักซ�้ำ ชักครั้งแรก ชักโดยมีปัจจัยกระตุ้น ❶ ชักโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น มีอย่างน้อย 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ - เคยมีความผิดปกติของสมองมาก่อน - ชักแบบเฉพาะส่วน - Neurocutaneous syndrome - ผลกระทบจากการชักรุนแรง ตรวจ CT/MRI และ EEG - พิจารณาจากผลกระทบของการชัก - แนะน�ำการปรับตัวเพื่อหลีกเลี่ยงการชักซ�้ำ ปกติ ผิดปกติ ไม่มีอาการชักซ�้ำ ชักซ�้ำ เริ่มยากันชัก ชักซ�้ำ ไม่มีอาการซ้ำ ติดตามอาการ หรือเริ่มยากันชัก เริ่มยากันชัก เริ่มยากันชัก ติดตามอาการ มี มี ไม่มี ไม่มี เริ่มยากันชัก ติดตามอาการ หรือเริ่มยากันชัก CT/MRI และหรือ EEG พบความผิดปกติ CT/MRI และหรือ EEG ไม่พบความผิดปกติ ตรวจร่างกายระบบ ประสาทผิดปกติ ❷ การตรวจร่างกาย (++) ระดับ P S T การเริ่มยากันชัก (ก๒/+)6,12 ระดับ P S T CT/MRI (ข๓/++)8,10 EEG (ก๒/++)6,7 ระดับ T ขึ้นไป _16-0525(01-94).indd 31 10/3/59 BE 10:48 AM
- 50. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 32 อาการชักครั้งแรก (first seizure) หมายถึง อาการชักครั้งแรกในชีวิตโดยที่ลักษณะของอาการชัก เป็นแบบใดก็ได้จ�ำนวนครั้งของการชักอาจมีเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้งในช่วงเวลาเดียวกันก็ได้ ซึ่งอาจเป็นการชัก แบบมีปัจจัยกระตุ้น หรือแบบไม่มีปัจจัยกระตุ้นก็ได้ 1. อาการชักที่มีปัจจัยกระตุ้น (provoked seizure) ❶ หมายถึงอาการชักที่เกิดจากมีปัจจัยกระตุ้น ท�ำให้ seizure threshold ลดลงชั่วคราวโดยอาการชักจะไม่เกิดขึ้นซ�้ำอีก ถ้าปัจจัยกระตุ้นนั้นหมดไป ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ systemic insult และ CNS insults ได้แก่ - Systemic insults ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิก เช่น hypohyperglycemia, hypo/hyper-natremia, hypo/hyper-calcemia เป็นต้น และภาวะไข้สูงในเด็ก - CNS insults ได้แก่ แอลกอฮอล์ หรือการหยุดยากลุ่ม benzodiazepine, สารเสพติด และสารกระตุ้น สมอง เช่น amphetamine, eclampsia, การบาดเจ็บของศีรษะ การติดเชื้อเยื่อหุ้มสมอง ภาวะดังกล่าวมีอัตราการชักซ�้ำต�่ำมาก จึงไม่มีความจ�ำเป็นในการเริ่มยากันชักทันทีการรักษาเพียงให้ยากันชัก เช่น benzodiazepine เป็นเพียงระยะเวลาสั้นๆ และแก้ไขปัจจัยกระตุ้นดังกล่าว ส�ำหรับ ภาวะอดนอน ไข้สูงในผู้ใหญ่ และความเครียดไม่ถือว่าเป็น provoked seizure 2. อาการชักที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น (unprovoked seizure) หมายถึงอากาการชักที่เกิดขึ้น โดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น อาจเป็น การครั้งแรกของผู้ป่วยลมชัก ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิดการชักซ�้ำได้บ่อยประมาณ ร้อยละ 25-50 แล้วแต่ปัจจัยเสี่ยง แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย การดูแลรักษาผู้ป่วย 2 กลุ่ม พิจารณาจากประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจเพิ่มเติมซึ่งมีดังนี้ 1. การตรวจร่างกาย ❷ การตรวจร่างกายเพื่อประเมินความผิดปกติทางระบบประสาทรวมทั้งการตรวจ ความผิดปกติของระบบทั่วไป เช่น การวัดเส้นรอบวงศีรษะเด็กความผิดปกติของกะโหลกศีรษะ ลักษณะการผิดปกติของ ผิวหนังในกลุ่ม neurocutaneous syndrome เช่น café aulait spots, shagreen patch เป็นต้น 2. การตรวจรังสีวินิจฉัย การตรวจ CT scan brain หรือ การตรวจ MRI brain ขึ้นกับความพร้อมของ สถานพยาบาลนั้นๆ 3. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง การส่งตรวจขึ้นกับความพร้อมและข้อบ่งชี้การส่งตรวจตามแนวทางข้างต้น _16-0525(01-94).indd 32 10/3/59 BE 10:48 AM
- 51. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 33 ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการตัดสินใจพิจารณาเริ่มยากันชัก เนื่องจากการชักแบบไม่มีปัจจัยกระตุ้นครั้งแรกนั้นมีโอกาสชักซ�้ำแตกต่างกัน ขึ้นกับสาเหตุและมีปัจจัยเสี่ยง ที่เพิ่มโอกาสการชักซ�้ำสูงหรือไม่อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจว่าจะเริ่มยากันชักหรือไม่นั้นยังต้องพิจารณาถึงผลกระทบ ที่เกิดขึ้นกรณีมีการชักซ�้ำ การตัดสินใจกรณีที่มีโอกาสการชักซ�้ำต�่ำ หรือผลกระทบจากการชักมีมากการตัดสินใจเริ่ม ยากันชักหรือไม่นั้น ขึ้นกับการตัดสินใจของผู้ป่วย และครอบครัวเป็นหลักแพทย์ท�ำหน้าที่ให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งข้อดี ข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการทานยากันชัก การพิจารณาเริ่มยากันชักในผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรก ต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้ในการควบคุมอาการชักโดยมีเป้าหมายให้ไม่มีการชักซ�้ำและไม่มีผลเสีย จากการเริ่มยากันชักนั้นส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีโดยทั่วไปแล้วโอกาสการชักซ�้ำหลังจากการชักครั้งแรกมีประมาณ ร้อยละ 25-50 และร้อยละ 80 ถ้ามีการชักครั้งที่สอง ซึ่งแพทย์ส่วนใหญ่จะแนะน�ำให้เริ่มยากันชักหลังจากอาการชัก ครั้งที่สอง อย่างไรก็ตามอาจพิจารณาตามความเหมาะสม โอกาสเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุจากการชักแต่ละครั้ง ข้อเสียของยากันชัก ดังนั้นการตัดสินใจเริ่มยากันชักหรือไม่ จึงต้องพิจารณาให้รอบคอบ การเริ่มยากันชักตั้งแต่การชักครั้งแรก อาจพิจารณาในกรณีดังต่อไปนี้ - ผู้ป่วยตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาท และเป็นการชักที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้น โดยเฉพาะ กลุ่มผู้ป่วยที่เคยมีประวัติโรคหรือความผิดปกติทางสมองมาก่อน เช่น การติดเชื้อในสมอง การผ่าตัดสมอง หรืออุบัติเหตุต่อสมอง เป็นต้น - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอุบัติเหตุ หรืออันตรายจากการชักหรือมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อย่างมาก เช่น อาชีพแพทย์ พยาบาลเนื่องจากมีโอกาสชักซ�้ำสูงจากการ อดนอน เป็นประจ�ำ - ผู้ป่วยที่มีการชักแบบเฉพาะส่วน (partial seizure) - ผู้ป่วยตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจรังสีวินิจฉัย (CT scan หรือ MRI สมอง) - ผู้ป่วยตรวจพบ epileptiform discharge จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง การแนะน�ำส�ำหรับผู้ป่วยทุกราย ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับ - วิธีการปฐมพยาบาลขณะเกิดอาการชัก - วิธีหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ท�ำให้ชักได้ง่ายขึ้น - วิธีหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจเกิดจากการชัก อาการชักซ�้ำ หมายถึง อาการชักซ�้ำมากกว่า 1 ครั้ง โดยไม่ได้เกิดในช่วงเวลาเดียวกันและไม่มีปัจจัยกระตุ้น _16-0525(01-94).indd 33 10/3/59 BE 10:48 AM
- 52. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 34 บรรณานุกรม 1. American Neurology Academy. Summary of evidence-based guideline for clinicians: evaluating an apparent unprovoked f irst seizure in adults. Continuum (Minneap Minn). 2010; 16:255-256. 2. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, Sander JW, et al. Recommendation for a def inition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010; 51:671-675. 3. Chelse AB, Kelley K, Hageman JR, Koh S. Initial evaluation and management of a f irst seizure in children. Pediatr Ann. 2013; 42:244-248. 4. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482. 5. Fisher RS. Redefining epilepsy. Curr Opin Neurol. 2015; 28:130-135. 6. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. Group). Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. Neurology 1993; 43:478–483. 7. Hauser WA, Rich SS, Annegers JF, Anderson VE. Seizure recurrence after a 1st unprovoked seizure: an extended follow-up. Neurology 1990; 40:1163–1170. 8. Hopkins A, Garman A, Clarke C. The first seizure in adult life: value of clinical features, electroencephalography, and computerised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet 1988; 1:721–726. 9. Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, Thiessen ME, Jagoda AS, Fesmire FM. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med. 2014; 63:437-447. 10. Kho LK, Lawn ND, Dunne JW, Linto J. First seizure presentation: do multiple seizures within 24 hours predict recurrence? Neurology 2006; 67:1047–1049. 11. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Gloss D, Sanchez AM, Kabir AA, et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults, Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2015; 84:1705-1713. 12. Leone MA, Solari A, Beghi E; FIRST Group. Treatment of the first tonic-clonic seizure does not affect the long-term remission of epilepsy. Neurology 2006; 67:2227–2229. 13. Malkan A, Beran RG. An appraisal of the new operational def inition of epilepsy-then and now. Epilepsy Behav. 2014; 41:217-220. 14. Mathern GW, Beninsig L, Nehlig A. From the editors: Epilepsia’s 2014 Operational Definition of Epilepsy survey. Epilepsia. 2014; 55:1683-1687. 15. Seneviratne U. Management of the f irst seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J. 2009; 85:667-673. _16-0525(01-94).indd 34 10/3/59 BE 10:48 AM
- 53. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 35 บทที่ 6 แนวทางเวชปฏิบัติการบริหารยากันชัก แผนภูมิที่ 6 การเลือกชนิดและการปรับยากันชัก ผู้ป่วยโรคลมชัก พิจารณาชนิดของอาการชัก ดูบทที่ 2 Focal/Partial seizure and Generalized Tonic clonic seizure Other types of seizure and unclassified seizure ยาที่ควรใช้: CBZ, PHT, VPA, PB ยาที่ควรใช้: VPA* หยุดชัก - เปลี่ยนชนิดยากันชักหรือ - เพิ่มยากันชักชนิดที่ 2 ให้การรักษาเดิมต่อ ให้การรักษาเดิมต่อ โรคลมชักที่ดื้อต่อยา ดูบทที่ 7 ไม่ได้ ไม่ได้ ได้ ได้ หยุดชัก * หลีกเลี่ยงการใช้ VPA ในหญิงวัยเจริญพันธุ์เพราะมีความเสี่ยงสูงกว่ายากันชักชนิดอื่นๆ ในการเกิด teratogenic effect เมื่อมีการตั้งครรภ์ หลีกเลี่ยงการใช้ยา CBZ, PHT, LTG ในผู้ป่วยที่มีอาการชักรูปแบบ absence, myoclonic seizure เพราะยาเหล่านี้อาจจะกระตุ้นให้อาการชักแย่ลง CBZ: carbamazepine, LTG: lamotrigine, PB: phenobarbital, PHT: phenytoin, VPA: sodium valproate VPA (absence: ก๒/++)6 VPA (myoclonic: ข๒/++)14 ระดับ S T CBZ (ก๒/++)16 PHT (ก๒/++)16 VPA (ข๑/+)17 PB (ก๒/+)16 ระดับ S T พิจารณาชนิดอาการชัก (++) ระดับ P S T เปลี่ยน/เพิ่มยากันชัก (ข๓/++)13 ระดับ S T _16-0525(01-94).indd 35 10/3/59 BE 10:48 AM
- 54. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 36 แผนภูมิที่7 การปรับยากันชัก * ผลข้างเคียงของยา (side effect) ในที่นี้ หมายถึง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย แม้จะใช้ในขนาดปกติ เช่น มึนศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนง่วงซึมหรืออาการไม่พึงประสงค์ของยา(adversedrugreaction)บางกรณีเช่นภาวะโซเดียมต่ำ ซึ่งสามารถำ แก้ไขได้ โดยลดขนาดยาลงหรือเพิ่มขนาดยาช้าๆ แต่ถ้าเป็นอาการผื่นแพ้ยาต้องหยุดยาทันที (ตารางที่ 8) ผู้ป่วยโรคลมชัก พิจารณาเลือกยากันชักตาม ชนิดของอาการชัก เริ่มยา monotherapy เริ่มยาขนาดน้อยและเพิ่มขนาดยาขึ้นช้าๆ หยุดชัก ได้ ไม่ได้ ไม่มีผลข้างเคียง* มีผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียง มีผลข้างเคียง ให้การรักษาเดิมต่อ ลดขนาดยาลง เพิ่มขนาดยาจนถึง maximal therapeutic dose พิจารณาเปลี่ยนชนิดยา พิจารณาชนิด อาการชัก (++) ระดับ P S T เริ่มยาทีละชนิดและ เพิ่มอย่างช้า (++) ระดับ S T _16-0525(01-94).indd 36 10/3/59 BE 10:48 AM
- 55. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 37 แนวทางการบริหารยากันชักมีหลักการดังนี้ 1. การเริ่มยากันชัก เราจะพิจารณาเริ่มยากันชักเมื่อผู้ป่วยถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชักแล้วเท่านั้น โดยทั่วไปตามค�ำจ�ำัดความ ของโรคลมชักของ International League Against Epilepsy (ILAE) ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการชักอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (unprovoked seizures ) และมีอาการชักห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง แต่อาจพิจารณาเริ่มยา กันชักในผู้ป่วยชักครั้งแรกที่ไม่มีตัวกระตุ้น แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดชักซ�้ำเท่ากับผู้ป่วยที่เคยชักมาแล้ว 2 ครั้ง เช่น มีโรคทางสมอง และตรวจทางระบบประสาทผิดปกติ พบลักษณะ epileptiform activity จาก EEG หรือบางกรณีที่ ผู้ป่วยและญาติมีความกังวลถึงผลเสียถ้ามีชักซ�้ำ เช่น มีอาชีพที่มีความเสี่ยงสูงถ้ามีอาการชัก ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติให้ทราบถึงข้อบ่งชี้ของการเริ่มให้การรักษาด้วยยากันชักและผลข้างเคียง ของยา ความจ�ำเป็นที่ต้องใช้ยาในระยะเวลายาวนานรวมทั้งการดูแลผู้ป่วยเบื้องต้นเมื่อมีอาการชัก 2. การเลือกชนิดยากันชักและการปรับยา (แผนภูมิที่ 6, 7 ตารางที่ 10, 11) หลักการเลือกชนิดของยากันชักจะพิจารณาจากชนิดของอาการชัก (seizure type) เป็นหลัก และต้อง พิจารณาถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น อายุ เพศ โรคร่วมหรือยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่ร่วมด้วยโดยควรเริ่มยาชนิดเดียว (monotherapy) ในขนาดยาที่ต�่ำ และค่อยๆ ปรับขนาดยาขึ้นที่ละน้อยจนได้ maximal therapeutic maintenance dose เพื่อให้ เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด และสะดวกต่อผู้ป่วยในการรับประทานยากันชักได้อย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 14, 15) ในกรณีที่ไม่สามารถหยุดชักได้หรือมีผลข้างเคียงของยามากจนไม่สามารถเพิ่มขนาดยาต่อไปได้ เราอาจ พิจารณาเปลี่ยนชนิดยากันชัก โดยใส่ยาตัวใหม่เข้าไปแล้วค่อยๆ ลดยาตัวเก่าลงช้าๆ จนหยุดยาตัวเก่าได้ หรือเพิ่มยา ชนิดที่ 2 ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ของยาที่ต่างกัน (polytherapy) ตัวอย่างเช่น เลือกยากลุ่ม sodium channel blocker กับยากลุ่ม enhancing GABAergic inhibition (ตารางที่ 12) ทบทวนการวินิจฉัยโรคและซักถามถึงความสม�่ำเสมอในการรับประทานยาของผู้ป่วยมีความส�ำคัญ ถ้าผู้ป่วยยังควบคุมชักไม่ได้ทั้งที่ได้รับยากันชักในชนิดและขนาดที่เหมาะสม และไม่พบปัจจัยกระตุ้นที่อธิบาย 3. ด�ำเนินการรักษาด้วยยากันชักและสิ่งที่ควรทราบ การติดตามการรักษาจะประเมินจากการตอบสนองต่อยากันชักของผู้ป่วยการเฝ้าระวังและติดตาม ผลข้างเคียงของยากันชักที่ผู้ป่วยใช้ ซึ่งได้แก่ ความถี่ รูปแบบการชัก ความรุนแรง ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาของ การไม่รู้สึกตัวหลังชัก (postictal confusion) ในกรณีผู้ป่วยมีเพียงอาการเตือน (aura) โดยไม่มีอาการทาง motor อาจไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนาดยาขึ้นเพราะอาการเตือนมักไม่คอยตอบสนองต่อยากันชัก และไม่มีผลมากนักต่อการ ด�ำเนินชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากยาขนาดที่สูงขึ้น _16-0525(01-94).indd 37 10/3/59 BE 10:48 AM
