3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf

CHỈ ĐỊNH - LIỀU
PHƯƠNG THỨC - CÀI ĐẶT BAN ĐẦU
Ts.Bs. Vũ Đình Thắng
TK HSTC – CĐ BVND 115
Phó trưởng Bộ môn HSCC ĐH Y PNT

Thuật ngữ
 EBP (Extracorporeal Blood Purification) - Lọc máu ngoài cơ thể
 Tất cả các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
 RRT (Renal Replacement Therapy) - Trị liệu thay thế thận
 IRRT - Intermittent Renal Replacement Therapy: tiến hành vài giờ/ngày
 IHD (Intermittent HemoDialysis) - Thẩm tách máu ngắt quãng – còn gọi là Thận nhân tạo
 SLEDD: Slow Low-Efficient Daily Dialysis – còn gọi là Thận nhân tạo biến đổi
 HDF: Hemodiafiltration – HDF online
 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) - Trị liệu thay thế thận liên tục
 Là một phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục
 Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày
 CSMT (Continuous Supportive Multiorgan Therapy) - Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục

Chỉ định
 Chia làm 2 loại:
 Chỉ định “do thận”:
 Áp dụng RRT để giải quyết các hậu quả của suy thận
 Đây là chỉ định nguyên thủy của RRT  mới có tên gọi RRT
 Chỉ định “không do thận”:
 Áp dụng RRT không phải vì suy thận đến mức phải lọc máu
 Đây là chỉ định mới phát triển sau này do tính chất tốt của CRRT

Chỉ định “do thận”: IHD hoặc CRRT
 BN tổn thương thận cấp có 1 trong các biểu hiện sau:
 Quá tải thể tích:
 Thường xẩy ra trong bệnh cảnh của thiểu vô niệu
 Có thể do cung cấp dịch >>> lượng nước tiểu ở BN không có thiểu niệu thực sự.
 Nhiều tác giả đề nghị CRRT nên bắt đầu sớm trước khi quá tải thể tích biểu hiện
trên lâm sàng (thừa < 3L dịch chưa có phù).
 Hội chứng ure huyết cao (như viêm màng ngoài tim, bệnh não, xuất huyết...).
 Tăng Kali máu dai dẳng, tăng nhanh hay gây độc tim (K+ > 6,5 mmol/L)
 Thiểu niệu hoặc vô niệu
 Toan chuyển hóa dai dẳng pH < 7,2 do suy thận, mục tiêu đưa pH > 7,3
 Tăng BUN và creatinin đơn thuần:
 BUN > 100 mg/dL
 Creatinin > 10 mg/dL

CRRT > IHD
 Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN
 Huyết động không ổn định
 Suy tim nặng
 Tăng áp lực nội sọ
 Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày
không làm IHD
 Quá tải dịch nghiêm trọng hoặc quá tải không quá nhiều nhưng đòi hỏi lượng
dịch nhập vào cao (thường là thuốc và hỗ trợ dinh dưỡng)  nên chọn CRRT
vì có thể lấy 5 – 7 L/ngày (200 – 300 mL/h) (IHD thường chỉ lấy 3 – 4 L)
 Tốc độ dị hóa cao: BUN tăng cao, tăng nhanh.

Khuyến cáo KDIGO 2012
“We suggest using CRRT rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically
unstable patients. (2B)”
“We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute
brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain
edema. (2B)”
KDIGO: kidney disease – improving global outcomes

Chỉ định “không do thận”: CRRT
 Cân bằng nội môi (đặc biệt ở người có tổn thương thận):
 Tăng thân nhiệt ác tính hoặc nặng do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương não không hạ nhiệt
được bằng các biện pháp khác (dịch thay thế sẽ không được làm ấm)
 Cân bằng dịch
 Suy tim ứ đọng kháng trị với lợi tiểu
 Cân bằng điện giải:
 Điều chỉnh rối loạn Na+ (Na < 110 mmol/L hoặc > 160 mmol/L), khôi phục kho Na+
 Tăng K+:
 Tăng K+ nhiều mà các biện pháp hạ K+ không hiệu quả
 Tăng K+ nhanh do tổn thương TB (Tumorlysis, Rhabdomyolysis)
 Tránh hiện tượng “Postdialysis rebound”: K+ từ nội bào ra do nồng độ K+ ngoại bào  do chạy TNT
gây tăng K+ sau chạy thận
 Cân bằng toan kiềm: rối loạn nguy hiểm dai dẳng, đáp ứng kém với điều trị nội khoa.

