Benh an tim mach
- 1. Phan Lê Quỳnh Thi Nguyễn Trung Tính Đặng Thị Phương Lê Phan Hải Linh Hoàng Thị Ngọc Duyên Phạm Thị Thục Anh Phạm Thị Như Bích Phạm Ngọc Thọ Nguyễn Thị Thu Sương
- 2. I. PHẦN HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên bệnh nhân: Đặng Thị Q 2. Tuổi: 79 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Mất sức lao động 5. Địa chỉ: Phong Điền, Huế 6. Ngày vào viện: 16/2/2017 7. Ngày làm bệnh án: 21/02/2017
- 3. II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện: Khó thở, lơ mơ 2. Quá trình bệnh lý: 6 năm trước bệnh nhân xuất hiện tình trạng khó thở khi gắng sức, ban đầu chỉ xảy ra đối với các gắng sức nặng, dần dần sau đó xuất hiện với cả những gắng sức nhẹ, hiện tại bệnh nhân chỉ đi lại được quanh nhà. Bệnh nhân có tình trạng khó khở khi nằm, phải kê cao đầu bằng 2 gối hoặc ngồi dậy để đỡ khó thở. Cách đây 2 năm, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các cơn khó thở kịch phát về đêm với tần suất khoảng 1 lần/tháng, 1 năm trở lại đây tần suất khoảng 1-2 lần/tuần, khi lên cơn khó thở, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, cơn khó thở kéo dài khoảng 1 tiếng; đồng thời, bệnh nhân cũng xuất hiện tình trạng hồi hộp đánh trống ngực với tần suất 2 ngày/lần, nhất là khi làm việc nặng.
- 4. Vào lúc 23h cách ngày vào viện 3 ngày, bệnh nhân dậy đi tiểu thì đột ngột choáng rồi té ngã gây chấn thương vùng khuỷu tay (P), choáng kéo dài khoảng một tiếng, không bất tỉnh. Nơi chấn thương không chảy máu, sưng to, nóng, đỏ tím, sờ vào đau nhiều, bệnh nhân chủ quan nên không vào viện. Trong 3 ngày ở nhà, đau tay tăng dần, các cơn khó thở, hồi hộp đánh trống ngực xuất hiện nhiều và nặng hơn. Ngày 16/2 các triệu chứng trên không thuyên giảm, bệnh nhân lơ mơ, suýt ngất nên được đưa vào viện.
- 5. Ghi nhận lúc vào viện ở khoa khám bệnh: - Mạch: 170 lần/phút - Nhiệt độ: 37 - Huyết áp:120/80 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút • Chẩn đoán vào viện: Rung nhĩ nhanh chưa rõ nguyên nhân
- 6. Ghi nhận lúc vào khoa nội tim mạch Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Móng tay có khía Hạch ngoại biên không sờ thấy Không phù, không xuất huyết dưới da Bệnh nhân choáng, không bất tỉnh, không đau đầu, chóng mặt Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim Chẩn đoán: + Bệnh chính: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, Hở van 2 lá, Suy tim NYHA II đã đặt máy tạo nhịp, Tăng huyết áp. + Bệnh kèm: Gãy kín lồi cầu trong xương cánh tay (P) đã bó bột - Mạch: 110 lần/phút - Nhiệt độ: 37 - Huyết áp: 150/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút
- 7. - Xét nghiệm: CTM, CRP, Ure, Creatinin, ĐGĐ, SGOT, SGPT, Biland Lipid, Glucose Tĩnh mạch, Chức năng đông máu toàn bộ, ECG, Siêu âm tim - Xử lý tại khoa: Furosemid 40mg * 1 viên uống 15h Kaleorid 600mg * 1 viên uống 15h Tanatril 4mg* 1 viên uống 15h Egilok 50mg * ½ viên uống 15h Partamol Eff 500mg * 2 viên uống 15h - 21h Alphachymotrypsin 4mg* 4 viên uống 15h-21h
- 8. Diễn tiến tại bệnh phòng: từ 16/2-20/2 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Không hồi hộp, không đau ngực Tim loạn nhịp Phổi thông khí rõ Vẫn đau tay
- 9. III. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: - 6 năm trước: Cao huyết áp, uống ngày 1 viên thuốc Nifedipine vào buổi sáng. - Không hút thuốc, không rượu bia, không có tiền sử hen phế quản, COPD 2. Gia đình: - 2 con gái bị cao huyết áp.