- 56. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 38 การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ของยากันชัก(adverse drug reaction, ADR) (ตารางที่ 16) 1. ผลข้างเคียงของยา (side effect) ซึ่งเป็นผลจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา หรือ metabolite ของยาที่สามารถคาดการณ์ได้ ความรุนแรงของอาการ มีความสัมพันธ์กับขนาดยา เป็น dose related ADR ความไวของการเกิดอาการแตกต่างกันในแต่ละบุคคล และอาการ จะหายไปได้เมื่อลดขนาดยาลงหรือหยุดยา เช่น อาการมึนศีรษะ ง่วงซึม ที่เป็นผลข้างเคียงของยากันชักส่วนใหญ่ หรือภาวะโซเดียมในเลือดต�่ำจากยา carbamazepine ที่ผลเลือดมักกลับมาปกติเมื่อลดขนาดยาลง แต่ผลข้างเคียง บางอย่างเป็น idiosyncratic ADR ที่ไม่สัมพันธ์กับขนาดยาหรือฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของ ADR ทั้งหมด แต่มักมีความรุนแรงและต้องหยุดยาเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น เกิดจากกลไกการตอบสนองของ ระบบภูมิคุ้มกัน ผลจาก reactive cytotoxic metabolite เช่น valproate induced hepatitis หรือมีการออกฤทธิ์ ของยาในต�ำแหน่งอื่นที่อยู่นอกเหนือจากที่ควรเป็น เช่น AED induced dyskinesia 2. การแพ้ยา (drug allergy) เป็นอาการที่ไม่พึงประสงค์อันหนึ่งที่จัดอยู่ในกลุ่ม idiosyncratic ADR ที่เกิดจากกลไก immune-mediated hypersensitivity reaction ที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดกับผู้ใด ไม่สัมพันธ์กับขนาดยาหรือฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ของยา เป็นได้ตั้งแต่ผื่นแพ้ยาจนถึงแพ้ยารุนแรงแบบ Stevens-Johnson syndrome ที่มักเกิดในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก จนถึง 3 เดือนแรกหลังได้รับยาซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วต้องหยุดยาทันที 3. ความเป็นพิษของยาต่อทารกในครรภ์ (teratogenicity) เป็นภาวะ congenital malformation ที่เกิดในทารกที่มารดาใช้ยากันชัก ตัวอย่างเช่น neural tube defect, facial cleft, atrial septal defect โดยเฉพาะการใช้ยา sodium valproate ขนาดสูง หรือมีการรักษา แบบ polytherapy รวมทั้งมีภาวะขาดสารโฟเลต การใช้ยาแต่ละรูปแบบก็มีข้อควรระวังที่ต้องทราบ เช่น ยาเม็ด ยาน�้ำ ยาแคปซูล หรือยาชนิดเดียวกัน แต่ต่างบริษัทต้องค�ำนึงถึง bioavailability ที่อาจจะแตกต่างกันได้มาก การเปลี่ยนชนิดรูปแบบของยาชนิดเดียวกัน ในผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักได้แล้ว อาจท�ำให้ควบคุมอาการชักไม่ได้หรือเกิดผลข้างเคียงมากขึ้นกว่าเดิม และใน กรณีจ�ำเป็นต้องให้ยาทางสายให้อาหาร (nasogastric tube) เช่น ยา phenytoin ควรให้ยาในรูปแบบเม็ด (infatab) ไม่ควรใช้ในรูปแบบแคปซูล ซึ่งจะให้ระดับยาต�่ำกว่ารูปแบบแรก และควรแบ่งให้เป็น 3 เวลา ห่างจากอาหาร 2 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก ไม่ควรให้ยา phenytoin พร้อมนมเพราะจะท�ำให้เกิดการจับตัวกับ calcium แล้วเกิดการ ตกตะกอนของยา นอกจากนั้นควรหลีกเลี่ยงการบดยากันชักที่อยู่ในรูปแบบ controlled หรือ sustained release เพราะจะท�ำให้เสียคุณสมบัติการ release ของยาและจะออกฤทธิ์ในรูปแบบของยาปกติ ผู้ป่วยโรคลมชักหลายรายมีโรคร่วม หรือภาวะอื่นที่มีความจ�ำเป็นต้องได้รับยาชนิดอื่นๆ ร่วมกับยากันชัก ซึ่ง ท�ำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากันชักกับยาชนิดอื่นๆ ที่ผู้ป่วยใช้ (drug interaction) (ตารางที่ 17) เป็นผลต่อยากันชัก เองได้ ทั้งท�ำให้ระดับยากันชักลดลง คุมชักยากขึ้น หรือระดับยาสูงเกิด drug toxicity ง่ายขึ้น หรือผลต่อยาที่ใช้ร่วม ในลักษณะเดียวกันขึ้นกับกลไกการเกิด metabolism ของยาแต่ละชนิดในภาวะนี้ และอีกหลายภาวะที่มีผลต่อร่างกาย ที่ท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดระดับยากันชัก _16-0525(01-94).indd 38 10/3/59 BE 10:48 AM
- 57. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 39 ข้อบ่งชี้ของการส่งตรวจระดับยากันชักในเลือด - เมื่อแพทย์พิจารณาว่ายาที่ให้เหมาะสมทั้งขนาด และปริมาณแต่ยังควบคุมอาการชักไม่ได้ - เพื่อใช้ประกอบกับอาการผิดปกติทางคลินิกที่อาจจะเกิดจากระดับยากันชักสูงเกินหรือมีอาการของ ผลข้างเคียง - เฝ้าระวังระดับยาในผู้ป่วยที่ได้รับยาหลายชนิดที่อาจจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา - เฝ้าระวังระดับยากันชักในภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลือด เช่น การตั้งครรภ์ โรคตับ โรคไต - เพื่อประเมินดูความสม�่ำเสมอในการรับประทานยาของผู้ป่วย - เมื่อใช้ยาที่มีเภสัชจลนศาสตร์ที่ซับซ้อน หรือเกิดผลข้างเคียงได้ง่ายจากการปรับขนาดยา เช่น phenytoin - หลังเริ่มยาและเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงขนาดของยาในการรักษารวมทั้งเป็น baseline level ในผู้ป่วย ที่คุมชักได้ดี การวัดระดับยากันชักในเลือดปกติจะวัดเป็น total level ซึ่งจะรวมทั้งส่วนของยากันชักที่จับกับโปรตีนและ ยาที่เป็นอิสระ การเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับยาควรท�ำก่อนผู้ป่วยได้รับยามื้อต่อไป (trough level) และเจาะเลือด เมื่อคาดว่าระดับยาถึง steady state แล้ว ในกรณีที่เกิดภาวะที่ท�ำให้มีการเปลี่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลือดหรือ มีการให้ยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างยาที่เกิดการแย่งจับโปรตีน จ�ำเป็นต้องเจาะเลือดตรวจ free drug level การพิจารณาหยุดยากันชัก เมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการชักมาอย่างน้อย 2 ปี และไม่มีความผิดปกติของการตรวจร่างกายทางระบบประสาท หรือจากการตรวจทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง สามารถพิจารณาหยุดยากันชักได้แต่ต้อง มีการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติถึงความเสี่ยงของการหยุดยากันชัก ซึ่งได้แก่การเกิดชักซ�้ำหลังหยุดยาที่อาจมากถึงกว่า ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยจากบางการศึกษา และมักจะเกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกของการถอยยาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ชักแบบ partial onset epilepsy ที่มีโอกาสชักซ�้ำได้มาก แต่เราจะไม่พิจารณาหยุดยากันชักในกลุ่มอาการชักบางชนิดที่มีโอกาส ชักซ�้ำได้สูงซึ่งได้แก่ myoclonic epilepsy เมื่อตัดสินใจหยุดยาควรค่อยๆ ลดขนาดยาลงช้าๆ อย่างน้อยในระยะเวลา 2-3 เดือน หรืออาจนานกว่านี้ โดยเฉพาะยาในกลุ่ม benzodiazepine และ phenobarbital ที่อาจใช้เวลาในการลดยาอย่างน้อย 6 เดือนเพราะมีความ เสี่ยงของการเกิดอาการ drug withdrawal และการเกิดชักซ�้ำ ในกรณีที่รับประทานยาหลายชนิด แนะน�ำให้ค่อยๆ ลดยาและหยุดยาทีละชนิดโดยมีหลักคือควรหยุดยา กันชักที่มีผลข้างเคียงสูงก่อนตามด้วยการหยุดยาเสริมและพิจารณาหยุดยากันชักที่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็น ตัวแรกๆ แต่ถ้ามีอาการชักซ�้ำระหว่างการลดยาให้กลับไปใช้ยาเดิมในขนาดต�่ำสุดก่อนมีอาการชัก และแนะน�ำกลับมา พบแพทย์เพื่อรับการดูแลรักษาที่เหมาะสมต่อไป หากผู้ป่วยไม่มีอาการชักติดต่อกัน 10 ปี หลังหยุดยากันชักแล้ว 5 ปี สามารถถือได้ว่าโรคลมชักควบคุมได้ _16-0525(01-94).indd 39 10/3/59 BE 10:48 AM
- 58. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 40 ปัจจัยที่ช่วยในการพยากรณ์โอกาสเกิดชักซ�้ำหลังหยุดยากันชัก - มีความผิดปกติของการตรวจร่างกายทางระบบประสาท หรือจากการตรวจ neuroimaging - IQ น้อยกว่า 70 - มีอาการชักหลายรูปแบบ ชักบ่อย ชักมาเป็นเวลานาน ชักตั้งแต่อายุน้อย - มี abnormal EEG พบ focal epileptiform abnormality - โรคลมชักบางชนิด เช่น juvenile myoclonic epilepsy, Lennox-Gastaut syndrome - โรคลมชักที่ทราบสาเหตุ (remote symptomatic epilepsy) ซึ่งมีโอกาสชักซ�้ำได้มากกว่าชนิดที่ ไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic epilepsy) ตารางที่ 10 การเลือกใช้ยากันชักตามชนิดของอาการชักแบ่งตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ชนิดของการชัก บัญชียา ก บัญชียา ข บัญชียา ง ไม่อยู่ในบัญชี ยาหลักแห่งชาติ Adults with partial onset seizure carbamazepine phenytoin sodium valproate phenobarbital clonazepam lamotrigine (elderly) topiramate levetiracetam gabapentin (elderly) oxcarbazepine zonisamide clobazam pregabalin Children with partial onset seizure carbamazepine phenytoin phenobarbital sodium valproate clonazepam topiramate lamotrigine oxcarbazepine zonisamide clobazam Generalized tonic clonic seizure phenobarbital sodium valproate phenytoin carbamazepine clonazepam lamotrigine topiramate levetiracetam gabapentin oxcarbazepine clobazam Absence epilepsy sodium valproate clonazepam lamotrigine Juvenile myoclonic epilepsy sodium valproate topiramate Atonic/tonic seizure sodium valproate clonazepam topiramate lamotrigine nitrazepam levetiracetam _16-0525(01-94).indd 40 10/3/59 BE 10:48 AM
- 59. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 41 ตารางที่ 11 การเลือกใช้ยากันชักตามชนิดของอาการชักตามความรู้เชิงประจักษ์ Seizure type or epilepsy syndrome Class I studies Class II studies Class III studies Level of efficacy and effectiveness Adults with partial-onset seizure 4 1 34 Level A: CBZ, LEV, PHT, ZNS Level B: VPA Level C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB Level D: CZP, PRM Children with partial-onset seizure 1 0 19 Level A: OXC Level B: None Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA, VGB Level D: CLB, CZP, LTG, ZNS Elderly adults with partial-onset seizure 1 1 3 Level A: GBP, LTG Level B: None Level C: CBZ Level D: TPM, VPA Adults with generalized onset tonic-clonic seizure 0 0 27 Level A: None Level B: None Level C: CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,VPA Level D: GBP, LEV, VGB Children with generalized onset tonic-clonic seizure 0 0 14 Level A: None Level B: None Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA Level D: OXC Children with absence seizure 1 0 7 Level A: ESM, VPA Level B: None Level C: LTG Level D: None Benign epilepsy with centrotemporal spikes (BECTs) 0 0 3 Level A: None Level B: None Level C: CBZ, VPA Level D: GBP, LEV, OXC, STM Juvenile myoclonic epilepsy 0 0 1 Level A: None Level B: None Level C: None Level D: TPM, VPA ที่มา: Epilepsia 2013; 54:551-563. _16-0525(01-94).indd 41 10/3/59 BE 10:48 AM
- 60. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 42 ตารางที่12 กลไกการออกฤทธิ์ของยากันชักแต่ละชนิด Established AEDs Na+ Ca2+ K+ GABA Excitatory channels channels channels transmission (eg. Glutamate) transmission benzodiazepine +++ carbamazepine +++ ethosuximide +++ phenytoin +++ phenobarbital + +++ + sodium valproate + + ++ + felbamate ++ + ++ ++ gabapentin + + ++ lamotrigine +++ + levetiracetam + ++ (Binding to SV2A) + oxcarbazepine +++ + + tigabine +++ topiramate ++ ++ + ++ ++ vigabatrin +++ zonisamide ++ ++ lacosamide +++ (Slow inactivation of voltage gated Na channels) perampanel +++ (Noncompetitive AMPA antagonist) : Decreased, Na+: sodium, : increased, Ca2+: calcium. K+: potassium, GABA: γ-aminobutyric acid, SV2A: synaptic vesicle glycoprotein 2A, AMPA: ionotropic α amino-3hydroxy-5 methyl-4 isoxazolepropionic acid receptor, AEDs: antiepileptic drugs, +++: primary action, ++: probable action, +: possible action ที่มา: Kwan P & Brodie MJ. CNS spectr 2004; 9 _16-0525(01-94).indd 42 10/3/59 BE 10:48 AM
- 61. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 43 ตารางที่ 13 ชนิดของยากันชักแบ่งตามผลต่อการท�ำงานของเอ็นไซม์ cytochrome P450 Inducers* Inhibitors** มีผลน้อยมาก/ไม่มีผล phenytoin carbamazepine phenobarbital sodium valproate gabapentin lacosamide lamotrigine levetiracetam pregabalin zonisamide topiramate oxcarbazepine * inducers หมายถึง ยาที่มีผลไปกระตุ้นการท�ำงานของ เอ็นไซม์ CYP450 ท�ำให้เมตาบอลิสซึมของยาอื่นที่ผ่าน เอ็นไซม์ CYP450 เกิดมากขึ้นมีผลให้ระดับยานั้นๆ ลดลง ** inhibitors หมายถึง ยาที่มีผลไปยับยั้งการท�ำงานของเอ็นไซม์ CYP450 ท�ำให้เมตาบอลิสซึมของยาอื่นที่ผ่าน เอ็นไซม์ CYP450 ลดน้อยลงเกิดระดับยาที่สูงกว่าปกติท�ำให้เกิดภาวะเป็นพิษจากยานั้นๆ (drug toxicity) ได้ง่าย ที่มา: Kwan P & Brodie MJ. CNS spectr. 2004; 9. _16-0525(01-94).indd 43 10/3/59 BE 10:48 AM
- 62.
