GÃY XƯƠNG SÊN

GÃY XƯƠNG SÊN

• 1.
  GÃY XƢƠNG SÊN I.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1. Khối xƣơng cổ chân 1.1. Khối xƣơng cổ chân sau : - Xƣơng sên - Xƣơng gót 1.2. Khối xƣơng cổ chân trƣớc - Xƣơng ghe - Xƣơng hộp - 3 xƣơng chêm 2. Các khớp quanh xƣơng sên 2.1. Khớp cổ chân: 2.2. Khớp sên – gót - Khớp sên – gót sau = khớp dƣới sên - Khớp sên - gót trƣớc (thành phần khớp Chopart) 3. Xƣơng sên: ngã ba các khớp vùng cổ chân Hai chức năng: - Mắt xích vận động rất đa dạng bàn chân - Chịu sức tì nén của trọng lƣợng cơ thể và phân phối trọng lƣợng cho toàn bộ các xƣơng bàn chân Yêu cầu: - Khớp phải rất khít khao - Mặt khớp (chiếm 2/3 bề mặt xƣơng ) phải trơn láng 4. Các thành phần của xƣơng sên - Chỏm xƣơng sên - Cổ xƣơng sên - Thân xƣơng sên :  Vòm thân xƣơng : nhƣ ròng rọc, có góc trong, góc ngoài  Má trong  Má ngoài  mỏm ngoài (chỗ bám nhóm dây chằng mác – sên – gót của dây chằng ngoài cổ chân )  Rãnh sau (đƣờng đi của gân cơ gấp riêng ngón I chân): Lồi củ trong Lồi củ ngoài(chỗ bám nhánh sau dây chằng ngoài cổ chân)  xƣơng thêm 3 cạnh (os trigon) 5. Đặc điểm của xƣơng sên - 60% bề mặt là sụn khớp - Không có cơ nào bám vào  Mạch máu nuôi xƣơng hạn chế
• 2.
  II. CÁC GÃYXƢƠNG SÊN Hai nhóm gãy lớn (Chẩn đoán , tiên lƣợng khác nhau) A- Các mẻ xƣơng sên B- Gãy hoàn toàn xƣơng sên A. CÁC MẺ XƢƠNG SÊN Đặc điểm : - Các triệu chứng lâm sàng mơ hồ, nghèo nàn - Chẩn đoán dựa vào :  Cơ chế  Các triệu chứng sớm của bong gân cổ chân  nghi ngờ . Đau dai dẳng vùng cổ chân  Chụp Xquang: là chính - Lƣu ý:  Phải nghi ngờ tổn thƣơng  Tìm đọc quan sát kỹ phim Xquang 1- Mẻ đỉnh thân xƣơng - Hay gặp trong nhóm mẻ xƣơng - Mẻ bờ ngoài ròng rọc là chủ yếu - Cơ chế : Lật ngửa mạnh gót chân (= cơ chế bong gân ngoài cổ chân) - Chẩn đoán :  Cấp cứu (sớm ) + Cơ chế + Đau mặt trƣớc cổ chân + Xquang : (bình diện mặt chuẩn)  Muộn : Triệu chứng nhƣ bong gân ngoài cổ chân + Đau dai dẳng và đi không vững – kẹt khớp + Xquang (bình diện chuẩn) 2- Mẻ lồi củ sau thân xƣơng sên - Mẻ lồi củ ngoài (hoặc cả 2 lồi củ) = chỗ bám của nhánh sau dây chằng bên ngoài cổ chân - Cơ chế : gót chân lật ngửa mạnh - Lâm sàng :  sƣng và đau ở phía sau mắt cá ngoài  Đau phía sau mắt cá trong khi vận động thụ động gấp duỗi ngón chân cái - Xquang : + bình diện bên cổ chân : hình ảnh gãy lồi củ sau +  phân biệt xƣơng thêm 3 cạnh
• 3.