- 10. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • M: 84 lần/phút, TST: 26 lần/phút, HA: 120/70 mmHg • Tổng trạng chung: gầy • Da niêm mạc nhợt nhạt • Không phù, không xuất huyết dưới da • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- 11. *Tim mạch: • Không đau ngực • Dễ hồi hộp đánh trống ngực khi làm việc nặng • Mỏm tim đập ở gian sườn 5 trên đường trung đòn trái • Tim loạn nhịp, mạch quay trùng nhịp tim • Thổi tâm thu 3/6, lan ra nách *Hô hấp • Không ho, không khạc đàm • Khó thở nhanh nông • Lồng ngực bình thường di động theo nhịp thở • Rung thanh bình thường, 2 bên đều • Rì rào phế nang nghe rõ • Chưa nghe âm bệnh lý
- 12. *Thận-tiết niệu • Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu vàng trong lượng 1.5l/ngày • Không đau hố thắt lưng 2 bên • Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) • Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau *Tiêu hóa: • Không đau bụng, ăn uống được • Đại tiện bình thường • Bụng mềm • Gan lách không sờ thấy *Cơ, xương khớp • Không teo cơ, cứng khớp • Các khớp vận động trong giới hạn bình thường • Thần kinh • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Dễ choáng khi gắng sức nhiều • Không có dấu thần kinh khu trú *Cơ quan khác • Chưa phát hiện bất thường
- 13. V. CẬN LÂM SÀNG: 1.Huyết học: a.Công thức máu(16/2/2017)
- 14. b. Chức năng đông máu
- 15. c. Sinh hóa máu:
- 16. d. Siêu âm tim - Chức năng tim bình thường - Hở nhẹ van ĐMC - Rung nhĩ nhanh e. ECG - Nhịp thất không đều, nhanh tần số 180 l/p - Trục trung gian - Dày thất trái: + RV6 > 26mm + RV6 > RV5 - Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
- 19. IV. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 78 tuổi vào viện vì khó thở lơ mơ , tiền sử tăng huyết áp 6 năm, hở 2 lá và suy tim có đặt máy tạo nhịp 4 năm, qua hỏi bệnh ,thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng em rút ra dấu chứng và hội chứng sau:
- 20. 1. HC suy tim trái : - Khó thở từng cơn, 1-2 cơn /ngày, khó thở tăng lên hơn khi gắng sức, khó thở 2 thì. - Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm lan ra nách - XQ: bóng tim lớn - ECG: phì đại thất (T)
- 21. 2. HC tăng huyết áp - HA lúc vào viện: 150/70 mmHg - HA lúc thăm khám: 120/70 mmHg ( sau khi đã dùng thuốc hạ HA) - tiền sử THA 5 năm 3. HC thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ - Da, niêm mạc nhợt nhạt - Móng tay có khía - HGB: 111 g/l - Hct: 34.3 % - MCV: 61.7 fL - MCH: 20 pg
- 22. 5. Các dc có giá trị khác: - SÂ tim: hở nhẹ van chủ, rung nhĩ - Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, lan ra đường nách trước trái - Gãy kín lồi cầu trong xương cánh tay P đã bó bột 4. Hội chứng rung nhĩ - Tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số (lúc vào viện) 170 l/p - ECG: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 180 l/p
- 23. 2. Biện luận: • Về hội chứng suy tim trái, 6 năm trước bệnh nhân xuất hiện tình trạng khó thở khi gắng sức, ban đầu chỉ xảy ra đối với các gắng sức nặng, dần dần sau đó xuất hiện với cả những gắng sức nhẹ, hiện tại bệnh nhân chỉ đi lại được quanh nhà. Bệnh nhân có tình trạng khó khở khi nằm, phải kê cao đầu bằng 2 gối đẻ đỡ khó thở, ngồi dậy đỡ khó thở hơn. Cách đây 2 năm, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các cơn khó thở kịch phát về đêm với tần suất khoảng 1 lần/tháng, 1 năm trở lại đây tần suất khoảng 1-2 lần/tuần, khi lên cơn khó thở, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, cơn khó thở kéo dài khoảng 1 tiếng. Cũng cách đây 2 năm, bệnh nhân xuất hiện tình trạng hồi hộp đánh trống ngực với tần suất 2 ngày/lần, nhất là khi làm việc nặng. Bệnh nhân không ho, không khạc đàm.