- 63. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 45 ตารางที่15แนวทางการปรับยาlamotrigine ชนิดยากันชักที่ใช้ร่วม ระยะเวลาปรับยา AdultdosagePediatricdosage Sodiumvalproate (VPA) Enzyme-inducing AED Noenzyme- inducingorVPA Sodiumvalproate (VPA) Enzyme-inducing AED Noenzyme-inducing orVPA สัปดาห์ที่1และ2 25mgPOวันเว้นวัน50mgPO วันละครั้ง 25mgPOวันละครั้ง0.1-0.3mg/kg/day1mg/kg/day0.5mg/kg/day สัปดาห์ที่3และ425mgPOวันละครั้ง100mg/day(bid)50mg/dayเพิ่มขนาด0.1-0.3 mg/kg/2wk 1mg/kg/dayเพิ่มขนาด0.5mg/ kg/2wk สัปดาห์ที่5สู่ maintenance เพิ่มขนาด25-50 mg/day ทุก1-2สัปดาห์ เพิ่มขนาด100 mg/day ทุก1-2สัปดาห์ เพิ่มขนาด50 mg/day ทุก1-2สัปดาห์ ------ Usualmaintenance Dose 100-200mg/day วันละครั้งหรือ ทุก12ชม. เมื่อใช้ร่วมกับVPA ชนิดเดียว 100-400mg/day เมื่อใช้ ร่วมกับVPAและยา ชนิดอื่นๆที่ออกฤทธิ์ induce Glucuronidation* 300-500mg/day แบ่งให้ทุก12ชม. 225-375mg/day แบ่งให้ทุก12ชม. 5mg/kg/day15mg/kg/day 10mg/kg/day *ยาที่มีฤทธิ์inducelamotrigineglucuronidationและincreaseclearanceได้แก่estrogen-containingoralcontraceptives,rifampicinและยากลุ่มproteaseinhibitors เช่นlopinavir/ritonavir _16-0525(01-94).indd 45 10/3/59 BE 10:48 AM
- 64. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 46 ตารางที่16 อาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse drug reaction) ชื่อยา ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ผลข้างเคียงส�ำคัญที่ต้องพึงระวัง การแพ้ยา carbamazepine คลื่นไส้ ซึม เดินเซ เห็นภาพซ้อน Hyponatremia (SIADH), aplastic anemia, ตับอักเสบ เม็ดเลือดขาวต�่ำ skin rash, Steven Johnson syndrome* clonazepam อ่อนเพลีย ง่วง hypotonia พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง น�้ำลายและเสมหะมาก กดการหายใจ (ถ้าใช้ยาฉีด) gabapentin ง่วงนอน ซึม เวียนศีรษะ บวม lamotrigine มึนงง เห็นภาพซ้อน เดินเซ skin rash, Steven Johnson syndrome levetiracetam ซึม มึนงง อารมณ์หงุดหงิด ก้าวร้าว อาการทางจิต nitrazepam ง่วงซึม เสมหะ น�้ำลายมาก อ่อนเพลีย hypotonia oxcarbazepine มึนงง ง่วงซึม เดินเซ hyponatremia phenobarbital เด็ก: ซุกซนไม่อยู่สุข พฤติกรรม เปลี่ยนแปลงก้าวร้าว ผู้ใหญ่: ง่วงซึม อ่อนเพลีย บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง เครียด serum sickness skin rash, Steven Johnson syndrome phenytoin เวียนศีรษะ เห็นภาพซ้อน ซึม เดินเซ คลื่นไส้ อาเจียน เหงือกบวม หน้าหยาบ hirsutism สิวเพิ่มขึ้น ตับอักเสบ แคลเซียมต�่ำ choreo-athetosis ไข้ และต่อมน�้ำเหลือโตทั่วไป เส้นประสาท อักเสบ megaloblastic anemia (folate deficiency) cerebellar degeneration skin rash, Steven Johnson syndrome pregabalin ง่วงนอน ซึม เวียนศีรษะ sodium valproate มือสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ผมร่วง น�้ำหนักเพิ่ม ตับอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ภาวะเกล็ดเลือด ต�่ำ ภาวะ hyperammonemia topiramate มึนงง เดินเซ การพูดผิดปกติ น�้ำหนักลด นิ่วในไต ต้อหิน เหงื่อออกน้อย (oligohidrosis) ความคิดเชื่องช้า ภาวะ hyperammonemia vigabatrin มึนงง ง่วงซึม ความผิดปกติของลานสายตา zonisamide มึนงง ง่วงซึม เดินเซ เบื่อ อาหาร คลื่นไส้ นิ่วในไต ภาวะ agranulocytosis, aplastic anemia skin rash โดยเฉพาะ มีประวัติแพ้ยากลุ่ม Sulfonamide lacosamide มึนงง ง่วงซึม ภาพซ้อน เดินเซ atrioventricular block, palpitation perampanel มึนศีรษะ ง่วงซึม เดินเซ หงุดหงิด ก้าวร้าว อาการทางจิต มี suicidal ideation *มีความสัมพันธ์ของการเกิดSteven-Johnsonsyndrome(SJS)และtoxicepidermalnecrolysis(TEN)ในผู้ป่วยที่มียีนHLA-B*1502 positive ที่ได้รับยา CBZ โดยเฉพาะในกลุ่มชนชาติเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ เช่น ไต้หวัน มาเลเซีย สิงคโปร์ รวมทั้งประเทศไทย ดังนั้น จึงมีการส่งตรวจทางพันธุกรรม HLA-B*1502 allele เพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการแพ้ยา CBZ เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด อาการแพ้ยารุนแรง แบบ Steven Johnson Syndrome (SJS) และ toxic epidermal necrolysis (TEN) ที่มี mortality rate สูงถึง ร้อยละ 30 ลง มีค�ำแนะน�ำโดย US FDA ให้มีการส่งตรวจหายีน HLA-B*1502 ในผู้ป่วยชาวเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ก่อนเริ่มยา CBZ และควรระมัดระวังในการใช้ยาในกลุ่ม CBZ, PHT, PB, OXC, LTG เพราะมีโอกาสเกิด cross-reactivity ของการเกิดผื่นแพ้ยาข้ามกลุ่ม ระหว่างยาเหล่านี้ได้ _16-0525(01-94).indd 46 10/3/59 BE 10:48 AM
- 65. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 47 จากการศึกษาของ Tassaneeyakul และคณะพบว่า prevalence ของการมี HLA-B*1502 positive สูงประมาณ 8.4-14% ในคนไทยและจากการศึกษา Cost Utility Analysis ในกลุ่มผู้ป่วยคนไทยมีข้อสรุปว่าการส่งตรวจ universal HLA-B*1502 screening มีความคุ้มค่ากว่าการเปลี่ยนไปเลือกใช้ยากันชักชนิดอื่นซึ่งมีราคาที่สูงกว่ายา CBZ เนื่องจากยากันชักกลุ่มที่ใช้เป็นยาทางเลือกมักมีราคา สูงกว่ายา CBZ มาก แม้ว่าจากการศึกษานี้พบว่าต้องมีการตรวจคัดกรองผู้ป่วยถึง 343 คน เพื่อป้องกันการเกิด SJS/TEN ในผู้ป่วยเพียง 1 ราย แต่มีความคุ้มค่ามากกว่าเมื่อค�ำนึงถึงทรัพยากรที่ต้องน�ำมาใช้ในการใช้ยากันชักอื่นและการรักษาอาการแพ้ยารุนแรง ดังนั้นปัจจุบัน จึงมีการเล็งเห็นถึงความส�ำคัญในการส่งตรวจคัดกรอง HLA-B*1502 ก่อนการให้ CBZ ในคนเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ตามค�ำแนะน�ำของ US-FDA เพราะตามข้อมูลที่พบว่าผู้ที่เกิด CBZ induced SJS/TEN มียีน HLA-B* 1502 positive ถึงร้อยละ 86.1% ซึงเป็นอาการแพ้ยา ที่รุนแรง ถึงตาบอดหรือเสียชีวิตได้ ดังนั้นการตรวจยีนก่อนจะเริ่มยา CBZ จะป้องกันผู้ป่วย SJS/TEN จากยา CBZ ได้ และช่วยในการ พิจารณาสั่งจ่ายยาของแพทย์ ตารางที่ 17 ปฏิกิริยาระหว่างยากันชักกับยาชนิดอื่น ยาอื่นที่มักท�ำให้ระดับยากันชักลดลง alcohol nicotine oral contraceptives (โดยเฉพาะ LTG) steroid phenothiazine rifampicin carbapenem (โดยเฉพาะ VPA) probenecid cisplatin ยาอื่นที่มักท�ำให้ระดับยากันชักเพิ่มขึ้น allopurinol chloramphenical, methronidazole, fluconazole cimetidine, omeprazole coumadins, ticlopidine diltiazem และ Ca-channel blocker อื่น ๆ disulfiram erythromycin, clarithromycin isoniazid para-aminosalicylic acid propranolol, amiodarone propoxyphene sulfa drugs haloperidol, risperidone sertraline, fluoxetine, imipramine, trazodone tamoxifen, fluorouracil _16-0525(01-94).indd 47 10/3/59 BE 10:48 AM
- 66. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 48 บรรณานุกรม 1. Ben-menachem E. Treatment of New Onset Seizures: Predicting Long Term outcome. Epilepsy Curr. 2008; 6:184-185. 2. Chen P, Lin JJ, Lu CS, Ong CT. Carbamazepine-induced Toxic Effects and HLA-B*1502 Screening in Taiwan. N Eng J Med. 2011; 364:1126-1133. 3. Deckers CL, Czuczwar SJ. Selection of antiepileptic drug: polytherapy based on mechanisms of action: The evidence reviewed. Epilepsia. 2000; 41:1364-1374. 4. Ferrell PB Jr, Hill ML. Carbamazepine, HLA B*1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necolysis: US FDA recommendation. Pharmacogenomics. 2008; 9:2543-6. 5. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A. A practical clinical def inition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475-482. 6. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Childhood Absence Epilepsy Study Group. (2010) Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med. 2010; 362:790–799. 7. Glauser TA, Menachen EB, Geois BB. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug eff icacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013; 54:551-563. 8. Greenwood RS. Adverse effects of antiepileptic drugs. Epilepsia. 2000; 41(Suppl 2)S42-S52. 9. Hixon JD. Stopping Antiepileptic drugs; When and Why?. Curr Treat Options Neurol. 2010; 12:434-442. 10. Jitpimolmas J, Tiamkao S. Cost Minimization of HLA-B*1502 Screening before Prescribe Carbamazepine. North-eastern Thai Journal of Neuroscience. 2011; 6:46-51. 11. Johanessen I. Antiepileptic drug Interaction-Principles and Clinical Implications. Curr Neuropharmacol. 2010; 8:254-267. 12. Kim LG, Johnson TL, Mason AG. Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy: Further results from MESS trial. Lancet Neurol. 2006; 5:317-322. 13. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Eng J Med. 2000; 342;314-319. 14. Levisohn PM, Holland KD. Topiramate or valproate in patients with juvenile myoclonic epilepsy: a randomized open-label comparison. Epilepsy Behav. 2007; 10:547–552. 15. Mark E sale, Natarajan SA. Dosing algorithm for converting from valproate monotherapy to lamotrigine monotherapy in patient with epilepsy. Epilepsy Behav. 2005; 6:63-74. 16. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med. 1985; 313:145–51. 17. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults: The Department of Veterans Affairs Epilepsy Cooperative Study No. 264 Group. N Engl J Med. 1992; 327:765–71. 18. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2016 [updated 2016 Feb; cited 2016 Feb 4] Available from: http://www.nice.org.uk/guidedance/ cg137. 19. Perucca E. Clinical relevant drug interactions with antiepileptic drug. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63: 246-255. 20. Perucca P, Gilliam FG. Adverse effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2012; 11:792-802. 21. Rattanavipapong W, Koopitakkajorn T, Praditsitthikorn N, Mahasirimongkol S, Teerawattananon Y. Economic evaluation of HLA-B*15:02 screening for carbamazepine-induced severe adverse drug reactions in Thailand. Epilepsia. 2013; 54:1628-1638. 22. Specchio LM, Tramacere L, Neve AL, Beghi E. Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizure free on monotherapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 72:22-25. _16-0525(01-94).indd 48 10/3/59 BE 10:48 AM
- 67. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 49 23. St.Louis EK, Rosen WE. Antiepileptic drug monotherapy: the Initial approach in epilepsy management. Curr Neuropharmacol. 2009; 7:77-82. 24. Tasaneeyakul W, Tiamkao S, Jantararoungtong T, Chen P, Lin SY, Chen WH, et al. Association between HLAB*1502 and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in a Thai population. Epilepsia. 2010; 51:926-930. 25. Vazquez B. Monotherapy in epilepsy: Role of the Newer Antiepileptic drugs. Arch Neurol. 2004; 61:1361-1365. 26. Zaccara G, Franciotta D.Idiosyncratic adverse reactions to antiepileptic drugs. Epilepsia. 2007; 48:1223-1244. _16-0525(01-94).indd 49 10/3/59 BE 10:48 AM
- 68. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 50 บทที่7 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก แผนภูมิที่ 8 การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก โรคลมชักดื้อต่อยา ❶ ดูสาเหตุลวง ❷ ทบทวนการวินิจฉัย แก้ปัจจัยและสาเหตุ ส่งประเมินเพื่อผ่าตัด หยุดชัก ไม่หยุดชัก ให้การรักษาต่อไป การผ่าตัดรักษา (ก๒/++)2,11 ยากันชักรุ่นใหม่ (ก๑/+)1 Ketogenic diet (ข๓/+)5,12 VNS (ค๒/+/-)6,8 ระดับ T ขึ้นไป ดูข้อบ่งชี้อื่น ❸ เหมาะสมส�ำหรับการผ่าตัด ไม่เหมาะสมส�ำหรับการผ่าตัด ผ่าตัดรักษา พิจารณายากันชักรุ่นใหม่ ketogenic diet, VNS หายขาด กลับมาชักซ�้ำ พิจารณาลดยา ประเมินซ�้ำ รักษาตามความเหมาะสม การส่งประเมิน ผ่าตัด (ข๑/++)3 ระดับ P S T แก้ไขสาเหตุลวง (++ ) ระดับ P S T _16-0525(01-94).indd 50 10/3/59 BE 10:48 AM
- 69. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 51 โรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก (drug resistant epilepsy) ❶ ในปัจจุบันมีค�ำจ�ำกัดความได้รับการยอมรับเป็นสากลหมายถึง ผู้ป่วยโรคลมชักที่ได้รับการรักษาด้วยยากันชัก แบบใช้ยาชนิดเดียว (monotherapy) หรือใช้ยากันชักร่วมกัน (polytherapy) อย่างน้อย 2 ชนิด ด้วยชนิด ขนาด และ เวลาที่เหมาะสม (2 ปีโดยประมาณ) แล้วยังควบคุมอาการชักไม่ได้ สาเหตุลวงที่ท�ำให้เข้าใจผิดว่าโรคลมชักชนิดดื้อต่อยากันชัก ❷ 1. วินิจฉัยผิด คือ มีอาการผิดปกติเป็นพักๆ คล้ายโรคลมชัก เช่น syncope, sleep disorders, TIA, migraine, transient global amnesia, psychogenic nonepileptic seizure, hyperventilation syndrome เป็นต้น (ดูบทที่ 4) 2. มีสาเหตุที่ยังไม่ได้แก้ไขได้แก่โรคทางอายุรกรรมเช่นDM,SLE,venoussinusthrombosis,encephalitis เป็นต้น 3. มีปัจจัยกระตุ้น เช่น อดนอน ความเครียด ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ มีระดู มีไข้ อ่อนล้า 4. การได้รับชนิด และ/หรือขนาดของยากันชักที่ไม่เหมาะสม 5. การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง ได้แก่ รับประทานยาไม่สม�่ำเสมอ หรือเก็บรักษายาไม่ถูกต้อง ข้อบ่งชี้ในการส่งประเมินเพื่อผ่าตัด ❸ 1. มีภาวะดื้อต่อยากันชัก 2. มีภาวะ epileptic encephalopathy 3. สงสัยผู้ป่วยมีภาวะดังต่อไปนี้ ได้แก่ Rasmussen’s encephalitis, tuberous sclerosis, Sturge Weber Syndrome, Landau Kleffner syndrome, polymicrogyria, hypothalamic hamartoma, Dravet syndrome, Lennox-Gastaut syndrome, West syndrome, Ohtahara syndrome, infantile spasms และ epilepsia partialis continua 4. สงสัยผู้ป่วยมี structural lesion ในสมอง 5. มีภาวะ psychiatric comorbidity ร่วมด้วย 6. เมื่อไม่แน่ใจการวินิจฉัย epilepsy syndrome 7. ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงอย่างมากจากการใช้ยากันชัก (unacceptable side effect) ศักยภาพของสถานบริการที่ให้บริการประเมินเพื่อผ่าตัด สถานบริการที่มีศักยภาพในการตรวจรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาและผู้ป่วยอื่นๆ ที่มีข้อบ่งชี้ในการประเมินเพื่อการ ผ่าตัดรักษาควรประกอบไปด้วยทีมสหสาขาที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคลมชักที่ซับซ้อนซึ่งได้แก่ประสาทแพทย์ กุมารประสาทแพทย์ ประสาทศัลยแพทย์ ประสาทรังสีแพทย์ จิตแพทย์ นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ และพยาบาล รวมถึงมีเครื่องมือส�ำหรับสืบค้นอย่างน้อยได้แก่ MRI, video-EEG monitoring และ neuropsychological testing ที่พร้อมให้การตรวจวินิจฉัยเพื่อวางแผนผ่าตัดโดยทีมสหสาขา _16-0525(01-94).indd 51 10/3/59 BE 10:48 AM
- 70. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 52 บรรณานุกรม 1. Costa J, Fareleira F, Ascenção R, Borges M, Sampaio C, Vaz-Carneiro A, et al. Clinical comparability of the new antiepileptic drugs in refractory partial epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2011; 52:1280-91. 2. Engel JJ, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spender D. Practice parameter: Temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in Association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003; 60:538-547. 3. Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee ofthe American Academy of Neurology. Neurology. 2011; 76:94-99. 4. Jette N, Quan H, Tellez-Zenteno JF, Macrodimitris S, Hader WJ, Sherman EM, et al. CASES Expert Panelists. Development of an online tool to determine appropriateness for an epilepsy surgery evaluation. Neurology. 2012; 79:1084-1094. 5. Klein P, Tyrlikova I, Mathews GC. Dietary treatment in adults with refractory epilepsy: A review. Neurology. 2014; 83:1978–85. 6. Kuba R, Brázdil M, Kalina M, et al. Vagus nerve stimulation: longitudinal follow-up of patients treated for 5 years. Seizure 2009; 18:269–274. 7. Kwan P,ArzimanoglouA,Berg AT,BrodieMJ, AllenHauserW, MathernG, etal. Definitionofdrugresistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc task force of the ILAE commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010; 51:1069-1077. 8. Morris GL III, Mueller WM; for Vagus Nerve Stimulation Study Group E01-E05. Long-term treatment with vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. Neurology 1999; 53:1731–1735 9. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2016 [updated 2016 May 13; cited 2016 May 31]. Available from: http://pathways.nice.org.uk/ pathways/epilepsy 10. Rosenow F, Lüders HO. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001; 124:1683-1700. 11. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med 2001; 345:311– 318. 12. Ye F, Li XJ, Jiang WL, et al. Efficacy of and patient compliance with a ketogenic diet in adults with intractable epilepsy: a meta-analysis. J Clin Neurol 2015; 11:26–31. _16-0525(01-94).indd 52 10/3/59 BE 10:48 AM
- 71. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 53 บทที่ 8 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง แผนภูมิที่ 9 การวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่อง ระยะestablished (10-30 นาทีต่อมา) ระยะ early (5-10 นาทีแรก) ระยะ refractory (30-60 นาทีต่อมา) 1. ดูแล airway, breathing, circulation (ABC) 2. เลือกให้ยากลุ่ม benzodiazepine 1 ชนิดจากตัวเลือกดังนี้: diazepam, midazolam ตามขนาดยา (ตารางที่ 18) 3. ตรวจ capillary blood glucose, electrolyte, Mg, Ca, ระดับยากลุ่ม antiepileptic และอื่นๆ ตามความเหมาะสม ❶ 4. ให้thiamine100mgIVในผู้ที่ดื่มสุราเรื้อรังหรือทุพโภชนาการ 5. ให้ 50% glucose 50 ml IV ในผู้ใหญ่ หรือ ให้ 25% glucose 2 ml/kg IV ในเด็ก ในผู้ที่น�้ำตาลต�่ำหรือตรวจไม่ได้ 1. ABC และพยายามคุมให้ MAP >70 mmHg ในผู้ใหญ่ ในเด็ก ให้พิจารณาตามอายุ 2. เลือกให้ขนาดยากลุ่ม antiepileptic 1 ชนิดจากตัวเลือกดังนี้: phenytoin, phenobarbital, sodium valproate, levetiracetam (ใช้ในกรณีมีโรคตับหรือรับประทานยาชนิดนี้ มาก่อน) ตามขนาดยา (ตารางที่ 18) ถ้ายังไม่หยุดชักพิจารณา ให้เพิ่มยากันชัก อีก 1 ชนิด 3. ตรวจ CT หรือ MRI และ CSF เมื่อหยุดชักแล้วตามข้อบ่งชี้ ❷ รายละเอียดเพิ่มเติมของแต่ละประเด็นการบริบาลเวชกรรมในการวินิจฉัยและรักษาภาวะชักต่อเนื่องอยู่ในภาคผนวก ค 1. ใส่ท่อช่วยหายใจและย้ายผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) 2. ปรึกษาแพทย์เวชบ�ำบัดวิกฤติ และอายุรแพทย์หรือกุมารแพทย์ 3. ใส่ central และ arterial line 4. พิจารณาท�ำ continuous EEG monitoring ตามข้อบ่งชี้ ❸ 5. เลือกให้ยากลุ่ม anesthetic 1 ชนิดจากตัวเลือกดังนี้: midazolam, propofol, thiopental, ketamine ตามขนาด ยา (ตารางที่18) การปรับยาขึ้นอยู่กับลักษณะคลื่นไฟฟ้าสมอง❹ ถ้ายังไม่หยุดชักภายใน 60 นาที ยากลุ่ม antiepileptic (ก๒/++)2,15,18,19 levetiracetam (ข๑/+)20,21 ระดับ S T ยากลุ่ม anesthetic (ข๑/+)6,8,9,16 ketamine (ข๔/+/-)10 การย้ายเข้า ICU (ค๒/+)7 continuos EEG (ค๒/+)11 ระดับ T ขึ้นไป ยากลุ่ม benzodiazepine (ก๒/++)5,15,17 ระดับ P S T _16-0525(01-94).indd 53 10/7/59 BE 1:33 PM
- 72.