Chỉ định “không do thận”: CRRT
 Giúp truyền dịch và nuôi dưỡng ở BN có nguy cơ quá tải dịch:
 Không sợ thừa dịch và điện giải, không cần hạn chế dịch
 Cần truyền nhiều chế phẩm của máu ở BN có nguy cơ OAP/ ARDS
 Tránh tích tụ các hợp chất Nitrogen
 Có thể dùng những dung dịch ALTT cao
 Giảm đáp ứng viêm: sepsis, sau ngừng tim, ARDS, viêm tụy cấp, bỏng
 Loại bỏ chất cản quang và giúp giảm nhẹ tổn thương thận ở những BN có nguy
cơ bị bệnh lý thận do chất cản quang
 Ngộ độc cấp: các chất độc TLPT nhỏ, không gắn với protein như alcohol,
methanol, lithium, salicylate, theophylline, valproate…(IHD hoặc CRRT)
Clark WR et al. JASN 1994

3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf

Thời điểm đạt đỉnh của SIRS và CARS
•Thuyết liên tiếp: Yếu tố trung gian gây viêm  Yếu tố trung gian kháng viêm
•Thuyết song song: 2 quá trình xảy ra đồng thời
Artificial Organs
27(9):792–801, Blackwell Publishing, Inc.
© 2003 International Society for Artificial Organs
Cơ sở dùng CRRT trong HC SIRS

Peak Concentration Hypothesis
Giả thiết nồng độ đỉnh
 Lấy bỏ các trung gian tiền viêm và kháng viêm trong máu
 Loại bỏ đỉnh chất trung gian  Giảm hiệu ứng độc hại như tăng tính thấm
mao mạch, giãn mạch và ức chế miễn dịch
 Cần tốc độ dịch siêu lọc cao  loại bỏ nhanh chóng và đáng kể các chất
trung gian
Ronco, C & Bellomo, R. Artificial Organs 2003; 27: 792-801

Threshold Immunomodulation Hypothesis
Giả thiết ngưỡng điều hòa miễn dịch
 Quan điểm hệ thống cytokin động
 Lấy bỏ Mediators và pro-mediators trong máu  tạo dòng
chuyển dịch trung gian viêm từ gian kẽ và mô ra máu 
nồng độ máu không giảm, nhưng nồng độ mô và gian kẽ
giảm đến một ngưỡng mà có thể chặn đứng dòng thác gây
viêm  chặn quá trình tổn thương cơ quan
 Cần tốc độ siêu lọc cao
Honore, PM & Matson, JR. Critical Care Medicine 2004; 32: 896-897

Mediator Delivery Hypothesis
Giả thiết loại bỏ các chất trung gian
 HVHF dòng siêu lọc cao 3 – 6 L/h làm tăng dòng bạch huyết 20 – 40 lần
 Dòng bạch huyết sẽ cuốn theo mediator, cytokin , sản phẩm chuyển hóa của
TB, những mảnh TB chết và DNA tự do...
 Những chất trên sẽ được chuyển hóa, được thải bỏ, được làm sạch tại gan,
thận, hệ võng nội mô, quả lọc...
Di Carlo, JV & Alexander, SR. Int J Artif Organs 2005; 28: 777-786

Khi nào bắt đầu RRT
cho chỉ định do thận?
 Theo KDIGO: RRT ngay khi thay đổi dịch, điện giải, kiềm toan đe dọa tính mạng
 Các trường hợp khác:
 Chưa có sự đồng thuận
 Theo ADQI: nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng do ARF
 Theo Kellum:
 Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu
 BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần
 CRRT có ít biến chứng
 Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade
2B): BUN > 80 – 100 mg/dL
Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt tiêu
chuẩn F của phân loại RIFLE
Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement Therapy. Published by Oxford
University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.

