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![[2年生] 熊本県の地域医療の現状・原因・対策](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/2-131119231710-phpapp02-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
20150202"headache"
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- 4. History of PresentIllness: 現病歴
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- 7. 「発症パターン」がだいじ！ 突然発症 sudden onset くも膜下出血！！ 脳梗塞、脳出血、下垂体卒中、静脈洞血栓症、内頚/椎骨動脈乖解離など 「頭痛が起きた時に何をしていましたか？」と聞く 急性/亜急性発症acute/subacute 髄膜炎！！ 急性緑内障発作、巨細胞性動脈炎など 慢性頭痛 chronic 多くは一次性頭痛（特に片頭痛か緊張型頭痛） いつもの頭痛と同じか？ 山中克郎、澤田覚志、植西憲達編「UCSFに学ぶできる内科医への近道 改訂4版」 寺沢秀一、島田耕文、林寛之著「研修医当直御法度 第5版」
- 8. Past Medical History& Social History: 既往歴・社会歴
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- 10. Past Medical History& Social History: 既往歴・社会歴 既往歴・アレルギー歴なし． 喫煙: 10本/日．飲酒: ワイン1本弱/日． 服用中の薬剤なし． 心理学専攻の大学院生． 既婚．3歳と4歳の子供と4人暮らし．
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- 12. 紅潮してぐったりした様子． 体温 39.2℃．脈拍 120回/分．血圧98/74mmHg． 首を屈曲させると硬い。 皮疹なし．副鼻腔の圧痛なし．鼓膜は正常． 心臓・胸部・腹部は正常． 意識レベルは低下しているが、指示には従える． 局所神経症状なし．眼底所見正常． Physical Examinations: 身体所見
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- 16. Hemoglobin ヘモグロビン 13.9g/dL White cell count 白血球数 ↑ 17.4 × 103 /μL Platelets 血小板 32.2万 /μL Sodium ナトリウム 131 mEq/L Potassium カリウム 3.9 mEq/L Urea 尿素 ↑ 29.1 mg/dL Creatinine クレアチニン ↑ 1.99 mg/dL Glucose 糖 97mg/dL Blood cultures 血液培養 results awaited 血液検査
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- 19. Lumbar puncture: 腰椎穿刺 Appearanceturbid 濁っている Neutrophils 好中球 ↑ >8000/mL Protein タンパク ↑ 140 mg/dL Glucose 糖 ↓ 14.4 mg/dL Gram stain result awaited
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- 22. 細菌性髄膜炎 bacterial meningitis •発熱，頭痛，嘔吐のうち2つあれば髄膜炎を疑え！ • 髄膜刺激徴候は必発ではない (項部硬直やKernig徴候、Brudzinski徴候) • 髄液検査が決め手 細菌性 ウイルス性 結核性 細胞数/mm3 >1000 多核球 <500 単核球 <500 単核球 タンパク(mg/dL) 50~1000 50~200 50~500 糖(mg/dL) ↓ (血糖の1/2以下) 正常 ↓ 寺沢 秀一, 島田 耕文, 林 寛之｢研修医当直御法度 第5版｣
- 23. 髄膜刺激徴候いろいろ 上田剛士著「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」 医療情報科学研究所編「病気がみえる vol.7 脳・神経」 感度30 (21-41) 5 (1-14) 5 (1-14) 81 (54-95) 97 (83-100) 特異度 68 (62-74) 95 (91-98) 95 (91-98) 39 (15-68) 60 (36-80) LR+ 0.9 (0.6-1.4) 1.0 (0.3-3.6) 1.0 (0.3-3.5) 1.3 (0.8-2.2) 2.4 (1.4-4.2) LR- 1.0 (0.9-1.2) 1.0 (1.0-1.1) 1.0 (1.0-1.1) 0.5 (0.2-1.5) 0.05 (0-0.35)
- 24. 細菌性髄膜炎のmanagement 一刻も早く抗菌薬を投与することが大事！ ① Airway, Breathing,Circulationを確認 必要なら挿管、補液開始、昇圧薬投与 ② 血液培養2セット採取 ③ ステロイド投与 ④ 初期治療の抗菌薬開始 ⑤ (意識障害、局所神経症状あれば) 頭部CT ⑥ 腰椎穿刺 矢野晴美著「感染症まるごとこの一冊」
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- 27. 微生物 治療薬 Streptococcus agalactiae B群レンサ球菌 アンピシリンまたはペニシリンG Escherichia coli 大腸菌 セフォタキシム またはセフトリアキソン Listeria monocytogenes リステリア アンピシリン、ST合剤 Klebsiella pneumonae クレブシエラ（肺炎桿菌） セフォタキシム またはセフトリアキソン Haemophilus influenzae type b インフルエンザ菌（Hib） セフォタキシム またはセフトリアキソン Streptococcus pneumoniae 肺炎球菌 バンコマイシン＋セフトリアキソン Neisseria meningitidis 髄膜炎菌 セフトリアキソン 各微生物ごとの感受性判明までの初期治療 矢野晴美著「感染症まるごとこの一冊」 セフェム系抗菌役で髄液移行性があるのは第3世代以降
- 28. Take Home Message •頭痛は「発症パターン」がだいじ • 急性の発熱，頭痛，嘔吐⇒髄膜炎疑え • 細菌性髄膜炎では抗菌薬をいち早く投与！