- 73. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 55 ชนิดยาชนิด ผู้ป่วย ขนาดยาloading และอัตราเร็วของการให้ ขนาดยา สูงสุดใน แต่ละครั้ง ขนาดยา maintenance ขนาดบรรจุ และวิธีการผสมยา หมายเหตุ phenytoinเด็ก20mg/kgIV อัตราเร็ว<1mg/kg/minให้ซ�้ำได้ อีก10mg/kgถ้ายังไม่หยุดชักหลัง เริ่มยา30นาที 1,500mg5-8mg/kg/day แบ่งให้ทุก8ชม. 250mg/5ml/vial ผสมใน0.9%NSSเท่านั้น หลังผสมควรใช้ให้หมด ภายใน2ชม.ไม่ควรใช้ infusionpumpเพราะ จะเกิดตะกอน -ระวังความดันเลือดต�่ำหัวใจ เต้นผิดจังหวะและภาวะ metabolicacidosis -ถ้าให้เร็วอาจท�ำให้หลอดเลือด อักเสบผู้ใหญ่20-30mg/kgIV อัตราเร็ว<50mg/min 300-500 mg/day แบ่งให้ทุก8ชม. phenobarbitalเด็ก20mg/kgIV อัตราเร็ว<2mg/kg/min ให้ซ�้ำได้อีก10mg/kgถ้ายังไม่หยุดชัก หลังเริ่มยา30นาที 1,000mg4-6mg/kg/day แบ่งให้ทุก 12ชม. 200mg/1ml/vial ผสมในsterilewater 10mlก่อนน�ำมาผสมกับ 0.9%NSSหรือ Ringerlactate หรือ5%D/W -ระวังการกดการหายใจและ ระดับความรู้สึกตัว ผู้ใหญ่20-30mg/kgIV อัตราเร็ว50-75mg/min 180-240mg/ kg/dayแบ่งให้ ทุก12ชม. sodium valproate เด็ก20-40mg/kgIV อัตราเร็ว<1-3mg/kg/min NA1-5mg/kg/h400mg/4ml/vial ผสมใน0.9%NSSหรือ 5-10%D/Wหลังผสมแล้ว ควรใช้ให้หมดใน24ชม. -ระวังภาวะhepatotoxic, pancreatitis,thrombo- cytopenia,hyperammonemia, -ไม่ควรใช้ในเด็กอายุ<2ปี ผู้ใหญ่20-30mg/kgIV อัตราเร็ว<100mg/min 1-2mg/kg/h ตารางที่18(ต่อ)ยากันชักที่ใช้ในการรักษาภาวะอาการชักต่อเนื่องในระยะต่างๆ ระยะestablished(10-30นาทีต่อมา) _16-0525(01-94).indd 55 10/3/59 BE 10:48 AM
- 74.
- 75. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 57 ชนิดยาชนิด ผู้ป่วย ขนาดยาloadingและอัตราเร็ว ของการให้ ขนาดยา สูงสุดใน แต่ละครั้ง ขนาดยา maintenance ขนาดบรรจุ และวิธีการผสมยา หมายเหตุ thiopentalเด็ก5mg/kgIV ให้ในเวลา>20วินาที NA3-5mg/kg/h1g/vial(ผงแห้ง) ผสมได้ทั้งใน0.9%NSSหรือ 5%D/Wหรือsterilewater ให้มีความเข้มข้น2.5% solution -ระวังการกดการหายใจและ ความดันโลหิตต�่ำ -ให้ยาจนกว่าจะหยุดชักหรือ มีคลื่นไฟฟ้าสมองแบบburst suppression 100-250mgIV ให้ในเวลา>20วินาที ตามด้วย50mgทุก2-3นาที จนหยุดชัก 3-5mg/kg/h ketamine*เด็ก0.5-2mg/kgIVNA0.04mg/kg/min500mg/10ml/vialผสม ได้ทั้งใน0.9%NSSหรือ 5%D/Wหรือsterilewater ให้มีความเข้มข้นไม่เกิน2 mg/mlห้ามผสมยานี้ร่วมกับ barbiturateหรือdiazepam อาจเกิดการตะกอน -ระวังความดันโลหิตสูงหัวใจเต้น เร็วผิดจังหวะและภาวะincreased intracranialpressure ผู้ใหญ่1-2mg/kgIV0.6-5mg/kg/h topiramateเด็ก1-5mg/kg/dNA20-25mg/kg/dมีขนาด25,50,100mg tablet -ระวังภาวะmetabolicacidosis และhyperammonemiaเมื่อให้ ร่วมกับsodiumvalproateผู้ใหญ่100mgทุก12ชม.400-800mg/d แบ่งให้ทุก12ชม. ตารางที่18(ต่อ)ยากันชักที่ใช้ในการรักษาภาวะอาการชักต่อเนื่องในระยะต่างๆ ระยะrefractory(30-60นาทีต่อมา)(ต่อ) หมายเหตุNA:notavailable,*พิจารณาให้ยาketamineเมื่อผู้ป่วยยังคงชักอยู่ภายหลังการให้ยาในกลุ่มanestheticagents(midazolam,thiopental,propofol) ไปแล้ว24ชม. _16-0525(01-94).indd 57 10/3/59 BE 10:48 AM
- 76. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 58 ภาวะชักต่อเนื่อง(status epilepticus) หมายถึง ภาวะชักต่อเนื่องหรือเกิดภาวะชักซ�้ำๆ โดยไม่พบการฟื้นคืนสติในช่วงระหว่างการชักนานกว่า 5 นาที ภาวะนี้พบได้ทั้ง convulsive status epilepticus ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการชักเกร็งกระตุกทั่วทั้งตัว และ non-convulsive status epilepticus (NCSE) ซึ่งผู้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมหรือสภาพทางจิตหรือความรู้สึกตัว ร่วมกับ การพบคลื่นชักต่อเนื่องในการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (continuous epileptiform discharges on EEG) ตารางที่ 19 ประเภทของภาวะชักต่อเนื่อง ประเภทการชัก ลักษณะอาการที่ปรากฏ Generalized convulsive status epilepticus (GCSE) เป็นอาการชักทั่วตัว(convulsion)เกิดจากคลื่นชักกระจายไปทั่วสมองส่วนใหญ่ เป็นชนิดเกร็งกระตุก (tonic-clonic) นอกจากนี้ยังมีชนิดกระตุก (clonic) และ เกร็ง (tonic) อย่างเดียว เมื่อการชักด�ำเนินไป amplitude ของการกระตุกมักลด ลงและจังหวะไม่สม�่ำเสมอ (myoclonic) ท้ายที่สุด อาการเกร็งกระตุกจะหายไป เกือบหมด (subtle SE) เหลือแต่คลื่นชักบน EEG ท�ำให้เข้าใจผิดว่าหยุดชักแล้ว Primarily generalized GCSE เป็น GCSE ที่เริ่มต้นจากอาการชักที่กระจายสม�่ำเสมอทั่วตัว เกิดจากจุดก�ำเนิด ชักแบบ generalized focus Secondarily generalized GCSE เป็น GCSE ที่เริ่มต้นจากอาการชักตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตามมาด้วยอาการ ชักทั่วตัวเกิดจาก จุดก�ำเนิดชักแบบ focal Simple partial SE (epilepsia partialis continua) เป็นอาการชักที่มีอาการแสดงของ motor, sensory หรือ psychic อย่างใดอย่าง หนึ่งโดยไม่มีการรบกวนระดับความรู้สติ เกิดจากคลื่นชักอยู่เฉพาะที่ พบบ่อยสุด เป็นชนิดกระตุกเฉพาะที่ (clonic) Nonconvulsive SE (NCSE) เป็นอาการชักที่ไม่มีอาการแสดงของ motor หรือไม่ด�ำเนินไปเป็น convulsion ส่วนใหญ่พบแค่การสูญเสียระดับความรู้สติ Complex partial SE (CPSE) เป็น NCSE ที่ไม่มีการรบกวนระดับความรู้สติ ส่วนใหญ่พบแค่อาการสับสน แต่ รู้สติดีโดยอาจมีอาการชักแบบ automatisms ร่วมด้วย Electrographic SE เป็น SE ที่ไม่มีอาการชักชัดเจน แต่มีคลื่นชักปรากฎบน EEG อย่างต่อเนื่อง Myoclonic SE เป็น GCSE ชนิดที่การกระตุกเป็นแบบ myoclonus พบได้ในกลุ่มโรคลมชัก myoclonic epilepsies. Absence SE เป็น SE ที่เกิดในผู้มีประวัติชักแบบ absence มาก่อน โดยจะมีการเปลี่ยนแปลง แต่ไม่สูญเสียของระดับความรู้สติอาจมีการกระตุกแบบ myoclonus ที่รอบ ดวงตา ปาก และนิ้ว ทั้งนี้คลื่นชักบน EEG ต้องมีลักษณะจ�ำเพาะของ absence _16-0525(01-94).indd 58 10/3/59 BE 10:48 AM
- 77. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 59 สาเหตุของภาวะชักต่อเนื่อง สาเหตุส่วนใหญ่ของภาวะชักต่อเนื่องเกิดขึ้นจากการมีการบาดเจ็บที่เฉียบพลันและรุนแรงของสมองโดยไม่ เกี่ยวข้องกับประวัติโรคลมชักในอดีต ในขณะที่ผู้ที่มีโรคลมชักอยู่ก่อนสาเหตุมักเกิดจากการขาดยากันชัก โรคภัยไข้เจ็บ ภาวะผิดปกติทาง metabolism และการด�ำเนินไปของโรค ที่เป็นสาเหตุเดิมของโรคลมชัก สาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะ ชักต่อเนื่องมีดังนี้ ตารางที่ 20 สาเหตุของภาวะชักต่อเนื่อง สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ สาเหตุที่พบบ่อยในเด็ก Low antiepileptic drugs level (35%) Febrile seizures (50%) Cerebrovascular diseases (20%) Remote brain injury/congenital malformations (40%) Remote brain injury/congenital malformations (20%) Metabolic disturbances (low glucose, Ca, Mg, or Na level; high glucose level; renal failure; liver failure) (15%) Low antiepileptic drugs level (20%) Traumatic brain injury (15%) Cerebrovascular disease (10%) Anoxic brain injury (15%) Anoxic brain injury (5%) Alcoholic withdrawal (15%) Infection (meningitis, encephalitis, brain abscess, sepsis) (5%) Infection (meningitis, encephalitis, brain abscess, sepsis) (5%) Metabolic disturbances (low glucose, Ca, Mg, or Na level; high glucose level; renal failure; liver failure) (5%) Brain neoplasm (5%) Idiopathic (5%) Drug intoxication (theophylline, imipenam, isoniazid, beta-lactams, clozapine, buproprion, 4-aminopyridine, cocaine) or withdrawal (benzodiazepine, barbiturate, baclofen) (5%) Drug intoxication (theophylline, imipenam, isoniazid, beta-lactams,clozapine,buproprion,4-aminopyridine,cocaine) or withdrawal (benzodiazepine, barbiturate, baclofen) (5%) Idiopathic (5%) Traumatic brain injury (2.5%) _16-0525(01-94).indd 59 10/3/59 BE 10:48 AM
- 78. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 60 การตรวจวินิจฉัยและดูแลภาวะชักต่อเนื่อง ในระยะearly status epilepticus ❶ - ตรวจระดับน�้ำตาลปลายนิ้ว complete blood count (CBC), electrolyte, magnesium, phosphate, renal and liver function tests, arterial blood gas, ionized calcium, antiepileptic drug levels (ถ้ามีประวัติ ใช้ยากันชักมาก่อน) - ในกรณีสงสัยภาวะติดเชื้อให้ท�ำการเพาะเชื้อจากเลือดหรือแหล่งอื่นๆ ถ้าสงสัยการติดเชื้อในระบบประสาท ให้เตรียมเจาะน�้ำไขสันหลัง - ตรวจหาสารพิษจากเลือด หรือปัสสาวะ (toxicity screen) ในระยะ established status epilepticus ❷ - เมื่อผู้ป่วยหยุดชักพิจารณาท�ำเอ๊กซเรย์ CT หรือ MRI เพื่อหารอยโรคในสมอง - ตรวจน�้ำไขสันหลังในรายที่สงสัยมีการอักเสบของสมองจากการติดเชื้อหรือ autoimmune ในระยะ refractory continuous status epilepticus ❸ พิจารณาท�ำ EEG monitoring ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 1. ยังมีอาการชักอยู่ เนื่องจากต้องใช้คลื่นไฟฟ้าสมองเป็นตัวประเมินการให้ยากลุ่ม anesthetic agents 2. หยุดชักได้แล้วแต่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัวภายใน 24 ชั่วโมง (ผู้ป่วย convulsive SE หลังหยุดชักสามารถพบ ภาวะ non-convulsive SE หรือ subclinical SE ได้ร้อยละ 20) การปรับขนาดยากลุ่ม anesthetic agents ❹ การปรับขนาดยากลุ่มนี้จะดูตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมองบน continuous EEG monitoring โดยเป้าหมายหลักในการใช้ยากลุ่มนี้ คือ 1) หยุด seizure activity ร่วมกับ 2) คลื่นไฟฟ้าสมองมีลักษณะเป็น burst suppression (ประกอบไปด้วย burst ซึ่งมีลักษณะ high amplitude polymorphic activity และ interburst ซึ่งมี ลักษณะเป็น suppression) ควบคุมให้ระยะเวลา interburst interval อยู่ในช่วง 5-15 วินาทีต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 24 ชั่วโมง การหยุดยากลุ่ม anesthetic agents - ก่อนการหยุดยากลุ่ม anesthetic agents ผู้ป่วยควรได้รับยากันชักทั้งชนิดและขนาดยาที่เหมาะสมมา ระยะหนึ่ง ควรเจาะเลือดตรวจเช็คระดับยาและปรับระดับยาให้เหมาะสม - เริ่มลดยาเมื่อไม่มีอาการชักอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงและคลื่นไฟฟ้าสมองในช่วงเวลาดังกล่าวควรเป็นแบบ burst suppression หรือ no seizure activity ก็ได้ ถ้ามีการตรวจ EEG monitoring ร่วมด้วย - ค่อยๆ ปรับขนาดยาลงทีละน้อยๆ จนหยุดยาได้ภายใน 24-48 ชั่วโมง โดยประเมินอาการและคลื่นไฟฟ้า สมองเป็นระยะ _16-0525(01-94).indd 60 10/3/59 BE 10:48 AM
- 79. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 61 บรรณานุกรม 1. Abend NS, Bearden D, Heldig I, McGuire J, Narula S, Panzer JA, et al. Status epilepticus and refractory status epilepticus management. Semin Paediatr Neurol. 2014; 21:263-274. 2. Agarwal P, Kumar N, Chandra R, Gupta G, Antony AR, Garg N. Randomized study of intravenous valproate and phenytoin in status epilepticus. Seizure. 2007; 16:527–32. 3. Bleck TP. Status epilepticus and the use of continuous EEG monitoring in the intensive care unit. Continuum (Minneap Minn). 2012; 18:560–578. 4. BrophyGM,BellR,ClassenJ,AlldredgeB,BleckTP,GlauserT,etal.Guidelinesfortheevaluationandmanagement of status epilepticus. Neurocrti Care. 2012; 17:3-23. 5. Chamberlain JM, Okada P, Holsti M, Mahajan P, Brown KM, Vance C, et al. Lorazepam vs diazepam for pediatric status epilepticus: A randomized clinical trial. JAMA. 2014; 311:1652–60. 6. Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002; 43:146–53. 7. Drislane FW, Lopez MR, Blum AS, Schomer DL. Detection and treatment of refractory status epilepticus in the intensive care unit. J Clin Neurophysiol 2008; 25:181-186. 8. Ferlisi M, Shorvon S. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain. 2012; 135:2314–28. 9. Fernandez A, Lantigua H, Lesch C, Shao B, Foreman B, Schmidt JM, et al. High-dose midazolam infusion for refractory status epilepticus. Neurology. 2014; 82:359–65. 10. Gaspard N, Foreman B, Judd LM, Brenton JN, Nathan BR, McCoy BM, et al. Intravenous ketamine for the treatment of refractory status epilepticus: a retrospective multicenter study. Epilepsia. 2013; 54:1498–503. 11. Hirsch LJ. Urgent continuous EEG (cEEG) monitoring leads to changes in treatment in half of cases. Epilepsy Curr. 2010;10:82-85. 12. Hirsch LJ, Gaspard N. Status epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2013; 19:767-794. 13. Hottinger A, Sutter R, Marsch S, Ruegg S. Topiramate as an adjunctive treatment in patients with refractory status epilepticus: an observational cohort study. CNS drugs. 2012; 26:761–72. 14. Lowenstein DH, Betjemann JP. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015; 14:615-624. 15. Shaner DM, McCurdy SA, Herring MO, Gabor AJ. Treatment of status epilepticus: a prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. Neurology.1988; 38:202–207. 16. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliemoz S, Michaelides C, Bertschi M, Lee JW. A randomized trial for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care. 2011; 14:4–10. 17. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med. 2012; 366:591–600. 18. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans affairs status epilepticus cooperative study group. N Engl J Med. 1998; 339:792–8. 19. Trinka E, Hofler J, Zerbs A, Brigo F. Efficacy and safety of intravenous valproate for status epilepticus: a systematic review. CNS drugs. 2014; 28:623–39. 20. Yasiry Z, Shorvon SD. The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine- resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Seizure. 2014; 23:167–74. 21. Zelano J, Kumlien E. Levetiracetam as alternative stage two antiepileptic drug in status epilepticus: a systematic review. Seizure. 2012; 21:233–6. _16-0525(01-94).indd 61 10/3/59 BE 10:48 AM