Timing of initiation of renal replacement therapy in acute
kidney injury: a systematic review and meta-analysis.
 Phân tích gộp: 15 NC: 3 RCT, 2 NC tiến cứu, 10 NC
đoàn hệ so sánh hồi cứu, 2955 bn
 Kết luận:
 CRRT và IHD sớm giảm tỉ lệ tử vong ở BN AKI so với CRRT và
IHD muộn
Wang X, Jie Yuan W et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
Khởi đầu sớm RRT giảm tỉ lệ tử vong
Hầu hết nghiên cứu (trừ
Bouman) cho thấy khởi đầu
sớm có lợi

Tổng quan hệ thống (Wierstra et al, 2016)
 Các phân tích gộp trước cho rằng RRT “sớm” cải thiện tỷ lệ sống ở BN nặng,
tuy nhiên, không tìm thấy có lợi ích sống còn nào trong nhóm các NC có chất
lượng cao (RCTs)
 Tổng quan hệ thống 36 NC: 7 RCT, 10 NC tiến cứu và 19 NC hồi cứu
 Phân tích từ 9 NC chất lượng cao, 1042 BN
 Không thấy lợi ích sống còn nào với RRT “sớm” (OR 0,665; KTC 95%
0,384–1,153, p = 0,146)
 Không khác biệt về sống còn khi phân tích các phân nhóm BN nhập ICU
thuộc ngoại khoa hay nội khoa hoặc định nghĩa “sớm” theo thời gian hoặc
sinh hóa
 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về số ngày nằm ICU và bệnh viện
 Kết luận
 Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống hoặc ngày nằm ICU/bệnh viện với RRT
sớm hoặc muộn

Thử nghiệm AKIKI (Gaudry et al, 2006)
 RCT, đa trung tâm (31 ICU của Pháp)
 n = 620 BN bệnh nặng với AKI giai đoạn 3 theo tiêu chuẩn KDIGO
 Nhóm can thiệp: RRT ngay (RRT sớm)
 Nhóm so sánh: bắt đầu RRT chỉ khi cần (tăng kali máu nặng, toan chuyển hóa,
phù phổi, hoặc BUN > 112 mg/dL, hoặc thiểu niệu > 72 giờ) (RRT muộn)
 Kết quả: (chú ý chỉ 45% dùng CRRT)
 KQ chính: không khác biệt về tử vong 60 ngày (48,5% so với 49,7%; p = 0,79)
 Không có sự khác biệt trong kết quả phụ:
 Tử vong 30 ngày
 Thời gian nằm ICU, thời gian phải làm RRT, thời gian thở máy, thời gian dùng vận mạch
 Có sự khác biệt trong:
 Tỷ lệ BN làm RRT (98% trong nhóm RRT sớm so với 51% trong RRT muộn)
 Thời gian BN có lượng nước tiểu > 1000 ml trong 24 giờ mà không cần dùng lợi tiểu) (nhóm
RRT muộn sớm hơn)
 Tỷ lệ sepsis liên quan đến catheter (10% trong RRT sớm so với 5% trong RRT muộn)

Thử nghiệm ELAIN (Zarbock et al, 2016)
 RCT, 1 trung tâm tại Đức
 n = 231 BN bệnh nặng với giai đoạn 2 AKI (phân loại theo KDIGO)
 Nhóm can thiệp: RRT ngay (RRT sớm)
 Nhóm so sánh: bắt đầu RRT chỉ khi giai đoạn 3 theo KDIGO
 Kết quả: (chú ý 100% làm CVVHDF, chỉ làm IHD or SLEDD nếu cần RRT > 7 ngày)
 KQ chính: Cải thiện tử vong 90 ngày ở nhóm RRT sớm (39,3% so với 54,7%)
 KQ phụ:
 Rút ngắn thời gian thở máy trung bình (125,5h so với 181,0h).
 Giảm số BN vẫn yêu cầu RRT ở ngày 60 (15,9% so với 23,7%)
 Không khác biệt trong việc phục hồi chức năng thận sau 90 ngày (88,2% so với 85,2%)

Khi nào bắt đầu RRT
cho chỉ định không do thận?
 HC đáp ứng viêm quá mức: sepsis, VTC, ARDS…
 Tiến hành “sớm ” và ngừng lọc “trễ ”
 Lọc sớm trong vòng 24 giờ đầu
 CRRT sớm, đẳng thể tích trong vòng 12 – 24 giờ đầu khi có hoặc không
có suy thận (EIHF - early isovolaemic haemofiltration)
Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco (2001): “Blood Purification in the Intensive Care Unit: Evolving
Concepts ”. World J. Surg, 25: 677–683.
Golper TA. Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure).
UptoDate 19.3

