Download to read offline
More Related Content
Bbh'da pnömoni
- 1. TÜRK TORAKS DERNEĞİBAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ ERİŞKİNLERDE GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU Dr.Ferhan KARATAŞ
- 2. BBH • Kemoterapi alanhastalar • Organ nakli alıcıları • Kortikosteroid, immünmodülatör veya kemoterapötik ajan kullananlar • Doğumsal ve edinsel olarak BBH(HIV v.b)
- 3. • BBH lardatanı güçlükleri - klinik ve laboratuvar bulguların silik olması, özgül olmaması, geç olarak ortaya çıkması; - infeksiyöz ve infeksiyon dışı nedenlerin birlikteliği - birden fazla infeksiyon etkeninin birlikteliği - hastaların invazif işlemlere uygun olmaması
- 4. • Morbidite vemortalite yüksek!! • Örneğin kemik iliği nakli alıcılarında mekanik ventilatör desteği gerektiren akciğer infiltrasyonu varlığında mortalite oranı %90’ları geçmektedir. • Bu hastalara erken ampirik tedavi başlanması gerekmektedir.
- 5. İnfeksiyon Nedenleri: Konaktaki defektintürüne göre etkenler değişmektedir. • Bu savunma defektleri bir arada bulunabilir.
- 7. BAKTERİLER • HKP….. P.aeruginosa-Acinetobacter •İ.V katater…. S.aureus ve koagülaz (-) • TKP….% 85’i S. pneumonia, H.influenzae, Moraxella catarhralis iken % 15’i atipik etkenler olan Legionella spp ve Chlamydia pneumoniae’dır. • Nötropenik….. Rhodococcus equi-Stenotrophomonas maltophila
- 8. • Mikobakteriler…..tipik-apikal atipik-miliyer yerleşimli •Nocardia……..solid organ nakli alıcılarında ve uzun süreli steroid kullananlarda görülebilir; sıklıkla, kaviteleşebilen, multipl nodüler infiltratlara neden olur.
- 9. • Pneumocystis:Sıklıkla ikitaraflı difüz interstisyel infiltratlarla seyretmektedir. • PCP açısından özellikle risk altında olanlar; • CD4 sayısı <200 olan HIV pozitif hastalar, • CMV hastalığı olan transplant alıcıları • T hücre defekti olan hastalar • PCP’de normal akciğer grafisi veya spontan pnömotoraks riskinin arttığı kistik formlar, parankimal konsolidasyon, kitle lezyonları, multiple nodüller, plevra sıvısı ve lenf nodu büyümesi gibi farklı radyolojik görünümler de olabilir.
- 10. VİRÜSLER CMV:Transplant alıcılarında virüspnömonisinin en önemli nedenidir. • P. jirovecii, enterik Gram negatif basiller vb. patojenlerle birlikte bulunabilir. • Primer enfeksiyon daha ciddi tablolara yol açar fakat ülkemizde reenfeksiyon-reaktivasyon daha sık görülür.
- 11. • Rinovirüs • İnfluenzaA ve B • Parainfluenza virüs 1-3 • Adenovirüs • RSV • HSV de virüs pnömoni etkenleri olarak saptanmaktadır.
- 12. • İnfeksiyon DışıNedenler: Altta yatan hastalığın akciğer tutulumu Tedavide kullanılan ilaçların veya RT komplikasyonu
- 13. • İlaca bağlıakciğer hastalığında ateş sıktır, genellikle titreme görülmez. • Dispne, kuru öksürük olur. • RT tedavisi ===> akut pnömoni akciğer fibrozu
- 14. • Bronşiyolitis ObliteransOrganize Pnömoni (BOOP) hematopoietik kök hücre nakli sonrasında, AML,ALL,KML,MDS ve göğse radyoterapi uygulanan veya uygulanmayan değişik kanserlerde gelişebilir. • Klinikte ateş, öksürük, ilerleyici nefes darlığı, iştahsızlık, halsizlik görülür. • İki taraflı infiltratlar ve restriktif defekt saptanır.
- 15. • Bu olgulardasık tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonları sorun oluşturabilir. • Pnömotoraks gelişebilir.
- 16. • Kaposi sarkomundaakciğer tutulumu o.b. • Deri lezyonları, hemorajik plevra sıvısı ve bronkospide bronş ağacı dallanma bölgelerinde mukozadan kabarık, vişne kırmızısı lezyonlar görülebilir. • Biyopsi sırasında masif hemoraji riski vardır. • BAL’da HHV8 gösterilebilir.
- 17. • Diffüz alveolarkanama (DAK), klinik ve radyolojik olarak infeksiyona benzer. • Hemoptizi görülmeyebilir. • BAL örneklerinin giderek daha kanlı gelmesi ve BAL’da hemosiderin yüklü makrofaj oranının %20 veya daha fazla olması DAK tanısı koydurur.