- 80. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 62 บทที่9 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลเด็กที่มีไข้และอาการชัก แผนภูมิที่ 10 การดูแลเด็กที่มีไข้และอาการชัก ใช่ ไม่ใช่ ผู้ป่วยเด็กที่มีไข้และอาการชัก ปฐมพยาบาลเบื้องต้น Diazepam 0.3 mg/kg IV หรือ 0.5 mg/kg rectal ให้ซ�้ำได้ไม่เกิน 2 ครั้ง และเช็ดตัวลดไข้ ภาวะชักจากไข้ รักษาตามสาเหตุ - รักษาสาเหตุของไข้ - ให้ความมั่นใจและให้ค�ำแนะน�ำการดูแลเรื่องไข้ - แนะน�ำวิธีปฐมพยาบาลเบื้องต้น - ไม่ต้องให้ยากันชักต่อเนื่อง - แนะน�ำความเสี่ยงในการชักครั้งต่อไป ผลปกติ ผลผิดปกติ ตรวจน�้ำไขสันหลังและเลือด ตามความเหมาะสม❷ - อายุน้อยกว่า 12 เดือน หรือ - อาการซึม อาเจียน ไม่ดูดนม หรือ - Meningeal irritation sign หรือ - Bulging anterior fontanel ซักประวัติ ❶ ตรวจร่างกาย ภาวะชักจากไข้ Diazepam (ก๒/++)6,10 ระดับ P S T ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย (++) ระดับ P S T การตรวจน�้ำไขสันหลัง (ข๒/+)1,3 ระดับ S T การให้ความรู้ (ข๑/++)2 ระดับ P S T EEG (ค๑/+/-)1,6,11 ระดับ T ขึ้นไป ตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง ตามข้อบ่งชี้ ❸ _16-0525(01-94).indd 62 10/3/59 BE 10:48 AM
- 81. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 63 ภาวะชักจากไข้ (Febrile seizure) ภาวะชักจากไข้คือ ภาวะที่มีอาการชักที่เกิดร่วมกับไข้มากกว่า38องศาเซลเซียสโดยทั่วไปพบในเด็กอายุระหว่าง 6 เดือนถึง 5 ปี ที่ไม่เคยมีอาการชักโดยไม่มีไข้น�ำมาก่อน และสาเหตุต้องไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อของระบบประสาทกลาง หรือจากสาเหตุอื่นใดที่ท�ำให้เกิดอาการชักได้ อาการชักมักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกของไข้ แต่อาจตรวจพบไข้หลัง จากมีอาการชักได้ อาการชักแบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ 1. Simple febrile seizure (SFS) หมายถึงอาการชักที่เป็นแบบ generalized seizure (generalized tonic–clonic หรือ generalized tonic) เกิดขึ้นนานไม่เกิน 15 นาที (ส่วนใหญ่ไม่เกิน 5 นาที) ไม่มีความผิดปกติของ การตรวจทางระบบประสาทหลังอาการชัก และไม่มีอาการชักซ�้ำใน 24 ชั่วโมง 2. Complex febrile seizure (CFS) หมายถึงอาการชักร่วมกับไข้ โดยที่อาการชักนั้นอาจเกิดเฉพาะที่ หรือ เป็นอาการชักที่มีระยะเวลานานกว่า 15 นาที หรือมีความผิดปกติของระบบประสาทมาก่อน หรือเกิดขึ้นตามมาภายหลัง อาการชัก หรือมีอาการชักที่เกิดซ�้ำใน 24 ชั่วโมง 1. การปฐมพยาบาลเบื้องต้น 1.1. คลายเสื้อผ้าที่รัดออกจากตัวเด็ก และจับนอนตะแคงให้ศีรษะต�่ำเพื่อไม่ให้ส�ำลัก 1.2. ไม่ต้องใช้วัสดุใดๆ งัดปากหรือให้ยาทางปาก 1.3. เช็ดตัวโดยใช้ผ้าขนหนูชุบน�้ำประปาบิดพอหมาด ถูเบาๆ เพื่อให้เส้นเลือดใต้ผิวหนังขยายตัว เพื่อท�ำให้ ไข้ลดลง ควรเช็ดทุกส่วนของร่างกายอย่างต่อเนื่อง เน้นบริเวณข้อพับต่างๆ ใช้เวลาอย่างน้อย 15-20 นาที ห้ามใช้น�้ำเย็น หรือน�้ำแข็งเช็ดตัว หลังเช็ดตัวจนไข้ลดลงแล้วซับตัวให้แห้ง ใส่เสื้อผ้าที่บางเบาตามปกติ และไม่ควรใส่เสื้อผ้าเนื้อหนา 1.4. ถ้ามีอาการชักนานเกิน 5 นาที ให้ยา diazepam ทางหลอดเลือดด�ำ (0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัมต่อครั้ง) หรือทางทวารหนัก (สามารถใช้ diazepam ที่ใช้ทางหลอดเลือดด�ำแทนได้) (0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัมต่อครั้ง) แต่ไม่เกิน 10 มิลลิกรัมต่อครั้ง ในกรณีที่ชักซ�้ำสามารถให้ยาซ�้ำได้ใน 5 นาที ให้ซ�้ำได้ไม่เกิน 2 ครั้ง ถ้าชักถี่มากหรือไม่หยุดชักให้ พิจารณาการรักษาแบบ status epilepticus (บทที่ 8) 2. สาเหตุที่เด็กมีไข้และอาการชักที่พบบ่อยมีดังต่อไปนี้ 2.1. ภาวะชักจากไข้โดยมีสาเหตุของไข้เกิดจากการติดเชื้อที่ส่วนอื่นของร่างกายภายนอกระบบประสาท 2.2. อาการชักที่เกิดในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อภายในระบบประสาท เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือสมองอักเสบ 2.3. ความผิดปกติทางเมตาบอลิกโดยมีอาการไข้ร่วมด้วย เช่น ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ ระดับน�้ำตาล ในเลือดต�่ำ ระดับแคลเซียม หรือแมกนีเซียมในเลือดต�่ำ 2.4. เป็นอาการแสดงครั้งแรกของผู้ป่วยโรคลมชักโดยมีไข้เป็นปัจจัยกระตุ้น _16-0525(01-94).indd 63 10/3/59 BE 10:48 AM
- 82. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 64 เมื่อหยุดชักควรซักถามประวัติโดยเฉพาะประวัติส�ำคัญดังต่อไปนี้❶ - อาการชักเฉพาะที่หรือทั้งตัว ระยะเวลา และจ�ำนวนครั้งที่ชัก - ประวัติอาการชักในครอบครัว - พัฒนาการ - ความผิดปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ ตรวจประเมินร่างกายทั่วไปและระบบประสาทเพื่อหาสาเหตุ 3. การตรวจสืบค้นเพื่อหาสาเหตุ 3.1. การตรวจน�้ำไขสันหลัง ❷ เพื่อแยกว่าไม่ใช่การติดเชื้อในระบบประสาท แนะน�ำให้ท�ำในรายที่มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้ ถ้าไม่มีข้อห้าม - อายุน้อยกว่า 12 เดือน - อาการซึม อาเจียน ไม่ดูดนม - มี meningeal irritation sign - มี bulging anterior fontanel ในกรณีที่ได้รับยาปฏิชีวนะก่อนมีอาการชัก ยาอาจบดบังอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ 3.2. การตรวจเลือด เพื่อหาความผิดปกติทางเมตาบอลิก เช่น blood sugar, electrolytes, calcium, magnesium และ phosphorus แนะน�ำให้ตรวจในรายที่มีอาการชักซ�้ำ มีอาการซึม กินไม่ได้ หรืออาเจียน ในกรณีที่ ตรวจวิเคราะห์น�้ำไขสันหลังต้องตรวจ blood sugar เพื่อเปรียบเทียบด้วย 3.3. การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง ❸ แนะน�ำในรายที่มีประวัติโรคลมชักในครอบครัว และมีอาการชักจาก ไข้แบบ CFS โดยเฉพาะรายที่มีอาการชักเฉพาะที่ ตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท หรือมีอาการชักจากไข้ซ�้ำ ตั้งแต่ 4 ครั้งขึ้นไป 3.4. การตรวจทางรังสี ไม่แนะน�ำให้ตรวจเอกซ์เรย์สมองในกรณี SFS ส่วนกรณี CFS ให้พิจารณาเป็นรายๆไป 4. การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะชักจากไข้ 4.1. ตรวจและรักษาสาเหตุที่ท�ำให้มีไข้ 4.2. ไม่แนะน�ำให้ใช้ phenobarbital และ sodium valproate ในการป้องกันอาการชักซ�้ำที่เกิดจากไข้ แม้ข้อมูลทางวิชาการได้แสดงว่ายาทั้งสองชนิดอาจจะลดอาการชักซ�้ำจากไข้ได้ แต่มีผลข้างเคียงต่อเด็ก (บทที่ 6) และ ยังไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคลมชักในภายหลัง 4.3. ไม่แนะน�ำให้ใช้ intermittent diazepam ในการป้องกันอาการชักซ�้ำที่เกิดจากไข้แบบ SFS แม้ข้อมูล ทางวิชาการได้แสดงว่า สามารถลดอาการชักซ�้ำจากไข้ได้ แต่มีผลข้างเคียงต่อเด็ก 4.4. ควรให้ยาลดไข้ร่วมกับเช็ดตัวเมื่อมีไข้สูง 4.5. อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจว่าภาวะชักจากไข้ มักไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อระบบประสาทและต้องแนะน�ำผู้ ปกครองให้มีทักษะในการดูแลเบื้องต้นที่ถูกต้องถ้ามีไข้ครั้งต่อไป พร้อมกับน�ำเด็กไปพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุของไข้ 4.6. ให้ค�ำแนะน�ำในการปฐมพยาบาลเบื้องต้นกรณีที่เด็กก�ำลังมีอาการชัก และถ้ามีอาการชักนานเกิน 5 นาที ให้น�ำส่งโรงพยาบาล _16-0525(01-94).indd 64 10/3/59 BE 10:48 AM
- 83. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 65 4.7. หากอธิบายให้ผู้ปกครองทราบข้อมูลตามที่กล่าวข้างต้นแล้ว แต่ผู้ปกครองยังคงวิตกกังวล ไม่มั่นใจในการ ดูแลเมื่อมีไข้ หรือบ้านอยู่ไกลจากสถานพยาบาลอาจจะให้ยาป้องกันอาการชักเป็นครั้งคราวในช่วงมีไข้ ได้แก่ diazepam ชนิดรับประทานขนาด 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ให้ทุก 8 ชั่วโมง ใน 24 – 48 ชั่วโมงแรกของไข้เท่านั้น ทั้งนี้ต้องดูแล เรื่องการลดไข้ร่วมด้วย และพึงระวังอาการที่ไม่พึงประสงค์ หรืออาการข้างเคียงจากการใช้ยานี้ เช่น อาการเดินเซ ง่วง หรือซึมหลับ และหยุดหายใจ ซึ่งอาจจะบดบังอาการแสดงของความผิดปกติของระบบประสาทได้ 5. ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงของการชักซ�้ำจากไข้ ภาวะชักจากไข้เกิดซ�้ำได้โดยทั่วไปประมาณร้อยละ 20-30 ของเด็กที่ชักจากไข้ครั้งแรก และประมาณ ร้อยละ10เท่านั้นที่จะเกิดอาการชักซ�้ำเกิน3ครั้งจากข้อมูลวิชาการพบว่าถ้ามีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อโอกาสที่จะเกิดอาการ ชักซ�้ำจะสูงมากขึ้น เช่น ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 3 ข้อ โอกาสชักซ�้ำภายใน 2 ปีจะมีมากกว่าร้อยละ 60 - ชักครั้งแรกก่อนอายุ 12 เดือน - มีประวัติชักจากไข้ในพ่อแม่ พี่น้อง - ชักภายในชั่วโมงแรกของไข้ - ชักโดยที่มีไข้ไม่สูงมาก คือ มีอุณหภูมิกายประมาณ 38 - 38.5 องศาเซลเซียส ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรคลมชัก เด็กปกติที่ชักจากไข้มีโอกาสเกิดเป็นโรคลมชักภายหลังประมาณร้อยละ1-2จากการศึกษาพบว่าถ้ามีปัจจัยเสี่ยง หลายข้อ โอกาสที่จะเป็นโรคลมชักจะสูงมากขึ้น เช่น ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 2 ข้อ โอกาสเป็นโรคลมชักจะมีมากกว่า ร้อยละ 20 - มีประวัติครอบครัวเป็นโรคลมชัก - มีอาการชักชนิด complex febrile seizure - มีพัฒนาการช้าหรือภาวะสมองพิการ - ชักภายในชั่วโมงแรกของไข้ _16-0525(01-94).indd 65 10/3/59 BE 10:48 AM
- 84. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 66 บรรณานุกรม 1. BergAT,BerkovicSF,BrodieMJ,etal.Revisedterminologyandconceptsfororganizationofseizuresandepilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia. 2010; 51:676–685. 2. Bourgeois BF, Douglass LM, Sankar R. Lennox-Gastaut syndrome: a consensus approach to differential diagnosis. Epilepsia. 2014; 55(Suppl 4):S4-S9. 3. Covanis A. Epileptic encephalopathies (including severe epilepsy syndromes). Epilepsia. 2012; 53(Suppl 4):S114-S126. 4. Nordli DR Jr. Infantile seizures and epilepsy syndromes. Epilepsia. 2002; 43(Suppl 3):S11-S6. 5. Tassinari CA, Cantalupo G, Dalla Bernardina B. Encephalopathy related to status epilepticus during slow sleep (ESES) including Landau-Kleffner syndrome. In Bureau M, Genton P, Dravet C, Delgado-Escueta AV, Tassinari CA, Thomas P, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood, adolescence. Paris: John Libbey Eurotext; 2012. p. 255–265. _16-0525(01-94).indd 66 10/3/59 BE 10:48 AM
- 85. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 67 บทที่10 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาเด็กที่มีโรคลมชักร่วมกับการทำ�งานของสมองผิดปกติ แผนภูมิที่11การวินิจฉัยและรักษาเด็กที่มีโรคลมชักร่วมกับการทำ�งานของสมองผิดปกติ TonicspasmsMyoclonicjerk ผู้ป่วยที่มีอาการชักร่วมกับพัฒนาการช้าหรือถดถอย ซักประวัติและตรวจร่างกาย -อาการชักแบบเกร็งแขนขาหรือแบบกระตุกสั้นๆ -พัฒนาการถดถอยลง พัฒนาการถดถอยหลายด้านเช่นภาษาการเรียน การท�ำกิจวัตรประจ�ำวันหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง อาการชักแบบ Infantilespasms อาการชัก หลายรูปแบบ EIEE❶EME❷Westsyndrome❸LennoxGastautsyndrome❹ -LKS -CSWS/ESES❺ ซักประวัติ/ตรวจ ร่างกาย(++) ระดับPST EEG,MRI, Metaboliclab (ง๑/+)2-5 ระดับTขึ้นไป EEG❻& MRIbrain❼ EEG❻& Metabolicworkup❽ EEG❻& MRIbrain❼EEG❻EEGduringsleep❻ เลือกใช้ยากันชักให้ตรงกับกลุ่มโรค(บทที่6) แรกเกิด-1เดือนเด็กโต(>5ปี) วัยทารก(1เดือน-1ปี)เด็กเล็ก(>1-5ปี) _16-0525(01-94).indd 67 10/3/59 BE 10:48 AM