Chỉ định “không do thận”
Bắt đầu CRRT cho các chỉ định khác sepsis là
khi có chỉ định

Tính hợp lý của RRT sớm
 Cho phép loại bỏ sớm các chất độc hại với các hậu quả sinh lý, gồm:
 Urê (gây ra bệnh não, viêm màng ngoài tim và rối loạn chức năng tiểu cầu)
 Các axit không bay hơi (gây ra nhiễm toan)
 Thuốc dùng để điều trị có thể có tác dụng phụ khi tích lũy
 Các tác nhân đặc hiệu cho bệnh: cytokine trong sepsis, amoniac trong suy gan, các
chất nội bào được giải phóng trong tiêu cơ vân
 Tác động có hại từ các chất này thường phụ thuộc vào liều - không có ngưỡng tới
hạn nguy hại - vì vậy việc loại bỏ sớm có thể hạn chế nguy cơ tiềm ẩn và nguy cơ
rối loạn chức năng nội tạng
 Giới hạn các nguy cơ và biến chứng của các thuốc điều trị cho suy thận:
 Frusemide: độc tính trên tai
 Resonium: tắc ruột và thủng
 Bicarbonate: hypernatraemia và hypercapnia
 Đơn giản hóa việc ĐT BN nặng với các vấn đề phức tạp: kết hợp suy thận, rối loạn
điện giải, quá tải dịch, tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân ở BN chấn thương nặng

Tính hợp lý của RRT muộn
 50% BN được chọn ngẫu nhiên vào nhánh “RRT trì hoãn ” của thử nghiệm AKIKI
không cần RRT và không có sự khác biệt về TL sống hoặc thời gian nằm ICU
 Tránh biến chứng của RRT: nhiễm trùng, rối loạn đông máu, lỗi cân bằng nước –
điện giải, chảy máu do catheter, thuyên tắc khí….
 Giảm chi phí điều trị
 Giảm gánh nặng cho NVYT
 RRT chỉ là một biện pháp hỗ trợ, không phải là liệu pháp điều trị cho tổn thương
thận cấp tính hoặc nguyên nhân gây tổn thương thận
 RRT có thể góp phần làm chậm quá trình hồi phục của thận (ví dụ: hạ huyết áp…)
 RRT có thể loại bỏ các chất có lợi (ví dụ các chất trung gian nội sinh, thuốc…)

Ngưng CRRT
 Trong chỉ định “do thận”:
 Khi chức năng thận đã phục hồi
 Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu >
30 mL/h
Độ thanh thải creatinin RRT
< 12 mL/ph Tiếp tục RRT
12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng
> 20 mL/ph Ngưng RRT

Ngưng lọc máu khi không còn cần thiết, hoặc vì chức năng thận
đã hồi phục đến mức đáp ứng đủ nhu cầu của BN, hoặc lọc máu
không còn phù hợp với những mục tiêu điều trị

Ngưng CRRT
 Trong chỉ định “không do thận”:
 Ngưng CRRT khi lý do làm CRRT đã được giải quyết phần lớn
 Trong Sepsis, multiorgan failure syndrome (MOFS):
 Khi đã ngưng được vận mạch, huyết động ổn
 Khi chức năng thận đã phục hồi
 Nếu huyết động đã ổn mà chức năng thận chưa hồi phục thì có thể chuyển sang
SLEDD, IHD

Liều RRT
 Liều RRT theo qui ước là một đơn vị khối lượng máu
được lọc sạch các chất độc và các chất cặn bã bởi RRT
 Liều có thể được diễn đạt thông qua các thuật ngữ:
 Efficiency (hiệu suất): thể hiện qua chỉ số Độ thanh thải K
 Intensity (cường độ): thể hiện qua chỉ số Kt
 Efficacy (hiệu quả): thể hiện qua chỉ số Kt/V
Ricci Z, Ronco C. Dose adequacy and assessment. Continuous Renal Replacement Therapy.
Copyright © 2016 by Oxford University Press, Inc. 8: 53 – 59.