- 24. • Theo tiêu chuẩn Framingham, bệnh nhân có 2 dấu hiệu chính là bóng tim lớn trên Xquang và khó thở kịch phát về đêm; 1 dấu hiệu phụ là khó thở khi gắng sức nên hội chứng suy tim trên bệnh nhân đã rõ. Các triệu chứng trên của bệnh nhân hướng em nghĩ nhiều đến hội chứng suy tim trái. ECG có tình trạng phì đại thất trái càng làm em chắc chắn thêm chẩn đoán. Bệnh nhân không phù, không xanh tím, gan không lớn, không có tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (-), Harzer (-) khiến em loại trừ hội chứng suy tim phải ở bệnh nhân. Như vậy, hội chứng suy tim trái ở bệnh nhân đã rõ. Tuy nhiên, siêu âm tim cho kết quả chức năng tâm thu thất trái bình thường,EF=62,1%, điều này ko hợp lí lắm với diễn tiến lâm sàng, nguyên nhân có thể là do:
- 25. + Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp tim 4 năm trước do hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm giúp tạo nên sự dẫn truyền đồng bộ của tim với tần số thích hợp, chống các cơn nhịp chậm xen kẽ nhịp nhanh kịch phát trên thất, tạo sự co đồng bộ giữa vách tự do thất trái và vách liên thất, do đó làm tăng hiệu quả tống máu + Em cũng nghĩ nhiều tới suy tim giai đoạn còn bù ở bệnh nhân + Do đánh giá chủ quan của người làm siêu âm tim Vì vậy, em đề nghị làm lại SA tim khảo sát kĩ chức năng thất trái để khẳng định chẩn đoán.
- 26. • Về nguyên nhân suy tim, 6 năm trước bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, 4 năm trước được chẩn đoán hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm, suy tim. Triệu chứng khó thở gắng sức ở bệnh nhân em loại trừ nguyên nhân do hô hấp vì bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc, bệnh về đường hô hấp, gia đình không có ai có bệnh lý hô hấp liên quan,… nên khó thở gắng sức ở bệnh nhân là do nguyên nhân tim mạch. Triệu chứng này xuất hiện 6 năm trước nên em nghĩ nhiều nguyên nhân suy tim là do tăng huyết áp. Tuy nhiên, em cũng không loại trừ nguyên nhân suy tim là do hội chứng nút xoang bệnh lý đã được chẩn đoán trước đó ở bệnh nhân.
- 27. • Hội chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân đã rõ, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 6 năm trước, với huyết áp tâm thu cao nhất 160 mmHg. Huyết áp ghi nhận lúc vào khoa nội tim mạch: 150/70 mmHg, được điều trị bằng thuốc tăng huyết áp Nifedipine 6 năm nay, ngày uống một viên vào buổi sáng. Qua diễn biến tại bệnh phòng: ngày 17/2 140/80 mmHg, 18/2 130/80 mmHg, 19/2 140/90 mmHg, 20/2 120/70 mmHg. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh phòng bởi thuốc diclofenac nên huyết áp của bệnh nhân được giữ ổn định.