- 18. TANI-KLİNİK YAKLAŞIM • Ampiriktedavi başlarken öncelikle bağışıklık yetmezliğinin türü belirlenmelidir. • Bağışıklık Baskılanmasının Türü: Bağışıklık baskılanmasının türüne göre olası etkenler değişir;
- 19. Nötropenik Olgular: • Gramnegatif bakteriler (Pseudomonas,Klebsiella,E.coli gibi) • S.pneumoniae, S.aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, viridans streptokoklar • Aspergillus
- 20. • Hücresel İmmünYetmezlikli Olgular: Virüsler, PCP, mantar infeksiyonları, bakteriyel pnömoniler ( Legionella, Nocardia, mikobakteriler) ve paraziter infeksiyonlar görülebilir. • Humoral İmmün Yetmezlikli Olgular: B lenfosit fonksiyon bozukluğu olan olgularda ve dalak yokluğunda hümoral immünite bozulur. Bu grupta kapsüllü bakterilerle pnömoniler sık görülür.
- 21. Klinik Özellikler: -Bağışıklık baskılanmasınınsüresi-ağırlığı, -Alınan tüm tedaviler, -RT öyküsü, -Profilaktik ajanlar, -Hastanede mi toplumda mı geliştiği -Hastane koşulları önemlidir. Örn.İnşaat-Aspergillus
- 22. Pnömoninin gelişme hızı; •Akut, gürültülü tablolar: bakteriler ve virüsleri, • Subakut seyirli tablolar:CMV, Aspergillusu, • Kronik süreçler: nokardiyoz ve mikobakteriyel infeksiyonlarını düşündürmelidir.
- 23. • En sıkbelirtiler öksürük, nefes darlığı ve ateştir. • Deri lezyonları: bakteri-mantar enf. • Aspergillus, Fusarium, Mukorales infeksiyonlarına invazif sinüzit eşlik edebilir. • Yaygın CMV infeksiyonunda koryoretinit; • Nocardia, Aspergillus, Pseudomonas, Toxoplasma infeksiyonlarında beyin abseleri görülebilir.
- 24. Radyolojik özellikler: • Buhastalarda A.C grafileri genellikle özgül değildir. • Fakat yeni değişiklikleri saptama ve tedavi yanıtını izleme açısından önemlidir. • Bağışıklığı baskılanmış pnömonili olguların %10’unda akciğer filmi normal çıkabilmektedir.
- 27. BT • Febril nötropenikhastalarda ince kesit BT ile pnömoni bulguları akciğer grafisine göre 5 gün daha önce ortaya çıkar. • Ateş nedeni aydınlatılamamış ve akciğer grafisi normal bulunmuş hastalara BT çekilmesi önerilmiştir.
- 28. • İnvazif aspergillozunBT sinde; • Segmental konsolidasyon ve buzlu cam atenüasyon alanı veya halo belirtisi gösteren en az bir nodül izlenir. • Halo belirtisi nodülü çevreleyen düşük atenüasyon alanı olup iskemik alanı çevreleyen ödem ya da kanamaya bağlıdır.
- 29. PCP de BTde; • Buzlu cam alanları, interlobüler septal kalınlaşmalar ve özellikle üst loblarda pnömatosele benzeyen kistik lezyonlar izlenebilir. • Kistik lezyonlar bulunan olgularda pnömotoraks gelişebilir.
- 30. • CMV pnömonisindeBT’de; --Çok sayıda milimetrik nodüller, --Buzlu cam alanları, --Lober konsolidasyon alanları görülebilir.
- 31. ETYOLOJİYE YÖNELİK TANISALTESTLER • Mikroskobik direkt boyasız preparatları Aspergillus ve diğer mantar elemanlarının; • Boyalı preparatlar ise çok çeşitli mikroorganizmaların tanınmasında yararlı yöntemlerdir. • Pnömoniler sıklıkla bakteriyemi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan kan kültürü gönderilmesi de gereklidir.
- 32. • Mikroskobik bakıve kültür yöntemleri dışında mikroorganizmaya özgü antijenler ve nükleik asitlerin saptanması da (hibridizasyon,PCR vb) özellikle hızlı tanıda önemlidir.
- 34. • Nitelikli balgamörneği 100x büyütmede, her sahada 25’ ten çok nötrofil, 10’ dan az epitel hücresi içermelidir. • Balgam örneği en geç 2 saat içinde işleme konulmalıdır. • Patoloji ve mikrobiyoloji çalışanları klinik ve radyolojik ipuçları konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.
- 35. • Nebülizatör aracılığıyla%3’lük NaCl solutularak indüklenmiş balgam örnekleri elde edilebilir. • İndüklenmiş balgam özellikle HIV hastalarında PCP tanısında işe yaramaktadır.
- 36. • PCP düşünülenbir olgu HIV negatif ise başlangıçta; HIV pozitif ise bir kez alınan indüklenmiş balgam negatif çıktığında bronkoalveolaer lavaj (BAL) alınması önerilmektedir.