Khái niệm
Hệ số lọc - Sieving Coefficient - SC
 Là khả năng vượt qua màng của chất hòa tan từ ngăn máu sang dịch
 SC = 1  chất qua lại tự do
 SC = 0  chất không thể qua màng
 SC = CUF/CP
 CUF: nồng độ chất hòa tan trong dịch siêu lọc
 CP: nồng độ chất hòa tan trong huyết tương
 SC của một số chất (với màng CRRT):
 Na+ = 0,94 K+ = 1,0
 Creatinin và Ure = 1,0
 Albumin = 0  không thể qua màng

Độ thanh thải K của một chất hòa tan
 ĐN: K của một chất hòa tan là thể tích máu được lọc sạch chất hòa tan
đó trong một đơn vị thời gian
 Đơn vị của K: mL/ph, mL/giờ, L/giờ or L/24 giờ
 Đặc điểm:
 Cho biết tốc độ máu được làm sạch chất hòa tan (Efficiency - hiệu suất)
 Không cho biết khối lượng chất hòa tan thải bỏ (phụ thuộc nồng độ chất)
 K phụ thuộc:
 Kích thước phân tử của chất hòa tan
 Cơ chế vận chuyển (khuếch tán hay đối lưu)
 Tốc độ dòng máu (QB), tốc độ siêu lọc (QF), tốc độ dịch thẩm tách (QD)
 Cấu tạo quả lọc (chất liệu màng, kích thước...).

Kt
(Intensity - cường độ)
 K: thể tích máu được làm sạch trong 1 phút.
 t: thời gian RRT có hiệu quả (vd: CRRT là 24 h = 1440 ph)
 Kt: tổng thể tích máu được làm sạch chất hòa tan
 Không cho biết thể tích được làm sạch so với tổng thể tích mà
chất hòa tan phân bố

Kt/V
(Efficacy - hiệu quả)
 V: thể tích phân phối của 1 chất hòa tan
 Kt/V
 Là phân suất thanh thải của một chất hòa tan nào đó
 Tỉ lệ thể tích máu được làm sạch của 1 chất trong RRT so với thể
tích phân phối của chất đó
 Thường chọn Kt/V của urê:
 Khó tính Kt/V của 1 chất hòa tan
 Ure có SC = 1
 Ure thấm được qua màng TB  nồng độ ure nội và ngoài TB như
nhau trong tăng ure mãn tính  Vurê (L) = 60% TLCT (kg)

Ý nghĩa của Kt/Vure
 STM chạy TNT định kỳ:
 Kt/Vure là căn cứ để tính liều IHD có đủ không, vì:
 Trong ST mãn: urê phân phối đồng đều trong toàn bộ nước cơ thể
(nội bào và ngoại bào)  Vure = thể tích ngoại bào = 60% TLCT
 SC của ure = 1
 Kt/Vure đạt được 1,2 – 1,4 được xem là liều IHD đủ
 STC:
 Kt/Vure khó tính chính xác vì không biết urê phân phối có đồng
đều nội và ngoại bào không  khó tính Vure chính xác
 Tạm chấp nhận tính Kt/V như trường hợp ST mãn

Liều trong CRRT
 Không dùng Kt/Vure:
 T mặc định là 24h = 1440 phút.
 Vure không tính được chính xác
 Chọn Kure để tính độ thanh thải chất hòa tan của CRRT:
 Ure có SC  1  nồng độ ure trong dịch siêu lọc, dịch thẩm tách,
dịch thải sấp sỉ nồng độ ure trong máu
 CVVH: Kure  QR (tốc độ dịch replacement) nếu QR/QB < 20%
 CVVHD: Kure  QD (tốc độ dịch thẩm tách) nếu QD/QB < 30%
 CVVHDF: Kure  QE (tốc độ dịch thải) = QR + QD

Liều trong CRRT
 Cách tính Kure khác:
Curê trong máu trước quả – Cure trong máu sau quả
Cure trong máu trước quả
K ure = QB x