- 28. Theo phân độ huyết áp của hội tim mạch Việt Nam
- 29. • Theo bảng trên, bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao nhất là 160 mmHg nên em xếp bệnh nhân vào tăng huyết áp độ II. • Về phân giai đoạn tăng huyết áp, bệnh nhân có dày thất trái, suy tim trái nên em xếp tăng huyết áp vào giai đoạn II theo TCYTTG 1996. Qua thăm khám lâm sàng em không phát hiện tổn thương các cơ quan khác như não, thận, mạch máu, đáy mắt. Để chắc chắn thêm chẩn đoán, có thể bổ sung soi đáy mắt, albumin niệu vi thể, ure, creatinine máu.
- 30. • Về nguyên nhân, bệnh nhân có tiền sử ăn mặn nhiều, nhưng 6 năm trước sau khi được chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân đã giảm ăn mặn em hướng tới tăng huyết áp ở bệnh nhân do chế độ ăn mặn. Hơn nữa tuổi bệnh nhân đã già, thành mạch xơ cứng cũng làm một yếu tố làm dễ.
- 31. • Hội chứng thiếu máu mạn nhược sắc hồng cầu nhỏ đã rõ với các triệu chứng bệnh nhân da niêm mạc nhợt nhạt ,móng tay có khía , Hb 11.1 g/dL (giảm ), MCV 61,7 Fl , MCH 20 pg ,Hct 34,3 % .Về nguyên nhân bệnh nhân không chảy máu mũi , bệnh nhan không nôn ra máu, đi cầu phân thường , tiền sử không có các bệnh lí về thận , tiêu hoá, nên em loại trừ nguyên nhân thiếu máu từ các cơ quan này . Em nghĩ nhiều đến thiếu máu do kém hấp thu dinh dưỡng từ người già, cộng với chế độ dinh dưỡng thiếu Fe
- 32. • Rung nhĩ trên bệnh nhân đã rõ, lâm sàng bệnh nhân có hồi hộp đánh trống ngực, khó thở với tần suất 2 ngày 1 lần, tim loạn nhịp hoàn toàn với tần số 170 l/p (lúc vào viện) trên bệnh nhân có bệnh lý van tim (hở van 2 lá) và ECG là tiêu chuẩn vàng với sóng f, đáp ứng thất nhanh (180 l/p). • Về phân loại, rung nhĩ ở bệnh nhân là rung nhĩ mạn vì bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ cách đây hơn 1 năm kèm sóng f xuất hiện với biên độ nhỏ. Phân loại trên ECG là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh vì tần số thất là 180 l/p
- 33. Thang điểm CHA2DS2-VASc đánh giá nguy cơ đột quỵ
- 35. • Theo Bảng 1 và Bảng 2, bệnh nhân có suy tim, THA, tuổi trên 75, giới tính nữ (5 điểm) nên nguy cơ đột quỵ mỗi năm là 6.7% • Bệnh nhân rung nhĩ sau khi đã đặt máy tạo nhịp, em nghĩ đến nguyên nhân là do máy tạo nhịp làm tâm nhĩ và tâm thất co cùng lúc. Em đề nghị kiểm tra và điều chỉnh lại máy tạo nhịp cho bệnh nhân
- 36. • Về dấu chứng hở nhẹ van ĐMC trên SA tim, em nghĩ nguyên nhân là do bệnh nhân suy tim trái và đã lớn tuổi nên các vòng van bị giãn và xơ hóa. • Bệnh nhân có tiếng thổi tâm 3/6 ở mỏm tim lan ra đường nách trước trái, nhưng trên siêu âm chưa phát hiện bất thường, em đề nghị siêu âm lại.
- 37. V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: *Rung nhĩ • Kiểm soát tần số thất • Dự phòng huyết khối • Mục đích của điều trị là cải thiện triệu chứng, phòng chống • Đột quỵ, giảm thời gian số lần điều trị tại bệnh viện *Tăng huyết áp • Đưa huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định • Ngăn ngừa biến chứng, cải thiện biến đổi bất thường ở động mạch lớn *Suy tim • Ăn uống nghỉ ngơi hợp lý, không dùng chất kích thích