  3- Mẻ mỏmngoài thân xƣơng sên - Cơ chế của bong gân ngoài cổ chân : gót chân lật ngửa mạnh - Ít gặp hơn bong gân ngoài cổ chân - Lâm sàng : sƣng và vùng đau ở phía trƣớc, phía sau mắt cá ngoài - Xquang : bình diện bên cổ chân (để bàn chân ở tƣ thế lật ngửa): gãy mỏm ngoài xƣơng sên, phía dƣới mắt cá ngoài 4- Mẻ một phần chỏm xƣơng sên - Cơ chế: té từ trên cao, dộng các ngón chân xuống đất (phƣơng của chấn thƣơng : từ trƣớc ra sau) - Thƣờng có khi kèm theo: gãy xƣơng ghe - Lâm sàng : sƣng và đau ở mặt trong đỉnh mặt lƣng bàn chân - Xquang: bình diện bên bàn chân B. GÃY HOÀN TOÀN XƢƠNG SÊN B1. Gãy hoàn toàn tách rời làm đôi xƣơng sên: 1- Cơ chế: lực nén ép mạnh cổ chân ở tƣ thế gấp mặt lƣng (giống cơ chế gãy bờ trƣớc đầu dƣới xƣơng chầy) 2- Vị trí gãy : - cổ xƣơng, hoặc Thân xƣơng 3- Di lệch: tách rời xƣơng sên: mảnh trƣớc và mảnh sau 4- Các loại gãy (theo Hawkins, 1970): 4.1. Gãy loại I : không di lệch hoặc ít di lệch (dễ bỏ sót khi không phát hiện thấy đƣờng gãy trên Xquang) 4.2. Gãy thể loại II: Gãy trật khớp sên - gót Mảnh gãy sau dính vào khớp cổ chân Mảnh gãy trƣớc dính vào xƣơng gót và xƣơng ghe Ổ gãy xƣơng di lệch ở vùng khớp sên – gót: có thể là trật khớp hoàn toàn hoặc bán trật khớp ( nếu nhẹ dễ bỏ sót trên phim Xquang ) 4.3. Gãy loại III: Gãy xƣơng sên , mảnh gãy sau trật hoàn toàn ra sau: rời khỏi gọng chày – mác và xƣơng gót (thƣờng là di lệch ra sau và vào trong) Loại này có khi gây ra: + Rách da + Gãy mắt cá trong + Chèn ép bó mạch thần kinh ở ống cổ chân 4.4. Gãy loại IV: Gãy loại III kết hợp với trật hoặc bán trật khớp sên ghe
• 4.
  Hình 1. Phânloại gãy cổ xương sên theo Hawkins 5- Chẩn đoán Loại I : - Dựa vào cơ chế làm nghi gãy xƣơng sên - Chủ yếu Xquang (đọc quan sát kỹ) Loại II, III, IV - Dựa vào cơ chế - Các dấu hiệu lâm sàng : biến dạng điển hình ở cổ chân và ngón chân cái - Xquang
• 5.
  Hình 2. Xquang tư thế Canale thấy rõ cổ xương sên B2. Gãy nát xƣơng sên - Ít gặp hơn các loại gãy toàn xƣơng sên nói trên - Cơ chế: lực nén ép thẳng đứng đè lên thân xƣơng sên: té từ trên cao, dộng gót chân xuống nền đất (với cơ chế này thì gãy xƣơng gót thƣờng gặp hơn gãy xƣơng sên). - Các biến dạng : Xƣơng sên vỡ bung ra nhiều mảnh Lún đỉnh thân xƣơng - Chẩn đoán : Dựa vào cơ chế phù hợp Lâm sàng: biến dạng (xem gãy cổ xƣơng sên loại II,III,IV) Xquang : quyết định , nhất là phim bình diện bên III. BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƢƠNG SÊN Chỉ gặp ở các loại gãy hoàn toàn xƣơng sên 1. Các biến chứng sớm Hiếm gặp: ở gãy loại III, khi mãnh gãy bật ra ngoài có thể gây: - Chèn ép căng da hoặc rách da - Chèn ép bó mạch – thần kinh chày sau (ít gặp hơn) 2. Các biến chứng muộn 1- Hoại tử vô trùng thứ phát : biến chứng nặng , hay gặp (tỉ lệ 50%, nhất là loại III-IV và trong trật xƣơng sên) - Lâm sàng : đau và giảm cơ năng cổ chân - Triệu chứng Xquang thấy từ tháng thứ 2 sau gãy xƣơng: vùng đặc xƣơng ở thân xƣơng (chụp cắt lớp càng tốt)
• 6.
  - Xạ hìnhxƣơng, MRI phát hiện sớm - Hệ quả : dẫn đến hƣ khớp cổ chân 2- Can lệch xấu nặng - Hạn chế vận động gấp cổ chân về mặt lƣng - Dù can lệch nhẹ  cũng sẽ dẫn đến thoái hóa khớp 3- Thoái hóa khớp thứ phát : thƣờng xuyên - Do hoại tử xƣơng hoặc can lệch - Làm giảm cơ năng cổ chân IV. ĐIỀU TRỊ 1. Các mẻ xƣơng sên: - Gãy không di lệch: điều trị bảo tồn - Gãy có di lệch : + Phẫu thuật nắn và cố định + Mảnh gãy nhỏ : lấy bỏ đi 2. Các gãy toàn bộ xƣơng sên - Loại I : điều trị bảo tồn , nắn và bó bột 3 tháng - Loại II: Phẫu thuật kết hợp xƣơng: nắn + cố định - Loại III-IV: nhƣ loại II - Gãy nát : phẫu thuật + kết hợp xƣơng + Có khi phẫu thuật hàn khớp Hình 3. Kết hợp xương cổ xương sên