Liều CRRT
 Liều CRRT = Tốc độ dịch thải (Efluent – QE)
 CVVH: liều CRRT = tốc độ dịch thay thế (replacement)
 CVVHD: liều CRRT = tốc độ dịch thẩm tách (dialysate)
 CVVHDF: liều CRRT = tốc độ dịch thay thế + tốc độ dịch thẩm tách
 Qui đổi ra Kt/Vure:
 Kt/V = QE (mL/kg/h) x TLCT (kg) x 24h/0,6 x TLCT x 1000 = QE (mL/kg/h) / 25
 VD: QE = 20 mL/kg/h  Kt/V = 0,8
= 25 mL/kg/h  Kt/V = 1,0
= 30 mL/kg/h  Kt/V = 1,2
 Chú ý: tốc độ cài đặt phải lớn hơn dự kiến để bù cho những lúc tạm ngưng CRRT
(thay dịch, máy báo động, thay quả lọc…) (ví dụ 35 or 40 mL/h để đạt Kt/V = 1,2)

Liều CRRT đủ
cho chỉ định “do thận”
Trong thận nhân tạo: Kt/V
Trong CRRT: K

Liều CRRT trong chỉ định “do thận”
 Nhiều tác giả đề nghị:
 Liều CRRT cho AKI ít nhất 20 mL/kg/h trong thời gian 24h (Kt/V = 0,8)
 Phải cài liều 25 – 30 mL/kg để bù thời gian gián đoạn CRRT.
 Nhiều bằng chứng cho thấy liều CRRT 2L/giờ là không đủ
trong NKH (tình trạng tăng dị hóa)
 Hiện nay: nhiều tác giả đề nghị liều CRRT 25 – 35 mL/kg/h
 Theo Ronco và Bellomo: liều CRRT trong ARF là 35 mL/kg/h
Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00

NC ảnh hưởng các liều CVVH khác nhau trong dự hậu của ARF
 Prospective study on 425 patients - 3 groups:
 Study:
 survival after 15 days of HF stop
 recovery of renal function
Ronco & Bellomo study. Lancet . july 2000

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Group 1(n=146)
(Uf = 20 ml/h/Kg)
Group 2 (n=139)
(Uf = 35 ml/h/Kg)
Group 3 (n=140)
(Uf = 45 ml/h/Kg)
41 % 57 % 58 %
p < 0,001 p n.s.
p < 0,001
Ronco et al. Lancet. 2000; 355:26-30.
Cumulative Survival vs. Ultrafiltration Rate

NC ảnh hưởng các liều CVVH khác nhau
trong dự hậu của ARF
Ronco, C et al. Lancet 2000; 355: 26-30
45 ml/kg/hr
35 ml/kg/hr
25 ml/kg/hr

Kết luận liều CVVH trong ARF
 Tăng liều từ 20 ml/kg/h tới 35 ml/kg/h làm tăng tỉ lệ sống có ý nghĩa.
 Liều 45 ml/kg/h không làm tăng tỉ lệ sống hơn liều 35 mL/kg/h,
nhưng với nhóm BN septic shock thì có cải thiện dự hậu.
 KL:
 Bắt đầu sớm CRRT và
 Dùng liều tối thiểu 35 ml/kg /h (VD: BN 70 kg = 2450 ml/h)
 cải thiện tỉ lệ sống còn.
Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00

Liều CRRT đủ
cho chỉ định “không do thận”

Liều CRRT cho chỉ định “không do thận” và
không có sepsis
 Hiện nay không có cách tính nào khả thi về liều RRT khi:
 Điều chỉnh thăng bằng nội môi:
 Thăng bằng kiềm toan
 Điều chỉnh áp lực thẩm thấu
 Cân bằng nước – điện giải
 Kiểm soát thể tích nội mạch, thể tích ngoại mạch
 Điều chỉnh nhiệt độ
 Hỗ trợ dinh dưỡng, truyền dịch và các chế phẩm máu
 Có thể dò liều theo mục tiêu điều trị mong muốn

Liều CRRT cho sepsis
 Lịch sử:
 CRRT ra đời để thay thế chức năng thận cho BN nặng nằm ICU
 1984: Gotloib et al đưa ra lợi ích của CRRT lấy bỏ chất trung
gian gây viêm ở BN tổn thương phổi do sepsis
 Những năm 1990: khái niệm trên được củng cố bởi những NC
trên ĐV, đặc biệt khi dùng tốc độ siêu lọc lớn
 Nhiều NC chứng minh CRRT lấy bỏ được trung gian gây viêm
mặc dù nồng độ trong máu không giảm