- 37. Bronkoskopik Örnekler: Bronkoalveolar lavaj: •PaO2 düzeyi 60mmHg’nın üzerine çıkarılamayan hastalarda riskli olabilir. • 20.000’in üzerinde trombositi olan hastalarda bronkoskopi ve lavaj yapılabilir. • Daha düşük trombosit değerleri olduğunda trombosit süspansiyonu verilebilir.
- 38. • Korumalı Fırçalama(Protected specimen brush, PSB): • Tek kullanımlık kateterle yapılır. • Öncelikle bakteriyel bir etken düşünülen ve trombosit > 50000/mm3 olan olgularda yapılmalıdır.
- 39. • Transbronşiyal biyopsi(TBB): • En invazif ve en yüksek morbiditeye sahip olan yöntemdir. • Yüksek komplikasyon oranı nedeniyle orta loptan alınmaması önerilmektedir. • Trombosit > 70.000 olmalı • Serum kreatinin değeri 3mg/dl’nin üzerinde olduğunda TBB’den kaçınılmalıdır.
- 40. • Açık AkciğerBiyopsisisi (AAB)-Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi: (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) • INR / PTZ / kanama zamanı beklenenin %150 sinden fazla olmamalı, • Trombosit sayısı 100.000/mm3 ün üzerinde olmalıdır.
- 41. • Viseral plevradanuzaklığı 3 cm’den daha derinde nodülü olan olgularda AAB; VATS’a tercih edilmelidir. • Diğer olgularda, morbiditesinin daha düşük olması nedeniyle VATS öncelikli olarak düşünülebilir.
- 42. • Transtorasik İğneAspirasyonu: Periferik yerleşimli infiltrasyonların ayırıcı tanısında kullanılabilir.
- 43. TEDAVİ • Bu hastalarda,genel olarak, immünosüpresif tedavinin antimikrobiyal tedaviyle birlikte sürdürülmesi tercih edilir. • Tedavi seçiminde ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir.
- 44. • Renal toksisiteriskinin artması nedeniyle, sisplatin, amfoterisin B, siklosporin, vankomisin ve aminoglikozidlerin kombinasyonundan kaçınılmalıdır. • Organ nakli alıcılarında, siklosporin ve takrolimus düzeyleri, sitokrom p-450 sistemi ile ilişkili ilaçlardan etkilenmektedir.
- 45. • Antibakteriyel tedavisüresi, pnömoninin toplumdan ya da hastanede edinilmiş olmasına göre, ateş düşmesinden itibaren, en az,7 ve 14 gündür. • PaO2 düzeyi 70 mmHg’nın altında olan ya da P(A-a) O2 gradienti 35 mmHg’dan yüksek olan P.jirovecii pnömonisi olan olgularda, 5 gün 80 mg, 5 gün 40 mg, ve tedavi sonlanana dek 20 mg/gün prednizolon tedaviye eklenmelidir.
- 46. • Tüberküloz saptananolgularda standart ulusal tedavi protokolü uygulanmalıdır. Bu olgu grubunda 6 ay yerine 9 ay tedavi düşünülmelidir. • Tüberküloz dışı mikobakteriler için standard bir protokol yoktur. Üreyen etkene ve antibiyogram sonucuna göre tedavi planlanır.
- 54. Nötropenik Hastada pnömonitanı ve tedavi yaklaşımı • PA akciğer grafisi normal saptanan hastalarda BT çekilmelidir. • Balgam, varsa plevral sıvı ve kan kültürleri alındıktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam antibiyotik başlanmalı. • Özellikle PCP kuşkusunda, ampirik tedavi öncesi BAL alınması doğru tanı ve tedavi için önemlidir.
- 55. • Uzun sürekortikosteroid tedavisi-Legionella enf. düşünülmelidir. • Hastada ağır sepsis veya septik şok varsa veya dirençli gram negatif bakteri infeksiyonu düşünülüyorsa tedaviye aminoglikozit eklenebilir.
- 56. • Yanıt yok:Tedavialtında klinik ve radyolojik kötüleşme olması veya kliniği stabil hastada ateşin 5-7 günlük tedaviye rağmen devam etmesi. • Hasta nötropeniden çıkma aşamasında ise radyolojik bulgular paradoksal olarak kötüleşebilir.
- 57. Nötropenik olmayan BBH’detanı ve tedavi yaklaşımı . PA akciğer grafisi normal=> BT • Ampirik tedavi=> beta-laktam + makrolid • Ampirik antibiyotik tedavisinden önce balgam, plevral sıvı (varsa) ve kan kültürleri alınmalıdır. • Erken dönemde BAL alınması da düşünülmelidir.
- 58. • Kültürleri vehastanın durumu uygunsa BAL alındıktan sonra kinolon/makrolid + kotrimoksazol kombinasyonu önerilir. • Yanıt yok: Tedavi altında klinik ve radyolojik kötüleşme olması veya kliniği stabil hastada ateşin 5-7 günlük tedaviye rağmen devam etmesi.
- 59.
- 60. • PPD >5mm=>9 ay 300mg/gün INH • INH verilemeyen olgularda 4 ay rifampisin kullanılabilir.
- 61.