- 86. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 68 โรคลมชักร่วมกับการท�ำงานของสมองผิดปกติ(epileptic encephalopathy) เป็นกลุ่มโรคลมชักที่พบไม่บ่อยแต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการชักที่รุนแรง หรือหลายรูปแบบและมักไม่ค่อย ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากันชักที่ส�ำคัญคือมีพัฒนาการที่ผิดปกติซึ่งอาจเกิดก่อนที่จะเริ่มมีหรือภายหลังจากมีอาการ ชักแล้วก็ได้ ในผู้ป่วยบางรายพัฒนาการอาจจะไม่ดีขึ้น แม้ว่าอาการชักจะสามารถควบคุมด้วยยาได้แล้วก็ตาม การซักประวัติ เมื่อพบผู้ป่วยเด็กที่มีลักษณะอาการดังกล่าวแพทย์จ�ำเป็นต้องซักประวัติ เช่น - รูปแบบหรือลักษณะอาการชัก ระยะเวลา และความถี่ของอาการชัก - ประวัติพัฒนาการด้านต่างๆ ทั้งก่อน และหลังจากเริ่มมีอาการชักเกิดขึ้น - ประวัติแรกเกิด อุบัติเหตุทางศีรษะ และโรคประจ�ำตัวต่างๆ - ประวัติโรคลมชักและพัฒนาการช้าในครอบครัว การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อตรวจหาความผิดปกติที่เกิดร่วม หรือช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุของโรค เช่น การตรวจพบปานต่างๆ ที่ผิวหนังอาจเป็นลักษณะเฉพาะของ neurocutaneous syndrome ที่มีความผิดปกติ ในสมองเป็นสาเหตุของการชัก ขนาดรอบศีรษะเล็ก อาการแขนขาอ่อนแรง และประเมินพัฒนาการด้านต่างๆ เป็นต้น EIEE ❶ และ EME ❷ ถ้ามีอาการชักแบบเกร็งแขนขาเป็นชุดๆ ชุดละหลายครั้ง (tonic spasms) ควรนึกถึงกลุ่มโรค early infantile epileptic encephalopathy (EIEE) แต่ถ้ามีอาการชักแบบกระตุกสั้นๆ คล้ายสะดุ้งของแขนขาหรือ ล�ำตัว (myoclonic jerks) ควรนึกถึงกลุ่มโรค early myoclonic encephalopathy (EME) West syndrome ❸ ผู้ป่วยจะมีอาการชักที่จ�ำเพาะในการวินิจฉัยคือ มีอาการเกร็งกระตุกในลักษณะแขนขา และศีรษะ โอบเข้าหากันคล้ายสะดุ้งเป็นชุดๆ (epileptic spasms) กระตุกชุดละหลายครั้ง และเป็นได้วันละหลายๆ ชุด ผู้ป่วยอาจมี พัฒนาการช้าก่อนที่จะเริ่มมีอาการชัก หรือมีพัฒนาการที่ถดถอยหลังจากที่มีอาการชักก็ได้ ตรวจร่างกายอาจพบรอย ด่างขาว (hypopigmented macules) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยโรค west syndrome ที่มีสาเหตุจาก tuberous sclerosis LennoxGastautsyndrome(LGS)❹ ผู้ป่วยจะมีอาการชักหลายรูปแบบเช่นอาการชักแบบเกร็งทั้งตัว(generalized tonic seizure), ชักแบบตัวอ่อน (atonic seizure/drop attack), ชักแบบกระตุกสั้นๆ คล้ายสะดุ้ง (myoclonic seizure), หรือชักแบบเหม่อตาลอย (atypical absence) ผู้ป่วยมักมีการชักบ่อยหลายครั้งต่อวัน และมีพัฒนาการที่ ผิดปกติอย่างชัดเจน ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของพัฒนาการด้านภาษา ❺ เช่น ไม่พูด พูดผิดปกติไปจากเดิม หรือไม่เข้าใจในสิ่งที่ได้ยิน เป็นอาการเด่นควรนึกถึงกลุ่มโรค Landau-Kleffner syndrome (LKS/acquired epileptic aphasia) ส่วนผู้ป่วย ที่เป็น electrical status epilepticus during slow-wave sleep (ESES) หรือ epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep (CSWS) จะมีความผิดปกติของพัฒนาการด้านอื่นๆ ด้วยเช่น มีการเรียนที่แย่ลง ไม่สามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวันต่างๆ ได้ด้วยตนเอง หรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ❻ และสาเหตุที่พบบ่อยของ EIEE และ EME จากการตรวจ metabolic workup ❽ เช่น serum electrolyte/lactate, urine ketone, plasma amino acid, urine organic acid (ตารางที่ 21) _16-0525(01-94).indd 68 10/3/59 BE 10:48 AM
- 87. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 69 การตรวจเอกซเรย์สมอง ❼ อาจพบความผิดปกติของสมองที่เป็นสาเหตุของอาการชัก และพัฒนาการช้าหรือถดถอยได้ เช่น ความผิดปกติ ของสมองแต่ก�ำเนิด (brain anomaly ต่างๆ หรือ cortical dysplasia), สมองขาดเลือด (stroke), สมองฝ่อ (cerebral atrophy), periventricular leucomalacia (PVL) จาก perinatal asphyxia หรือ intraventricular hemorrhage (IVH) เป็นต้น การรักษา epileptic encephalopathy เลือกให้ยากันชักที่เหมาะส�ำหรับกลุ่มโรคลมชัก (บทที่ 6) เช่น ยา vigabatrin ส�ำหรับ West syndrome เป็นต้น ในผู้ป่วยบางรายที่มีสาเหตุที่ชัดเจนเช่นโรคในกลุ่ม inborn error of metabolism ให้การรักษาที่จ�ำเพาะส�ำหรับ โรคนั้นๆ ตารางที่ 21 ลักษณะทางคลินิกและสาเหตุที่พบบ่อยของโรค EIEE และ EME EIEEI EMEJ 1. อาการชัก แบบเกร็งค้างของแขนขา (tonic spasms) แบบกระตุกสั้นๆ หรือผวา (myoclonic seizures) 2. คลื่นไฟฟ้าสมอง burst-suppression burst-suppression 3. สาเหตุที่พบบ่อย congenital brain anomaly inborn error of metabolism ความผิดปกติของตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองที่พบในกลุ่มโรคลมชักชนิดต่างๆ ดังแสดงในตารางที่ 22 ส�ำหรับผู้ป่วย ที่สงสัยว่าจะเป็น LKS หรือ ESES/CSWS ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าในขณะหลับอย่างน้อยหนึ่งชั่วโมงขึ้นไปหรือถ้าเป็นไปได้ ควรตรวจในขณะหลับตลอดทั้งคืน ตารางที่ 22 ลักษณะคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติที่พบใน epileptic encephalopathy ชนิดต่างๆ Epilepsy syndrome EEG abnormalities West syndrome hypsarrhythmia Lennox Gastaut syndrome (LGS) - slow (<3 Hz) generalized spike-and-wave complexes - paroxysmal fast (10-20 Hz) activity Landau-Kleffner syndrome (LKS) continuous spike-and-wave during sleep เด่นที่บริเวณ temporal lobe ESES/CSWS continuous spike-and-wave during sleep เด่นที่บริเวณ frontal lobe _16-0525(01-94).indd 69 10/3/59 BE 10:48 AM
- 88. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 70 บรรณานุกรม 1. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 1996; 97:769–775. 2. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008; 121:1281-1286. 3. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: Guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; 127:389-394. 4. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med. 1987; 316:493-498. 5. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151:371-378. 6. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009; 50 (Suppl 1):S2-S6. 7. Cuestas E. Is routine EEG helpful in the management of complex febrile seizures? Arch Dis Child. 2004; 89:290. 8. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006; 21:1036-1040. 9. Rosman NP, Colton T, Labazzo J, et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med. 1993; 329:79-84. 10. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol. 2002; 17(Suppl 1):S44-S52. 11. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int. 2004; 46:463-467. _16-0525(01-94).indd 70 10/3/59 BE 10:48 AM
- 89. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 71 บทที่ 11 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด แผนภูมิที่ 12 การวินิจฉัยและรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด เมื่อสงสัยว่าเป็นการชักในทารกแรกเกิด ❶ ประเมินและช่วยเหลือเบื้องต้น airway, breathing, circulation ตรวจ dextrostix, electrolyte calcium,magnesium การช่วยเหลือเบื้องต้น ABC (ข1/++)1 ระดับ P S T การตรวจน�้ำตาลและ เกลือแร่ (ข1/++)1 ระดับ P S T ยากลุ่ม first line (ข1/++)1 ระดับ P S T การตรวจ EEG (ก1/+)1 ระดับ T ขึ้นไป ยากลุ่ม second line (ข3/++)1,10,11 ระดับ T ขึ้นไป pyridoxine (ข4/+)1 ระดับ T ขึ้นไป ตรวจ CSF, imaging, metabolic (ข1/+)1 ระดับ T ขึ้นไป รักษาตามสาเหตุ ถ้าไม่หยุดชัก 1. พิจารณาให้ pyridoxine (วิตามิน B6) IV 100 mg ให้ซ�้ำได้รวม 300-500 mg) 2. พิจารณาให้ oral pyridoxal-5-phosphate และ folinic acid ถ้าไม่หยุดชักพิจารณาให้ second line 1. midazolam IV 100-200 mcg/kg ต่อด้วย infusion 2 mcg/kg/min และค่อยๆ เพิ่มขนาด จนควบคุมชักได้ มักไม่เกิน 7 mcg/kg/min (ถ้าขนาดสูงควร titrate พร้อม EEG monitoring จนไม่มี EEG seizure หรือเป็น burst suppression ควรใช้สูงสุดไม่เกิน 18 mcg/kg/min) 2. levetiracetam IV 20-40 การใช้สูงสุด 60 mg/kg) พิจารณาตรวจ EEG ❹ พิจารณาตรวจน�้ำไขสันหลัง ❸ imaging, metabolic ตามข้อบ่งชี้ พิจารณาให้ยากันชัก first line ❷ 1. phenobarbital 20 mg/kg IV ถ้าไม่หยุดชักให้ซ�้ำได้ รวม สูงสุดไม่เกิน 40 mg/kg หรือ 2. phenytoin 20 mg/kg IV (อัตรา<1 mg/kg/min) _16-0525(01-94).indd 71 10/3/59 BE 10:48 AM
- 90. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 72 แผนภูมิที่13 การหยุดยากันชักในผู้ป่วยทารกแรกเกิด พิจารณาให้กินยากันชักต่อเนื่อง 4-8 สัปดาห์ ตามความเหมาะสม (นิยมปรับเป็น phenobarbital monotherapy) ถ้าผิดปกติประเมินซ�้ำทุก 2-3 เดือนถ้าปกติลดและหยุดยาได้ พิจารณาหยุดยากันชักได้ 1. ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมตามกรณี 2. ให้ยากันชักต่อไป ❺ 3. ส่งตรวจ neonatal EEG ถ้าท�ำได้ ประเมินความเสี่ยงของการชักซ�้ำ ประเมินความเสี่ยงจากการตรวจร่างกาย พัฒนาการ และคลื่นไฟฟ้าสมอง เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว สาเหตุที่รักษาหายได้และความเสี่ยงชักซ�้ำต�่ำ สาเหตุที่รักษาไม่ได้ เช่น brain anomaly หรือ โอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนสูง เช่น meningitis หรือ ไม่สามารถหาสาเหตุพบ และต้องควบคุมการชักด้วยยา หาสาเหตุ ยากันชัก EEG (ข1/+)1 ระดับ T ขึ้นไป ประเมินชักซ�้ำ (ข1/++)1 ระดับ T ขึ้นไป ตรวจร่างกาย พัฒนาการ EEG (ข3/++)1 ระดับ T ขึ้นไป _16-0525(01-94).indd 72 10/3/59 BE 10:48 AM
- 91. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 73 อาการชักในผู้ป่วยทารกแรกเกิด (neonatal seizure) ❶ neonatal seizure มักมีสาเหตุ (acute symptomatic seizure) มากกว่าจะเป็นจากโรคลมชัก ลักษณะการชัก (seizure semiology) ที่พบได้แบ่งเป็น 1. Subtle การชักที่มีรูปแบบไม่ชัดเจนอาจพบอาการต่างๆ ดังนี้ - Ocular เช่น nystagmus, blinking, wandering eye - Oral–facial–lingual movements เช่น chewing, sucking - Limb movements เช่น cycling movement - Vasomotor เช่น pallor, cyanosis, erythrosis - Autonomic phenomena เช่น desaturation, apnea, high blood pressure, salivation 2. Tonic การชักแบบเกร็งของกล้ามเนื้อ (sustained contraction) ทั้งแบบเฉพาะที่ หรือทั้งตัว 3. Myoclonic การชักแบบกระตุก (quick jerk) ทั้งแบบเฉพาะที่ หรือทั้งตัว 4. Clonic การชักแบบกระตุกเป็นจังหวะ พิจารณาให้ยากันชักเมื่อ ❷ - ชักนานเกิน 5 นาที - มีอาการทางระบบประสาทอื่นๆ - การชักรบกวน vital function พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ❸ - เจาะน�้ำไขสันหลัง ถ้าสงสัยการติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) หรือการติดเชื้อในสมอง (meningitis) - neuroimaging, neurometabolic หรือการตรวจจ�ำเพาะอื่นๆ เมื่อมีข้อบ่งชี้ตามอาการ พิจารณาตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ❹ - Amplitude integrated EEG (aEEG) หรือ Continuons EEG monitoring (cEEG) ถ้าสามารถท�ำได้ - Neonatal EEG ถ้าสามารถท�ำได้ ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่ชักโดยไม่พบสาเหตุส่วนมากสามารถหยุดยากันชักได้ในระยะเวลาที่เหมาะสม โดยไม่ เป็นโรคลมชักต่อไปในอนาคต จึงควรประเมินซ�้ำเป็นระยะเพื่อพิจารณาลองหยุดยาก่อนจะวินิจฉัยโรคลมชัก ลักษณะความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) อาการชักที่เห็นนั้นอาจไม่สัมพันธ์กับคลื่นสมองเสมอไป โดยแบ่งเป็น 1. Electroclinical seizure อาการชักที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นสมอง (ictal change) 2. Electrographic seizure การชักที่มี ictal change แต่ไม่มีอาการแสดง 3. Electro-clinical dissociation อาการชักที่ไม่สัมพันธ์กับคลื่นสมอง (non-epileptic) Electro-clinical dissociation เกิดได้บ่อยโดยเฉพาะกลุ่ม subtle seizure จึงควรตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง เสมอเพื่อลดการให้ยาโดยไม่จ�ำเป็นในทางกลับกันelectrographicseizureมักพบในกลุ่มที่ซึมหรือได้รับยากันชักจึงควร พิจารณาตรวจประเมินคลื่นสมองต่อเนื่องโดยเครื่อง cerebral function monitoring (CFM), amplitude-integrated EEG (aEEG) หรือ continuous EEG (cEEG) เพื่อปรับยาควบคุม electrographic seizure ด้วย _16-0525(01-94).indd 73 10/3/59 BE 10:48 AM
- 92. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 74 หลังควบคุมการชักได้❺ ควรให้ยาชนิดเดิมที่ได้ใช้ไปต่อทางหลอดเลือดด�ำก่อนโดยมีขนาดยาดังนี้ phenobarbital ขนาด 3-5 mg/ kg/d phenytoin ขนาด 3-8 mg/kg/d และ levetiracetam ขนาด 20-60 mg/kg/d ส่วน Midazolam infusion ให้ ในขนาดเท่าที่ปรับจนควบคุมการชักได้ เมื่ออาการคงที่และความเสี่ยงการชักซ�้ำต�่ำจึงค่อยหยุดยา ในรายที่ประเมินว่า ควรให้ยากันชักต่อเนื่องระยะยาว ให้ปรับเป็นชนิดรับประทานโดยนิยมใช้ phenobarbital monotherapy มากกว่า phenytoin เนื่องจากมีรายงานปัญหาการดูดซึมยาท�ำให้ระดับยาไม่แน่นอน _16-0525(01-94).indd 74 10/3/59 BE 10:48 AM
- 93. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 75 บรรณานุกรม 1. Abdel-Hamid H, Alvin J, Painter M. Neonatal Seizures. In: Bernard ML, editor. Current management in child neurology. Ontario: B C Decker; 2005. p. 497-502. 2. Abend NS, Gutierrez-Colina AM, Monk HM, Dlugos DJ, Clancy RR. Levetiracetam for treatment of neonatal seizures. J Child Neurol. 2011; 26:465–470. 3. Chan D, Tan E, Cleary M. Neonatal Seizures: When to Consider and How to Investigate for an Inborn Error of Metabolism. Proceedings of Singapore Healthcare. 2010; 19:112-123. 4. Guideline on Neonatal Seizure [database on the Internet]. Geneva (Switzerland): World Health Organization. c2011-[cited2015Aug28].Availablefrom:http://www.who.int/mental_health/publications/guidelines_neonatal_ seizures/en/ 5. Hellstrom-Westas L, Boylan GB, Agren J. Systematic review of neonatal seizure management strategies provides guidance on anti-epileptic treatment. Acta Paediatrica. 2015: 123–129. 6. Okumura A. The Diagnosis and Treatment of Neonatal Seizures. Chang Gung Med J. 2012; 35:365-372. 7. Plouin P, Kaminska A. Neonatal Seizures. In: Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, editors. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier; 2013. p. 467-476. 8. Ramantani G, Ikonomidou C, Walter B, Rating D, Dinger J et al. Levetiracetam: safety and efficacy in neonatal seizures, Eur J Paediatr Neurol. 2011; 15:1-7. 9. Silverstein F, Jensen F. Neonatal Seizures. Ann Neurol. 2007; 62:112–120. 10. Van Rooij L, Hellström-Westas L, de Vries L. Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2013; 18:209-215. 11. Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 203-244. _16-0525(01-94).indd 75 10/3/59 BE 10:48 AM
- 94. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 76 บทที่12 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคลมชัก แผนภูมิที่ 14 การดูแลผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคลมชัก ผู้หญิงที่เป็นโรคลมชัก การคุมก�ำเนิด ❶ ยาเสริม ❷ ยากันชัก ❸ ตั้งครรภ์ ไม่ตั้งครรภ์ ใช้ยาเดิมไม่ได้วางแผนการตั้งครรภ์ ล่วงหน้า ❹ วางแผนการตั้งครรภ์ ล่วงหน้า ❺ ฝากครรภ์ ❻ คลอด ❼ ให้นมบุตร ❽ การคุมก�ำเนิด (ข๑/++)1 ยาเสริม (ค๓/++)4 ยากันชัก (ข๑/++)5,9,10 ระดับ P S T การฝากครรภ์ (ง๑/+)8 ระดับ P S T การคลอดปกติ (ง๑/+)8 ระดับ S T การให้นมบุตร (ข๑/++)7 ระดับ P S T _16-0525(01-94).indd 76 10/3/59 BE 10:48 AM
- 95. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 77 การดูแลผู้ป่วยสตรีที่เป็นโรคลมชัก การใช้ยาคุมก�ำเนิด ❶ 1.1. ห่วงคุมก�ำเนิดหรือห่วงอนามัย แนะน�ำให้ใช้ห่วงคุมก�ำเนิดเนื่องจากมีโอกาสตั้งครรภ์ที่ต�่ำและมีปฏิกริยารบกวนจากยากันชักที่มีฤทธิ์ เหนี่ยวน�ำเอนไซม์ในตับ (EIAEDs) เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital และ topiramate (ขนาด มากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน) น้อย โดยเฉพาะห่วงอนามัยชนิดที่ไม่มีฮอร์โมนเคลือบ อายุการใช้งานของห่วงอยู่ระหว่าง 3 ถึง 10 ปี ขึ้นกับชนิดของห่วง 1.2. ยาคุมก�ำเนิดแบบฉีดหรือแบบฝังใต้ผิวหนัง การใช้ยาฉีด depot medroxyprogesterone ปกติฉีดทุก 12 สัปดาห์ แต่ในรายที่รับประทานยากลุ่ม EIAEDs แนะน�ำให้เว้นระยะห่างประมาณ 8-10 สัปดาห์ ยาชนิดฝังใต้ผิวหนังควรใช้ร่วมกับถุงยางอนามัยเนื่องจากยา ถูกปฏิกริยารบกวนจากยากันชักกลุ่ม EIAEDs 1.3. ยาคุมก�ำเนิดแบบรับประทาน - แนะน�ำให้ใช้ยาคุมก�ำเนิดที่มีปริมาณของ ethinyl estradiol มากกว่า 50 ไมโครกรัมต่อวัน ควรเพิ่มขนาด ethinyl estradiol ถึง 100 ไมโครกรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักกลุ่ม EIAEDs - แนะน�ำให้รับประทานยาคุมก�ำเนิดชนิดไม่มีเม็ดยาหลอก แนะน�ำให้ใช้ถุงยางอนามัยควบคู่ไปกับการคุมก�ำเนิดประเภทต่างๆ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้ต�่ำที่สุด การใช้ยาเสริม ❷ - ผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายควรได้รับการเสริม folic acid 5 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อลดโอกาสการเกิด ความผิดปกติทางระบบประสาทของทารกในครรภ์ (neural tube defect) - ในผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักมีฤทธิ์เหนี่ยวน�ำเอนไซม์ในตับควรจะได้รับการเสริมวิตามินดีและแคลเซียม ตลอดระยะเวลาการใช้ยา การเลือกใช้ยากันชักในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ ❸ - โดยทั่วไปโอกาสการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์มีเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า ของผู้หญิงที่ไม่ได้รับประทาน ยากันชัก (ตารางที่ 23) โดยโอกาสการเกิดจะขึ้นกับชนิดของยากันชักขนาด และจ�ำนวนของยากันชักเป็นส�ำคัญ - ยากันชักที่มีรายงานการก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ชัดเจน ได้แก่ carbamazepine, phenobarbital, phenytoin และ valproate - ถ้ามีความจ�ำเป็นจะต้องให้ยา valproate ควรใช้ในขนาดที่ต�่ำกว่า 800 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อลดโอกาส การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ _16-0525(01-94).indd 77 10/3/59 BE 10:48 AM
- 96. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 78 ยากันชักอัตราการเกิด congenital malformation (ร้อยละ) carbamazepine 2.1-6.3 phenytoin 2.6-7.4 phenobarbital 2.9-6.5 sodium valproate 6.1-16.3* lamotrigine 1.4-5.2 gabapentin 0.8-5.9** topiramate 2-4.8** levetiracetam 2** * หากใช้ sodium valproate ในขนาดไม่เกิน 700-1000 mg ต่อวัน อัตราการเกิด malformation จะอยู่ในช่วงร้อยละ 6-9 ** จ�ำนวนผู้ป่วยที่รายงานใน registry ยังมีจ�ำนวนไม่มาก ตารางที่ 23 อัตราการเกิด congenital malformation จากยากันชักชนิดต่างๆ การตั้งครรภ์ที่ไม่ได้มีการวางแผนล่วงหน้า ❹ - ในขณะที่ผู้ป่วยตั้งครรภ์ไม่ควรปรับหรือเปลี่ยนยากันชักหากสามารถควบคุมอาการชักได้ดีแล้ว เนื่องจาก โอกาสที่จะเกิดอันตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์ หากผู้ป่วยเกิดการชักระหว่างตั้งครรภ์มีมากกว่าโอกาสการเกิด ผลข้างเคียงจากยากันชักต่อทารกในครรภ์ - แนะน�ำให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ฝากครรภ์กับสูตินรีแพทย์อย่างใกล้ชิด การวางแผนการตั้งครรภ์ ❺ - ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เพื่อวางแผนล่วงหน้าก่อนการตั้งครรภ์เพราะหากว่ามีการปรับยา ควรท�ำให้เสร็จสิ้นก่อนการตั้งครรภ์ - ในกรณีที่มารดาไม่มีอาการชักนานเกิน 2 ปี อาจพิจารณาหยุดยากันชักได้และหลังการหยุดยา ผู้ป่วย ไม่มีอาการชักนานมากกว่า 9 -12 เดือนสามารถตั้งครรภ์ได้ โดยที่โอกาสการเกิดอาการชักในขณะการตั้งครรภ์มีต�่ำ - ในกรณีที่คุมอาการชักได้ดี และมารดารับประทานยากันชักมากกว่า 1 ชนิดอาจพิจารณาลดขนาดยา หรือลดยาเหลือ 1 ชนิด เพื่อลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ และพยายามลดยาที่มีความเสี่ยงต่อ ความผิดปกติของทารกในครรภ์สูง - หากจะปรับเปลี่ยนยาให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากันชักที่มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารกในครรภ์ (teratogenic effect) สูง ควรท�ำให้เสร็จสิ้นก่อนการตั้งครรภ์ _16-0525(01-94).indd 78 10/3/59 BE 10:48 AM
- 97. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 79 การฝากครรภ์ ❻ - ในผู้ป่วยที่ได้รับประทานยากันชักที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการฝากครรภ์ให้เร็วที่สุด และควรจะต้องได้รับ การตรวจคัดกรองภาวะผิดปกติของทารกในครรภ์ระหว่างอายุครรภ์16-20สัปดาห์โดยอยู่ภายใต้การดูแลของสูติแพทย์ อย่างใกล้ชิด - ควรต้องมีการติดตามระดับยากันชักหลังคลอดอย่างใกล้ชิด เนื่องจากระดับยากันชักจะเพิ่มสูงขึ้นหลัง คลอดท�ำให้เกิดผลข้างเคียงได้ง่าย การคลอด ❼ ยังคงให้ค�ำแนะน�ำให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ เว้นแต่มีข้อบ่งชี้อื่นทางสูติกรรมที่ไม่สามารถให้คลอด ทางช่องคลอดได้ การให้นมบุตร ❽ การรับประทานยากันชักไม่ได้เป็นข้อห้ามในการเลี้ยงลูกนมแม่ แต่ต้องเพิ่มความระมัดระวังในมารดาที่ รับประทานยา phenobarbital และ benzodiazepine ในขนาดที่สูง อาจจะท�ำให้ทารกมีอาการซึมหลังจากดูดนม ต้องกระตุ้นทารกระหว่างให้นม แนะน�ำให้นมและเปลี่ยนผ้าอ้อมบนพื้นราบ ไม่อาบน�้ำให้ทารกตามล�ำพัง และให้มารดา พักผ่อนอย่างเต็มที่เพื่อลดโอกาสเกิดชัก _16-0525(01-94).indd 79 10/3/59 BE 10:48 AM
- 98. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 80 บรรณานุกรม 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). US medical eligibility criteria for contraceptive use. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1-86. 2. Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, Tonn S, Bever CT. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee ofthe American Academy of Neurology. Neurology. 2011; 76:94-99. 3. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009; 73: 1331-1341. 4. Harden CL, et al. Management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Epilepsia. 2009; 50:1247-1255. 5. Jentink J, Loane MA, Dolk H, Barisic I, Garne E, Morris JK, et al. EUROCAT Antiepileptic Study Working Group. Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010; 362: 2185-2193. 6. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008; 81:1-13. 7. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr 2014; 168:729-736. 8. Nice.org.uk [homepage on the Internet]. National Institute for health and care Excellence; c 2012 [updated 2016 Feb 16; cited 2016 May 31]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137 9. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2012; 11:803-813. 10. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. EURAP Study Group. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011; 7:609-617. _16-0525(01-94).indd 80 10/3/59 BE 10:48 AM
- 99. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 81 บทที่ 13 การดูแลต่อเนื่องและการให้ความรู้ผู้ป่วยโรคลมชัก 1. การดูแลติดตามผู้ป่วยโรคลมชัก ติดตามประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ปรับขนาดยาให้เหมาะสมโดยมีเป้าหมายให้ควบคุมไม่ให้มี อาการชักเลยโดยใช้ยาจ�ำนวนชนิดที่น้อยที่สุดและใช้ยาขนาดที่ต�่ำที่สุดที่คุมอาการได้โดยไม่มีผลข้างเคียงหรือมีน้อยที่สุด ในกรณีที่อาการชักควบคุมไม่ได้ให้ประเมินดังนี้ - การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ ทั้งเป็นชักจริงหรือไม่ และรูปแบบของการชัก - ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดอาการชัก เช่น เจ็บป่วย มีไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว รับประทานยาไม่สม�่ำเสมอ - ยากันชักที่ใช้อยู่ชนิดและขนาดเหมาะสมหรือไม่ - ติดตามประเมิน compliance และผลข้างเคียงของยา - ทบทวนการวินิจฉัยโรคประจ�ำตัวและหรือยาอื่นที่รับประทานเป็นประจ�ำ ให้ทบทวนโอกาสเกิดภาวะ แทรกซ้อนหรือปฏิกิริยาระหว่างยากันชักและยาอื่นๆ ที่ใช้อยู่ - ในผู้ป่วยสตรีประเมินโอกาสตั้งครรภ์และถามประวัติประจ�ำเดือน - ในผู้ป่วยเด็กประเมินพัฒนาการและความสามารถทางการเรียน ซึ่งอาจเป็นผลจากโรคลมชัก และ/หรือ การรักษาที่ได้รับ - ให้ความรู้เกี่ยวกับการประกอบกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวันและอาชีพที่ควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากอาจ เกิดอันตรายถ้ามีอาการชักเกิดขึ้น 2. การพิจารณาหยุดยากันชัก (บทที่ 6) 3. การเจาะระดับยากันชัก (บทที่ 6) 4. การให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วยโรคลมชักและครอบครัว - ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและสาเหตุและแนวทางการรักษา ยากันชักที่ใช้ อาการแพ้ยา และผลข้างเคียง ของยาที่อาจจะเกิดขึ้น ตลอดจนปฏิกิริยาระหว่างยากันชักและยาอื่นๆ ที่ใช้อยู่ - ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลเบื้องต้นเมื่อมีอาการชักเกิดขึ้น อันตรายที่อาจเกิดขึ้น เมื่อมีอาการชัก เช่น การบาดเจ็บจากการล้มกระแทก หรือการส�ำลักน�้ำหรืออาหารขณะชัก - ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการที่ต้องมาพบแพทย์ เช่น อาการแพ้ยา ผลข้างเคียงที่รุนแรงจากยา และ อาการชักที่ยาวนาน - แนะน�ำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยที่อาจกระตุ้นให้เกิดอาการชักได้ง่าย เช่น รับประทานยากันชัก ไม่สม�่ำเสมอ อดนอน อ่อนเพลียมาก ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ - ให้ผู้ป่วยและครอบครัวตระหนักถึงความส�ำคัญของการรักษา และการมาติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตแบบเฉียบพลันไม่ทราบสาเหตุ (SUDEP) _16-0525(01-94).indd 81 10/3/59 BE 10:48 AM
- 100. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 82 - แนะน�ำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมรวมถึงการประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายรุนแรงแก่ตนเอง หรือผู้อื่นถ้ามีอาการชักเกิดขึ้น ได้แก่ การขับขี่รถยนต์ หรือรถจักรยานยนต์ ปีนหรือท�ำงานในที่สูง เกี่ยวข้องกับ เครื่องจักรกล เปลวไฟ หรือของร้อน ท�ำงานในบ่อน�้ำ หรือแหล่งน�้ำ - ประเมินภาวะอื่นๆ ที่อาจพบร่วมกับโรคลมชักได้บ่อย เช่น ไมเกรน ภาวะซึมเศร้า โรคหลอดเลือดสมอง ปัญหาพัฒนาการ และพฤติกรรมในเด็ก 5. การปฐมพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการชัก - ตั้งสติ ไม่ตื่นตระหนก - ป้องกันการบาดเจ็บ โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในบริเวณที่โล่งไม่มีสิ่งกีดขวางที่จะเป็นอันตราย - ไม่กอดรัดผู้ป่วย หากผู้ป่วยชักแล้วมีการดิ้น - ห้ามน�ำสิ่งใดๆ ใส่ในปากผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยอาจกัดสิ่งเหล่านั้นจนขาดและตกไปอุดหลอดลมได้ อย่าให้น�้ำ ยา หรืออาหารแก่ผู้ป่วยจนกว่าผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดี - จับเวลาว่าผู้ป่วยมีอาการชักนานเท่าไร ถ้าอาการชักนานกว่า 5 นาที หรือมีอาการชักเกิดขึ้นซ�้ำๆ กัน หลายครั้ง ควรพาไปโรงพยาบาลทันที - หลังจากชักผู้ป่วยหยุดชัก ควรจัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคงเพื่อลดอาการส�ำลักเข้าหลอดลม 6. กิจกรรมในชีวิตประจ�ำวัน - การอาบน�้ำ หลีกเลี่ยงการอาบน�้ำในอ่างอาบน�้ำ สระน�้ำ หรือล�ำคลอง - การเตรียมอาหาร หลีกเลี่ยงการเตรียมอาหารหน้าเตาแก๊สหรือเตาถ่านที่มีความร้อนสูง ตลอดจน น�้ำมันทอดที่ร้อน - การเดินทาง ควรเดินทางโดยการเดินหรือรถสาธารณะ งดขับรถจนกว่าจะสามารถควบคุม อาการชักได้ และแพทย์อนุญาต 7. การออกก�ำลังกายในผู้ป่วยโรคลมชัก ผู้ป่วยที่สามรถควบคุมอาการชักได้อย่างน้อย 1 ปี สามารถเล่นกีฬาได้แต่ควรหลีกเลี่ยงกีฬาที่มีความ เสี่ยงสูง ควรมีอุปกรณ์ป้องกันและมีผู้ดูแลโดยแบ่งความเสี่ยงของชนิดกีฬาดังต่อไปนี้ ตารางที่ 24 ประเภทกีฬาส�ำหรับผู้ป่วยโรคลมชัก กีฬาที่มีความเสี่ยงต�่ำ กีฬาที่มีความเสี่ยงปานกลาง กีฬาที่มีความเสี่ยงสูง เบสบอล โบว์ลิ่ง กอล์ฟ ปิงปอง เวท เทรนนิ่ง (weight training) โยคะ บาสเกตบอล แล่นเรือ ฟุตบอล ยิมนาสติก (บนพื้น) ขี่ม้า สเก็ตบอร์ด ชกมวย ยิมนาสติก (กับอุปกรณ์บนที่สูง) ฮอกกี้ กีฬาผาดโผน ปีนเขา ด�ำน�้ำ ว่ายน�้ำระยะไกล _16-0525(01-94).indd 82 10/3/59 BE 10:48 AM
- 101. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 83 8. การขับรถ แพทย์เป็นผู้พิจารณาว่าผู้ป่วยลมชักสามารถขับรถได้หรือไม่ เนื่องจากอาการชักขณะขับรถอาจท�ำให้ เกิดอันตรายสูงต่อชีวิตทั้งของตนเองและผู้อื่นโดย - ผู้ที่ขับขี่รถส่วนบุคคล ที่มีอาการชักแบบไม่รู้สติ หรือสูญเสียการควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย ต้องหยุดขับรถทันที และจะสามารถกลับมาขับรถได้อีกครั้ง เมื่อสามารถควบคุมอาการชักได้ ไม่น้อยกว่า 1 ปี - ผู้ที่ขับรถสาธารณะ ที่มีอาการชักแบบไม่รู้สติ หรือสูญเสียการควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย ต้องหยุดขับรถทันที และจะสามารถกลับมาขับรถได้อีกครั้ง เมื่อสามารถควบคุมอาการชักได้ไม่น้อยกว่า 10 ปี 9. การจ้างงานและการท�ำงาน - ผู้ป่วยลมชักที่ควบคุมอาการชักได้แล้วสามารถท�ำงานได้เป็นปกติ - ผู้ป่วยลมชักที่ยังควบคุมอาการชักไม่ได้ก็สามารถท�ำงานได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการท�ำงานในที่สูง หรือ การท�ำงานเกี่ยวข้องกับเครื่องจักรกล และไม่ควรให้ขับขี่รถยนต์หรือจักรยานยนต์ - กรณีที่ผู้ป่วยลมชักมีปัญหา mental retardation ร่วมด้วย สามารถให้ท�ำงานง่ายๆ ได้ ตามความ เหมาะสมกับผู้ป่วย บางคนอาจแนะน�ำให้ไปเรียนที่โรงเรียนพิเศษเพื่อฝึกหัดอาชีพได้ _16-0525(01-94).indd 83 10/3/59 BE 10:48 AM
- 102. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 84 บรรณานุกรม 1. Brown JWL, Lawn ND, Lee J, Dunne JW. When is it safe to return to driving following first-ever seizure?. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; 10:1-5. 2. Department of Neurology & Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. Evidence based guidelines: management of epilepsy in adults., The Royal Melbourne Hospital; 2004. 3. England MJ, Liverman CT, Schultz, Strawbridge M, editors. Epilepsy across the spectrum promoting health and understanding. Washington DC: National Academic Press; 2012. 4. Hadjikoutis S, Smith P. Approach to the patient with epilepsy in the outpatient department. Postgrad Med J. 2005; 81:442–447. 5. Provincial guidelines for the management of epilepsy in adults and children [database on the Internet]. Ontario (Canada): Epilepsy Implementation Task Force. c2015 - [cited 2016 Jan 13]. Available from: http://www. braininstitute.ca/provincial-guidelines-epilepsy _16-0525(01-94).indd 84 10/3/59 BE 10:48 AM
- 103. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 85 ภาคผนวก _16-0525(01-94).indd 85 10/3/59 BE 10:48 AM
- 104. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 86 _16-0525(01-94).indd86 10/3/59 BE 10:48 AM
- 105. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 87 ภาคผนวก ก บัญชียาหลักแห่งชาติ ปี 2556 Antiepileptics Drugs used in the control of epilepsy 1. Carbamazepine tab, syr, susp ก 2. Magnesium sulfate sterile sol ก 3. Phenobarbital tab (as base or sodium) ก 4. Phenytoin (as base) chewable tab ก 5. Phenytoin sodium cap, SR, cap ก 6. Sodium valproate EC tab, oral sol ก เงื่อนไข ไม่แนะน�ำให้ใช้ส�ำหรับ Post-traumatic seizure 7. Carbamazepine SR tab ข 8. Clonazepam tab ข วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภทที่ 4 9. Sodium valproate SR tab ข 10. Lamotrigine tab (เฉพาะ 25, 50, 100 mg) ง เงื่อนไข ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล 11. Levetiracetam tab (เฉพาะ 250, 500 mg) ง เงื่อนไข 1. ใช้กับผู้ป่วยที่มีการท�ำงานของตับบกพร่อง หรือ 2. ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล 12. Nitrazepam tab tab ง เงื่อนไข ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกุมารประสาทวิทยา ส�ำหรับ infantile spasms 13. Topiramte cap, tab ง เงื่อนไข ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาทกับผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นไม่ได้หรือไม่ได้ผล 14. Vigabatrin tab ง เงื่อนไข 1. ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท โดยการควบคุมโรคลมชัก 2. ใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกุมารวิทยา ส�ำหรับ infantile spasms _16-0525(01-94).indd 87 10/3/59 BE 10:48 AM
- 106. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 88 Drugsused in status epilepticus 1. Diazepam sterile sol ก วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 4 2. Phenobarbital sodium sterile pwdr ก (phenobarbitone sodium) sterile sol วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 4 3. Phenytoin sodium sterile sol ก 4. Sodium valproate sterile pwdr ค 5. Midazolam hydrochloride sterile sol ง วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 2 เงื่อนไข ใช้ส�ำหรับ refractory status epilepticus _16-0525(01-94).indd 88 10/3/59 BE 10:48 AM
- 107. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 89 ภาคผนวก ข คำ�ย่อ CBZ carbamazepine CZP clonazepam ESM ethosuximide FBM felbamate GBP gabapentin LCS lacosamide LEV levetiracetam LTG lamotrigine OXC oxcarbazepine PB phenobarbital PGB pregabalin PHT phenytoin PRM primidone TGB tiagabine TMP topiramate VGB vigabatrin VPA sodium valproate ZNS zonisamide _16-0525(01-94).indd 89 10/3/59 BE 10:48 AM
- 108. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 90 1. ประเด็นบริบาลเวชกรรม การให้ยากลุ่ม benzodiazepine ผู้ป่วยในระยะ early status epilepticus น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ประชากรเป้าหมาย มาตรการด�ำเนินการ วัตถุประสงค์ ของมาตรการ หลักฐานอ้างอิง เลขที่ ระดับคุณภาพ ++ ผู้ป่วยในระยะ early status epilepticus การให้ intravenous diazepam หรือ rectal diazepam (ในเด็ก) เพื่อหยุดชัก 5, 15 ก๒ + ผู้ป่วยในระยะ early status epilepticus การให้ intravenous หรือ intramuscular midazolam เพื่อหยุดชัก 17 ก๒ 2. ประเด็นบริบาลเวชกรรม การให้ intravenous antiepileptic drugs ผู้ป่วยในระยะ establish status epilepticus น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ประชากรเป้าหมาย มาตรการด�ำเนินการ วัตถุประสงค์ ของมาตรการ หลักฐานอ้างอิง เลขที่ ระดับคุณภาพ ++ ผู้ป่วยในระยะ establish status epilepticus การให้ intravenous phenytoin เพื่อหยุดชัก 2 ก๒ ++ ผู้ป่วยในระยะ establish status epilepticus การให้ intravenous valproate เพื่อหยุดชัก 19 ก๒ ++ ผู้ป่วยในระยะ establish status epilepticus การให้ intravenous phenobarbital เพื่อหยุดชัก 15, 18 ก๒ + ผู้ป่วยในระยะ establish status epilepticus การให้ intravenous levetiracetam เพื่อหยุดชัก 20, 21 ข๑ ภาคผนวก ค _16-0525(01-94).indd 90 10/3/59 BE 10:48 AM
- 109. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 91 3. ประเด็นบริบาลเวชกรรม การให้ intravenous anesthetic agents ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ประชากรเป้าหมาย มาตรการด�ำเนินการ วัตถุประสงค์ ของมาตรการ หลักฐานอ้างอิง เลขที่ ระดับคุณภาพ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การให้ intravenous midazolam เพื่อหยุดชัก 6, 9 ข๑ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การให้ intravenous proprfol เพื่อหยุดชัก 6, 16 ข๑ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การให้ intravenous thiopental เพื่อหยุดชัก 8, 16 ข๑ +/- ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การให้ intravenous ketamine เพื่อหยุดชัก 10 ข๔ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การให้ high dose topiramate เพื่อหยุดชัก 13 ข๓ 4. ประเด็นบริบาลเวชกรรม การย้ายผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) และการตรวจ continuous EEG monitoring ในระยะ refractory status epilepticus น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ประชากรเป้าหมาย มาตรการด�ำเนินการ วัตถุประสงค์ ของมาตรการ หลักฐานอ้างอิง เลขที่ ระดับคุณภาพ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การย้ายผู้ป่วย เข้าหอผู้ป่วยวิกฤติ เพื่อสังเกตอาการและ การรักษาที่ทันถ่วงที 7 ค๒ + ผู้ป่วยในระยะ refractory status epilepticus การตรวจ continuous EEG monitoring ภายใน 1 ชั่วโมงแรก หลังวินิจฉัย status epilepticus เพื่อวินิจฉัยภาวะ refractory status epilepticus (non-convulsive) และติดตามผล การรักษา 11 ค๒ หมายเหตุ รายละเอียดหลักฐานการอ้างอิงเลขที่ต่างๆ ดูหน้าที่ 61 _16-0525(01-94).indd 91 10/3/59 BE 10:48 AM
- 110. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 92 คณะกรรมการการปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักสำ�หรับแพทย์ 1. แพทย์หญิงสุดาทิพย์ ผาติชีพ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ จ.ปทุมธานี 2. นายแพทย์ปิยะรัฐ วงศ์วรรณ โรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา จ.ชลบุรี 3. นายแพทย์อุสมาน ปาทาน โรงพยาบาลคง จ.นครราชสีมา 4. แพทย์หญิงกมลชนก โป้ซิ้ว โรงพยาบาลคลองท่อม จ.กระบี่ 5. แพทย์หญิงรสิตาภรณ์ ระสิตานนท์ โรงพยาบาลจะนะ จ.สงขลา 6. นายแพทย์ณัฐพันธ์ กล้าผจญ โรงพยาบาลเชียงใหม่ราม จ.เชียงใหม่ 7. นายแพทย์วศิน วิจิตรปรีดา โรงพยาบาลทับสะแก จ.ประจวบคีรีขันธ์ 8. นายแพทย์ประสพโชค ทองสารี โรงพยาบาลท่าวุ้ง จ.ลพบุรี 9. แพทย์หญิงขนิษฐา คูศิวิไลส์ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ จ.ปทุมธานี 10. นายแพทย์ปภณ พฤติวิทยากุล โรงพยาบาลนาโยง จ.ตรัง 11. แพทย์หญิงประภาพร ปิยะบวรนันท์ โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล กรุงเทพมหานคร 12. แพทย์หญิงธิดารัตน์ พันธุ์แก้ว โรงพยาบาลเมืองเพชร จ.เพชรบุรี 13. แพทย์หญิงปัทมาภรณ์ จันต๊ะทะรักษ์ โรงพยาบาลแม่สอด จ.ตาก 14. แพทย์หญิงพิมพ์ชนก สุนทร โรงพยาบาลร้องกวาง จ.แพร่ 15. นายแพทย์ภูษณุ ธนาพรสังสุทธิ์ โรงพยาบาลล�ำทับ จ.กระบี่ 16. นายแพทย์กฤดา ณ สงขลา โรงพยาบาลเลิดสิน กรุงเทพมหานคร 17. นายแพทย์กิตติกุล ปิตะวชิรกุล โรงพยาบาลวังทรายพูน จ.พิจิตร 18. แพทย์หญิงปัญชลี บุญญกาศ โรงพยาบาลสะบ้าย้อย จ.สงขลา 19. แพทย์หญิงพิมภิมุข กลั่นเรืองแสง โรงพยาบาลสันทราย จ.เชียงใหม่ 20. นางสาวนาตยา ก๊กศรี โรงพยาบาลอุทัยธานี จ.อุทัยธานี 21. นางสาวนิตยา หาญวิเศษ โรงพยาบาลอุทัยธานี จ.อุทัยธานี 22. นายแพทย์ธนินทร์ เวชชาภินันท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรุงเทพมหานคร 23. นายแพทย์กุลเสฏฐ ศักดิ์พิชัยสกุล สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรุงเทพมหานคร 24. นายแพทย์ไพรัตน์ สงคราม โรงพยาบาลเชียงยืน จ.มหาสารคาม 25. แพทย์หญิงนาถฤดี พรินทรากูล โรงพยาบาลพะเยา จ.พะเยา 26. แพทย์หญิงไพลิน ลีลาวณิชย์ โรงพยาบาลพะเยา จ.พะเยา 27. แพทย์หญิงภคินี ภัทรกุล โรงพยาบาลพุทธโสธร จ.ฉะเชิงเทรา 28. นายแพทย์สันติ วงศ์ฝั้น โรงพยาบาลแม่ทา จ.ล�ำพูน แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ 92 _16-0525(01-94).indd 92 10/3/59 BE 10:48 AM
- 111. Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy 93 _16-0525(01-94).indd 93 10/3/59 BE 10:48 AM
- 112. _16-0525(01-94).indd 94 10/3/59BE 10:48 AM
- 114. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก ส�ำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelinesfor Epilepsy แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส�ำหรับแพทย์ClinicalPracticeGuidelinesforEpilepsy