Liều CRRT cho sepsis
 Đưa ra 3 giả thiết giải thích hiệu quả có lợi của CRRT trong sepsis
mặc dù nồng độ cytokin trong huyết tương không giảm
 Peak Concentration Hypothesis
 Threshold Immunomodulation Hypothesis
 Mediator Delivery Hypothesis
 Đưa khái niệm:
 High-volume hemofiltration (HV-HF):
 Tốc độ siêu lọc (replacement): 60 – 120 mL/kg/h x 96 h
 Pulsed high volume haemofiltration (PHVHF):
 Tốc độ siêu lọc (replacement): 60 -120 mL/kg/h trong 6 – 8h
 Sau đó tốc độ > 35 ml/kg/h trong 16 – 18h giờ kế tiếp
 Thay quả và lập lại phác đồ trên mỗi 24h

Lọc máu thể tích cao - HVHF
• Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của HVHF
• IVOIRE là thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn nhất so sánh HVHF và SVHF
HVHF : High Volume HemoFiltration

Nghiên cứu IVOIRE
 NC ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm
 Từ tháng 10/2005 – 03/2010
 137 BN SNK có AKI/18 khoa ICU
 KL: không có sự khác biệt giữa liều cao 70 ml/kg/giờ và
liều chuẩn 35 ml/kg/giờ về:
 Cải thiện huyết động
 Suy đa tạng
 Tỷ lệ tử vong vào ngày 28.

Cải thiện chỉ số urê, Creatinine, Kali và Lactate có ý nghĩa thống kê

Không cải thiện tỉ lệ
sống sót sau 28 ngày

Kết luận
 Phải dùng liều đủ:
 Đáp ứng mục tiêu
 Không gây hại
 Liều:
 Thông thường: 20 – 25 mL/kg/h
 Sepsis: 35 – 45 mL/kg/h
 Còn nhiều câu hỏi bỏ ngỏ

Chọn phương thức – Cài đặt
Cần phải:
 Hiểu về các phương thức CRRT
 Cơ chế ưu thế của từng phương thức
 Mục đích cần đạt trong các chỉ định của CRRT

Phân loại các phương thức LMNCT
Bằng cột hấp phụ
Than hoạt Polymycin
B
Resin
Bằng màng lọc Kết hợp
MARS CPFA
Mục đích thay thế thận
(RRT)
Không phải mục đích
thay thế thận
Therapeutic Apheresis:
Plasma Exchange –PEX
Cytoreduction
Photopheresis
Ngắt quãng (IRRT)
IHD HDF online
SLEDD
Liên tục (CRRT)
SCUF CVVHDF
CVVHD HVHF
CVVH PHVHF
RRT: Renal Replacement Therapy IRRT: Intermittent Renal Replacement Therapy CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy
IHD: Intermittent HemoDialysis SLEDD: Slow Low-Efficient Daily Dialysis HDF: Hemodiafiltration
MARS: Molecular Adsorbents Recirculating System CPFA: Coupled Plasma Fltration and Adsorption
HVHF: High-volume hemofiltration PHVHF: Pulsed high volume haemofiltration
SCUF: Slow continuous ultrafiltration CVVH: Continuous arterio-venous hemofiltration
CVVHD: Continuous arterio-venous hemodialysis CVVHDF: Continuous arterio-venous hemodiafiltration

CVVH(Continuous Veno – venous
Hemofiltration)
Lấy dịch bằng siêu lọc
Lấy chất tan bằng đối lưu
CVVHD (Continuous VenoVenous HemoDialysis)
Lấy dịch bằng siêu lọc
Lấy chất tan bằng khuyếch tán
CVVHDF (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration)
• Lấy dịch bằng siêu lọc
• Lấy chất tan bằng khuyếch tán và đối lưu
SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration)
• Lấy dịch bằng siêu lọc
• Không lấy chất tan
Các phương thức CRRT

Cơ chế và kỹ thuật CRRT
 Cơ chế:
 Siêu lọc (ultrafiltration)
 Khuếch tán (diffusion)
 Đối lưu (convection)
 Hấp phụ (adsorption)
 Kỹ thuật:
 Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD): CVVHD
 Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF): SCUF, CVVH
 Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu
(Hemodiafiltration – HDF): CVVHDF
Lấy chất hòa tan
Lấy nước

Lựa chọn phương thức CRRT
 Chất TLPT nhỏ (ure)  CVVHDF đào thải tốt hơn
 Chất TLPT TB (β2-microglobulin…)  CVVH đào thải tốt hơn (chỉ khi dịch > 3,5 L/h)
 KL: khi tốc độ máu không cao thì nên chọn CVVHDF để thải chất TLPT nhỏ  TB
Tốc độ máu 125 mL/ph
Dịch thay thế đổ trước quả
Troyanov S, Cardinal J, Geadah D, et al. Solute clearances during continuous venvenous haemofiltration at various ultrafiltration fl ow rates using Multifl
ow-100 and HF1000 fi lters. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:961 966. Reprinted by permission of Oxford University Press.

Chọn lựa phương thức CRRT
 Chỉ định do thận: CVVHDF
 Chỉ định không do thận:
 Chọn phương thức CVVH (sepsis) hoặc CVVHDF:
 Liều 35 – 40 mL/kg/h. Mỗi 24h 1 quả lọc
 Tốc độ máu 150 – 200 mL/ph.
 Dịch thay thế đổ 1/3 – 1/2 trước quả.
 Chú ý:
 Tốc độ dòng siêu lọc / tốc độ dòng máu < 20 - 25%
 Tốc độ dòng thẩm tách / tốc độ dòng máu < 30%

Cài đặt thông số
 Tốc độ máu
 Khởi đầu chậm 100 – 120 mL/phút, tăng dần đến 150 – 200 mL/phút.
 Trong CRRT, tốc độ máu chỉ ảnh hưởng đến HA lúc mới khởi chạy, còn
trong lúc chạy thì ảnh hưởng không nhiều (khác với IHD, tốc độ máu có góp
phần gây tụt HA).
 Dự phòng tụt HA:
 Bắt đầu lọc nên nối cả 2 đầu của hệ thống lọc cùng lúc vào 2 đầu catheter
 Truyền dịch ngay trước khi nối máy vào BN: natriclorua 9%o hoặc albumin 5%.
 Để BN nằm đầu ngang.
 Liều CRRT: 25 – 40 mL/kg/h

Kết luận
Chỉ định CRRT tùy vào mục đích “do thận” hay không “do thận”
Khởi đầu sớm có thể có lợi
Sớm: R (RIFLE), 1 (AKIN)
Muộn: F (RIFLE), 3 (AKIN)
Liều CRRT:
AKI đơn thuần: 25 – 35 mL/kg/h
AKI trên BN sepsis hoặc trong bệnh cảnh suy đa tạng: 35 – 45 mL/kg/h
Phương thức:
Nhiễm khuẩn huyết – sốc NK có thể khởi đầu CVVH
Các trường hợp khác có thể chọn CVVHDF

Tài liệu tham khảo
1. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., Kellum, J. A., LeBlanc, M., Linde-Zwirble, W. T., & Ramakrishnan, N.
(2002). Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine,
28, 29-37.
2. Bellomo, R., & Ronco, C. (2001). Dialysis: Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the
Treatment of Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney. 497-
506.
3. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. (2001). Continuous renal replacement therapy in critically ill patients.
Nephrology, Dialysis, Transplantation, 16, 67-72.
4. McCarthy, JT, Moran, J, Posen, G, Leypoldt, JK (2003). A time for rediscovery: chronic hemofiltration for end-
stage renal disease. Semin Dial; 16:199.
5. Mehta. RL (2005). Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int; 67:781.
6. Orlando Regional Healthcare (2005). Principles of Continuous Renal Replacement Therapy. Self-Learning
Packet , 1-40.
7. Ronco, C, Bellomo, R, Kellum, JA (2002). Continuous renal replacement therapy: Opinions and evidence. Adv
Ren Replace Ther ; 9:229.
8. Thomas A Golper (2006). Continuous renal replacement therapies: Overview. UpToDate®

Tài liệu tham khảo
 Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement
Therapy. Published by Oxford University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.
 Palevski PM. Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury (acute renal
failure) in adults: Indications, timing, and dialysis dose. UptoDate 19.3
 Ronco C, Bellomo R, Brendolan A (eds): High Volume Hemofiltration in Critically III
Patients: Why, When and How? Sepsis, Kidney and Multiple Organ Dysfunction.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 362-375

3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf

More Related Content

Similar to 3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf (20)

More from SoM (20)

Recently uploaded (6)

3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf