LB
Uploaded bylâm bùi
1,359 views

Benh hoc lao gs tran van sang

Tài liệu này là cuốn sách về bệnh lao, được biên soạn để phục vụ cho việc đào tạo bác sĩ, cung cấp kiến thức cơ bản về bệnh lý, triệu chứng, điều trị và phòng ngừa bệnh lao. Nó không được thương mại hóa và được chia sẻ miễn phí để giúp sinh viên và bác sĩ ở Việt Nam tiếp cận dễ dàng hơn với y học. Cuốn sách cũng kêu gọi việc hỗ trợ tác giả khi có thể và sẵn sàng gỡ bỏ nếu có yêu cầu từ phía chủ bản quyền.

Embed presentation

Download to read offline
1 / 148
2 / 148
3 / 148
4 / 148
5 / 148
6 / 148
7 / 148
8 / 148
9 / 148
10 / 148
11 / 148
12 / 148
13 / 148
14 / 148
15 / 148
16 / 148
17 / 148
18 / 148
19 / 148
20 / 148
21 / 148
22 / 148
23 / 148
Most read
24 / 148
25 / 148
26 / 148
27 / 148
28 / 148
29 / 148
30 / 148
31 / 148
32 / 148
33 / 148
34 / 148
35 / 148
36 / 148
37 / 148
38 / 148
39 / 148
40 / 148
41 / 148
42 / 148
43 / 148
44 / 148
45 / 148
46 / 148
47 / 148
48 / 148
49 / 148
50 / 148
51 / 148
52 / 148
53 / 148
54 / 148
55 / 148
56 / 148
57 / 148
58 / 148
59 / 148
60 / 148
61 / 148
62 / 148
63 / 148
64 / 148
65 / 148
66 / 148
67 / 148
68 / 148
69 / 148
70 / 148
71 / 148
72 / 148
73 / 148
74 / 148
Most read
75 / 148
76 / 148
77 / 148
78 / 148
79 / 148
80 / 148
81 / 148
82 / 148
83 / 148
84 / 148
85 / 148
86 / 148
87 / 148
88 / 148
89 / 148
90 / 148
91 / 148
92 / 148
93 / 148
94 / 148
95 / 148
96 / 148
97 / 148
98 / 148
99 / 148
100 / 148
101 / 148
102 / 148
103 / 148
104 / 148
105 / 148
106 / 148
107 / 148
108 / 148
109 / 148
110 / 148
111 / 148
112 / 148
113 / 148
114 / 148
115 / 148
116 / 148
Most read
117 / 148
118 / 148
119 / 148
120 / 148
121 / 148
122 / 148
123 / 148
124 / 148
125 / 148
126 / 148
127 / 148
128 / 148
129 / 148
130 / 148
131 / 148
132 / 148
133 / 148
134 / 148
135 / 148
136 / 148
137 / 148
138 / 148
139 / 148
140 / 148
141 / 148
142 / 148
143 / 148
144 / 148
145 / 148
146 / 148
147 / 148
148 / 148
1 Bé y tÕ bÖnh häc lao S¸ch ®µo t¹o b¸c sü ®a khoa M· sè: §. 01. z. 20 Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ néi - 2007
Cảm ơn bạn đã tải sách từ Doctor Plus Club. Tất cả ebook được Doctor Plus Club sưu tầm & tổng hợp từ nhiều nguồn trên internet, mạng xã hội. Tất cả sách Doctor Plus Club chia sẽ vì đích duy nhất là để đọc, tham khảo, giúp sinh viên, bác sĩ Việt Nam tiếp cận, hiểu biết nhiều hơn về y học. Chúng tôi không bán hay in ấn, sao chép, không thương mại hóa những ebook này (nghĩa là quy đổi ra giá và mua bán những ebook này). Chúng tôi sẵn sàng gỡ bỏ sách ra khỏi website, fanpage khi nhận được yêu cầu từ tác giả hay những người đang nắm giữ bản quyền những sách này. Chúng tôi không khuyến khích các cá nhân hay tổ chức in ấn, phát hành lại và thương mại hóa các ebook này nếu chưa được sự cho phép của tác giả. Nếu có điều kiện các bạn hãy mua sách gốc từ nhà sản xuất để ủng hộ tác giả. Mọi thắc mắc hay khiếu nại xin vui lòng liên hệ chúng tôi qua email: support@doctorplus.club Website của chúng tôi: https://doctorplus.club Fanpage của chúng tôi: https://www.facebook.com/doctorplus.club/ Like, share là động lực để chúng tôi tiếp tục phát triển hơn nữa Chân thành cảm ơn. Chúc bạn học tốt!
2 ChØ ®¹o biªn so¹n: Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Tham gia biªn so¹n: BSCKII. Ng« Ngäc Am TS. Lª Ngäc H−ng BSCKI. Mai V¨n Kh−¬ng BSCKII. NguyÔn Xu©n Nghiªm ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng PGS.TS. §inh Ngäc Sü Th− ký biªn so¹n: ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng Tham gia tæ chøc b¶n th¶o: ThS. PhÝ V¨n Th©m BS. NguyÔn Ngäc ThÞnh © B¶n quyÒn thuéc Bé y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o)
3 lêi giíi thiÖu Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc & §µo t¹o vµ Bé Y tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa. Bé Y tÕ tæ chøc biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc cña Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c Nhµ gi¸o giµu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: kiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng, néi dung chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c sÜ ®a khoa cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2006; lµ tµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªn m«n cña ngµnh Y tÕ trong giai ®o¹n 2006 - 2010. Trong qu¸ tr×nh sö dông s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt. Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c Nhµ gi¸o, c¸c chuyªn gia cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy; c¶m ¬n PGS.TS Ph¹m Long Trung vµ TS TrÇn Quang Phôc ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. LÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Vô khoa häc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ
5 Lêi nãi ®Çu S¸ch Néi bÖnh lý - phÇn BÖnh lao do tËp thÓ c¸n bé gi¶ng d¹y cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi biªn so¹n. Môc tiªu cña s¸ch lµ cung cÊp nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ bÖnh häc lao, ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta cho sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa. S¸ch còng lµ tµi liÖu tham kh¶o cho c¸c häc viªn sau ®¹i häc. C¸c bµi gi¶ng ®Òu thèng nhÊt cã c¸c phÇn: Môc tiªu, néi dung, c©u hái l−îng gi¸. Nh− vËy sinh viªn biÕt ®−îc yªu cÇu cña tõng bµi gi¶ng vµ sau khi häc xong cã thÓ tù ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ häc tËp. S¸ch lµ tµi liÖu häc tËp cña sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa, hy väng còng cã Ých cho c¸c c¸n bé ®ang c«ng t¸c trong chuyªn khoa Lao - BÖnh phæi vµ c¸c ®ång nghiÖp. MÆc dï c¸c t¸c gi¶ lµ c¸c c¸n bé ®· gi¶ng d¹y nhiÒu n¨m vÒ bÖnh lao, ®· cã nhiÒu cè g¾ng biªn so¹n, nh−ng khã tr¸nh khái c¸c sai sãt; chóng t«i mong nhËn ®−îc nh÷ng gãp ý ®Ó söa ch÷a khi t¸i b¶n. Thay mÆt c¸c t¸c gi¶ Tr−ëng bé m«n lao GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng
7 môc lôc Lêi nãi ®Çu Bµi 1. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao ..............................(gs.ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn.............................................................. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y.............................................................................. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n................................................ 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao................................. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶............................. 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi........................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 2. Lao s¬ nhiÔm ............................(bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng..................................................... 2. Sinh bÖnh häc......................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................... 4. TriÖu chøng l©m sµng..................................................... 5. CËn l©m sµng.............................................................. 6. ChÈn ®o¸n............................................... 7. TiÕn triÓn - biÕn chøng.................................................... 8. §iÒu trÞ ............................................................... 9. Phßng bÖnh...................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 3. Lao phæi................................................. (gs. Ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao ......................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý................................................... 4. TriÖu chøng l©m sµng........................................... 5. CËn l©m sµng................................................... 6. C¸c thÓ l©m sµng.........................................
8 7. ChÈn ®o¸n................................................................................. 8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng........................................................... 9. §iÒu trÞ.............................................................................. 10. Phßng bÖnh.............................................................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 4. Lao mµng phæi....(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng......................................................................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................... 4. L©m sµng...................................................................... 5. Mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp........................................... 6. CËn l©m sµng................................................................. 7. ChÈn ®o¸n..................................................................... 8. DiÔn biÕn....................................................................... 9. §iÒu trÞ......................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 5. Lao mµng n·o.............................(bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng.................................................................... 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng........................................... 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng.............................................. 4. ChÈn ®o¸n........................................................ 5. §iÒu trÞ............................................................. 6. Phßng bÖnh..................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 6. lao mµng bông.......(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh........................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh......................................................................... 4. L©m sµng.................................................................................. 5. CËn l©m sµng................................................................
9 6. ChÈn ®o¸n................................................................ 7. §iÒu trÞ..................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 7. Lao H¹ch ngo¹i biªn....................(ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng.................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................................................................... 4. L©m sµng........................................................................ 5. C¸c thÓ l©m sµng................................................................. 6. CËn l©m sµng................................................................ 7. ChÈn ®o¸n................................................................... 8. §iÒu trÞ......................................................................... 9. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng.............................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 8. Lao x−¬ng khíp..................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................................57 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh...... 3. Gi¶i phÉu bÖnh...................................................................... 4. C¸c thÓ l©m sµng.................................................................................. 5. L©m sµng....................................................................... 6. CËn l©m sµng....................................................................... 7. §iÒu trÞ...................................................................... 8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp ............................................ 9. §iÒu trÞ ........................................................................................ Tù l−îng gi¸ Bµi 9. lao tiÕt niÖu - sinh dôc......................... (ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................... 2. Sinh bÖnh häc................................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................................... 4. L©m sµng..................................................................... 5. CËn l©m sµng.........................................................
10 6. C¸c thÓ l©m sµng......................................................... 7. ChÈn ®o¸n............................................................................... 8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng................................................ 9. §iÒu trÞ............................... 10. Phßng bÖnh................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 10. BÖnh lao vµ nhiÔm hiV............ (bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng............................................................... 2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/ AIDS 3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/ AIDS........................ 4. ChÈn ®o¸n............................................................. 5. §iÒu trÞ.............................................................................. 6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS............................. 7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi lao cã HIV/AIDS.......... Tù l−îng gi¸ Bµi 11. §iÒu trÞ bÖnh lao (bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng..................................... 2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao................................... 3. C¸c thuèc chèng lao...................................................... 4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao.............................. 5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao...................................... 6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt....................................... 7. §iÒu trÞ bÖnh lao ë ViÖt Nam.......................................... Bµi 12. phßng bÖnh lao.............................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng 2. Gi¶i quyÕt nguån l©y.................................................. 3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y........ 4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c.................................................................. Tù l−îng gi¸
11 Bµi 13. ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...........(pgs.ts. §inh Ngäc Sü) 1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao..................................... 2. T×nh h×nh bÖnh lao..................................................................... 3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia............................................... 4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao.................................................... Tù l−îng gi¸ Tµi liÖu tham kh¶o
12 Bµi 1 §Æc ®iÓm cña bÖnh lao Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc bÖnh lao lµ bÖnh l©y: Nguån l©y chÝnh, ®−êng x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y bÖnh vµ thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Ph©n biÖt ®−îc nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 4. Tr×nh bµy ®−îc c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph¶n øng Mantoux. 6. Nªu ®−îc c¸c ph¸c ®å ch÷a lao vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn Vi khuÈn lao do Robert Koch ph¸t hiÖn (1882), v× vËy cßn ®−îc gäi lµ Bacilie de Koch (viÕt t¾t lµ BK). Vi khuÈn lao thuéc hä Mycobacteriaceae, dµi tõ 3 - 5 µ m, réng 0,3 – 0,5 µ m, kh«ng cã l«ng, hai ®Çu trßn, th©n cã h¹t, chóng ®øng riªng rÏ hoÆc thµnh ®¸m trªn tiªu b¶n nhuém Ziehl – Neelsen, kh«ng bÞ cån vµ acid lµm mÊt mµu ®á cña fucsin. 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao 1.1.1. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng tån t¹i l©u ë m«i tr−êng bªn ngoµi: ë ®iÒu kiÖn tù nhiªn, vi khuÈn cã thÓ tån t¹i 3 – 4 th¸ng. Trong phßng thÝ nghiÖm ng−êi ta cã thÓ b¶o qu¶n vi khuÈn trong nhiÒu n¨m. Trong ®êm cña bÖnh nh©n lao ë phßng tèi, Èm sau 3 th¸ng vi khuÈn vÉn tån t¹i vµ gi÷ ®−îc ®éc lùc. D−íi ¸nh n¾ng mÆt trêi vi khuÈn bÞ chÕt sau 1,5 giê. ë 420 C vi khuÈn ngõng ph¸t triÓn vµ chÕt sau 10 phót ë 800 C; víi cån 900 vi khuÈn tån t¹i ®−îc ba phót, trong acid phenic 5% vi khuÈn chØ sèng ®−îc mét phót. 1.1.2. Vi khuÈn lao lµ lo¹i vi khuÈn hiÕu khÝ: Khi ph¸t triÓn vi khuÈn cÇn ®ñ oxy, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt vµ sè l−îng vi khuÈn nhiÒu nhÊt trong c¸c hang lao cã phÕ qu¶n th«ng.
13 1.1.3. Vi khuÈn lao sinh s¶n chËm: Trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng, trung b×nh 20 – 24 giê/1lÇn, nh−ng cã khi hµng th¸ng, thËm chÝ “n»m vïng” ë tæn th−¬ng rÊt l©u, khi gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi chóng cã thÓ t¸i triÓn l¹i. 1.1.4. Vi khuÈn lao cã nhiÒu quÇn thÓ chuyÓn ho¸ kh¸c nhau ë tæn th−¬ng: Cã nh÷ngquÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, n»m ngoµi tÕ bµo (nhãm A): cã nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn chËm, tõng ®ît (nhãm B); cã nh÷ng vi khuÈn n»m trong tÕ bµo (nhãm C). Nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn nµy chÞu t¸c dông kh¸c nhau tuú tõng thuèc chèng lao. 1.1.5. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc 1.1.5.1. Vi khuÈn kh¸ng thuèc do ®ét biÕn trong gen − Vi khuÈn kh¸ng rifampicin ®ét biÕn ë gen rpo B m· ho¸ tæng hîp ARN – Polymerase. − Vi khuÈn kh¸ng isoniazid ®ét biÕn ë gen Kat G, Inh A, ahp C. − Vi khuÈn kh¸ng streptomycin vµ c¸c amynoglycozid: ®ét biÕn ë gen rrS, rpsL hoÆc c¶ hai gen nµy. − Vi khuÈn kh¸ng pyrazinamid: ®ét biÕn ë gen pnc A. 1.1.5.2. Ph©n lo¹i kh¸ng thuèc − Kh¸ng thuèc m¾c ph¶i: lµ kh¸ng thuèc xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ trªn 1 th¸ng. − Kh¸ng thuèc tiªn ph¸t (ban ®Çu): lµ nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc ë nh÷ng bÖnh nh©n lao kh«ng cã tiÒn sö ®iÒu trÞ lao tr−íc ®ã hoÆc ®iÒu trÞ ch−a ®−îc mét th¸ng. − Kh¸ng thuèc kÕt hîp: lµ tæng sè kh¸ng thuèc ë tÊt c¶ bÖnh nh©n lao (kh«ng kÓ ®· dïng thuèc) trong mét n¨m ë mét quèc gia. − Kh¸ng ®a thuèc: vi khuÈn lao kh¸ng tèi thiÓu víi rifampicin vµ isoniazid. 1.2. Ph©n l¹i vi khuÈn lao 1.2.1. Ph©n lo¹i dùa vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ng−êi vµ c¸c ®éng vËt − Vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis). − Vi khuÈn lao bß (M.bovis). − Vi khuÈn lao chim (M. avium). − Vi khuÈn lao chuét (M. microti). Trong thùc tÕ, ng−êi ta dïng ph¶n øng Niacin ®Ó ph©n biÖt vi khuÈn lao ng−êi vµ lao bß. Ph¶n øng Niacin d−¬ng tÝnh hÇu nh− ch¾c ch¾n lµ vi khuÈn lao ng−êi.
14 1.2.2. Ph©n lo¹i dùa trªn cÊu tróc ADN: §o¹n IS 6110 (víi 1361 cÆp base) chØ cã ë 4 lo¹i Mycobacteria lµ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M. microti (gäi chung lµ M. tuberculosis complex), mµ kh«ng cã ë c¸c Mycobacteria kh¸c. T¹i khoa vi sinh cña BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng nhËn thÊy víi chñng vi khuÈn lao ch©u ¸ th× 71% vi khuÈn cã tõ 5 ®o¹n IS 6110 trë xuèng, trong khi vi khuÈn cæ ®iÓn tû lÖ nµy lµ 10% (NguyÔn V¨n H−ng, 1999). 1.2.3. Vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh: §©y lµ nhãm vi khuÈncã h×nh thÓ gièng vi khuÈn lao. Khi nhuém Ziehl – Neelsen còng b¾t mµu ®á cña fucsin, cã nghÜa lµ kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc chóng víi vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh. Tr−íc thËp kû 80 cña thÕ kû XX, chóng Ýt g©y bÖnh ë ng−êi, th−êng chØ g©y bÖnh lao ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh bôi phæi, ghÐp c¬ quan, ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi... Nh−ng hiÖn nay, ngµy cµng gÆp nhiÒu g©y bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y 2.1. Nguån l©y TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y, nh−ng møc ®é l©y rÊt kh¸c nhau. §èi víi c¸c thÓ lao ngoµi phæi (lao mµng n·o, mµng bông, h¹ch, x−¬ng khíp...) ®−îc gäi lµ c¸c thÓ lao “kÝn”, nghÜa lµ vi khuÈn Ýt kh¶ n¨ng nhiÔm vµo m«i tr−êng bªn ngoµi. Lao phæi lµ thÓ bÖnh dÔ ®−a vi khuÈn ra m«i tr−êng bªn ngoµi (l−îng kh«ng khÝ l−u th«ng trong mét chu kú h« hÊp trung b×nh lµ 500ml), v× vËy lao phæi lµ nguån l©y quan träng nhÊt. Nh−ng ngay ®èi víi lao phæi th× møc ®é l©y còng kh¸c nhau. Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi trong ®êm cã nhiÒu vi khuÈn cã thÓ ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp th× kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi kh¸c gÊp 2 ®Õn 10 lÇn c¸c bÖnh nh©n lao phæi ph¶i nu«i cÊy míi ph¸t hiÖn ®−îc vi khuÈn. BÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt (cßn gäi lµ nguån l©y chÝnh). BÖnh lao ë trÎ em kh«ng ph¶i lµ nguån l©y quan träng v× cã tíi 95% bÖnh lao ë trÎ em kh«ng t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm. 2.2. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn vµo c¬ thÓ Vi khuÈn vµo c¬ thÓ qua ®−êng h« hÊp lµ phæ biÕn nhÊt. BÖnh nh©n lao phæi khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh ng−êi bÖnh, ng−êi lµnh hÝt c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ bÖnh. Ngoµi ra vi khuÈn cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng tiªu ho¸ (g©y lao ruét), ®−êng da, niªm m¹c (g©y lao m¾t...), nh−ng c¸c con ®−êng nµy Ýt gÆp. Vi khuÈn còng cã thÓ l©y nhiÔm sang thai nhi b»ng ®−êng m¸u qua tÜnh m¹ch rèn, nÕu mÑ bÞ lao cÊp tÝnh (nh− lao kª), hoÆc qua n−íc èi (khi chuyÓn d¹), nÕu mÑ bÞ lao niªm m¹c tö cung, ©m ®¹o. Trong thùc tÕ con ®−êng truyÒn bÖnh nµy l¹i cµng hiÕm gÆp. Nh− vËy con ®−êng truyÒn bÖnh quan träng nhÊt víi bÖnh lao lµ ®−êng h« hÊp.
15 2.3. Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y Trong nghiªn cøu sinh bÖnh häc bÖnh lao nh÷ng n¨m gÇn ®©y ng−êi ta ®−a ra kh¸i niÖm vÒ “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y. §ã lµ thêi gian tõ lóc ng−êi bÖnh cã triÖu chøng l©m sµng (hay gÆp lµ kho kh¹c ®êm) ®Õn khi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ. Thêi gian nµy cµng dµi cã nghÜa lµ viÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao cµng muén, bÖnh nh©n cµng ®−îc chung sèng l©u víi nh÷ng ng−êi xung quanh vµ cµng l©y nhiÔm cho nhiÒu ng−êi. Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn vµ ch÷a thuèc lao th× c¸c triÖu chøng l©m sµng hÕt rÊt nhanh (trung b×nh 1 – 2 tuÇn), trong ®ã cã triÖu chøng ho kh¹c ®êm, tøc lµ ng−êi bÖnh gi¶m nhiÔm khuÈn ra m«i tr−êng xung quanh. Tr¸ch nhiÖm cña ng−êi thÇy thuèc, còng nh− ng−êi bÖnh (qua gi¸o dôc truyÒn th«ng) lµ cÇn ph¶i rót ng¾n “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y, nghÜa lµ cÇn ph¸t hiÖn sím bÖnh lao. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n: NhiÔm lao vµ bÖnh lao. 3.1. NhiÔm lao Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo ®Õn phÕ nang, c¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®−îc huy ®éng tíi (chñ yÕu lµ ®¹i thùc bµo) ®Ó tiªu diÖt chóng. Sù t−¬ng t¸c gi÷a vi khuÈn vµ ®¹i thùc bµo lµm cho mét sè vi khuÈn bÞ chÕt. Nh−ng mét sè vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt, tiÕp tôc ph¸t triÓn nh©n lªn trong ®¹i thùc bµo. Sù thay ®æi vÒ h×nh thÓ vµ chøc n¨ng cña mét sè tÕ bµo t¹i tæn th−¬ng dÇn dÇn h×nh thµnh nang lao. Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng cã thÓ tù khái (cã hiÖn t−îng l¾ng ®äng calci, h×nh thµnh nèt v«i) vµ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. Ph¶n øng da víi Tuberculin b¾t ®Çu d−¬ng tÝnh tõ tuÇn thø 3, sau khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ, nh−ng miÔn dÞch ®Çy ®ñ cña c¬ thÓ chèng l¹i bÖnh lao ph¶i sau 2 – 3 th¸ng. Nh− vËy, nhiÔm lao lµ giai ®o¹n ®Çu tiªn khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu (th−êng lµ ë phæi). §a sè tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng; c¬ thÓ h×nh thµnh dÞ øng vµ miÔn dÞch chèng lao. Khi ch−a cã ®¹i dÞch HIV/AIDS th× chØ cã kho¶ng 5 – 10% ng−êi bÞ nhiÔm chuyÓn thµnh bÖnh lao. NÕu nhiÔm lao ®ång thêi víi cã HIV th× Ýt nhÊt 30% nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao. 3.2. BÖnh lao 3.2.1. BÖnh lao cã thÓ xÈy ra rÊt sím: Ngay trong giai ®o¹n nhiÔm lao, trÎ cµng nhá th× bÖnh lao cµng dÔ xÈy ra. ë giai ®o¹n nhiÔm lao vi khuÈn ®· vµo m¸u lan trµn tíi c¸c c¬ quan g©y tæn th−¬ng nh− mµng n·o, x−¬ng khíp, h¹ch...V× vËy ë trÎ nhá hay gÆp bÖnh c¶nh lao kª phæi kÌm theo lao nhiÒu bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 3.2.2. Nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh lao: HiÖn nay vÉn tån t¹i ba gi¶ thuyÕt vÒ nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh.
16 3.2.2.1. ThuyÕt ngo¹i sinh: C¸c t¸c gi¶ theo tr−êng ph¸i nµy cho r»ng bÖnh lao lµ do vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo (l©y tõ bÖnh nh©n). §Ó b¶o vÖ cho quan ®iÓm cña m×nh, ng−êi ta ®· chøng minh lµ c¸c nèt v«i (di tÝch cña thêi kú nhiÔm lao) kh«ng cßn vi khuÈn lao. Th−êng sau 5 n¨m c¸c tæn th−¬ng tiªn ph¸t kh«ng cßn kh¶ n¨ng t¸i triÓn n÷a. 3.2.2.2. ThuyÕt néi sinh: Ng−îc l¹i víi quan ®iÓm trªn ®©y, thuyÕt vi khuÈn néi sinh cho r»ng bÖnh lao ë ng−êi lín lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng thêi kú nhiÔm lao t¸i ph¸t trë l¹i. 3.2.2.3. ThuyÕt nguån gèc vi khuÈn c¶ néi sinh vµ ngo¹i sinh: Gi¶ thuyÕt nµy cho r»ng vi khuÈn cã thÓ t¸i ph¸t tõ tæn th−¬ng cò vµ còng cã thÓ x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lao. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao Ýt (Ýt nguån l©y) th× vi khuÈn néi sinh lµ chÝnh. Cßn ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã n−íc ta) bÖnh lao cßn nÆng nÒ (nguån l©y nhiÒu), th× vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chñ yÕu. 3.3. Mét sè yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao 3.3.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y nhÊt lµ nguån l©y chÝnh dÔ cã nguy c¬ bÞ bÖnh. TrÎ em cµng nhá tiÕp xóc víi nguån l©y cµng dÔ bÞ bÖnh h¬n. 3.3.2. TrÎ em ch−a tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG: Tuy cßn cã ý kiÕn kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña vaccin BCG, nh−ng hÇu nh− c¸c c«ng tr×nh ®Òu ®¸nh gi¸ lµ tiªm vaccin BCG gióp cho trÎ em tr¸nh ®−îc c¸c thÓ lao nÆng nh− lao kª, lao mµng n·o... CÇn chó ý ®Õn kü thuËt tiªm vµ chÊt l−îng cña BCG míi ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ mong muèn. 3.3.3. Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao: 3.3.3.1. TrÎ em: Suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ (sau bÖnh do virus) lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao. 3.3.3.2. Ng−êi lín: Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn cho bÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn lµ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, bÖnh bôi phæi, bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng ... 3.3.3.3. §¹i dÞch HIV/AIDS lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n lµm cho bÖnh lao “quay trë l¹i”. HIV ®· tÊn c«ng vµo tÕ bµo TCD4, lµ tÕ bµo “Nh¹c tr−ëng” chØ huy ®¸p øng miÔn dÞch cña c¬ thÓ chèng l¹i vi khuÈn lao. 3.3.3.4. Phô n÷ ë thêi kú thai nghÐn: BÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn trong 3 th¸ng ®Çu cña thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î. §iÒu nµy ®−îc gi¶i thÝch do thay ®æi néi tiÕt cña c¬ thÓ mÑ t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn. 3.3.3.5. C¸c yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng tíi bÖnh lao (xem môc 6 – BÖnh lao lµ bÖnh x· héi).
17 3.3.3.6. YÕu tè c¬ ®Þa: Sù kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao gi÷a c¸c d©n téc ®· ®−îc y häc nhËn xÐt tõ l©u. Sù kh¸c nhau vÒ kh¸ng nguyªn hoµ hîp tæ chøc HLA (Human Leucocyte Antigen), vÒ di truyÒn haptoglobulin, vÒ c¸c gen c¶m thô gi÷a ng−êi bÖnh vµ ng−êi kh«ng m¾c bÖnh ®· ®−îc nªu lªn. Tuy nhiªn cÇn ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy. 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao 4.1. MiÔn dÞch trong bÖnh lao lµ miÔn dÞch tÕ bµo Qua nh÷ng thùc nghiÖm cña m×nh Landsteiner – Chase vµ Lurie (1942) ®· chøng minh c¸c quÇn thÓ lympho T vµ ®¹i thùc bµo cã vai trß quan träng trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao. Sau khi th«n thùc vi khuÈn, ®¹i thùc bµo ph©n huû vi khuÈn vµ tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cho c¸c tÕ bµo lympho (chñ yÕu lµ TCD4). §©y lµ c¸c ph¶n øng x¶y ra ë møc ®é ph©n tö rÊt phøc t¹p cã sù tham gia cña ph©n tö MHC (Major Histocompability Complex) líp I vµ II n»m trong gen. C¸c tÕ bµo TCD4 sau khi nhËn ®−îc tÝn hiÖu c¸c kh¸ng nguyªn, chóng trë thµnh c¸c tÕ bµo ho¹t ho¸ vµ tiÕt ra Interleukin II khëi ®éng mét lo¹t c¸c ph¶n øng miÔn dÞch tiÕp theo, gióp c¬ thÓ tiªu diÖt vi khuÈn lao. V× vai trß quan träng cña tÕ bµo TCD4 trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao, HIV còng tÊn c«ng ph¸ huû tÕ bµo nµy, mµ bÖnh lao vµ HIV/AIDS th−êng ®ång hµnh. 4.2. øng dông cña miÔn dÞch trong l©m sµng bÖnh lao 4.2.1. HuyÕt thanh chÈn ®o¸n: Sù cã mÆt cña vi khuÈn lao trong c¬ thÓ, gièng nh− c¸cbÖnh nhiÔm khuÈn kh¸c, c¬ thÓ s¶n xuÊt kh¸ng thÓ chèng l¹i c¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn. C¸c kh¸ng thÓ kh«ng cã vai trß tiªu diÖt vi khuÈn nh− c¸c tÕ bµo, nh−ng l¹i ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao, ®Æc biÖt ®èi víi thÓ lao Ýt t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm nh− c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao trÎ em... Nh÷ng kü thuËt miÔn dÞch nh− ph¶n øng g¾n bæ thÓ, ng−ng kÕt hång cÇu cña Middlebrook – Kubos, kü thuËt khuÕch t¸n trªn th¹ch ®· sím ®−îc ¸p dông chÈn ®o¸n bÖnh lao. GÇn ®©y kü thuËt miÔn dÞch phãng x¹ (Radio Immuno Assay - RIA), ®Æc biÖt lµ miÔn dÞch g¾n men (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay - ELISA), ®−îc sö dông réng r·i ë nhiÒu n−íc ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao. C¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn lao th−êng ®−îc dïng lµ protein 38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kh¸ng nguyªn A60 (hçn hîp lipid, protid, polysarcharid). ë n−íc ta, ph¶n øng ELISA ®· ®−îc sö dông chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o trÎ em víi ®é nhËy 79 – 80%, ®é ®Æc hiÖu 95 - 97%. 4.2.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu (miÔn dÞch ®iÒu øng): ViÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao ®· trë nªn dÔ dµng nhê ph¸t minh ra hµng lo¹t thuèc ch÷a lao vµ ¸p dông vµo ®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 50 - 70 cña thÕ kû XX. Nh−ng ®Õn thËp kû 80 cña thÕ kû XX ho¸ trÞ liÖu vÉn kh«ng ®iÒu trÞ khái tÊt c¶ ng−êi bÖnh bÞ lao, cã nhiÒu bÖnh nh©n ®iÒu trÞ thÊt b¹i vµ t¸i ph¸t, ®Æc biÖt lµ sè bÖnh nh©n lao kh¸ng
18 thuèc ngµy cµng t¨ng, do ®ã miÔn dÞch trÞ liÖu ®−îc coi lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî quan träng. Nh÷ng bÖnh nh©n lao ®iÒu trÞ thÊt b¹i, t¸i ph¸t hay cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n miÔn dÞch. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch nµy sÏ gãp phÇn n©ng cao hiÖu qu¶ khái bÖnh. Trong c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ miÔn dÞch, ng−êi ta dïng c¸c vËt phÈm kh¸c nhau, thËm chÝ c¶ con vi khuÈn lao (kh«ng cßn kh¶ n¨ng g©y bÖnh) nh− BCG, M. vaccae hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸ng nguyªn cña nã (S¸p D, Water Soluble Antigen - WSA...). Ngoµi ra cßn dïng c¸c chÕ phÈm kh¸c nh− c¸c lympho T ®· ®−îc ho¹t ho¸, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... T¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, M. vaccae ®· ®−îc nghiªn cøu trong ®iÒu trÞ hç trî bÖnh lao, nh÷ng kÕt qu¶ b−íc ®Çu ®¸ng chó ý, nh−ng cÇn ph¶i nghiªn cøu tiÕp tôc trong thêi gian tíi. 4.2.3. øng dông cña miÔn dÞch trong phßng bÖnh: Sö dông BCG vaccin ®Ó phßng bÖnh (xem bµi Phßng bÖnh lao). 4.3. DÞ øng trong bÖnh lao 4.3.1. ThuËt ng÷: “DÞ øng” lµ thuËt ng÷ do Clement Von Pirquet ®−a ra (1907) ®Ó chØ t×nh tr¹ng ph¶n øng kh¸c nhau gi÷a chuét ®· nhiÔm lao vµ ch−a nhiÔm lao. Sau nµy thuËt ng÷ “t¨ng mÉn c¶m muén” ®−îc dïng nhiÒu h¬n. Gäi lµ ph¶n øng “t¨ng mÉn c¶m muén” cßn bao hµm ®−îc c¶ thêi gian x¶y ra ph¶n øng: ph¶n øng b¾t ®Çu sau 6 giê, t¨ng dÇn ®¹t møc tèi ®a 48 ®Õn 72 giê. GÇn ®©y ng−êi ta cßn gäi hiÖn t−îng dÞ øng lµ “miÔn dÞch bÖnh lý ” ®Ó chØ hiÖn t−îng nµy kh«ng cã lîi cho c¬ thÓ khi nhiÔm trïng lao. 4.3.2. C¸c ph−¬ng ph¸p ph¸t hiÖn dÞ øng 4.3.2.1. Ph¶n øng da víi Tuberculin − B¶n chÊt cña Tuberculin: Tuberculin lµ chÊt chiÕt suÊt tõ m«i tr−êng nu«i cÊy vi khuÈn lao. Tuberculin lµ mét hçn hîp protid, polysarcharid, lipid vµ c¸c acid nucleotid. Tõ n¨m 1934, Seibert F. ®· tinh chÕ ®−îc Tuberculin tinh khiÕt PPD (Purified Protein Derivative) ®−îc sö dông trong l©m sµng. Lo¹i Tuberculin ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) coi lµ chuÈn sö dông trong ®iÒu tra dÞch tÔ bÖnh lao lµ Tuberculin PPD RT23 cña §an M¹ch s¶n xuÊt. − Kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin: Cã nhiÒu kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin nh− r¹ch da, ®©m nhiÒu mòi qua da, d¸n trªn da... Nh−ng kü thuËt tiªm trong da do Mantoux ®Ò x−íng (1908) ®−îc sö dông réng r·i nhÊt (hiÖn nay gäi lµ ph¶n øng Mantoux). Ng−êi ta tiªm 1/10ml dung dÞch Tuberculin (t−¬ng ®−¬ng 5 hoÆc 10 ®¬n vÞ Tuberculin tuú tõng lo¹i) vµo trong da (1/3 mÆt tr−íc ngoµi c¼ng tay). − C¸ch ®äc vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶: §äc kÕt qu¶ sau 72 giê, ®o ®−êng kÝnh cña nèt sÇn (kh«ng tÝnh kÝch th−íc cña quÇng ®á xung quanh nèt sÇn):
19 §−êng kÝnh cña ph¶n øng tõ 10mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh (®èi víi lo¹i Tuberculin PPD cña Hungary): Tõ 10 – 15mm : D−¬ng tÝnh nhÑ. Tõ 16 – 20 mm : D−¬ng tÝnh trung b×nh. H¬n 20mm : Du¬ng tÝnh m¹nh. Ph¶n øng nghi ngê khi ®−êng kÝnh tõ 5 mm ®Õn < 10mm ; ph¶n øng ©m tÝnh khi ®−êng kÝnh < 5mm. ë ng−êi cã HIV/AIDS, kÝch th−íc ph¶n øng tõ 5mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh. CÇn chó ý lµ ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh chØ cã ý nghÜa lµ c¬ thÓ ®· bÞ nhiÔm vi khuÈn lao. Tuy nhiªn cã tr−êng hîp ®· bÞ nhiÔm lao nh−ng ph¶n øng vÉn ©m tÝnh: c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, ®ang bÞ bÖnh virus (cóm, sëi), ®ang dïng corticoid vµ c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch... 4.3.2.2. Ph¸t hiÖn dÞ øng b»ng x¸c vi khuÈn (BCG test) §©y lµ kü thuËt ®−îc dïng ë n−íc ta vµo nh÷ng n¨m 1956 – 1958, hiÖn nay kh«ng dïng n÷a. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ 5.1. Phßng bÖnh 5.1.1. Gi¶i quyÕt nguån l©y: BÖnh lao tån t¹i lµ do sù l©y truyÒn tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Vßng xo¾n cña sù lan truyÒn bÖnh cã thÓ s¬ ®å ho¸ (h×nh 1.1). H×nh 1.1. S¬ ®å sù lan truyÒn cña bÖnh lao Gi¶i quyÕt nguån l©y b»ng c¸ch ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ khái bÖnh lµ lµm mÊt mét m¾t xÝch quan träng trong vßng xo¾n lan truyÒn bÖnh. Cã thÓ nãi gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt. 5.1.1. Tiªm phßng lao b»ng BCG vaccin (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). 5.1.2. Dù phßng ho¸ häc (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). Vi khuÈn lao NhiÔm lao (100%) BÖnh lao (5-10%) BÖnh lao (Ýt nhÊt 30%) Vi khuÈn lao TiÕp tôc lan truyÒn HIV(-) HIV(+)
20 5.2. §iÒu trÞ 5.2.1. C¸c ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao: Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ë n−íc ta ®ang thùc hiÖn ch÷a lao theo c¸c ph¸c ®å cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) vµ khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ. − §èi víi bÖnh lao míi : 2 SRHZ/ 6HE. − §èi víi bÖnh lao thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H3R3E3. − §èi víi lao trÎ em : 2 RHZ/ 4RH. (S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E: ethambutol). 5.2.2. §Ó ®¶m b¶o kÕt qu¶ cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c: Phèi hîp thuèc, ®ñ liÒu, ®Òu ®Æn, ®ñ thêi gian, cã kiÓm so¸t. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ ®ang ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o mang l¹i hiÖu qu¶ lµ ®iÒu trÞ ng¾n h¹n cã kiÓm so¸t trùc tiÕp (DOTS). 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi BÖnh lao bÞ ¶nh h−ëng bëi nhiÒu yÕu tè x· héi. C¸c n−íc nghÌo, møc sèng thÊp bÖnh lao th−êng trÇm träng. ChØ nhê cuéc sèng ®−îc n©ng cao mµ ë c¸c n−íc ph¸t triÓn nguy c¬ nhiÔm lao gi¶m mçi n¨m 4 - 5% vµo nöa sau cña thÕ kû XX, trong khi c¸c n−íc nghÌo sù gi¶m tù nhiªn nµy kh«ng x¶y ra. BÖnh lao còng ®· t¨ng lªn râ rÖt qua hai cuéc thÕ chiÕn ë thÕ kû XX, c¶ nh÷ng n−íc th¾ng trËn vµ b¹i trËn. ë nuíc ta còng thÊy râ ®iÒu ®ã, trong thêi gian chèng Mü c¸c tØnh khu IV n¬i cuéc chiÕn tranh cña ®Õ quèc Mü ¸c liÖt nhÊt, bÖnh lao t¨ng lªn râ rÖt so víi c¸c tØnh phÝa B¾c cïng thêi gian ®ã. Cho tíi gÇn ®©y (2005) nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m ë miÒn Nam (tr−íc ®©y chiÕn tranh kÐo dµi nhiÒu n¨m) lµ 2,2% còng cao h¬n c¸c tØnh phÝa B¾c (1,2%). Ngoµi ra tr×nh ®é v¨n ho¸ thÊp, c¸c phong tôc tËp qu¸n l¹c hËu, còng ¶nh h−ëng ®Õn viÖc khèng chÕ, gi¶i quyÕt bÖnh lao ë mét quèc gia. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy c¸c kh¸i niÖm: Nguån l©y chÝnh, thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Tr×nh bµy c¸ch l©y bÖnh lao qua ®−êng h« hÊp. 4. Ph©n biÖt nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao.
21 6. Tr×nh bµy ph¶n øng Mantoux: c¸ch tiÕn hµnh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶. 7. KÓ tªn c¸c ph¸c ®å ch÷a lao ®ang ¸p dông ë n−íc ta. 8. KÓ tªn c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
22 Bµi 2 Lao s¬ nhiÔm Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng lao s¬ nhiÔm. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm. 1. §¹i c−¬ng Lao s¬ nhiÔm bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn vÒ l©m sµng, sinh häc vµ gi¶i phÉu bÖnh cña mét c¬ quan trong c¬ thÓ sau lÇn ®Çu tiªn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao. Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ cã thay ®æi sinh häc víi b»ng chøng lµ cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh víi Tuberculin th× ®−îc gäi lµ nhiÔm lao hay lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng. Vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng 3 ®−êng: h« hÊp, tiªu ho¸ hoÆc niªm m¹c da. Tuú theo ®−êng l©y nhiÔm bÖnh mµ biÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau. Nh÷ng biÓu hiÖn sinh häc (chuyÓn ph¶n øng) vµ tæn th−¬ng c¬ b¶n ®Çu tiªn (phøc hîp s¬ nhiÔm) lµ gièng nhau. VÊn ®Ò ®−îc tr×nh bµy chñ yÕu lµ lao s¬ nhiÔm ë phæi. ë n−íc ta lao s¬ nhiÔm ch−a ®−îc ®iÒu tra chÝnh x¸c, −íc tÝnh lµ tõ 10 ®Õn 13 trªn 100.000 trÎ em. Kho¶ng 50% trÎ bÞ bÖnh lao ®iÒu trÞ t¹i chuyªn khoa lao c¸c tØnh lµ lao s¬ nhiÔm . 2. Sinh bÖnh häc 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh lao s¬ nhiÔm, trong ®ã cã c¶ nh÷ng chñng ®¬n kh¸ng thuèc hoÆc ®a kh¸ng thuèc. − Vi khuÈn lao bß g©y bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n. Trùc khuÈn lao bß cã trong s÷a cña nh÷ng con bß bÞ lao vó. − Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh còng cã thÓ g©y bÖnh, nhÊt lµ ë trÎ cã HIV/AIDS.
23 2.2. §−êng l©y bÖnh Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm b»ng ba con ®−êng. − §−êng h« hÊp: Do hÝt ph¶i c¸c giät n−íc bät cã chøa tõ 1 ®Õn 2 vi khuÈn lao mµ ng−êi bÞ lao phæi ho kh¹c b¾n ra bªn ngoµi. C¸c giät n−íc bät nµy vµo ®Õn tËn phÕ nang gièng nh− c¸c dÞ vËt kh¸c; v× phÕ qu¶n gèc bªn ph¶i dèc h¬n nªn tæn th−¬ng th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. − §−êng tiªu ho¸: L©y nhiÔm theo con ®−êng nµy phÇn lín lµ do uèng ph¶i s÷a t−¬i cña nh÷ng con bß bÞ lao vó ch−a tiÖt trïng hoÆc tiÖt trïng kh«ng ®óng nguyªn t¾c. Do nuèt ph¶i vi khuÈn lao lÉn trong thøc ¨n, ®å uèng kh¸c. ThÓ ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm bÈm sinh, do thai nhi nuèt ph¶i n−íc èi hoÆc dÞch ©m ®¹o cã vi khuÈn lao do ng−êi mÑ bÞ lao néi m¹c tö cung hoÆc lao ©m ®¹o. − §−êng da – niªm m¹c: L©y nhiÔm theo ®−êng nµy hiÕm gÆp h¬n, vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo nh÷ng vïng da s©y s¸t, ch¶y m¸u hoÆc nh÷ng vïng niªm m¹c m¾t, häng... bÞ tæn th−¬ng. 2.3. H×nh thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm vµ ph¶n øng dÞ øng Vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm ë nh÷ng n¬i x©m nhËp: phÕ nang phæi, niªm m¹c ruét, tæ chøc niªm m¹c m¾t, häng hoÆc da h×nh thµnh æ loÐt s¬ nhiÔm; sau ®ã theo ®−êng b¹ch m¹ch vµo c¸c h¹ch khu vùc, ph¸t triÓn ë ®©y t¹o thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm. Trong suèt qu¸ tr×nh trªn, c¬ thÓ huy ®éng c¸c thµnh phÇn cã chøc n¨ng b¶o vÖ: ®¹i thùc bµo, lympho T ®Õn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, dÇn dÇn h×nh thµnh nh÷ng thay ®æi sinh häc t¹o nh÷ng ph¶n øng miÔn dÞch vµ dÞ øng. Cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph¶n øng Mantoux sau tõ 2 ®Õn 8 tuÇn kÓ tõ khi trùc khuÈn lao x©m nhËp. Giai ®o¹n ph¶n øng ©m tÝnh ®−îc gäi lµ giai ®o¹n tiÒn dÞ øng. Giai ®o¹n ph¶n øng d−¬ng tÝnh gäi lµ giai ®o¹n dÞ øng. Khi ph¶n øng ©m tÝnh lÇn thö tr−íc trë thµnh d−¬ng tÝnh lÇn thö sau ®−îc gäi lµ hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng. 2.4. §iÒu kiÖn thuËn lîi 2.4.1. Tuæi cµng nhá nguy c¬ m¾c lao s¬ nhiÔm cµng cao, nhÊt lµ ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ, nguån l©y lao cßn nhiÒu, søc chèng ®ì cña trÎ nhá kÐm do hÖ thèng b¶o vÖ ch−a hoµn chØnh, do ¶nh h−ëng cña c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nhiÔm virus kh¸c. Tuæi th«ng th−êng m¾c bÖnh lao s¬ nhiÔm lµ tõ 1 ®Õn 5 tuæi. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao kh«ng ®¸ng kÓ, nguån l©y Ýt, trÎ em ®−îc ch¨m sãc tèt nªn tuæi m¾c bÖnh cao h¬n, tõ 8 – 12 tuæi. RÊt Ýt gÆp lao s¬ nhiÔm ë ng−êi lín.
24 2.4.2. Nguån l©y rÊt quan träng trong sù xuÊt hiÖn cña lao s¬ nhiÔm. Nh÷ng ng−êi lao phæi t×m thÊy trùc khuÈn lao trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm. Sù tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y cïng sèng trong mét gia ®×nh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ng−êi trùc tiÕp ch¨m sãc trÎ nh− ng−êi mÑ, ng−êi bµ bÞ lao sÏ lµm cho trÎ dÔ bÞ lao s¬ nhiÔm. 2.4.3. TrÎ kh«ng tiªm vaccin BCG cã nguy c¬ m¾c bÖnh cao h¬n trÎ ®· tiªm. Tuy nhiªn trÎ ®· ®−îc tiªm vaccin tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y m¹nh vÉn cã kh¶ n¨ng l©y bÖnh. HiÖu qu¶ b¶o vÖ cña BCG kho¶ng 80%. 2.4.4. Suy gi¶m søc chèng ®ì cña c¬ thÓ: C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus ®Æc biÖt lµ nhiÔm HIV, suy dinh d−ìng... g©y suy gi¶m hÖ thèng miÔn dÞch lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ − Tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao s¬ nhiÔm phæi lµ phøc hîp s¬ nhiÔm bao gåm: + æ loÐt s¬ nhiÔm th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i, cã thÓ gÆp ë c¸c vÞ trÝ kh¸c. C¾t qua æ loÐt thÊy æ loÐt trßn, mµu tr¾ng hoÆc vµng nh¹t, cã ho¹i tö b· ®Ëu hoÆc kh«ng. KÝch th−íc thay ®æi tõ vµi milimÐt ®Õn 2 centimet ®−êng kÝnh. + §−êng b¹ch huyÕt viªm dµy, cã nh÷ng nèt lao däc theo ®−êng ®i. + H¹ch khÝ - phÕ qu¶n lµ mét h¹ch hoÆc nhiÒu h¹ch to ra ë mét nhãm hoÆc nhiÒu nhãm tïy theo giai ®o¹n cña bÖnh. − ë ruét: æ loÐt s¬ nhiÔm n»m ë niªm m¹c ruét, h¹ch to ë m¹c treo hoÆc tiÓu khung. − ë da niªm m¹c: æ loÐt n»m ë da hoÆc niªm m¹c, h¹ch to t−¬ng øng ë sau tai, gãc hµm, cæ hoÆc bÑn. 3.2. Vi thÓ Víi nh÷ng tiªu b¶n c¾t qua æ loÐt hoÆc nèt lao trªn ®−êng b¹ch m¹ch, h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc nang lao ®iÓn h×nh hoÆc nh÷ng h×nh ¶nh kh«ng ®Çy ®ñ nh− sù tËp trung cña lympho bµo, tÕ bµo b¸n liªn. 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Lao s¬ nhiÔm ë phæi 4.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: PhÇn lín bÖnh nh©n lao s¬ nhiÔm kh«ng cã triÖu chøng rÇm ré. Th−êng lµ sèt nhÑ vÒ chiÒu, mÖt mái, ch¸n ¨n, sót c©n, ®æ må h«i lóc ngñ dï lµ trêi l¹nh. Nh÷ng thÓ nÆng h¬n cã sèt dao ®éng, th©n nhiÖt thay ®æi trªn d−íi 380 C vµ nh÷ng biÓu hiÖn toµn tr¹ng nÆng nÒ h¬n.
25 4.1.2. TriÖu chøng h« hÊp: Ho dai d¼ng, giai ®o¹n ®Çu ho khan sau chuyÓn ho cã ®êm; nÕu h¹ch, æ loÐt vì vµo khÝ qu¶n sÏ kh¹c ra ®êm cã lÉn chÊt ho¹i tö b· ®Ëu. H¹ch lín g©y chÌn Ðp phÕ qu¶n, chÌn Ðp trung thÊt, t¾c phÕ qu¶n g©y xÑp phæi réng: bÖnh nh©n thë khß khÌ, khã thë, héi chøng chÌn Ðp trung thÊt hiÕm gÆp. Kh¸m phæi ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña xÑp phæi, nghe thÊy ran Èm, ran rÝt. 4.1.3. TriÖu chøng kh¸c: ë trÎ nhá cßn gÆp hång ban nót vµ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc do ph¶n øng dÞ øng víi vi khuÈn lao. − Hång ban nót lµ nh÷ng nèt n»m ë h¹ b×, ch¾c, ®Çu tiªn cã mµu ®á sau chuyÓn sang mµu tÝm gièng nh− khi da bÞ ®ông giËp; ®au tù nhiªn hoÆc chØ ®au khi sê n¾n, Nh÷ng nèt nµy tËp trung ë mÆt tr−íc hai c¼ng ch©n, mÊt ®i sau kho¶ng 10 ngµy, cã thÓ xuÊt hiÖn l¹i ®ît kh¸c. − Viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Lµ mét ®¸m tæn th−¬ng nèt nhó xung quanh ®á n»m ë n¬i tiÕp gi¸p cñng – gi¸c m¹c, cã thÓ loÐt t¹o thµnh sÑo ®Ó l¹i mét “v¶y c¸” gi¸c m¹c. 4.2. Lao s¬ nhiÔm ë ruét BiÓu hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng viªm ruét thõa hoÆc Øa ch¶y kÐo dµi. Muén h¬n sê thÊy h¹ch trong æ bông. 4.3. Lao s¬ nhiÔm ë da – niªm m¹c Th«ng th−êng ph¸t hiÖn mét tæn th−¬ng th©m nhiÔm hoÆc loÐt kh«ng ®au vµ viªm nhãm h¹ch khu vùc l©n cËn. 5. cËn l©m sµng 5.1. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm khi d−¬ng tÝnh ë nh÷ng trÎ ch−a tiªm BCG. Ph¸t hiÖn ®−îc hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cµng cao. TrÎ ®· ®−îc tiªm BCG ph¶i cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh m¹nh: ®−êng kÝnh cña côc > 15mm míi cã ý nghÜa. 5.2. Chôp phæi Trªn phim quy −íc cho thÊy phøc hîp s¬ nhiÔm. − æ loÐt s¬ nhiÔm (cßn gäi lµ æ Ghon) th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. Lµ mét nèt mê trßn, kh«ng ®ång ®Òu bê kh«ng râ, ®−êng kÝnh thay ®æi tõ 5mm ®Õn 20mm. − H¹ch: mê trßn, bÇu dôc hoÆc h×nh nhiÒu vßng cung, kÝnh th−íc th−êng to h¬n æ loÐt n»m ë nhãm h¹ch t−¬ng øng hoÆc nhãm kh¸c. Cã 5 nhãm h¹ch khÝ – phÕ qu¶n.
26 + Nhãm 1: Bªn ph¶i khÝ qu¶n. + Nhãm 2: Bªn tr¸i khÝ qu¶n. + Nhãm 3: C¹nh phÕ qu¶n gèc ph¶i. + Nhãm 4: C¹nh phÕ qu¶n gèc tr¸i + Nhãm 5: Liªn phÕ qu¶n. Cã 3 h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña h¹ch to gåm trung thÊt trªn réng, xÑp phæi vµ gãc Marfant réng. CÇn chôp c¶ phim nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch râ h¬n. − §−êng b¹ch huyÕt: Mét vÖt dµi nèi liÒn æ loÐt vµ h¹ch. H×nh ¶nh h¹ch hay gÆp h¬n c¶, æ loÐt nhiÒu khi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc, cßn ®−êng b¹ch huyÕt rÊt khã kh¨n ph¸t hiÖn. HiÖn nay cã thÓ chôp c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn ®−îc phøc hîp s¬ nhiÔm dÔ h¬n. 5.3. T×m vi khuÈn lao §èi víi trÎ lín ®· biÕt ho kh¹c, cã thÓ t×m trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid trong ®êm. §èi víi trÎ nhá, ph¶i t×m vi khuÈn trong dÞch d¹ dµy (do trÎ nuèt ®êm) hoÆc trong dÞch phÕ qu¶n. Tû lÖ t×m thÊy trùc khuÈn lao rÊt thÊp b»ng kü thuËt soi trùc tiÕp. NÕu cã ®iÒu kiÖn nªn hç trî b»ng kü thuËt nu«i cÊy nhanh: BACTEC 460 hoÆc MGIT. 5.4. Soi phÕ qu¶n Khã thùc hiÖn soi phÕ qu¶n trªn trÎ nhá vµ ph¶i g©y mª. Víi kü thuËt nµy: − X¸c ®Þnh ®−îc chç rß hoÆc chÌn Ðp cña h¹ch. − LÊy dÞch phÕ qu¶n hay chÊt rß ®Ó t×m vi khuÈn lao. − Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n vµo h¹ch ph©n tÝch tÕ bµo hoÆc m« bÖnh. 5.5. Ph©n tÝch m¸u − C«ng thøc b¹ch cÇu: Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho bµo t¨ng. − Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 5.6. Kü thuËt kh¸c Do Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong ®êm, viÖc t×m vi khuÈn lao b»ng c¸c kü thuËt kh¸c nh− PCR, ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao sÏ gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n.
27 5.7. §èi víi lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ vµ lao s¬ nhiÔm da niªm m¹c Cã thÓ tiÕn hµnh soi æ bông sinh thiÕt h¹ch, sinh thiÕt tæn th−¬ng ë da, niªm m¹c vµ c¸c h¹ch. Nghiªn cøu vi sinh, tÕ bµo vµ m« bÖnh häc lµ rÊt cÇn thiÕt. 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − L©m sµng: Cã c¸c triÖu chøng toµn th©n, h« hÊp, tiªu ho¸, da vµ niªm m¹c. − Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh, chuyÓn ph¶n øng. − H×nh ¶nh phim phæi: phøc hîp s¬ nhiÔm, h¹ch. − Vi khuÈn lao: t×m thÊy trong ®êm, trong dÞch d¹ dµy vµ trong dÞch phÕ qu¶n. − M« bÖnh häc: nang lao hoÆc c¸c thµnh phÇn kh«ng ®iÓn h×nh. − TiÒn sö: tiÕp xóc víi nguån l©y, ch−a tiªm phßng. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. Trªn l©m sµng: CÇn ph©n biÖt − Lao s¬ nhiÔm h« hÊp víi c¸c bÖnh nhiÔm trïng kh¸c ë ®−êng h« hÊp trªn vµ d−íi. − Lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ víi mét sè bÖnh tiªu ho¸ nh− Øa ch¶y do nhiÔm trïng, lo¹n khuÈn, thËm chÝ viªm ruét thõa. − Lao s¬ nhiÔm da - niªm m¹c víi c¸c viªm loÐt da - niªm m¹c. − H¹ch ë trung thÊt, ë bông, ë ngo¹i biªn ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n g©y h¹ch to. 6.2.2. H×nh ¶nh X quang phæi − æ loÐt: DÔ nhÇm víi viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh. − H¹ch: H×nh ¶nh gi¸n tiÕp trung thÊt réng ph¶i ph©n biÖt víi trµn dÞch khu tró trung thÊt. Tr¸nh nhÇm víi tuyÕn øc to. − §−êng b¹ch huyÕt: Cã thÓ nhÇm víi ®−êng x¬, m¹ch m¸u. 6.3. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng 6.3.1. ThÓ bÖnh theo tuæi − Lao s¬ nhiÔm ë trÎ s¬ sinh vµ trÎ nhá: CÇn ®−îc ph©n biÖt víi lao bÈm sinh. DÔ bá qua hoÆc nhÇm lÉn víi bÖnh kh¸c. BÖnh th−êng nÆng, c¸c biÕn chøng sím lµ lao kª, lao mµng n·o, tö vong cao.
28 − Lao s¬ nhiÔm tuæi dËy th×: Sù ®ét biÕn cña tuæi dËy th× lµm cho dÔ m¾c bÖnh. TiÕn triÓn nhanh ®Õn lao phæi sau s¬ nhiÔm. 6.3.2. ThÓ bÖnh theo triÖu chøng − Lao s¬ nhiÔm thÓ th−¬ng hµn: BÖnh nh©n sèt cao 400 C. §−êng biÓu diÔn nhiÖt ®é h×nh cao nguyªn, cã l¸ch to. Tuy nhiªn kh«ng cã sù ph©n ly m¹ch, nhiÖt ®é vµ c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng nÆng. − Lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng: Kh«ng cã triÖu chøng, chØ cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − ThÓ ban ®á nót: CÇn ph©n biÖt ban ®á nót do liªn cÇu, do dÞ øng ... − ThÓ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Ph©n biÖt víi viªm kÕt m¹c – gi¸c m¹c do tô cÇu. 6.3.3. ThÓ bÖnh theo vÞ trÝ Tuú vÞ trÝ tæn th−¬ng mµ cã c¸c thÓ: lao s¬ nhiÔm phæi, lao s¬ nhiÔm ruét, lao s¬ nhiÔm m¾t, lao s¬ nhiÔm häng v.v... 7. TiÕn triÓn – biÕn chøng 7.1. TiÕn triÓn − TiÕn triÓn cña lao s¬ nhiÔm tuú thuéc chÈn ®o¸n sím hay muén, thÓ tr¹ng cña bÖnh nh©n vµ ®· ®−îc tiªm phßng BCG hay ch−a. − TiÕn triÓn tèt: D−íi t¸c dông cña ®iÒu trÞ hoÆc tiÕn triÓn tù nhiªn phÇn lín æ loÐt s¬ nhiÔm mÊt sau 2 -3 th¸ng ®Ó l¹i mét sÑo nhá kh«ng thÊy trªn phim phæi. H¹ch ë phÕ qu¶n còng biÕn mÊt. − Nh÷ng nèt loÐt lín vµ h¹ch lín: KÝch th−íc tõ 5mm ®Õn 20mm, sÏ th−êng kh«ng biÕn mÊt hoµn toµn. Cã thÓ nh×n thÊy trªn phim phæi c¸c sÑo, ®¸m v«i ho¸. Nh÷ng nèt nµy lµ æ chøa vi khuÈn lao, khi kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ lµ nguyªn nh©n t¸i ph¸t néi sinh. 7.2. BiÕn chøng NÕu chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi lao s¬ nhiÔm phæi cã c¸c biÕn chøng sau: − XÑp phæi: C¸c h¹ch lín ®Ì Ðp hoÆc chÊt dß tõ h¹ch, æ loÐt g©y bÝt t¾c phÕ qu¶n dÉn ®Õn xÑp tiÓu thuú hoÆc thuú phæi. − Lao hang s¬ nhiÔm: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu trong æ loÐt nhuyÔn ho¸, vì vµo lßng phÕ qu¶n ®Ó l¹i hang. − PhÕ qu¶n phÕ viªm lao: Vi khuÈn lao trong chÊt dß cña h¹ch, æ loÐt dÉn l−u trong phÕ qu¶n, do ph¶n x¹ ho b¾n vµo c¸c phÕ qu¶n kh¸c g©y lan trµn theo ®−êng phÕ qu¶n.
29 − Lao phæi: XuÊt hiÖn c¸c nèt lao, c¸c ®¸m th©m nhiÔm vµ viªm phæi b· ®Ëu xung quanh æ loÐt. − Lao kª: Do vì cñ lao vµo m¹ch m¸u phæi hoÆc èng ngùc, vi khuÈn lao x©m nhËp vµo m¸u g©y lao kª phæi, lao mµng phæi, lao mµng n·o, lao c¸c bé phËn kh¸c nh−: thËn, mµng bông, x−¬ng vµ c¸c khíp, h¹ch ngo¹i biªn. 8. §iÒu trÞ 8.1. NÕu chØ chuyÓn ph¶n øng da d−¬ng tÝnh, kh«ng tiªm BCG, kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang Izoniazid víi liÒu 5 mg/ kg thÓ träng, dïng trong 12 th¸ng. 8.2. Cã ®ñ dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang, chuyÓn ph¶n øng − §iÒu trÞ ®Æc hiÖu theo ph¸c ®å 2RHZ/4RH. − §iÒu trÞ triÖu chøng. + Dinh d−ìng tèt: nh»m kh«i phôc vµ n©ng cao thÓ tr¹ng, t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng. + Corticoid: ChØ ®Þnh prednisolon 1mg/kg thÓ träng trong nh÷ng thÓ cã h¹ch to. Tuy nhiªn, chèng chØ ®Þnh trong tr−êng hîp l©y tõ nguån l©y kh¸ng thuèc. 9. Phßng bÖnh 9.1. Nh÷ng biÖn ph¸p x· héi vµ kinh tÕ − C¶i thiÖn nh÷ng ®iÒu kiÖn sèng. − Ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ thanh to¸n nguån l©y lao phæi. − KiÓm so¸t chÆt chÏ lao ë bß, c¸c s¶n phÈm s÷a. − Phßng chèng c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus v.v... 9.2. Tiªm vaccin BCG ViÖc tiªm vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ biÖn ph¸p tèt ng¨n chÆn m¾c lao s¬ nhiÔm, nhÊt lµ ë c¸c n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ trong ®ã cã ViÖt Nam. ë n−íc ta, BCG lµ mét vaccin b¾t buéc cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng. Mét sè n−íc tiªn tiÕn (Anh, Mü) kh«ng cã chñ tr−¬ng tiªm BCG më réng v× t×nh h×nh bÖnh lao kh«ng nÆng nÒ mµ chØ ¸p dông cho nh÷ng trÎ cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao. 9.3. Dù phßng b»ng thuèc Thùc hiÖn dù phßng lao b»ng thuèc cho nh÷ng ®èi t−îng cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao: Izoniazid trong 6 th¸ng.
30 tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao s¬ nhiÔm. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm . 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm. 4. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 5. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lao s¬ nhiÔm . 6. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm .
31 Bµi 3 Lao phæi Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh lao phæi vµ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao phæi thÓ ®iÓn h×nh. 3. Nªu ®−îc c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 4. KÓ ®−îc c¸c biÕn chøng cña bÖnh lao phæi. 5. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc) vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi. 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao Lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt trong bÖnh häc lao, chiÕm kho¶ng 80% tæng sè bÖnh lao. ë n−íc ta hµng n¨m theo −íc tÝnh cã 85 tr−êng hîp lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh trùc tiÕp trªn 100.000 d©n. Lao phæi lµ nguån l©y vi khuÈn cho nh÷ng ng−êi lµnh nhiÒu nhÊt, ®Æc biÖt lµ ng−êi bÖnh cã vi khuÈn b»ng xÐt nghiÖm ®êm soi kÝnh trùc tiÕp (AFB(+)). §©y lµ nguån l©y chñ yÕu lµm cho bÖnh lao tån t¹i ë mäi quèc gia qua nhiÒu thÕ kû. V× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ khái cho nh÷ng bÖnh nh©n nµy lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt vµ lµ nhiÖm vô quan träng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta, còng nh− nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi. BÖnh c¶nh l©m sµng cña lao phæi rÊt ®a d¹ng vµ th−êng diÔn biÕn m¹n tÝnh. NÕu ®−îc ph¸t hiÖn sím th× lao phæi ®iÒu trÞ sÏ cã kÕt qu¶ tèt, nh−ng nÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn kÞp thêi, bÖnh sÏ cã nhiÒu biÕn chøng, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, ng−êi bÖnh cã thÓ trë thµnh nguån l©y víi chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh 2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh Chñ yÕu lµ vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis); cã thÓ do vi khuÈn lao bß nh−ng Ýt gÆp. Nguån gèc cña vi khuÈn lao do béi nhiÔm tõ m«i
32 tr−êng bªn ngoµi hoÆc tõ tæn th−¬ng cò, vi khuÈn t¸i diÔn trë l¹i. Nh÷ng ng−êi cã HIV/AIDS khi bÞ lao phæi, nguyªn nh©n g©y bÖnh cßn cã thÓ do c¸c trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh (M. atipiques) hay gÆp lµ Mycobaterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi... 2.2. VÞ trÝ tæn th−¬ng Lao phæi hay b¾t ®Çu tõ vïng ®Ønh phæi vµ vïng d−íi ®ßn (ph©n thuú ®Ønh vµ ph©n thuú sau cña thuú trªn phæi). C¬ chÕ ®−îc gi¶i thÝch lµ do cÊu tróc vÒ gi¶i phÉu hÖ m¹ch m¸u ë ®©y, lµm cho dßng m¸u ch¶y chËm so víi vïng kh¸c, v× vËy vi khuÈn dÔ dõng l¹i g©y bÖnh. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao phæi th−êng gÆp ë ng−êi lín; ë trÎ em lao phæi hay gÆp ë trÎ 10 – 14 tuæi. §©y lµ løa tuæi cã nhiÒu thay ®æi vÒ néi tiÕt, bÖnh lao phæi cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng. Do søc ®Ò kh¸ng gi¶m nªn tû lÖ lao phæi ë ng−êi giµ còng gÆp nhiÒu h¬n. 2.4. YÕu tè thuËn lîi 2.4.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y, ®Æc biÖt lµ tiÕp xóc l©u dµi vµ trùc tiÕp th× cµng dÔ bÞ bÖnh. Ng−êi bÖnh khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá, trong c¸c h¹t nhá nµy cã vi khuÈn lao (m¾t th−êng kh«ng nh×n thÊy), l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh bÖnh nh©n, ng−êi lµnh hÝt ph¶i c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ l©y bÖnh. 2.4.2. Mét sè bÖnh, mét sè tr¹ng th¸i ®Æc biÖt còng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao phæi: BÖnh bôi phæi, bÖnh phæi do virus, bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy – t¸ trµng; cã HIV/AIDS, suy dinh d−ìng, phô n÷ cã thai, nghiÖn r−îu, ng−êi giµ… 2.4.3. Møc sèng thÊp, chiÕn tranh, c¨ng th¼ng tinh thÇn… ®Òu lµ yÕu tè thuËn lîi cho sù ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn cña bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng. 2.4.4. YÕu tè gen: Nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp ®Õn vai trß cña hÖ HLA, Haptoglobulin… trong viÖc c¶m thô víi bÖnh lao. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1. §¹i thÓ Tæn th−¬ng ë phæi rÊt ®a d¹ng, tuú thuéc vµo tõng ng−êi bÖnh. VÒ ®¹i thÓ, tæn th−¬ng lao hay gÆp ë phæi lµ:
33 3.1.1. Hang: Cã thÓ mét hoÆc nhiÒu hang, kÝch th−íc hay gÆp tõ 2cm ®Õn 5cm. Trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu th× cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh h¬n 7cm), cã nh÷ng tr−êng hîp hang chiÕm c¶ mét thuú phæi. Nh÷ng hang cã phÕ qu¶n th«ng th× lßng hang s¹ch; ng−îc l¹i, hang chøa nhiÒu chÊt b· ®Ëu khi ch−a th«ng víi phÕ qu¶n. Hang cò khi thµnh hang cã tæ chøc x¬ cøng. 3.1.2. Cñ lao: Nh÷ng cñ lao míi cßn ®−îc gäi lµ cñ b· ®Ëu, kÝch th−íc trung b×nh c¸c cñ lao lµ 0,5 – 3cm. Khi c¾t ngang cñ lao sÏ thÊy chÊt nöa láng, nöa ®Æc, mµu tr¾ng, ®ã lµ chÊt b· ®Ëu, ®©y lµ chÊt ho¹i tö ®Æc hiÖu cña tæn th−¬ng lao. Khi cñ lao ho¹i tö b· ®Ëu cã nhiÒu líp vµ ®−îc mét vá x¬ bao bäc, t¸ch biÖt th× ®−îc gäi lµ u lao. Trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh cã nh÷ng cñ lao ®· v«i ho¸. C¸c cñ lao lµm cho tæ chøc phæi gi¶m hoÆc mÊt tÝnh ®µn håi. 3.1.3. Tæn th−¬ng cã thÓ khu tró t¹i mét thuú cña phæi (hay gÆp lµ thuú trªn phæi ph¶i) hoÆc r¶i r¸c kh¾p hai phæi trong phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 3.1.4. C¸c tæn th−¬ng kÌm theo cã thÓ gÆp lµ gi·n phÕ qu¶n, gi·n phÕ nang… 3.2. Vi thÓ 3.2.1. Viªm lao xuÊt tiÕt: §©y lµ biÓu hiÖn sím khi vi khuÈn x©m nhËp vµo phæi. Ph¶n øng viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. §Çu tiªn lµ ph¶n øng cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, sau ®ã lµ c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n víi nhiÒu ®¹i thùc bµo. C¸c phÕ nang chøa nhiÒu dÞch rØ viªm, v¸ch phÕ nang phï nÒ, c¸c mao m¹ch bÞ gi·n. Sau ®ã c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n biÕn ®æi thµnh nh÷ng tÕ bµo cã nh©n to kh«ng ®ång ®Òu. 3.2.2. Tæn th−¬ng ®Æc hiÖu: Sau giai ®o¹n viªm xuÊt tiÕt lµ giai ®o¹n h×nh thµnh tæ chøc h¹t t¹o nªn mét h×nh ¶nh tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña bÖnh lao ®ã lµ nang lao. ë trung t©m lµ chÊt ho¹t tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå råi c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tiÕp ®Õn lµ vµnh ®ai c¸c tÕ bµo lympho vµ tæ chøc x¬ bao bäc ngoµi cïng. Trong nang lao tÕ bµo khæng lå (Langhans) cã thÓ Ýt, nh−ng bao giê còng cã tÕ bµo b¸n liªn. Tæn th−¬ng kh«ng ®Æc hiÖu: Tæn th−¬ng mao m¹ch, xÑp phÕ nang, gi·n phÕ nang... 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Thêi kú b¾t ®Çu 4.1.1. §a sè tr−êng hîp bÖnh b¾t ®Çu mét c¸ch tõ tõ víi c¸c dÊu hiÖu sau ®©y 4.1.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: BÖnh nh©n mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc, ¨n kÐm, gÇy sót, sèt nhÑ vÒ chiÒu tèi (370 5 – 380 C) kÌm theo ra må h«i vÒ ban
34 ®ªm, da xanh... C¸c triÖu chøng trªn ®©y ®−îc nhiÒu tµi liÖu gäi lµ héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc lao. TriÖu chøng sèt vÒ chiÒu trong bÖnh lao ngµy nay ®−îc cho lµ do t¸c ®éng cña mét sè Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4). 4.1.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − TriÖu chøng hay gÆp nhÊt lµ ho kh¹c ®êm: §êm nhÇy, mµu vµng nh¹t, cã thÓ mµu xanh hoÆc mñ ®Æc. §©y lµ triÖu chøng quan träng, ng−êi thÇy thuèc cÇn cho lµm xÐt nghiÖm sím ®Ó chÈn ®o¸n. − Ho ra m¸u: Kho¶ng 10% bÖnh nh©n bÞ bÖnh, b¾t ®Çu biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng ho ra m¸u, th−êng ho ra m¸u Ýt, cã ®u«i kh¸i huyÕt − §au ngùc: §©y lµ triÖu chøng kh«ng gÆp th−êng xuyªn, th−êng ®au khu tró ë mét vÞ trÝ cè ®Þnh. − Khã thë: ChØ gÆp khi tæn th−¬ng réng ë phæi, hoÆc bÖnh ph¸t hiÖn muén. 4.1.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ ë giai ®o¹n ®Çu, c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo nµn, khi kh¸m (nh×n, sê, gâ, nghe) th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc triÖu chøng g× râ rÖt, nhÊt lµ ®èi víi nh÷ng tæn th−¬ng nhá. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ nghe thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m ë vïng ®Ønh phæi hoÆc vïng liªn b¶ - cét sèng. Nghe thÊy ran næ cè ®Þnh ë mét vÞ trÝ (th−êng vïng cao cña phæi) lµ mét dÊu hiÖu cã gi¸ trÞ. 4.1.2. Khëi bÖnh cÊp tÝnh (10 – 20%): BÖnh b¾t ®Çu víi sèt cao, ho, ®au ngùc nhiÒu, kÌm theo khã thë, c¸ch b¾t ®Çu nµy th−êng gÆp trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu hoÆc phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 4.2. Thêi kú toµn ph¸t C¸c triÖu chøng l©m sµng ë thêi kú b¾t ®Çu nÆng dÇn lªn vµ diÔn biÕn tõng ®ît, cã thêi gian gi¶m sau ®ã l¹i trë l¹i víi møc ®é nÆng h¬n. NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ th× bÖnh ngµy cµng nÆng. 4.2.1. TriÖu chøng toµn th©n: Ng−êi bÖnh suy kiÖt, da xanh, niªm m¹c nhît, sèt dai d¼ng vÒ chiÒu vµ tèi. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − Ho ngµy cµng t¨ng, cã thÓ ho ra m¸u. − §au ngùc liªn tôc. − Khã thë t¨ng c¶ khi nghØ ng¬i. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: Khi bÖnh nh©n ®Õn muén, cã thÓ nh×n thÊy lång ngùc bÞ lÐp (bªn tæn th−¬ng) do c¸c khoang liªn s−ên hÑp l¹i. Vïng ®ôc cña tim bÞ lÖch sang bªn tæn th−¬ng, nghe cã nhiÒu ran næ, ran Èm… cã thÓ cã tiÕng thæi hang.
35 5. CËn l©m sµng 5.1. XÐt nghiÖm ®êm t×m vi khuÈn lao §©y lµ xÐt nghiÖm quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Kü thuËt ®¬n gi¶n vµ cho kÕt qu¶ nhanh lµ nhuém ®êm soi kÝnh trùc tiÕp. ë n−íc ta Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia quy ®Þnh lÊy 3 mÉu ®êm ®Ó xÐt nghiÖm nh− sau: MÉu thø nhÊt lÊy ®êm khi ng−êi bÖnh ®Õn kh¸m; mÉu thø hai lÊy ®êm vµo buæi s¸ng sím h«m sau khi bÖnh nh©n míi ngñ dËy; mÉu thø ba lÊy ®êm t¹i chç khi ng−êi bÖnh mang mÉu ®êm thø hai ®Õn kh¸m. §iÒu quan träng lµ ph¶i h−íng dÉn ng−êi bÖnh biÕt c¸ch kh¹c ®êm ®Ó lÊy ®óng ®êm lµm xÐt nghiÖm. Ngoµi soi kÝnh, c¸c kü thuËt nu«i cÊy t×m vi khuÈn ngµy cµng ®−îc hoµn thiÖn (®é chÝnh x¸c cao, cho kÕt qu¶ nhanh) nh− kü thuËt BACTEC, MGIT. §Æc biÖt lµ kü thuËt sinh häc ph©n tö (PCR) còng ®−îc ¸p dông ®Ó n©ng cao hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Tuy nhiªn c¸c kü thuËt nµy ®ßi hái trang thiÕt bÞ cho nªn ch−a ®−îc ¸p dông réng r·i ë n−íc ta. 5.2. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh 5.2.1.Chôp phæi ph¼ng, nghiªng (X quang phæi chuÈn hay X quang quy −íc) 5.2.1.1. Nh÷ng tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao phæi − Th©m nhiÔm: Th−êng lµ mét ®¸m mê nh¹t ë d−íi x−¬ng ®ßn, kÝch th−íc kh¸c nhau, giíi h¹n kh«ng râ. §«i khi tæn th−¬ng tËp trung thµnh ®¸m mê trßn (®−êng kÝnh trung b×nh 1 –2 cm) ®−îc gäi lµ th©m nhiÔm Assmann; hoÆc trªn c¬ së mét d¶i mê nh¹t cã mét sè nèt nhá (cßn gäi lµ th©m nhiÔm h×nh d¶i ng©n hµ hoÆc tinh v©n). C¸c thuËt ng÷ nµy, ngµy cµng Ýt ®−îc sö dông v× Ýt ý nghÜa thùc tiÔn. Mét sè t¸c gi¶ (Liªn X« cò) xÕp c¶ h×nh ¶nh X quang cña viªm phæi b· ®Ëu vµ phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao vµo thÓ lao th©m nhiÔm. Nh−ng do nh÷ng ®Æc ®iÓm l©m sµng, tæn th−¬ng trªn X quang vµ diÔn biÕn cña chóng cho nªn xÕp riªng c¸c thÓ lao phæi nµy lµ hîp lý h¬n. − Nèt: KÝch th−íc nèt cã thÓ kh¸c nhau, trung b×nh 5 – 10mm, c¸c nèt cã thÓ r¶i r¸c kh¾p hai phæi hoÆc tËp trung nhiÒu h¬n ë mét vïng cña phæi. − Hang: Trªn phim lµ mét h×nh s¸ng, bê khÐp kÝn. KÝch th−íc hang cã thÓ to nhá kh¸c nhau. Khi hang cã phÕ qu¶n th«ng, trªn phim cã thÓ thÊy h×nh cña phÕ qu¶n lµ hai ®−êng mê song song. Nh÷ng hang míi cã thµnh hang dÇy, cßn hang cò thµnh hang máng vµ ®é c¶n quang ®Ëm. C¸c tæn th−¬ng trªn ®©y th−êng xen kÏ nhau: xung quanh hang cã thÓ cã th©m nhiÔm vµ nèt.
36 Ngoµi 3 lo¹i tæn th−¬ng c¬ b¶n trªn ®©y cã thÓ nh÷ng tæn th−¬ng x¬ víi h×nh d¹ng phøc t¹p, cã khi chØ lµ mét vµi d¶i x¬, cã khi lµ nh÷ng ®¸m x¬ réng chiÕm c¶ mét thuú hoÆc mét bªn phæi lµm ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng h« hÊp . 5.2.1.2. Ph©n chia møc ®é tæn th−¬ng ë phæi nh− sau (ATS, 1980) − Tæn th−¬ng nhá: Tæn th−¬ng kh«ng cã hang ë mét bªn phæi hoÆc hai bªn phæi, nh−ng bÒ réng cña tæn th−¬ng khi gép l¹i kh«ng v−ît qu¸ diÖn tÝch phæi n»m trªn mét ®−êng ngang qua khíp øc s−ên 2. − Tæn th−¬ng võa: Gåm c¸c tæn th−¬ng r¶i r¸c, diÖn tÝch céng l¹i kh«ng v−ît qu¸ mét phæi. NÕu tæn th−¬ng liªn kÕt víi nhau th× còng kh«ng qu¸ 1/3 mét phæi. Khi cã hang th× ®−êng kÝnh c¸c hang céng l¹i kh«ng qu¸ 4cm. − Tæn th−¬ng réng: Khi tæn th−¬ng v−ît qu¸ giíi h¹n trªn ®©y. C¸ch chia møc ®é tæn th−¬ng trªn ®©y còng ch−a thËt chÝnh x¸c, nh−ng nã cho biÕt râ h¬n møc ®é cña tæn th−¬ng ®Ó cã thÓ tiªn l−îng kh¶ n¨ng khái bÖnh vµ nh÷ng di chøng cã thÓ gÆp sau ®iÒu trÞ ë ng−êi bÖnh bÞ lao phæi. Chôp phim phæi nghiªng sÏ gióp nhËn ®Þnh râ rµng h¬n vÞ trÝ vµ møc ®é tæn th−¬ng, ®Æc biÖt lµ vÞ trÝ tæn th−¬ng ë c¸c ph©n thuú phæi. 5.2.2. C¸c kü thuËt kh¸c 5.2.2.1. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scanner): Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn tæn th−¬ng sÏ chÝnh x¸c h¬n, nhÊt lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng. Tuy nhiªn, do ph¶i ®ßi hái trang thiÕt bÞ vµ gi¸ thµnh ®¾t mµ hiÖn nay ë n−íc ta chØ sö dông trong ghiªn cøu hoÆc khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao phæi víi c¸c bÖnh phæi kh¸c. 5.2.2.2. Siªu ©m: ChØ sö dông ®Ó th¨m dß t×nh tr¹ng ®éng m¹ch phæi hoÆc tim khi nghi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n do lao phæi hoÆc cã kÌm theo lao mµng phæi. 5.3. XÐt nghiÖm m¸u Trong lao phæi, sè l−îng hång cÇu th−êng kh«ng gi¶m, trõ khi bÖnh diÔn biÕn l©u, c¬ thÓ suy kiÖt. Sè l−îng b¹ch cÇu th−êng kh«ng t¨ng, tû lÖ tÕ bµo lympho cã thÓ t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u cao. Ng−êi ta cßn xÐt nghiÖm kh¸ng thÓ kh¸ng lao ë trong m¸u ®Ó gãp phÇn chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm (ph¶n øng miÔn dÞch g¾n men ELISA, Hexagon...). 5.4. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh ë møc ®é trung b×nh trong bÖnh lao phæi, tuú tõng bÖnh nh©n. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi, c¬ thÓ suy kiÖt ph¶n øng cã thÓ ©m tÝnh. Ph¶n øng Mantoux kh«ng cã vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n lao phæi nh− bÖnh lao s¬ nhiÔm ë trÎ em, nh−ng trong mét sè tr−êng hîp nã gãp phÇn ph©n biÖt gi÷a lao phæi víi ung th− phæi, gi÷a lao vµ bÖnh sarcoid.
37 5.5. Chøc n¨ng h« hÊp Khi tæn th−¬ng lao diÖn tÝch nhá th× Ýt ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng th«ng khÝ phæi, khi diÖn tÝch tæn th−¬ng réng th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n chÕ (FVC gi¶m). NÕu cã tæn th−¬ng phÕ qu¶n phèi hîp th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ hçn hîp (FVC↓, FEV1↓, Tiffeneau↓). C¸c thµnh phÇn khÝ trong m¸u (Pa02, Sa02, PaC02) cã thÓ bÞ thay ®æi khi tæn th−¬ng phæi réng vµ bÖnh kÐo dµi. 5.6. §iÖn t©m ®å Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng lao phæi míi kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn ®iÖn tim. Nh−ng ë giai ®o¹n muén (khi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n) th× cã sãng P phÕ, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i, dÇy thÊt ph¶i... 6. C¸c thÓ l©m sµng 6.1. Ph©n lo¹i theo HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 6.1.1. Dùa vµo xÐt nghiÖm vi khuÈn lao − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp cã vi khuÈn (AFB +). − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn (AFB -): + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm AFB ©m tÝnh Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm kh¸c nhau qua 2 lÇn kh¸m c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ cã tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang. + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm AFB trùc tiÕp ©m tÝnh, nh−ng nu«i cÊy l¹i cã vi khuÈn mäc. 6.1.2. Dùa vµo tiÒn sö dïng thuèc 6.1.2.1. BÖnh nh©n lao phæi míi: Ng−êi bÖnh ch−a bao giê dïng thuèc hoÆc míi chØ dïng thuèc lao d−íi 1 th¸ng. 6.1.2.2. BÖnh nh©n lao phæi ®iÒu trÞ thÊt b¹i: BÖnh nh©n cßn vi khuÈn lao trong ®êm tõ th¸ng ®iÒu trÞ thø 5 trë ®i. 6.1.2.3. BÖnh nh©n ®iÒu trÞ l¹i sau thêi gian bá trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, sau ®ã quay l¹i ®iÒu trÞ víi AFB (+) trong ®êm. 6.1.2.4. BÖnh nh©n t¸i ph¸t: BÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ lao ®−îc thÇy thuèc x¸c nhËn lµ khái bÖnh, hay hoµn thµnh ®iÒu trÞ, nay m¾c bÖnh trë l¹i AFB(+) trong ®êm. 6.1.2.5. BÖnh lao phæi m¹n tÝnh: BÖnh nh©n vÉn cßn vi khuÈn lao sau khi ®· dïng c«ng thøc t¸i trÞ cã gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc.
38 6.2. Theo tuæi 6.2.1. Lao phæi ë trÎ em: Tæn th−¬ng ë phæi th−êng xuÊt hiÖn sau tæn th−¬ng tiªn ph¸t tõ 6 – 14 n¨m, do ®ã lao phæi trÎ em hay gÆp tõ 10 – 14 tuæi. Do cã nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt ë løa tuæi nµy mµ trÎ em hay bÞ c¸c thÓ lao phæi nÆng nh− phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao hoÆc viªm phæi b· ®Ëu. §iÒu ®¸ng l−u ý lµ ë ®é tuæi nµy trÎ ®ang häc tËp vµ ch−a cã nh÷ng hiÓu biÕt ®Çy ®ñ vÒ bÖnh tËt, cho nªn kh«ng Ýt tr−êng hîp bÖnh kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn sím, do ®ã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÞ h¹n chÕ. 6.2.2. Lao phæi ë ng−êi giµ: Do c¬ thÓ bÞ gi¶m miÔn dÞch nªn ng−êi giµ dÔ bÞ lao phæi. NÕu ë ng−êi trÎ vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chÝnh, th× ë ng−êi giµ nguån gèc vi khuÈn chñ yÕu lµ tõ c¸c tæn th−¬ng cò trong c¬ thÓ t¸i triÓn trë l¹i. ViÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi ë ng−êi giµ cã thÓ bÞ chËm trÔ v× nhiÒu ng−êi giµ bÞ c¸c bÖnh h« hÊp m¹n tÝnh, triÖu chøng cña c¸c bÖnh nµy còng gièng triÖu chøng cña bÖnh lao phæi (ho, ®au ngùc...), v× vËy khi bÞ lao l¹i cho lµ bÞ bÖnh kh¸c. MÆt kh¸c, kh«ng Ýt tr−êng hîp do ®iÒu kiÖn cuéc sèng qu¸ khã kh¨n lóc tuæi giµ nªn kh«ng ®i kh¸m bÖnh. ë n−íc ta ng−êi giµ th−êng sèng chung víi con ch¸u, nÕu kh«ng ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lao ë løa tuæi nµy th× sÏ lµ nguån l©y cho ng−êi kh¸c trong gia ®×nh. ë ng−êi giµ, chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan bÞ suy gi¶m (trong ®ã cã chøc n¨ng cña gan – thËn) vµ th−êng cã nh÷ng bÖnh kh¸c phèi hîp, do ®ã kh¶ n¨ng dung n¹p thuèc lao kÐm, v× vËy kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao phæi còng bÞ h¹n chÕ. 6.3. Theo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh 6.3.1. PhÕ qu¶n - phÕ viªm do lao: BÖnh hay gÆp ë trÎ nhá, tuæi dËy th× vµ ng−êi giµ. DiÔn biÕn cña bÖnh cÊp tÝnh: sèt cao, gÇy sót nhanh, khã thë, ë trÎ nhá cã thÓ tÝm t¸i. H×nh ¶nh X quang lµ nh÷ng nèt mê, to nhá, kh«ng ®Òu ë c¶ hai bªn phÕ tr−êng, ®Ëm ®é tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. 6.3.2. Lao kª: §©y lµ thÓ lao cÊp víi biÓu hiÖn l©m sµng rÊt râ: sèt cao li b× kÐo dµi, khã thë, cã thÓ tÝm t¸i. BÖnh c¶nh cña lao kª cã ®Æc ®iÓm lµ sù m©u thuÉn gi÷a triÖu chøng toµn th©n, c¬ n¨ng vµ c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ (ng−êi bÖnh sèt cao, khã thë, tÝm t¸i... nh−ng kh¸m phæi chØ nghe tiÕng thë th«). H×nh ¶nh X quang víi nh÷ng nèt nhá ®ång ®Òu r¶i r¸c kh¾p hai phÕ tr−êng (tæn th−¬ng 3 ®Òu: vÞ trÝ, kÝch th−íc vµ ®é c¶n quang). XÐt nghiÖm m¸u cã b¹ch cÇu t¨ng vµ t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 6.3.3. Viªm phæi b· ®Ëu: BÖnh cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nh−ng gÆp nhiÒu ë tuæi dËy th×. Ng−êi bÖnh sèt cao (39 – 400 C), giao ®éng, cã khã thë, tÝm t¸i, m¹ch nhanh. BÖnh nh©n cã thÓ thiÕu m¸u nÆng, phï thiÓu d−ìng, kh¸m phæi cã héi chøng ®«ng ®Æc, nhiÒu ran Èm, ran næ, cã thÓ cã c¶ ran ng¸y (do co th¾t phÕ qu¶n hoÆc chÊt b· ®Ëu g©y bÝt t¾c mét phÇn phÕ qu¶n); cã thÓ cã héi chøng hang.
39 XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, tû lÖ tÕ bµo lympho l¹i gi¶m (80 – 90%), tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. X quang: h×nh mê chiÕm mét sè ph©n thuú, mét thuú hoÆc mét sè thuú phæi, giai ®o¹n ®Çu mê thuÇn nhÊt, sau ®ã nhanh chãng ho¹i tö t¹o thµnh nhiÒu hang, cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh lín h¬n 7cm), kÌm theo nhiÒu nèt quanh hang. §©y lµ mét thÓ lao nÆng, cÇn ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc, c¸c triÖu chøng l©m sµng gi¶m chËm (nhÊt lµ triÖu chøng sèt), cÇn ph¶i kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng cho thÓ bÖnh nµy. 6.3.4. U lao (Tuberculome): U lao lµ mét thÓ l©m sµng ®Æc biÖt cña lao phæi,khi tæ chøc b· ®Ëu ®−îc c¸c líp x¬ xen kÏ bao bäc. Ng−êi ta chia u lao ra lµm 3 lo¹i: lo¹i nhá (®−êng kÝnh d−íi 2cm), lo¹i trung b×nh (2 – 4cm), lo¹i lín (h¬n 4cm), còng Ýt gÆp cã nhiÒu u lao ë phæi . §Æc ®iÓm cña u lao lµ Ýt cã triÖu chøng l©m sµng, nhiÒu khi ph¸t hiÖn do t×nh cê chôp phim phæi. U lao cã thÓ æn ®Þnh trong nhiÒu n¨m, nh−ng cã thÓ to ra hoÆc ph¸ huû t¹o thµnh hang. Cã mét sè tr−êng hîp u lao cã ®¸p øng víi thuèc lao vµ nhá l¹i. T¹i khoa Ngo¹i, BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 2004, u lao ®−îc phÉu thuËt chiÕm 36,6% trong c¸c tæn th−¬ng lao ®−îc mæ. Tuy nhiªn cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ, v× ph©n biÖt u lao víi u phæi do nguyªn nh©n kh¸c (nhÊt lµ ung th− phæi) trong nhiÒu tr−êng hîp lµ kh«ng dÔ dµng. 6.4. Ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng trªn X quang Ph©n lo¹i cña Lopo de Carvalho chia tæn th−¬ng lao phæi thµnh 4 thÓ: − Lao th©m nhiÔm kh«ng cã hang (1a), cã hang (1b). − Lao nèt kh«ng cã hang (2a), cã hang (2b). − Lao kª (3a). − Lao x¬ kh«ng cã hang (4a), cã hang (4b). 6.5. Ph©n lo¹i cña Liªn X« (cò) Ph©n lo¹i nµy kh¸ phøc t¹p ®èi víi lao phæi bao gåm c¸c thÓ sau ®©y: − Phøc hîp s¬ nhiÔm do lao. − Lao c¸c h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc. − Lao phæi t¶n m¹n. − Lao nèt (cßn cã thÓ ®Æc biÖt gäi lµ lao huyÖt).
40 − Lao th©m nhiÔm. − U lao. − Lao hang phæi. − Lao x¬ hang phæi. − Lao x¬ phæi. Mçi thÓ lao trªn ®©y chia ra nhiÒu giai ®o¹n: Th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan trµn, hÊp thu, x¬ ho¸, v«i ho¸... 6.6. Ph©n lo¹i bÖnh lao phæi theo khuyÕn c¸o Héi th¶o cña c¸c bé m«n Lao 8 tr−êng §¹i häc Y toµn quèc (th¸ng 3/2007) − Ph©n lo¹i nµy kÕt hîp c¸c yÕu tè: • TiÒn sö dïng thuèc: Lao phæi míi, lao phæi t¸i ph¸t, lao phæi thÊt b¹i, lao phæi m¹n tÝnh... • Tæn th−¬ng trªn phim chôp phæi: + ThÓ bÖnh: th©m nhiÔm, nèt (kª, phÕ qu¶n phÕ viªm lao), x¬, hang... + Møc ®é tæn th−¬ng: theo ATS (1980) cã c¶i tiÕn gåm 4 møc ®é: 0, I, II, III • Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm ®êm b»ng kü thuËt soi kÝnh trùc tiÕp): AFB (+), AFB (-) − Tr×nh tù cña ph©n lo¹i nh− sau: TiÒn sö dïng thuèc/ Tæn th−¬ng X quang phæi (thÓ bÖnh, møc ®é)/ Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm trùc tiÕp). VÝ dô: + Tr−íc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ th©m nhiÔm (II)* , AFB (+). + Khi kÕt thóc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ x¬ (I)* , AFB (−). ((I)* , (II)* chØ møc ®é tæn th−¬ng phæi) − C¸ch ph©n lo¹i nµy m« t¶ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ bÖnh lý cña ng−êi bÖnh, ®¸nh gi¸ ®−îc kÕt qu¶ ®iÒu trÞ; cã thÓ ¸p dông réng r·i tõ tuyÕn quËn (huyÖn) ®Õn c¸c bÖnh viÖn chuyªn khoa ë tuyÕn trung −¬ng. Ph©n lo¹i nµy kh«ng phøc t¹p, cã thÓ sö dông trong ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc, phï hîp víi tæ chøc c¸c khoa phßng cña chuyªn khoa lao – bÖnh phæi hiÖn nay ë n−íc ta. 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 7.1.1. Khi soi kÝnh trùc tiÕp cã vi khuÈn ë trong ®êm (thÓ ®iÓn h×nh): ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trong c¸c t×nh huèng cô thÓ sau ®©y:
41 − Cã tèi thiÓu 2 tiªu b¶n AFB (+) tõ 2 mÉu ®êm kh¸c nhau. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang phæi. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ nu«i cÊy cã vi khuÈn lao. 7.1.2. Khi soi kÝnh trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn ë trong ®êm − Khi cã ®iÒu kiÖn cÇn lµm thªm nu«i cÊy (m«i tr−êng Loeweinstein – Jensen) hoÆc c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n khi cã Ýt vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm (PCR, ELISA, BACTEC...). − Dùa vµo l©m sµng, ®Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng trªn X quang phæi, c¸c xÐt nghiÖm vµ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, ®¸p øng víi ®iÒu trÞ thuèc lao ®Ó chÈn ®o¸n cho tõng tr−êng hîp. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm, th× cÇn ph©n biÖt lao phæi víi mét sè bÖnh sau ®©y. 7.2.1. Ung th− phÕ qu¶n nguyªn ph¸t (gäi t¾t lµ ung th− phæi): Ung th− phæi hay gÆp ë nam giíi, ng−êi hót thuèc l¸, h¬n 40 tuæi. TriÖu chøng l©m sµng hay gÆp lµ ®au ngùc, ho ra m¸u lÉn ®êm ®á thÉm; cã thÓ cã c¸c triÖu chøng, héi chøng cËn ung th−... H×nh ¶nh trªn phim X quang phæi lµ h×nh mê ®ång ®Òu, giíi h¹n râ. Trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh x¸c ®Þnh chÝnh x¸c ®−îc vÞ trÝ vµ kÝch th−íc khèi u. C¸c kü thuËt x©m nhËp (soi phÕ qu¶n sinh thiÕt, sinh thiÕt phæi qua thµnh ngùc...) sÏ x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng m« bÖnh häc. 7.2.2. Viªm phæi cÊp do c¸c vi khuÈn kh¸c: BÖnh th−êng cÊp tÝnh: sèt cao 39 – 400 C, ho ®êm nhiÒu, kh¸m cã héi chøng ®«ng ®Æc (trong viªm phæi thuú cÊp tÝnh) hoÆc cã nhiÒu ran Èm, ran næ (trong phÕ qu¶n - phÕ viªm). Tæn th−¬ng trªn X quang nÕu lµ viªm phæi thuú cÊp tÝnh sÏ cã mét ®¸m mê h×nh tam gi¸c ®Ønh tam gi¸c ë phÝa trung thÊt. NÕu lµ phÕ qu¶n - phÕ viªm sÏ thÊy nhiÒu nèt mê kh«ng ®ång ®Òu r¶i r¸c ë hai phæi, tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 7.2.3. Viªm phæi do virus: BÖnh th−êng b¾t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu cña viªm ®−êng h« hÊp trªn (mòi, häng, thanh qu¶n...), sau ®ã sèt (380 C – 390 C), ho khan, ®êm nhÇy cã thÓ lÉn c¸c tia m¸u. Kh¸m phæi cã ran Èm, cã thÓ kÌm theo ran ng¸y, ran rÝt. X quang phæi thÊy c¸c ®¸m mê nh¹t xuÊt ph¸t tõ rèn phæi ra ngoµi, tæn th−¬ng lu«n thay ®æi. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng virus.
42 7.2.4. Gi·n phÕ qu¶n: Gi·n phÕ qu¶n lµ khi ®−êng kÝnh cña phÕ qu¶n (th−êng lµ phÕ qu¶n trung b×nh) bÞ gi·n kh«ng håi phôc kÌm theo ph¸ huû thµnh phÕ qu¶n (c¬, sîi ®µn håi...). TriÖu chøng l©m sµng cña gi·n phÕ qu¶n th−êng cã hai bÖnh c¶nh. 7.2.4.1. Gi·n phÕ qu¶n thÓ −ít: Ng−êi bÖnh ho nhiÒu ®êm, nÕu ®Ó ®êm vµo cèc sÏ t¹o thµnh ba líp (mñ ®Æc ë d−íi, líp gi÷a lµ chÊt nhÇy, trªn cïng lµ líp dÞch trong). 7.2.4.2. Gi·n phÕ qu¶n thÓ kh«: BÖnh nh©n ho ra m¸u, ho ra m¸u cã chu kú, l−îng m¸u ho ra nhiÒu, ®«i khi ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp phÕ qu¶n cã thuèc c¶n quang. Tuy nhiªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng sö dông kü thuËt nµy mµ th−êng chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. 7.2.5. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD): BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh diÔn biÕn trong nhiÒu n¨m møc ®é ngµy cµng nÆng lªn víi l−u l−îng thë ra gi¶m vµ kh«ng håi phôc. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn vµ gi·n phÕ nang lµ hai yÕu tè quan träng cña COPD. TriÖu chøng l©m sµng cña bÖnh th−êng ho kh¹c ®êm nhiÒu n¨m, xen kÏ víi nh÷ng ®ît bïng ph¸t; sèt, ®êm lÉn mñ... Khã thë ngµy cµng t¨ng, cuèi cïng lµ suy h« hÊp. Kh¸m phæi cã ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt khi cã ®ît bïng ph¸t. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 7.2.6. BÖnh ký sinh trïng phæi 7.2.6.1. Héi chøng Loeffer: Do Êu trïng giun ®òa g©y nªn t¹i phæi, ®−îc Loeffler m« t¶ ®Çu tiªn (1932); Còng cã thÓ do giun l−¬n, giun mãc... Tuy nhiªn nguyªn nh©n cã thÓ cßn do dÞ øng, hoÆc ch−a râ c¨n nguyªn. Ng−êi bÖnh th−êng ho khan, cã thÓ cã ®êm dÝnh m¸u, cã khi cã khã thë. XÐt nghiÖm m¸u t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan; Khi chôp phæi thÊy cã ®¸m mê nh¹t thay ®æi (cßn gäi lµ th©m nhiÔm mau bay v× tæn th−¬ng mÊt ®i nhanh). 7.2.6.2. S¸n l¸ phæi: BÖnh hay x¶y ra ë nh÷ng ng−êi trong tiÒn sö cã uèng n−íc cua sèng hoÆc ¨n cua sèng. Ng−êi bÖnh ho tõng c¬n cã thÓ ho ra m¸u, ®au ngùc, sèt. H×nh ¶nh X quang phæi lµ ®¸m mê giíi h¹n kh«ng râ; XÐt nghiÖm m¸u b¹ch cÇu ¸i toan t¨ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi t×m thÊy s¸n hoÆc trøng s¸n ë trong ®êm; cã thÓ sö dông kü thuËt miÔn dÞch ®Ó chÈn ®o¸n. 7.2.6.3. BÖnh amip phæi: Th−êng lµ thø ph¸t sau bÖnh amip ë gan. Do biÕn chøng cña ¸p xe gan do amip vì lªn mµng phæi vµ phæi. BÖnh nh©n ho ra ®êm mµu s«c«la (chocolat), kÌm theo trµn dÞch mµng phæi ph¶i (dÞch mµu s«c«la), chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi soi thÊy amip ë ®êm vµ dÞch mµng phæi. 7.2.7. NÊm phæi: Cã hai lo¹i nÊm th−êng g©y bÖnh ë phæi. 7.2.7.1. NÊm Aspergillus: Lo¹i nÊm nµy hay ký sinh ë trong hang cßn l¹i (sau khi ch÷a lao hoÆc ¸p xe phæi khái), triÖu chøng hay gÆp lµ ho ra m¸u, cã khi ho ra m¸u nhiÒu ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh.
43 7.2.7.2. NÊm Candida albicans: Cã thÓ g©y bÖnh phæi cÊp tÝnh víi biÓu hiÖn h×nh ¶nh Xquang lµ nhiÒu nèt mê r¶i r¸c c¶ hai phÕ tr−êng phæi, vÒ l©m sµng ng−êi bÖnh cã khã thë, ®au ngùc nhiÒu. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c lo¹i nÊm phæi th−êng dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch ®iÖn di t×m kh¸ng thÓ kh¸ng nÊm. 7.2.8. BÖnh bôi phæi: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chØ ®Æt ra khi tæn th−¬ng h×nh gi¶ u cña bÖnh bôi phæi. H×nh mê nµy cã thÓ ho¹i tö (v« khuÈn) t¹o thµnh hang víi bê nham nhë. Ng−êi bÖnh th−êng cã tiÒn sö nghÒ nghiÖp tiÕp xóc víi bôi. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn tèt Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ ch÷a kÞp thêi, c¸c triÖu chøng l©m sµng sÏ gi¶m vµ hÕt (trung b×nh 1- 2 tuÇn). Vi khuÈn ë trong ®êm sÏ ©m ho¸ sau 1 – 2 th¸ng ®iÒu trÞ. Tæn th−¬ng trªn X quang th−êng thay ®æi chËm h¬n. Tæn th−¬ng cã thÓ xo¸ hÕt hoÆc ®Ó l¹i mét sè nèt v«i hoÆc d¶i x¬. 8.2. TiÕn triÓn kh«ng tèt NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi th× ®a sè tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn tõng ®ît, c¸c triÖu chøng ngµy cµng nÆng lªn vµ cã thÓ cã c¸c biÕn chøng, c¸c biÕn chøng hay gÆp cña lao phæi ®−îc nªu d−íi ®©y. 8.2.1. Ho ra m¸u: Lµ biÕn chøng th−êng gÆp trong l©m sµng. Sè l−îng m¸u cã thÓ nhiÒu hoÆc Ýt, tr−êng hîp ho ra m¸u nhiÒu ng−êi bÖnh cã thÓ tö vong. §©y lµ mét cÊp cøu ph¶i xö trÝ kÞp thêi. 8.2.2. Trµn khÝ mµng phæi: Do vì hang lao hoÆc vì phÕ nang bÞ gi·n (trong lao phæi cã thÓ kÌm gi·n phÕ nang v× nhu m« phæi lµnh thë bï cho phÇn phæi bÞ tæn th−¬ng). BÖnh nh©n ®au ngùc ®ét ngét kÌm theo khã thë. §©y còng lµ mét cÊp cøu, cÇn ph¶i chÈn ®o¸n vµ xö trÝ kÞp thêi. 8.2.3. Béi nhiÔm: BÖnh nh©n cã triÖu chøng cÊp tÝnh: Sèt cao, ho nhiÒu ®êm... XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. CÇn ph¶i ®iÒu trÞ phèi hîp thªm kh¸ng sinh. 8.2.4. Lao nhiÒu bé phËn trong c¬ thÓ: Tõ phæi, vi khuÈn lao theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt, g©y lao ë nhiÒu bé phËn nh− lao h¹ch, lao c¸c mµng, lao x−¬ng khíp... Trong ®ã lao mµng n·o lµ thÓ lao nÆng nhÊt, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong. 8.2.5. T©m phÕ m¹n tÝnh: Do gi¶m diÖn tÝch phæi tham gia h« hÊp, bÖnh nh©n bÞ suy h« hÊp kÐo dµi, dÉn ®Õn t©m phÕ m¹n, cuèi cïng lµ tö vong trong bÖnh c¶nh suy tim, suy h« hÊp.
44 9. §iÒu trÞ Do cã nhiÒu thuèc ch÷a lao ra ®êi, mµ viÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng ®· ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phô thuéc nhiÒu vµo thêi gian ph¸t bÖnh sím hay muén. §iÒu trÞ lao phæi chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa. 9.1. C¸c ph¸c ®å HiÖn nay ë n−íc ta cã 3 ph¸c ®å ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ lao phæi. − Lao phæi míi: 2 SRHZ/ 6 HE. − Lao phæi thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E3. − Lao trÎ em, phô n÷ cã thai 2RHZ/ 4RH. ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c ch÷a bÖnh lao. §èi víi ng−êi cã bÖnh gan, thËn kÌm theo th× cÇn c©n nh¾c tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ sö dông thuèc cho hîp lý. Riªng ®èi víi thÓ lao kª cÇn ®iÒu trÞ corticoid kÕt hîp. 9.2. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ §Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cÇn ph¶i theo dâi diÔn biÕn cña triÖu chøng l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, trong ®ã xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao trong ®êm lµ quan träng nhÊt. Sù ©m ho¸ cña vi khuÈn ë trong ®êm lµ yÕu tè c¬ b¶n ®¸nh gi¸ bÖnh tiÕn triÓn tèt. Theo quy ®Þnh cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia (2006) c¸c bÖnh nh©n lao phæi cÇn ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµo c¸c th¸ng thø 2 (hoÆc 3), 5,7 (hoÆc 8) trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 9.2.1. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®−îc chia thµnh 6 lo¹i 9.2.1.1. Khái: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ 8 th¸ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm th¸ng thø 5 vµ 8 kh«ng cã vi khuÈn. NÕu kh«ng xÐt nghiÖm ®−îc ë th¸ng thø 5 th× ph¶i cã 2 mÉu ®êm xÐt nghiÖm khi kÕt thóc ®iÒu trÞ kh«ng cã vi khuÈn. 9.2.1.2. Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ thêi gian, nh−ng kh«ng xÐt nghiÖm vi khuÈn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ. 9.2.1.3. ThÊt b¹i: Khi xÐt nghiÖm ®êm cßn vi khuÈn ë th¸ng thø 5 trë ®i. 9.2.1.4. ChuyÓn: BÖnh nh©n ®−îc chuyÓn ®i n¬i kh¸c ®iÒu trÞ. 9.2.1.5. Bá ®iÒu trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
45 9.2.1.6. ChÕt: BÖnh nh©n bÞ chÕt trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ v× bÊt kÓ c¨n nguyªn g×. Mét sè t¸c gi¶ cßn dùa vµo diÔn biÕn tæn th−¬ng trªn X quang (xo¸, thu gän, lÊp hang...) ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ. 9.3. Mét sè biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp 9.3.1. PhÉu thuËt: PhÉu thuËt ngµy cµng h¹n chÕ ®èi víi ®iÒu trÞ lao phæi, chØ ®−îc ®Æt ra khi ng−êi bÖnh ®· ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng cã kÕt qu¶ (th−êng lµ vi khuÈn kh¸ng thuèc), u lao, nh−ng tæn th−¬ng lao phæi ph¶i khu tró, chøc n¨ng phæi vµ thÓ tr¹ng bÖnh nh©n chÞu ®−îc phÉu thuËt. T¹i Khoa ngo¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, theo Vò §ç (2004) phÉu thuËt chñ yÕu lµ c¾t ®o¹n phæi (94,4%), c¾t xÑp thµnh ngùc (6,6%). PhÉu thuËt c¾t thuú trªn chiÕm 49,3% c¸c tr−êng hîp vµ gÊp 3 lÇn c¾t thuú d−íi (16,9%). 9.3.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu: Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng cã rèi lo¹n miÔn dÞch cña c¬ thÓ. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch ®−îc coi lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî. C¸c biÖn ph¸p sö dông ®Ó t¨ng c−êng miÔn dÞch cho c¬ thÓ gåm: C¸c tÕ bµo lympho T ®· ho¹t ho¸, Thymalin (tinh chÊt cña tÕ bµo tuyÕn øc), Levamisol. Thymalin dïng 10 mg mçi ngµy trong 5 ngµy, nhËn thÊy t¨ng ®¸p øng c¶ miÔn dÞch tÕ bµo vµ miÔn dÞch dÞch thÓ. Dïng Levamisol 150mg c¸ch 3 ngµy mét lÇn (trong thêi gian 3 th¸ng) sÏ t¨ng ®¸p øng miÔn dÞch tÕ bµo râ rÖt. 9.4. §iÒu trÞ bÖnh nh©n lao phæi kh¸ng thuèc 9.4.1. Nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n 9.4.1.1. Nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng lµ lao kh¸ng ®a thuèc cã thÓ sö dông l¹i ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1997) khuyÕn c¸o: 2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3. 9.4.1.2. BÖnh lao kh¸ng ®a thuèc: Ph¶i dïng thuèc lo¹i 2. − Giai ®o¹n tÊn c«ng: Dïng 5 lo¹i thuèc (3 th¸ng). − Giai ®o¹n duy tr×: Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng. 9.4.1.3. §iÒu trÞ ph¶i ®−îc kiÓm so¸t trùc tiÕp: Theo dâi ®êm hµng th¸ng trong 6 th¸ng ®Çu, sau ®ã 3 th¸ng 1 lÇn cho ®ñ 18 th¸ng. 9.4.2. Ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao kh¸ng ®a thuèc (WHO 1997, 2006)
46 Kh¸ng víi Giai ®o¹n tÊn c«ng Giai ®o¹n duy tr× Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Isoniazid Rifampicin vµ Streptomycin Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Ethambutol 3 3 3 3 3 Ethinoamid Ofloxacin Ethambutol 18 18 Isoniazid Rifampicin Streptomycin vµ Ethambutol Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 3 3 3 3 3 Ethionamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 18 18 CÇn l−u ý c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 t¸c dông lªn vi khuÈn yÕu vµ cã nhiÒu tai biÕn, cho nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi chÆt chÏ bÖnh nh©n. HiÖn nay (2006) Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ch−a sö dông réng r·i thuèc lo¹i 2 ®Ó ch÷a bÖnh lao kh¸ng thuèc. 10. Phßng bÖnh Lao phæi lµ nguån l©y nªn ®iÒu trÞ gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt cho nh÷ng ng−êi xung quanh. Ng−êi lao phæi kh«ng nªn kh¹c nhæ bõa b·i ®Ó tr¸nh l©y bÖnh cho ng−êi kh¸c. §iÒu trÞ tÝch cùc lao s¬ nhiÔm ë trÎ em còng lµ biÖn ph¸p phßng lao phæi sau nµy. Nh÷ng ng−êi m¾c mét sè bÖnh nh− ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, bôi phæi, cÇn th−êng xuyªn kiÓm tra søc kháe ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi kÕt hîp. CÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi lao phæi ®Ó phßng c¸c biÕn chøng. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao phæi. 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao phæi. 4. Tr×nh bµy tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÓ lao phæi ®iÓn h×nh AFB (+). 5. H·y nªu c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 6. H·y kÓ c¸c biÕn chøng cña lao phæi. 7. H·y kÓ c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc). 8. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi.
47 Bµi 4 Lao mµng phæi Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng phæi thÓ trµn dÞch tù do. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng phæi. 3. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 1. §¹i c−¬ng − Lµ thÓ bÖnh gÆp phæ biÕn trªn l©m sµng. §øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. − Th−êng thø ph¸t sau lao phæi. − Theo c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ ViÖt Nam tû lÖ lao mµng phæi trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi lµ 25 - 27%. − GÆp ë c¸c ®é tuæi, víi thiÕu niªn vµ ng−êi trÎ tuæi gÆp nhiÒu h¬n. − ThÓ l©m sµng hay gÆp cña lao mµng phæi lµ trµn dÞch thanh t¬, tù do, mµu vµng chanh. − Tiªn l−îng l©m sµng tèt, tuy nhiªn vÉn gÆp nh÷ng biÕn chøng nÆng nÒ nh−: Viªm mñ mµng phæi, trµn dÞch kÕt hîp víi trµn khÝ mµng phæi, dµy dÝnh nhiÒu ë mµng phæi, æ cÆn mµng phæi nÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén vµ ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n Hay gÆp lµ vi khuÈn lao ng−êi. Vi khuÈn lao bß vµ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh 2.2.1. §−êng lan trµn cña vi khuÈn − §−êng m¸u vµ b¹ch m¸u lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn lao tõ nh÷ng tæn th−¬ng tiªn ph¸t ®Õn mµng phæi.
48 − §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë nhu m« phæi gÇn mµng phæi. TiÕn triÓn x©m nhËp vµo mµng phæi. 2.2.2. §iÒu kiÖn thuËn lîi − TrÎ em kh«ng ®−îc tiªm vaccin phßng lao BCG. − TrÎ bÞ lao s¬ nhiÔm nh−ng ®−îc ph¸t hiÖn muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. − Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc th−êng xuyªn, trùc tiÕp víi bÖnh nh©n lao phæi (xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp: AFB d−¬ng tÝnh ). − NhiÔm l¹nh ®ét ngét. − ChÊn th−¬ng lång ngùc. − C¸c bÖnh toµn th©n g©y suy gi¶m miÔn dÞch cña c¬ thÓ: §¸i th¸o ®−êng, c¾t d¹ dµy, nhiÔm HIV, phô n÷ thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î… 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1 §¹i thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Mµng phæi phï nÒ, xung huyÕt, xuÊt hiÖn dÞch vµng chanh. Cã thÓ gÆp dÞch hång, ®ôc. − Giai ®o¹n sau: Mµng phæi dÇy lªn, th« r¸p, cã thÓ thÊy nh÷ng h¹t lao, côc lao nhuyÔn hãa b· ®Ëu. Nhu m« d−íi mµng phæi xÑp l¹i. − - Giai ®o¹n muén: DÞch mµng phæi gi¶m hoÆc hÕt, l¸ thµnh, lµ t¹ng dµy lªn, dÝnh vµo nhau hoÆc dÝnh vµo trung thÊt, c¬ hoµnh. Cã thÓ thÊy nh÷ng d¶i x¬ chia khoang mµng phæi thµnh nh÷ng khoang riªng biÖt. 3.2 Vi thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Líp tÕ bµo néi m« mµng phæi bÞ ph¸ hñy, chÊt sîi t¬ huyÕt (fibrin) l¾ng ®äng lªn bÒ mÆt mµng phæi, lµm mµng phæi tæn th−¬ng bÞ dÇy lªn. − Giai ®o¹n sau: XuÊt hiÖn tæn th−¬ng x¬. − Giai ®o¹n cuèi: Tæ chøc x¬ chiÕm −u thÕ ë mµng phæi. 4. L©m sµng ThÓ ®iÓn h×nh- lao mµng phæi trµn dÞch tù do mµu vµng chanh. 4.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 4.1.1. DiÔn biÕn cÊp tÝnh: Kho¶ng 50% c¸c tr−êng hîp cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh. − §au ngùc ®ét ngét, d÷ déi.
49 − Sèt cao 39 o C - 40o C. − Ho khan. − Khã thë. 4.1.2. DiÔn biÕn tõ tõ: Kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp víi c¸c dÊu hiÖu: ®au ngùc liªn tôc, sèt nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi,ho khan, khã thë t¨ng dÇn. 4.1.3. DiÔn biÕn tiÒm tµng: DÊu hiÖu l©m sµng nghÌo nµn, kÝn ®¸o. Th−êng bÞ bá qua hoÆc ph¸t hiÖn t×nh cê qua kiÓm tra X quang phæi. 4.1.4. Mét sè Ýt bÖnh nh©n cã diÔn biÕn rÊt trÇm träng gièng bÖnh c¶nh cña th−¬ng hµn 4.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 4.2.1. DÊu hiÖu toµn th©n: BÖnh nh©n xanh xao, mÖt mái, gÇy sót, sèt liªn tôc, nhiÖt ®é giao ®éng 38o C – 400 C, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, buån n«n, n«n, l−îng n−íc tiÓu Ýt. 4.2.2. DÊu hiÖu c¬ n¨ng − Ho khan tõng c¬n, c¬n ho xuÊt hiÖn ®ét ngét khi thay ®æi t− thÕ. − §au ngùc: gi¶m h¬n so víi thêi kú khëi ph¸t. − Khã thë th−êng xuyªn, c¶ hai th×, t¨ng dÇn. − Khi dÞch mµng phæi cßn Ýt bÖnh nh©n th−êng n»m nghiªng vÒ bªn lµnh, khi dÞchnhiÒu h¬n bÖnh nh©n ph¶i n»m nghiªng vÒ bªn bÖnh hoÆc dùa vµo t−êng ®Ó ®ì khã thë. 4.2.3. DÊu hiÖu thùc thÓ: §iÓn h×nh nhÊt khi cã trµn dÞch trong khoang mµng phæi lµ héi chøng 3 gi¶m: − Nh×n: Lång ngùc bªn trµn dÞch vång lªn, di ®éng lång ngùc gi¶m h¬n so víi bªn lµnh, khe gian s−ên gi·n réng. − Sê: Rung thanh gi¶m. − Gâ: ®ôc, cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc giíi h¹n trªn cña vïng ®ôc nÕu trµn dÞch võa, ®ã lµ®−êng cong Hypebol cã ®iÓm thÊp nhÊt s¸t cét sèng, ®iÓm cao nhÊt ë vïng n¸ch cßn gäi lµ ®−êng cong Damoiseau. + PhÝa trªn vïng ®ôc, d−íi x−¬ng ®ßn khi gâ tiÕng qu¸ vang cßn gäi lµ tiÕng vang ®Ønh phæi. + Trµn dÞch nhiÒu: Gâ ®ôc toµn bé nöa lång ngùc. Trµn dÞch nhiÒu ë bªn tr¸i, tim bÞ ®Èy sang bªn ph¶i, khoang Traubes gâ ®ôc. − Nghe: + R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt h¼n.
50 + Cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng phæi, tiÕng thæi mµng phæi. + NÕu nghe thÊy ran næ, ran Èm lµ cã tæn th−¬ng ë nhu m« phæi (th−êng lao phæi ). 5. mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp 5.1. Lao mµng phæi trµn dÞch khu tró: DÊu hiÖu l©m sµng th−êng kÝn ®¸o vµ khã chÈn ®o¸n; Trµn dÞch cã thÓ khu tró ë: − Vïng r·nh liªn thïy. − Vïng n¸ch. − Trung thÊt. − Trªn c¬ hoµnh. 5.2. Lao mµng phæi thÓ kh«: Nghe thÊy tiÕng cä mµng phæi 5.3. Trµn dÞch phèi hîp trµn khÝ mµng phæi do lao: Th¨m kh¸m thÊy héi chøng trµn dÞch ë phÝa d−íi vµ héi chøng trµn khÝ ë phÝa trªn (rung thanh mÊt, r× rµo phÕ nang mÊt, gâ vang ë phÝa trªn). 5.4. Lao mµng phæi cã lao phæi hoÆc lao ë c¸c c¬ quan kh¸c: Ngoµi nh÷ng dÊu hiÖu cña trµn dÞch mµng phæi cßn thÊy nh÷ng dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng nhu m« phæi: ran Èm, ran næ, tiÕng thæi hang: bÖnh nh©n ho kh¹c ®êm hoÆc ho ra m¸u. 5.5. Lao mµng phæi trong bÖnh c¶nh lao ®a mµng: Th−êng cã lao mµng phæi phèi hîp víi lao ë nhiÒu mµng kh¸c: mµng bông, mµng tim… 6. CËn l©m sµng 6.1. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh Kü thuËt siªu ©m mµng phæi, chiÕu X quang cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh ®−îc cã dÞch mµng phæi. Th«ng th−êng chôp X quang phæi (th¼ng, nghiªng). − Trµn dÞch mµng phæi Ýt: §¸m mê ®Òu vïng ®¸y phæi, lµm mÊt gãc s−ên hoµnh (sè l−îng dÞch kho¶ng 0,5 lÝt). − Trµn dÞch trung b×nh: §¸m mê ®Ëm, ®Òu chiÕm mét nöa hoÆc 2/3 tr−êng phæi, l−îng dÞch kho¶ng 1-2 lÝt, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn. Cã thÓ thÊy giíi h¹n trªn cña vïng mê lµ mét ®−êng cong mÆt lâm h−íng lªn trªn (Damoisseau). − Trµn dÞch nhiÒu: Mê ®Òu, ®Ëm toµn bé tr−êng phæi, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn, khe gian s−ên gi·n réng, c¬ hoµnh bÞ ®Èy xuèng thÊp, sè l−îng dÞch trªn 2 lÝt.
51 − Trµn dÞch khu tró: Tïy theo vÞ trÝ trµn dÞch cã nh÷ng vïng mê t−¬ng øng: + Trµn dÞch r·nh liªn thïy: §¸m mê ®Òu h×nh thoi n»m t−¬ng øng r·nh liªn thïy. + Trµn dÞch mµng phæi n¸ch: Trªn phim th¼ng thÊy ®¸m mê ®Òu, giíi h¹n râ n»m tiÕp gi¸p ë lång ngùc phÝa ngoµi. + Trµn dÞch vïng trung thÊt: Bãng trung thÊt réng kh«ng ®èi xøng. − Trµn dÞch kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi: PhÝa d−íi lµ vïng trµn dÞch mê ®Ëm ®Òu, phÝa trªn lµ vïng trµn khÝ qu¸ s¸ng thuÇn nhÊt, ranh giíi gi÷a hai vïng lµ mét ®−êng n»m ngang. 6.2. Chäc hót dÞch vµ xÐt nghiÖm dÞch mµng phæi 6.2.1. TÝnh chÊt chung − DÞch vµng chanh, dÝnh, cã thÓ ®«ng l¹i sau khi ®−îc hót ra khái khoang mµng phæi (do cã nhiÒu albumin). − DÞch cã thÓ mµu hång hoÆc ®ôc. 6.2.2. Sinh hãa: − Albumin: Trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − Fibrin trªn 6g/lÝt. − Men LDH dÞch mµng phæi t¨ng. − Glucose trong dÞch mµng phæi thÊp h¬n glucose trong m¸u. 6.2.3. TÕ bµo − NhiÒu b¹ch cÇu lympho, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng dÇn, cã thÓ tíi 90 - 100%. − Cã thÓ thÊy mét sè b¹ch cÇu ®a nh©n, hång cÇu, tÕ nµo néi m« mµng phæi. 6.2.4. Vi khuÈn − Soi trùc tiÕp khã thÊy vi khuÈn lao. − Soi thuÇn nhÊt dÞch mµng phæi tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh thÊp, 5-10%. − Nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m vi khuÈn lao: Theo mét sè t¸c gi¶ ViÖt Nam thÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 13%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 25%.
52 6.2.5. C¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: T×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch mµng phæi b»ng kü thuËt ELISA; T×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR cã thÓ ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n khã vµ ë n¬i cã ®iÒu kiÖn tiÕn hµnh. 6.3. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 6.4. Sinh thiÕt mµng phæi qua soi mµng phæi hoÆc sinh thiÕt mï ®Ó lÊy mÉu lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. 6.5. XÐt nghiÖm m¸u Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt, tû lÖ b¹ch cÇu lympho cao, tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 6.6. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c Ph¶n øng ELISA dÞch mµng phæi, chôp c¾t líp phæi, mµng phæi . . . 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trµn dÞch mµng phæi do lao Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng phæi kÌm thªm biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn huËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng phæi, soi mµng phæi vµ sinh thiÕt mµng phæi, chôp c¾t líp vi tÝnh... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 7.2.1. Trµn dÞch mµng phæi do ung th− − Tuæi bÖnh nh©n th−êng trªn 50 tuæi. − DÞch mµu hång, ®á (dÞch m¸u) tû lÖ 90%. − Cã thÓ lóc ®Çu trµn dÞch mµu vµng chanh, nh−ng sau chuyÓn sang trµn dÞch m¸u. − DÞch t¸i ph¸t nhanh, men LDH trong dÞch mµng phæi t¨ng cao trªn 500 ®¬n vÞ. − T×m thÊy tÕ bµo ¸c tÝnh trong dÞch mµng phæi: tû lÖ d−¬ng tÝnh 40-60%.
53 − Sinh thiÕt mµng phæi. − Sau khi hót dÞch, b¬m h¬i mµng phæi chôp X quang. − Siªu ©m mµng phæi. − Chôp c¾t líp mµng phæi. 7.2.2. Trµn dÞch mµng phæi do t¹p khuÈn (TDMP mñ) − Héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh. − DÞch mµng phæi ®ôc hoÆc dÞch mñ. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i hãa (tÕ bµo mñ). − Soi t−¬i, nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m ®−îc vi khuÈn g©y bÖnh. 7.2.3. Trµn dÞch mµng phæi do virus − Th−êng lµ trµn dÞch Ýt. − DÞch trong. − DÞch hÊp thu nhanh. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu lympho. 7.2.4. Trµn dÞch mµng phæi do mét sè nguyªn nh©n kh¸c − T¹i phæi: + Viªm phæi cÊp tÝnh. + Nhåi m¸u phæi. + BÖnh B.B.S ( Besnier- Boeck- Chaumann). − Ngoµi phæi: + Suy tim. + X¬ gan cæ tr−íng. + Héi chøng thËn h−. + Héi chøng Demons Meigs: U nang buång trøng phèi hîp trµn dÞch mµng phæi tù do. C¾t bá u nang th× trµn dÞch mµng phæi hÕt. 8. DiÔn biÕn 8.1. DiÔn biÕn tèt BÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi lao ®¬n thuÇn, ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi th−êng diÔn biÕn tèt, dÞch mµng phæi gi¶m dÇn vµ hÕt sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ.
54 8.2. DiÔn biÕn xÊu Nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi, suy kiÖt, suy gi¶m miÔn dÞch, lao mµng phæi kÕt hîp lao phæi m¹n tÝnh th−êng cã nh÷ng biÓu hiÖn xÊu. − Trµn dÞch mµng phæi kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi. − Trµn dÞch mµng phæi lao béi nhiÔm trë thµnh trµn dÞch mµng phæi mñ. − æ cÆn mµng phæi. − Dß khoang mµng phæi ra thµnh ngùc. − Lao ®a mµng. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n Dïng thuèc chèng lao lµ quan träng. C¸c tr−êng hîp nhÑ ë ng−êi lín th−êng dïng c«ng thøc 2SRHZ/ 6HE; TrÎ em dïng 2RHZ/ 4RH. C¸c tr−êng hîp nÆng: bÖnh ph¸t hiÖn muén, cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c…Ng−êi lín dïng c«ng thøc 2SRHZE/ 1RHZE/ 5R3H3E3. TrÎ em dïng 2RHZ(S/E)/ 4RH. 9.2. Hót dÞch mµng phæi Hót dÞch cÇn ph¶i hót sím vµ hót hÕt. §Ó h¹n chÕ c¸c tai biÕn khi hót dÞch (sèc, trµn khÝ, ch¶y m¸u, béi nhiÔm …) cÇn tu©n thñ theo nguyªn t¾c hót dÉn l−u dÞch mµng phæi kÝn, v« trïng vµ kh«ng hót qu¸ nhiÒu, qu¸ nhanh. 9.3. Chèng dÇy dÝnh mµng phæi Dïng corticoid ngay tõ ®Çu: thêi gian dïng 6-8 tuÇn lÔ, liÒu l−îng 0,6 - 0,8 mg/c©n nÆng/24 giê, gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi ngõng ®iÒu trÞ. 9.4. BÖnh nh©n tËp thë sím: Khi hÕt dÞch b»ng ph−¬ng ph¸p thë hoµnh… 9.5. §iÒu trÞ kÕt hîp ngo¹i khoa Khi cã biÕn chøng æ cÆn mµng phæi; Béi nhiÔm g©y rß mñ mµng phæi… Ngoµi ®iÒu néi khoa tÝch cùc cÇn kÕt hîp víi: Më mµng phæi tèi thiÓu, më mµng phæi tèi ®a; PhÉu thuËt bãc t¸ch mµng phæi; Röa mµng phæi kÕt hîp víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh t¹i chç. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng phæi. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng phæi.
55 3. Nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng phæi. 4. H·y kÓ tªn mét sè bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao mµng phæi. 5. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi.
56 Bµi 5 Lao mµng n·o Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng n·o. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng n·o. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao mµng n·o. 1. §¹i c−¬ng 1.1. VÞ trÝ lao mµng n·o trong l©m sµng bÖnh lao − Lao mµng n·o lµ bÖnh do vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o. − Lao mµng n·o lµ thÓ lao ngoµi phæi cã tiªn l−îng nÆng, tû lÖ tö vong cßn cao vµ th−êng ®Ó l¹i di chøng nÆng. − Còng nh− bÖnh lao nãi chung, lao mµng n·o lµ mét thÓ bÖnh ®−îc t×m hiÓu vµ nghiªn cøu tõ kh¸ sím. − Trong thêi gian ®Çu: chÈn ®o¸n bÖnh th−êng muén vµ ch−a cã thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu nªn g©y tö vong do bÖnh lao mµng n·o rÊt cao, gÇn 100%. ChØ ®Õn khi ph¸t hiÖn ®−îc c¸c thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu, ®Æc biÖt lµ tõ khi t×m ®−îc rifampixin lµ thuèc ®iÒu trÞ lao m¹nh (1965) kÕt hîp víi c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n bÖnh hiÖn ®¹i (PCR, ELISA... ) vµ c¸c biÖn ph¸p håi søc tÝch cùc, viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ngµy cµng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ kh¶ quan, tû lÖ tö vong vµ di chøng do bÖnh ®· gi¶m ®i ®¸ng kÓ. 1.2. T×nh h×nh dÞch tÔ lao mµng n·o − ë c¸c n−íc ph¸t triÓn t×nh h×nh bÖnh lao ®· gi¶m nhiÒu, tû lÖ m¾c lao mµng n·o rÊt thÊp. Tr¸i l¹i ë ViÖt Nam hiÖn nay t×nh h×nh m¾c thÓ bÖnh nµy cßn kh¸ phæ biÕn. ThÓ bÖnh nµy lu«n ®−îc quan t©m nghiªn cøu bëi c¸c lý do: + T×nh h×nh m¾c bÖnh lao mµng n·o, ®Æc biÖt ë trÎ em lµ mét chØ sè dÞch tÔ cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh bÖnh lao vµ hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao.
57 + HiÖn nay bÖnh cßn th−êng gÆp ë mäi løa tuæi vµ ë mäi tuyÕn y tÕ c¬ së. + ViÖc chÈn ®o¸n bÖnh cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n, chñ yÕu vÉn dùa vµo c¸c ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn, viÖc ¸p dông c¸c kü thuËt míi cßn h¹n chÕ nªn chÈn ®o¸n bÖnh muén. + KÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh cßn h¹n chÕ, tû lÖ tö vong cßn kh¸ cao, kho¶ng 30% ë nhiÒu c¬ së ®iÒu trÞ. − Dùa vµo chØ sè nguy c¬ nhiÔm lao cã thÓ −íc l−îng ®−îc sè lao mµng n·o trÎ em míi m¾c hµng n¨m theo c«ng thøc: I (lao mµng n·o trÎ em) = 0,5 x R /100.000 Trong ®ã: I: sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi trong 1 n¨m R: nguy c¬ nhiÔm lao − S¬ bé cã thÓ tÝnh ®−îc sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi hµng n¨m ë ViÖt Nam lµ 500 tr−êng hîp. − Kh¸c víi lao mµng n·o trÎ em, kh«ng cã c«ng thøc −íc l−îng cho lao mµng n·o ë ng−êi lín. C¸c thèng kª nghiªn cøu qua nhiÒu n¨m ë BÖnh viÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng cho thÊy sè bÖnh nh©n lao mµng n·o ng−êi lín vµo bÖnh viÖn ®iÒu trÞ trong nhiÒu n¨m gÇn ®©y cã xu h−íng t¨ng dÇn, chiÕm 2- 3% sè bÖnh nh©n vµo viÖn. 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh bÖnh häc cña lao mµng n·o Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu vÉn do vi khuÈn lao ng−êi. Vai trß g©y bÖnh cña c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn. CÇn chó ý ®Õn kh¶ n¨ng g©y bÖnh lao cña nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc tõ ®Çu, cho tiªn l−îng bÖnh nÆng. §−êng g©y bÖnh: Vi khuÈn lao chñ yÕu theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt ®Õn g©y bÖnh ë mµng n·o vµ n·o nªn lao mµng n·o n»m chung trong bÖnh c¶nh bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u vµ lao mµng n·o hay cã phèi hîp víi tæn th−¬ng lao kª ë c¸c n¬i kh¸c. Trong mét sè Ýt tr−êng hîp, cã thÓ g©y bÖnh do ®−êng kÕ cËn tõ lao cét sèng x©m nhËp vµo mµng tñy. C¬ chÕ g©y bÖnh: − Theo quan niÖm chung, lao mµng n·o th−êng lµ thÓ lao thø ph¸t. §èi chiÕu víi chu kú g©y bÖnh lao cña Ranke (1916 ): BÖnh lao ph¸t hiÖn qua giai ®o¹n, thÓ lao mµng n·o ®−îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo quan niÖm bÖnh lao ph¸t triÓn qua 2 giai ®o¹n th× lao mµng n·o xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2 (giai ®o¹n lao sau s¬ nhiÔm). − Trong lao mµng n·o: vi khuÈn lao cã thÓ g©y ra nh÷ng h×nh th¸i tæn th−¬ng sau: + Th−êng g©y viªm vµ lµm tæn th−¬ng mµng n·o, chñ yÕu mµng n·o ë khu vùc nÒn sä.
58 + H×nh thµnh c¸c tæn th−¬ng ë nhu m« n·o. + G©y viªm vµ lµm hÑp ®éng m¹ch cung cÊp m¸u nu«i d−ìng n·o do ®ã cã thÓ g©y tæn th−¬ng mét vïng cña n·o. + Qu¸ tr×nh viªm nhiÔm g©y rèi lo¹n l−u th«ng cña n·o thÊt. − Nh÷ng qu¸ tr×nh trªn khi xuÊt hiÖn tïy ë tõng n¬i vµ møc ®é sÏ t¹o ra bÖnh c¶nh l©m sµng cña lao mµng n·o. Do ®ã muèn ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ tèt th× cÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ë giai ®o¹n sím. V× ë giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o nhÑ cã thÓ phôc håi chøc n¨ng tèt sau qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. − Nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹o kh¶ n¨ng dÔ m¾c bÖnh lao mµng n·o th−êng ®−îc ®Ò cËp ®Õn lµ: − Khi ®ang m¾c c¸c thÓ lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm ë trÎ em vµ lao phæi ë ng−êi lín). BÖnh ë møc ®é nÆng do chÈn ®o¸n muén hoÆc do ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶ cã thÓ biÕn chøng lao mµng n·o. − Do søc ®Ò kh¸ng cña ng−êi bÖnh bÞ suy gi¶m bëi nhiÒu nguyªn nh©n: Suy dinh d−ìng, sau nhiÔm virus, kh«ng tiªm BCG, nhiÔm HIV, ®¸i th¸o ®−êng… Nh÷ng ng−êi nµy dÔ m¾c bÖnh lao vµ bÖnh lao cã diÔn biÕn nÆng vµ dÔ cã biÕn chøng lao mµng n·o. 1.4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý lao mµng n·o 1.4.1. §¹i thÓ Th−êng cã phèi hîp tæn th−¬ng ë mµng n·o víi tæn th−¬ng ë n·o. − ë mµng n·o: Cã c¸c h¹t lao, ®¸m loÐt b· ®Ëu tËp chung chñ yÕu ë ®¸y n·o, chÐo thÞ gi¸c. C¸c h¹t lao mµu tr¾ng, x¸m, trßn, kÝch th−íc 3 - 5mm, nh½n, ch¾c, ë gi÷a cã chÊt b· ®Ëu. + §èi víi lao mµng n·o míi cßn cã thªm hiÖn t−îng phï nÒ, sung huyÕt. + Trong lao mµng n·o cò cã thÓ thÊy n·o dÇy, tr¾ng ®«i khi cã v¸ch ng¨n trong èng tñy. C¸c n·o thÊt ø n−íc, gi·n réng. ThÇn kinh thÞ gi¸c cã thÓ bÞ teo vµ c¸c d©y thÇn kinh sä bÞ chÌn Ðp bëi tæ chøc x¬ cña mµng n·o. − Tæn th−¬ng ë n·o lµ nh÷ng h¹t lao ph©n bè däc theo c¸c m¹ch m¸u vµ ë æ ho¹i tö b· ®Ëu ë trong n·o. 1.4.2. Vi thÓ: Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ nang lao kÌm theo cã hiÖn t−îng gi·n vì mao m¹ch ë n·o. Tæ chøc x¬ ph¸t triÓn xen kÏ tæ chøc b· ®Ëu. 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng Tïy thuéc vµo thêi gian m¾c bÖnh sím hay muén mµ c¸c triÖu chøng cña lao mµng n·o cã thÓ rÊt nghÌo nµn hoÆc ®Çy ®ñ, phong phó. Thùc tÕ l©m sµng
59 cña lao mµng n·o kh¸ ®a d¹ng víi nh÷ng thÓ bÖnh kh¸c nhau, nhiÒu khi lµm cho chÈn ®o¸n bÖnh gÆp kh«ng Ýt khã kh¨n, dÔ nhÇm lÉn. Tuy vËy thÓ viªm mµng n·o kinh ®iÓn vÉn lµ biÓu hiÖn chÝnh cña bÖnh. 2.1. ThÓ viªm mµng n·o ®iÓn h×nh §©y lµ biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong lao mµng n·o. Tr−íc kia ®−îc coi lµ thÓ ®Æc thï cho lao mµng n·o ë trÎ em, ngµy nay cã xu h−íng gÆp nhiÒu ë c¶ ng−êi lín. 2.1.1. TiÒn triÖu: Cã thÓ trong mét thêi gian ng¾n hoÆc nhiÒu ngµy, c¸c triÖu chøng kÝn ®¸o kh«ng ®iÓn h×nh cho ®Þnh bÖnh nh−: Sèt nhÑ, kÐm ¨n, ng−êi mÖt mái, thay ®æi tÝnh t×nh (c¸u g¾t, l·nh ®¹m), rèi lo¹n giÊc ngñ, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc... Nh×n chung c¸c triÖu chøng bÖnh ë giai ®o¹n nµy Ýt nhËn biÕt ®−îc, dÔ bá qua, th−êng do håi cøu mµ biÕt ®−îc. 2.1.2. Giai ®o¹n bÖnh ph¸t − ë giai ®o¹n nµy c¸c triÖu chøng cña bÖnh ngµy cµng ®Çy ®ñ vµ râ. Míi ®Çu lµ c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng vµ toµn th©n sau ®ã lµ c¸c triÖu chøng thùc thÓ: + Sèt lµ triÖu chøng th−êng cã. Sèt cao, cã tÝnh chÊt giao ®éng, kÐo dµi, t¨ng lªn vÒ chiÒu tèi. + Nhøc ®Çu lµ triÖu chøng hay gÆp víi tÝnh chÊt vµ møc ®é kh¸c nhau; khu tró hoÆc lan táa, liªn tôc hoÆc thµnh tõng c¬n, ©m Ø hoÆc d÷ déi vµ t¨ng lªn khi cã nh÷ng kÝch thÝch tiÕng ®éng hoÆc ¸nh s¸ng. TriÖu chøng nµy kÕt hîp víi t×nh tr¹ng t¨ng tr−¬ng lùc c¬ lµm bÖnh nh©n hay n»m ë t− thÕ ®Æc biÖt: N»m co ng−êi, quay mÆt vµo trong tèi. ë trÎ nhá khã nhËn biÕt ®−îc triÖu chøng nµy, cã khi biÓu hiÖn gi¸n tiÕp t×nh tr¹ng hay khãc quÊy. + N«n lµ triÖu chøng th−êng gÆp khi cã t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc néi sä víi ®Æc ®iÓm n«n tù nhiªn, n«n vät kh«ng liªn quan tíi b÷a ¨n. + Rèi lo¹n tiªu ho¸: t¸o bãn ë ng−êi lín, trÎ em cã thÓ Øa ch¶y. + §au lµ triÖu chøng cã thÓ cã trong qu¸ tr×nh bÖnh. §au ë cét sèng phèi hîp víi ®au ë c¸c chi, kh«ng d÷ déi, dÔ kÐo dµi thµnh di chøng. + §au ë c¸c khíp cã thÓ gÆp ë trÎ em. Mét sè tr−êng hîp biÓu hiÖn ®au bông cÊp tÝnh khu tró hoÆc lan táa, dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi mét sè bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa ë bông. + C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró: Rèi lo¹n c¬ th¾t g©y bÝ ®¸i, tiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. LiÖt c¸c d©y thÇn kinh sä (rèi lo¹n vËn nh·n, liÖt mÆt, nuèt nghÑn...), liÖt c¸c chi, c¸c c¬n ®éng kinh côc bé hoÆc toµn thÓ, c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn.
60 + C¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n ý thøc cã thÓ cã víi møc tõ nhÑ ®Õn nÆng (h«n mª). + Trong qu¸ tr×nh bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi thÊy c¸c biÓu hiÖn kÐm ¨n, mÖt mái, gÇy sót ngµy cµng nhiÒu ë giai ®o¹n muén, cã thÓ dÉn tíi t×nh tr¹ng suy kiÖt, phï hoÆc loÐt do suy dinh d−ìng. + Qua kh¸m l©m sµng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng thùc thÓ kh¸ ®Æc hiÖu cho bÖnh c¶nh viªm ë mµng n·o lµ: dÊu hiÖu cæ cøng (+), v¹ch mµng n·o (+), Kernig (+), Brudzinski (+) ... − Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh cã thÓ tËp hîp vµ kh¸i qu¸t c¸c triÖu chøng thµnh c¸c héi chøng chñ yÕu th−êng gÆp: + Toµn th©n th−êng biÓu hiÖn héi chøng nhiÔm trïng vµ suy kiÖt. + DÊu hiÖu chØ ®iÓm quan träng lµ héi chøng mµng n·o gåm tam chøng mµngn·o (nhøc ®Çu, n«n, t¸o bãn) vµ triÖu chøng thùc thÓ (v¹ch mµng n·o, cæ cøng, Kernig). + C¸c dÊu hiÖu lµm tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ rèi lo¹n ý thøc nÕu cã th−êng cã ë nh÷ng tr−êng hîp nÆng. − CÇn l−u ý viÖc nhËn ®Þnh c¸c triÖu chøng cã thÓ khã khi bÖnh ë giai ®o¹n sím, hoÆc ë trÎ qu¸ nhá, hoÆc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®Õn trong t×nh tr¹ng qu¸ nÆng (h«n mª, suy kiÖt nÆng). 2.1.3. Giai ®o¹n cuèi: Tïy vµo qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, cã thÓ gÆp c¸c t×nh huèng sau: − NÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén, ®iÒu trÞ kh«ng cã hiÖu qu¶ bÖnh tiÕn triÓn nÆng dÇn, bÖnh nh©n th−êng tö vong trong t×nh tr¹ng h«n mª s©u vµ suy kiÖt. − Nh÷ng bÖnh nh©n sèng sãt cã nhiÒu di chøng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn. Tïy tõng tr−êng hîp cã thÓ gÆp c¸c lo¹i di chøng: + Nh÷ng di chøng vÒ t©m thÇn: thay ®æi tÝnh t×nh, nh©n c¸ch, c¸c tr¹ng th¸i hoang t−ëng, thiÓu n¨ng trÝ tuÖ... + Di chøng lµm tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh sä, liÖt vËn ®éng. + Tæn th−¬ng thÇn kinh thùc vËt do nh÷ng tæn th−¬ng ë vïng ®u«i ngùa kh«ng håi phôc. + C¸c c¬n ®éng kinh. + C¸c ®éng t¸c bÊt th−êng do di chøng tæn th−¬ng ë vïng tiÓu n·o. + C¸c tr¹ng th¸i g©y rèi lo¹n néi tiÕt g©y bÐo ph×, ®¸i th¸o nh¹t do di chøng tæn th−¬ng ë vïng d−íi ®åi.
61 2.2. C¸c thÓ l©m sµng kh¸c C¸c thÓ nµy th−êng gÆp khã kh¨n trong chÈn ®o¸n vµ cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng bÖnh: − ThÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá (d−íi mét tuæi ): rÊt nÆng, tö vong cao. Hay cã kÌm theo tæn th−¬ng lao ë nhiÒu c¬ quan kh¸c. − ThÓ lao mµng n·o ë ng−êi giµ: C¸c triÖu chøng cña bÖnh th−êng lµ kÝn ®¸o, chÈn ®o¸n bÖnh muén. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, tö vong cao vµ tû lÖ di chóng cao. − ThÓ khëi ®Çu ®ét ngét: C¸c triÖu chøng ë giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã hoÆc kÝn ®¸o ®ét ngét xuÊt hiÖn nhiÒu triÖu chøng cña bÖnh. − ThÓ toµn th©n: sèt, thÓ tr¹ng gÇy sót vµ cã c¸c rèi lo¹n chøc phËn dÔ nhÇm víi bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn huyÕt. ThÓ nµy hay gÆp ë ng−êi giµ hoÆc cã c¬ ®Þa suy yÕu. − ThÓ t©m thÇn: rèi lo¹n vÒ ý thøc, khã ®Þnh h−íng vÒ kh«ng gian vµ thêi gian, rèi lo¹n trÝ nhí, hoÆc cã t×nh tr¹ng h−ng c¶m, hoang t−ëng, ¶o gi¸c... ThÓ nµy th−êng gÆp ë ng−êi lín. Trong chÈn ®o¸n dÔ nhÇm víi c¸c thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − ThÓ tñy: Ngoµi c¸c triÖu chøng toµn th©n. TriÖu chøng viªm mµng n·o kÝn ®¸o. Th−êng cã biÓu hiÖn ®au cét sèng lan ra phÝa bông, rèi lo¹n tiªu hãa kiÓu b¸n t¾c ruét. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ cã liÖt hai ch©n. − ThÓ gi¶ u n·o: do c¸c u lao kh¸ lín ë vïng b¸n cÇu vµ d−íi lÒu. 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng 3.1. XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy §©y lµ mét xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong chÈn ®o¸n bÖnh. Do vËy mäi tr−êng hîp nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc chäc tñy sèng lÊy dÞch n·o tñy ®Ó xÐt nghiÖm cµng sím cµng tèt. Trong lao mµng n·o, dÞch n·o tñy th−êng thay ®æi víi nh÷ng tÝnh chÊt sau: − Trong ®a sè tr−êng hîp ¸p lùc ®Òu t¨ng, dÞch trong, cã mµu h¬i ¸nh vµng. Nh÷ng tr−êng hîp nhÑ vÉn trong nh− b×nh th−êng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ vÈn ®ôc do t¨ng nhiÒu tÕ bµo. Mµu ®á hoÆc vÈn ®ôc cã thÓ gÆp nh−ng Ýt. − Albumin trong dÞch n·o tñy t¨ng. Møc t¨ng th−êng trong kho¶ng 5,79 mmol/l - 28,98 mmol/l, ®Æc biÖt lµ trªn d−íi møc 14,49 mmol/l. Ph¶n øng Pandy (+) do cã nhiÒu thµnh phÇn globulin. Albumin t¨ng cao vµ kÐo dµi trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ dù b¸o mét tiªn l−îng kh«ng tèt. − TÕ bµo trong dÞch n·o tñy t¨ng. Víi møc ®é rÊt kh¸c nhau: cã khi t¨ng nhÑ (< 20 tÕ bµo) còng cã tr−êng hîp t¨ng rÊt nhiÒu (hµng ngh×n). Trong lao mµng n·o, møc t¨ng hay gÆp lµ trong kho¶ng 20-300 tÕ bµo/ml. Thµnh phÇn chñ yÕu lµ tÕ bµo lympho. Mét sè Ýt tr−êng hîp ë giai ®o¹n ®Çu cã t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh hoÆc cã Ýt b¹ch cÇu ®a nh©n
62 trung tÝnh tho¸i hãa, hång cÇu, nh−ng dÇn dÇn ë giai ®o¹n muén tÕ bµo lympho vÉn chiÕm −u thÕ. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nÆng tÕ bµo t¨ng cao ë giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn. − Glucose gi¶m ë møc (1,39 - 1,94 mmol/l ), kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu. V× mét sè Ýt tr−êng hîp nhÊt lµ ë giai ®o¹n sím kh«ng gi¶m, nh÷ng tr−êng hîp nÆng gi¶m nhiÒu. − Muèi trong dÞch tñy n·o gi¶m, tÝnh chÊt nµy Ýt ®−îc quan t©m. CÇn l−u ý dÊu hiÖu nµy trong mét sè tr−êng hîp vÉn cã gi¸ trÞ tham kh¶o ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh. − T×m vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt. KÕt qu¶ t×m thÊy vi khuÈn lao trong c¸c xÐt nghiÖm hiÖn t¹i cßn thÊp, kho¶ng 10%. Ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp rÊt khã ph¸t hiÖn. Ph−¬ng ph¸t nu«i cÊy nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn ¸p dông. V× ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao, cã thÓ lµm kh¸ng sinh ®å hç trî cho ®iÒu trÞ, h¹n chÕ cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ thêi gian cho kÕt qu¶ l©u nªn kh«ng ®¸p øng ®−îc yªu cÇu chÈn ®o¸n sím cña lao mµng n·o. Do vËy trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay, nªn vËn dông thªm c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i. Ph−¬ng ph¸p ly t©m siªu tèc ®é, dïng m¸y siªu läc ®Ó xö lý bÖnh phÈm, ¸p dông c¸c kü thuËt BACTEC, PCR ®Ó n©ng cao kh¶ n¨ng t×m ®−îc vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy. V× xÐt nghiÖm t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy lµ mét chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lao mµng n·o. 3.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c − Chôp X quang phæi: nÕu cã tæn th−¬ng lao kª ë phæi lµ b»ng chøng gi¸n tiÕp cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao mµng n·o. V× lao mµng n·o vµ lao kª ®Òu lµ nh÷ng thÓ bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u nªn cã tû lÖ phèi hîp kh¸ cao (kho¶ng 60%). Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao tiÒn ph¸t ë phæi( lao s¬ nhiÔm, lao phæi m¹n tÝnh, lao mµng phæi) ®Òu cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n bÖnh. − Ph¶n øng Mantoux: khi ph¶n øng nµy d−¬ng tÝnh cã gi¸ trÞ gãp phÇn chÈn ®o¸n trong mét sè tr−êng hîp. Tuy vËy ë mét sè bÖnh nh©n lao mµng n·o qu¸ nÆng, ë ng−êi giµ, trÎ nhá, ph¶n øng nµy cã thÓ ©m tÝnh. − XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u th−êng cã mét sè thay ®æi, nh×n chung kh«ng phï hîp, chØ phï hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ gióp Ých ph©n biÖt víi t×nh tr¹ng nhiÔm trïng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 4. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n lao mµng n·o lu«n ph¶i ®¶m b¶o hai yªu cÇu lµ sím vµ ®óng. Do vËy mäi bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc kh¸m kü vµ ®−îc lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Çy ®ñ ®Ó cã c¬ së chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt lµ xÐt nghiÖm dÞch tñy n·o sím cho bÖnh nh©n.
63 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ViÖc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhiÒu khi t−¬ng ®èi dÔ. NÕu cã nh÷ng biÓu hiÖn râ rµng vÒ l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng. NhÊt lµ khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o hoÆc cã tæn th−¬ng lao kª ë c¸c c¬ quan kh¸c. Nh÷ng tr−êng hîp chÈn ®o¸n bÖnh khã th× tïy tõng ®iÒu kiÖn cã thÓ lµm mét sè xÐt nghiÖm tæn th−¬ng lao ®ang cã ë c¸c c¬ quan kh¸c còng lµ nh÷ng tham kh¶o cã gi¸ trÞ gióp thªm cho viÖc chÈn ®o¸n nh−: Soi ®¸y m¾t, soi thanh qu¶n, soi mµng phæi, soi mµng bông, chØ ®Þnh chôp X quang ë mét sè c¬ quan kh¸c. §Æc biÖt nªn tËn dông viÖc chÈn ®o¸n c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch tñy n·o, trong m¸u b»ng ph¶n øng ELISA, Hexagon. T×m vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o b»ng kü thuËt BACTEC, PCR, Finger printer. X¸c ®Þnh tæn th−¬ng b»ng kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ n·o. Nh÷ng tr−êng hîp ®· x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n th× viÖc chÈn ®o¸n thÓ l©m sµng còng cÇn ®−îc x¸c ®Þnh ®Ó cã c¨n cø cho ®iÒu trÞ vµ tiªn l−îng bÖnh. Liªn quan ®Õn tuæi vµ giíi, cÇn l−u ý thªm thÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá vµ ng−êi giµ th−êng nÆng. VÒ tÝnh chÊt bÖnh phèi hîp: Lao mµng n·o cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c th−êng nÆng h¬n thÓ ®¬n thuÇn. VÒ giai ®o¹n bÖnh th× khi chÈn ®o¸n ë giai ®o¹n muén cã tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ cã h«n mª th−êng rÊt nÆng. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt − L©m sµng cña lao mµng n·o ë nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ nhÇm víi c¸c bÖnh thÇn kinh vµ t©m thÇn nh−: Viªm mµng n·o do vi khuÈn, do virus, ¸p xe n·o, u n·o vµ mét sè thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − VÒ tÝnh chÊt thay ®æi cña dÞch n·o tñy dÔ nhÇm víi c¸c nguyªn nh©n g©y viªm mµng n·o n−íc trong kh¸c nh− viªm mµng n·o mñ ®· ®iÒu trÞ dë dang, viªm mµng n·o do virus, do xo¾n khuÈn ... 5. §iÒu trÞ Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ lµ gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña bÖnh v× vËy khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i tiÕn hµnh ®iÒu trÞ sím vµ ph¶i ®¹t ®−îc c¸c yªu cÇu sau: − Ph¶i lu«n quan niÖm ®©y lµ mét thÓ lao nÆng, diÔn biÕn cÊp tÝnh víi nhiÒu rèi lo¹n nÆng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn, hÖ tuÇn hoµn vµ h« hÊp, nªn kh¶ n¨ng x¶y ra tö vong cao trong qu¸ tr×nh bÖnh. Do vËy bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ tÝch cùc ë trong bÖnh viÖn nhÊt lµ nh÷ng n¬i cã ®ñ ph−¬ng tiÖn cÊp cøu håi søc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i tró chØ nªn ¸p dông cho nh÷ng thÓ rÊt nhÑ vµ ë giai ®äan ®iÒu trÞ sau cña bÖnh.
64 − Ph¶i ¸p dông mét chÕ ®é ®iÒu trÞ tÝch cùc víi nhiÒu biÖn ph¸p phèi hîp. §iÒu trÞ lao lµ biÖn ph¸p quan träng nhÊt nªn vËn dông c¸c c«ng thøc cã hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao theo nguyªn t¾c. Phèi hîp nhiÒu thuèc vµ liÒu dïng cao c«ng hiÖu ë giai ®o¹n tÊn c«ng (dïng 4-5 thø thuèc). Thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ dµi (tõ 9 th¸ng ®Õn 1n¨m). C¸c thuèc ®−îc −u tiªn chän vµo ph¸c ®å ®iÒu trÞ lµ Rifampicin cã tÝnh diÖt khuÈn m¹nh vµ Rimifon dÔ thÊm vµo mµng n·o bÞ viªm. + ë ng−êi lín cã thÓ dïng c«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E 3 + ë trÎ em cã thÓ dïng c«ng thøc: 2RHZ( S/E)/ 4 RH − C¸c c«ng thøc trªn hiÖn nay ®iÒu trÞ ®¹t kÕt qu¶ kh¸ tèt nªn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¹i chç b¬m thuèc vµo tñy sèng kh«ng sö dông n÷a. LiÖu ph¸p corticoid cã thÓ ®−îc ¸p dông ®ång thêi víi thuèc lao ë giai ®o¹n ®Çu (th−êng 4-8 tuÇn ®Çu) cã t¸c dông gãp phÇn c¶i thiÖn nhanh t×nh tr¹ng viªm vµ nh÷ng rèi lo¹n dÞch n·o tñy do vËy cã thÓ h¹n chÕ bít biÕn chøng bÖnh. − ViÖc ®iÒu trÞ triÖu chøng cÇn ®−îc quan t©m gi¶i quyÕt ®Ó h¹n chÕ tö vong, trong c¸c t×nh tr¹ng: sèt cao, co giËt, h«n mª s©u cã rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ h« hÊp, suy kiÖt, béi nhiÔm, phï n·o do t¨ng ¸p lùc néi sä ... − ë giai ®o¹n muén cÇn quan t©m vµ kiªn tr× ®iÒu trÞ c¸c di chøng b»ng c¸c biÖn ph¸p: ch©m cøu, lý liÖu ph¸p, luyÖn tËp phôc håi chøc n¨ng. − Theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao mµng n·o chñ yÕu vÉn dùa vµo diÔn biÕn l©m sµng vµ xÐt nghiÖm dÞch n·o tñy. Nh÷ng tr−êng hîp ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ bÖnh dÇn dÇn æn ®Þnh vµ khái. L©m sµng phôc håi sím, nhiÒu triÖu chøng thuyªn gi¶m râ sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ trong khi ®ã sù phôc håi cña dÞch n·o tñy muén h¬n (sau mét vµi th¸ng). 6. Phßng bÖnh − Tiªm phßng BCG cho trÎ em vµ ®iÒu trÞ tèt c¸c thÓ lao tiªn ph¸t, ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm vµ lao phæi m¹n tÝnh, ®ã lµ biÖn ph¸t chñ ®éng, tÝch cùc nhÊt ®Ó lµm gi¶m m¾c lao mµng n·o. − ChÈn ®o¸n bÖnh sím ®iÒu trÞ bÖnh ®óng ph−¬ng ph¸p vµ tÝch cùc lµ biÖn ph¸p cã hiÖu qu¶ lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña lao mµng n·o. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng vµ yÕu tè thuËn lîi cña lao mµng n·o. 2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o.
65 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng n·o. 4. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng n·o. 5. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p phßng bÖnh lao mµng n·o.
66 Bµi 6 Lao mµng bông Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao mµng bông. 1. §¹i c−¬ng Lao mµng bông th−êng thø ph¸t sau lao phæi. Lao mµng bông chiÕm tû lÖ 6,5% trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi vµ ®øng thø 6 sau lao mµng phæi, lao h¹ch, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, lao thanh qu¶n. BÖnh th−êng gÆp ë ng−êi trÎ. Ngµy nay do c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, nh÷ng kü thuËt míi vÒ th¨m dß, xÐt nghiÖm mµ lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi vÒ diÔn biÕn l©m sµng, chÈn ®o¸n, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, tiªn l−îng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh. − Vi khuÈn lao bß, vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ g©y bÖnh Vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn ®Õn mµng bông b»ng ®−êng m¸u, ®−êng b¹ch huyÕt, ®−êng tiÕp cËn. 2.2.1. §−êng m¸u: Lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn. 2.2.2. §−êng b¹ch huyÕt: Tõ tæn th−¬ng lao ë ruét, ë h¹ch m¹c treo, theo hÖ thèng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao lan trµn tíi mµng bông. Còng b»ng ®−êng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn tõ tæn th−¬ng lao ë mµng phæi ®Õn mµng bông v× hÖ thèng b¹ch huyÕt cña mµng phæi, mµng bông l−u th«ng víi nhau qua c¬ hoµnh.
67 2.2.3. §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë ®−êng tiªu hãa nh− ë ruét, h¹ch m¹c treo hoÆc ë ®−êng sinh dôc nh− ë tö cung, buång trøng, vßi trøng... tiÕn triÓn, vi khuÈn x©m nhËp vµo mµng bông. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao mµng bông gÆp ë mäi løa tuæi, th−êng gÆp ë tuæi d−íi 40, gÆp nhiÒu nhÊt ë løa tuæi 20 - 30. N÷ giíi bÞ nhiÔm nhiÒu h¬n nam. Theo t¸c gi¶ trong n−íc, bÖnh nh©n n÷ chiÕm 75%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi bÖnh nh©n n÷ chiÕm 90%. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ: Cã nh÷ng d¹ng tæn th−¬ng sau: − Mµng bông viªm ®á, phï nÒ, xuÊt tiÕt dÞch. − Trªn toµn bé bÒ mÆt hai l¸ mµng bông cã nh÷ng nèt kª, lµ nh÷ng nèt nhá nh− ®Çu ®inh ghim, mµu tr¾ng, ®Òu nhau, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh tõng ®¸m. − Nh÷ng ®¸m b· ®Ëu do c¸c tæn th−¬ng lao nhuyÔn hãa. §«i khi c¸c ®¸m b· ®Ëu nµy khu tró l¹i thµnh æ ¸p xe, ph¸ ra thµnh bông hoÆc dß ra bông. − Tæn th−¬ng x¬, nh÷ng d¶i x¬, ®¸m x¬ ë thµnh bông g©y dÝnh vµ co kÐo mµng bông vµ c¸c c¬ quan trong æ bông. 3.2. Vi thÓ Nang lao lµ tæn th−¬ng ®Æc hiÖu, ®−êng kÝnh nang lao 0,5 - 1mm, h×nh trßn, mµu x¸m, trung t©m lµ ho¹i tö b· ®Ëu vµ nh÷ng tÕ bµo khæng lå (Langhans), bao quanh khu trung t©m lµ nh÷ng tÕ bµo b¸n liªn xÕp lén xén hoÆc thµnh vßng h−íng t©m, ngoµi cïng lµ vµnh ®ai lympho bµo, xen kÏ sîi liªn kÕt, tÕ bµo x¬. 4. L©m sµng DiÖn m¹o l©m sµng cña lao mµng bông rÊt ®a d¹ng: − Tïy theo vÞ trÝ cña tæn th−¬ng lao, cã lao mµng bông lan táa, lao mµng bông khu tró. − Theo c¬ ®Þa vµ tuæi: Cã lao mµng bông ng−êi giµ, trÎ em, lao mµng bông ë ng−êi nghiÖn r−îu… − Theo c¬ chÕ lan trµn cña vi khuÈn: §−êng m¸u, b¹ch huyÕt, ®−êng kÕ cËn, tïy thuéc vµo ®éc lùc vµ sè l−îng cña vi khuÈn lao còng nh− t×nh tr¹ng ph¶n øng cña c¬ thÓ ng−êi bÖnh mµ trªn l©m sµng cã c¸c thÓ: + Lao mµng bông cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh. + Lao mµng bông m¹n tÝnh hay gÆp nhÊt víi nh÷ng thÓ: Cæ tr−íng tù do, loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh.
68 4.1. Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng tù do 4.1.1. Toµn th©n: Sèt nhÑ, kÐo dµi 37o C- 38o C, th−êng tõ chiÒu vµ ®ªm, ¨n uèng kÐm, gÇy sót vµ mÖt mái. 4.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng: §au bông ©m Ø, kÐo dµi, hoÆc ®au tõng c¬n, vÞ trÝ ®au kh«ng râ rµng. Bông tr−íng, rèi lo¹n tiªu hãa. 4.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Héi chøng cæ tr−íng tù do: + Bông bÌ ngang, rèn låi ë t− thÕ n»m. Khi bÖnh nh©n ngåi hoÆc ®øng, bông sÖ vµ låi ra phÝa tr−íc. + Da bông c¨ng, nh½n bãng, tr¾ng nh− s¸p nÕn. + Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. + DÊu hiÖu sãng vç d−¬ng tÝnh. + Gâ ®ôc vïng thÊp, vïng ®ôc thay ®æi theo t− thÕ bÖnh nh©n. + Gan l¸ch kh«ng to (dÊu hiÖu côc ®¸ næi ©m tÝnh). − Khi cã cæ tr−íng, ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng toµn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: + Trµn dÞch mµng phæi, nÕu trµn dÞch nhiÒu, biÓu hiÖn l©m sµng râ rÖt: Lång ngùc bªn trµn dÞch cã héi chøng 3 gi¶m, lång ngùc vång lªn, khoang gian s−ên gi·n réng. + Trµn dÞch ngoµi mµng tim. DiÖn ®ôc cña tim réng h¬n b×nh th−êng, tiÕng tim mê, cã thÓ cã héi chøng suy tim ph¶i: Gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh. + Trªn l©m sµng cã thÓ gÆp lao ®a mµng: Mµng bông, mµng phæi, mµng tim; ®iÒu trÞ lao ®a mµng khã kh¨n, tiªn l−îng xÊu. − Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng, tù do ®¬n thuÇn: Lµ thÓ nhÑ, diÔn biÕn vµ tiªn l−îng tèt. Tuy vËy mét sè tr−êng hîp ë thêi kú khëi bÖnh diÔn biÕn rÊt cÊp tÝnh, sèt cao, ®au bông d÷ déi, bông tr−íng, cã dÊu hiÖu c¶m øng phóc m¹c, ®iÓm Mac-Burney d−¬ng tÝnh, trong khi ®ã dÊu hiÖu cæ tr−íng kÝn ®¸o v× dÞch cæ tr−íng Ýt, th−êng chÈn ®o¸n nhÇm víi ®au bông ngo¹i khoa, khi phÉu thuËt míi ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao ë mµng bông. 4.2. Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu th−êng lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña thÓ cæ tr−íng tù do. Thùc thÓ l©m sµng cã nh÷ng bÖnh nh©n khi ®Õn víi thÇy thuèc ®· cã ®Çy ®ñ c¸c dÊu hiÖu hiÖu cña thÓ loÐt b· ®Ëu. Giai ®o¹n cæ tr−íng diÔn biÕn kÝn ®¸o.
69 4.2.1. Toµn th©n − Sèt liªn tôc kÐo dµi, cã nh÷ng ®ît sèt 39o C- 40o C. − ThÓ tr¹ng suy sôp, mÖt mái, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − §au bông tõng c¬n, cã khi d÷ déi. − Buån n«n, n«n. − Rèi lo¹n tiªu hãa kÐo dµi: Øa ch¶y, xen kÏ nh÷ng ®ît t¸o bãn. − §¹i tiÖn ph©n cã m¸u. − ë n÷ giíi cã thÓ rèi lo¹n kinh nguyÖt: thèng kinh, rong kinh, v« kinh. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông tr−íng to, h×nh bÇu dôc, trôc lín cña bông däc theo c¬ thÓ. Bông tr−íng nh−ng kh«ng ®èi xøng. − Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. − Th¨m kh¸m: + Vïng cøng xen kÏ vïng mÒm. + Ên tay vµo vïng cøng cã tiÕng ãc ¸ch do h¬i trong c¸c quai ruét chuyÓn ®éng. + Cã thÓ sê thÊy ®¸m cøng vïng hè chËu, ®ã lµ ®¸m qu¸nh phóc m¹c. + Ên tay vµo thµnh bông råi bá tay ®ét ngét, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c t¨ng ®au. + Gâ: vïng ®ôc xen kÏ vïng trong (dÊu hiÖu “ bµn cê dam”). + Cã thÓ thÊy lç dß mñ hoÆc dß ph©n ra ngoµi thµnh bông. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu lµ mét thÓ nÆng, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong do suy mßn, do c¸c biÕn chøng nÆng ë ®−êng tiªu hãa. BÖnh nh©n cµng trÇm träng h¬n khi cã dÊu hiÖu lao phæi, lao c¸c c¬ quan kh¸c. 4.3. Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh ThÓ bÖnh nµy ngµy cµng hiÕm gÆp trªn l©m sµng. Lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña lao mµng bông cæ tr−íng hoÆc loÐt b· ®Ëu. 4.3.1. Toµn th©n − Héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. − So víi thÓ cæ tr−íng vµ thÓ loÐt b· ®Ëu, trong thÓ nµy c¸c dÊu hiÖu sèt, mÖt mái... cã xu h−íng thuyªn gi¶m.
70 4.3.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng Tïy thuéc vµo møc ®é tæn th−¬ng x¬ hãa mµng bông: cã khi triÖu chøng c¬ n¨ng rÊt Ýt. §au bông khu tró, t¸o bãn… Nh−ng th«ng th−êng triÖu chøng c¬ n¨ng nhiÒu vµ râ rÖt do tæn th−¬ng x¬ ë mµng bông g©y nªn nh÷ng biÕn chøng c¬ häc ë c¬ quan tiªu hãa: nh− xo¾n ruét, b¸n t¾c, hoÆc t¾c ruét hoµn toµn. 4.3.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông kh«ng tr−íng mµ nhá l¹i do x¬ tiÕn triÓn lµm bông nhá dÇn l¹i so víi b×nh th−êng: DÊu hiÖu bông lâm lßng thuyÒn do x¬ dÝnh co kÐo c¸c c¬ thµnh bông. − Th¨m kh¸m bÖnh: Bông cøng, lâm, cã nh÷ng ®¸m cøng, d¶i n»m ngang nh− nh÷ng sîi thõng do m¹c nèi lín x¬ dÝnh l¹i, cßn gäi lµ dÊu hiÖu thõng phóc m¹c. Khã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c t¹ng trong æ bông. 5. CËn l©m sµng 5.1. C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh − Siªu ©m æ bông cã gi¸ trÞ ph¸t hiÖn dÞch mµng bông vµ c¸c h¹ch m¹c treo… − Chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ Ýt cho c¸c h×nh ¶nh ®Æc hiÖu. − C¸c kü thuËt ®Æc biÖt nh− chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt khã ®Ó ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c. 5.2. XÐt nghiÖm dÞch æ bông − DÞch mµng bông mµu vµng chanh. Cã thÓ lÇn ®Çu dÞch mµu hång ®ôc, nh÷ng lÇn sau dÞch chuyÓn sang mµu vµng chanh. − Protein trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − TÕ bµo t¨ng, chñ yÕu lµ lympho bµo. − Nhuém soi trùc tiÕp hoÆc thuÇn nhÊt dÞch mµng bông, tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh 5%, nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 20% - 40%. − Cã thÓ ¸p dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: ELISA, PCR… cho c¸c tr−êng hîp khã chÈn ®o¸n. 5.3. Soi æ bông, sinh thiÕt mµng bông Mµng bông xung huyÕt, cã nh÷ng h¹t lao, nèt lao mµu tr¾ng nh¹t hay vµng ®ôc, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh ®¸m trªn hai l¸ mµng bông, cã nh÷ng ®¸m dÝnh cña mµng bông. Trªn tiªu b¶n sinh thiÕt thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nang lao.
71 5.4. Ph¶n øng Mantoux: Th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 5.5. XÐt nghiÖm m¸u Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng, sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng. 5.6. C¸c xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: Víi bÖnh nh©n cã triÖu chøng ho vµ kh¹c ®êm nghi lao phæi ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµ chôp X quang phæi… 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng bông kÌm theo biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn thuËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng bông víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt, Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh ... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng bông, soi mµng bông vµ sinh thiÕt mµng bông, chôp c¾t líp vi tÝnh æ bông... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. ThÓ cÊp tÝnh: Ph©n biÖt víi viªm mµng bông cÊp tÝnh, viªm ruét thõa, xo¾n ruét, t¾c ruét. 6.2.2. ThÓ m¹n tÝnh − Lao mµng bông cæ tr−íng tù do cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + X¬ gan cæ tr−íng. + Cæ tr−íng trong ung th− gan, d¹ dµy, ®¹i trµng, buång trøng... + Héi chøng Demons Meigs: Cæ tr−íng tù do kÕt hîp trµn dÞch mµng phæi, u nang buång trøng. + Viªm dÝnh mµng ngoµi tim g©y suy tim ph¶i: Phï hai chi d−íi vµ cæ tr−íng tù do. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + C¸c khèi dÝnh c¶ h¹ch trong bÖnh lymphosarcom. + Ung th− nguyªn ph¸t hay di c¨n trong æ bông.
72 − Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh: RÊt hiÕm gÆp, diÖn m¹o l©m sµng ®iÓn h×nh víi t− thÕ bÖnh nh©n n»m co qu¾p, bông lâm lßng thuyÒn dÝnh s¸t vµo cét sèng, kh«ng khã kh¨n trong chÈn ®o¸n, tuy nhiªn khi bÖnh nh©n ®Õn víi héi chøng t¾c ruét mµ tiÒn sö lao kh«ng râ rµng, chØ sau khi phÉu thuËt míi chÈn ®o¸n ®−îc nguyªn nh©n. 7. §iÒu trÞ Tr−íc ®©y, khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, tiªn l−îng cña lao mµng bông rÊt xÊu. ViÖc ®iÒu trÞ chñ yÕu lµ nghØ ng¬i tÜnh d−ìng vµ liÖu ph¸p ¸nh n¾ng. Tõ khi cã c¸c thuèc lao ®Æc hiÖu nh− Streptomycin, Rimifon vµ ®Æc biÖt lµ Rifampicin, diÔn biÕn l©m sµng cña lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n, nh÷ng thÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ ng¹ch kÕt hÇu nh− kh«ng cßn gÆp trªn l©m sµng. §iÒu trÞ lao mµng bông bao gåm ®iÒu trÞ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n. Tïy theo tõng thÓ bÖnh, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c nhau. Chñ yÕu vÉn lµ ®iÒu trÞ néi khoa víi nh÷ng nguyªn t¾c vµ ph¸c ®å nh− trong ®iÒu trÞ lao phæi. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra cïng víi ®iÒu trÞ thuèc lao khi cã biÕn chøng: T¾c ruét… 7.1. ThÓ cæ tr−íng tù do − Thuèc ®iÒu trÞ lao: C¸c tr−êng hîp bÖnh trung b×nh vµ nhÑ cã thÓ ¸p dông c«ng thøc 2RHZS/6HE; c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dïng c«ng thøc ®a ho¸ trÞ liÖu: 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3. − §iÒu trÞ hç trî. − Chäc th¸o dÞch cæ tr−íng, mçi lÇn kho¶ng 1000 ml. − LiÖu ph¸p corticoid: Th−êng dïng corticoid, dïng ngay tõ ®Çu víi c¸c thuèc chèng lao. + Thêi gian: dïng tõ 8 -12 tuÇn lÔ. + LiÒu l−îng: 1- 2 tuÇn ®Çu 0,5- 0,8 mg/kg c©n nÆng, råi gi¶m liÒu dÇn sau tõng tuÇn lÔ. + C¸c thuèc ®iÒu trÞ triÖu chøng: chèng n«n, t¸o bãn, Øa ch¶y... 7.2. ThÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh − §iÒu trÞ c¬ b¶n nh− víi thÓ cæ tr−íng, kh«ng dïng corticoid v× cã nguy c¬ thñng ruét, rß ruét, rß thµnh bông.
73 − Thêi gian dïng thuèc chèng lao cã thÓ kÐo dµi h¬n. − NghØ ng¬i tÜnh d−ìng lµ rÊt cÇn thiÕt. − Khi cã biÕn chøng t¾c ruét, æ ¸p xe l¹nh th× ph¶i kÕt hîp víi ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. 7.3. Lao mµng bông phèi hîp lao phæi, lao c¸c mµng kh¸c (lao toµn th©n, lao ®a mµng) lµ thÓ bÖnh nÆng, tiªn l−îng xÊu khi cã lao mµng n·o: Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ cñng cè dµi h¬n, phèi hîp 4- 5 lo¹i thuèc chèng lao, dïng corticoid liÒu cao h¬n vµ kÐo dµi h¬n. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 3. H·y nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 4. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng bông.
74 Bµi 7 Lao h¹ch ngo¹i biªn Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 1. §¹i c−¬ng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao ngoµi phæi cßn gÆp kh¸ phæ biÕn ë n−íc ta. Theo thèng kª t¹i phßng kh¸m ViÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 1985: lao h¹ch ë ng−êi lín chiÕm 20% tæng sè lao ngoµi phæi, ë trÎ em lao h¹ch chiÕm 13% trong c¸c thÓ lao vµ ®øng thø ba sau lao s¬ nhiÔm vµ lao mµng n·o. Theo sè liÖu cña trung t©m lao thµnh phè Hµ Néi tõ n¨m 1989 – 1990, lao h¹ch chiÕm 83,58% vµ ®øng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. Tr−íc ®©y lao h¹ch chñ yÕu gÆp ë trÎ em nh−ng ngµy nay lao h¹ch còng hay gÆp ë ng−êi lín vµ gÆp ë n÷ nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi nam. Lao h¹ch cã thÓ gÆp lµ c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh− h¹ch cæ, h¹ch n¸ch, h¹ch bÑn vµ c¸c h¹ch ë néi t¹ng nh− h¹ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo… Trong ®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao th−êng gÆp nhÊt. 2. nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh Vi khuÈn lao g©y bÖnh lao h¹ch lµ M. tuberculois, M. bovis, M. africannum, trong ®ã chñ yÕu do M. tuberculois. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh ngµy cµng ®−îc nªu lªn lµ nguyªn nh©n g©y lao h¹ch, nhÊt lµ ë bÖnh nh©n HIV/AIDS. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh g©y lao h¹ch th−êng gÆp lµ M. scrofulaceum, M.avium – intracellulare vµ M. kansasii…
75 2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh Tr−íc ®©y theo chu kú 3 giai ®o¹n cña Ranke th× lao h¹ch xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo chu kú 2 giai ®o¹n th× lao h¹ch ë giai ®o¹n 2 – giai ®o¹n sau s¬ nhiÔm. Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng tiªn ph¸t (th−êng lµ ë phæi) lan theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch vïng kÕ cËn g©y lao h¹ch. 3. gi¶I phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ Hay gÆp tæn th−¬ng tõng nhãm h¹ch. Tæn th−¬ng th−êng lµ nhiÒu h¹ch, to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®−êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm. Còng cã thÓ gÆp mét h¹ch lao ®¬n ®éc, ®−êng kÝnh 2- 3cm . Giai ®o¹n ®Çu c¸c h¹ch th−êng r¾n ch¾c, ranh giíi râ vµ di ®éng dÔ. Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. ë giai ®o¹n muén h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ rß chÊt b· ®Ëu ra ngoµi. VÕt rß l©u liÒn ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, bê kh«ng ®Òu. 3.2. Vi thÓ §iÓn h×nh lµ nang lao víi c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. 4. l©m sµng 4.1. TriÖu chøng toµn th©n Trong lao h¹ch bÖnh nh©n th−êng Ýt khi cã sèt, chØ cã kho¶ng 25 – 30% bÖnh nh©n sèt nhÑ vÒ chiÒu hoÆc gai gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng kh«ng thÊy hÕt sèt, kÌm theo ng−êi mÖt mái, gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm... 4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, nhãm h¹ch ë cæ lµ hay gÆp nhÊt, chiÕm tíi 70% c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ngo¹i biªn, trong khi h¹ch bÑn rÊt Ýt khi gÆp. Trong nhãm h¹ch ë cæ, hay gÆp nhÊt lµ h¹ch däc theo c¬ øc ®ßn chòm, sau ®ã ®Õn h¹ch th−îng ®ßn, h¹ch d−íi hµm. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ lao h¹ch cho thÊy: lao h¹ch cæ bªn ph¶i gÆp nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi h¹ch cæ bªn tr¸i vµ lao h¹ch ë mét bªn cæ gÆp nhiÒu gÊp 4 lÇn so víi hai bªn cæ, tuy vËy còng cã thÓ gÆp lao h¹ch ë c¶ hai bªn cæ. Nhãm h¹ch ë cæ hay bÞ lao lµ do cã sù liªn quan ®Õn viÖc ph©n bè gi÷a hÖ thèng b¹ch m¹ch trong c¬ thÓ vµ b¹ch m¹ch ë phæi. C¸c hÖ thèng b¹ch m¹ch ë trong c¬ thÓ ®æ vµo hai èng b¹ch m¹ch lín nhÊt cña c¬ thÓ lµ èng ngùc vµ èng
76 b¹ch huyÕt lín. èng ngùc nhËn b¹ch huyÕt cña 3/4 c¬ thÓ (trõ nöa ph¶i cña ®Çu, cæ, ngùc vµ chi trªn ë bªn ph¶i) sau ®ã ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn tr¸i. èng b¹ch huyÕt lín nhËn b¹ch huyÕt phÇn cßn l¹i vµ ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn ph¶i. §iÒu nµy còng gi¶i thÝch v× sao lao h¹ch cæ hay gÆp ë nhãm h¹ch cæ bªn ph¶i. 4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch Th−êng lµ mét nhãm h¹ch bÞ s−ng to. H¹ch xuÊt hiÖn tù nhiªn, ng−êi bÖnh kh«ng râ h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch s−ng to dÇn, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch s−ng to kh«ng tÊy ®á. Th−êng cã nhiÒu h¹ch cïng bÞ s−ng, c¸i to c¸i nhá kh«ng ®Òu nhau tËp hîp thµnh mét chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ë cæ bÞ s−ng, sau ®ã loÐt rß ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, tr−íc ®©y ®−îc gäi lµ bÖnh trµng nh¹c. Còng cã khi chØ gÆp mét h¹ch ®¬n ®éc vïng cæ s−ng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á. H¹ch lao cã thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau: − Giai ®o¹n ®Çu h¹ch b¾t ®Çu s−ng to, c¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau, ch−a dÝnh vµo nhau vµ ch−a dÝnh vµo da nªn cßn dÔ di ®éng. − Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh m¶ng, hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. − Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: c¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch s−ng tÊy ®á, kh«ng nãng vµ kh«ng ®au. H¹ch ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì g©y nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm. ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS, nÕu bÞ lao h¹ch th× sÏ cã bÖnh c¶nh l©m sµng h¹ch to toµn th©n kÌm theo víi c¸c triÖu chøng cña nhiÔm HIV nh− tiªu ch¶y kÐo dµi trªn 1 th¸ng, nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, môn giép zona, sarcom Kaposi ë da … 5. c¸c thÓ l©m sµng 5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu Lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh, gÆp nhiÒu nhÊt trong l©m sµng. 5.2. ThÓ u h¹ch lao Th−êng lµ mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi nhuyÔn ho¸. Do sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo x¬ vµ m« liªn kÕt trong h¹ch lµm cho h¹ch trë nªn x¬ cøng. Lo¹i nµy chÈn ®o¸n khã vµ dÔ nhÇm víi bÖnh lý h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch Hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS víi bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm h¹ch ë toµn th©n, c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh.
77 5.4. Lao h¹ch phèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c Lao h¹ch cã thÓ phèi hîp víi lao s¬ nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng… Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch, bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng kÌm theo ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao. 6. cËn l©m sµng 6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc §−îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc hót h¹ch b»ng kim nhá ®Ó lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc. Trong c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ®iÓn h×nh, trªn tÕ bµo ®å bao giê còng gÆp c¸c thµnh phÇn sau: chÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo b¸n liªn. ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc lao h¹ch ngo¹i biªn qua chäc hót kim nhá cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao tõ 70 – 90%. Ngoµi ra cã thÓ t×m vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp th−êng thÊp (17%), nh−ng tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p nu«i cÊy l¹i cao (tíi 40%). T×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lao h¹ch. 6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n m« bÖnh häc §©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch cã h×nh ¶nh nang lao ®iÓn h×nh (nh− ®· m« t¶ ë phÇn gi¶i phÉu bÖnh). Qua m¶nh sinh thiÕt cã thÓ t×m BK b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tuy nhiªn sinh thiÕt h¹ch lµ mét kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ®−îc ë mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n. 6.3. Ph¶n øng Mantoux Trong lao h¹ch ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh (> 80%), thËm chÝ cã c¶ phång n−íc n¬i tiªm. §©y lµ mét dÊu hiÖu quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch vµ lµ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh Hodgkin, bÖnh sarcoid vµ ung th− h¹ch. Tuy nhiªn cã nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch nh−ng ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n suy dinh d−ìng hoÆc suy kiÖt, vµ hiÖn nay hay gÆp ë nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+). 6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy qua bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh− ®· m« t¶ ë trªn.
78 Ngoµi ra ë nh÷ng tr−êng hîp h¹ch nhuyÔn ho¸ rß mñ, ng−êi ta lÊy mñ rß ra ®em nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao, tû lÖ d−¬ng tÝnh cao (62%). 6.5. Chôp X quang phæi Do lao h¹ch lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi. V× vËy cÇn chôp X quang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao phæi hoÆc lao mµng phæi phèi hîp. 6.6. XÐt nghiÖm m¸u C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i lµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao h¹ch. Trong c«ng thøc m¸u: sè l−îng hång cÇu b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ, sè l−îng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ tû lÖ tÕ bµo lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng lympho bµo vµ ph¶n øng øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 7. chÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − TriÖu chøng l©m sµng: cÇn chó ý tíi vÞ trÝ h¹ch xuÊt hiÖn vµ diÔn biÕn cña h¹ch, cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n. − YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lµ t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch. HoÆc c¸c tæn th−¬ng ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc. Tr−êng hîp kh«ng cã ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc, th× cÇn kÕt hîp c¸c yÕu tè kh¸c nh−: ph¶n øng Mantoux, X quang phæi, cïng c¸c yÕu tè thuËn lîi nh−: cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ ch−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h¹ch lao víi c¸c tr−êng hîp h¹ch to do c¸c bÖnh lý kh¸c g©y nªn: − Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Ó gi¶i quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Tr−êng hîp nµy h¹ch sÏ thu nhá l¹i rÊt nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®−îc lo¹i bá.
79 − Viªm h¹ch do t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao kÌm theo h¹ch s−ng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng b¹ch cÇu t¨ng cao vµ tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. Chäc dß h¹ch cã nhiÒu mñ vµ ®em nu«i cÊy mñ cã thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. BÖnh ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh. − Viªm h¹ch do virus: Th−êng do Adenovirus. BÖnh th−êng diÔn biÕn thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: bÖnh nh©n sèt võa kÌm theo ®au m¾t ®á, cã nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ h¹ch còng mÊt. Chäc dß h¹ch chØ thÊy cã tæn th−¬ng viªm kh«ng ®Æc hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th−¬ng lao. − H¹ch to trong mét sè bÖnh kh¸c: + ung th− h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp. + H¹ch di c¨n ung th−: Ung th− ë phÇn nµo trong c¬ thÓ th× h¹ch dÉn l−u vïng ®ã bÞ di c¨n tr−íc. H¹ch di c¨n ung th− th−êng r¾n ch¾c, mÆt gå ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng ë c¸c bé phËn bÞ ung th−. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th−. + H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: H¹ch to lµ triÖu chøng th−êng gÆp ®Çu tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè th−îng ®ßn. Cã thÓ cã nhiÒu h¹ch s−ng to nh−ng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi da. Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hodgkin b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg. + H¹ch to trong bÖnh b¹ch cÇu cÊp: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu n¬i, kÌm theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, lë loÐt ë miÖng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å. 8. ®iÒu trÞ 8.1. §iÒu trÞ néi khoa §èi víi lao h¹ch, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu. §iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: phèi hîp c¸c thuèc chèng lao, Ýt nhÊt tõ 3 thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn dïng phèi hîp 3 ®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao. Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) nªn kÐo dµi 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch hay t¸i ph¸t. Tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng t¹i h¹ch, thuèc ngÊm vµo h¹ch khã nªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ th−êng kh«ng nhanh nh− c¸c thÓ lao kh¸c. Tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: nªn dïng phèi hîp 4 thuèc chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn c«ng, sau ®ã dïng 2 thuèc chèng lao ë giai ®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 – 3 th¸ng, tæng thêi gian ®iÒu trÞ (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi tõ 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t.
80 8.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng tr−êng hîp: − H¹ch s−ng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, ho¸ mñ vµ cã kh¶ n¨ng vì mñ. Nªn chñ ®éng trÝch dÉn l−u mñ ®Ó tr¸nh vÕt sÑo xÊu. Sau khi trÝch r¹ch, n¹o hÕt tæ chøc b· ®Ëu vµ kÕt hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: r¾c bét isoniazid hoÆc dung dÞch rifampicin 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th−¬ng kh« vµ liÒn sÑo. Tr−êng hîp h¹ch ®· rß nh−ng mñ ch−a ra hÕt, cã thÓ trÝch r¹ch ®Ó më réng lç rß, n¹o vÐt hÕt mñ vµ ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh− ®iÒu trÞ kÕt hîp c¸c thuèc chèng lao nh− trªn. − Tr−êng hîp h¹ch qu¸ to, chÌn Ðp vµo tæ chøc xung quanh nh− m¹ch m¸u, thÇn kinh… cÇn mæ bãc h¹ch nh−ng l−u ý kh«ng lµm tæn th−¬ng ®Õn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. Ngoµi ra cÇn tr¸nh chäc hót h¹ch v× dÔ t¹o nªn ®−êng rß theo ®−êng kim chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®−êng nhá cho mñ tho¸t ra. 8.3. Vai trß cña corticoid trong ®iÒu trÞ lao h¹ch Kh«ng nªn dïng corticoid cho mäi tr−êng hîp lao h¹ch. ChØ dïng corticoid trong tr−êng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho h¹ch nhá l¹i do t¸c dông chèng viªm cña corticoid. Ngoµi ra nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to, ¸p xe ho¸ cã kh¶ n¨ng rß mñ, dïng corticoid cã thÓ phßng ®−îc rß mñ vµ lµm ¸p xe nhá l¹i, tr¸nh ®−îc can thiÖp ngo¹i khoa. ë trÎ em corticoid th−êng ®−îc dïng víi liÒu 1mg/kg/ngµy, ë ng−êi lín dïng víi liÒu 0,6 - 0,8mg/ kg/ngµy, dïng trong kho¶ng 7 – 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg vµ dïng trong vßng 4 tuÇn. 9. tiÕn triÓn vµ tiªn l−îng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao nhÑ, Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ng−êi bÖnh vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ khái cao trªn 90%. Tuy nhiªn rÊt khã tiªn l−îng diÔn biÕn cña lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch míi mÆc dï bÖnh nh©n vÉn ®ang ®−îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng tr−êng hîp nµy vÉn nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. Kho¶ng 20% h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸ vµ cã thÓ rß mñ. Víi nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to nhuyÔn ho¸ vµ rß mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi corticoid, kÕt hîp víi trÝch dÉn l−u mñ. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn.
81 2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn.
82 Bµi 8 Lao x−¬ng khíp Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng. 4. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao cét sèng. 1. §¹i c−¬ng Trong c¸c lo¹i viªm khíp do vi khuÈn th× viªm khíp do vi khuÈn lao chiÕm hµng ®Çu. TÊt c¶ c¸c x−¬ng, khíp ®Òu cã thÓ bÞ tæn th−¬ng, nh−ng nh÷ng x−¬ng xèp, khíp lín vµ chÞu träng lùc nhiÒu th−êng dÔ bÞ bÖnh h¬n. Tæn th−¬ng th−êng khu tró ë mét vÞ trÝ, rÊt Ýt khi ë nhiÒu vÞ trÝ. Nhê nh÷ng tiÕn bé vÒ mÆt chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, hiÖn nay bÖnh lao nãi chung vµ viªm x−¬ng khíp do lao nãi riªng cã thÓ ®−îc ch÷a khái hoµn toµn víi ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh − Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu do vi khuÈn lao ng−êi, cã thÓ gÆp vi khuÈn lao bß, rÊt hiÕm gÆp vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng to¸n kh«ng ®iÓn h×nh. − Lao x−¬ng khíp th−êng xuÊt hiÖn sau lao s¬ nhiÔm 2 – 3 n¨m (giai ®o¹n 2 theo Ranke). Hay thÊy sau lao c¸c mµng vµ tr−íc lao c¸c néi t¹ng. − Vi khuÈn lao cã thÓ lan tõ phøc hîp s¬ nhiÔm tíi bÊt kú x−¬ng hoÆc khíp nµo trong c¬ thÓ. Th«ng th−êng vi khuÈn lao tíi khíp chñ yÕu theo ®−êng m¸u, Ýt tr−êng hîp vi khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt, cã thÓ theo ®−êng tiÕp cËn nh− lao khíp h¸ng do lan tõ æ ¸p xe l¹nh cña c¬ th¾t l−ng. − Tuæi m¾c bÖnh tr−íc ®©y ®a sè lµ tuæi trÎ < 20. HiÖn nay lao x−¬ng khíp chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín, løa tuæi tõ 16 – 45 tuæi. − C¸c yÕu tè thuËn lîi m¾c lao x−¬ng khíp:
83 + TrÎ nhá ch−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG. + Cã tiÕp xóc víi nguån l©y ®Æc biÖt lµ nguån l©y chÝnh, nguy hiÓm, tiÕp xóc th−êng xuyªn liªn tôc. + §· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao s¬ nhiÔm, lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c. + Cã thÓ m¾c mét sè bÖnh cã tÝnh chÊt toµn th©n nh−: ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, c¾t 2/3 d¹ dµy. + C¬ thÓ suy gi¶m miÔn dÞch, cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng, nhiÔm HIV/AIDS, suy kiÖt nÆng. − VÞ trÝ tæn th−¬ng theo thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ thÊy: + Lao cét sèng chiÕm 60 – 70 %. + Lao khíp h¸ng chiÕm 15 – 20%. + Lao khíp gèi chiÕm 10 – 15%. + Lao khíp cæ ch©n 5 – 10%. + Lao khíp bµn ch©n 5%. + C¸c n¬i kh¸c hiÕm gÆp. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ Cã thÓ gÆp mét trong nh÷ng h×nh ¶nh sau: − Viªm tuû x−¬ng. − Tæn th−¬ng lao khíp: PhÇn mÒm phï nÒ do ph¶n øng viªm quanh khíp, mµng ho¹t dÞch loÐt vµ cã fibrin xuÊt tiÕt, cã h¹t lao r¾n mµu tr¾ng x¸m, cã khi mÒm, ®«i khi x¬ ho¸. − ¸p xe l¹nh: mñ tr¾ng, thµnh æ ¸p xe th−êng phñ bëi nhiÒu h¹t lao vµ m¶nh tæ chøc ho¹i tö. 3.2. Vi thÓ Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ c¸c nang lao ®iÓn h×nh. 4. C¸c thÓ l©m sµng Viªm x−¬ng khíp do lao lµ danh tõ chung bao gåm 3 thÓ bÖnh l©m sµng cã nhiÒu triÖu chøng kh¸c nhau. 4.1. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch kh«ng ®Æc hiÖu do ph¶n øng Tæn th−¬ng lao ë mét t¹ng kh¸c, nãi mét c¸ch kh¸c vÒ mÆt tæ chøc häc gièng nh− bÖnh thÊp, kh«ng cã tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña lao (nang lao, b· ®Ëu,
84 vi khuÈn lao). Th−êng lµ viªm nhiÒu khíp, hay gÆp trong bÖnh lao toµn thÓ, bÖnh th−êng tiÕn triÓn nhanh, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu th× viªm khíp sÏ gi¶m nhanh cïng víi c¸c triÖu chøng kh¸c. 4.2. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch do lao Tæn th−¬ng khu tró ë mµng ho¹t dÞch, vÒ mÆt vi thÓ cã ®Çy ®ñ tiªu chuÈn cña mét tæn th−¬ng lao. ThÓ nµy th−êng hay bÞ bá qua, kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n, do ®ã sÏ chuyÓn sang thÓ nÆng h¬n lµ lao x−¬ng khíp. 4.3. ThÓ lao x−¬ng khíp Tæn th−¬ng lao ë c¶ phÇn mµng ho¹t dÞch vµ ®Çu x−¬ng, sôn khíp. §©y lµ thÓ kinh ®iÓn, th−êng diÔn biÕn kÐo dµi vµ ®Ó l¹i nh÷ng hËu qu¶ rÊt xÊu. 5. l©m sµng 5.1. TriÖu chøng toµn th©n Cã héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt võa vµ nhÑ, th−êng t¨ng cao vÒ chiÒu vµ tèi, sèt kÐo dµi. BÖnh nh©n mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém. 5.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − §au t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng, ®au t¨ng khi vËn ®éng, khi g¾ng søc. − H¹n chÕ cö ®éng: cói, ngöa, nghiªng, quay vµ gÊp, duçi c¸c chi. 5.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Gï, vÑo cét sèng, ®i lÖch ng−êi, ®i tËp tÔnh. − C¸c khíp x−ng to, ®au. − Rß mñ cã thÓ gÆp t¹i chç hoÆc ë xa vÞ trÝ tæn th−¬ng. − Cã thÓ cã teo c¬. − H¹ch gèc chi s−ng to cïng bªn víi vÞ trÝ tæn th−¬ng. − Cã thÓ liÖt mÒm hai chi d−íi, rèi lo¹n c¬ trßn trong lao cét sèng cã chÌn Ðp tuû. 6. cËn l©m sµng 6.1. Sinh thiÕt (®Çu x−¬ng, mµng ho¹t dÞch) XÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao. 6.2. T×m vi khuÈn lao trong chÊt b· ®Ëu qua lç rß cña ¸p xe l¹nh.
85 6.3. Chôp X quang quan träng trong chÈn ®o¸n, nh−ng th−êng xuÊt hiÖn muén h¬n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng. BiÓu hiÖn mµng x−¬ng dµy, cã hiÖn t−îng huû x−¬ng, m¶nh x−¬ng ho¹i tö, khe khíp hÑp, nham nhë. Cã tr−êng hîp mÊt khe khíp, x−¬ng cã hiÖn t−îng mÊt chÊt v«i th−êng râ ë ®Çu x−¬ng, cã thÓ thÊy h×nh hèc nhá ë ®Çu x−¬ng (hang). PhÇn mÒm xung quanh s−ng lªn lµm h×nh khíp trë nªn mê, tæn th−¬ng nÆng cã thÓ thÊy trËt khíp vµ dÝnh khíp. 6.4. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh vµ d−¬ng tÝnh m¹nh. 6.5. CÇn t×m thªm tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t hay lao phæi, ngoµi phæi phèi hîp b»ng c¸c xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao, X quang phæi... 6.6. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc cña dÞch khíp, chÊt b· ®Ëu: ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao, PCR. 7. §iÒu trÞ 7.1. §iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh, ®iÒu trÞ sím, theo ®óng nguyªn t¾c. Giai ®o¹n tÊn c«ng th−êng phèi hîp 4 – 5 lo¹i thuèc chèng lao tuú møc ®é tæn th−¬ng. 7.2. BÊt ®éng trªn nÒn cøng, kh«ng cÇn bã bét, chØ bã bét trong lao cét sèng cæ. 7.3. PhÉu thuËt chØnh h×nh − H¹n chÕ di chøng, di lÖch, biÕn d¹ng khíp hoÆc gi¶i phãng sù chÌn Ðp tuû vµ rÔ thÇn kinh. − DÉn l−u, n¹o ¸p xe l¹nh, n¹o æ khíp trong tr−êng hîp b¾t buéc. 7.4. VËt lý trÞ liÖu: ®−îc chØ ®Þnh khi nh÷ng triÖu chøng viªm hÕt. Sau khi bÊt ®éng, vËt lý trÞ liÖu gióp phôc håi ho¹t ®éng sinh lý cña khíp. 8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp 8.1. Lao cét sèng − §−îc Percival Pott m« t¶ tõ n¨m 1779 nªn bÖnh cßn cã tªn lµ bÖnh Pott. − Th−êng gÆp nhÊt trong c¸c thÓ lao x−¬ng khíp (60 – 70%). − Tuæi th−êng gÆp hiÖn nay tõ 16 – 45 (62,4%). − Tæn th−¬ng chñ yÕu ë phÇn ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt sèng (bÖnh lao cét sèng phÇn tr−íc); rÊt hiÕm gÆp tæn th−¬ng lao ë phÇn vßng cung sau vµ mám gai (bÖnh lao cét sèng phÇn sau). − VÞ trÝ tæn th−¬ng th−êng gÆp: vïng l−ng 60 – 70%; vïng th¾t l−ng 15 – 30%; vïng cæ 5%; vïng cïng côt rÊt hiÕm.
86 − Kho¶ng 70% tr−êng hîp cã 2 ®èt sèng bÞ tæn th−¬ng vµ kho¶ng 20% tæn th−¬ng tõ 3 ®èt sèng trë lªn. − BÖnh diÔn biÕn thµnh 3 giai ®o¹n, mçi giai ®o¹n cã triÖu chøng vµ tiªn l−îng kh¸c nhau, bÖnh cµng ®−îc chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× tiªn l−îng cµng tèt. 8.1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 8.1.1.1. L©m sµng − TriÖu chøng c¬ n¨ng: Chñ yÕu lµ ®au, ®au t¹i chç hay ®au kiÓu rÔ: + §au t¹i chç: §au ë vïng cét sèng bÞ tæn th−¬ng, ®au cè ®Þnh, c−êng ®é Ýt nhiÒu tuú tõng tr−êng hîp, ®au t¨ng lªn khi vËn ®éng, mang v¸c, ®au gi¶m khi nghØ ng¬i. §au t¨ng dÇn, dïng c¸c thuèc gi¶m ®au kh«ng bít. + §au kiÓu rÔ: do tæn th−¬ng kÝch thÝch vµo mét vµi nh¸nh cña rÔ thÇn kinh th−êng lµ c¶ hai bªn, ®«i khi chØ cã mét bªn. NÕu tæn th−¬ng ë vïng cæ, ®au lan xuèng c¸nh tay; nÕu tæn th−¬ng ë vïng ®au l−ng lan xuèng d−íi theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh ®ïi hay d©y thÇn kinh h«ng to. §au cã tÝnh chÊt dai d¼ng, kÐo dµi, ngµy cµng t¨ng. − TriÖu chøng thùc thÓ: Kh¸m cét sèng t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng cã ®o¹n cøng ®ê, kh«ng mÒm m¹i khi lµm ®éng t¸c (cói, ngöa, nghiªng, quay). Khèi c¬ hai bªn co cøng, trôc cét sèng th¼ng ch−a vÑo sang mét bªn. Gâ vµo vïng tæn th−¬ng thÊy ®au râ. Ch−a thÊy h×nh låi cña cét sèng. − TriÖu chøng toµn th©n: NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt nhÑ hoÆc sèt võa vÒ chiÒu tèi, kÐo dµi, mÖt mái ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém. 8.1.1.2. CËn l©m sµng − X quang: RÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím lao cét sèng nh−ng ®ßi hái ph¶i chôp ®óng kü thuËt vµ nhËn xÐt thËt tû mØ. CÇn ph¶i chôp cét sèng th¼ng vµ nghiªng. Nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn X quang th−êng gÆp lµ: h×nh ®Üa ®Öm hÑp h¬n so víi c¸c ®èt trªn vµ d−íi (râ nhÊt trªn phim nghiªng). + §−êng viÒn ®èt sèng mê, ®èt bÞ tæn th−¬ng cã thÓ kÐm ®Ëm h¬n c¸c ®èt kh¸c. + Ph¸ huû nhÑ cña th©n ®èt sèng, nhÊt lµ phÇn tr−íc vµ mÆt trªn. + PhÇn mÒm quanh ®èt sèng h¬i ®Ëm h¬n vïng chung quanh.
87 + Trong nh÷ng tr−êng hîp khã ph¶i chôp c¾t líp, cã thÓ thÊy h×nh khuyÕt ë th©n ®èt sèng. − Ph¶n øng Mantoux: D−¬ng tÝnh. − Sinh thiÕt ®èt sèng b»ng kim, b»ng phÉu thuËt ®Ó chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh vµ vi khuÈn. − XÐt nghiÖm m¸u: Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 8.1.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 8.1.2.1. L©m sµng − TriÖu chøng c¬ n¨ng: + §au cè ®Þnh mét vïng, ®au liªn tôc, ngµy cµng t¨ng. §au lan kiÓu rÔ rÊt râ rÖt. + H¹n chÕ vËn ®éng (cói, nghiªng, ngöa, quay). − TriÖu chøng thùc thÓ: + §èt sèng bÞ låi ra phÝa sau: Nh×n vµ sê thÊy mét ®èt sèng låi ra phÝa sau rÊt râ, mét sè tr−êng hîp thÊy cét sèng vïng tæn th−¬ng vÑo sang mét bªn. + DÊu hiÖu chÌn Ðp tuû: Do ®èt sèng vµ ®Üa ®Öm bÞ ph¸ huû nÆng, di lÖch vµ chÌn Ðp vµo tuû sèng g©y liÖt. Th−êng liÖt mÒm hai chi d−íi, liÖt tõ tõ t¨ng dÇn, kÌm theo gi¶m c¶m gi¸c vµ rèi lo¹n c¬ trßn. + Cã thÓ thÊy triÖu chøng lao c¸c bé phËn kh¸c cña c¬ thÓ: c¸c mµng, néi t¹ng, h¹ch... − TriÖu chøng toµn th©n: NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh râ: Sèt th−êng xuyªn, liªn tôc, kÐo dµi, t¨ng cao vÒ chiÒu tèi, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i. 8.1.2.2. CËn l©m sµng − X quang: cã 3 biÓu hiÖn chñ yÕu: + §Üa ®Öm hÑp nhiÒu, gÇn nh− mÊt. + Th©n ®èt sèng bÞ ph¸ huû nhiÒu, nhÊt lµ phÇn tr−íc, t¹o nªn h×nh chªm vµ tôt ra phÝa sau (phim nghiªng). Tõ hai mÆt khíp cña 2 ®èt sèng trªn vµ d−íi tæn th−¬ng sÏ vÏ ®−îc mét gãc Konstam - Blerovaky, gãc nµy ®¸nh gi¸ ®é gï cña cét sèng. + Cã thÓ cã h×nh ¸p xe l¹nh trªn phim th¼ng quanh vïng tæn th−¬ng. − Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh. − Hót dÞch mñ ¸p xe l¹nh t×m vi khuÈn lao. − XÐt nghiÖm m¸u: tèc ®é m¸u l¾ng cao.
88 8.1.3. Giai ®o¹n cuèi NÕu bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× triÖu chøng toµn th©n tèt lªn, tæn th−¬ng ngõng tiÕn triÓn, ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i, sau tõ 1 – 2 n¨m cét sèng dÝnh l¹i, vïng bÞ ph¸ huû ®−îc t¸i t¹o dÇn, di chøng cßn l¹i lµ hiÖn t−îng gï vµ h¹n chÕ vËn ®éng. NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hoÆc c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, bÖnh cã thÓ nÆng dÇn lªn, tæn th−¬ng lan réng, lan thªm vµo c¸c t¹ng kh¸c, chÌn Ðp tuû. BÖnh nh©n chÕt v× biÕn chøng thÇn kinh vµ nhiÔm trïng. 8.1.4. ChÈn ®o¸n 8.1.4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Dùa vµo nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng, tiÒn sö vµ yÕu tè thuËn lîi nh− ®· tr×nh bµy ë trªn. 8.1.4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: − Ung th− cét sèng nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do di c¨n: + §au d÷ déi, liªn tôc c¶ khi vËn ®éng vµ nghØ ng¬i. + BÖnh tiÕn triÓn nhanh, xÊu, thÓ tr¹ng suy sôp, liÖt xuÊt hiÖn sím vµ t¨ng nhanh. + Cét sèng kh«ng låi ra phÝa sau, cã thÓ thÊy khèi u di c¨n n¬i kh¸c ®Õn. + Cã thÓ sèt hoÆc kh«ng. + Ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh. + X quang: th−êng gÆp mét ®èt sèng nham nhë, khuyÕt mét phÇn th©n x−¬ng, khe liªn ®èt kh«ng hÑp. §èt sèng kh«ng hÑp h×nh nªm mµ th−êng lón ®Òu. + Sinh thiÕt tæn th−¬ng xÐt nghiÖm cã thÓ thÊy tÕ bµo ung th−. − Mét sè bÖnh kh¸c cña cét sèng kh«ng do lao: + Viªm x−¬ng do vi khuÈn, th−êng gÆp do tô cÇu. + U tuû x−¬ng. + Tho¸i ho¸ cét sèng. + Gai ®«i cét sèng. + Viªm cét sèng dÝnh khíp. 8.2. Lao c¸c khíp kh¸c PhÇn lín chØ bÞ mét khíp, hay gÆp nhÊt lµ khíp h¸ng, còng gièng lao cét sèng, lao c¸c khíp kh¸c chia 3 giai ®o¹n.
89 8.2.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t: BÖnh cã thÓ b¾t ®Çu b»ng hai c¸ch. 8.2.1.1. L©m sµng Khíp s−ng to, ®au, h¹n chÕ vËn ®éng, biÕn d¹ng chi vµ teo c¬. Th−êng næi h¹ch ë gèc chi. GÇy sót c©n vµ sèt kh«ng râ rÖt. Tæn th−¬ng lao ë c¸c t¹ng kh¸c (lao c¸c mµng, h¹ch, phæi...) Ýt khi thÊy. 8.2.1.2. CËn l©m sµng − Sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch b»ng kim, b»ng phÉu thuËt qua vi thÓ thÊy tæn th−¬ng lao ®iÓn h×nh (nang lao, b· ®Ëu vµ vi khuÈn lao). §©y lµ ph−¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím thÓ lao b¾t ®Çu tõ mµng ho¹t dÞch mµ h×nh ¶nh X quang ch−a cã thay ®æi. − Chäc dÞch khíp, rÊt Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch khíp kÓ c¶ nu«i cÊy vµ tiªm truyÒn. − Sinh thiÕt h¹ch gèc chi ®«i khi thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. − X quang rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n thÓ lao x−¬ng khíp, nh−ng Ýt thay ®æi trong thÓ lao bao ho¹t dÞch. + DÊu hiÖu chung: HÑp khe khíp, mÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng, tæn th−¬ng ph¸ huû x−¬ng, trong giai ®o¹n nµy th−êng nhÑ vµ kÝn ®¸o. H×nh ¶nh khuyÕt, mãc vµ hang ë ®Çu x−¬ng hoÆc sôn khíp lµ nh÷ng biÓu hiÖn kh¸ ®Æc hiÖu. + DÊu hiÖu riªng tõng khíp. Khíp h¸ng: HÑp khe khíp vµ mÊt chÊt v«i tõng vïng, cã h×nh khuyÕt hoÆc hèc nhá ë chám x−¬ng ®ïi phÇn trªn ngoµi. NhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp míi thÊy. Khíp gèi: HÑp khe khíp vµ mÊt v«i tõng vïng lµ nh÷ng dÊu hiÖu gi¸n tiÕp, nh−ng ®Æc biÖt thÊy h×nh ¶nh c¶n quang ë phÇn trªn x−¬ng b¸nh chÌ (chôp nghiªng khíp gèi) do phÇn tói cïng d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi cña bao ho¹t dÞch bÞ viªm, dµy, phï nÒ. C¸c khíp kh¸c: Khã ph¸t hiÖn tæn th−¬ng, nhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp ®Ó t×m h×nh khuyÕt vµ hang ë ®Çu x−¬ng. − Ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − Tèc ®é m¸u l¾ng cao. 8.2.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t: Giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng lao lan réng, møc ®é ph¸ huû nhiÒu, phÇn ®Çu x−¬ng, sôn khíp vµ bao khíp ®Òu cã tæn th−¬ng lao. 8.2.2.1. DÊu hiÖu chung − L©m sµng: BÖnh nh©n sèt th−êng xuyªn, kÐo dµi mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gµy sót nhiÒu, da xanh. Tæn th−¬ng ë khíp n«ng thÊy khíp s−ng kh¸ to
90 h¹n chÕ vËn ®éng, ®au, da bªn ngoµi næi tÜnh m¹ch, sê thÊy h¬i nãng h¬n khíp ®èi diÖn, bao khíp dµy lªn. Cã thÓ thÊy lç rß ch¶y dÞch hoÆc chÊt b· ®Ëu kÐo dµi nhiÒu th¸ng. C¬ cña ®o¹n chi liªn quan teo râ rÖt, næi h¹ch vïng gèc chi. − CËn l©m sµng: + Sinh thiÕt bao ho¹t dÞch hoÆc h¹ch gèc chi thÊy tæn th−¬ng lao. + XÐt nghiÖm dÞch khíp cã thÓ thÊy vi khuÈn lao. + Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. + X quang: MÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng lan réng, hÑp khe khíp, sôn khíp bÞ ph¸ huû, nham nhë. Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh khuyÕt x−¬ng hoÆc hang. PhÇn mÒm quanh khíp ®Ëm ®Æc, c¶n quang h¬n b×nh th−êng (do sù h×nh thµnh æ ¸p xe l¹nh). 8.2.2.2. BiÓu hiÖn tõng khíp − Khíp h¸ng: BÖnh nh©n ®au, ®i ®øng h¹n chÕ nhiÒu, c¸c c¬ ë ®ïi vµ m«ng teo râ rÖt, h¹ch næi ë bÑn. Kh¸m thÊy c¸c ®iÓm ®au cña khíp h¸ng, h¹n chÕ c¸c ®éng t¸c, cã thÓ cã c¸c æ ¸p xe l¹nh ë phÇn bÑn vµ m«ng, cã khi thÊy lç rß, Xquang thÊy râ nhÊt lµ phÇn trªn ngoµi cña th©n x−¬ng ®ïi. − Khíp gèi: S−ng to nhiÒu, h¹n chÕ vËn ®éng, ®au vµ nãng, kh¸m thÊy da vïng khíp gèi næi nhiÒu tÜnh m¹ch, cã thÓ thÊy lç rß, bao khíp dµy, æ khíp cã nhiÒu dÞch; ®éng t¸c gÊp duçi h¹n chÕ. CÇn kh¸m kü ®Ó t×m c¸c æ ¸p xe l¹nh ë d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi, hâm khoeo, phÝa sau c¬ tam ®Çu c¼ng ch©n. Trªn h×nh ¶nh X quang thÊy râ nhÊt tæn th−¬ng phÇn m©m chµy vµ phÝa sau låi cÇu d−íi x−¬ng ®ïi. − Khíp cæ ch©n: S−ng to ë bèn vÞ trÝ tr−íc vµ sau cña hai m¾t c¸, bµn ch©n ë t− thÕ h¬i duçi, vËn ®éng h¹n chÕ. Th−êng thÊy ¸p xe ë sau m¾t c¸ ngoµi. H×nh ¶nh X quang th−êng thÊy tæn th−¬ng phÇn trªn x−¬ng sªn vµ phÇn ®Çu d−íi x−¬ng chµy. 8.2.3. Giai ®o¹n cuèi NÕu ®−îc ®iÒu trÞ, ®óng nguyªn t¾c bÖnh ®ì nhanh, c¸c triÖu chøng gi¶m dÇn vµ khái, bÖnh nh©n cã thÓ sinh ho¹t vµ lµm viÖc b×nh th−êng. Ng−îc l¹i nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, chØ cè ®Þnh ®¬n thuÇn, sau khi bÞ bÖnh 2 –3 n¨m tæn th−¬ng lao ngõng ph¸t triÓn, ¸p xe l¹nh xÑp bít, ®Çu x−¬ng v«i ho¸ trë l¹i, phÇn x−¬ng vµ sôn bÞ viªm ®−îc bao bäc bëi mét vßng x¬, khíp bÞ dÝnh mét phÇn hay toµn bé, bao khíp bÞ x¬ ho¸ nhiÒu hay Ýt. Cã thÓ coi bÖnh ®· æn ®Þnh, tuy nhiªn vi khuÈn lao vÉn cßn tån t¹i trong tæn th−¬ng. VÒ l©m sµng khíp gi¶m s−ng, nãng, c¸c tói ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i dÇn, c¸c lç rß cã thÓ khái ®Ó l¹i sÑo xÊu, bÖnh nh©n chØ ®au khi vËn ®éng nhiÒu. VËn ®éng bÞ h¹n chÕ nhiÒu hay Ýt, c¸c dÊu hiÖu toµn th©n tèt lªn vµ râ rÖt,
91 t¨ng c©n, kh«ng sèt. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng tèt cã thÓ biÕn chøng lao lan sang c¸c bé phËn kh¸c hoÆc rß mñ kÐo dµi kÌm theo cã nhiÔm khuÈn phô. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ néi khoa: §iÒu trÞ lao x−¬ng khíp néi khoa lµ chñ yÕu, ®iÒu trÞ sím, ®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu. Phèi hîp 4 ®Õn 5 lo¹i thuèc chèng lao trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng. §iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc ch÷a triÖu chøng, chèng béi nhiÔm vµ n©ng cao thÓ tr¹ng. 9.2. Cè ®Þnh vµ vËn ®éng 9.2.1. Tr−íc ®©y ®iÒu trÞ lao x−¬ng khíp chñ yÕu lµ cè ®Þnh, chê ®îi cho bÖnh nh©n tiÕn tíi giai ®o¹n æn ®Þnh mét c¸ch tù nhiªn, v× vËy cè ®Þnh th−êng ph¶i ®Ó rÊt l©u, hµng n¨m vµ cè ®Þnh b»ng bã bét. PhÇn lín bÖnh nh©n sau khi khái bÖnh th−êng bÞ teo c¬ vµ cøng khíp rÊt trÇm träng. 9.2.2. Quan niÖm hiÖn nay cã nhiÒu thay ®æi − Cè ®Þnh trong suèt thêi gian bÖnh tiÕn triÓn, nh−ng kh«ng hoµn toµn vµ kh«ng liªn tôc, tèt nhÊt lµ sö dông c¸c gi−êng bét vµ m¸ng bét, cã thÓ n»m trªn nÒn ph¼ng cøng ®Ó bÖnh nh©n thay ®æi t− thÕ nhiÒu lÇn trong ngµy, tr¸nh ®−îc c¸c hiÖn t−îng cøng khíp vµ teo c¬. Trõ tr−êng hîp nÆng, tæn th−¬ng ë cét sèng cæ cÇn ph¶i cè ®Þnh b»ng bét ®Ó tr¸nh tai biÕn Ðp tuû. − Nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng nhÑ ®−îc chÈn ®o¸n sím, chØ cÇn n»m nhiÒu, tr¸nh vËn ®éng vµ g¾ng søc lµ ®ñ, kh«ng cÇn cè ®Þnh b»ng bét. 9.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 9.3.1. ChØ ®Þnh − Lao cét sèng cã nguy c¬ chÌn Ðp tuû sèng hoÆc ®· Ðp tuû. − Lao cã æ ¸p xe l¹nh ë t¹i chç hoÆc di chuyÓn ë xa. − Tæn th−¬ng lao ph¸ huû ®Çu x−¬ng nhiÒu. − Khíp bÞ di lÖch cã ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sau nµy. 9.3.2. Ph−¬ng ph¸p: − Mæ sím sau khi ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc tõ 1 – 3 th¸ng. Sau mæ ®iÒu trÞ tiÕp 6 - 9 th¸ng. − Tuú tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ ph−¬ng ph¸p mæ sÏ lµm lµ c¾t bá bao ho¹t dÞch, lÊyæ Ðp xe l¹nh, lÊy x−¬ng chÕt, c¾t ®Çu x−¬ng, lµm cøng khíp, cè ®Þnh cét sèng. Sau khi mæ nªn cè ®Þnh 1 – 3 th¸ng sau míi cho vËn ®éng trë l¹i.
92 tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng. 3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao cét sèng.
93 Bµi 9 Lao tiÕt niÖu - sinh dôc Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 1. §¹i c−¬ng Lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ thÓ lao ngoµi phæi th−êng gÆp. BÖnh h×nh thµnh do sù lan truyÒn theo ®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt cña vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, th−êng lµ ë phæi. BÖnh xuÊt hiÖn muén sau lao s¬ nhiÔm tõ 5 – 15 n¨m, hiÕm gÆp ë trÎ em vµ th−êng chØ xuÊt hiÖn ë mét bªn thËn. Tæn th−¬ng b¾t ®©ï ë phÇn vá thËn, khi lan réng tæn th−¬ng sÏ ph¸ huû tæ chøc thËn vµ t¹o thµnh hang. NÕu viªm lµm t¾c l−u th«ng gi÷a thËn vµ niÖu qu¶n, ¸p suÊt ng−îc dßng sÏ g©y ph¸ huû thËn. NhiÔm khuÈn lan xuèng niÖu qu¶n (cã thÓ bÞ t¾c) vµ cã thÓ tíi bµng quang (h×nh thµnh æ loÐt) råi sau ®ã ®Õn tuyÕn tiÒn liÖt, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn ë nam giíi; tæn th−¬ng buång trøng vµ tö cung ë phô n÷. ViÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu - sinh dôc th−êng khã, dÔ nhÇm víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc kh«ng do lao. BÖnh gÆp ë hai giíi víi tû lÖ gÇn ngang nhau: n÷ 55%, nam 45%. Løa tuæi gÆp nhiÒu tõ trªn 20 – 50 tuæi (70%); tõ 5 - 20 tuæi lµ 15%; tõ trªn 50 – 80 tuæi lµ 15%. BÖnh còng th−êng dÉn ®Õn v« sinh v× di chøng nÕu nh− kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c. Tr−íc khi cã thuèc chèng lao, ®©y lµ mét bÖnh ngo¹i khoa, gi¶i quyÕt b»ng phÉu thuËt lµ chñ yÕu, tû lÖ tö vong rÊt cao. Tõ khi cã thuèc chèng lao, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh, phÉu thuËt chØ gi¶i quyÕt nh÷ng tr−êng hîp mµ néi khoa kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc nh− mét bªn thËn ®· b· ®Ëu ho¸ hoµn toµn, bµng quang teo nhá. §iÒu trÞ néi khoa lµ mét b−íc chuÈn bÞ cho ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tèt h¬n.
94 2. Sinh bÖnh häc Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm, lao phæi…) theo ®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt ®Õn g©y tæn th−¬ng ®Çu tiªn ë vïng vá thËn, sau ®Õn c¸c bé phËn kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu. C¸c tæn th−¬ng ë ®©y x¬ ho¸ nhanh chãng nh−êng chç cho sÑo x¬ mµu x¸m, lâm ë mÆt ngoµi thËn. C¸c tæn th−¬ng nµy mau lµnh h¬n, kh«ng thÊy ®−îc khi chôp X quang mµ chØ x¸c ®Þnh ®−îc qua gi¶i phÉu bÖnh lý. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÕn triÓn xÊu, vi khuÈn lao theo ®−êng vi qu¶n thËn ®Õn tuû thËn, th¸p thËn, nhó thËn vµ ®µi thËn. Tæn th−¬ng lao ph¸ huû thµnh vµ xung quanh èng thËn. C¸c nang lao ®−îc h×nh thµnh, b· ®Ëu ho¸, cïng víi c¸c cñ lao t¹o nªn c¸c æ ¸p xe chøa nhiÒu vi khuÈn lao. TiÕp gi¸p víi ®µi thËn, tæn th−¬ng kh«ng x¬ ho¸ vµ khái nhanh nh− vïng vá thËn mµ ®i ®Õn ph¸ huû, b· ®Ëu ho¸. Mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng chØ khu tró ë vá thËn, nh−ng ®a sè tr−êng hîp vi khuÈn lan theo ®−êng n−íc tiÓu ®Õn g©y bÖnh c¶ ë ®µi thËn, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang, ®«i khi c¶ niÖu ®¹o, råi sau ®ã tíi tiÒn liÖt tuyÕn, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn ë nam giíi; víi n÷ giíi lµ tö cung vµ buång trøng. Nh− vËy tæn th−¬ng lao ®Çu tiªn cña thËn lµ vïng vá thËn, tæn th−¬ng khu tró ë vïng cã nhiÒu m¹ch m¸u, th−êng dÉn ®Õn x¬ ho¸. Nh−ng trong mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng ph¸t triÓn vµo vïng tuû thËn. Gai thËn, ®µi thËn lµ nh÷ng vïng Ýt m¹ch m¸u h¬n, tæn th−¬ng dÇn b· ®Ëu ho¸, bÖnh ngµy cµng nÆng. NÕu ®−îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã thÓ khái hoµn toµn. Ng−îc l¹i kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hay ®iÒu trÞ kh«ng ®óng nguyªn t¾c th× niÖu qu¶n bÞ x¬ ho¸ chÝt hÑp, bµng quang x¬ ho¸ teo nhá. PhÇn niÖu qu¶n phÝa trªn gi·n réng lµm cho n−íc tiÓu bÞ ø ®äng, g©y viªm thËn ng−îc dßng. HËu qu¶ lµ thËn to do ø n−íc, ø mñ bÓ thËn. Kh«ng ph¶i tæn th−¬ng lao chØ ë thËn mµ c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu sinh dôc (Tuberculosis Urogenital), nhÊt lµ ë nam giíi tæn th−¬ng th−êng phèi hîp, kho¶ng 80% - 90% lao tinh hoµn cã kÌm theo lao thËn. ë nam giíi cã sù liªn quan rÊt chÆt chÏ gi÷a ®−êng tiÕt niÖu vµ ®−êng sinh dôc c¶ vÒ mÆt gi¶i phÉu còng nh− hÖ b¹ch huyÕt v× vËy tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn cã thÓ bÞ bÖnh th−êng gÆp ë phÇn ®u«i tinh hoµn, cã thÓ ë ®Çu hoÆc toµn bé tinh hoµn ®ång thêi hoÆc riªng biÖt. L©m sµng tæn th−¬ng hay gÆp nhÊt lµ mµo tinh hoµn, tæn th−¬ng cã thÓ ë c¶ hai bªn tinh hoµn. Nh− vËy ë nam giíi th−êng gÆp lao c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu vµ sinh dôc. ë n÷ giíi sù liªn quan vÒ mÆt gi¶i phÉu gi÷a hÖ tiÕt niÖu vµ sinh dôc Ýt chÆt chÏ h¬n, lao vßi trøng vµ lao tö cung lµ c¸c thÓ lao sinh dôc hay gÆp ë phô n÷. Lao sinh dôc n÷ th−êng g©y v« sinh. Tr−íc mét tr−êng hîp n÷ bÞ lao sinh dôc còng cÇn ph¶i xem xÐt kü ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu. 3. Gi¶i phÉu bÖnh Tuú tõng giai ®o¹n cña bÖnh mµ tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh lý mang nh÷ng h×nh th¸i kh¸c nhau. Tæn th−¬ng nhu m« thËn b¾t ®Çu lµ loÐt b· ®Ëu, ho¹i tö, nhu m« thËn bÞ ph¸ huû cuèi cïng lµ mñ thËn. Tuy nhiªn bªn c¹nh
95 qu¸ tr×nh b· ®Ëu ho¸ cßn cã qu¸ tr×nh x¬ ho¸, hai qu¸ tr×nh nµy ph¸t triÓn song song víi nhau. 3.1. Tæn th−¬ng t¹i thËn Tr−êng hîp tæn th−¬ng nhiÒu vïng vá thËn, tæ chøc mì quanh thËn bÞ biÕn ®æi do tæn th−¬ng lao x©m nhËp nªn cã thÓ dÝnh víi tæn th−¬ng vïng vá thËn, khi bãc vá thËn cã thÓ lµm vì hang lao v× thµnh hang rÊt máng. Nh÷ng tæn th−¬ng n«ng cã thÓ lµm biÕn d¹ng mÆt ngoµi thËn, chØ nh×n thÊy râ sau khi ®· bãc vá ngoµi thËn. §ã lµ nh÷ng khèi låi nhá mµu tr¾ng vµng hoÆc xanh l¬ tô tËp thµnh ®¸m hoÆc ®¬n ®éc n»m d−íi vá thËn. Khi c¾t däc thËn, trªn mÆt c¾t cã nhiÒu hang víi nhiÒu h×nh d¹ng kh¸c nhau, c¸c tæn th−¬ng míi víi hang bê máng mÒm m¹i, kh«ng cã vá bäc mµ cã líp nhÇy bao bäc, c¸c h¹t lao r¶i r¸c hoÆc tô tËp thµnh h×nh nãn lµm låi vïng vá thËn, chøng tá qu¸ tr×nh b· ®Ëu ho¸ ®ang h×nh thµnh. C¸c tæn th−¬ng cò, tæn th−¬ng hang nh− mét kÐn chøa n−íc tiÓu, thµnh hang cã mµng phñ lªn. C¸c hang kh¸c n»m trong thËn hoÆc s¸t mÆt thËn víi thµnh hang mµu tr¾ng vµng, xung quanh hang lµ c¸c tæ chøc x¬ sÑo, co kÐo nhu m« thËn, ®«i khi trong lßng hang chøa ®Çy chÊt b· ®Ëu: c¶ hai lo¹i tæn th−¬ng cò vµ míi xen lÉn nhau trªn cïng thËn. Qu¸ tr×nh loÐt ho¹i tö b· ®Ëu dÉn ®Õn ph¸ huû hoµn toµn nhu m« thËn, kÝch th−íc thay ®æi th−êng rÊt to, nh−ng cã khi b×nh th−êng hoÆc teo ®Ðt, khi c¾t däc kh«ng cßn thÊy nhu m« thËn. Ranh giíi ®µi thËn kh«ng râ do trµn ngËp tæ chøc x¬ mì, khi thµnh bÞ vì, c¸c chÊt nµy sÏ tho¸t ra ngoµi. §«i khi vì vµo tæ chøc quanh thËn ®Ó h×nh thµnh ¸p xe l¹nh quanh thËn nguån gèc tõ thËn. 3.2. Tæn th−¬ng niÖu qu¶n Giai ®o¹n ®Çu bªn ngoµi niÖu qu¶n bÞ phï nÒ, niªm m¹c cã ph¶n øng viªm. Sang giai ®o¹n tiÕn triÓn niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c bÞ loÐt, tæn th−¬ng lao x©m nhËp líp c¬ lµm x¬ ho¸. Vá ngoµi dÇy lªn do ph¶n øng x¬ mì, lµm chÝt hÑp niÖu qu¶n, tæn th−¬ng lao x©m nhËp thµnh niÖu qu¶n g©y co kÐo nhiÒu lµm niÖu qu¶n ng¾n l¹i kÐo bµng quang vµ lç niÖu qu¶n. PhÇn niÖu qu¶n viªm sÏ dÇn bÞ t¾c, vÞ trÝ niÖu qu¶n bÞ viªm th−êng gÆp lµ niÖu qu¶n phÇn chËu vµ lç miÖng niÖu qu¶n. Tæn th−¬ng viªm niÖu qu¶n cã thÓ dÉn ®Õn biÕn chøng t¹i chç: tæn th−¬ng r¸ch, rß niÖu qu¶n ngoµi da, phóc m¹c. 3.3. Tæn th−¬ng bµng quang Tæn th−¬ng bµng quang gièng tæn th−¬ng niÖu qu¶n, khëi ®Çu lµ nh÷ng vïng viªm ë niªm m¹c, gièng nh− viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. Sau ®ã lµ tæn th−¬ng lao cã h×nh d¸ng nh− nh÷ng nh©n nhá tråi lªn mµu vµng hay tr¾ng ®ôc, xung quanh ®á, c¸c vÕt loÐt ¨n s©u vµo thµnh bµng quang, bê cña æ loÐt kh«ng ®Òu, dÔ ch¶y m¸u. HiÖn t−îng x¬ ho¸ th−êng x¶y ra sím lµm thµnh bµng quang dµy ra vµ thay ®æi h×nh d¸ng, cã thÓ tiÕp tôc biÕn ®æi khi thËn ®· khái hoÆc ®· bÞ c¾t bá. Nªn cã nhiÒu tr−êng hîp thËn ®· bÞ lao ®· c¾t bá råi nh−ng vÉn rèi lo¹n tiÓu tiÖn ngµy cµng nÆng, nhÊt lµ nh÷ng tr−êng hîp bµng quang ®· mÊt h¼n kh¶ n¨ng co bãp v× bÞ teo l¹i.
96 3.4. Tæn th−¬ng bé phËn sinh dôc − Tæn th−¬ng ë mµo tinh hoµn, tinh hoµn vµ èng tinh: Mµo tinh hoµn khi bÞ lao cã nh÷ng tæn th−¬ng gièng nh− ë thËn vµ th−êng në to. PhÇn ®u«i dÔ bÞ lao nhÊt sau ®ã lµ phÇn ®Çu. §é r¾n cña mµo tinh hoµn th−êng x¶y ra nhanh v× x¬ ho¸. Tinh hoµn chØ bÞ lao khi tæn th−¬ng lao ¨n s©u vµo nã, tr−êng hîp nµy dÔ x¶y ra khi tinh hoµn nung mñ. Lao mµo tinh hoµn vµ tinh hoµn th−êng ®i ®«i víi lao èng tinh, èng tinh gi·n réng, cøng vµ ®au. TuyÕn tiÒn liÖt vµ tói tinh cã nh÷ng nh©n r¾n hay cã vïng cøng v× x¬ ho¸ hoÆc nh÷ng vïng mÒm bÞ nung mñ vµ ho¹i tö nh−ng hiÕm. − Tæn th−¬ng ë vßi trøng: Tæn th−¬ng lµm vßi trøng x¬ ho¸, chÝt hÑp vµ t¾c. 4. L©m sµng Do tÝnh chÊt ®a d¹ng vµ sù lan trµn ë nhiÒu vÞ trÝ cña tæn th−¬ng, nªn kh«ng cã triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng ®Æc hiÖu riªng cho lao tiÕt niÖu - sinh dôc. C¸c triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng cã gi¸ trÞ ®Þnh h−íng ®Ó lµm c¸c th¨m dß cÇn thiÕt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. BÖnh c¶nh l©m sµng cã thÓ xÕp thµnh hai lo¹i triÖu chøng cña hai c¬ quan: sinh dôc vµ tiÕt niÖu. 4.1.TriÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu Trong lao tiÕt niÖu th× lao thËn lµ chñ yÕu, nªn vÒ triÖu chøng häc vµ chÈn ®o¸n cÇn nhÊn m¹nh vÒ lao thËn. 4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng 4.1.1.1. Rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu: BiÓu hiÖn b»ng nh÷ng triÖu chøng cña viªm bµng quang (60 – 70% trong lao tiÕt niÖu) nh− ®¸i r¾t, nhÊt lµ vÒ ®ªm, ®¸i buèt cuèi b·i. Nh÷ng triÖu chøng nµy cã khi rÇm ré, cã khi kh«ng râ. BÖnh diÔn biÕn tõng ®ît th−êng gi¶m råi l¹i xuÊt hiÖn trë l¹i nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ kÞp thêi, ®óng nguyªn t¾c. HiÖn nay Ýt gÆp triÖu chøng cña viªm bµng quang d¹ng cÊp tÝnh mµ th−êng lµ mét viªm bµng quang thÓ nhÑ víi nh÷ng triÖu chøng kÐo dµi hay tõng ®ît dÔ nhÇm víi viªm bµng quang do vi khuÈn ®−êng ruét, nhÊt lµ ë n÷ giíi. 4.1.1.2. §¸i ra m¸u: Lµ dÊu hiÖu th−êng gÆp (®øng hµng thø 2 sau sái thËn), th−êng lµ l−îng n−íc tiÓu Ýt, ®¸i ra m¸u nh−ng kh«ng ®au, hay t¸i ®i t¸i l¹i, hay gÆp ®¸i ra m¸u toµn b·i. Cã thÓ chØ ®¸i ra m¸u vi thÓ, chØ x¸c ®Þnh ®−îc b»ng xÐt nghiÖm n−íc tiÓu. Giai ®o¹n ®Çu cña lao thËn gÆp ®¸i ra m¸u nhiÒu h¬n ë giai ®o¹n sau. 4.1.1.3. §¸i ra mñ: BÖnh nh©n cã thÓ chØ ®¸i ra mñ. CÇn lÊy mñ cÊy t×m vi khuÈn ngoµi lao khi ®ã sÏ ©m tÝnh. 4.1.1.4. §au vïng th¾t l−ng: BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c nÆng hoÆc ®au nhÑ vïng th¾t l−ng, ®«i khi cã c¬n ®au quÆn thËn do tæn th−¬ng g©y chÝt hÑp ®−êng bµi
97 tiÕt n−íc tiÓu, hoÆc m¶ng b· ®Ëu di chuyÓn theo ®−êng bµi tiÕt n−íc tiÓu g©y t¾c t¹m thêi, g©y co th¾t niÖu qu¶n. §au Ýt gÆp trong lao thËn ®¬n thuÇn, th−êng gÆp trong lao thËn cã kÕt hîp víi lao niÖu qu¶n. 4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ Th−êng nghÌo nµn, giai ®o¹n sím th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc g×, giai ®o¹n muén cã thÓ kh¸m thÊy thËn to. Th¨m kh¸m trùc trµng cã thÓ thÊy niÖu qu¶n cøng vµ to. 4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n: Sèt võa vµ nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi, sèt ©m Ø, kÐo dµi, mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh, niªm m¹c nhît biÓu hiÖn cña thiÕu m¸u do mÊt nhiÒu m¸u. HuyÕt ¸p th−êng t¨ng cao. §øng tr−íc mét tr−êng hîp viªm thËn, bÓ thËn cÊp, t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, ®iÒu trÞ b»ng c¸c kh¸ng sinh chèng nhiÔm khuÈn th«ng th−êng kh«ng cã kÕt qu¶, cÇn ph¶i theo dâi vµ lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu. 4.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc 4.2.1. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc nam: Th−êng gÆp tæn th−¬ng lao sinh dôc kÕt hîp víi lao thËn. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc n«ng: tæn th−¬ng tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn. BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× s−ng tÊy ë b×u, th¨m kh¸m thÊy tinh hoµn, mµo tinh hoµn s−ng lªn. Hay gÆp ë vÞ trÝ quai nèi tiÕp víi èng dÉn tinh phÝa d−íi b×u, cã thÓ tæn th−¬ng ë hai cùc ®u«i vµ ®Çu sau míi lan ra toµn bé mµo tinh hoµn vµ tinh hoµn. NhiÒu tr−êng hîp tõ nh÷ng tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, ng−êi ta ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao thËn. Mét sè Ýt cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng: s−ng tÊy tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn, b×u s−ng to, ®au, bÖnh nh©n sèt cao. V× vËy dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi viªm tinh hoµn do t¹p khuÈn (tô cÇu, liªn cÇu, vi khuÈn ®−êng ruét…) §a sè tr−êng hîp bÖnh xuÊt hiÖn tõ tõ: ®au nhÑ ë b×u, tinh hoµn to dÇn lªn, khi bÖnh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n muén cã thÓ thÊy rß tinh hoµn, chÊt b· ®Ëu tho¸t ra ngoµi, lç rß l©u lµnh. Tr−êng hîp trµn dÞch mµng tinh hoµn kh¸m thÊy c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng, ®á, da b×u c¨ng th¼ng, bãng lo¸ng, lµm cho kh¸m nghiÖm khã kh¨n. Tuy nhiªn nÕu kh¸m cÈn thËn th× sê n¾n thÊy mµo tinh hoµn lín, ®au vµ cã mét mµng máng trµn dÞch cña tinh m¹c. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc s©u: bÖnh cã thÓ biÓu hiÖn b»ng rß ë vïng ®¸y chËu hoÆc ®¸i khã do cã tæn th−¬ng ë tuyÕn tiÒn liÖt hoÆc tói tinh. Th¨m kh¸m trùc trµng thÊy tói tinh vµ tuyÕn tiÒn liÖt to, r¾n ch¾c, èng dÉn tinh læn nhæn nh÷ng chuçi h¹t cøng, Ên ®au. Thùc tÕ l©m sµng gÆp nh÷ng bÖnh nh©n tinh hoµn to gÇn gièng khèi u, dÔ nhÇm víi ung th− tinh hoµn hoÆc cã khi chØ lµ bÖnh c¶nh viªm ®−êng tiÕt niÖu m¹n tÝnh. Nªn kiÓm tra huyÕt ¸p nÕu thÊy huyÕt ¸p t¨ng cao th× ph¶i nghÜ ®Õn lao tiÕt niÖu sinh dôc.
98 4.2.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc n÷: Lao sinh dôc n÷ lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng s¬ nhiÔm lan truyÒn theo ®−êng m¸u ®Õn g©y nhiÔm néi m¹c tö cung vµ èng dÉn trøng (vßi trøng). L©m sµng th−êng gÆp tæn th−¬ng ë néi m¹c tö cung (65% - 85%). PhÇn phô (45% - 60%), cæ tö cung (30% - 50%). Ýt gÆp tæn th−¬ng lao ë ©m hé vµ ©m ®¹o. TriÖu chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ: − KhÝ h− ra nhiÒu, rèi lo¹n kinh nguyÖt. Kh¸m thÊy cæ tö cung loÐt, sÇn sïi vµ dÔ ch¶y m¸u, vßi trøng vµ d©y ch»ng réng dÝnh víi buång trøng, dÔ sê thÊy u côc vïng hè chËu. HËu qu¶ lao sinh dôc n÷ th−êng dÉn ®Õn v« sinh. V× vËy v« sinh lµ nguyªn nh©n phæ biÕn nhÊt khiÕn bÖnh nh©n lao sinh dôc n÷ ®i kh¸m bÖnh. − §au vïng bông d−íi, ®au ©m Ø tõng c¬n, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c mÖt mái khã chÞu. − Cã thÓ cã nh÷ng triÖu chøng cña ¸p xe vïng vßi trøng, ®«i khi kÌm theo nh÷ng khèi u lín vïng æ bông. − Kh¸m vïng khung chËu cã thÓ thÊy khèi cøng nhá hoÆc to ë vïng vßi trøng. BÖnh nh©n cã ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu b»ng thuèc chèng lao, ®¸m cøng cã thÓ biÕn mÊt mµ kh«ng cÇn can thiÖp ngo¹i khoa. Tuy nhiªn tæn th−¬ng cã thÓ lµm t¾c vßi trøng, bÖnh nh©n vÉn bÞ v« sinh v× trøng thô tinh kh«ng thÓ ®i qua vßi trøng ®· bÞ chÝt hÑp; cã thÓ x¶y ra chöa ngoµi tö cung. §iÒu trÞ néi khoa tèt cã thÓ h¹n chÕ ®−îc tû lÖ v« sinh. Lao sinh dôc n÷ còng cßn lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn lao bÈm sinh khi ng−êi phô n÷ sinh con, mÆc dï tû lÖ lao bÈm sinh Ýt gÆp ë n−íc ta. 5. CËn l©m sµng 5.1. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu t×m AFB − LÊy n−íc tiÓu 24 giê, ly t©m lÊy cÆn nhuém soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy t×m AFB. NÕu d−¬ng tÝnh lµ tiªu chuÈn vµng (Gold Standard) ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu nh−ng tû lÖ t×m thÊy AFB thÊp (xÐt nghiÖm trùc tiÕp 25%); nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 40% - 60%. CÇn thiÕt lÊy xÐt nghiÖm n−íc tiÓu 2 – 3 lÇn, lÊy vµo buæi s¸ng. − T×m AFB trong n−íc tiÓu lµ mét xÐt nghiÖm chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n lao thËn tiÕt niÖu. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i bÊt cø tr−êng hîp lao thËn nµo còng t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu v× thËn chØ xuÊt tiÕt mñ lao cã vi khuÈn tõng lóc (Wildbolz, Jameson, Solltys). Tû lÖ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu qua cÊy n−íc tiÓu thay ®æi tõng t¸c gi¶: Colombino (100%), Chevassu: 92%, Ng« Gia Hy 40%.
99 5.2. Chôp X quang hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc Chôp X quang lµ mét yÕu tè quan träng trong chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu sinh dôc, trong ®a sè tr−êng hîp chôp X quang cã thÓ cho thÊy nh÷ng h×nh ¶nh ®Æc hiÖu gióp cho chÈn ®o¸n, ngoµi ra chôp X quang hÖ tiÕt niÖu gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ toµn bé vµ vÞ trÝ tæn th−¬ng, gãp phÇn vµo chØ ®Þnh phÉu thuËt nÕu cÇn thiÕt. 5.2.1. Chôp kh«ng chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: RÊt quan träng vµ b¾t buéc tr−íc khi chôp c¶n quang, chôp ë t− thÕ th¼ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc. ë vïng thËn cã nh÷ng ®¸m mê ®Ëm hoÆc nh¹t t−¬ng øng víi nh÷ng æ lao trong nhu m« thËn, ®«i khi thÊy thËn v«i ho¸. Ngoµi ra trong nhiÒu tr−êng hîp cã thÓ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ngoµi thËn phèi hîp nh−: lao cét sèng, lao khíp h¸ng, c¸c h¹ch v«i ho¸ c¹nh cét sèng, v«i ho¸ trªn ®−êng ®i cña c¬ ®¸i chËu do di chøng cña ¸p xe cò. 5.2.2. Chôp cã chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: Trong nh÷ng tr−êng hîp chøc n¨ng thËn cho phÐp, chôp hÖ tiÕt niÖu cã chuÈn bÞ (UIV) lµ mét ph−¬ng ph¸p th¨m dß rÊt gi¸ trÞ ®Ó nghiªn cøu nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng cña thËn vµ ®−êng tiÕt niÖu, bao gåm niÖu qu¶n vµ bµng quang. 5.2.2.1. Tæn th−¬ng ë thËn: Cã thÓ thÊy mét trong c¸c h×nh ¶nh sau ®©y: − H×nh ®µi thËn bÞ nham nhë. − H×nh mét ®µi thËn hay nhiÒu ®µi bÞ c¾t côt. − H×nh mét ®µi thËn hay mét chïm ®µi thËn gi·n réng do phÇn cuèng bÞ chÝt hÑp. − H×nh hang lao ë ®µi thËn lµ nh÷ng bãng s¸ng thuéc vïng nhu m« thËn. − ThËn c©m v× ch−íng mñ hoÆc teo: mÊt mét ®µi thËn hay c¶ mét thËn. Cã thÓ chôp X quang thËn ng−îc dßng: ®−a èng th«ng vµo ®−êng niÖu qu¶n råi b¬m thuèc c¶n quang qua èng thËn sau ®ã chôp thËn niÖu qu¶n cã thÓ thÊy h×nh ¶nh tæn th−¬ng. KÕt hîp lÊy n−íc tiÓu ë thËn qua èng th«ng niÖu qu¶n ®Ó xÐt nghiÖm t×m AFB b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt vµ nu«i cÊy. 5.2.2.2. Tæn th−¬ng ë niÖu qu¶n: Hay gÆp nhÊt lµ chç tiÕp gi¸p gi÷a thËn víi niÖu qu¶n, niÖu qu¶n víi bµng quang. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n bÞ chÝt hÑp t¹i mét hay nhiÒu chç. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n gi·n réng, uèn cong trªn chç chÝt hÑp. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n chÝt hÑp nhiÒu ®o¹n gièng nh− mét d©y thõng.
100 NÕu hÑp phÇn nèi gi÷a thËn – niÖu qu¶n sÏ thÊy h×nh ¶nh thËn ø n−íc, råi toµn bé ®µi bÓ thËn gi·n réng. NÕu tæn th−¬ng phÇn nèi niÖu qu¶n – bµng quang th× toµn bé niÖu qu¶n vµ ®µi bÓ thËn gi·n réng. NiÖu qu¶n mÊt tÝnh mÒm m¹i, phÝa trªn tæn th−¬ng gi·n réng, phÝa d−íi th¼ng cøng. 5.2.2.3. Tæn th−¬ng ë bµng quang: Bµng quang bÞ biÕn d¹ng thµnh h×nh tam gi¸c hoÆc teo nhá thµnh h×nh trøng. 5.2.3. Soi bµng quang: Khi nghi ngê cã lao thËn, kÓ c¶ khi ®· chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ lao thËn th× soi bµng quang vÉn lµ cÇn thiÕt vµ cã c«ng dông, víi ®iÒu kiÖn lµ ph¶i lµm nhÑ nhµng, nÕu cÇn thiÕt cho thuèc tª t¹i chç hay thuèc mª. TriÖu chøng thÊy ®−îc th−êng qu¸ muén, cã thÓ thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nh÷ng h¹t lao ë ®Ønh bµng quang vïng c¸c lç niÖu qu¶n, mµu tr¾ng ®ôc, h¬i vµng, to b»ng ®Çu ®inh ghim, xung quanh cã quÇng ®á, c¸c h¹t lao cã thÓ n»m ®¬n ®éc, nh−ng th−êng xÕp thµnh tõng vßng hoÆc tõng d¶i. HoÆc thÊy nh÷ng nèt loÐt rÊt dÔ nhËn ®Þnh khi soi bµng quang quanh lç niÖu qu¶n vµ ®Ønh cña bµng quang (lµ nh÷ng khu vùc th−êng cã tæn th−¬ng lao khu tró). §«i khi chØ thÊy niªm m¹c bµng quang xung huyÕt do phï nÒ, cã m¶ng xuÊt huyÕt, tËp trung chñ yÕu ë vïng lç niÖu qu¶n. Th−êng tæn th−¬ng niªm m¹c bµng quang bªn nµo nhiÒu th× thËn, niÖu qu¶n bªn ®ã bÞ tæn th−¬ng. Qua néi soi cã thÓ lµm sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n c¬ thÓ bÖnh. 5.2.4. Nh÷ng xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao sinh dôc − Chôp tinh hoµn: thÊy h×nh ¶nh tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn to ra, èng dÉn tinh cã h¹t læn nhæn. − Chäc dß vµ sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Chäc hót dÞch mµng tinh hoµn xÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao. − Chôp c¶n quang vßi trøng, tö cung thÊy vßi trøng bÞ chÝt hÑp hoÆc t¾c, niªm m¹c tö cung nham nhë. − Sinh thiÕt niªm m¹c tö cung, cæ tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. − Cã thÓ t×m AFB trong m¸u kinh nh−ng Ýt gÆp. 5.2.5. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c 5.2.5.1. Chôp X quang phæi: V× lao hÖ tiÕt niÖu – sinh dôc th−êng lµ thø ph¸t, nªn cã thÓ thÊy tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao cò (nèt v«i, d¶i x¬…) hay lao tiÕn triÓn ë phæi. 5.2.5.2. Cã thÓ lÊy ®êm xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n lao phæi phèi hîp. 5.2.5.3. Ph¶n øng Mantoux: Gièng c¸c lao ngoµi phæi kh¸c, th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh.
101 5.2.5.4. T×m tæn th−¬ng lao ë c¸c c¬ quan kh¸c ngoµi phæi nÕu cã nghi ngê: H¹ch, x−¬ng khíp… 5.2.5.5. XÐt nghiÖm m¸u l¾ng vµ c«ng thøc m¸u − Tèc ®é m¸u l¾ng th−êng t¨ng cao. − C«ng thøc m¸u: Hång cÇu b×nh th−êng hay gi¶m nhÑ, cã thÓ gi¶m nhiÒu, tuú thuéc vµo sè l−îng m¸u mÊt. B¹ch cÇu b×nh th−êng hay t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho t¨ng. 5.2.5.6. XÐt nghiÖm sinh ho¸, tÕ bµo trong n−íc tiÓu − pH n−íc tiÓu th−êng gi¶m. − Protein (+). − B¹ch cÇu (+). − Hång cÇu (+). − Urª gi¶m. 6. C¸c thÓ l©m sµng C¸c thÓ l©m sµng cña lao thËn ®−îc xÕp lo¹i theo triÖu chøng cña bÖnh vµ kÕt hîp víi triÖu chøng c¸c bÖnh kh¸c. 6.1. ThÓ ®¸i ra m¸u L©m sµng bÖnh nh©n chØ ®¸i ra m¸u ®¬n thuÇn, Ýt mét, dai d¼ng, ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i kÕt hîp c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng kh¸c. 6.2. ThÓ ®¸i ra albumin XÐt nghiÖm n−íc tiÓu cã albumin, cÇn lÊy cÆn n−íc tiÓu xÐt nghiÖm tÕ bµo vµ t×m vi khuÈn lao. Cã nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÒm tµng, bÖnh nh©n chØ cã albumin trong n−íc tiÓu vµ chØ ph¸t hiÖn ®−îc tæn th−¬ng lao khi mæ tö thi. 6.3. ThÓ ®au vïng th¾t l−ng BÖnh nh©n th−êng xuyªn ®au vïng th¾t l−ng, cã nh÷ng c¬n ®au quÆn thËn, liªn quan ®Õn c¶n trë ë niÖu qu¶n hoÆc do di chuyÓn chÊt b· ®Ëu, cÆn hoÆc t¾c niÖu qu¶n. 6.4. ThÓ gi¶ u BÖnh nh©n cã khèi u ë vïng thËn, cã thÓ do thËn to v× bÞ huû ho¹i trë thµnh tói rçng hoÆc thËn ø n−íc, ø mñ; khi kh¸m lµm ta nghÜ ®Õn khèi u.
102 6.5. ThÓ sèt Sèt thÊt th−êng, sèt cao. §©y lµ tr−êng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc cã nh÷ng ®ît béi nhiÔm do ø ®äng n−íc tiÓu. 6.6. ThÓ mñ thËn C¸c triÖu chøng cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao, thËn s−ng to, ®au. C¸c triÖu chøng nµy th−êng khi t¨ng khi gi¶m song song víi nh÷ng ®ît bÖnh nh©n ®¸i ra mñ, vïng thËn còng nhá dÇn, X quang lµ h×nh ¶nh thËn c©m. 6.7. ThÓ cã t¨ng huyÕt ¸p Do hiÖn t−îng thiÕu m¸u cña thËn g©y nªn. 6.8. ThÓ kÕt hîp víi suy thËn Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc cã thÓ g©y suy thËn, do huû ho¹i nh− m« thËn. L©m sµng biÓu hiÖn bÖnh c¶nh cña suy thËn. 6.9. ThÓ kÕt hîp víi sái hÖ tiÕt niÖu Ngoµi triÖu chøng cña lao hÖ tiÕt niÖu cßn cã triÖu chøng cña sái hÖ tiÕt niÖu. 6.10. ThÓ kÕt hîp víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc kÕt hîp ung th−, kÐn n−íc hoÆc thËn ®a nang. 6.11. ThÓ biÓu hiÖn ©m Ø Cã triÖu chøng kÝn ®¸o hoÆc kh«ng cã triÖu chøng lao tiÕt niÖu sinh dôc. 6.12. ThÓ biÓu hiÖn lao sinh dôc cÊp tÝnh Kh«ng cã triÖu chøng b¸o tr−íc, c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng ®á, da b×u c¨ng vµ bãng lo¸ng, th¨m kh¸m khã kh¨n. 6.13. ThÓ lao tiÕt niÖu sinh dôc kÌm biÕn chøng BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× nh÷ng ¸p xe ®· vì, hay nh÷ng lç rß ë vïng b×u, vïng ©m hé. 6.14. ThÓ lao tiÕt niÖu - sinh dôc biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng cña chöa ngoµi tö cung 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 7.1.1. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ vµ toµn th©n nh− ®· m« t¶ ë trªn.
103 7.1.2. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng − YÕu tè quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lµ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu. CÇn ph¶i xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp vµ nu«i cÊy nhiÒu lÇn v× AFB trong n−íc tiÓu Ýt vµ chØ bµi tiÕt tõng ®ît. ë nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i ®ôc, ®¸i mñ ch−a t×m thÊy BK hoÆc chØ t×m thÊy t¹p khuÈn, ch−a cho phÐp lo¹i trõ lao. − X quang lµ yÕu tè quan träng ®Æc biÖt lµ chôp UIV hÖ tiÕt niÖu cho thÊy tæn th−¬ng hÑp, gi·n hoÆc nham nhë vïng ®µi thËn, bÓ thËn. Nh÷ng h×nh ¶nh nµy cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi ch−a t×m thÊy AFB. − Soi bµng quang: Còng cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n nh−ng tæn th−¬ng th−êng xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n muén. − §Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc: cÇn phèi hîp t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu qua sinh thiÕt mµo tinh hoµn; hay niªm m¹c tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Cã thÓ chôp tö cung, vßi trøng ®Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc n÷. 7.1.3. Dùa vµo tiÒn sö − TiÒn sö ®· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c. − TiÒn sö gia ®×nh cã ng−êi bÞ lao. − TiÒn sö ch−a tiªm phßng vaccin BCG vµ m¾c mét sè bÖnh toµn th©n cã suy gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 7.2.1. §èi víi lao hÖ tiÕt niÖu 7.2.1.1. Viªm bµng quang do nhiÔm vi khuÈn th−êng: Còng cã nh÷ng triÖu chøng rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu nh− viªm lao nh−ng cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc nhanh chãng b»ng c¸c kh¸ng sinh th«ng th−êng. Soi bµng quang sÏ kh«ng thÊy nh÷ng tæn th−¬ng lao nh− h¹t lao, loÐt, sïi. Kh«ng cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng thËn trªn X quang qua chôp tÜnh m¹ch c¶n quang. Kh«ng thÊy AFB trong n−íc tiÓu. 7.2.1.2. Sái thËn niÖu qu¶n: §Æc biÖt lµ nh÷ng tr−êng hîp cã c¬n ®au vïng thËn do thËn bÞ huû ho¹i nhiÒu vµ di chuyÓn cña m¶ng b· ®Ëu. X quang nÕu thËn cã nhiÒu sái nhá cã thÓ nhÇm víi lao thËn v«i ho¸. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn ph¶i t×m AFB trong n−íc tiÓu b»ng soi thuÇn nhÊt hoÆc nu«i cÊy vµ dùa vµo c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng vµ l©m sµng kh¸c. 7.2.1.3. Viªm ho¹i tö ®µi thËn: Tæn th−¬ng ¨n s©u vµo tÊt c¶ c¸c ®µi thËn cña mét thËn hay c¶ hai thËn vµ Ýt khi ë mét ®µi thËn riªng biÖt. N−íc tiÓu kh«ng cã vi khuÈn lao. Trªn X quang tÊt c¶ c¸c ®µi thËn ®Òu cã h×nh ¶nh nham nhë, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n cã tiÒn sö ®¸i th¸o ®−êng.
104 7.2.1.4. Ung th− thËn: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn ë nh÷ng bÖnh nh©n cã thËn to do bÞ huû ho¹i nÆng hay do ø n−íc, mñ. Hay gÆp ë ng−êi giµ, thËn th−êng co cøng, mÆt læn nhæn, chôp ®éng m¹ch thËn thÊy tæn th−¬ng râ, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp nhanh. 7.2.1.5. ThËn ®a nang: Lµ mét dÞ d¹ng bÈm sinh, thËn th−êng to c¶ 2 bªn, mÆt låi lâm, bê còng låi lâm. XÐt nghiÖm thÊy urª m¸u t¨ng cao m¹n tÝnh. Chôp UIV thÊy ®µi thËn bÞ kÐo dµi vµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp lµ c¸c nang thËn. 7.2.1.6. Viªm ®−êng tiÕt niÖu do vi khuÈn th−êng g©y mñ: BÖnh biÓu hiÖn víi héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh, n−íc tiÓu cã nhiÒu b¹ch cÇu tho¸i ho¸ mñ, cÊy n−íc tiÓu thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. 7.2.1.7. Viªm cÇu thËn cÊp, m¹n tÝnh: TriÖu chøng ®¸i ra m¸u lµ næi bËt, xÐt nghiÖm n−íc tiÓu nhiÒu lÇn kh«ng thÊy AFB. 7.2.2. §èi víi lao sinh dôc 7.2.2.1. §èi víi lao sinh dôc nam: CÇn ph©n biÖt víi viªm mµo tinh hoµn, tinh hoµn do vi khuÈn kh¸c. Kh¸m kh«ng thÊy cã h¹t lao ë mµo tinh hoµn. B×u th−êng s−ng, nãng, ®á, ®au, c¶ mµo tinh hoµn còng ®au. Tói tinh Ýt khi bÞ tæn th−¬ng, nÕu lao mµo tinh hoµn th× th−êng cã lao tói tinh kÌm theo. Sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn kh«ng thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Thö ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng bÖnh sÏ bít ®i kh¸ nhanh. 7.2.2.2. §èi víi lao sinh dôc n÷: CÇn ph©n biÖt víi viªm phÇn phô do t¹p trïng, ung th− tö cung, buång trøng. 8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng Tiªn l−îng tèt hay xÊu phô thuéc vµo chÈn ®o¸n sím hay muén, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu hay kh«ng. §iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã thÓ khái hoµn toµn kh«ng ®Ó l¹i di chøng. Ng−îc l¹i nÕu chÈn ®o¸n muén, ®iÒu trÞ muén kh«ng ®óng nguyªn t¾c Ýt kÕt qu¶, tû lÖ chØ ®Þnh phÉu thuËt cao, nhiÒu di chøng vµ biÕn chøng. Ngµy nay, cïng víi viÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu sinh dôc nhê dùa vµo mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng hiÖn ®¹i, th× viÖc ®iÒu trÞ néi khoa sím, ®óng nguyªn t¾c ®· ®em l¹i kÕt qu¶ tèt, gi¶m bít c¸c di chøng, biÕn chøng vµ h¹n chÕ nh÷ng tr−êng hîp ph¶i can thiÖp b»ng ngo¹i khoa. §Æc biÖt lµ lµm h¹n chÕ tû lÖ v« sinh trong lao sinh dôc. 8.2. BiÕn chøng Tr−íc khi cã thuèc chèng lao, lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc Ýt khi khái tù nhiªn, th−êng dÉn ®Õn huû ho¹i thËn, c¾t bá thËn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th«ng dông nhÊt.
105 Ngµy nay nhê thuèc chèng lao, bÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ khái ®−îc vµ b¶o tån gi¶i phÉu. Tuy nhiªn vÒ ph−¬ng diÖn biÕn chøng th× ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng lao ®−êng tiÕt niÖu vµ c¶ nhu m« thËn th−êng bÞ x¬ ho¸ vµ dÉn ®Õn mét sè biÕn chøng. 8.2.1. Suy thËn m¹n: Ýt khi gÆp, do huû ho¹i nhu m« cña hai thËn, mµ th−êng lµ do bÝt t¾c ®−êng tiÕt niÖu g©y viªm thËn kÏ thø ph¸t. − ChÝt nÑp niÖu qu¶n hai bªn. − Bµng quang x¬ ho¸ vµ teo nhá. − HÑp bÓ thËn vµ sái thËn thø ph¸t. Suy thËn m¹n do lao vÒ l©m sµng gièng nh− suy thËn m¹n do viªm thËn ng−îc dßng vµ diÔn biÕn tuú thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña sù chÝt hÑp ®−êng tiÕt niÖu, t×nh tr¹ng béi nhiÔm vµ søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ. 8.2.2. Suy thËn cÊp: V« niÖu cã thÓ nhiÒu nguyªn nh©n: X¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu qu¶n hai bªn, viªm bÓ thËn, ®µi thËn kÌm theo nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu. Sái thËn hay sái niÖu qu¶n hai bªn (hiÕm gÆp) vµ suy tuyÕn th−îng thËn. Suy thËn cÊp do lao th−êng cã hËu qu¶ xÊu. 8.2.3. T¨ng huyÕt ¸p: T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ do hai c¬ chÕ. − Viªm thËn ng−îc dßng khu tró vµ teo thËn. − ThiÕu m¸u côc bé v× cã xu h−íng t¾c ®éng m¹ch thËn. HuyÕt ¸p cao do lao tiÕt niÖu sinh dôc diÔn biÕn thÊt th−êng, nÕu kÕt hîp víi suy thËn m¹n tÝnh tiªn l−îng rÊt xÊu. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ néi khoa 9.1.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n: §iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu trong mäi tr−êng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc vµ cã kh¶ n¨ng ch÷a khái hoµn toµn c¸c tæn th−¬ng. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lao tiÕt niÖu sinh dôc còng gièng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung. CÇn chó ý khi sö dông mét sè thuèc nh− streptomycin, kanamycin, cyclocerin, viomyxin v× ®· cã tæn th−¬ng ë hÖ thèng tiÕt niÖu sÏ ®éc ®èi thËn. 9.1.2. §iÒu trÞ triÖu chøng: C¸c rèi lo¹n tiÓu tiÖn cã thÓ cho thªm kh¸ng sinh th−êng nÕu cã béi nhiÔm thªm ®−êng tiÕt niÖu. Dïng c¸c thuèc gi¶m ®au, gi¶m phï nÒ trong tr−êng hîp lao sinh dôc.
106 9.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa ChØ ®Þnh trong mét sè tr−êng hîp nh−: thËn mÊt chøc n¨ng, bÞ huû ho¹i vµ ø mñ, AFB trong n−íc tiÓu d−¬ng tÝnh kÐo dµi, lo¹i trõ tæ chøc bÞ ph¸ huû cã vi khuÈn lao, phôc håi l¹i l−u th«ng ®−êng dÉn n−íc tiÓu khi bÞ tæn th−¬ng x¬ g©y t¾c: tæn th−¬ng x¬ g©y t¾c cã thÓ xuÊt hiÖn trong mäi giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh, ngay c¶ trong giai ®o¹n bÖnh æn ®Þnh vµ ®−îc coi nh− ®Ó l¹i di chøng. Cã hai lo¹i phÉu thuËt: − PhÉu thuËt c¾t ®Ó lo¹i trõ mét bé phËn bÞ ph¸ hñy. C¾t bá thËn, c¾t bá thËn niÖu qu¶n, c¾t bá mµo tinh hoµn, hoÆc phÉu thuËt b¶o tån. Khi tæn th−¬ng khu tró th× c¾t bá mét phÇn thËn. − PhÉu thuËt t¹o h×nh: nh»m môc ®Ých sím ch÷a c¸c tæn th−¬ng g©y t¾c ®−êng dÉn n−íc tiÓu. Trong mäi tr−êng hîp ®iÒu quan träng lµ ph¶i ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ sím, ®óng nguyªn t¾c lao tiÕt niÖu, sinh dôc ®Ó h¹n chÕ nh÷ng phÉu thuËt c¾t bá ®¸ng tiÕc x¶y ra mµ hiÖn nay cßn kh¸ phæ biÕn. 10. Phßng bÖnh V× lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm nªn cÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó lao s¬ nhiÔm vµ c¸c lao kh¸c. Lao sinh dôc còng lµ mét bÖnh hÖ thèng cña toµn bé hÖ tiÕt niÖu, sinh dôc, lu«n ®i sau hoÆc ph¸t hiÖn song song víi lao thËn. §Ó tr¸nh lao sinh dôc cÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c lao thËn. ë mét bÖnh nh©n lao tiÕt niÖu cÇn ph¶i kh¸m kü b×u ®Ó ph¸t hiÖn sím tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, còng cÇn ph¶i kh¸m tói tinh v× lao tói tinh dÔ lan vµo mµo tinh hoµn. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
107 Bµi 10 BÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS Môc tiªu 1. Nªu ®−îc mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS. 2. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS vÒ lµm sµng vµ xÐt nghiÖm. 3. Nªu ®−îc nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 4. Nªu ®−îc ®iÒu trÞ bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 5. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao cho ng−êi cã HIV/AIDS vµ phßng l©y nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc. 1. ®¹i c−¬ng §¹i dÞch nhiÔm HIV/AIDS ®ang lan trµn trªn toµn thÕ giíi. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m cã chõng 2,7 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, sè céng dån ®Õn n¨m 1998 lµ 34 triÖu ng−êi, mçi n¨m cã tíi 60% ng−êi nhiÔm HIV trë thµnh AIDS. MÆc dï ®· tiÕn hµnh rÊt nhiÒu biÖn ph¸p phßng chèng, mÊt nhiÒu c«ng cña nh−ng d−êng nh− vÉn ch−a ng¨n chÆn ®−îc th¶m ho¹ nµy. ChØ riªng n¨m 2004 toµn cÇu cã 4,9 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, cao gÇn gÊp hai lÇn dù b¸o n¨m 1998, trong sè ®ã 4,3 triÖu lµ ng−êi tr−ëng thµnh (15 – 49 tuæi), 570.000 trong sè ®ã lµ trÎ d−íi 15 tuæi vµ giÕt chÕt 3,1 triÖu ng−êi kh¸c. TÝnh ®Õn 31/12/2004 nh©n lo¹i cã 39,4 triÖu ng−êi nhiÔm HIV kÓ tõ n¨m 1981. Sù lan trµn nhanh chãng cña nhiÔm HIV t¹i nhiÒu vïng g©y ¶nh h−ëng nghiªm träng ®Õn viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lao vµ lµm cho ch−¬ng tr×nh chèng lao kh«ng cã hiÖu qu¶. Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ häp t¹i Boston n¨m 1990 ®· nhËn ®Þnh: do ¶nh h−ëng cña nhiÔm HIV/AIDS bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng gi¶m mµ ®ang gia t¨ng. ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn phæ biÕn cã tõ 30% ®Õn 60% ng−êi tr−ëng thµnh nhiÔm lao. Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi −íc tÝnh ®Õn nay ®· cã 2 tû ng−êi nhiÔm lao. Sù ®ång hµnh cña hai c¨n bÖnh qu¸i ¸c nµy ®ang ®Æt loµi ng−êi tr−íc nh÷ng th¸ch thøc lín lao. ChÝnh v× vËy mµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi h−íng dÉn: khi bÖnh lao xuÊt hiÖn ë ng−êi nhiÔm HIV th× nh÷ng ng−êi nµy ®−îc coi lµ ®· chuyÓn sang AIDS. ë mét sè n−íc vïng gÇn xa m¹c Sahara 30% ®Õn 70% bÖnh nh©n lao cã ®ång nhiÔm HIV, cßn ë c¸c n−íc §«ng Nam ¸ vµ Mü La tinh lµ 20%. BÖnh lao ®øng hµng ®Çu trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn c¬ héi
108 vµ còng lµ nguyªn nh©n ®Çu tiªn (chiÕm tõ 30% ®Õn 50%) dÉn ®Õn tö vong cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, tÝnh ®Õn ngµy 31/5/2005 trªn toµn quèc ®· cã 95.512 tr−êng hîp nhiÔm HIV trong ®ã cã 15.539 ®· chuyÓn thµnh AIDS vµ 8.965 tr−êng hîp tö vong. KÓ tõ ca lao nhiÔm HIV ®Çu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn t¹i bÖnh viÖn lao Ph¹m Ngäc Th¹ch vµo cuèi n¨m 1992, ®Õn n¨m 1999 tû lÖ nhiÔm HIV ë ng−êi bÞ bÖnh lao lµ 1 – 1,5%. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, 6 th¸ng ®Çu n¨m 2005 tû lÖ bÖnh nh©n lao nhiÔm HIV lµ 4,47%, riªng ë c¸c thµnh phè lín nh− Hµ Néi, TP Hå ChÝ Minh, H¶i Phßng… lµ gÊp ®«i. 2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS Gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV cã mét mèi liªn quan ®Æc biÖt. Hai bÖnh nµy t−¬ng t¸c qua l¹i vßng xo¾n bÖnh lý dÉn ®Õn hËu qu¶ lµ cuéc ®êi cña nh÷ng bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV cµng ng¾n l¹i. 2.1. Mèi liªn quan gi÷a nhiÔm HIVvµ bÖnh lao HIV tÊn c«ng ph¸ huû lympho TCD4 dÉn ®Õn c¬ thÓ suy gi¶m søc chèng l¹i sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao lµm cho bÖnh lao t¨ng tèc ph¸t triÓn, rót ng¾n thêi gian chuyÓn tõ nhiÔm lao sang bÖnh. Ng−êi nhiÔm HIV cã nguy c¬ bÞ bÖnh lao gÊp tõ 10 ®Õn 30 lÇn ng−êi kh«ng nhiÔm vµ tõ nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao lµ 10% cho 1 n¨m. Kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao cña ng−êi nhiÔm HIV lµ 50%. BÖnh lao th−êng tiÕn triÓn nhanh vµ lan trµn. 2.2. Mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV Qu¸ tr×nh huû ho¹i tÕ bµo tæ chøc cña bÖnh lao gi¶i phãng c¸c chÊt ho¸ häc trung gian tÕ bµo. C¸c chÊt nh− yÕu tè ho¹i tö u alpha (TNFα - Tumor Necrosic Factor alpha) vµ Interleukin 6 (IL6) kÝch thÝch HIV nh©n lªn nhanh h¬n, lµm cho TCD4 ph¸ huû nhiÒu h¬n dÉn ®Õn qu¸ tr×nh suy gi¶m miÔn dÞch n¨ng nÒ h¬n. 3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/AIDS 3.1. TriÖu chøng 3.1.1. TriÖu chøng cña bÖnh lao: ë giai ®o¹n sím ng−êi bÖnh bÞ bÖnh lao HIV (+) cã thÓ cã c¸c triÖu chøng gièng nh− ng−êi kh«ng nhiÔm HIV. ë giai ®o¹n muén c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh lÉn lén víi triÖu chøng cña c¸c bÖnh phæi c¬ héi kh¸c hoÆc víi c¸c triÖu chøng cña AIDS. ThÓ lao phæi vÉn chiÕm tû lÖ cao nhÊt víi c¸c triÖu chøng gîi ý nh− ho kÐo dµi, sèt vµ th−êng cã c¸c tæn th−¬ng gÇn phæi: lao mµng phæi, lao h¹ch khÝ - phÕ qu¶n; sau ®ã lµ c¸c lao ngoµi phæi: lao mµng bông, mµng tim vµ lao h¹ch víi ®Æc ®iÓm viªm h¹ch toµn th©n. Khi TCD4 d−íi 200/mm3 th−êng cã lao cÊp vµ
109 nÆng nÒ nh− lao kª, lao mµng n·o, lao nhiÒu bé phËn. Cã thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng thÓ lao ®Æc biÖt nh−: u lao ë n·o vµ ¸p xe l¹nh ë thµnh ngùc. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù (n¨m 1999), ë 129 bÖnh nh©n lao HIV (+) cã 68,21% lao phæi; 31,79% lao ngoµi phæi, chñ yÕu lµ lao mµng phæi. TriÖu chøng cña lao phæi gåm ho kh¹c kÐo dµi (97,45%); sót c©n (96,12%); sèt (72,88%). 3.1.2. TriÖu chøng gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: CÇn thËn träng khi ng−êi bÖnh ®Õn chuyªn khoa lao khi ch−a ®−îc x¸c ®Þnh nhiÔm HIV hoÆc nÕu ®· ®−îc x¸c ®Þnh ng−êi bÖnh còng kh«ng cho biÕt. Mét bÖnh nh©n lao nghÜ ®Õn ®ång thêi nhiÔm HIV/AIDS khi cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: − H¹ch to toµn th©n. − NÊm Candida miÖng. − Øa ch¶y kÐo dµi. − Môn giép t¸i ph¸t nhiÒu lÇn. − Viªm da. − C¸c khèi sarcom Kaposi trªn da. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/ AIDS lµ: − H¹ch to (24,03%). − Øa ch¶y (9,30%). − Viªm da (16,27%). 3.1.3. TiÒn sö gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: Mét bÖnh nh©n lao nghi cã ®ång thêi nhiÔm HIV/AIDS nÕu cã c¸c tiÒn sö sau: hµng ®Çu lµ nghiÖn ma tuý (NguyÔn ViÖt Cå 1999: 90%), quan hÖ t×nh dôc víi nhiÒu ng−êi, trÎ em ®−îc sinh ra tõ nh÷ng ng−êi mÑ bÞ nhiÔm HIV, ®Õn tõ vïng cã tû lÖ nhiÔm HIV cao... 3.2. XÐt nghiÖm 3.2.1. T×m vi khuÈn lao trong ®êm: Ýt thÊy vi khuÈn lao kh¸ng cån kh¸ng acid b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp nªn cÇn sö dông kü thuËt nu«i cÊy, nhÊt lµ kü thuËt nu«i cÊy nhanh: MGIT, BACTEC 460. Cã thÓ gÆp c¶ trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh nh−: MAI, M. Kansasii, M. Xenopi... lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh. 3.2.2. Chôp X quang phæi: Th−¬ng tæn lao phæi ë ng−êi nhiÔm HIV (+) cã ®Æc ®iÓm: − Th−êng réng, gÆp c¶ ë thuú d−íi, lan trµn c¶ hai phÕ tr−êng.
110 − D¹ng c¬ b¶n: chñ yÕu nèt loÐt, Ýt cã tæn th−¬ng hang vµ x¬. − Phèi hîp: h¹ch trung thÊt vµ trµn dÞch mµng phæi. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: tæn th−¬ng réng ë hai phæi - 61,36%; nèt vµ th©m nhiÔm - 98%; hang - 11%. 3.2.3. Ph¶n øng Mantoux: Ph¶n øng Mantoux ë ng−êi bÞ bÖnh lao HIV (+) d−¬ng tÝnh víi tû lÖ thÊp. Cã thÓ chÊp nhËn ph¶n øng d−¬ng tÝnh khi kÝch th−íc cña côc ph¶n øng 5mm. Khi ë giai ®o¹n AIDS ph¶n øng hoµn toµn ©m tÝnh. 3.2.4. XÐt nghiÖm kh¸c: Do triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, vi khuÈn lao Ýt t×m thÊy trong ®êm, h×nh ¶nh X quang nhÇm lÉn víi c¸c bÖnh kh¸c, nªn cÇn cã c¸c xÐt nghiÖm kh¸c nh»m t¨ng kh¶ n¨ng chÝnh x¸c cña chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. − Ph¶n øng trïng hîp chuçi (PCR). − Sinh thiÕt h¹ch: cÇn ph©n biÖt h¹ch cña HIV vµ h¹ch lao. − CÊy m¸u t×m vi khuÈn lao: trong tr−êng hîp lao kª, cÊy m¸u thÊy trùc khuÈn lao mäc víi tû lÖ cao. 4. chÈn ®o¸n 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh BÖnh lao ë ng−êi nhiÔm HIV/AIDS gÆp nhiÒu khã kh¨n trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhÊt lµ ë giai ®o¹n muén cña suy gi¶m miÔn dÞch: − TriÖu chøng kh«ng râ rµng. − Vi khuÈn lao khã t×m. − Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÝnh v× vËy mµ ph¶i dùa thªm vµo tÝnh chÊt tæn th−¬ng trªn phim phæi, nu«i cÊy vi khuÈn lao, cÊy m¸u nÕu lµ lao kª vµ xÐt nghiÖm dÞch còng nh− sinh thiÕt nÕu lµ lao ngoµi phæi. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Tr−íc hÕt cÇn ph©n biÖt lao phæi víi c¸c nhiÔm khuÈn c¬ héi kh¸c t¹i phæi nh−: viªm phæi, ¸p xe phæi, nÊm phæi, bÖnh phæi do Pneumocystis carinii. 5. §iÒu trÞ 5.1. §iÒu trÞ b»ng thuèc HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o. − ViÖc ®iÒu trÞ cã thÓ thùc hiÖn ngay tõ lóc nghi ngê bÖnh nh©n HIV(+) m¾c lao.
111 − Sö dông tõ 2 ®Õn 5 thuèc chèng lao gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV. − Kh«ng chØ ®Þnh dïng streptomycin vµ thiacetazon trong ph¸c ®å. ViÖc tiªm streptomycin nÕu kh«ng chÊp hµnh ®óng nguyªn t¾c chèng l©y nhiÔm sÏ truyÒn bÖnh sang ng−êi kh¸c kÓ c¶ nh©n viªn y tÕ (do chäc kim vµo tay), thiacetazon hay g©y c¸c ph¶n øng phô, nhÊt lµ chøng sïi da, bong vÈy, ®au vµ bäng n−íc. Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam quy ®Þnh ph¸c ®å ®Çu tiªn sö dông ®iÒu trÞ lµ 2SRHZ/6HE. NÕu thÊt b¹i, t¸i ph¸t lóc ®ã sö dông ph¸c ®å 2 SRHZE/1RHZE/5R3H3E3, Khi tiªm streptomycin ph¶i tu©n thñ nghiªm ngÆt quy tr×nh chèng l©y nhiÔm. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi 1997, ®¸p øng ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao HIV(+) gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV nh−ng tuú thuéc giai ®o¹n nhiÔm HIV vµ møc ®é cña tæn th−¬ng lao. Tuy nhiªn ph¶i ®Ò phßng: − ChÈn ®o¸n qu¸ réng r·i nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (-). − ChÈn ®o¸n sai nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (+). − KiÓm so¸t kh«ng chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ. − Tû lÖ khái bÖnh thÊp. − Tû lÖ chÕt cao. − Tû lÖ bá trÞ cao do cã ph¶n øng phô cña thuèc, sù n¶n lßng cña ng−êi bÖnh vµ cña nh©n viªn y tÕ. − Tû lÖ t¸i ph¸t cao. − Nguy c¬ t¨ng nh÷ng tr−êng hîp kh¸ng thuèc. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV/AIDS: − Kh«ng hîp t¸c ®iÒu trÞ: 18,52%. − Tö vong: 32,09%. − Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: ®−îc ®¸nh gi¸ lµ khái 49,38% (AFB ©m tÝnh, tæn th−¬ng c¶i thiÖn, mµng phæi hÕt dÞch, h¹ch thu nhá). 5.2. T− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS §Ó ®iÒu trÞ bÖnh lao cho ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS ngoµi viÖc sö dông thuèc chèng lao cßn ph¶i lµm tèt c«ng t¸c t− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh toµn diÖn. 5.2.1. T− vÊn cho ng−êi lao cã HIV/AIDS: 5.2.1.1. T− vÊn lµ qu¸ tr×nh trao ®æi vµ t¸c ®éng hç trî gi÷a ng−êi t− vÊn vµ ng−êi bÖnh hoÆc ng−êi th©n, gia ®×nh cña ng−êi bÖnh nh»m môc ®Ých:
112 − Cung cÊp c¸c th«ng tin cÇn thiÕt vÒ lao, HIV/AIDS gióp hä biÕt vÒ bÖnh vµ tiÕp tôc cuéc sèng cña m×nh nh− thÕ nµo? − ThuyÕt phôc hä ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, dù phßng ®Ó tù b¶o vÖ m×nh vµ cho ng−êi kh¸c, ®ång thêi tham gia vµo ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh. 5.2.1.2. RÊt cÇn ho¹t ®éng t− vÊn v× − HIV/AIDS ch−a cã vaccin dù phßng, ch−a ch÷a ®−îc bÖnh, chØ cã thuèc k×m h·m sù ph¸t triÓn cña virus. Khi nhiÔm bÖnh råi, trong thêi gian ®Çu khi ch−a bÞ suy gi¶m miÔn dÞch ng−êi bÞ nhiÔm vÉn khoÎ nªn dÔ l©y truyÒn bÖnh trong céng ®ång. − Ng−êi biÕt ®· nhiÔm HIV/AIDS hoÆc lao/ HIV(+) ®Òu lo sî, mÆc c¶m buån rÇu, sî bÞ xa l¸nh ph©n biÖt ®èi xö nªn th−êng cã nh÷ng hµnh ®éng tiªu cùc: kh«ng chÊp nhËn ®iÒu trÞ hoÆc manh ®éng, lµm l©y cho ng−êi kh¸c, tù s¸t... − ViÖc dù phßng l©y nhiÔm HIV/AIDS vÉn cã kÕt qu¶ b»ng c¸ch thay ®æi hµnh vi. − BÖnh lao vÉn cã thÓ ch÷a khái ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS mµ viÖc tu©n thñ c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lµ trªn hÕt vµ viÖc kiÓm so¸t chÆt chÏ viÖc sö dông c¸c thuèc chèng lao vµ kÞp thêi ph¸t hiÖn c¸c ph¶n øng phô. 5.2.1.3. Mét sè kü n¨ng t− vÊn: Khi t− vÊn cho ng−êi bÖnh lao/HIV-AIDS, ng−êi th©n vµ gia ®×nh ng−êi t− vÊn ph¶i: − Ch¨m chó l¾ng nghe ng−êi bÖnh kÓ, hái. − Cè g¾ng hiÓu râ c©u hái, lêi kÓ. − NÕu cã hái l¹i nªn dïng c©u hái dÔ hiÓu, th«ng c¶m vµ t«n träng. − Kh«ng phª ph¸n c¸c hµnh vi. − ChØ cung cÊp nh÷ng th«ng tin ®óng. − N¾m v÷ng nh÷ng ®iÒu cÇn biÕt vÒ lao vµ HIV/AIDS. 5.2.2. Ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/ AIDS: Ng−êi bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS cÇn ®−îc chÕ ®é ch¨m sãc ®Æc biÖt ë bÖnh viÖn vµ ë nhµ. 5.2.2.1. Khi sèt − Cëi bít quÇn ¸o. − Uèng nhiÒu n−íc. − Khi nhiÖt ®é tõ 390 C trë lªn: uèng thuèc h¹ nhiÖt.
113 5.2.2.2. Khi Øa ch¶y − Bï n−íc ®iÖn gi¶i (ë nhµ: uèng oresol, oralit). − Dù phßng: ¨n uèng s¹ch vµ an toµn thùc phÈm. 5.2.2.3. Khi cã tæn th−¬ng ngoµi da − Röa s¹ch b»ng n−íc muèi, thÊm kh«. B¨ng v« khuÈn. − H¹n chÕ g·i, chØ xoa, c¾t ng¾n mãng tay. − ¸o quÇn thay ra ®Ó vµo tói riªng, ng©m n−íc Javel 1% trong 20 phót tr−íc khi giÆt. Ng−êi giÆt ph¶i dïng g¨ng tay cho tíi khi ph¬i xong. QuÇn ¸o kh«ng dïng l¹i th× ®èt hoÆc ng©m n−íc Javen 1% sau 20 phót míi bá vµo thïng r¸c. 5.2.2.4. VÖ sinh r¨ng miÖng − §¸nh r¨ng b»ng bµn ch¶i mÒm sau khi ¨n. − Xóc miÖng b»ng c¸c dung dÞch s¸t khuÈn. 5.2.2.5. §au ®ín thÓ x¸c: Lµ do n»m l©u hoÆc bÖnh kh¸c nh− Herpes zoster, rèi lo¹n thÇn kinh c¶m gi¸c. − Th− gi·n, xoa bãp, n»m nÖm ªm. − Dïng thuèc gi¶m ®au: paracetamol, aspirin... 5.2.2.6. Lo ©u buån rÇu, ch¸n n¶n − CÇn cã sù an ñi ®éng viªn cña ng−êi th©n, ng−êi lín tuæi cã uy tÝn, ®Æc biÖt lµ ng−êi cïng c¶nh ngé. − Thuèc an thÇn chØ dïng khi thËt cÇn thiÕt. 6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS 6.1. Vaccin BCG Vaccin BCG lµ mét vaccin sèng, nÕu tiªm cho trÎ nhiÔm HIV th× cã nguy c¬ vi khuÈn lao lan trµn toµn th©n. Tuy nhiªn theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc YtÕ TÕ giíi vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam: khi trÎ nhiÔm HIV cßn khoÎ m¹nh vÉn tiªm BCG ®Ó phßng bÖnh. 6.2. Thuèc Nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV cã nhiÔm lao, sèng ë vïng bÖnh lao nÆng nÒ hoÆc tiÕp xóc víi nguån l©y m¹nh, gÇn, kÐo dµi, nªn ®−îc dù phßng b»ng thuèc: − INH víi liÒu ®iÒu trÞ trong 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m.
114 − Rifampicin hoÆc Rifabutin víi liÒu ®iÒu trÞ cã t¸c dông phßng lao tèt h¬n ë ng−êi cã TCD4 thÊp h¬n 200/ mm3 . Tuy nhiªn do t×nh h×nh vi khuÈn lao kh¸ng thuèc chèng lao cao, bÖnh lao ë ViÖt Nam cßn phæ biÕn, thu nhËp thÊp nªn viÖc dïng thuèc ®Ó dù phßng lao cho ng−êi nhiÔm HIV ch−a ®−îc chØ ®Þnh. 7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS − Nguy c¬ l©y nhiÔm HIV cã thÓ ®Õn tõ: tiªm truyÒn cho ng−êi bÖnh, lÊy m¸u xÐt nghiÖm hay lµm c¸c thñ thuËt: trÝch h¹ch, dÉn l−u mµng phæi (khÝ, dÞch), håi søc h« hÊp… thËm chÝ giÆt lµ. − Tr¸nh tiÕp xóc víi m¸u cña ng−êi bÖnh lµ biÖn ph¸p ®Çu tiªn. − Mang g¨ng tay. − Kh«ng ®Ó vËt s¾c nhän: kim tiªm, dao mæ, m¶nh thuû tinh cña c¸c èng nghiÖm ®ùng m¸u ng−êi bÖnh... ®©m vµo da thÞt. − §eo kÝnh ®Ó tr¸nh b¾n m¸u vµo m¾t. − Sö dông bãng vµ mÆt n¹ chø kh«ng thæi miÖng. − Ng©m ®å v¶i vµo n−íc Javen trong 20 phót sau ®ã mang g¨ng ®Ó giÆt. tù l−îng gi¸ 1. Nªu mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS. 2. Tr×nh bµy c¸c ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao (l©m sµng vµ xÐt nghiÖm) ë ng−êi cã HIV/AIDS. 3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 4. Nªu c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh lao khi kÕt hîp víi nhiÔm HIV/AIDS. 5. KÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS, vµ phßng l©y nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc.
115 Bµi 11 §iÒu trÞ bÖnh lao Môc tiªu 1. Nªu ®−îc 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh). 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao. 3. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng Lao lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ g©y bÖnh ®· ®−îc biÕt râ vµ ngµy cµng ®−îc nghiªn cøu s©u. Tõ khi streptomycin ®−îc ®−a vµo sö dông ®iÒu trÞ bÖnh lao, ®Õn nay ®· cã hµng chôc lo¹i thuèc chèng lao. BÊt kú c¬ quan nµo trong c¬ thÓ bÞ tæn th−- ¬ng lao ®Òu cã thÓ ®−îc ®iÒu trÞ khái b»ng thuèc chèng lao. BÖnh lao ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ¸p dông trong mét sè tr−êng hîp. BÖnh lao th−êng ®Ó l¹i c¸c di chøng, bÖnh cµng kÐo dµi di chøng cµng nÆng nÒ, ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ vµ kh¶ n¨ng lao ®éng cña ng−êi bÖnh, v× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ bÖnh cµng sím cµng tèt. Vi khuÈn lao cã tÝnh kh¸ng thuèc, cã kh¶ n¨ng kh¸ng l¹i víi tÊt c¶ c¸c thuèc chèng lao. C¸c thuèc chèng lao hiÖn nay ®ang dïng ®· ®−îc ph¸t minh tõ l©u, thuèc míi nhÊt còng ®−îc t×m ra c¸ch ®©y h¬n 30 n¨m (kh«ng kÓ c¸c thuèc hiÖn nay ®ang nghiªn cøu). Thªm vµo ®ã vµ viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh tuú tiÖn v× thÕ bÖnh lao kh¸ng thuèc ngµy cµng nhiÒu. Loµi ng−êi ®ang ra søc t×m tßi nh÷ng thuèc chèng lao míi vµ nh÷ng ph−- ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu h¬n. §iÒu trÞ bÖnh lao nh»m nh÷ng môc ®Ých: khái bÖnh, gi¶m tû lÖ tö vong, gi¶m tû lÖ kh¸ng thuèc còng nh− gi¶m sù l©y truyÒn trong céng ®ång vµ cuèi cïng lµ thùc hiÖn −íc m¬ mu«n ®êi cña loµi ng−êi lµ thanh to¸n bÖnh lao.
116 2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao 2.1. C¬ së vi khuÈn häc 2.1.1. TÝnh ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn: Qua nghiªn cøu t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn lao ng−êi ta thÊy r»ng vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn mét møc ®é nhÊt ®Þnh sÏ xuÊt hiÖn mét sè vi khuÈn kh¸ng thuèc vµ ph¸t triÓn thµnh chñng kh¸ng thuèc. §ã lµ hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cßn gäi lµ kh¸ng thuèc tù nhiªn cña vi khuÈn. VÝ dô: lÊy mét vi khuÈn lao chÞu t¸c dông cña INH ë nång ®é 0,05mg/ml. Nu«i vi khuÈn nµy trong m«i tr−êng kh«ng cã INH, khi sè l−îng nhiÒu ®Õn 100.000 vi khuÈn, cho INH nång ®é 0,05mg/ml vµo th× toµn bé vi khuÈn lao bÞ diÖt. Nh−ng ë èng thÝ nghiÖm kh¸c ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn 1.000.000 råi cho INH nång ®é nh− trªn vµo th× cßn sèng sãt l¹i mét vµi vi khuÈn vµ nh÷ng vi khuÈn nµy tiÕp tôc ph¸t triÓn vµ trë nªn kh¸ng thuèc INH. HiÖn t−îng vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng thuèc x¶y ra víi tÊt c¶ thuèc chèng lao. Tuú tõng thuèc mµ tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cã kh¸c nhau: Rifampicin - 10 -8 Ethambutol - 10 -6 Isoniazid - 10-6 Ethionamid - 10 -3 Pyrazinamid - 10 -4 Thiacetazon - 10 -3 Streptomycin - 10 -6 QuÇn thÓ vi khuÈn lao cµng lín, sè l−îng vi khuÈn kh¸ng thuèc cµng cao. Mét bÖnh nh©n lao mÆc dï ch−a ®iÒu trÞ trong c¬ thÓ ®· cã nh÷ng vi khuÈn kh¸ng thuèc. Qua nghiªn cøu c¸c bÖnh phÈm lÊy ®−îc tõ bÖnh nh©n lao ch−a ®iÒu trÞ ng−êi ta thÊy sè l−îng vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo tõng lo¹i tæn th−¬ng: Trong hang lao kÝch th−íc trung b×nh 2cm th«ng víi phÕ qu¶n cã kho¶ng 108 vi khuÈn lao, mét sè nèt lao cã kÝch th−íc t−¬ng tù chØ cã 102 vi khuÈn lao. Trong 1cm2 v¸ch hang lao cã tõ 1010 – 1012 vi khuÈn. Nh− vËy mét hang lao cã phÕ qu¶n th«ng kÝch th−íc 2cm tr−íc khi ®iÒu trÞ ®· cã Ýt nhÊt 1 vi khuÈn kh¸ng víi rifampicin, 100 vi khuÈn kh¸ng víi INH, 1.000 vi khuÈn kh¸ng víi EMB vµ SM... Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ bÖnh lao nÕu chØ dïng mét thuèc chèng lao th× c¸c vi khuÈn nh¹y c¶m víi thuèc bÞ diÖt, mét sè vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc sÏ tån t¹i vµ ph¸t triÓn thµnh mét chñng kh¸ng thuèc. Nh−ng nÕu trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ khi phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc chèng lao sÏ lµm gi¶m kh¶ n¨ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy r»ng ®Ó cã 1 vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng víi 2 thuèc chèng lao RH th× ®ßi hái sè l−îng vi khuÈn cã trong tæn th−¬ng lµ 1013 , vµ nÕu ®ét biÕn kh¸ng víi 3 thuèc chèng
117 lao RHZ th× sè vi khuÈn lao sÏ lµ 1019 . Nh− vËy nguyªn t¾c ®Çu tiªn trong ®iÒu trÞ bÖnh lao lµ ph¶i phèi hîp c¸c thuèc chèng lao ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng kh¸ng thuèc thø ph¸t. 2.1.2. ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn: ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn lao tuú theo lo¹i tæn th−¬ng: hang, b· ®Ëu... ®é pH vµ ph¶n øng oxy t¹i vïng tæn th−¬ng. D.Mitchison vµ J.M Dickinson t¹i Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 t¹i Brucxen (BØ) ®· chia quÇn thÓ vi khuÈn lao trong c¸c tæn th−¬ng thµnh 4 nhãm: − Nhãm A: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao cã ®ñ oxy, ®é pH kiÒm, thuËn lîi cho sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn, lµ nhãm vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, sè l−îng lín, n»m ngoµi tÕ bµo. Nhãm nµy dÔ bÞ c¸c thuèc chèng lao tiªu diÖt. − Nhãm B: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao nh−ng s©u h¬n, ®é pH kiÒm, ph©n ¸p oxy thÊp nªn ph¸t triÓn chËm, chØ chuyÓn ho¸ tõng ®ît ng¾n kho¶ng 1giê. Nhãm nµy chØ cã rifampicin vµ INH lµ cã t¸c dông. − Nhãm C: gåm nh÷ng vi khuÈn ®· bÞ thùc bµo, n»m trong ®¹i thùc bµo, vi khuÈn ph¸t triÓn rÊt chËm v× ®é pH toan. ChØ cã pyrazinamid lµ ph¸t huy t¸c dông tèt, thø ®Õn lµ rifampicin, cßn INH Ýt t¸c dông vµ streptomycin th× kh«ng cã t¸c dông. − Nhãm D: gåm nh÷ng vi khuÈn n»m trong ®¹i thùc bµo, hoµn toµn kh«ng chuyÓn ho¸, kh«ng ph¸t triÓn gäi lµ nh÷ng vi khuÈn lao “n»m ngñ”, c¸c thuèc chèng lao kh«ng cã t¸c dông. Sè l−îng vi khuÈn cña nhãm nµy Ýt, cã thÓ bÞ diÖt bëi hÖ thèng miÔn dÞch cña c¬ thÓ. C¸c thuèc chèng lao cã kh¶ n¨ng diÖt nhanh vi khuÈn lao thuéc nhãm A, nh−ng rÊt khã víi nhãm B vµ nhãm C. V× vËy ph¶i ®iÒu trÞ l©u dµi nh»m tiªu diÖt triÖt ®Ó nhãm B vµ nhãm C tr¸nh hiÖn t−îng t¸i ph¸t bÖnh. 2.1.3. C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc chèng lao: Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy r»ng c¸c thuèc chèng lao t¸c ®éng vµo nhiÒu qu¸ tr×nh sinh häc cña vi khuÈn lao: − øc chÕ sù tæng hîp c¸c acid nucleic cña vi khuÈn, h×nh thµnh mét phøc hîp víi ARN– polymerase lµm men nµy ngõng ho¹t ®éng vµ kh«ng tæng hîp ®−îc c¸c m¹ch ARN míi, ®©y lµ c¬ chÕ t¸c dông cña rifampicin. − øc chÕ tæng hîp c¸c protein cña vi khuÈn lµ c¬ chÕ t¸c dông cña strepomycin, kanamycin, capreomycin, viomycin. − Ph¸ huû mµng cña vi khuÈn lµm mÊt tÝnh kh¸ng toan cña vi khuÈn, øc chÕ sù tæng hîp polysarcharid cña mµng vi khuÈn trong ®ã cã acid mycolic. §©y lµ c¬ chÕ t¸c ®éng cña INH, ethambutol, ethionamid.
118 2.2. C¬ së d−îc lý 2.2.1. LiÒu l−îng thuèc vµ nång ®é thuèc: T¸c dông diÖt khuÈn cña thuèc phô thuéc vµo nång ®é thuèc ®¹t ®−îc trong huyÕt thanh vµ trong tæn th−¬ng. C¸c nång ®é nµy liªn quan trùc tiÕp ®Õn liÒu l−îng thuèc vµ c¸ch dïng thuèc. • Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh: − Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a: CSM (Concentration Serique Maximum) – cßn gäi lµ ®Ønh huyÕt thanh (Pic Serique). Nång ®é nµy kh¸c nhau tuú theo tõng thuèc vµ liÒu l−îng thuèc, víi nång ®é nµy thuèc cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh nhÊt. C¸c thuèc chèng lao khi vµo c¬ thÓ th−êng ®¹t ®−îc ®Ønh huyÕt thanh sau 3 giê. Ng−êi ta nhËn thÊy: ®Ó ®¹t ®−îc nång ®é nµy cÇn uèng thuèc lóc ®ãi ®Ó h¹n chÕ bÞ c¸c men tiªu ho¸ ph¸ huû vµ c¸c thuèc chèng lao ph¶i dïng cïng mét lóc ®Ó h¹n chÕ l−îng thuèc g¾n víi protein trong m¸u. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cña thuèc: CMI (Concentration Minima Inhibitrice) lµ nång ®é thÊp nhÊt cña tõng lo¹i thuèc cã kh¶ n¨ng øc chÕ sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. So s¸nh gi÷a nång ®é huyÕt thanh tèi ®a vµ nång ®é øc chÕ tèi thiÓu ng−- êi ta cã mét hÖ sè gäi lµ hÖ sè v−ît. HÖ sè v−ît cµng lín th× t¸c dông cña thuèc cµng m¹nh C¸c thuèc muèn ®¹t ®−îc t¸c dông diÖt khuÈn th× hÖ sè v−ît tèi thiÓu ph¶i lµ 20. • Nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng rÊt quan träng v× lµ n¬i thuèc t¸c ®éng trùc tiÕp víi vi khuÈn lao. Ng−êi ta quan t©m ®Õn tû sè gi÷a nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. Tû sè nµy phô thuéc vµo tõng lo¹i thuèc vµ vµo tõng lo¹i tæn th−¬ng, nh− mét vµi vÝ dô sau ®©y (b¶ng 11.1). B¶ng 11.1. Tû sè nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ trong huyÕt thanh Thuèc Tû sè Rifampicin INH Phæi HuyÕt thanh 1,6 0,6 – 0,8 B· ®Ëu HuyÕt thanh 0,35 0,30 Hang HuyÕt thanh 1,3 0,4 – 0,6 Trong ®iÒu trÞ khi phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, liÒu l−îng cña thuèc ph¶i lµ liÒu ®ñ t¸c dông v× kh«ng cã sù céng lùc t¸c dông gi÷a c¸c thuèc phèi hîp víi nhau. Kh«ng nªn v× phèi hîp thuèc mµ gi¶m liÒu cña mçi thuèc.
119 2.2.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc: Lµ thêi gian vi khuÈn ph¸t triÓn trë l¹i m«i tr−êng kh«ng cã thuèc sau khi bÞ t¸c ®éng cña mét sè thuèc chèng lao trong mét kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh. Ng−êi ta ®· biÕt ®−îc thêi gian tiÒm tµng cña mét sè thuèc chèng lao (b¶ng 11.2). B¶ng 11.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc Thêi gian tiÒm tµng (ngµy) (sau khi tiÕp xóc 6giê víi thuèc) Thêi gian tiÒm tµng (ngµy) (sau khi tiÕp xóc 24giê víi thuèc) INH 0 6 - 9 Rifampicin 2 - 3 2 – 3 Streptomycin 8 - 10 8 – 10 Pyrazinamid 5 - 40 40 Ethambutol 0 4 – 5 Thiacetazon 0 0 2.2.3. C¬ ®Þa bÖnh nh©n: Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, yÕu tè c¬ ®Þa bÖnh nh©n vµ c¸c yÕu tè kh¸c nh−: tuæi, giíi, nghÒ nghiÖp, t×nh tr¹ng lµm viÖc qu¸ søc, rèi lo¹n néi tiÕt rÊt ®−îc quan t©m v× c¸c yÕu tè ®ã cã t¸c ®éng ®Õn sù xuÊt hiÖn, diÔn biÕn vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao. Ngµy nay nhê cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu c¸c yÕu tè trªn chØ cßn vai trß thø yÕu. Ng−êi ta cßn nhËn thÊy r»ng: kh¶ n¨ng acetyl ho¸ ë gan lµm INH mÊt t¸c dông vµ tai biÕn cña thiacetazon víi ng−êi bÖnh lao kh¸c nhau tuú theo chñng téc vµ tõng vïng trªn thÕ giíi. 3. C¸c thuèc chèng lao 3.1. Ph©n lo¹i 3.1.1. Theo nguån gèc − ChiÕt xuÊt tõ nÊm nh−: streptomycin, rifampicin, kanamycin, viomycin, capreomycin... − Thuèc b¸n tæng hîp: rifampicin lµ dÉn xuÊt tõ rifammicin SV. − Thuèc ho¸ chÊt: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol... 3.1.2. Theo t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn − Thuèc diÖt khuÈn: isoniazid, streptomycin cã kh¶ n¨ng diÖt vi khuÈn ë ®iÒu kiÖn b×nh th−êng.
120 − Thuèc tiÖt khuÈn: kh«ng nh÷ng diÖt vi khuÈn trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng mµ cßn diÖt vi khuÈn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt, trong tæ chøc b· ®Ëu, trong ®¹i thùc bµo, ë nh÷ng n¬i cã ®é pH toan, lµm hÕt nhanh vi khuÈn trong c¬ thÓ ng−êi bÖnh. §ã lµ c¸c thuèc rifampicin, pyrazinamid. − Thuèc k×m khuÈn: lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn nh− ethambutol, thiacetazon, PAS. 3.2. C¸c thuèc chèng lao thiÕt yÕu HiÖn nay Tæ chøc chèng lao quèc tÕ qui ®Þnh 6 thuèc chèng lao thiÕt yÕu lµ RMP, INH, SM, PZA, EMB vµ thiacetazon (Tb1). 3.2.1. Rifampicin (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV) − ViÕt t¾t: RMP, ký hiÖu R. − BiÖt d−îc: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine. − Lµ kh¸ng sinh b¸n tæng hîp tõ rifamicin, rifamicin ®−îc ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces mediteranei. − T¸c dông: diÖt trïng vµ tiÖt trïng. Ngoµi vi khuÈn lao thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-) vµ gram (+) kh¸c vµ t¸c dông víi c¶ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh (Mycobacterium atypique). − Nång ®é vµ tû lÖ thuèc: víi vi khuÈn lao nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh thÊp 0,15µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc thÊp 1/108 . Thuèc khuyÕch t¸n trong tæ chøc tèt. Nång ®é thuèc trong m¸u ë giê thø 3 sau khi uèng lµ 8 - 10µg/ml. HÖ sè v−ît cao; thuèc tån t¹i trong m¸u ®Õn giê thø 16. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang, hµm l−îng 150mg vµ 300mg. HiÖn nay cã viªn hçn hîp RH hµm l−îng 150/100mg vµ hµm l−îng 300/150mg. HoÆc viªn hçn hîp RHZ hµm l−îng 150/75/400mg. − LiÒu l−îng dïng hµng ngµy lµ 10mg (8 – 12mg)/kg thÓ träng cho trÎ em vµ ng−êi lín. LiÒu c¸ch qu·ng dïng 2 – 3 lÇn trong tuÇn còng gièng liÒu dïng hµng ngµy, kh«ng dïng qu¸ liÒu 12mg/kg c©n nÆng. − Uèng lóc ®ãi, xa b÷a ¨n Ýt nhÊt 2 giê. − Thuèc ®−îc hÊp thô ë ruét non, ®−îc chuyÓn ho¸ bëi c¸c men cña vi tiÓu thÓ ë gan thµnh mét chÊt cã tªn gäi desacetyl rifampicin vµ chÝnh chÊt nµy míi cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao. PhÇn rifampicin kh«ng ®−îc chuyÓn ho¸ sÏ bµi tiÕt qua ®−êng mËt xuèng ruét non vµ ®−îc t¸i hÊp thu l¹i t¹o nªn chu kú ruét gan, nhê ®ã rifampicin gi÷ ®−îc nång ®é cao vµ kÐo dµi trong m¸u. Nång ®é rifampicin trong m¸u ë giê thø 3 vµ giê thø 6 ngang nhau dï uèng rifampicin riªng hay phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao kh¸c.
121 Kho¶ng 20% rifampicin ®−îc bµi tiÕt qua n−íc tiÓu lµm n−íc tiÓu cã mµu ®á, thuèc qua ®−îc rau thai vµ bµi tiÕt ®−îc qua s÷a. ChuyÓn ho¸ cña rifampicin bÞ rèi lo¹n ë bÖnh nh©n x¬ gan. ë bÖnh nh©n x¬ gan chØ cÇn mét nöa liÒu rifampicin ®· ®¹t ®−îc nång ®é thuèc trong m¸u t−¬ng ®−¬ng ng−êi b×nh th−êng uèng c¶ liÒu. − §éc tÝnh cña thuèc. + KÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸: ch¸n ¨n, ®au bông, buån n«n, n«n, Øa ch¶y... + Viªm gan nhiÔm ®éc: hay gÆp dïng rifampicin liÒu cao, ë bÖnh nh©n suy gan, ë trÎ nhá tuæi. Khi phèi hîp rifampicin vµ isoniazid tû lÖ tai biÕn viªm gan cao h¬n. NÕu dïng phèi hîp 2 thuèc nµy víi liÒu cao cã thÓ x¶y ra viªm gan nÆng, dÔ tö vong nÕu kh«ng ®−îc xö lý kÞp thêi. C¬ chÕ cña tai biÕn lµ do isoniazid dïng riªng g©y huû ho¹i tÕ bµo gan, rifampicin dïng riªng g©y ø mËt, khi phèi hîp thuèc cã thÓ g©y tai biÕn do t¸c dông cña tõng thuèc vµ giao thoa t¸c dông cña hai thuèc. Rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil, t¹i tÕ bµo gan rifampicin c¹nh tranh víi isoniazid vµ chiÕm −u thÕ h¬n v× vËy nång ®é cña isoniazid sÏ t¨ng cao trong m¸u vµ g©y ®éc cho c¬ thÓ. + C¸c tai biÕn kh¸c cña rifampicin (cã thÓ lµ biÓu hiÖn miÔn dÞch – dÞ øng) nh−: héi chøng gi¶ cóm, næi ban trªn da, cho¸ng ph¶n vÖ, suy thËn cÊp, thiÕu m¸u huyÕt tan, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu. Trong thùc tÕ ®iÒu trÞ khi phèi hîp rifapicin vµ isoniazid ph¶i theo dâi chøc n¨ng gan. Khi men transaminase t¨ng cao th× ph¶i ngõng isoniazid hoÆc ngõng c¶ 2 thuèc. Khi men transaminase trë l¹i b×nh th−êng cã thÓ dïng l¹i rifampicin vµ isoniazid. 3.2.2. Isoniazid − ViÕt t¾t INH, ký hiÖu H. − BiÖt d−îc: Rimifon, Rimicid, Tubazid. − Isoniazid lµ hydrazid cña acid isonicotinic. Ho¸ chÊt nµy ®−îc tæng hîp ë Praha n¨m 1912 nh−ng ®Õn n¨m 1952 míi biÕt ®−îc t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn lao. − T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao trong vµ ngoµi tÕ bµo. − D−îc lý vµ chuyÓn ho¸. + Sau khi uèng, isoniazid ®−îc hÊp thô qua ruét vµo m¸u: 40% ë d¹ng tù do, mét phÇn kÕt hîp víi acid amin trong m¸u thµnh hydrazol; isoniazid ë d¹ng tù do vµ hydrazol cã t¸c dông víi vi khuÈn lao, phÇn cßn l¹i ®−îc chuyÓn ho¸ t¹i gan thµnh acetyl isoniazid kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn lao. Mét trong c¸c chÊt chuyÓn ho¸ cña isoniazid lµ acetyl hydrazin, chÊt nµy g¾n vµo tÕ bµo gan vµ cã thÓ g©y ho¹i tö tÕ
122 bµo gan. T×nh tr¹ng nµy t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin v× rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil. + Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh cña isoniazid víi vi khuÈn lao lµ 0,04µg/ml, hÖ sè v−ît lµ 20 ë ng−êi acetyl ho¸ nhanh vµ 62 ë ng−êi acetyl ho¸ chËm. Kh¶ n¨ng acetyl ho¸ isoniazid lµ mét ®Æc tÝnh cã tÝnh di truyÒn cña tõng ng−êi; cã ng−êi acetyl ho¸ nhanh, cã ng−êi acetyl ho¸ chËm, tû lÖ acetyl ho¸ nhanh hay chËm kh¸c nhau tuú theo tõng d©n téc, ë ng−êi ViÖt Nam: acetyl ho¸ nhanh lµ 38,2%, chËm lµ 61,8%, tû lÖ nµy kh«ng cã sù kh¸c nhau gi÷a nam vµ n÷. − §éc tÝnh: + §èi víi gan, cã thÓ g©y viªm gan, tai biÕn nµy gÆp nhiÒu h¬n ë ng−êi cã tiÒn sö viªm gan, ë ng−êi giµ, ng−êi nghiÖn r−îu vµ trÎ nhá tuæi. Tai biÕn t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin nh− ®· tr×nh bµy ë trªn. + Víi thÇn kinh: Isoniazid lµm t¨ng qóa tr×nh ®µo th¶i vitamin B6 qua ®−êng tiÕt niÖu, g©y nªn viªm thÇn kinh ngo¹i biªn. + Isoniazid cßn cã thÓ g©y nh÷ng tai biÕn kh¸c nh− rèi lo¹n t©m thÇn (héi chøng trÇm c¶m), viªm da, rèi lo¹n néi tiÕt (vó to ë nam giíi). − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 50mg, 100mg, 150mg, 300mg, riªng biÖt hoÆc kÕt hîp víi rifampicin (viªn RH). − LiÒu dïng hµng ngµy: 5mg/kg thÓ träng (4 – 6mg) cho c¶ trÎ em vµ ng−êi lín, liÒu hµng ngµy tèi ®a lµ 300mg, nªn uèng mét lÇn lóc ®ãi. LiÒu c¸ch qu·ng: Dïng 3 lÇn/tuÇn liÒu lµ 10mg/kg thÓ träng (8 – 12mg). Dïng 2 lÇn/tuÇn liÒu lµ 15mg/kg thÓ träng (13 – 17mg). 3.2.3. Pyrazinamid − ViÕt t¾t PZA, ký hiÖu Z. − DÉn xuÊt amid cña acid pyrazinoic. − BiÖt d−îc: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide. − §−îc tæng hîp tõ n¨m 1950, sö dông ®iÒu trÞ lao tõ n¨m 1952. Thêi gian ®Çu ng−êi ta thÊy pyrazinamid cã nhiÒu t¸c dông phô vµ hay g©y viªm gan vµ cho r»ng ®©y lµ thuèc chèng lao kh«ng m¹nh. Nh−ng qua Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 (1978) vµ Héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ pyrazinamid (1979) t¹i Angiªri vµ nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c, ng−êi ta kÕt luËn pyrazinamid lµ thuèc chèng lao m¹nh, cã kh¶ n¨ng diÖt vµ tiÖt vi khuÈn lao. − C¬ chÕ t¸c dông cña pyrazinamid: Qua nghiªn cøu t¸c dông cña pyrazinamid ng−êi ta thÊy cã sù tr¸i ng−îc lµ nã t¸c dông rÊt tèt trªn
123 bÖnh lao thùc nghiÖm ë chuét nh¾t nh−ng víi bÖnh lao cña ng−êi th× t¸c dông l¹i h¹n chÕ. Ngµy nay ng−êi ta hiÓu ®−îc vÊn ®Ò nµy: ë chuét thÝ nghiÖm ®a sè vi khuÈn lao n»m trong tÕ bµo (m«i tr−êng toan) mµ m«i tr−êng toan lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó pyrazinamid ph¸t huy t¸c dông; ë ng−êi khi míi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ ®a sè vi khuÈn lao ë v¸ch c¸c hang lao, ë ngoµi tÕ bµo (m«i tr−êng kiÒm) v× vËy pyrazinamid Ýt t¸c dông; nh−ng sau khi bÞ thùc bµo, vi khuÈn lao n»m trong ®¹i thùc bµo th× pyrazinamid l¹i ph¸t huy ®−îc t¸c dông mÆc dï nh÷ng vi khuÈn lao nµy ph¸t triÓn chËm. ë nh÷ng vïng tæn th−¬ng viªm cã ph©n ¸p oxy, ø ®äng CO2, ®é pH m«i tr−êng trë nªn toan th× mÆc dï vi khuÈn lao n»m ngoµi tÕ bµo, pyraziamid vÉn cã t¸c dông tiªu diÖt. − §éc tÝnh cña thuèc. + G©y viªm gan, tr−íc ®©y pyrazinamid ®−îc dïng ®iÒu trÞ víi liÒu cao nªn gÆp nhiÒu tai biÕn. Ngµy nay liÒu l−îng thuèc phï hîp nªn biÕn chøng viªm gan Ýt gÆp. Khi dïng thuèc, thêi gian ®Çu cã thÓ transaminase trong m¸u t¨ng, nh−ng tiÕp tôc sö dông th× trong ®a sè c¸c tr−êng hîp transaminase trë l¹i b×nh th−êng. + Pyrazinamid ®−îc bµi tiÕt qua thËn, lµm gi¶m qu¸ tr×nh ®µo th¶i acid uric cña thËn, g©y ø ®äng acid uric trong m¸u dÉn ®Õn ®au c¸c khíp (héi chøng gót) kho¶ng 33%. + §«i khi pyrazinamid g©y ph¶n øng ngoµi da nh− ngøa, næi mÒ ®ay. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 250mg, 500mg. − LiÒu dïng: + LiÒu ®iÒu trÞ hµng ngµy 25mg (20 – 30mg)/kg thÓ träng cho ng−êi lín vµ trÎ em; liÒu tèi ®a cho ng−êi lín 2g/ngµy. + LiÒu ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng 3 lÇn/ tuÇn lµ 35mg (30 – 40)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 50mg (40 – 60mg)/kg thÓ träng. + LiÒu tèi ®a c¸ch qu·ng cho ng−êi lín lµ 3,5g/ngµy. 3.2.4. Streptomycin − ViÕt t¾t SM, ký hiÖu S. − BiÖt d−îc: Streptorit, Didromycin... − §−îc ph¸t minh vµ ®−a vµo sö dông tõ n¨m 1944. − Lµ kh¸ng sinh ch÷a lao ®Çu tiªn. ChiÕt suÊt tõ nÊm Actinomyces griseus (Waksman). Còng cã thÓ chÕ b»ng c¸ch tæng hîp.
124 − T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao ngoµi tÕ bµo, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn lao trong tÕ bµo. DiÖt c¸c vi khuÈn lao sinh s¶n nhanh ë v¸ch c¸c hang lao. RÊt cÇn thiÕt trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao cã hang (ë phæi, thËn). − ChuyÓn ho¸ c¸c thuèc: thuèc khuyÕch t¸n tèt trong tæ chøc viªm, nh−ng thÊm vµo tæ chøc x¬ kÐm, khã thÊm vµo mµng n·o. − Thuèc ®µo th¶i chËm qua thËn. Sau khi tiªm 72 giê thuèc vÉn cßn trong c¬ thÓ. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng bét trong lä ch©n kh«ng, hµm l−îng 1g. Hoµ víi n−íc cÊt tr−íc khi tiªm; 1g t−¬ng ®−¬ng 1.000.000 ®¬n vÞ. − LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy vµ c¸ch qu·ng lµ 15mg/kg thÓ träng cho ng−êi lín b»ng ®−êng tiªm b¾p thÞt. LiÒu tèi ®a 1g/ngµy. Ng−êi lín trªn 45 tuæi vµ ng−êi cã träng l−îng d−íi 50 kg chØ dïng 0,75g/ngµy. − §éc tÝnh: + Streptomycin g©y viªm d©y thÇn kinh sè VIII; víi nh¸nh tiÒn ®×nh g©y chãng mÆt, ï tai, mÊt th¨ng b»ng khi nh¾m m¾t, cã thÓ phôc håi ®−îc; víi nh¸nh èc tai g©y ®iÕc kh«ng phôc håi. + Streptomycin g©y dÞ øng ë nhiÒu møc ®é: næi mÈn vµ sèt cã c¸c ban ®á, ngøa. NÆng h¬n nh− phï quanh hè m¾t, viªm gi¸c m¹c, sèt cao rÐt run, ban ®á toµn th©n. NÆng nhÊt lµ sèc ph¶n vÖ cã thÓ g©y tö vong (ph¶i thö ph¶n øng tr−íc khi tiªm streptomtycin). + Streptomycin g©y tª quanh m«i, c¶m gi¸c nh− kiÕn bß sau khi tiªm. + Cã thÓ g©y suy chøc n¨ng thËn nªn ph¶i gi¶m liÒu khi dïng cho bÖnh nh©n lín tuæi vµ ng−êi cã chøc n¨ng thËn kÐm. + Streptomycin ®éc cho thai nhi nªn kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã thai. 3.2.5. Ethambutol − ViÕt t¾t EMB, ký hiÖu E. − BiÖt d−îc: Myambutol, Servambutol, Dexambutol, Sytomen, Sural. − §−îc tæng hîp tõ n¨m 1961 (Wilkinson). − T¸c dông: khi míi ph¸t minh, thuèc nµy ®−îc coi lµ cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh nh−ng ngµy nay qua nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ng−êi ta kÕt luËn ethambutol chØ cã t¸c dông k×m khuÈn, ®−îc dïng phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao kh¸c nh− rifampicin, isoniazid ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc. − ChuyÓn ho¸ thuèc: thuèc th−êng dïng b»ng ®−êng uèng, hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸ vµo m¸u, tËp trung nhiÒu ë tæ chøc viªm, tæ chøc b· ®Ëu. ChuyÓn ho¸ qua gan Ýt, phÇn lín ®µo th¶i qua thËn d−íi d¹ng nguyªn chÊt, v× vËy ph¶i thËn träng khi dïng cho bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn kÐm.
125 − LiÒu l−îng: + LiÒu dïng hµng ngµy lµ 15 mg (15 – 20mg)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 3lÇn/tuÇn lµ 30mg (25 – 35mg)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 45mg ( 45 – 50mg)/kg thÓ träng. − §éc tÝnh: viªm thÇn kinh thÞ gi¸c lµm gi¶m thÞ lùc, rèi lo¹n nhËn c¶m mµu s¾c. 3.2.6. Thiacetazon − ViÕt t¾t Tb1, ký hiÖu T. − BiÖt d−îc: Thiacetazone, Tibion. − Thuèc ho¸ häc tæng hîp do kÕt hîp thiosemicarbazon víi aldehyd - p - acetyl- amino-benzoic (Benish, 1946). − T¸c dông: k×m sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao, th−êng kÕt hîp víi isoniazid trong cïng mét viªn thuèc. Thuèc ®−îc dïng phæ biÕn ë ch©u Phi v× ng−êi ch©u Phi dung n¹p thuèc tèt, Ýt cã tai biÕn thuèc, ng−îc l¹i ë n−íc ta tai biÕn cña thuèc rÊt nhiÒu cã khi rÊt nÆng. V× vËy HiÖp héi chèng lao quèc tÕ khuyÕn c¸o dïng 6 thuèc thiÕt yÕu nh−ng ViÖt Nam chØ dïng phæ biÕn 5 thuèc trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 50mg, 100mg, hoÆc kÕt hîp víi INH trong cïng 1 viªn d−íi d¹ng 100/50mg hay 300/100mg H vµ T. − LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy 2,5mg/kg thÓ träng cho ng−êi lín vµ trÎ em, liÒu tèi ®a 150mg/ngµy cho ng−êi lín. − Kh«ng dïng ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng v× thuèc kh«ng cã thêi gian t¸c dông tiÒm tµng víi vi khuÈn lao. − §éc tÝnh: thuèc cã thÓ g©y mét sè tai biÕn vÒ gan, tiªu ho¸, m¸u, ngoµi da (næi, mÈn, ngøa, trµy da trãc vÈy). 3.3. C¸c thuèc chèng lao kh¸c Lµ nh÷ng thuèc chèng lao thø yÕu hiÖn nay rÊt Ýt sö dông ®iÒu trÞ. C¸c thuèc nµy cã ®Æc ®iÓm nång ®é huyÕt thanh tèi ®a trong m¸u thÊp, nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cao, nªn hÖ sè v−ît cña thuèc thÊp do ®ã t¸c ®éng víi vi khuÈn lao kÐm. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cao, thuèc hay g©y tai biÕn do ®éc tÝnh cao. 3.3.1. Ethionamid (etyl – 2 – thiocacbamoyl – 4pyridin) Lµ ho¸ chÊt chèng lao ®−îc Libermann tæng hîp n¨m 1956. − BiÖt d−îc: Rigenicid, Trecator, cßn cã ký hiÖu 1314 – Th.
126 − T¸c dông: võa k×m vµ diÖt vi khuÈn. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5µg/ml, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a ë giê thø 8 lµ 2,5µg/ml. HÖ sè v−ît lµ 5. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 250mg. − LiÒu l−îng: liÒu ng−êi lín 10 – 15mg/kg/ngµy. − §éc tÝnh: cã thÓ g©y ra mét sè ph¶n øng víi tiªu ho¸, da, niªm m¹c, thÇn kinh, t©m thÇn. 3.3.2. Prothionamid Lµ thiomamid cña acid alpha propyl iso - nicotinic. Ký hiÖu 1321 Th (Libermann 1963). − BiÖt d−îc: Trevintix. − Cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− ethionamid, nh−ng Ýt ®éc h¬n. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn 125mg, 250mg. − LiÒu dïng: 10 – 15mg/kg/ngµy. − §éc tÝnh: cã thÓ g©y dÞ øng da, rèi lo¹n tiªu ho¸, rèi lo¹n t©m thÇn (trÇm c¶m) v× vËy kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn. 3.3.3. Cycloserin (CS) − Kh¸ng sinh chèng lao ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces orchidaceus n¨m 1955. − BiÖt d−îc: Oxamycine, Seromycin. − T¸c dông víi vi khuÈn kh«ng m¹nh l¾m, ngoµi ra cßn cã t¸c dông víi trùc khuÈn Coli (dïng trong mét sè tr−êng hîp nhiÔm trïng niÖu ®¹o). − Nång ®é øc chÕ tæi thiÓu 10 - 15µg/ml. − HÖ sè v−ît lµ 4. − Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc 1/102 – 1/104 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang trô 250mg. − LiÒu l−îng: 10mg – 20mg/ngµy. − §éc tÝnh: kÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸, rèi lo¹n thÇn kinh, t©m thÇn, rèi lo¹n tiÕng nãi. Khi ®iÒu trÞ nªn uèng phenobarbital kÌm theo, kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn. 3.3.4. Kanamycin (KM) − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomycin kanamyceticus (Unuzawa – 1957).
127 − BiÖt d−îc: Kanamytrex. − T¸c dông: còng nh− streptomycin, kanamycin cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao ngoµi tÕ bµo. Cßn cã t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), gram (+) kh¸c nh− tô cÇu khuÈn. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5 - 2µg/ml. Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 20 - 30µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lµ 1/105 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä tiªm 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy cho ng−êi lín. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh sè VIII. − Thuèc kh«ng cã hiÖn t−îng kh¸ng chÐo. 3.3.5. Viomycin (VM) − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces puniceus (Finlay – 1951). − BiÖt d−îc: Viocine, Violactan. − T¸c dông: t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− streptomycin nh−ng yÕu h¬n. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc lµ 1/102 - 1/104 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 1g/ngµy cho ng−êi lín, nªn dïng c¸ch qu·ng 2 - 3lÇn/tuÇn. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn, thÇn kinh sè VIII. 3.3.6. Capreomycin − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces capreolus (1960). − BiÖt d−îc: Capromycine. − T¸c dông: thuèc cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh−ng yÕu. Cßn cã t¸c dông víi mét sè vi khuÈn gram (-) kh¸c, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn gram (+). − Tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 0,5 - 1g/ngµy, cho ng−êi lín. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh thÝnh gi¸c. 3.3.7. Rifamicin SV − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces mediternanei d−íi d¹ng tinh thÓ mµu ®á da cam sÉm. DÔ hoµ tan trong n−íc cho mµu ®á hoÆc mÇu da cam. − BiÖt d−îc: Rifocine. − T¸c dông diÖt khuÈn lao nh−ng kh«ng m¹nh b»ng rifampicin. − Thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), vµ gram (+) kh¸c.
128 − Kh«ng cã hiÖn t−îng kh¸ng chÐo víi c¸c thuèc kh¸ng sinh kh¸c, nh−ng kh¸ng chÐo víi rifampicin (rifampicin lµ dÉn chÊt cña rifammicin SV). − Thuèc ®µo th¶i qua ®−êng mËt vµ thËn. − §éc tÝnh: ®éc víi gan, trong khi sö dông ph¶i theo dâi transaminase trong m¸u. − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng dung dÞch trong lä thuû tinh, hµm l−îng 250mg. − LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy, truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch hoÆc tiªm b¾p. 3.3.8. Thiocarbanilid − Tæng hîp tõ n¨m 1953 (Böu Héi), sö dông ch÷a lao tõ 1958. − BiÖt d−îc: Isoxy. − T¸c dông: trªn sóc vËt thÝ nghiÖm thuèc cã t¸c dông tèt nh−ng t¸c dông trªn lao ë ng−êi kÐm do thuèc khã hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸. − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 300mg. − LiÒu l−îng 100mg/kg/ngµy. − Thuèc Ýt g©y tai biÕn. 3.3.9. Thiosemicarbazon − Ho¸ chÊt kh¸ng lao do Domagk t×m ra n¨m 1946 b»ng c¸ch kÕt hîp thiosemicarbazon víi c¸c aldehyd vµ ceton. − Tõ thiosemicarbazon tæng hîp ra thiacetazon. 3.3.10. PAS − Lµ muèi natri cña acid paraaminosalicylic. − Tæng hîp vµ dïng ch÷a lao tõ 1950. − BiÖt d−îc: Aminopar, Aminox, Pamisyl. − T¸c dông lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,1µg –0,5µg/l, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 100µg/ml, nh−ng gi¶m nhanh. − Thuèc d−íi d¹ng viªn nÐn 500mg vµ d¹ng dung dÞch 250ml, 500ml (hµm l−îng15g). − LiÒu dïng: 10g – 15g/ngµy chia lµm 3, 4 lÇn hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch. − §éc tÝnh: g©y c¸c tai biÕn vÒ tiªu ho¸, huyÕt häc, viªm gan, ph¶n øng qu¸ mÉn.
129 4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao 4.1. Phèi hîp c¸c thuèc chèng lao Chóng ta ®· biÕt. − Vi khuÈn lao cã thÓ kh¸ng l¹i c¸c thuèc chèng lao. − Sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo lo¹i tæn th−¬ng vµ vi khuÈn ë trong hay ngoµi tÕ bµo, vÊn ®Ò nµy liªn quan ®Õn kh¶ n¨ng bÞ tiªu diÖt cña vi khuÈn khi tiÕp xóc víi thuèc. − Mçi thuèc chèng lao cã t¸c dông nhÊt ®Þnh trªn vi khuÈn; k×m h·m hoÆc diÖt khuÈn. V× vËy ®Ó ®iÒu trÞ ®¹t hiÖu qu¶ nhanh vµ diÖt hÕt vi khuÈn, kh«ng t¹o hiÖn t−îng kh¸ng thuèc th× ph¶i phèi hîp thuèc. Giai ®o¹n ®Çu, vi khuÈn ph¸t triÓn nhanh, quÇn thÓ vi khuÈn lín, sè l−îng vi khuÈn cã kh¶ n¨ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cao. Khi chóng ta phèi hîp thuèc, gi¶ thiÕt cã nh÷ng vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng l¹i thuèc thø nhÊt th× sÏ bÞ thuèc thø hai tiªu diÖt, hoÆc nh÷ng vi khuÈn nµy kh¸ng víi c¶ 2 lo¹i mét vµ hai th× sÏ bÞ diÖt bëi thuèc thø 3, v× vËy giai ®o¹n ®Çu ph¶i phèi hîp tõ 3 thuèc trë lªn vµ ph¶i cã 2 lo¹i thuèc t¸c dông m¹nh rifampicin vµ isoniazid. 4.2. Ph¶i dïng thuèc ®óng liÒu C¸c thuèc chèng lao cã t¸c dông hiÖp ®ång, mçi thuèc cã mét nång dé t¸c dông nhÊt ®Þnh. NÕu dïng liÒu thÊp sÏ kh«ng ®¹t hiÖu qu¶ cao vµ dÔ t¹o ra c¸c chñng kh¸ng thuèc, dïng liÒu cao dÔ g©y tai biÕn. 4.3. Ph¶i dïng thuèc ®ñ thêi gian Do vi khuÈn lao sinh s¶n chËm, cã thÓ n»m vïng l©u d−íi d¹ng vi khuÈn “dai d¼ng” v× vËy ®Ó gi¶m tû lÖ bÖnh t¸i ph¸t thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ. Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao tèt, thêi gian ®iÒu trÞ Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng, cã thÓ 2 n¨m hoÆc l©u h¬n n÷a. Sau nµy cã nh÷ng thuèc tèt vµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ tÝch cùc h¬n, thêi gian ®· rót xuèng 12 th¸ng, 9 th¸ng vµ hiÖn t¹i lµ 8 th¸ng, tèi thiÓu lµ 6 th¸ng. 4.4. §iÒu trÞ theo 2 giai ®o¹n: TÊn c«ng vµ duy tr×. Giai ®o¹n tÊn c«ng: 2 – 3 th¸ng ®Çu, phèi hîp Ýt nhÊt lµ 3 thuèc. Víi c¸c thuèc chèng lao hiÖn nay sè l−îng vi khuÈn lao sÏ gi¶m nhanh xuèng tíi møc kh«ng cßn vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc, lóc ®ã chuyÓn sang giai ®o¹n duy tr×. Giai ®o¹n duy tr× kÐo dµi 4 – 6 th¸ng tiÕp theo, môc ®Ých cña giai ®o¹n nµy lµ tiªu diÖt hÕt c¸c vi khuÈn lao trong tæn th−¬ng ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t. Giai ®o¹n nµy kh«ng cÇn dïng nhiÒu lo¹i thuèc, nh−ng Ýt nhÊt ph¶i cã 1 lo¹i thuèc cã tÝnh chÊt diÖt khuÈn.
130 4.5. Dïng thuèc ®Òu ®Æn Trong giai ®o¹n tÊn c«ng lµ dïng thuèc hµng ngµy, trong giai ®o¹n duy tr× lµ dïng c¸ch qu·ng 2 – 3 lÇn trong tuÇn. C¸c thuèc chèng lao ph¶i tiªm vµ uèng cïng mét lóc vµ cè ®Þnh giê trong ngµy, thuèc ph¶i uèng xa b÷a ¨n (tr−íc hoÆc sau) ®Ó c¬ thÓ hÊp thu thuèc tèi ®a vµ ®¹t ®−îc ®Ønh cao nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. 4.6. §iÒu trÞ cã kiÓm so¸t Theo dâi viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n, nh¾c nhë bÖnh nh©n dïng thuèc ®óng quy ®Þnh, xö trÝ kÞp thêi c¸c biÕn chøng cña bÖnh vµ c¸c t¸c dông phô cña thuèc. 5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao C«ng thøc ®iÒu trÞ lµ sù phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, tuú theo thÓ bÖnh vµ giai ®o¹n ®iÒu trÞ mµ sù phèi hîp còng nh− c¸ch sö dông thuèc cã kh¸c nhau. Sù phèi hîp nµy dùa trªn c¬ së khoa häc vµ c¸c nghiªn cøu øng dông l©m sµng, dùa trªn c¸c khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ, ®ã lµ nh÷ng kinh nghiÖm rót tõ thùc tÕ l©m sµng cña nhiÒu quèc gia trªn thÕ giíi. Mét c«ng thøc cã hiÖu qu¶ lµ ®¹t ®−îc tû lÖ khái bÖnh cao, Ýt tai biÕn trong ®iÒu trÞ, dÔ thùc hiÖn vµ gi¸ thµnh h¹. Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ViÖt Nam qua tõng thêi kú ®· ¸p dông nh÷ng c«ng thøc vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ kh¸c nhau tuú theo hoµn c¶nh kinh tÕ, x· héi vµ kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña m¹ng l−íi chèng lao. HiÖn nay Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ®· vµ ®ang thùc hiÖn trªn toµn l·nh thæ ChiÕn l−îc Chèng lao do Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ®ã lµ chiÕn l−îc DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) cã nghÜa lµ ®iÒu trÞ ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t trùc tiÕp. 5.1. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi − ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n lao míi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ lÇn ®Çu. − C«ng thøc: 2SRHZ/ 6HE. Trong 2 th¸ng ®Çu bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc hµng ngµy víi 4 lo¹i thuèc lao lµ streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. §Õn 6 th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®−îc dïng 2 lo¹i thuèc isoniazid vµ ethambutol hµng ngµy. 5.2. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i − ChØ ®Þnh: dïng cho c¸c tr−êng hîp thÊt b¹i hay t¸i ph¸t cña c«ng thøc ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi.
131 − C«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5R3H3E3. BÖnh nh©n ®−îc sö dông 5 lo¹i thuèc lao S, R, H, Z, E hµng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu. Th¸ng thø 3 dïng 4 lo¹i thuèc lao R, H, Z, E hµng ngµy. §Õn 5 th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc 3 lÇn trong 1 tuÇn víi 3 lo¹i thuèc lao R, H, E. Tæng thêi gian ®iÒu trÞ lµ 8 th¸ng. 5.3. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao trÎ em − ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp lao trÎ em. − C«ng thøc: 2RHZ/4RH. Dïng 3 lo¹i thuèc lao R, H, Z hµng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu; 4 th¸ng tiÕp theo dïng 2 lo¹i thuèc lao R, H hµng ngµy. §èi víi nh÷ng thÓ lao nÆng nh−: lao kª, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, cã thÓ bæ sung streptomycin trong 2 th¸ng tÊn c«ng. 6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt 6.1. C¸c tr−êng hîp lao nÆng Lao kª, lao mµng n·o, lao x−¬ng khíp cã biÕn chøng thÇn kinh ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n cã thÓ kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ duy tr×. 6.2. C¸c tr−êng hîp lao ngoµi phæi Ngoµi thuèc chèng lao cÇn ¸p dông c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp nh− chäc hót dÞch (lao mµng phæi, lao mµng bông... ), phÉu thuËt hoÆc bã bét trong mét sè thÓ lao x−¬ng khíp, bãc t¸ch h¹ch trong lao h¹ch ngo¹i biªn... 6.3. §iÒu trÞ lao ë phô n÷ cã thai vµ cho con bó Kh«ng dïng streptomycin cho phô n÷ cã thai v× streptomycin cã thÓ g©y ®iÕc cho trÎ em tõ khi cßn trong bông mÑ (®iÕc bÈm sinh). C«ng thøc ®iÒu trÞ cho phô n÷ cã thai vµ cho con bó lµ 2 RHZ/ 4HR. Ng−êi mÑ vÉn cho trÎ bó b×nh th−êng. NÕu mÑ lao phæi AFB (+) cho trÎ dù phßng b»ng isoniazid. 6.4. Nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu bÖnh gan, thËn: CÇn ph¶i xÐt nghiÖm chøc n¨ng gan, thËn tr−íc khi ®iÒu trÞ vµ trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó chän thuèc, thay ®æi thuèc vµ liÒu l−îng cho phï hîp. 6.5. Nh÷ng thÓ lao cÇn sö dông kÕt hîp corticoid nh− lao mµng n·o, lao mµng phæi, lao mµng bông, lao h¹ch, lao kª, lao toµn thÓ... ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ phßng di chøng dµy dÝnh. Nªn dïng corticoid sím, ngay tõ ®Çu, thêi gian dïng 1 ®Õn 3 th¸ng, liÒu l−îng ban ®Çu 1mg/kg thÓ träng, vµ gi¶m dÇn sau mçi tuÇn lÔ.
132 6.6. Lao vµ HIV T¸c ®éng gi÷a lao vµ HIV dÉn ®Õn sù bïng næ sè bÖnh nh©n trong khu vùc cã HIV. Ng−êi ®· nhiÔm lao ®ång nhiÔm thªm HIV sÏ chuyÓn thµnh bÖnh lao cao gÊp 30 lÇn so víi nh÷ng ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn trong 1 n¨m. BÖnh lao lµm gi¶m thêi gian sèng cña nh÷ng ng−êi cã HIV. Sö dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n ngµy ë bÖnh nh©n lao/HIV (+) cã kÕt qu¶ nh− ®èi víi c¸c bÖnh nh©n kh¸c. 7. ®iÒu trÞ bÖnh lao ë viÖt nam BÖnh lao ë ViÖt Nam vÉn lµ mét vÊn ®Ò trÇm träng. ViÖt Nam ®−îc xÕp lµ 1 trong 22 n−íc cã sè bÖnh nh©n lao cao trªn thÕ giíi. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ®· thùc hiÖn ®iÒu trÞ lao cho c¸c bÖnh nh©n theo c¸c khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi. Tõ n¨m 1998 ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ®· tiÕn hµnh ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t (DOTS) cho tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao trªn toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan. HiÖn nay ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t ®· ®−îc phñ trªn toµn quèc, tû lÖ ph¸t hiÖn bÖnh nh©n lao ®¹t > 80%, tû lÖ ®iÒu trÞ khái ®¹t > 90%. Tuy nhiªn qua ®iÒu tra vÒ t×nh h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao t¹i ViÖt Nam trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y cho thÊy cã sù gia t¨ng sè bÖnh nh©n nhiÔm ph¶i c¸c vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 1996 – 1997 tû lÖ bÖnh nh©n kh¸ng thuèc chung lµ 32,5%, trong ®ã kh¸ng ®a thuèc (gåm kh¸ng rifampicin vµ isoniazid) chiÕm 2,3%. Nh−ng kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 2001 – 2002 cho thÊy tû lÖ kh¸ng thuèc chung lµ 28,4%, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc lµ 3%. Tõ nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu nµy ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ViÖt Nam ®· chñ tr−¬ng triÓn khai ch−¬ng tr×nh “DOTS plus” nghÜa lµ sö dông c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao lo¹i 1 trong ®iÒu trÞ nh÷ng bÖnh nh©n lao kh¸ng thuèc. B−íc ®Çu ch−¬ng tr×nh nµy sÏ ®−îc triÓn khai thÝ ®iÓm ë mét sè thµnh phè lín nh− Hµ Néi, thµnh phè Hå ChÝ Minh, §µ N½ng... tù l−îng gi¸ 1. H·y nªu 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh). 2. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao. 3. Tr×nh bµy c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao ë n−íc ta hiÖn nay.
133 Bµi 12 Phßng bÖnh lao Môc tiªu 1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG. 3. Nªu ®−îc néi dung ho¸ häc dù phßng bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng BÖnh lao lµ mét bÖnh nhiÔm khuÈn, mét bÖnh l©y. Nguyªn nh©n g©y bÖnh lao lµ do vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Nguån l©y lµ nh÷ng bÖnh nh©n lao nãi chung, ®Æc biÖt lµ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y bÖnh nguy hiÓm nhÊt. ViÖc gi¶i quyÕt nguån l©y vµ b¶o vÖ ng−êi khái bÞ l©y bÖnh lµ hai mÆt chÝnh trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta. 2. Gi¶i quyÕt nguån l©y 2.1. Ph¸t hiÖn nguån l©y TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n lao, dï bÖnh khu tró ë bé phËn nµo trong c¬ thÓ ®Òu do vi khuÈn lao g©y nªn vµ ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y. §Æc biÖt nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt. Nh÷ng tr−êng hîp nµy cã kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi lµnh xung quanh gÊp 10 – 20 lÇn so víi nh÷ng tr−êng hîp lao ngoµi phæi hay lao phæi AFB(-). Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y b¾t ®Çu tõ lóc cã triÖu chøng ®Çu tiªn ®Õn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, møc ®é nguy hiÓm cña nguån l©y gi¶m dÇn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu tõ 2 tuÇn trë lªn. Mét nguån l©y hÕt nguy hiÓm kh«ng cã nghÜa lµ bÖnh ®· khái, kh¶ n¨ng l©y cµng m¹nh khi cã tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp th−êng xuyªn, liªn tôc. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn lao vµo c¬ thÓ cã thÓ b»ng nhiÒu ®−êng kh¸c nhau, nh−ng chñ yÕu lµ ®−êng h« hÊp, vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh qua ®−êng h« hÊp vµo phÕ nang g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu t¹i phæi, kho¶ng 10% nh÷ng ng−êi bÞ nhiÔm lao sÏ chuyÓn sang lao bÖnh vµ trë thµnh nh÷ng nguån l©y míi.
134 Ph¸t hiÖn nguån l©y hiÖn nay cã nhiÒu biÖn ph¸p nh−ng Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia n−íc ta chó träng nhÊt vÉn lµ c«ng t¸c ph¸t hiÖn thô ®éng, ®èi t−îng tËp trung chñ yÕu lµ nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi ngê bÞ lao. §Æc biÖt lµ triÖu chøng ho kh¹c ®êm kÐo dµi trªn 2 tuÇn, cã ho ra m¸u. TÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp nµy ®Òu ph¶i ®−îc th¨m kh¸m vµ lµm xÐt nghiÖm ®êm b»ng nhuém soi trùc tiÕp 3 lÇn liªn tiÕp ®Ó t×m AFB. ViÖc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y lµ rót ng¾n ®−îc thêi gian l©y truyÒn nguy hiÓm cña nguån l©y, b¶o vÖ cho ng−êi lµnh khái nhiÔm vµ m¾c lao. 2.2. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y §iÒu trÞ nguån l©y lu«n lu«n ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cho mäi thÓ lao. CÇn chó ý phèi hîp ®Çy ®ñ thuèc, thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng ph¶i phèi hîp Ýt nhÊt 3 lo¹i. Ph¶i ®¶m b¶o ®ñ thêi gian, ®ñ liÒu l−îng vµ th−êng xuyªn kiÓm tra theo dâi viÖc dïng thuèc còng nh− diÔn biÕn bÖnh. Thuèc chèng lao hiÖn nay vÉn chñ yÕu lµ 5 lo¹i chÝnh: streptomycin, rifampicin, isoniazid, pyrazynamid vµ ethambutol. C¸c c«ng thøc ®iÒu trÞ sÏ ®−îc chØ ®Þnh cô thÓ ®èi víi tõng thÓ bÖnh theo sù h−íng dÉn cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia. 3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y 3.1. Tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG 3.1.1. Nguyªn lý: Dùa vµo hiÖn t−îng Koch (1918) nh÷ng c¬ thÓ ®· nhiÔm lao th× h×nh thµnh ®¸p øng miÔn dÞch chèng vi khuÈn lao. §¸p øng miÔn dÞch nµy gióp cho c¬ thÓ khu tró vµ tiªu diÖt ®−îc vi khuÈn lao, kh«ng cho chóng lan trµn khi x©m nhËp vµo c¬ thÓ lÇn thø hai. 3.1.2. B¶n chÊt: N¨m 1908 hai nhµ b¸c häc ng−êi Ph¸p lµ Calmett vµ Guerin ®· lÊy mét chñng vi khuÈn lao bß chøa nhiÒu ®éc lùc, nu«i cÊy sau 231 lÇn chuyÓn m«i tr−êng trong vßng 13 n¨m, c¸c t¸c gi¶ ®· t¹o ra mét chñng vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng t¹o nªn miÔn dÞch vµ dÞ øng nh−ng kh«ng g©y ®éc cho c¬ thÓ. Chñng vi khuÈn nµy gäi BCG (Bacillus Calmett Guerin). Vaccin BCG ®−îc sö dông ®Ó phßng bÖnh lao cho ng−êi tõ n¨m 1921 cho ®Õn nay vÉn lµ vaccin phßng lao ®−îc dïng phæ biÕn, réng r·i ë trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. 3.1.3. Ph©n lo¹i 3.1.3.1. BCG sèng: Dïng phæ biÕn hiÖn nay lµ lo¹i ®«ng kh«, −u ®iÓm lµ gi÷ ®−îc l©u, t¸c dông m¹nh, nÕu gi÷ ë ®iÒu kiÖn m«i tr−êng vµ b¶o qu¶n tèt cã thÓ gi÷ ®−îc 12 th¸ng, lo¹i nµy phï hîp víi hoµn c¶nh cña n−íc ta. 3.1.3.2. BCG chÕt: Tõ 1947 – 1950 Chouroun vµ Yamada (NhËt) nghiªn cøu vaccin BCG chÕt nh−ng hiÖu qu¶ Ýt. Tõ 1959 – 1960 ViÖn chèng lao vµ ViÖn vÖ sinh dÞch tÔ nghiªn cøu vaccin BCG chÕt ë 430 C, giÕt trong mét th¸ng mang l¹i kÕt qu¶ tèt, g©y ®−îc miÔn dÞch dÞ øng nh− vaccin BCG sèng. Nh−ng thêi gian tån t¹i cña vaccin BCG chÕt ng¾n, ph¶i t¸i chñng hµng n¨m tèn kÐm.
135 3.1.4. ChØ ®Þnh dïng vaccin BCG: Ng−êi ch−a nhiÔm lao khi lµm ph¶n øng Mantoux sÏ ©m tÝnh. ë ViÖt Nam hiÖn nay tiªm chñng tËp chung chñ yÕu ë trÎ s¬ sinh vµ tiªm vÐt ë trÎ d−íi mét tuæi. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV nh−ng ch−a cã triÖu chøng l©m sµng, sèng ë n¬i cã nguy c¬ m¾c lao cao cÇn tiªm vaccin BCG ngay lóc míi sinh hoÆc cµng sím cµng tèt. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng th× kh«ng nªn tiªm. NÕu mÑ bÞ nhiÔm HIV, con cã nguy c¬ nhiÔm lao tiªm cµng sím cµng tèt. Kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña BCG gi¶m dÇn theo thêi gian, v× vËy nÕu cã ®iÒu kiÖn th× tiªm nh¾c l¹i ë løa tuæi häc cÊp I cÊp II, tæ chøc tiªm 3 th¸ng, 6 th¸ng, 9 th¸ng tiªm vÐt mét ®ît. 3.1.5. Chèng chØ ®Þnh: Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi, chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi trong nh÷ng tr−êng hîp: − TrÎ ®Î non, thiÕu th¸ng. − §ang nhiÔm khuÈn cÊp. − Sau mét bÖnh cÊp tÝnh. NhiÔm vi rus cóm, sëi. − NhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng. 3.1.6. LiÒu l−îng vµ ph−¬ng ph¸p − Uèng g©y dÞ øng víi tû lÖ 60%. − Chñng g©y dÞ øng víi tû lÖ 70 – 80%. − Tiªm trong da: g©y dÞ øng víi tû lÖ 95%. HiÖn nay ë ViÖt Nam vµ thÕ giíi ¸p dông ph−¬ng ph¸p nµy. LiÒu l−îng: lÇn ®Çu 1/10 mgBCG t−¬ng øng 1/10ml dung dÞch. NÕu tiªm nh¾c l¹i 1/20mg BCG t−¬ng ®−¬ng 1/20ml dung dÞch. VÞ trÝ tiªm: mÆt ngoµi cña c¬ delta vai tr¸i. 3.1.7. T¸c dông b¶o vÖ cña vaccin BCG: Tiªm vaccin BCG lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y miÔn dÞch chñ ®éng cho c¬ thÓ, ®Æc biÖt víi vi khuÈn lao, cã t¸c dông phßng bÖnh lao. §©y lµ mét trong nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n quan träng trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. KiÓm tra kh¶ n¨ng miÔn dÞch cña BCG th−êng sau khi tiªm 3 th¸ng, cã thÓ dïng ph¶n øng Mantoux hoÆc BCG test ®Ó kiÓm tra. NÕu tiªm tèt, ®óng kü thuËt thÊy 100% trÎ cã sÑo. BCG cã t¸c dông t¹o miÔn dÞch 10 – 15 n¨m, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao 14 – 30 lÇn so víi trÎ kh«ng ®−îc tiªm BCG, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao nÆng tõ 5 – 7 lÇn. Lµm gi¶m tû lÖ tö vong do lao xuèng 5 lÇn, tuy nhiªn kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña BCG phô thuéc vµo chñng, kü thuËt vµ tuú tõng b−íc. 3.1.8. Ph¶n øng b×nh th−êng t¹i n¬i tiªm vµ biÕn chøng sau tiªm BCG: Th«ng th−êng sau khi tiªm 1 – 2 ngµy, nèt tiªm sÏ tiªu ®i. Sau 3 – 4 tuÇn sÏ thÊy mét côc nhá næi lªn t¹i n¬i tiªm råi to dÇn, mÆt da s−ng ®á, bãng. Sau 6
136 tuÇn mét lç rß xuÊt hiÖn, tiÕt dÞch trong 2 – 3 tuÇn råi lµm vÈy, ë tuÇn thø 9 – 10 h×nh thµnh vßng trßn 5 – 6mm, xung quanh cã quÇng ®á, sau vµi tuÇn vÈy rông ®i dÇn thµnh sÑo tån t¹i nhiÒu n¨m. TÝnh chÊt cña sÑo mµu tr¾ng, cã thÓ h¬i lâm. Cã thÓ c¨n cø vÕt sÑo nµy ®Ó kiÓm tra biÕt ®−îc trÎ ®· ®−îc tiªm BCG hay ch−a. Theo mét sè thèng kª cña ViÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng vµ cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng th× cã kho¶ng 10 – 20% tr−êng hîp nèt loÐt cã thÓ to h¬n (®−êng kÝnh 5 – 8mm), lµm mñ vµ kÐo dµi 3 – 4 th¸ng. Trong mét sè tr−êng hîp nèt loÐt kÐo dµi trªn 4 th¸ng míi ®ãng vÈy vµ biÕn thµnh sÑo, cã thÓ dïng dung dÞch isoniazid 1% hoÆc bét isoniazid r¾c t¹i chç nh÷ng tr−êng hîp nµy. Viªm h¹ch sau khi tiªm BCG còng lµ hiÖn t−îng ®¸ng l−u ý, qua c¸c thèng kª ng−êi ta cho r»ng cã kho¶ng 1% tr−êng hîp sau khi tiªm BCG cã thÓ thÊy næi h¹ch trong vßng 6 th¸ng ®Çu. H¹ch cã thÓ nhá, ®−êng kÝnh 0,5cm, cã thÓ 1 –2 cm, h¹ch th−êng næi lªn tõ tuÇn thø 3 – 4, to dÇn lªn trong vßng 2 – 3 tuÇn, tån t¹i cã khi ®Õn 3 th¸ng míi dÇn thu nhá l¹i; h¹ch th−êng cøng di ®éng trong khu vùc gÇn n¬i tiªm (n¸ch hoÆc trªn x−¬ng ®ßn) nÕu tiªm cao. N¾n kh«ng ®au, kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ cña trÎ. Trong mét sè tr−êng hîp, h¹ch s−ng kh¸ to, n¾n h¬i ®au, mÒm dÇn, dÝnh vµo mÆt da, mµu da ®á lªn, h¹ch lµm mñ vµ rß ra ngoµi, lç rß cã thÓ liÒn miÖng sím nh−ng còng cã khi kÐo dµi hoÆc liÒn xong råi l¹i rß l¹i hµng th¸ng, g©y nhiÒu phiÒn phøc. §©y chØ lµ mét biÕn chøng cña tiªm phßng, kh«ng ph¶i lµ lao h¹ch vµ còng kh«ng ¶nh h−ëng g× ®Õn søc khoÎ. NÕu lÊy mñ n¬i rß ®em nhuém soi cã thÓ thÊy vi khuÈn b¾t mµu ®á mµ ng−êi ta dÔ nhÇm lµ vi khuÈn lao nh−ng trong thùc tÕ ®ã chØ lµ x¸c vi khuÈn. Xö trÝ nh÷ng tr−êng hîp nµy, tèt nhÊt lµ kh«ng nªn can thiÖp, khi n¬i tiªm lµm mñ, nÕu thÊy cã kh¶ n¨ng bÞ rß ®Ó tr¸nh kÐo dµi vµ sÑo xÊu cã thÓ chäc h¹ch b»ng kim hoÆc chÝch vµ röa s¹ch, r¾c bét isoniazid t¹i chç. NhiÔm khuÈn bÖnh do vi khuÈn dïng ®Ó s¶n xuÊt vaccin BCG rÊt hiÕm 0,1/100.000 trÎ, ë ViÖt Nam tû lÖ nµy kh«ng cã. Viªm x−¬ng (viªm tuû x−¬ng) hiÕm gÆp tõ 0,1- 30/100.000 trÎ. 3.1.9. T¸i chñng: T¸i chñng hay tiªm nh¾c l¹i phô thuéc vµo viÖc ®¸nh gi¸ thêi gian tån t¹i cña miÔn dÞch sau khi tiªm BCG. Mét vaccin tèt b¶o qu¶n ®óng kü thuËt, tiªm ®óng cã thÓ g©y miÔn dÞch 10 – 15 n¨m. Do vËy t¸i chñng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i thùc hiÖn. ë ViÖt Nam coi tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ mét viÖc lµm quan träng trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia, ®−îc tiÕn hµnh tõ 1959 – 1960. HiÖn nay ®−îc lång ghÐp vµo Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng toµn quèc.
137 3.2. Hãa dù phßng Cßn gäi lµ ®iÒu trÞ dù phßng, thùc hiÖn tõ khi ph¸t minh ra tÝnh n¨ng t¸c dông cña isoniazid. Dù phßng ho¸ häc ®èi víi bÖnh lao ®−îc ¸p dông d−íi 2 h×nh thøc. 3.2.1. Dù phßng tr−íc khi bÞ nhiÔm lao: §èi t−îng lµ nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp, th−êng xuyªn vµ liªn tôc. C¬ thÓ dÔ cã nguy c¬ bÞ nhiÔm lao, kÓ c¶ ng−êi nhiÔm HIV. 3.2.2. Dù phßng sau khi bÞ nhiÔm lao: NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy nh÷ng tr−êng hîp bÞ nhiÔm lao, ®−îc uèng INH trong vßng 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m víi liÒu 5-8mg/kg/24giê ®· lµm gi¶m tû lÖ bÞ bÖnh lao xuèng 3 – 6 lÇn so víi nhãm kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ dù phßng. §èi t−îng ®iÒu trÞ dù phßng lµ trÎ em míi bÞ nhiÔm lao, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh qu¸ m¹nh. Ngµy nay víi nguy c¬ nhiÔm HIV, ho¸ dù phßng l¹i cã chØ ®Þnh réng r·i h¬n. Theo mét sè t¸c gi¶ th× nªn thùc hiÖn ho¸ dù phßng trong thêi ®¹i HIV cho nh÷ng ®èi t−îng sau: − Ng−êi nhiÔm HIV d−¬ng tÝnh, cã ph¶n øng Mantoux còng d−¬ng tÝnh dï ë løa tuæi nµo. − Ng−êi cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh thuéc nhãm cã nguy c¬ nhiÔm HIV cao dï ch−a râ ph¶n øng víi HIV. 4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c BÖnh lao lµ mét bÖnh x· héi. Cuéc sèng, sinh ho¹t cña ng−êi bÖnh liªn quan mËt thiÕt víi t×nh h×nh bÖnh lao. BÖnh lao t¨ng lªn ë nh÷ng n−íc, nh÷ng vïng cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ thÊp kÐm vµ sù hiÓu biÕt bÖnh lao qu¸ Ýt. §ãi nghÌo, t×nh tr¹ng cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi lµm gia t¨ng bÖnh lao v× vËy viÖc n©ng cao ®êi sèng vËt chÊt, tinh thÇn cho ng−êi d©n lµ lµm gi¶m nguy c¬ bÞ bÖnh lao. CÇn c¶i thiÖn ®iÒu kiÖn sèng, sinh ho¹t, lµm viÖc vµ lµm trong s¹ch m«i tr−êng sèng ®Ó lµm gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh. Tãm l¹i, c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta muèn thùc hiÖn tèt vµ ®¹t hiÖu qu¶ cao cÇn ph¶i chó ý ®Õn 2 vÊn ®Ò: ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó ®óng nguyªn t¾c nh÷ng tr−êng hîp bÞ lao, ®Æc biÖt lµ lao phæi ho kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng soi trùc tiÕp. §©y lµ nguån l©y nguy hiÓm. §ång thêi ph¶i tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi mét c¸ch ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt vµ ®¶m b¶o chÊt l−îng. ViÖc ®iÒu trÞ dù phßng b»ng isoniazid cho nh÷ng ®èi t−îng dÔ cã nguy c¬ bÞ nhiÔm lao vµ ®· nhiÔm lao còng hÕt søc cÇn thiÕt trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao. tù l−îng gi¸ 1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
138 2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG. 3. Nªu ®−îc ho¸ häc dù phßng trong bÖnh lao.
139 Bµi 13 Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia Môc tiªu 1. Nªu ®−îc môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG). 2. Nªu ®−îc ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 3. VÏ ®−îc s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ ®−îc chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 4. VÏ ®−îc s¬ ®å vµ m« t¶ c«ng t¸c ph¸t hiÖn - qu¶n lÝ bÖnh nh©n lao t¹i céng ®ång. 1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao C«ng cuéc ®Êu tranh cña loµi ng−êi víi bÖnh lao ®· tr¶i qua nhiÒu thÕ kØ. C¨n bÖnh nµy ®· xuÊt hiÖn cïng víi loµi ng−êi, song m·i ®Õn nh÷ng n¨m cuèi cña thÕ kØ 19 (1882), Robert Koch t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh - trùc khuÈn lao (Mycobacteria Tuberculosis) th× cuéc chiÕn míi thùc sù b¾t ®Çu. Nh÷ng tiÕn bé cña khoa häc kÜ thuËt ®· gióp loµi ng−êi t×m ra thuèc ch÷a bÖnh, trong ®ã cã thuèc chèng lao. Nh−ng ph¶i sau h¬n 50 n¨m (sau ®¹i chiÕn thÕ giíi lÇn thø 2) kÓ tõ khi t×m ra vi khuÈn lao g©y bÖnh, mét sè thuèc cã t¸c dông tiªu diÖt vi khuÈn lao nh− streptomycin míi ®−îc ph¸t hiÖn. Mét giai ®o¹n míi trong c«ng cuéc chinh phôc bÖnh lao thùc sù cã hiÖu lùc khi c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu lÇn l−ît ra ®êi: rimifon (1952), rifampin (1970). Sau nöa thÕ kØ cã thuèc chèng lao, loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ thanh to¸n bÖnh lao mét c¸ch dÔ dµng, nh−ng thùc tÕ ®· tr¶ lêi kh«ng ph¶i nh− vËy. N¨m 1993, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (TCYTTG) ®· c«ng bè mang tÝnh khÈn cÊp toµn cÇu lµ “…BÖnh lao ®ang quay trë l¹i víi t−¬ng lai.”. VËy c¸i g× khiÕn cho bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng bÞ tiªu diÖt mµ cßn bïng ph¸t trë l¹i? Cã nhiÒu nguyªn nh©n, song cã thÓ kÓ ra 5 nguyªn nh©n chÝnh trong 2 thËp kØ cuèi cña thÕ kû 20, ®ã lµ: (1) Sù xuÊt hiÖn cña ®¹i dÞch HIV/AIDS. (2) T×nh tr¹ng nghÌo ®ãi vµ ph©n ho¸ giµu nghÌo trong c¸c céng ®ång d©n c−.
140 (3) Sù l·ng quªn mang tÝnh chñ quan cña loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ khèng chÕ ®−îc bÖnh lao khi cã c¸c thuèc chèng lao míi. (4) T×nh tr¹ng di d©n tù do gi÷a c¸c vïng miÒn trong nhiÒu l·nh thæ. (5) Sù xuèng cÊp cña hÖ thèng y tÕ do chiÕn tranh, khñng ho¶ng kinh tÕ, thiªn tai… ®· khiÕn cho bÖnh lao gia t¨ng. Nh− vËy chÝnh nh÷ng ho¹t ®éng cña con ng−êi - ®· lµ t¸c nh©n chÝnh lµm cho bÖnh lao quay trë l¹i víi t−¬ng lai. Do vËy ë nhiÒu quèc gia, c«ng t¸c chèng lao ®· trë thµnh mét Ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia. ë ViÖt Nam, c«ng t¸c phßng chèng lao ®· ®−îc §¶ng vµ Nhµ n−íc quan t©m. Ngay tõ sau cuéc kh¸ng chiÕn chèng thùc d©n Ph¸p th¾ng lîi, c«ng t¸c phßng chèng lao ®· ®−îc thùc hiÖn, tuy nhiªn míi ë qui m« nhá, ph¹m vi hÑp. Tõng b−íc cïng víi víi sù lín m¹nh cña ngµnh y tÕ, c«ng t¸c chèng lao ®· ®−îc nh©n réng ra toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nhiÒu kÕt qu¶ kh¶ quan. Th¸ng 11 – 1994 ChÝnh phñ ®· quyÕt ®Þnh thµnh lËp Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG), ®¸nh dÊu mét thêi k× míi, tËp trung nguån lùc ®Ó tuyªn chiÕn víi bÖnh lao. C«ng t¸c chèng lao ®· vµ sÏ ngµy cµng lµ yªu cÇu cÊp b¸ch, bëi lÏ bÖnh lao lµm nhiÒu ng−êi m¾c vµ tû lÖ tö vong cao. C«ng t¸c chèng lao muèn ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ th× ph¶i ®−îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. C¸c cÊp chÝnh quyÒn, c¸c ®oµn thÓ quÇn chóng, c¸c tæ chøc kinh tÕ x· héi cïng tÝch cùc tham gia, hay nãi c¸ch kh¸c lµ c«ng t¸c chèng lao ph¶i ®−îc x· héi hãa mét c¸ch réng r·i. 2. T×nh h×nh bÖnh lao 2.1. T×nh h×nh bÖnh lao trªn thÕ giíi HiÖn nay trªn thÕ giíi cã kho¶ng 1/3 d©n sè (2,2 tØ ng−êi) ®· nhiÔm lao vµ con sè ®ã sÏ t¨ng 1% hµng n¨m (t−¬ng ®−¬ng kho¶ng 65 triÖu ng−êi). Theo sè liÖu c«ng bè cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (2004) −íc tÝnh trong n¨m 2003 cã thªm kho¶ng 9 triÖu ng−êi m¾c lao míi vµ 2 triÖu ng−êi chÕt do lao. Tû lÖ tö vong do bÖnh lao chiÕm 25% tæng sè tö vong do mäi nguyªn nh©n. Kho¶ng 95% sè bÖnh nh©n lao vµ 98% sè ng−êi chÕt do lao ë c¸c n−íc cã thu nhËp võa vµ thÊp, 75% sè bÖnh nh©n lao c¶ nam vµ n÷ ë ®é tuæi lao ®éng. Trong ®ã cã kho¶ng 80% sè bÖnh nh©n lao toµn cÇu thuéc 22 n−íc cã g¸nh nÆng bÖnh lao cao. H¬n 33% sè bÖnh nh©n lao toµn cÇu tËp trung t¹i khu vùc §«ng - Nam ¸. 2.2. T×nh h×nh bÖnh lao ë ViÖt Nam BÖnh lao ë n−íc ta cã thÓ xÕp vµo lo¹i trung b×nh cao ë khu vùc T©y Th¸i B×nh D−¬ng, lµ khu vùc cã ®é l−u hµnh lao trung b×nh trªn thÕ giíi. Theo −íc tÝnh cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m ë ViÖt Nam cã 145.000 ng−êi míi m¾c bÖnh, trong ®ã chõng 65.000 ng−êi bÞ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao, sè ng−êi chÕt do lao −íc chõng 20.000 ng−êi mét n¨m, nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m kho¶ng 1,7%. Nh− vËy sè bÖnh nh©n lao míi m¾c cã AFB d−¬ng tÝnh vµo
141 kho¶ng 85/100.000, tæng sè bÖnh nh©n lao chung c¸c thÓ 180/100.000 d©n. Tuy nhiªn trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, t×nh h×nh bÖnh lao trë lªn phøc t¹p h¬n do cã t¸c ®éng cña ®¹i dÞch HIV/AIDS vµ kh¸ng thuèc. NhiÔm HIV sÏ lµm søc ®Ò kh¸ng (miÔn dÞch) cña c¬ thÓ bÞ suy gi¶m, do vËy, lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao tõ nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm lao cã HIV. Nguy c¬ ®ã cao gÊp 30 lÇn so víi ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn. NhiÔm HIV lµ nguyªn nh©n chÝnh lµm bÖnh lao ho¹t ®éng ë nh÷ng bÖnh nh©n nhiÔm lao tiÒm tµng vµ lµm t¨ng tû lÖ t¸i ho¹t ®éng néi lai vµ t¸i nhiÔm ngo¹i lai. H¬n n÷a nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV dÔ m¾c lao h¬n khi tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, lµm nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh lao ë nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm HIV/AIDS t¨ng tõ 5-15% hµng n¨m. §¹i dÞch HIV/AIDS ®· lµm t¨ng Ýt nhÊt 30% sè bÖnh nh©n lao vµ ¶nh h−ëng m¹nh mÏ tíi tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña ch−¬ng tr×nh chèng lao v× cã tíi 1/3 sè ng−êi HIV tö vong do lao. BÖnh lao lµ bÖnh c¬ héi chñ yÕu vµ lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu cho ng−êi nhiÔm HIV. MÆc dï bÖnh lao lµ mét bÖnh hoµn toµn cã thÓ ch÷a khái ®−îc, nh−ng khi kÕt hîp víi HIV/AIDS l¹i trë thµnh lµ mét bÖnh nguy hiÓm g©y tö vong nhiÒu nhÊt. Nh− vËy, ®¹i dÞch HIV ®ang lµm t¨ng thªm g¸nh nÆng ®ång thêi lµm gi¶m hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao. T¹i ViÖt Nam tû lÖ lao - HIV/AIDS ®ang cã nguy c¬ gia t¨ng, tËp trung ë mét sè tØnh, thµnh phè lín. Sè l−îng c¸c bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV t¨ng tõ 0,45% n¨m 1996 tíi 3,03% n¨m 2002 vµ tíi 4,45% n¨m 2004. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi hiÖn nay bÖnh lao kh¸ng thuèc lµ mét vÊn ®Ò ®Æc biÖt nghiªm träng. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ víi bÖnh nh©n kh¸ng thuèc th−êng kh«ng cao, nhÊt lµ ®èi víi bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc. Chi phÝ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao kh¸ng ®a thuèc t¨ng lªn hµng tr¨m lÇn so víi bÖnh nh©n lao kh«ng kh¸ng thuèc vµ thËm chÝ kh«ng thÓ ®iÒu trÞ ®−îc ë mét sè tr−êng hîp. HiÖn nay, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc trong bÖnh nh©n lao míi ë ViÖt Nam cßn ë møc < 3%, song víi sè l−îng bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi ph¸t hiÖn t¹i ViÖt Nam hµng n¨m cßn nhiÒu th× sè l−îng bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc kh«ng Ýt. H¬n n÷a mçi n¨m cã kho¶ng 350 bÖnh nh©n lao phæi m¹n tÝnh vµ hÇu hÕt trong sè ®ã lµ lao phæi kh¸ng ®a thuèc lµm nÆng h¬n t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc hiÖn nay. 3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 3.1. Môc tiªu cña ch−¬ng tr×nh Môc tiªu c¬ b¶n: §Ó gi¶m tû lÖ m¾c bÖnh, tû lÖ chÕt vµ tû lÖ nhiÔm lao, gi¶m tèi ®a nguy c¬ ph¸t sinh t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Ch−¬ng tr×nh Chèng lao ViÖt Nam phÊn ®Êu ®¹t môc tiªu toàn cÇu do TCYTTG ®Ò ra: + Ph¸t hiÖn Ýt nhÊt 70% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi (theo −íc tÝnh) xuÊt hiÖn hµng n¨m. + §iÒu trÞ khái cho Ýt nhÊt 85% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) ®· ph¸t hiÖn ®−îc b»ng hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t.
142 3.2. §−êng lèi chiÕn l−îc cña ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia Lµ chiÕn l−îc DOTS – ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t (Directly Observed Treatment Short Course) 3.2.1. ChiÕn l−îc DOTS lµ g×? Lµ chiÕn l−îc xuyªn suèt c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. DOTS ®−îc xem lµ mét chiÕn l−îc chèng lao cã hiÖu qu¶ nhÊt do Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ¸p dông trªn toµn cÇu. Cã 5 yÕu tè cÊu thµnh chiÕn l−îc: − Cã sù cam kÕt chÝnh trÞ cña c¸c cÊp chÝnh quyÒn, ®¶m b¶o t¹o mäi ®iÒu kiÖn cho c«ng t¸c chèng lao. − Ph¸t hiÖn thô ®éng nguån l©y b»ng soi ®êm trùc tiÕp. − §iÒu trÞ bÖnh lao cã kiÓm so¸t b»ng ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy. − Cung cÊp thuèc chèng lao ®Çy ®ñ víi chÊt l−îng tèt. − Cã hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o tèt, chÝnh x¸c. 3.2.2. Néi dung c¬ b¶n cña chiÕn l−îc DOTS − Ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p thô ®éng lµ chñ yÕu, sö dông ph−¬ng ph¸p soi ®êm trùc tiÕp, −u tiªn ph¸t hiÖn nguån l©y lµ bÖnh nh©n lao phæi AFB(+). − §iÒu trÞ b»ng ph¸c ®å hãa trÞ ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t thèng nhÊt trong toµn quèc b»ng thùc hiÖn tèt chiÕn l−îc DOTS. − Tiªm phßng lao b»ng vaccin BGC cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt. − Lång ghÐp ho¹t ®éng chèng lao vµ hÖ thèng y tÕ chung. T×nh h×nh kiÓm so¸t bÖnh lao trªn toµn cÇu tÝnh ®Õn n¨m 2003 còng ch−a mÊy kh¶ quan, tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña DOTS tÝnh trung b×nh trªn toµn cÇu míi chØ ®¹t 82%, chiÕn l−îc DOTS bao phñ ®−îc kho¶ng 77% d©n sè thÕ giíi, tæng sè bÖnh nh©n lao ph¸t hiÖn míi ®¹t ®−îc 42% so víi sè bÖnh nh©n −íc tÝnh. Nh− vËy, cßn rÊt nhiÒu bÖnh nh©n lao kh«ng ®−îc ch÷a trÞ ®ang tiÕp tôc lµ nguån l©y bÖnh cho céng ®ång. 3.2.3. Ph−¬ng ph¸p DOTS lµ g×: Lµ ph−¬ng ph¸p qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh lao b»ng thuèc chèng lao cã rifampicin trong ph¸c ®å, ®−îc gi¸m s¸t bëi nh©n viªn y tÕ hoÆc nh÷ng ng−êi t×nh nguyÖn trong suèt thêi gian ®iÒu trÞ. Mçi liÖu tr×nh ®iÒu trÞ lao phæi míi kÐo dµi 6 - 8 th¸ng. 3.2.4. C¸c gi¶i ph¸p hµnh ®éng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao − T¨ng c−êng n¨ng lùc qu¶n lý ch−¬ng tr×nh cña c¸n bé chèng lao cña c¸c tuyÕn th«ng qua ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc.
143 − Ph¸t hiÖn bÖnh nh©n lao theo ph−¬ng ph¸p thô ®éng. − Sö dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n h¹n thèng nhÊt trong toµn quèc. − T¨ng c−êng c«ng t¸c gi¸o dôc truyÒn th«ng trong toµn d©n, tõng b−íc x· héi hãa c«ng t¸c chèng lao: vËn ®éng, yªu cÇu, sö dông c¸c thµnh phÇn cña x· héi, ng−êi th©n trong gia ®×nh bÖnh nh©n vµo c«ng t¸c chèng lao ë mäi cÊp ®é vµ h×nh thøc kh¸c nhau. − Hoµn thiÖn hÖ thèng thu thËp sè liÖu vµ thèng kª b¸o c¸o, dÇn tõng b−íc hiÖn ®¹i hãa, ®−a c«ng nghÖ tin häc ®Ó cã thÓ qu¶n lÝ th«ng tin trªn m¹ng trong toµn quèc. − §Èy m¹nh c«ng t¸c kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ t×nh h×nh dÞch tÔ bÖnh lao, thuèc vµ trang thiÕt bÞ, t×nh h×nh bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS, t×nh h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. − Phèi hîp ho¹t ®éng chèng lao quèc gia víi c¸c ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia kh¸c t¹i c¸c tuyÕn quËn, huyÖn, ph−êng x· vµ th«n b¶n. 3.2.5. Ho¹t ®éng cô thÓ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao 3.2.5.1. Ph¸t hiÖn lao trong céng ®ång: Thùc hiÖn ph¸t hiÖn thô ®éng lµ chñ yÕu. ThÕ nµo lµ ph¸t hiÖn thô ®éng? Lµ ng−êi bÖnh nghi lao tù ®Õn c¸c trung t©m chèng lao ®Ó kh¸m, ph¸t hiÖn. Ng−êi nghi bÞ lao phæi lµ nh÷ng ng−êi ho kh¹c kÐo dµi trªn 2 tuÇn, ph¶i lµm xÐt nghiÖm ®êm soi trùc tiÕp 3 mÉu ®Ó t×m vi khuÈn lao: mét mÉu t¹i chç kh¸m bÖnh, mét mÉu lÊy vµo buæi s¸ng h«m sau, mét mÉu t¹i chç khi bÖnh nh©n mang mÉu ®êm 2 ®Õn xÐt nghiÖm. Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi nghi ngê kh¸ng thuèc cã thÓ cho nu«i cÊy BK vµ lµm kh¸ng sinh ®å. Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB(-) cÇn xÐt nghiÖm Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm qua 2 lÇn xÐt nghiÖm c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ dùa vµo h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn X quang phæi kh«ng thay ®æi hoÆc tiÕn triÓn xÊu sau ®iÒu trÞ kh¸ng sinh th«ng th−êng 2 tuÇn . Nh÷ng tr−êng hîp lao ngoµi phæi, lao trÎ em, viÖc chÈn ®o¸n dùa vµo triÖu chøng l©m sµng nguån l©y vµ phèi hîp víi c¸c kÕt qu¶ cËn l©m sµng kh¸c nh− ph¶n øng Mantoux, X quang, tæ chøc häc vµ miÔn dÞch häc. 3.2.5.2. §iÒu trÞ: §Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao, ¸p dông ph−¬ng ph¸p DOTS trong c«ng t¸c phßng chèng lao trªn toµn quèc (ph¸c ®å hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t). §èi víi bÖnh nh©n lao phæi vµ ngoµi phæi míi sö dông c«ng thøc: 2 SHRZ/ 6HE hoÆc 2 SHRZ/ 4RH.
144 §èi víi bÖnh nh©n lao t¸i ph¸t hoÆc bÖnh lao nghi cã kh¸ng thuèc sÏ dïng c«ng thøc ®iÒu trÞ l¹i: 2 SRHZE/ 1 HRZE/ 5 R3H3E3. Víi trÎ em cã c«ng thøc ®iÒu trÞ riªng: 2 RHZ/ 4RH. Giai ®o¹n tÊn c«ng: bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc d−íi sù gi¸m s¸t chÆt chÏ cña c¸n bé y tÕ, tiªm vµ uèng thuèc tr−íc mÆt thÇy thuèc. Giai ®o¹n duy tr×: bÖnh nh©n tù dïng thuèc vµ cã thÓ ph¸t thuèc cho bÖnh nh©n 2 tuÇn 1 lÇn hoÆc hµng th¸ng. §èi víi c«ng thøc t¸i trÞ cÇn tæ chøc ®iÒu trÞ t¹i tuyÕn tØnh, nh»m ®¸nh gi¸ møc ®é kh¸ng thuèc vµ gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n ®Ò phßng l©y lan chñng vi khuÈn kh¸ng thuèc. Trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ ®−îc xÐt nghiÖm ®êm, kiÓm tra 3 lÇn vµo th¸ng thø 2, th¸ng thø 5 vµ cuèi th¸ng thø 7 ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 3.2.5.3. Ghi chÐp, b¸o c¸o: Thèng nhÊt trong toµn quèc hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o míi ®· söa ®æi theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi vµ HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ. C¬ së ghi chÐp b¸o c¸o vµ cung cÊp sè liÖu lµ tuyÕn huyÖn, ®Þnh kú b¸o c¸o hµng quý theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. Trong nh÷ng n¨m tíi Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia sÏ tõng b−íc nèi m¹ng th«ng tin tõ tuyÕn quèc gia tíi tuyÕn tØnh, song vÉn duy tr× hÖ thèng ghi chÐp sæ s¸ch, b¸o c¸o vµ l−u tr÷ nh− hiÖn nay. 3.2.5.4. §µo t¹o, huÊn luyÖn: Ngoµi c«ng t¸c ®µo t¹o huÊn luyÖn vÒ chuyªn m«n nghiÖp vô, hµng n¨m nhiÒu khãa tËp huÊn vÒ kü n¨ng qu¶n lý ch−¬ng tr×nh chèng lao sÏ ®−îc tæ chøc, ®ång thêi th«ng qua hÖ thèng ®µo t¹o tËp huÊn ®Ó n©ng cao chÊt l−îng nghiªn cøu khoa häc. 3.2.5.5. KiÓm tra, gi¸m s¸t vµ l−îng gi¸: KiÓm tra, gi¸m s¸t lµ ho¹t ®éng th−êng xuyªn cña c¸c tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn ph−êng, x·. Néi dung cña kiÓm tra gi¸m s¸t dùa vµo néi dung ®· ®−îc h−íng dÉn thùc hiÖn ch−¬ng tr×nh chèng lao c¸c tuyÕn. Th«ng qua kiÓm tra gi¸m s¸t ®Ó kh¾c phôc, söa ®æi nh÷ng thiÕu sãt vµ ®µo t¹o t¹i chç cho c¸n bé tuyÕn tØnh. 3.2.5.6. Cung cÊp thuèc men, c¸c y dông cô: Thuèc chèng lao ®−îc cung cÊp hµng quý tõ tuyÕn trung −¬ng tíi tuyÕn tØnh vµ tuyÕn tØnh tíi tuyÕn huyÖn dùa vµo nhu cÇu vµ ho¹t ®éng thùc tÕ cña tõng huyÖn. Ch−¬ng tr×nh chèng lao còng quy ®Þnh cã sè l−îng thuèc dù tr÷ t¹i tØnh vµ huyÖn b»ng mét quý ho¹t ®éng. C¸c y dông cô nh− cèc ®ùng ®êm, lam kÝnh, hãa chÊt xÐt nghiÖm ®−îc ph©n ph¸t hµng quý, hµng th¸ng tuú t×nh h×nh ho¹t ®éng. Toµn bé thuèc chèng lao, lam kÝnh, cèc ®ùng ®êm, hãa chÊt vµ c¸c trang thiÕt bÞ y tÕ kh¸c nh»m môc ®Ých ph¸t hiÖn nh− kÝnh hiÓn vi, lång kÝnh an toµn, m¸y X quang vµ mét sè ph−¬ng tiÖn cho kiÓm tra gi¸m s¸t do Ch−¬ng tr×nh Chèng lao cung cÊp.
145 3.2.5.7. TruyÒn th«ng - gi¸o dôc søc khoÎ ( TT-GDSK) lµ mét trong nh÷ng ho¹t ®éng quan träng, gãp phÇn n©ng cao tr×nh ®ä hiÓu biÕt cña ng−êi d©n vÒ bÖnh lao. Ngoµi ra, truyÒn th«ng – gi¸o dôc søc khoÎ cßn nh»m huy ®éng c¸c nguån lùc cña nhµ n−íc, cña c¸c tæ chøc x· héi, c¸c tæ chøc quèc tÕ vµ céng ®ång dµnh cho c¸c ho¹t ®éng chèng lao, gãp phÇn thóc ®Èy nhanh x· héi ho¸ c«ng t¸c phßng chèng lao. 4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao 4.1. M¹ng l−íi chèng lao ë ViÖt Nam Ch−¬ng tr×nh chèng lao dùa trªn m¹ng l−íi chèng lao ®−îc lång ghÐp víi hÖ thèng y tÕ chung ®−îc tæ chøc theo tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn c¬ së. D−íi sù l·nh ®¹o cña Bé Y tÕ, BÖnh viÖn Lao vµ BÖnh phæi trung −¬ng chØ ®¹o toµn bé ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc. S¬ ®å 13.1. Tæ chøc m¹ng l−íi ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam • Tæ chøc ®¬n vÞ chèng lao tuyÕn tØnh: HiÖn nay m« h×nh tæ chøc chèng lao ë tuyÕn tØnh rÊt ®a d¹ng: − BÖnh viÖn lao hoÆc BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi. − Khoa Lao trong Trung t©m phßng chèng bÖnh x· héi (PCBXH). S¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao quèc gia b« y tÕ Së y tÕ Tr¹m y tÕ x· T.t y tÕ huyÖn Tæ chèng lao ChØ ®¹o kÜ thuËt Qu¶n lÝ nhµ n−íc BV. Lao – b phæi t.− Ch−¬ng tr×nh clqg T.t(bv) lao tØnh
146 − Trung t©m chèng lao hoÆc Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi. − Tr¹m chèng lao. − Khoa lao trong Trung t©m y tÕ dù phßng. §©y lµ h¹n chÕ cho Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia trong ho¹t ®éng ®iÒu hµnh vµ qu¶n lý ch−¬ng tr×nh. Nh÷ng tØnh cã bÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi thuËn lîi h¬n trong c«ng t¸c ®iÒu hµnh vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng. Khã kh¨n nhÊt thuéc vÒ c¸c tØnh mµ ®¬n vÞ chèng lao tØnh lµ khoa lao n»m trong Trung t©m y tÕ dù phßng. • §¬n vÞ chèng lao tuyÕn quËn - huyÖn lµ tæ chèng lao thuéc ®éi y tÕ dù phßng cña trung t©m y tÕ quËn - huyÖn - thÞ x· - thµnh phè trùc thuéc tØnh. • TuyÕn x· ph−êng vµ th«n b¶n cã c¸c c¸n bé phô tr¸ch c«ng t¸c chèng lao, ®ång thêi lµ c¸n bé ®¶m nhiÖm c¶ c¸c c«ng viÖc kh¸c. 4.2. Chøc n¨ng nhiÖm vô cô thÓ cña c¸c tuyÕn 4.2.1. TuyÕn trung −¬ng: BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi lµ ®¬n vÞ ®Çu ngµnh cña chuyªn khoa lao vµ bÖnh phæi, ®ång thêi lµ c¬ quan qu¶n lý dù ¸n phßng chèng bÖnh lao d−íi sù chØ ®¹o cña Ban chñ nhiÖm Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. Chøc n¨ng: Qu¶n lý vµ ®iÒu hµnh c¸c mÆt ho¹t ®éng phßng chèng lao trong c¶ n−íc, chÞu tr¸ch nhiÖm tr−íc Bé y tÕ vÒ c«ng t¸c chèng lao. NhiÖm vô: − §Ò ra ®−êng lèi, chiÕn l−îc phßng chèng bÖnh lao tõng giai ®o¹n, c¸c biÖn ph¸p ph¸t hiÖn, chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng ngõa. − LËp kÕ ho¹ch ho¹t ®éng hµng n¨m vµ −íc tÝnh nhu cÇu kinh phÝ. − Tæ chøc thùc hiÖn ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc. − Hç trî vµ cung cÊp kinh phÝ, thuèc ch÷a lao, hãa chÊt vµ trang thiÕt bÞ y tÕ. − Tæ chøc kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ ho¹t ®éng, ®µo t¹o c¸n bé, thèng kª b¸o c¸o, gi¸o dôc søc khoÎ, hîp t¸c quèc tÕ vµ nghiªn cøu khoa häc. 4.2.2. TuyÕn tØnh: BÖnh viÖn lao tØnh, Tr¹m chèng lao, Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi, Tæ chèng lao trùc thuéc Trung t©m phßng chèng lao vµ c¸c bÖnh x· héi vµ Trung t©m chèng lao tØnh lµ ®¬n vÞ trùc thuéc Së Y tÕ, ®ång thêi lµ ®¬n vÞ chØ ®¹o chuyªn m«n kü thuËt vµ lµ c¬ quan thùc hiÖn dù ¸n phßng chèng bÖnh lao cÊp tØnh, chÞu sù chØ ®¹o kÜ thuËt cña Ban chØ ®¹o Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
147 Chøc n¨ng: Qu¶n lý vµ ®iÒu hµnh c¸c ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh lao cña tØnh. NhiÖm vô: − LËp kÕ ho¹ch vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia t¹i ®Þa ph−¬ng. − Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao t¹i huyÖn, thÞ vµ x· ph−êng. − ChÈn ®o¸n c¸c tr−êng hîp khã, c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao phæi AFB ©m tÝnh vµ lao trÎ em, ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao nÆng, chØ ®Þnh ®iÒu trÞ c«ng thøc t¸i trÞ. − §µo t¹o c¸n bé chuyªn khoa lao cÊp huyÖn, x·. − KiÓm tra gi¸m s¸t ho¹t ®éng chèng lao t¹i tuyÕn huyÖn, x·. − Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao. − Dù tr÷ cung cÊp ®Çy ®ñ vËt t−, thuèc men cho ho¹t ®éng chèng lao cña tØnh, thèng kª b¸o c¸o kÞp thêi. 4.2.3. TuyÕn quËn, huyÖn: Tæ chèng lao huyÖn, quËn ®−îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng víi Trung t©m y tÕ huyÖn, chÞu sù chØ ®¹o trùc tiÕp cña Gi¸m ®èc Trung t©m vµ chØ ®¹o chuyªn m«n, kü thuËt cña Trung t©m chèng lao tØnh, thµnh phè. − Ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n bÖnh lao b»ng ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp. − ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp AFB(+) vµ theo dâi ®iÒu trÞ. §iÒu trÞ néi tró bÖnh nh©n nÆng, cã biÕn chøng vµ ®iÒu trÞ tÊn c«ng, ®iÒu trÞ t¸i ph¸t. − Tæ chøc cho c¸c x· ph−êng tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1tuæi. − Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao tuyÕn x·, ph−êng vµ kiÓm tra ho¹t ®éng chèng lao cña x·, ph−êng, kiÓm tra bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i x·. − Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ trong nh©n d©n. − Ghi chÐp sæ s¸ch kÞp thêi chÝnh x¸c c¸c ho¹t ®éng chèng lao, ®×nh kú b¸o c¸o cÊp trªn vµ lËp dù trï nhu cÇu thuèc men, hãa chÊt… cho huyÖn. 4.2.4. TuyÕn x·, ph−êng: Tr¹m y tÕ x·, ph−êng chÞu tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn c«ng t¸c phßng chèng bÖnh lao ë x·, ph−êng. − Ph¸t hiÖn vµ göi lªn tuyÕn huyÖn nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi lao ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. − Thùc hiÖn ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t theo c«ng thøc do tuyÕn huyÖn chØ ®Þnh.
148 Nh¾c nhë bÖnh nh©n lao lªn phßng kh¸m lao huyÖn kiÓm tra ®êm, gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n trong 2 th¸ng ®iÒu trÞ tÊn c«ng hµng ngµy vµ gi¸m s¸t t¹i nhµ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n ®iÒu trÞ giai ®o¹n cñng cè. − Thùc hiÖn kiÓm tra tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi. − Thùc hiÖn viÖc tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao trong nh©n d©n. S¬ ®å 13.2: Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý bÖnh lao cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia tù l−îng gi¸ 1. H·y nªu môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia 2. Nªu ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 3. VÏ s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 4. VÏ s¬ ®å vµ m« t¶ qui tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh lao trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. Ng−êi ho kh¹c trªn 2 tuÇn trong céng ®ång ®−îc Y tÕ th«n b¶n chuyÓn ®Õn Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý bÖnh lao cña CTCLQG Tr¹m Y tÕ x· ChuyÓn bÖnh nh©nChuyÓn bÖnh nh©n vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x·vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x· Ng−êi ho kh¹c trªn 2 tuÇn tù ®Õn Tæ chèng lao huyÖn +Kh¸m , soi ®êm ph¸t hiÖn bÖnh lao +ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ, cÊpthuèc
149 tµi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt 1. Bé m«n Lao - §¹i häc Y Hµ Néi (2002). BÖnh häc Lao. Nhµ xuÊt b¶n y häc - Hµ Néi. 2. Ph¹m Kh¾c Qu¶ng (1989). Bµi gi¶ng bÖnh Lao. Hµ Néi. 3. TrÇn V¨n S¸ng (2002). BÖnh lao trÎ em. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. 4. Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi (1995). NhiÔm HIV/AIDS. Y häc c¬ së, l©m sµng vµ phßng chèng. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. 5. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1994). BÖnh häc lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tËp 1, tËp 2. 6. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1999). Bµi gi¶ng bÖnh lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. TiÕng Anh 1. Bloom BR (2002). Tuberculosis - the global view. The New England Journad of Medicine, 346 (19), 1434- 1435. 2. Crofton J; Horne N; Miller F (1992). Clinical Tuberculosis. The macMillan. 3. Glenn D. Roberts, Elmer W. Koneman, and Yook. Kim (1992). Mycobacterium. Manual of Clinical Microbiology. Printed in the United States of America. 4. Marcos A. Espinal (2003). The global situation of MDR - TB. Tuberculosis, 83, 44 - 51. 5. World Health Organization (2000). Guidelines for establishing DOTS - plus pilot projects for the management of Multidrug - resistant tuberculosis (MDR - TB). Scientific panel of the working group on DOTS - plus for MDR - TB. 6. World Health Organization, office for the Western Pacific region (2003). Tuberculosis control. In the WHO Western Pacific region report. 7. World Health Organization - Geneva (2003). Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. Third edition. 8. World Health Organization. Geneva (2003). Community contribution to TB care: Practice and policy. (WHO/CDS/2003.312). 9. WHO (2004). Stop TB. Do it with DOTS - Eye on the goal Towards 2005.

More Related Content

PDF
BỘ Y TẾ - DA LIỄU HỌC
bySoM
 
PDF
Bài Giảng Nhi Khoa Tập 1_ ĐHYHN_2020.pdf
byTinHongng
 
PDF
Rong kinh rong huyết
bySoM
 
PPTX
Viêm cột sống dính khớp
byDuongPham153
 
PDF
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
bySoM
 
PDF
U NANG BUỒNG TRỨNG
bySoM
 
DOCX
VÀNG DA SƠ SINH.docx
bySoM
 
PDF
TIẾP CẬN THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÍ LÁCH
byHoangPhung15
 
BỘ Y TẾ - DA LIỄU HỌC
bySoM
 
Bài Giảng Nhi Khoa Tập 1_ ĐHYHN_2020.pdf
byTinHongng
 
Rong kinh rong huyết
bySoM
 
Viêm cột sống dính khớp
byDuongPham153
 
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
bySoM
 
U NANG BUỒNG TRỨNG
bySoM
 
VÀNG DA SƠ SINH.docx
bySoM
 
TIẾP CẬN THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÍ LÁCH
byHoangPhung15
 

What's hot

PDF
Đọc Công thức máu
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PPTX
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI HỆ TIẾT NIỆU
byBs Đặng Phước Đạt (Phòng khám tiết niệu nam khoa Đà Nẵng)
 
PDF
KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ
bySoM
 
PDF
KHÁM BỎNG
bySoM
 
PDF
ĐA THAI
bySoM
 
PDF
NGOẠI KHOA CƠ SỞ
byGreat Doctor
 
PDF
Dò hậu môn
byHùng Lê
 
DOCX
ÁP XE PHỔI.docx
bySoM
 
DOCX
Bệnh thấp tim
byMartin Dr
 
PDF
tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 1.pdf
bySoM
 
PDF
BỆNH ÁN BĂNG HUYẾT SAU SINH
bySoM
 
PDF
Phết tế bào cổ tử cung (xét nghiệm Pap smear)
bynataliej4
 
PDF
VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH
bySoM
 
PDF
NẤM DA
bySoM
 
PDF
gãy thân xương cánh tay
bySoM
 
PDF
Bài Giảng Truyền Nhiễm Y Hà Nội
bynataliej4
 
PDF
BỆNH BASEDOW
bySoM
 
PDF
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
bySoM
 
PPTX
Tủy sống
bySong sau
 
PDF
ĐA CHẤN THƯƠNG
bySoM
 
Đọc Công thức máu
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI HỆ TIẾT NIỆU
byBs Đặng Phước Đạt (Phòng khám tiết niệu nam khoa Đà Nẵng)
 
KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ
bySoM
 
KHÁM BỎNG
bySoM
 
ĐA THAI
bySoM
 
NGOẠI KHOA CƠ SỞ
byGreat Doctor
 
Dò hậu môn
byHùng Lê
 
ÁP XE PHỔI.docx
bySoM
 
Bệnh thấp tim
byMartin Dr
 
tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 1.pdf
bySoM
 
BỆNH ÁN BĂNG HUYẾT SAU SINH
bySoM
 
Phết tế bào cổ tử cung (xét nghiệm Pap smear)
bynataliej4
 
VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH
bySoM
 
NẤM DA
bySoM
 
gãy thân xương cánh tay
bySoM
 
Bài Giảng Truyền Nhiễm Y Hà Nội
bynataliej4
 
BỆNH BASEDOW
bySoM
 
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
bySoM
 
Tủy sống
bySong sau
 
ĐA CHẤN THƯƠNG
bySoM
 

Similar to Benh hoc lao gs tran van sang

PDF
Giao trinh benh_lao
bytackedien9x
 
PDF
Giao trinh benh lao
byDanh Xuân Nhiên
 
PDF
02 benh dong tay y
byTS DUOC
 
PDF
Benh ngoai phu khoa - dao tao bs yhct
byThanh Đặng
 
PDF
03 benhhoc ngoai phu yhct
byTS DUOC
 
PDF
benhhocdtdy.pdf
byssuserca116d
 
PDF
bệnh học và điều trị đông y ( dành cho đào tạo bác sĩ y học cổ truyền)
bydrhoanghuy
 
PDF
Tài liệu sức khỏe môi trường - Bộ Y Tế
byĐiều Dưỡng
 
PDF
Sức khỏe môi trường
byTS DUOC
 
PDF
Nội khoa Đông Tây Y
byTS DUOC
 
PDF
Benh hoc rang mieng hvqy
byhieusach-kimnhung
 
PDF
Điều dưỡng cơ bản 2.pdf
byMan_Ebook
 
PDF
Noikhoa
bytraudienvn
 
PDF
Cndd dieu duong_noi_tap1_w
byYugi Mina Susu
 
PDF
Điều dưỡng cơ bản 1.pdf
byMan_Ebook
 
PDF
09 cndd dieuduongcb1
byTS DUOC
 
PDF
Benh di-ung
byBuu Dang
 
PDF
Giáo trình Miễn dịch học thú y.pdf
byMan_Ebook
 
PDF
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
byYugi Mina Susu
 
PDF
Ngoai benh ly_t1[1]
byChâu Thanh Nguyễn
 
Giao trinh benh_lao
bytackedien9x
 
Giao trinh benh lao
byDanh Xuân Nhiên
 
02 benh dong tay y
byTS DUOC
 
Benh ngoai phu khoa - dao tao bs yhct
byThanh Đặng
 
03 benhhoc ngoai phu yhct
byTS DUOC
 
benhhocdtdy.pdf
byssuserca116d
 
bệnh học và điều trị đông y ( dành cho đào tạo bác sĩ y học cổ truyền)
bydrhoanghuy
 
Tài liệu sức khỏe môi trường - Bộ Y Tế
byĐiều Dưỡng
 
Sức khỏe môi trường
byTS DUOC
 
Nội khoa Đông Tây Y
byTS DUOC
 
Benh hoc rang mieng hvqy
byhieusach-kimnhung
 
Điều dưỡng cơ bản 2.pdf
byMan_Ebook
 
Noikhoa
bytraudienvn
 
Cndd dieu duong_noi_tap1_w
byYugi Mina Susu
 
Điều dưỡng cơ bản 1.pdf
byMan_Ebook
 
09 cndd dieuduongcb1
byTS DUOC
 
Benh di-ung
byBuu Dang
 
Giáo trình Miễn dịch học thú y.pdf
byMan_Ebook
 
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
byYugi Mina Susu
 
Ngoai benh ly_t1[1]
byChâu Thanh Nguyễn
 

Recently uploaded

PDF
Bài giảng bản chất vật chất chương trình khoa học tự nhiên sáu
byHiNgc83
 
PDF
20 ĐỀ THI HỌC SINH GIỎI TIẾNG ANH LỚP 12 CÁC TỈNH NĂM HỌC 2025-2026 (THEO CHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PPTX
Bản sao đặc côngcong an nhan dan .pptx
byBoPhanQuc2
 
PDF
02. Tổn thương cơ bản TB & mô - TS. Võ Thị Ngọc Diễm.pdf
byNhiEm2
 
PDF
20 ĐỀ THI HỌC SINH GIỎI TIẾNG ANH LỚP 12 CÁC TỈNH NĂM HỌC 2025-2026 (THEO CHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PPTX
Bài giảng tổ chức và kỹ năng sơ cấp cứu ban đầu
byvihuongquynh
 
PDF
Slide bai giang_Dien thuyet truoc cong chung.pdf
bycoccocc302
 
PDF
Bài giảng oxi GEN và không khí chương trình khoa học tự nhiên. 6
byHiNgc83
 
PPTX
1. Tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp HSCC ICU 2025.pptx
byMinhHoL7
 
PPT
Presentation3-Sinh lý hoạt động thần kinh cấp cao.ppt
bytrandinhtrungcom2007
 
PPTX
2. T iếp cận bệnh nhân sốc HSCC ICU 2025.pptx
byMinhHoL7
 
PDF
Tuyển tập 12 chủ đề ôn thi Trạng nguyên Tiếng Việt lớp 4 Vòng 7 sơ khảo cấp T...
byBồi Dưỡng HSG Toán Lớp 3
 
PPTX
2023_CLC_VLI_3cong nghe in va truyen thong.pptx
byBoPhanQuc2
 
PPTX
Quá trình và thiết bị sản xuất penicillin
bynguyenhoaingoc122004
 
PDF
BDHSG-LI-LUAN-VAN-HOC-PHAN-1.acbgshcvbbbvb
byntmmm1206209
 
PPTX
giới thiệu sách dế mèn phưu lưu kí .pptx
byvihieu302
 
PPTX
Poster tuyên truyền biển đào trường sa hoàng sa
bytaylorswiftiesreal
 
PPTX
Cập nhật PĐ Hen 2025.pptx...............
byQuyPhmQuc
 
PPTX
Lap Kê hoạch An toàn vệ sinh lao động 2025
byvihuongquynh
 
PPT
BÀI III.ppt Đảng lãnh đạo cả nước quá độ lên CNXH
bynguyennga11032005
 
Bài giảng bản chất vật chất chương trình khoa học tự nhiên sáu
byHiNgc83
 
20 ĐỀ THI HỌC SINH GIỎI TIẾNG ANH LỚP 12 CÁC TỈNH NĂM HỌC 2025-2026 (THEO CHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
Bản sao đặc côngcong an nhan dan .pptx
byBoPhanQuc2
 
02. Tổn thương cơ bản TB & mô - TS. Võ Thị Ngọc Diễm.pdf
byNhiEm2
 
20 ĐỀ THI HỌC SINH GIỎI TIẾNG ANH LỚP 12 CÁC TỈNH NĂM HỌC 2025-2026 (THEO CHƯ...
byNguyen Thanh Tu Collection
 
Bài giảng tổ chức và kỹ năng sơ cấp cứu ban đầu
byvihuongquynh
 
Slide bai giang_Dien thuyet truoc cong chung.pdf
bycoccocc302
 
Bài giảng oxi GEN và không khí chương trình khoa học tự nhiên. 6
byHiNgc83
 
1. Tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp HSCC ICU 2025.pptx
byMinhHoL7
 
Presentation3-Sinh lý hoạt động thần kinh cấp cao.ppt
bytrandinhtrungcom2007
 
2. T iếp cận bệnh nhân sốc HSCC ICU 2025.pptx
byMinhHoL7
 
Tuyển tập 12 chủ đề ôn thi Trạng nguyên Tiếng Việt lớp 4 Vòng 7 sơ khảo cấp T...
byBồi Dưỡng HSG Toán Lớp 3
 
2023_CLC_VLI_3cong nghe in va truyen thong.pptx
byBoPhanQuc2
 
Quá trình và thiết bị sản xuất penicillin
bynguyenhoaingoc122004
 
BDHSG-LI-LUAN-VAN-HOC-PHAN-1.acbgshcvbbbvb
byntmmm1206209
 
giới thiệu sách dế mèn phưu lưu kí .pptx
byvihieu302
 
Poster tuyên truyền biển đào trường sa hoàng sa
bytaylorswiftiesreal
 
Cập nhật PĐ Hen 2025.pptx...............
byQuyPhmQuc
 
Lap Kê hoạch An toàn vệ sinh lao động 2025
byvihuongquynh
 
BÀI III.ppt Đảng lãnh đạo cả nước quá độ lên CNXH
bynguyennga11032005
 

Benh hoc lao gs tran van sang

  • 1.
    1 Bé y tÕ bÖnhhäc lao S¸ch ®µo t¹o b¸c sü ®a khoa M· sè: §. 01. z. 20 Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ néi - 2007
  • 2.
    Cảm ơn bạnđã tải sách từ Doctor Plus Club. Tất cả ebook được Doctor Plus Club sưu tầm & tổng hợp từ nhiều nguồn trên internet, mạng xã hội. Tất cả sách Doctor Plus Club chia sẽ vì đích duy nhất là để đọc, tham khảo, giúp sinh viên, bác sĩ Việt Nam tiếp cận, hiểu biết nhiều hơn về y học. Chúng tôi không bán hay in ấn, sao chép, không thương mại hóa những ebook này (nghĩa là quy đổi ra giá và mua bán những ebook này). Chúng tôi sẵn sàng gỡ bỏ sách ra khỏi website, fanpage khi nhận được yêu cầu từ tác giả hay những người đang nắm giữ bản quyền những sách này. Chúng tôi không khuyến khích các cá nhân hay tổ chức in ấn, phát hành lại và thương mại hóa các ebook này nếu chưa được sự cho phép của tác giả. Nếu có điều kiện các bạn hãy mua sách gốc từ nhà sản xuất để ủng hộ tác giả. Mọi thắc mắc hay khiếu nại xin vui lòng liên hệ chúng tôi qua email: [email protected] Website của chúng tôi: https://doctorplus.club Fanpage của chúng tôi: https://www.facebook.com/doctorplus.club/ Like, share là động lực để chúng tôi tiếp tục phát triển hơn nữa Chân thành cảm ơn. Chúc bạn học tốt!
  • 3.
    2 ChØ ®¹o biªnso¹n: Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Tham gia biªn so¹n: BSCKII. Ng« Ngäc Am TS. Lª Ngäc H−ng BSCKI. Mai V¨n Kh−¬ng BSCKII. NguyÔn Xu©n Nghiªm ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng PGS.TS. §inh Ngäc Sü Th− ký biªn so¹n: ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng Tham gia tæ chøc b¶n th¶o: ThS. PhÝ V¨n Th©m BS. NguyÔn Ngäc ThÞnh © B¶n quyÒn thuéc Bé y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o)
  • 4.
    3 lêi giíi thiÖu ThùchiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc & §µo t¹o vµ Bé Y tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa. Bé Y tÕ tæ chøc biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc cña Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c Nhµ gi¸o giµu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: kiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng, néi dung chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c sÜ ®a khoa cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2006; lµ tµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªn m«n cña ngµnh Y tÕ trong giai ®o¹n 2006 - 2010. Trong qu¸ tr×nh sö dông s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt. Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c Nhµ gi¸o, c¸c chuyªn gia cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy; c¶m ¬n PGS.TS Ph¹m Long Trung vµ TS TrÇn Quang Phôc ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. LÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Vô khoa häc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ
  • 5.
    5 Lêi nãi ®Çu S¸chNéi bÖnh lý - phÇn BÖnh lao do tËp thÓ c¸n bé gi¶ng d¹y cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi biªn so¹n. Môc tiªu cña s¸ch lµ cung cÊp nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ bÖnh häc lao, ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta cho sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa. S¸ch còng lµ tµi liÖu tham kh¶o cho c¸c häc viªn sau ®¹i häc. C¸c bµi gi¶ng ®Òu thèng nhÊt cã c¸c phÇn: Môc tiªu, néi dung, c©u hái l−îng gi¸. Nh− vËy sinh viªn biÕt ®−îc yªu cÇu cña tõng bµi gi¶ng vµ sau khi häc xong cã thÓ tù ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ häc tËp. S¸ch lµ tµi liÖu häc tËp cña sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa, hy väng còng cã Ých cho c¸c c¸n bé ®ang c«ng t¸c trong chuyªn khoa Lao - BÖnh phæi vµ c¸c ®ång nghiÖp. MÆc dï c¸c t¸c gi¶ lµ c¸c c¸n bé ®· gi¶ng d¹y nhiÒu n¨m vÒ bÖnh lao, ®· cã nhiÒu cè g¾ng biªn so¹n, nh−ng khã tr¸nh khái c¸c sai sãt; chóng t«i mong nhËn ®−îc nh÷ng gãp ý ®Ó söa ch÷a khi t¸i b¶n. Thay mÆt c¸c t¸c gi¶ Tr−ëng bé m«n lao GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng
  • 6.
    7 môc lôc Lêi nãi®Çu Bµi 1. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao ..............................(gs.ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn.............................................................. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y.............................................................................. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n................................................ 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao................................. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶............................. 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi........................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 2. Lao s¬ nhiÔm ............................(bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng..................................................... 2. Sinh bÖnh häc......................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................... 4. TriÖu chøng l©m sµng..................................................... 5. CËn l©m sµng.............................................................. 6. ChÈn ®o¸n............................................... 7. TiÕn triÓn - biÕn chøng.................................................... 8. §iÒu trÞ ............................................................... 9. Phßng bÖnh...................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 3. Lao phæi................................................. (gs. Ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao ......................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý................................................... 4. TriÖu chøng l©m sµng........................................... 5. CËn l©m sµng................................................... 6. C¸c thÓ l©m sµng.........................................
  • 7.
    8 7. ChÈn ®o¸n................................................................................. 8.TiÕn triÓn vµ biÕn chøng........................................................... 9. §iÒu trÞ.............................................................................. 10. Phßng bÖnh.............................................................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 4. Lao mµng phæi....(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng......................................................................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................... 4. L©m sµng...................................................................... 5. Mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp........................................... 6. CËn l©m sµng................................................................. 7. ChÈn ®o¸n..................................................................... 8. DiÔn biÕn....................................................................... 9. §iÒu trÞ......................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 5. Lao mµng n·o.............................(bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng.................................................................... 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng........................................... 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng.............................................. 4. ChÈn ®o¸n........................................................ 5. §iÒu trÞ............................................................. 6. Phßng bÖnh..................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 6. lao mµng bông.......(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh........................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh......................................................................... 4. L©m sµng.................................................................................. 5. CËn l©m sµng................................................................
  • 8.
    9 6. ChÈn ®o¸n................................................................ 7.§iÒu trÞ..................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 7. Lao H¹ch ngo¹i biªn....................(ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng.................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................................................................... 4. L©m sµng........................................................................ 5. C¸c thÓ l©m sµng................................................................. 6. CËn l©m sµng................................................................ 7. ChÈn ®o¸n................................................................... 8. §iÒu trÞ......................................................................... 9. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng.............................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 8. Lao x−¬ng khíp..................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................................57 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh...... 3. Gi¶i phÉu bÖnh...................................................................... 4. C¸c thÓ l©m sµng.................................................................................. 5. L©m sµng....................................................................... 6. CËn l©m sµng....................................................................... 7. §iÒu trÞ...................................................................... 8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp ............................................ 9. §iÒu trÞ ........................................................................................ Tù l−îng gi¸ Bµi 9. lao tiÕt niÖu - sinh dôc......................... (ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................... 2. Sinh bÖnh häc................................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................................... 4. L©m sµng..................................................................... 5. CËn l©m sµng.........................................................
  • 9.
    10 6. C¸c thÓl©m sµng......................................................... 7. ChÈn ®o¸n............................................................................... 8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng................................................ 9. §iÒu trÞ............................... 10. Phßng bÖnh................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 10. BÖnh lao vµ nhiÔm hiV............ (bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng............................................................... 2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/ AIDS 3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/ AIDS........................ 4. ChÈn ®o¸n............................................................. 5. §iÒu trÞ.............................................................................. 6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS............................. 7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi lao cã HIV/AIDS.......... Tù l−îng gi¸ Bµi 11. §iÒu trÞ bÖnh lao (bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng..................................... 2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao................................... 3. C¸c thuèc chèng lao...................................................... 4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao.............................. 5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao...................................... 6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt....................................... 7. §iÒu trÞ bÖnh lao ë ViÖt Nam.......................................... Bµi 12. phßng bÖnh lao.............................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng 2. Gi¶i quyÕt nguån l©y.................................................. 3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y........ 4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c.................................................................. Tù l−îng gi¸
  • 10.
    11 Bµi 13. ch−¬ngtr×nh chèng lao quèc gia...........(pgs.ts. §inh Ngäc Sü) 1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao..................................... 2. T×nh h×nh bÖnh lao..................................................................... 3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia............................................... 4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao.................................................... Tù l−îng gi¸ Tµi liÖu tham kh¶o
  • 11.
    12 Bµi 1 §Æc ®iÓmcña bÖnh lao Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc bÖnh lao lµ bÖnh l©y: Nguån l©y chÝnh, ®−êng x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y bÖnh vµ thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Ph©n biÖt ®−îc nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 4. Tr×nh bµy ®−îc c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph¶n øng Mantoux. 6. Nªu ®−îc c¸c ph¸c ®å ch÷a lao vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn Vi khuÈn lao do Robert Koch ph¸t hiÖn (1882), v× vËy cßn ®−îc gäi lµ Bacilie de Koch (viÕt t¾t lµ BK). Vi khuÈn lao thuéc hä Mycobacteriaceae, dµi tõ 3 - 5 µ m, réng 0,3 – 0,5 µ m, kh«ng cã l«ng, hai ®Çu trßn, th©n cã h¹t, chóng ®øng riªng rÏ hoÆc thµnh ®¸m trªn tiªu b¶n nhuém Ziehl – Neelsen, kh«ng bÞ cån vµ acid lµm mÊt mµu ®á cña fucsin. 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao 1.1.1. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng tån t¹i l©u ë m«i tr−êng bªn ngoµi: ë ®iÒu kiÖn tù nhiªn, vi khuÈn cã thÓ tån t¹i 3 – 4 th¸ng. Trong phßng thÝ nghiÖm ng−êi ta cã thÓ b¶o qu¶n vi khuÈn trong nhiÒu n¨m. Trong ®êm cña bÖnh nh©n lao ë phßng tèi, Èm sau 3 th¸ng vi khuÈn vÉn tån t¹i vµ gi÷ ®−îc ®éc lùc. D−íi ¸nh n¾ng mÆt trêi vi khuÈn bÞ chÕt sau 1,5 giê. ë 420 C vi khuÈn ngõng ph¸t triÓn vµ chÕt sau 10 phót ë 800 C; víi cån 900 vi khuÈn tån t¹i ®−îc ba phót, trong acid phenic 5% vi khuÈn chØ sèng ®−îc mét phót. 1.1.2. Vi khuÈn lao lµ lo¹i vi khuÈn hiÕu khÝ: Khi ph¸t triÓn vi khuÈn cÇn ®ñ oxy, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt vµ sè l−îng vi khuÈn nhiÒu nhÊt trong c¸c hang lao cã phÕ qu¶n th«ng.
  • 12.
    13 1.1.3. Vi khuÈnlao sinh s¶n chËm: Trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng, trung b×nh 20 – 24 giê/1lÇn, nh−ng cã khi hµng th¸ng, thËm chÝ “n»m vïng” ë tæn th−¬ng rÊt l©u, khi gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi chóng cã thÓ t¸i triÓn l¹i. 1.1.4. Vi khuÈn lao cã nhiÒu quÇn thÓ chuyÓn ho¸ kh¸c nhau ë tæn th−¬ng: Cã nh÷ngquÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, n»m ngoµi tÕ bµo (nhãm A): cã nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn chËm, tõng ®ît (nhãm B); cã nh÷ng vi khuÈn n»m trong tÕ bµo (nhãm C). Nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn nµy chÞu t¸c dông kh¸c nhau tuú tõng thuèc chèng lao. 1.1.5. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc 1.1.5.1. Vi khuÈn kh¸ng thuèc do ®ét biÕn trong gen − Vi khuÈn kh¸ng rifampicin ®ét biÕn ë gen rpo B m· ho¸ tæng hîp ARN – Polymerase. − Vi khuÈn kh¸ng isoniazid ®ét biÕn ë gen Kat G, Inh A, ahp C. − Vi khuÈn kh¸ng streptomycin vµ c¸c amynoglycozid: ®ét biÕn ë gen rrS, rpsL hoÆc c¶ hai gen nµy. − Vi khuÈn kh¸ng pyrazinamid: ®ét biÕn ë gen pnc A. 1.1.5.2. Ph©n lo¹i kh¸ng thuèc − Kh¸ng thuèc m¾c ph¶i: lµ kh¸ng thuèc xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ trªn 1 th¸ng. − Kh¸ng thuèc tiªn ph¸t (ban ®Çu): lµ nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc ë nh÷ng bÖnh nh©n lao kh«ng cã tiÒn sö ®iÒu trÞ lao tr−íc ®ã hoÆc ®iÒu trÞ ch−a ®−îc mét th¸ng. − Kh¸ng thuèc kÕt hîp: lµ tæng sè kh¸ng thuèc ë tÊt c¶ bÖnh nh©n lao (kh«ng kÓ ®· dïng thuèc) trong mét n¨m ë mét quèc gia. − Kh¸ng ®a thuèc: vi khuÈn lao kh¸ng tèi thiÓu víi rifampicin vµ isoniazid. 1.2. Ph©n l¹i vi khuÈn lao 1.2.1. Ph©n lo¹i dùa vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ng−êi vµ c¸c ®éng vËt − Vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis). − Vi khuÈn lao bß (M.bovis). − Vi khuÈn lao chim (M. avium). − Vi khuÈn lao chuét (M. microti). Trong thùc tÕ, ng−êi ta dïng ph¶n øng Niacin ®Ó ph©n biÖt vi khuÈn lao ng−êi vµ lao bß. Ph¶n øng Niacin d−¬ng tÝnh hÇu nh− ch¾c ch¾n lµ vi khuÈn lao ng−êi.
  • 13.
    14 1.2.2. Ph©n lo¹idùa trªn cÊu tróc ADN: §o¹n IS 6110 (víi 1361 cÆp base) chØ cã ë 4 lo¹i Mycobacteria lµ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M. microti (gäi chung lµ M. tuberculosis complex), mµ kh«ng cã ë c¸c Mycobacteria kh¸c. T¹i khoa vi sinh cña BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng nhËn thÊy víi chñng vi khuÈn lao ch©u ¸ th× 71% vi khuÈn cã tõ 5 ®o¹n IS 6110 trë xuèng, trong khi vi khuÈn cæ ®iÓn tû lÖ nµy lµ 10% (NguyÔn V¨n H−ng, 1999). 1.2.3. Vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh: §©y lµ nhãm vi khuÈncã h×nh thÓ gièng vi khuÈn lao. Khi nhuém Ziehl – Neelsen còng b¾t mµu ®á cña fucsin, cã nghÜa lµ kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc chóng víi vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh. Tr−íc thËp kû 80 cña thÕ kû XX, chóng Ýt g©y bÖnh ë ng−êi, th−êng chØ g©y bÖnh lao ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh bôi phæi, ghÐp c¬ quan, ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi... Nh−ng hiÖn nay, ngµy cµng gÆp nhiÒu g©y bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y 2.1. Nguån l©y TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y, nh−ng møc ®é l©y rÊt kh¸c nhau. §èi víi c¸c thÓ lao ngoµi phæi (lao mµng n·o, mµng bông, h¹ch, x−¬ng khíp...) ®−îc gäi lµ c¸c thÓ lao “kÝn”, nghÜa lµ vi khuÈn Ýt kh¶ n¨ng nhiÔm vµo m«i tr−êng bªn ngoµi. Lao phæi lµ thÓ bÖnh dÔ ®−a vi khuÈn ra m«i tr−êng bªn ngoµi (l−îng kh«ng khÝ l−u th«ng trong mét chu kú h« hÊp trung b×nh lµ 500ml), v× vËy lao phæi lµ nguån l©y quan träng nhÊt. Nh−ng ngay ®èi víi lao phæi th× møc ®é l©y còng kh¸c nhau. Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi trong ®êm cã nhiÒu vi khuÈn cã thÓ ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp th× kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi kh¸c gÊp 2 ®Õn 10 lÇn c¸c bÖnh nh©n lao phæi ph¶i nu«i cÊy míi ph¸t hiÖn ®−îc vi khuÈn. BÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt (cßn gäi lµ nguån l©y chÝnh). BÖnh lao ë trÎ em kh«ng ph¶i lµ nguån l©y quan träng v× cã tíi 95% bÖnh lao ë trÎ em kh«ng t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm. 2.2. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn vµo c¬ thÓ Vi khuÈn vµo c¬ thÓ qua ®−êng h« hÊp lµ phæ biÕn nhÊt. BÖnh nh©n lao phæi khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh ng−êi bÖnh, ng−êi lµnh hÝt c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ bÖnh. Ngoµi ra vi khuÈn cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng tiªu ho¸ (g©y lao ruét), ®−êng da, niªm m¹c (g©y lao m¾t...), nh−ng c¸c con ®−êng nµy Ýt gÆp. Vi khuÈn còng cã thÓ l©y nhiÔm sang thai nhi b»ng ®−êng m¸u qua tÜnh m¹ch rèn, nÕu mÑ bÞ lao cÊp tÝnh (nh− lao kª), hoÆc qua n−íc èi (khi chuyÓn d¹), nÕu mÑ bÞ lao niªm m¹c tö cung, ©m ®¹o. Trong thùc tÕ con ®−êng truyÒn bÖnh nµy l¹i cµng hiÕm gÆp. Nh− vËy con ®−êng truyÒn bÖnh quan träng nhÊt víi bÖnh lao lµ ®−êng h« hÊp.
  • 14.
    15 2.3. Thêi giannguy hiÓm cña nguån l©y Trong nghiªn cøu sinh bÖnh häc bÖnh lao nh÷ng n¨m gÇn ®©y ng−êi ta ®−a ra kh¸i niÖm vÒ “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y. §ã lµ thêi gian tõ lóc ng−êi bÖnh cã triÖu chøng l©m sµng (hay gÆp lµ kho kh¹c ®êm) ®Õn khi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ. Thêi gian nµy cµng dµi cã nghÜa lµ viÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao cµng muén, bÖnh nh©n cµng ®−îc chung sèng l©u víi nh÷ng ng−êi xung quanh vµ cµng l©y nhiÔm cho nhiÒu ng−êi. Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn vµ ch÷a thuèc lao th× c¸c triÖu chøng l©m sµng hÕt rÊt nhanh (trung b×nh 1 – 2 tuÇn), trong ®ã cã triÖu chøng ho kh¹c ®êm, tøc lµ ng−êi bÖnh gi¶m nhiÔm khuÈn ra m«i tr−êng xung quanh. Tr¸ch nhiÖm cña ng−êi thÇy thuèc, còng nh− ng−êi bÖnh (qua gi¸o dôc truyÒn th«ng) lµ cÇn ph¶i rót ng¾n “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y, nghÜa lµ cÇn ph¸t hiÖn sím bÖnh lao. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n: NhiÔm lao vµ bÖnh lao. 3.1. NhiÔm lao Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo ®Õn phÕ nang, c¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®−îc huy ®éng tíi (chñ yÕu lµ ®¹i thùc bµo) ®Ó tiªu diÖt chóng. Sù t−¬ng t¸c gi÷a vi khuÈn vµ ®¹i thùc bµo lµm cho mét sè vi khuÈn bÞ chÕt. Nh−ng mét sè vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt, tiÕp tôc ph¸t triÓn nh©n lªn trong ®¹i thùc bµo. Sù thay ®æi vÒ h×nh thÓ vµ chøc n¨ng cña mét sè tÕ bµo t¹i tæn th−¬ng dÇn dÇn h×nh thµnh nang lao. Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng cã thÓ tù khái (cã hiÖn t−îng l¾ng ®äng calci, h×nh thµnh nèt v«i) vµ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. Ph¶n øng da víi Tuberculin b¾t ®Çu d−¬ng tÝnh tõ tuÇn thø 3, sau khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ, nh−ng miÔn dÞch ®Çy ®ñ cña c¬ thÓ chèng l¹i bÖnh lao ph¶i sau 2 – 3 th¸ng. Nh− vËy, nhiÔm lao lµ giai ®o¹n ®Çu tiªn khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu (th−êng lµ ë phæi). §a sè tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng; c¬ thÓ h×nh thµnh dÞ øng vµ miÔn dÞch chèng lao. Khi ch−a cã ®¹i dÞch HIV/AIDS th× chØ cã kho¶ng 5 – 10% ng−êi bÞ nhiÔm chuyÓn thµnh bÖnh lao. NÕu nhiÔm lao ®ång thêi víi cã HIV th× Ýt nhÊt 30% nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao. 3.2. BÖnh lao 3.2.1. BÖnh lao cã thÓ xÈy ra rÊt sím: Ngay trong giai ®o¹n nhiÔm lao, trÎ cµng nhá th× bÖnh lao cµng dÔ xÈy ra. ë giai ®o¹n nhiÔm lao vi khuÈn ®· vµo m¸u lan trµn tíi c¸c c¬ quan g©y tæn th−¬ng nh− mµng n·o, x−¬ng khíp, h¹ch...V× vËy ë trÎ nhá hay gÆp bÖnh c¶nh lao kª phæi kÌm theo lao nhiÒu bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 3.2.2. Nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh lao: HiÖn nay vÉn tån t¹i ba gi¶ thuyÕt vÒ nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh.
  • 15.
    16 3.2.2.1. ThuyÕt ngo¹isinh: C¸c t¸c gi¶ theo tr−êng ph¸i nµy cho r»ng bÖnh lao lµ do vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo (l©y tõ bÖnh nh©n). §Ó b¶o vÖ cho quan ®iÓm cña m×nh, ng−êi ta ®· chøng minh lµ c¸c nèt v«i (di tÝch cña thêi kú nhiÔm lao) kh«ng cßn vi khuÈn lao. Th−êng sau 5 n¨m c¸c tæn th−¬ng tiªn ph¸t kh«ng cßn kh¶ n¨ng t¸i triÓn n÷a. 3.2.2.2. ThuyÕt néi sinh: Ng−îc l¹i víi quan ®iÓm trªn ®©y, thuyÕt vi khuÈn néi sinh cho r»ng bÖnh lao ë ng−êi lín lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng thêi kú nhiÔm lao t¸i ph¸t trë l¹i. 3.2.2.3. ThuyÕt nguån gèc vi khuÈn c¶ néi sinh vµ ngo¹i sinh: Gi¶ thuyÕt nµy cho r»ng vi khuÈn cã thÓ t¸i ph¸t tõ tæn th−¬ng cò vµ còng cã thÓ x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lao. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao Ýt (Ýt nguån l©y) th× vi khuÈn néi sinh lµ chÝnh. Cßn ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã n−íc ta) bÖnh lao cßn nÆng nÒ (nguån l©y nhiÒu), th× vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chñ yÕu. 3.3. Mét sè yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao 3.3.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y nhÊt lµ nguån l©y chÝnh dÔ cã nguy c¬ bÞ bÖnh. TrÎ em cµng nhá tiÕp xóc víi nguån l©y cµng dÔ bÞ bÖnh h¬n. 3.3.2. TrÎ em ch−a tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG: Tuy cßn cã ý kiÕn kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña vaccin BCG, nh−ng hÇu nh− c¸c c«ng tr×nh ®Òu ®¸nh gi¸ lµ tiªm vaccin BCG gióp cho trÎ em tr¸nh ®−îc c¸c thÓ lao nÆng nh− lao kª, lao mµng n·o... CÇn chó ý ®Õn kü thuËt tiªm vµ chÊt l−îng cña BCG míi ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ mong muèn. 3.3.3. Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao: 3.3.3.1. TrÎ em: Suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ (sau bÖnh do virus) lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao. 3.3.3.2. Ng−êi lín: Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn cho bÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn lµ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, bÖnh bôi phæi, bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng ... 3.3.3.3. §¹i dÞch HIV/AIDS lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n lµm cho bÖnh lao “quay trë l¹i”. HIV ®· tÊn c«ng vµo tÕ bµo TCD4, lµ tÕ bµo “Nh¹c tr−ëng” chØ huy ®¸p øng miÔn dÞch cña c¬ thÓ chèng l¹i vi khuÈn lao. 3.3.3.4. Phô n÷ ë thêi kú thai nghÐn: BÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn trong 3 th¸ng ®Çu cña thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î. §iÒu nµy ®−îc gi¶i thÝch do thay ®æi néi tiÕt cña c¬ thÓ mÑ t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn. 3.3.3.5. C¸c yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng tíi bÖnh lao (xem môc 6 – BÖnh lao lµ bÖnh x· héi).
  • 16.
    17 3.3.3.6. YÕu tèc¬ ®Þa: Sù kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao gi÷a c¸c d©n téc ®· ®−îc y häc nhËn xÐt tõ l©u. Sù kh¸c nhau vÒ kh¸ng nguyªn hoµ hîp tæ chøc HLA (Human Leucocyte Antigen), vÒ di truyÒn haptoglobulin, vÒ c¸c gen c¶m thô gi÷a ng−êi bÖnh vµ ng−êi kh«ng m¾c bÖnh ®· ®−îc nªu lªn. Tuy nhiªn cÇn ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy. 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao 4.1. MiÔn dÞch trong bÖnh lao lµ miÔn dÞch tÕ bµo Qua nh÷ng thùc nghiÖm cña m×nh Landsteiner – Chase vµ Lurie (1942) ®· chøng minh c¸c quÇn thÓ lympho T vµ ®¹i thùc bµo cã vai trß quan träng trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao. Sau khi th«n thùc vi khuÈn, ®¹i thùc bµo ph©n huû vi khuÈn vµ tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cho c¸c tÕ bµo lympho (chñ yÕu lµ TCD4). §©y lµ c¸c ph¶n øng x¶y ra ë møc ®é ph©n tö rÊt phøc t¹p cã sù tham gia cña ph©n tö MHC (Major Histocompability Complex) líp I vµ II n»m trong gen. C¸c tÕ bµo TCD4 sau khi nhËn ®−îc tÝn hiÖu c¸c kh¸ng nguyªn, chóng trë thµnh c¸c tÕ bµo ho¹t ho¸ vµ tiÕt ra Interleukin II khëi ®éng mét lo¹t c¸c ph¶n øng miÔn dÞch tiÕp theo, gióp c¬ thÓ tiªu diÖt vi khuÈn lao. V× vai trß quan träng cña tÕ bµo TCD4 trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao, HIV còng tÊn c«ng ph¸ huû tÕ bµo nµy, mµ bÖnh lao vµ HIV/AIDS th−êng ®ång hµnh. 4.2. øng dông cña miÔn dÞch trong l©m sµng bÖnh lao 4.2.1. HuyÕt thanh chÈn ®o¸n: Sù cã mÆt cña vi khuÈn lao trong c¬ thÓ, gièng nh− c¸cbÖnh nhiÔm khuÈn kh¸c, c¬ thÓ s¶n xuÊt kh¸ng thÓ chèng l¹i c¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn. C¸c kh¸ng thÓ kh«ng cã vai trß tiªu diÖt vi khuÈn nh− c¸c tÕ bµo, nh−ng l¹i ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao, ®Æc biÖt ®èi víi thÓ lao Ýt t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm nh− c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao trÎ em... Nh÷ng kü thuËt miÔn dÞch nh− ph¶n øng g¾n bæ thÓ, ng−ng kÕt hång cÇu cña Middlebrook – Kubos, kü thuËt khuÕch t¸n trªn th¹ch ®· sím ®−îc ¸p dông chÈn ®o¸n bÖnh lao. GÇn ®©y kü thuËt miÔn dÞch phãng x¹ (Radio Immuno Assay - RIA), ®Æc biÖt lµ miÔn dÞch g¾n men (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay - ELISA), ®−îc sö dông réng r·i ë nhiÒu n−íc ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao. C¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn lao th−êng ®−îc dïng lµ protein 38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kh¸ng nguyªn A60 (hçn hîp lipid, protid, polysarcharid). ë n−íc ta, ph¶n øng ELISA ®· ®−îc sö dông chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o trÎ em víi ®é nhËy 79 – 80%, ®é ®Æc hiÖu 95 - 97%. 4.2.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu (miÔn dÞch ®iÒu øng): ViÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao ®· trë nªn dÔ dµng nhê ph¸t minh ra hµng lo¹t thuèc ch÷a lao vµ ¸p dông vµo ®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 50 - 70 cña thÕ kû XX. Nh−ng ®Õn thËp kû 80 cña thÕ kû XX ho¸ trÞ liÖu vÉn kh«ng ®iÒu trÞ khái tÊt c¶ ng−êi bÖnh bÞ lao, cã nhiÒu bÖnh nh©n ®iÒu trÞ thÊt b¹i vµ t¸i ph¸t, ®Æc biÖt lµ sè bÖnh nh©n lao kh¸ng
  • 17.
    18 thuèc ngµy cµngt¨ng, do ®ã miÔn dÞch trÞ liÖu ®−îc coi lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî quan träng. Nh÷ng bÖnh nh©n lao ®iÒu trÞ thÊt b¹i, t¸i ph¸t hay cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n miÔn dÞch. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch nµy sÏ gãp phÇn n©ng cao hiÖu qu¶ khái bÖnh. Trong c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ miÔn dÞch, ng−êi ta dïng c¸c vËt phÈm kh¸c nhau, thËm chÝ c¶ con vi khuÈn lao (kh«ng cßn kh¶ n¨ng g©y bÖnh) nh− BCG, M. vaccae hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸ng nguyªn cña nã (S¸p D, Water Soluble Antigen - WSA...). Ngoµi ra cßn dïng c¸c chÕ phÈm kh¸c nh− c¸c lympho T ®· ®−îc ho¹t ho¸, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... T¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, M. vaccae ®· ®−îc nghiªn cøu trong ®iÒu trÞ hç trî bÖnh lao, nh÷ng kÕt qu¶ b−íc ®Çu ®¸ng chó ý, nh−ng cÇn ph¶i nghiªn cøu tiÕp tôc trong thêi gian tíi. 4.2.3. øng dông cña miÔn dÞch trong phßng bÖnh: Sö dông BCG vaccin ®Ó phßng bÖnh (xem bµi Phßng bÖnh lao). 4.3. DÞ øng trong bÖnh lao 4.3.1. ThuËt ng÷: “DÞ øng” lµ thuËt ng÷ do Clement Von Pirquet ®−a ra (1907) ®Ó chØ t×nh tr¹ng ph¶n øng kh¸c nhau gi÷a chuét ®· nhiÔm lao vµ ch−a nhiÔm lao. Sau nµy thuËt ng÷ “t¨ng mÉn c¶m muén” ®−îc dïng nhiÒu h¬n. Gäi lµ ph¶n øng “t¨ng mÉn c¶m muén” cßn bao hµm ®−îc c¶ thêi gian x¶y ra ph¶n øng: ph¶n øng b¾t ®Çu sau 6 giê, t¨ng dÇn ®¹t møc tèi ®a 48 ®Õn 72 giê. GÇn ®©y ng−êi ta cßn gäi hiÖn t−îng dÞ øng lµ “miÔn dÞch bÖnh lý ” ®Ó chØ hiÖn t−îng nµy kh«ng cã lîi cho c¬ thÓ khi nhiÔm trïng lao. 4.3.2. C¸c ph−¬ng ph¸p ph¸t hiÖn dÞ øng 4.3.2.1. Ph¶n øng da víi Tuberculin − B¶n chÊt cña Tuberculin: Tuberculin lµ chÊt chiÕt suÊt tõ m«i tr−êng nu«i cÊy vi khuÈn lao. Tuberculin lµ mét hçn hîp protid, polysarcharid, lipid vµ c¸c acid nucleotid. Tõ n¨m 1934, Seibert F. ®· tinh chÕ ®−îc Tuberculin tinh khiÕt PPD (Purified Protein Derivative) ®−îc sö dông trong l©m sµng. Lo¹i Tuberculin ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) coi lµ chuÈn sö dông trong ®iÒu tra dÞch tÔ bÖnh lao lµ Tuberculin PPD RT23 cña §an M¹ch s¶n xuÊt. − Kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin: Cã nhiÒu kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin nh− r¹ch da, ®©m nhiÒu mòi qua da, d¸n trªn da... Nh−ng kü thuËt tiªm trong da do Mantoux ®Ò x−íng (1908) ®−îc sö dông réng r·i nhÊt (hiÖn nay gäi lµ ph¶n øng Mantoux). Ng−êi ta tiªm 1/10ml dung dÞch Tuberculin (t−¬ng ®−¬ng 5 hoÆc 10 ®¬n vÞ Tuberculin tuú tõng lo¹i) vµo trong da (1/3 mÆt tr−íc ngoµi c¼ng tay). − C¸ch ®äc vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶: §äc kÕt qu¶ sau 72 giê, ®o ®−êng kÝnh cña nèt sÇn (kh«ng tÝnh kÝch th−íc cña quÇng ®á xung quanh nèt sÇn):
  • 18.
    19 §−êng kÝnh cñaph¶n øng tõ 10mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh (®èi víi lo¹i Tuberculin PPD cña Hungary): Tõ 10 – 15mm : D−¬ng tÝnh nhÑ. Tõ 16 – 20 mm : D−¬ng tÝnh trung b×nh. H¬n 20mm : Du¬ng tÝnh m¹nh. Ph¶n øng nghi ngê khi ®−êng kÝnh tõ 5 mm ®Õn < 10mm ; ph¶n øng ©m tÝnh khi ®−êng kÝnh < 5mm. ë ng−êi cã HIV/AIDS, kÝch th−íc ph¶n øng tõ 5mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh. CÇn chó ý lµ ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh chØ cã ý nghÜa lµ c¬ thÓ ®· bÞ nhiÔm vi khuÈn lao. Tuy nhiªn cã tr−êng hîp ®· bÞ nhiÔm lao nh−ng ph¶n øng vÉn ©m tÝnh: c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, ®ang bÞ bÖnh virus (cóm, sëi), ®ang dïng corticoid vµ c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch... 4.3.2.2. Ph¸t hiÖn dÞ øng b»ng x¸c vi khuÈn (BCG test) §©y lµ kü thuËt ®−îc dïng ë n−íc ta vµo nh÷ng n¨m 1956 – 1958, hiÖn nay kh«ng dïng n÷a. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ 5.1. Phßng bÖnh 5.1.1. Gi¶i quyÕt nguån l©y: BÖnh lao tån t¹i lµ do sù l©y truyÒn tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Vßng xo¾n cña sù lan truyÒn bÖnh cã thÓ s¬ ®å ho¸ (h×nh 1.1). H×nh 1.1. S¬ ®å sù lan truyÒn cña bÖnh lao Gi¶i quyÕt nguån l©y b»ng c¸ch ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ khái bÖnh lµ lµm mÊt mét m¾t xÝch quan träng trong vßng xo¾n lan truyÒn bÖnh. Cã thÓ nãi gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt. 5.1.1. Tiªm phßng lao b»ng BCG vaccin (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). 5.1.2. Dù phßng ho¸ häc (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). Vi khuÈn lao NhiÔm lao (100%) BÖnh lao (5-10%) BÖnh lao (Ýt nhÊt 30%) Vi khuÈn lao TiÕp tôc lan truyÒn HIV(-) HIV(+)
  • 19.
    20 5.2. §iÒu trÞ 5.2.1.C¸c ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao: Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ë n−íc ta ®ang thùc hiÖn ch÷a lao theo c¸c ph¸c ®å cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) vµ khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ. − §èi víi bÖnh lao míi : 2 SRHZ/ 6HE. − §èi víi bÖnh lao thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H3R3E3. − §èi víi lao trÎ em : 2 RHZ/ 4RH. (S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E: ethambutol). 5.2.2. §Ó ®¶m b¶o kÕt qu¶ cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c: Phèi hîp thuèc, ®ñ liÒu, ®Òu ®Æn, ®ñ thêi gian, cã kiÓm so¸t. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ ®ang ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o mang l¹i hiÖu qu¶ lµ ®iÒu trÞ ng¾n h¹n cã kiÓm so¸t trùc tiÕp (DOTS). 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi BÖnh lao bÞ ¶nh h−ëng bëi nhiÒu yÕu tè x· héi. C¸c n−íc nghÌo, møc sèng thÊp bÖnh lao th−êng trÇm träng. ChØ nhê cuéc sèng ®−îc n©ng cao mµ ë c¸c n−íc ph¸t triÓn nguy c¬ nhiÔm lao gi¶m mçi n¨m 4 - 5% vµo nöa sau cña thÕ kû XX, trong khi c¸c n−íc nghÌo sù gi¶m tù nhiªn nµy kh«ng x¶y ra. BÖnh lao còng ®· t¨ng lªn râ rÖt qua hai cuéc thÕ chiÕn ë thÕ kû XX, c¶ nh÷ng n−íc th¾ng trËn vµ b¹i trËn. ë nuíc ta còng thÊy râ ®iÒu ®ã, trong thêi gian chèng Mü c¸c tØnh khu IV n¬i cuéc chiÕn tranh cña ®Õ quèc Mü ¸c liÖt nhÊt, bÖnh lao t¨ng lªn râ rÖt so víi c¸c tØnh phÝa B¾c cïng thêi gian ®ã. Cho tíi gÇn ®©y (2005) nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m ë miÒn Nam (tr−íc ®©y chiÕn tranh kÐo dµi nhiÒu n¨m) lµ 2,2% còng cao h¬n c¸c tØnh phÝa B¾c (1,2%). Ngoµi ra tr×nh ®é v¨n ho¸ thÊp, c¸c phong tôc tËp qu¸n l¹c hËu, còng ¶nh h−ëng ®Õn viÖc khèng chÕ, gi¶i quyÕt bÖnh lao ë mét quèc gia. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy c¸c kh¸i niÖm: Nguån l©y chÝnh, thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Tr×nh bµy c¸ch l©y bÖnh lao qua ®−êng h« hÊp. 4. Ph©n biÖt nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao.
  • 20.
    21 6. Tr×nh bµyph¶n øng Mantoux: c¸ch tiÕn hµnh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶. 7. KÓ tªn c¸c ph¸c ®å ch÷a lao ®ang ¸p dông ë n−íc ta. 8. KÓ tªn c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
  • 21.
    22 Bµi 2 Lao s¬nhiÔm Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng lao s¬ nhiÔm. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm. 1. §¹i c−¬ng Lao s¬ nhiÔm bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn vÒ l©m sµng, sinh häc vµ gi¶i phÉu bÖnh cña mét c¬ quan trong c¬ thÓ sau lÇn ®Çu tiªn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao. Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ cã thay ®æi sinh häc víi b»ng chøng lµ cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh víi Tuberculin th× ®−îc gäi lµ nhiÔm lao hay lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng. Vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng 3 ®−êng: h« hÊp, tiªu ho¸ hoÆc niªm m¹c da. Tuú theo ®−êng l©y nhiÔm bÖnh mµ biÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau. Nh÷ng biÓu hiÖn sinh häc (chuyÓn ph¶n øng) vµ tæn th−¬ng c¬ b¶n ®Çu tiªn (phøc hîp s¬ nhiÔm) lµ gièng nhau. VÊn ®Ò ®−îc tr×nh bµy chñ yÕu lµ lao s¬ nhiÔm ë phæi. ë n−íc ta lao s¬ nhiÔm ch−a ®−îc ®iÒu tra chÝnh x¸c, −íc tÝnh lµ tõ 10 ®Õn 13 trªn 100.000 trÎ em. Kho¶ng 50% trÎ bÞ bÖnh lao ®iÒu trÞ t¹i chuyªn khoa lao c¸c tØnh lµ lao s¬ nhiÔm . 2. Sinh bÖnh häc 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh lao s¬ nhiÔm, trong ®ã cã c¶ nh÷ng chñng ®¬n kh¸ng thuèc hoÆc ®a kh¸ng thuèc. − Vi khuÈn lao bß g©y bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n. Trùc khuÈn lao bß cã trong s÷a cña nh÷ng con bß bÞ lao vó. − Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh còng cã thÓ g©y bÖnh, nhÊt lµ ë trÎ cã HIV/AIDS.
  • 22.
    23 2.2. §−êng l©ybÖnh Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm b»ng ba con ®−êng. − §−êng h« hÊp: Do hÝt ph¶i c¸c giät n−íc bät cã chøa tõ 1 ®Õn 2 vi khuÈn lao mµ ng−êi bÞ lao phæi ho kh¹c b¾n ra bªn ngoµi. C¸c giät n−íc bät nµy vµo ®Õn tËn phÕ nang gièng nh− c¸c dÞ vËt kh¸c; v× phÕ qu¶n gèc bªn ph¶i dèc h¬n nªn tæn th−¬ng th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. − §−êng tiªu ho¸: L©y nhiÔm theo con ®−êng nµy phÇn lín lµ do uèng ph¶i s÷a t−¬i cña nh÷ng con bß bÞ lao vó ch−a tiÖt trïng hoÆc tiÖt trïng kh«ng ®óng nguyªn t¾c. Do nuèt ph¶i vi khuÈn lao lÉn trong thøc ¨n, ®å uèng kh¸c. ThÓ ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm bÈm sinh, do thai nhi nuèt ph¶i n−íc èi hoÆc dÞch ©m ®¹o cã vi khuÈn lao do ng−êi mÑ bÞ lao néi m¹c tö cung hoÆc lao ©m ®¹o. − §−êng da – niªm m¹c: L©y nhiÔm theo ®−êng nµy hiÕm gÆp h¬n, vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo nh÷ng vïng da s©y s¸t, ch¶y m¸u hoÆc nh÷ng vïng niªm m¹c m¾t, häng... bÞ tæn th−¬ng. 2.3. H×nh thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm vµ ph¶n øng dÞ øng Vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm ë nh÷ng n¬i x©m nhËp: phÕ nang phæi, niªm m¹c ruét, tæ chøc niªm m¹c m¾t, häng hoÆc da h×nh thµnh æ loÐt s¬ nhiÔm; sau ®ã theo ®−êng b¹ch m¹ch vµo c¸c h¹ch khu vùc, ph¸t triÓn ë ®©y t¹o thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm. Trong suèt qu¸ tr×nh trªn, c¬ thÓ huy ®éng c¸c thµnh phÇn cã chøc n¨ng b¶o vÖ: ®¹i thùc bµo, lympho T ®Õn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, dÇn dÇn h×nh thµnh nh÷ng thay ®æi sinh häc t¹o nh÷ng ph¶n øng miÔn dÞch vµ dÞ øng. Cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph¶n øng Mantoux sau tõ 2 ®Õn 8 tuÇn kÓ tõ khi trùc khuÈn lao x©m nhËp. Giai ®o¹n ph¶n øng ©m tÝnh ®−îc gäi lµ giai ®o¹n tiÒn dÞ øng. Giai ®o¹n ph¶n øng d−¬ng tÝnh gäi lµ giai ®o¹n dÞ øng. Khi ph¶n øng ©m tÝnh lÇn thö tr−íc trë thµnh d−¬ng tÝnh lÇn thö sau ®−îc gäi lµ hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng. 2.4. §iÒu kiÖn thuËn lîi 2.4.1. Tuæi cµng nhá nguy c¬ m¾c lao s¬ nhiÔm cµng cao, nhÊt lµ ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ, nguån l©y lao cßn nhiÒu, søc chèng ®ì cña trÎ nhá kÐm do hÖ thèng b¶o vÖ ch−a hoµn chØnh, do ¶nh h−ëng cña c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nhiÔm virus kh¸c. Tuæi th«ng th−êng m¾c bÖnh lao s¬ nhiÔm lµ tõ 1 ®Õn 5 tuæi. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao kh«ng ®¸ng kÓ, nguån l©y Ýt, trÎ em ®−îc ch¨m sãc tèt nªn tuæi m¾c bÖnh cao h¬n, tõ 8 – 12 tuæi. RÊt Ýt gÆp lao s¬ nhiÔm ë ng−êi lín.
  • 23.
    24 2.4.2. Nguån l©yrÊt quan träng trong sù xuÊt hiÖn cña lao s¬ nhiÔm. Nh÷ng ng−êi lao phæi t×m thÊy trùc khuÈn lao trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm. Sù tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y cïng sèng trong mét gia ®×nh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ng−êi trùc tiÕp ch¨m sãc trÎ nh− ng−êi mÑ, ng−êi bµ bÞ lao sÏ lµm cho trÎ dÔ bÞ lao s¬ nhiÔm. 2.4.3. TrÎ kh«ng tiªm vaccin BCG cã nguy c¬ m¾c bÖnh cao h¬n trÎ ®· tiªm. Tuy nhiªn trÎ ®· ®−îc tiªm vaccin tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y m¹nh vÉn cã kh¶ n¨ng l©y bÖnh. HiÖu qu¶ b¶o vÖ cña BCG kho¶ng 80%. 2.4.4. Suy gi¶m søc chèng ®ì cña c¬ thÓ: C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus ®Æc biÖt lµ nhiÔm HIV, suy dinh d−ìng... g©y suy gi¶m hÖ thèng miÔn dÞch lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ − Tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao s¬ nhiÔm phæi lµ phøc hîp s¬ nhiÔm bao gåm: + æ loÐt s¬ nhiÔm th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i, cã thÓ gÆp ë c¸c vÞ trÝ kh¸c. C¾t qua æ loÐt thÊy æ loÐt trßn, mµu tr¾ng hoÆc vµng nh¹t, cã ho¹i tö b· ®Ëu hoÆc kh«ng. KÝch th−íc thay ®æi tõ vµi milimÐt ®Õn 2 centimet ®−êng kÝnh. + §−êng b¹ch huyÕt viªm dµy, cã nh÷ng nèt lao däc theo ®−êng ®i. + H¹ch khÝ - phÕ qu¶n lµ mét h¹ch hoÆc nhiÒu h¹ch to ra ë mét nhãm hoÆc nhiÒu nhãm tïy theo giai ®o¹n cña bÖnh. − ë ruét: æ loÐt s¬ nhiÔm n»m ë niªm m¹c ruét, h¹ch to ë m¹c treo hoÆc tiÓu khung. − ë da niªm m¹c: æ loÐt n»m ë da hoÆc niªm m¹c, h¹ch to t−¬ng øng ë sau tai, gãc hµm, cæ hoÆc bÑn. 3.2. Vi thÓ Víi nh÷ng tiªu b¶n c¾t qua æ loÐt hoÆc nèt lao trªn ®−êng b¹ch m¹ch, h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc nang lao ®iÓn h×nh hoÆc nh÷ng h×nh ¶nh kh«ng ®Çy ®ñ nh− sù tËp trung cña lympho bµo, tÕ bµo b¸n liªn. 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Lao s¬ nhiÔm ë phæi 4.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: PhÇn lín bÖnh nh©n lao s¬ nhiÔm kh«ng cã triÖu chøng rÇm ré. Th−êng lµ sèt nhÑ vÒ chiÒu, mÖt mái, ch¸n ¨n, sót c©n, ®æ må h«i lóc ngñ dï lµ trêi l¹nh. Nh÷ng thÓ nÆng h¬n cã sèt dao ®éng, th©n nhiÖt thay ®æi trªn d−íi 380 C vµ nh÷ng biÓu hiÖn toµn tr¹ng nÆng nÒ h¬n.
  • 24.
    25 4.1.2. TriÖu chøngh« hÊp: Ho dai d¼ng, giai ®o¹n ®Çu ho khan sau chuyÓn ho cã ®êm; nÕu h¹ch, æ loÐt vì vµo khÝ qu¶n sÏ kh¹c ra ®êm cã lÉn chÊt ho¹i tö b· ®Ëu. H¹ch lín g©y chÌn Ðp phÕ qu¶n, chÌn Ðp trung thÊt, t¾c phÕ qu¶n g©y xÑp phæi réng: bÖnh nh©n thë khß khÌ, khã thë, héi chøng chÌn Ðp trung thÊt hiÕm gÆp. Kh¸m phæi ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña xÑp phæi, nghe thÊy ran Èm, ran rÝt. 4.1.3. TriÖu chøng kh¸c: ë trÎ nhá cßn gÆp hång ban nót vµ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc do ph¶n øng dÞ øng víi vi khuÈn lao. − Hång ban nót lµ nh÷ng nèt n»m ë h¹ b×, ch¾c, ®Çu tiªn cã mµu ®á sau chuyÓn sang mµu tÝm gièng nh− khi da bÞ ®ông giËp; ®au tù nhiªn hoÆc chØ ®au khi sê n¾n, Nh÷ng nèt nµy tËp trung ë mÆt tr−íc hai c¼ng ch©n, mÊt ®i sau kho¶ng 10 ngµy, cã thÓ xuÊt hiÖn l¹i ®ît kh¸c. − Viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Lµ mét ®¸m tæn th−¬ng nèt nhó xung quanh ®á n»m ë n¬i tiÕp gi¸p cñng – gi¸c m¹c, cã thÓ loÐt t¹o thµnh sÑo ®Ó l¹i mét “v¶y c¸” gi¸c m¹c. 4.2. Lao s¬ nhiÔm ë ruét BiÓu hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng viªm ruét thõa hoÆc Øa ch¶y kÐo dµi. Muén h¬n sê thÊy h¹ch trong æ bông. 4.3. Lao s¬ nhiÔm ë da – niªm m¹c Th«ng th−êng ph¸t hiÖn mét tæn th−¬ng th©m nhiÔm hoÆc loÐt kh«ng ®au vµ viªm nhãm h¹ch khu vùc l©n cËn. 5. cËn l©m sµng 5.1. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm khi d−¬ng tÝnh ë nh÷ng trÎ ch−a tiªm BCG. Ph¸t hiÖn ®−îc hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cµng cao. TrÎ ®· ®−îc tiªm BCG ph¶i cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh m¹nh: ®−êng kÝnh cña côc > 15mm míi cã ý nghÜa. 5.2. Chôp phæi Trªn phim quy −íc cho thÊy phøc hîp s¬ nhiÔm. − æ loÐt s¬ nhiÔm (cßn gäi lµ æ Ghon) th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. Lµ mét nèt mê trßn, kh«ng ®ång ®Òu bê kh«ng râ, ®−êng kÝnh thay ®æi tõ 5mm ®Õn 20mm. − H¹ch: mê trßn, bÇu dôc hoÆc h×nh nhiÒu vßng cung, kÝnh th−íc th−êng to h¬n æ loÐt n»m ë nhãm h¹ch t−¬ng øng hoÆc nhãm kh¸c. Cã 5 nhãm h¹ch khÝ – phÕ qu¶n.
  • 25.
    26 + Nhãm 1:Bªn ph¶i khÝ qu¶n. + Nhãm 2: Bªn tr¸i khÝ qu¶n. + Nhãm 3: C¹nh phÕ qu¶n gèc ph¶i. + Nhãm 4: C¹nh phÕ qu¶n gèc tr¸i + Nhãm 5: Liªn phÕ qu¶n. Cã 3 h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña h¹ch to gåm trung thÊt trªn réng, xÑp phæi vµ gãc Marfant réng. CÇn chôp c¶ phim nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch râ h¬n. − §−êng b¹ch huyÕt: Mét vÖt dµi nèi liÒn æ loÐt vµ h¹ch. H×nh ¶nh h¹ch hay gÆp h¬n c¶, æ loÐt nhiÒu khi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc, cßn ®−êng b¹ch huyÕt rÊt khã kh¨n ph¸t hiÖn. HiÖn nay cã thÓ chôp c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn ®−îc phøc hîp s¬ nhiÔm dÔ h¬n. 5.3. T×m vi khuÈn lao §èi víi trÎ lín ®· biÕt ho kh¹c, cã thÓ t×m trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid trong ®êm. §èi víi trÎ nhá, ph¶i t×m vi khuÈn trong dÞch d¹ dµy (do trÎ nuèt ®êm) hoÆc trong dÞch phÕ qu¶n. Tû lÖ t×m thÊy trùc khuÈn lao rÊt thÊp b»ng kü thuËt soi trùc tiÕp. NÕu cã ®iÒu kiÖn nªn hç trî b»ng kü thuËt nu«i cÊy nhanh: BACTEC 460 hoÆc MGIT. 5.4. Soi phÕ qu¶n Khã thùc hiÖn soi phÕ qu¶n trªn trÎ nhá vµ ph¶i g©y mª. Víi kü thuËt nµy: − X¸c ®Þnh ®−îc chç rß hoÆc chÌn Ðp cña h¹ch. − LÊy dÞch phÕ qu¶n hay chÊt rß ®Ó t×m vi khuÈn lao. − Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n vµo h¹ch ph©n tÝch tÕ bµo hoÆc m« bÖnh. 5.5. Ph©n tÝch m¸u − C«ng thøc b¹ch cÇu: Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho bµo t¨ng. − Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 5.6. Kü thuËt kh¸c Do Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong ®êm, viÖc t×m vi khuÈn lao b»ng c¸c kü thuËt kh¸c nh− PCR, ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao sÏ gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n.
  • 26.
    27 5.7. §èi víilao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ vµ lao s¬ nhiÔm da niªm m¹c Cã thÓ tiÕn hµnh soi æ bông sinh thiÕt h¹ch, sinh thiÕt tæn th−¬ng ë da, niªm m¹c vµ c¸c h¹ch. Nghiªn cøu vi sinh, tÕ bµo vµ m« bÖnh häc lµ rÊt cÇn thiÕt. 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − L©m sµng: Cã c¸c triÖu chøng toµn th©n, h« hÊp, tiªu ho¸, da vµ niªm m¹c. − Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh, chuyÓn ph¶n øng. − H×nh ¶nh phim phæi: phøc hîp s¬ nhiÔm, h¹ch. − Vi khuÈn lao: t×m thÊy trong ®êm, trong dÞch d¹ dµy vµ trong dÞch phÕ qu¶n. − M« bÖnh häc: nang lao hoÆc c¸c thµnh phÇn kh«ng ®iÓn h×nh. − TiÒn sö: tiÕp xóc víi nguån l©y, ch−a tiªm phßng. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. Trªn l©m sµng: CÇn ph©n biÖt − Lao s¬ nhiÔm h« hÊp víi c¸c bÖnh nhiÔm trïng kh¸c ë ®−êng h« hÊp trªn vµ d−íi. − Lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ víi mét sè bÖnh tiªu ho¸ nh− Øa ch¶y do nhiÔm trïng, lo¹n khuÈn, thËm chÝ viªm ruét thõa. − Lao s¬ nhiÔm da - niªm m¹c víi c¸c viªm loÐt da - niªm m¹c. − H¹ch ë trung thÊt, ë bông, ë ngo¹i biªn ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n g©y h¹ch to. 6.2.2. H×nh ¶nh X quang phæi − æ loÐt: DÔ nhÇm víi viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh. − H¹ch: H×nh ¶nh gi¸n tiÕp trung thÊt réng ph¶i ph©n biÖt víi trµn dÞch khu tró trung thÊt. Tr¸nh nhÇm víi tuyÕn øc to. − §−êng b¹ch huyÕt: Cã thÓ nhÇm víi ®−êng x¬, m¹ch m¸u. 6.3. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng 6.3.1. ThÓ bÖnh theo tuæi − Lao s¬ nhiÔm ë trÎ s¬ sinh vµ trÎ nhá: CÇn ®−îc ph©n biÖt víi lao bÈm sinh. DÔ bá qua hoÆc nhÇm lÉn víi bÖnh kh¸c. BÖnh th−êng nÆng, c¸c biÕn chøng sím lµ lao kª, lao mµng n·o, tö vong cao.
  • 27.
    28 − Lao s¬nhiÔm tuæi dËy th×: Sù ®ét biÕn cña tuæi dËy th× lµm cho dÔ m¾c bÖnh. TiÕn triÓn nhanh ®Õn lao phæi sau s¬ nhiÔm. 6.3.2. ThÓ bÖnh theo triÖu chøng − Lao s¬ nhiÔm thÓ th−¬ng hµn: BÖnh nh©n sèt cao 400 C. §−êng biÓu diÔn nhiÖt ®é h×nh cao nguyªn, cã l¸ch to. Tuy nhiªn kh«ng cã sù ph©n ly m¹ch, nhiÖt ®é vµ c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng nÆng. − Lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng: Kh«ng cã triÖu chøng, chØ cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − ThÓ ban ®á nót: CÇn ph©n biÖt ban ®á nót do liªn cÇu, do dÞ øng ... − ThÓ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Ph©n biÖt víi viªm kÕt m¹c – gi¸c m¹c do tô cÇu. 6.3.3. ThÓ bÖnh theo vÞ trÝ Tuú vÞ trÝ tæn th−¬ng mµ cã c¸c thÓ: lao s¬ nhiÔm phæi, lao s¬ nhiÔm ruét, lao s¬ nhiÔm m¾t, lao s¬ nhiÔm häng v.v... 7. TiÕn triÓn – biÕn chøng 7.1. TiÕn triÓn − TiÕn triÓn cña lao s¬ nhiÔm tuú thuéc chÈn ®o¸n sím hay muén, thÓ tr¹ng cña bÖnh nh©n vµ ®· ®−îc tiªm phßng BCG hay ch−a. − TiÕn triÓn tèt: D−íi t¸c dông cña ®iÒu trÞ hoÆc tiÕn triÓn tù nhiªn phÇn lín æ loÐt s¬ nhiÔm mÊt sau 2 -3 th¸ng ®Ó l¹i mét sÑo nhá kh«ng thÊy trªn phim phæi. H¹ch ë phÕ qu¶n còng biÕn mÊt. − Nh÷ng nèt loÐt lín vµ h¹ch lín: KÝch th−íc tõ 5mm ®Õn 20mm, sÏ th−êng kh«ng biÕn mÊt hoµn toµn. Cã thÓ nh×n thÊy trªn phim phæi c¸c sÑo, ®¸m v«i ho¸. Nh÷ng nèt nµy lµ æ chøa vi khuÈn lao, khi kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ lµ nguyªn nh©n t¸i ph¸t néi sinh. 7.2. BiÕn chøng NÕu chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi lao s¬ nhiÔm phæi cã c¸c biÕn chøng sau: − XÑp phæi: C¸c h¹ch lín ®Ì Ðp hoÆc chÊt dß tõ h¹ch, æ loÐt g©y bÝt t¾c phÕ qu¶n dÉn ®Õn xÑp tiÓu thuú hoÆc thuú phæi. − Lao hang s¬ nhiÔm: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu trong æ loÐt nhuyÔn ho¸, vì vµo lßng phÕ qu¶n ®Ó l¹i hang. − PhÕ qu¶n phÕ viªm lao: Vi khuÈn lao trong chÊt dß cña h¹ch, æ loÐt dÉn l−u trong phÕ qu¶n, do ph¶n x¹ ho b¾n vµo c¸c phÕ qu¶n kh¸c g©y lan trµn theo ®−êng phÕ qu¶n.
  • 28.
    29 − Lao phæi:XuÊt hiÖn c¸c nèt lao, c¸c ®¸m th©m nhiÔm vµ viªm phæi b· ®Ëu xung quanh æ loÐt. − Lao kª: Do vì cñ lao vµo m¹ch m¸u phæi hoÆc èng ngùc, vi khuÈn lao x©m nhËp vµo m¸u g©y lao kª phæi, lao mµng phæi, lao mµng n·o, lao c¸c bé phËn kh¸c nh−: thËn, mµng bông, x−¬ng vµ c¸c khíp, h¹ch ngo¹i biªn. 8. §iÒu trÞ 8.1. NÕu chØ chuyÓn ph¶n øng da d−¬ng tÝnh, kh«ng tiªm BCG, kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang Izoniazid víi liÒu 5 mg/ kg thÓ träng, dïng trong 12 th¸ng. 8.2. Cã ®ñ dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang, chuyÓn ph¶n øng − §iÒu trÞ ®Æc hiÖu theo ph¸c ®å 2RHZ/4RH. − §iÒu trÞ triÖu chøng. + Dinh d−ìng tèt: nh»m kh«i phôc vµ n©ng cao thÓ tr¹ng, t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng. + Corticoid: ChØ ®Þnh prednisolon 1mg/kg thÓ träng trong nh÷ng thÓ cã h¹ch to. Tuy nhiªn, chèng chØ ®Þnh trong tr−êng hîp l©y tõ nguån l©y kh¸ng thuèc. 9. Phßng bÖnh 9.1. Nh÷ng biÖn ph¸p x· héi vµ kinh tÕ − C¶i thiÖn nh÷ng ®iÒu kiÖn sèng. − Ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ thanh to¸n nguån l©y lao phæi. − KiÓm so¸t chÆt chÏ lao ë bß, c¸c s¶n phÈm s÷a. − Phßng chèng c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus v.v... 9.2. Tiªm vaccin BCG ViÖc tiªm vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ biÖn ph¸p tèt ng¨n chÆn m¾c lao s¬ nhiÔm, nhÊt lµ ë c¸c n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ trong ®ã cã ViÖt Nam. ë n−íc ta, BCG lµ mét vaccin b¾t buéc cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng. Mét sè n−íc tiªn tiÕn (Anh, Mü) kh«ng cã chñ tr−¬ng tiªm BCG më réng v× t×nh h×nh bÖnh lao kh«ng nÆng nÒ mµ chØ ¸p dông cho nh÷ng trÎ cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao. 9.3. Dù phßng b»ng thuèc Thùc hiÖn dù phßng lao b»ng thuèc cho nh÷ng ®èi t−îng cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao: Izoniazid trong 6 th¸ng.
  • 29.
    30 tù l−îng gi¸ 1.Tr×nh bµy ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao s¬ nhiÔm. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm . 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm. 4. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 5. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lao s¬ nhiÔm . 6. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm .
  • 30.
    31 Bµi 3 Lao phæi Môctiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh lao phæi vµ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao phæi thÓ ®iÓn h×nh. 3. Nªu ®−îc c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 4. KÓ ®−îc c¸c biÕn chøng cña bÖnh lao phæi. 5. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc) vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi. 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao Lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt trong bÖnh häc lao, chiÕm kho¶ng 80% tæng sè bÖnh lao. ë n−íc ta hµng n¨m theo −íc tÝnh cã 85 tr−êng hîp lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh trùc tiÕp trªn 100.000 d©n. Lao phæi lµ nguån l©y vi khuÈn cho nh÷ng ng−êi lµnh nhiÒu nhÊt, ®Æc biÖt lµ ng−êi bÖnh cã vi khuÈn b»ng xÐt nghiÖm ®êm soi kÝnh trùc tiÕp (AFB(+)). §©y lµ nguån l©y chñ yÕu lµm cho bÖnh lao tån t¹i ë mäi quèc gia qua nhiÒu thÕ kû. V× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ khái cho nh÷ng bÖnh nh©n nµy lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt vµ lµ nhiÖm vô quan träng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta, còng nh− nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi. BÖnh c¶nh l©m sµng cña lao phæi rÊt ®a d¹ng vµ th−êng diÔn biÕn m¹n tÝnh. NÕu ®−îc ph¸t hiÖn sím th× lao phæi ®iÒu trÞ sÏ cã kÕt qu¶ tèt, nh−ng nÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn kÞp thêi, bÖnh sÏ cã nhiÒu biÕn chøng, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, ng−êi bÖnh cã thÓ trë thµnh nguån l©y víi chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh 2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh Chñ yÕu lµ vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis); cã thÓ do vi khuÈn lao bß nh−ng Ýt gÆp. Nguån gèc cña vi khuÈn lao do béi nhiÔm tõ m«i
  • 31.
    32 tr−êng bªn ngoµihoÆc tõ tæn th−¬ng cò, vi khuÈn t¸i diÔn trë l¹i. Nh÷ng ng−êi cã HIV/AIDS khi bÞ lao phæi, nguyªn nh©n g©y bÖnh cßn cã thÓ do c¸c trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh (M. atipiques) hay gÆp lµ Mycobaterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi... 2.2. VÞ trÝ tæn th−¬ng Lao phæi hay b¾t ®Çu tõ vïng ®Ønh phæi vµ vïng d−íi ®ßn (ph©n thuú ®Ønh vµ ph©n thuú sau cña thuú trªn phæi). C¬ chÕ ®−îc gi¶i thÝch lµ do cÊu tróc vÒ gi¶i phÉu hÖ m¹ch m¸u ë ®©y, lµm cho dßng m¸u ch¶y chËm so víi vïng kh¸c, v× vËy vi khuÈn dÔ dõng l¹i g©y bÖnh. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao phæi th−êng gÆp ë ng−êi lín; ë trÎ em lao phæi hay gÆp ë trÎ 10 – 14 tuæi. §©y lµ løa tuæi cã nhiÒu thay ®æi vÒ néi tiÕt, bÖnh lao phæi cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng. Do søc ®Ò kh¸ng gi¶m nªn tû lÖ lao phæi ë ng−êi giµ còng gÆp nhiÒu h¬n. 2.4. YÕu tè thuËn lîi 2.4.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y, ®Æc biÖt lµ tiÕp xóc l©u dµi vµ trùc tiÕp th× cµng dÔ bÞ bÖnh. Ng−êi bÖnh khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá, trong c¸c h¹t nhá nµy cã vi khuÈn lao (m¾t th−êng kh«ng nh×n thÊy), l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh bÖnh nh©n, ng−êi lµnh hÝt ph¶i c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ l©y bÖnh. 2.4.2. Mét sè bÖnh, mét sè tr¹ng th¸i ®Æc biÖt còng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao phæi: BÖnh bôi phæi, bÖnh phæi do virus, bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy – t¸ trµng; cã HIV/AIDS, suy dinh d−ìng, phô n÷ cã thai, nghiÖn r−îu, ng−êi giµ… 2.4.3. Møc sèng thÊp, chiÕn tranh, c¨ng th¼ng tinh thÇn… ®Òu lµ yÕu tè thuËn lîi cho sù ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn cña bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng. 2.4.4. YÕu tè gen: Nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp ®Õn vai trß cña hÖ HLA, Haptoglobulin… trong viÖc c¶m thô víi bÖnh lao. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1. §¹i thÓ Tæn th−¬ng ë phæi rÊt ®a d¹ng, tuú thuéc vµo tõng ng−êi bÖnh. VÒ ®¹i thÓ, tæn th−¬ng lao hay gÆp ë phæi lµ:
  • 32.
    33 3.1.1. Hang: CãthÓ mét hoÆc nhiÒu hang, kÝch th−íc hay gÆp tõ 2cm ®Õn 5cm. Trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu th× cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh h¬n 7cm), cã nh÷ng tr−êng hîp hang chiÕm c¶ mét thuú phæi. Nh÷ng hang cã phÕ qu¶n th«ng th× lßng hang s¹ch; ng−îc l¹i, hang chøa nhiÒu chÊt b· ®Ëu khi ch−a th«ng víi phÕ qu¶n. Hang cò khi thµnh hang cã tæ chøc x¬ cøng. 3.1.2. Cñ lao: Nh÷ng cñ lao míi cßn ®−îc gäi lµ cñ b· ®Ëu, kÝch th−íc trung b×nh c¸c cñ lao lµ 0,5 – 3cm. Khi c¾t ngang cñ lao sÏ thÊy chÊt nöa láng, nöa ®Æc, mµu tr¾ng, ®ã lµ chÊt b· ®Ëu, ®©y lµ chÊt ho¹i tö ®Æc hiÖu cña tæn th−¬ng lao. Khi cñ lao ho¹i tö b· ®Ëu cã nhiÒu líp vµ ®−îc mét vá x¬ bao bäc, t¸ch biÖt th× ®−îc gäi lµ u lao. Trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh cã nh÷ng cñ lao ®· v«i ho¸. C¸c cñ lao lµm cho tæ chøc phæi gi¶m hoÆc mÊt tÝnh ®µn håi. 3.1.3. Tæn th−¬ng cã thÓ khu tró t¹i mét thuú cña phæi (hay gÆp lµ thuú trªn phæi ph¶i) hoÆc r¶i r¸c kh¾p hai phæi trong phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 3.1.4. C¸c tæn th−¬ng kÌm theo cã thÓ gÆp lµ gi·n phÕ qu¶n, gi·n phÕ nang… 3.2. Vi thÓ 3.2.1. Viªm lao xuÊt tiÕt: §©y lµ biÓu hiÖn sím khi vi khuÈn x©m nhËp vµo phæi. Ph¶n øng viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. §Çu tiªn lµ ph¶n øng cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, sau ®ã lµ c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n víi nhiÒu ®¹i thùc bµo. C¸c phÕ nang chøa nhiÒu dÞch rØ viªm, v¸ch phÕ nang phï nÒ, c¸c mao m¹ch bÞ gi·n. Sau ®ã c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n biÕn ®æi thµnh nh÷ng tÕ bµo cã nh©n to kh«ng ®ång ®Òu. 3.2.2. Tæn th−¬ng ®Æc hiÖu: Sau giai ®o¹n viªm xuÊt tiÕt lµ giai ®o¹n h×nh thµnh tæ chøc h¹t t¹o nªn mét h×nh ¶nh tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña bÖnh lao ®ã lµ nang lao. ë trung t©m lµ chÊt ho¹t tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå råi c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tiÕp ®Õn lµ vµnh ®ai c¸c tÕ bµo lympho vµ tæ chøc x¬ bao bäc ngoµi cïng. Trong nang lao tÕ bµo khæng lå (Langhans) cã thÓ Ýt, nh−ng bao giê còng cã tÕ bµo b¸n liªn. Tæn th−¬ng kh«ng ®Æc hiÖu: Tæn th−¬ng mao m¹ch, xÑp phÕ nang, gi·n phÕ nang... 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Thêi kú b¾t ®Çu 4.1.1. §a sè tr−êng hîp bÖnh b¾t ®Çu mét c¸ch tõ tõ víi c¸c dÊu hiÖu sau ®©y 4.1.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: BÖnh nh©n mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc, ¨n kÐm, gÇy sót, sèt nhÑ vÒ chiÒu tèi (370 5 – 380 C) kÌm theo ra må h«i vÒ ban
  • 33.
    34 ®ªm, da xanh...C¸c triÖu chøng trªn ®©y ®−îc nhiÒu tµi liÖu gäi lµ héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc lao. TriÖu chøng sèt vÒ chiÒu trong bÖnh lao ngµy nay ®−îc cho lµ do t¸c ®éng cña mét sè Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4). 4.1.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − TriÖu chøng hay gÆp nhÊt lµ ho kh¹c ®êm: §êm nhÇy, mµu vµng nh¹t, cã thÓ mµu xanh hoÆc mñ ®Æc. §©y lµ triÖu chøng quan träng, ng−êi thÇy thuèc cÇn cho lµm xÐt nghiÖm sím ®Ó chÈn ®o¸n. − Ho ra m¸u: Kho¶ng 10% bÖnh nh©n bÞ bÖnh, b¾t ®Çu biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng ho ra m¸u, th−êng ho ra m¸u Ýt, cã ®u«i kh¸i huyÕt − §au ngùc: §©y lµ triÖu chøng kh«ng gÆp th−êng xuyªn, th−êng ®au khu tró ë mét vÞ trÝ cè ®Þnh. − Khã thë: ChØ gÆp khi tæn th−¬ng réng ë phæi, hoÆc bÖnh ph¸t hiÖn muén. 4.1.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ ë giai ®o¹n ®Çu, c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo nµn, khi kh¸m (nh×n, sê, gâ, nghe) th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc triÖu chøng g× râ rÖt, nhÊt lµ ®èi víi nh÷ng tæn th−¬ng nhá. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ nghe thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m ë vïng ®Ønh phæi hoÆc vïng liªn b¶ - cét sèng. Nghe thÊy ran næ cè ®Þnh ë mét vÞ trÝ (th−êng vïng cao cña phæi) lµ mét dÊu hiÖu cã gi¸ trÞ. 4.1.2. Khëi bÖnh cÊp tÝnh (10 – 20%): BÖnh b¾t ®Çu víi sèt cao, ho, ®au ngùc nhiÒu, kÌm theo khã thë, c¸ch b¾t ®Çu nµy th−êng gÆp trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu hoÆc phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 4.2. Thêi kú toµn ph¸t C¸c triÖu chøng l©m sµng ë thêi kú b¾t ®Çu nÆng dÇn lªn vµ diÔn biÕn tõng ®ît, cã thêi gian gi¶m sau ®ã l¹i trë l¹i víi møc ®é nÆng h¬n. NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ th× bÖnh ngµy cµng nÆng. 4.2.1. TriÖu chøng toµn th©n: Ng−êi bÖnh suy kiÖt, da xanh, niªm m¹c nhît, sèt dai d¼ng vÒ chiÒu vµ tèi. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − Ho ngµy cµng t¨ng, cã thÓ ho ra m¸u. − §au ngùc liªn tôc. − Khã thë t¨ng c¶ khi nghØ ng¬i. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: Khi bÖnh nh©n ®Õn muén, cã thÓ nh×n thÊy lång ngùc bÞ lÐp (bªn tæn th−¬ng) do c¸c khoang liªn s−ên hÑp l¹i. Vïng ®ôc cña tim bÞ lÖch sang bªn tæn th−¬ng, nghe cã nhiÒu ran næ, ran Èm… cã thÓ cã tiÕng thæi hang.
  • 34.
    35 5. CËn l©msµng 5.1. XÐt nghiÖm ®êm t×m vi khuÈn lao §©y lµ xÐt nghiÖm quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Kü thuËt ®¬n gi¶n vµ cho kÕt qu¶ nhanh lµ nhuém ®êm soi kÝnh trùc tiÕp. ë n−íc ta Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia quy ®Þnh lÊy 3 mÉu ®êm ®Ó xÐt nghiÖm nh− sau: MÉu thø nhÊt lÊy ®êm khi ng−êi bÖnh ®Õn kh¸m; mÉu thø hai lÊy ®êm vµo buæi s¸ng sím h«m sau khi bÖnh nh©n míi ngñ dËy; mÉu thø ba lÊy ®êm t¹i chç khi ng−êi bÖnh mang mÉu ®êm thø hai ®Õn kh¸m. §iÒu quan träng lµ ph¶i h−íng dÉn ng−êi bÖnh biÕt c¸ch kh¹c ®êm ®Ó lÊy ®óng ®êm lµm xÐt nghiÖm. Ngoµi soi kÝnh, c¸c kü thuËt nu«i cÊy t×m vi khuÈn ngµy cµng ®−îc hoµn thiÖn (®é chÝnh x¸c cao, cho kÕt qu¶ nhanh) nh− kü thuËt BACTEC, MGIT. §Æc biÖt lµ kü thuËt sinh häc ph©n tö (PCR) còng ®−îc ¸p dông ®Ó n©ng cao hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Tuy nhiªn c¸c kü thuËt nµy ®ßi hái trang thiÕt bÞ cho nªn ch−a ®−îc ¸p dông réng r·i ë n−íc ta. 5.2. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh 5.2.1.Chôp phæi ph¼ng, nghiªng (X quang phæi chuÈn hay X quang quy −íc) 5.2.1.1. Nh÷ng tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao phæi − Th©m nhiÔm: Th−êng lµ mét ®¸m mê nh¹t ë d−íi x−¬ng ®ßn, kÝch th−íc kh¸c nhau, giíi h¹n kh«ng râ. §«i khi tæn th−¬ng tËp trung thµnh ®¸m mê trßn (®−êng kÝnh trung b×nh 1 –2 cm) ®−îc gäi lµ th©m nhiÔm Assmann; hoÆc trªn c¬ së mét d¶i mê nh¹t cã mét sè nèt nhá (cßn gäi lµ th©m nhiÔm h×nh d¶i ng©n hµ hoÆc tinh v©n). C¸c thuËt ng÷ nµy, ngµy cµng Ýt ®−îc sö dông v× Ýt ý nghÜa thùc tiÔn. Mét sè t¸c gi¶ (Liªn X« cò) xÕp c¶ h×nh ¶nh X quang cña viªm phæi b· ®Ëu vµ phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao vµo thÓ lao th©m nhiÔm. Nh−ng do nh÷ng ®Æc ®iÓm l©m sµng, tæn th−¬ng trªn X quang vµ diÔn biÕn cña chóng cho nªn xÕp riªng c¸c thÓ lao phæi nµy lµ hîp lý h¬n. − Nèt: KÝch th−íc nèt cã thÓ kh¸c nhau, trung b×nh 5 – 10mm, c¸c nèt cã thÓ r¶i r¸c kh¾p hai phæi hoÆc tËp trung nhiÒu h¬n ë mét vïng cña phæi. − Hang: Trªn phim lµ mét h×nh s¸ng, bê khÐp kÝn. KÝch th−íc hang cã thÓ to nhá kh¸c nhau. Khi hang cã phÕ qu¶n th«ng, trªn phim cã thÓ thÊy h×nh cña phÕ qu¶n lµ hai ®−êng mê song song. Nh÷ng hang míi cã thµnh hang dÇy, cßn hang cò thµnh hang máng vµ ®é c¶n quang ®Ëm. C¸c tæn th−¬ng trªn ®©y th−êng xen kÏ nhau: xung quanh hang cã thÓ cã th©m nhiÔm vµ nèt.
  • 35.
    36 Ngoµi 3 lo¹itæn th−¬ng c¬ b¶n trªn ®©y cã thÓ nh÷ng tæn th−¬ng x¬ víi h×nh d¹ng phøc t¹p, cã khi chØ lµ mét vµi d¶i x¬, cã khi lµ nh÷ng ®¸m x¬ réng chiÕm c¶ mét thuú hoÆc mét bªn phæi lµm ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng h« hÊp . 5.2.1.2. Ph©n chia møc ®é tæn th−¬ng ë phæi nh− sau (ATS, 1980) − Tæn th−¬ng nhá: Tæn th−¬ng kh«ng cã hang ë mét bªn phæi hoÆc hai bªn phæi, nh−ng bÒ réng cña tæn th−¬ng khi gép l¹i kh«ng v−ît qu¸ diÖn tÝch phæi n»m trªn mét ®−êng ngang qua khíp øc s−ên 2. − Tæn th−¬ng võa: Gåm c¸c tæn th−¬ng r¶i r¸c, diÖn tÝch céng l¹i kh«ng v−ît qu¸ mét phæi. NÕu tæn th−¬ng liªn kÕt víi nhau th× còng kh«ng qu¸ 1/3 mét phæi. Khi cã hang th× ®−êng kÝnh c¸c hang céng l¹i kh«ng qu¸ 4cm. − Tæn th−¬ng réng: Khi tæn th−¬ng v−ît qu¸ giíi h¹n trªn ®©y. C¸ch chia møc ®é tæn th−¬ng trªn ®©y còng ch−a thËt chÝnh x¸c, nh−ng nã cho biÕt râ h¬n møc ®é cña tæn th−¬ng ®Ó cã thÓ tiªn l−îng kh¶ n¨ng khái bÖnh vµ nh÷ng di chøng cã thÓ gÆp sau ®iÒu trÞ ë ng−êi bÖnh bÞ lao phæi. Chôp phim phæi nghiªng sÏ gióp nhËn ®Þnh râ rµng h¬n vÞ trÝ vµ møc ®é tæn th−¬ng, ®Æc biÖt lµ vÞ trÝ tæn th−¬ng ë c¸c ph©n thuú phæi. 5.2.2. C¸c kü thuËt kh¸c 5.2.2.1. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scanner): Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn tæn th−¬ng sÏ chÝnh x¸c h¬n, nhÊt lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng. Tuy nhiªn, do ph¶i ®ßi hái trang thiÕt bÞ vµ gi¸ thµnh ®¾t mµ hiÖn nay ë n−íc ta chØ sö dông trong ghiªn cøu hoÆc khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao phæi víi c¸c bÖnh phæi kh¸c. 5.2.2.2. Siªu ©m: ChØ sö dông ®Ó th¨m dß t×nh tr¹ng ®éng m¹ch phæi hoÆc tim khi nghi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n do lao phæi hoÆc cã kÌm theo lao mµng phæi. 5.3. XÐt nghiÖm m¸u Trong lao phæi, sè l−îng hång cÇu th−êng kh«ng gi¶m, trõ khi bÖnh diÔn biÕn l©u, c¬ thÓ suy kiÖt. Sè l−îng b¹ch cÇu th−êng kh«ng t¨ng, tû lÖ tÕ bµo lympho cã thÓ t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u cao. Ng−êi ta cßn xÐt nghiÖm kh¸ng thÓ kh¸ng lao ë trong m¸u ®Ó gãp phÇn chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm (ph¶n øng miÔn dÞch g¾n men ELISA, Hexagon...). 5.4. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh ë møc ®é trung b×nh trong bÖnh lao phæi, tuú tõng bÖnh nh©n. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi, c¬ thÓ suy kiÖt ph¶n øng cã thÓ ©m tÝnh. Ph¶n øng Mantoux kh«ng cã vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n lao phæi nh− bÖnh lao s¬ nhiÔm ë trÎ em, nh−ng trong mét sè tr−êng hîp nã gãp phÇn ph©n biÖt gi÷a lao phæi víi ung th− phæi, gi÷a lao vµ bÖnh sarcoid.
  • 36.
    37 5.5. Chøc n¨ngh« hÊp Khi tæn th−¬ng lao diÖn tÝch nhá th× Ýt ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng th«ng khÝ phæi, khi diÖn tÝch tæn th−¬ng réng th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n chÕ (FVC gi¶m). NÕu cã tæn th−¬ng phÕ qu¶n phèi hîp th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ hçn hîp (FVC↓, FEV1↓, Tiffeneau↓). C¸c thµnh phÇn khÝ trong m¸u (Pa02, Sa02, PaC02) cã thÓ bÞ thay ®æi khi tæn th−¬ng phæi réng vµ bÖnh kÐo dµi. 5.6. §iÖn t©m ®å Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng lao phæi míi kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn ®iÖn tim. Nh−ng ë giai ®o¹n muén (khi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n) th× cã sãng P phÕ, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i, dÇy thÊt ph¶i... 6. C¸c thÓ l©m sµng 6.1. Ph©n lo¹i theo HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 6.1.1. Dùa vµo xÐt nghiÖm vi khuÈn lao − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp cã vi khuÈn (AFB +). − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn (AFB -): + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm AFB ©m tÝnh Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm kh¸c nhau qua 2 lÇn kh¸m c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ cã tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang. + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm AFB trùc tiÕp ©m tÝnh, nh−ng nu«i cÊy l¹i cã vi khuÈn mäc. 6.1.2. Dùa vµo tiÒn sö dïng thuèc 6.1.2.1. BÖnh nh©n lao phæi míi: Ng−êi bÖnh ch−a bao giê dïng thuèc hoÆc míi chØ dïng thuèc lao d−íi 1 th¸ng. 6.1.2.2. BÖnh nh©n lao phæi ®iÒu trÞ thÊt b¹i: BÖnh nh©n cßn vi khuÈn lao trong ®êm tõ th¸ng ®iÒu trÞ thø 5 trë ®i. 6.1.2.3. BÖnh nh©n ®iÒu trÞ l¹i sau thêi gian bá trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, sau ®ã quay l¹i ®iÒu trÞ víi AFB (+) trong ®êm. 6.1.2.4. BÖnh nh©n t¸i ph¸t: BÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ lao ®−îc thÇy thuèc x¸c nhËn lµ khái bÖnh, hay hoµn thµnh ®iÒu trÞ, nay m¾c bÖnh trë l¹i AFB(+) trong ®êm. 6.1.2.5. BÖnh lao phæi m¹n tÝnh: BÖnh nh©n vÉn cßn vi khuÈn lao sau khi ®· dïng c«ng thøc t¸i trÞ cã gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc.
  • 37.
    38 6.2. Theo tuæi 6.2.1.Lao phæi ë trÎ em: Tæn th−¬ng ë phæi th−êng xuÊt hiÖn sau tæn th−¬ng tiªn ph¸t tõ 6 – 14 n¨m, do ®ã lao phæi trÎ em hay gÆp tõ 10 – 14 tuæi. Do cã nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt ë løa tuæi nµy mµ trÎ em hay bÞ c¸c thÓ lao phæi nÆng nh− phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao hoÆc viªm phæi b· ®Ëu. §iÒu ®¸ng l−u ý lµ ë ®é tuæi nµy trÎ ®ang häc tËp vµ ch−a cã nh÷ng hiÓu biÕt ®Çy ®ñ vÒ bÖnh tËt, cho nªn kh«ng Ýt tr−êng hîp bÖnh kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn sím, do ®ã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÞ h¹n chÕ. 6.2.2. Lao phæi ë ng−êi giµ: Do c¬ thÓ bÞ gi¶m miÔn dÞch nªn ng−êi giµ dÔ bÞ lao phæi. NÕu ë ng−êi trÎ vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chÝnh, th× ë ng−êi giµ nguån gèc vi khuÈn chñ yÕu lµ tõ c¸c tæn th−¬ng cò trong c¬ thÓ t¸i triÓn trë l¹i. ViÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi ë ng−êi giµ cã thÓ bÞ chËm trÔ v× nhiÒu ng−êi giµ bÞ c¸c bÖnh h« hÊp m¹n tÝnh, triÖu chøng cña c¸c bÖnh nµy còng gièng triÖu chøng cña bÖnh lao phæi (ho, ®au ngùc...), v× vËy khi bÞ lao l¹i cho lµ bÞ bÖnh kh¸c. MÆt kh¸c, kh«ng Ýt tr−êng hîp do ®iÒu kiÖn cuéc sèng qu¸ khã kh¨n lóc tuæi giµ nªn kh«ng ®i kh¸m bÖnh. ë n−íc ta ng−êi giµ th−êng sèng chung víi con ch¸u, nÕu kh«ng ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lao ë løa tuæi nµy th× sÏ lµ nguån l©y cho ng−êi kh¸c trong gia ®×nh. ë ng−êi giµ, chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan bÞ suy gi¶m (trong ®ã cã chøc n¨ng cña gan – thËn) vµ th−êng cã nh÷ng bÖnh kh¸c phèi hîp, do ®ã kh¶ n¨ng dung n¹p thuèc lao kÐm, v× vËy kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao phæi còng bÞ h¹n chÕ. 6.3. Theo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh 6.3.1. PhÕ qu¶n - phÕ viªm do lao: BÖnh hay gÆp ë trÎ nhá, tuæi dËy th× vµ ng−êi giµ. DiÔn biÕn cña bÖnh cÊp tÝnh: sèt cao, gÇy sót nhanh, khã thë, ë trÎ nhá cã thÓ tÝm t¸i. H×nh ¶nh X quang lµ nh÷ng nèt mê, to nhá, kh«ng ®Òu ë c¶ hai bªn phÕ tr−êng, ®Ëm ®é tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. 6.3.2. Lao kª: §©y lµ thÓ lao cÊp víi biÓu hiÖn l©m sµng rÊt râ: sèt cao li b× kÐo dµi, khã thë, cã thÓ tÝm t¸i. BÖnh c¶nh cña lao kª cã ®Æc ®iÓm lµ sù m©u thuÉn gi÷a triÖu chøng toµn th©n, c¬ n¨ng vµ c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ (ng−êi bÖnh sèt cao, khã thë, tÝm t¸i... nh−ng kh¸m phæi chØ nghe tiÕng thë th«). H×nh ¶nh X quang víi nh÷ng nèt nhá ®ång ®Òu r¶i r¸c kh¾p hai phÕ tr−êng (tæn th−¬ng 3 ®Òu: vÞ trÝ, kÝch th−íc vµ ®é c¶n quang). XÐt nghiÖm m¸u cã b¹ch cÇu t¨ng vµ t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 6.3.3. Viªm phæi b· ®Ëu: BÖnh cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nh−ng gÆp nhiÒu ë tuæi dËy th×. Ng−êi bÖnh sèt cao (39 – 400 C), giao ®éng, cã khã thë, tÝm t¸i, m¹ch nhanh. BÖnh nh©n cã thÓ thiÕu m¸u nÆng, phï thiÓu d−ìng, kh¸m phæi cã héi chøng ®«ng ®Æc, nhiÒu ran Èm, ran næ, cã thÓ cã c¶ ran ng¸y (do co th¾t phÕ qu¶n hoÆc chÊt b· ®Ëu g©y bÝt t¾c mét phÇn phÕ qu¶n); cã thÓ cã héi chøng hang.
  • 38.
    39 XÐt nghiÖm m¸usè l−îng hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, tû lÖ tÕ bµo lympho l¹i gi¶m (80 – 90%), tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. X quang: h×nh mê chiÕm mét sè ph©n thuú, mét thuú hoÆc mét sè thuú phæi, giai ®o¹n ®Çu mê thuÇn nhÊt, sau ®ã nhanh chãng ho¹i tö t¹o thµnh nhiÒu hang, cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh lín h¬n 7cm), kÌm theo nhiÒu nèt quanh hang. §©y lµ mét thÓ lao nÆng, cÇn ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc, c¸c triÖu chøng l©m sµng gi¶m chËm (nhÊt lµ triÖu chøng sèt), cÇn ph¶i kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng cho thÓ bÖnh nµy. 6.3.4. U lao (Tuberculome): U lao lµ mét thÓ l©m sµng ®Æc biÖt cña lao phæi,khi tæ chøc b· ®Ëu ®−îc c¸c líp x¬ xen kÏ bao bäc. Ng−êi ta chia u lao ra lµm 3 lo¹i: lo¹i nhá (®−êng kÝnh d−íi 2cm), lo¹i trung b×nh (2 – 4cm), lo¹i lín (h¬n 4cm), còng Ýt gÆp cã nhiÒu u lao ë phæi . §Æc ®iÓm cña u lao lµ Ýt cã triÖu chøng l©m sµng, nhiÒu khi ph¸t hiÖn do t×nh cê chôp phim phæi. U lao cã thÓ æn ®Þnh trong nhiÒu n¨m, nh−ng cã thÓ to ra hoÆc ph¸ huû t¹o thµnh hang. Cã mét sè tr−êng hîp u lao cã ®¸p øng víi thuèc lao vµ nhá l¹i. T¹i khoa Ngo¹i, BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 2004, u lao ®−îc phÉu thuËt chiÕm 36,6% trong c¸c tæn th−¬ng lao ®−îc mæ. Tuy nhiªn cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ, v× ph©n biÖt u lao víi u phæi do nguyªn nh©n kh¸c (nhÊt lµ ung th− phæi) trong nhiÒu tr−êng hîp lµ kh«ng dÔ dµng. 6.4. Ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng trªn X quang Ph©n lo¹i cña Lopo de Carvalho chia tæn th−¬ng lao phæi thµnh 4 thÓ: − Lao th©m nhiÔm kh«ng cã hang (1a), cã hang (1b). − Lao nèt kh«ng cã hang (2a), cã hang (2b). − Lao kª (3a). − Lao x¬ kh«ng cã hang (4a), cã hang (4b). 6.5. Ph©n lo¹i cña Liªn X« (cò) Ph©n lo¹i nµy kh¸ phøc t¹p ®èi víi lao phæi bao gåm c¸c thÓ sau ®©y: − Phøc hîp s¬ nhiÔm do lao. − Lao c¸c h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc. − Lao phæi t¶n m¹n. − Lao nèt (cßn cã thÓ ®Æc biÖt gäi lµ lao huyÖt).
  • 39.
    40 − Lao th©mnhiÔm. − U lao. − Lao hang phæi. − Lao x¬ hang phæi. − Lao x¬ phæi. Mçi thÓ lao trªn ®©y chia ra nhiÒu giai ®o¹n: Th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan trµn, hÊp thu, x¬ ho¸, v«i ho¸... 6.6. Ph©n lo¹i bÖnh lao phæi theo khuyÕn c¸o Héi th¶o cña c¸c bé m«n Lao 8 tr−êng §¹i häc Y toµn quèc (th¸ng 3/2007) − Ph©n lo¹i nµy kÕt hîp c¸c yÕu tè: • TiÒn sö dïng thuèc: Lao phæi míi, lao phæi t¸i ph¸t, lao phæi thÊt b¹i, lao phæi m¹n tÝnh... • Tæn th−¬ng trªn phim chôp phæi: + ThÓ bÖnh: th©m nhiÔm, nèt (kª, phÕ qu¶n phÕ viªm lao), x¬, hang... + Møc ®é tæn th−¬ng: theo ATS (1980) cã c¶i tiÕn gåm 4 møc ®é: 0, I, II, III • Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm ®êm b»ng kü thuËt soi kÝnh trùc tiÕp): AFB (+), AFB (-) − Tr×nh tù cña ph©n lo¹i nh− sau: TiÒn sö dïng thuèc/ Tæn th−¬ng X quang phæi (thÓ bÖnh, møc ®é)/ Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm trùc tiÕp). VÝ dô: + Tr−íc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ th©m nhiÔm (II)* , AFB (+). + Khi kÕt thóc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ x¬ (I)* , AFB (−). ((I)* , (II)* chØ møc ®é tæn th−¬ng phæi) − C¸ch ph©n lo¹i nµy m« t¶ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ bÖnh lý cña ng−êi bÖnh, ®¸nh gi¸ ®−îc kÕt qu¶ ®iÒu trÞ; cã thÓ ¸p dông réng r·i tõ tuyÕn quËn (huyÖn) ®Õn c¸c bÖnh viÖn chuyªn khoa ë tuyÕn trung −¬ng. Ph©n lo¹i nµy kh«ng phøc t¹p, cã thÓ sö dông trong ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc, phï hîp víi tæ chøc c¸c khoa phßng cña chuyªn khoa lao – bÖnh phæi hiÖn nay ë n−íc ta. 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 7.1.1. Khi soi kÝnh trùc tiÕp cã vi khuÈn ë trong ®êm (thÓ ®iÓn h×nh): ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trong c¸c t×nh huèng cô thÓ sau ®©y:
  • 40.
    41 − Cã tèithiÓu 2 tiªu b¶n AFB (+) tõ 2 mÉu ®êm kh¸c nhau. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang phæi. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ nu«i cÊy cã vi khuÈn lao. 7.1.2. Khi soi kÝnh trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn ë trong ®êm − Khi cã ®iÒu kiÖn cÇn lµm thªm nu«i cÊy (m«i tr−êng Loeweinstein – Jensen) hoÆc c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n khi cã Ýt vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm (PCR, ELISA, BACTEC...). − Dùa vµo l©m sµng, ®Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng trªn X quang phæi, c¸c xÐt nghiÖm vµ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, ®¸p øng víi ®iÒu trÞ thuèc lao ®Ó chÈn ®o¸n cho tõng tr−êng hîp. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm, th× cÇn ph©n biÖt lao phæi víi mét sè bÖnh sau ®©y. 7.2.1. Ung th− phÕ qu¶n nguyªn ph¸t (gäi t¾t lµ ung th− phæi): Ung th− phæi hay gÆp ë nam giíi, ng−êi hót thuèc l¸, h¬n 40 tuæi. TriÖu chøng l©m sµng hay gÆp lµ ®au ngùc, ho ra m¸u lÉn ®êm ®á thÉm; cã thÓ cã c¸c triÖu chøng, héi chøng cËn ung th−... H×nh ¶nh trªn phim X quang phæi lµ h×nh mê ®ång ®Òu, giíi h¹n râ. Trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh x¸c ®Þnh chÝnh x¸c ®−îc vÞ trÝ vµ kÝch th−íc khèi u. C¸c kü thuËt x©m nhËp (soi phÕ qu¶n sinh thiÕt, sinh thiÕt phæi qua thµnh ngùc...) sÏ x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng m« bÖnh häc. 7.2.2. Viªm phæi cÊp do c¸c vi khuÈn kh¸c: BÖnh th−êng cÊp tÝnh: sèt cao 39 – 400 C, ho ®êm nhiÒu, kh¸m cã héi chøng ®«ng ®Æc (trong viªm phæi thuú cÊp tÝnh) hoÆc cã nhiÒu ran Èm, ran næ (trong phÕ qu¶n - phÕ viªm). Tæn th−¬ng trªn X quang nÕu lµ viªm phæi thuú cÊp tÝnh sÏ cã mét ®¸m mê h×nh tam gi¸c ®Ønh tam gi¸c ë phÝa trung thÊt. NÕu lµ phÕ qu¶n - phÕ viªm sÏ thÊy nhiÒu nèt mê kh«ng ®ång ®Òu r¶i r¸c ë hai phæi, tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 7.2.3. Viªm phæi do virus: BÖnh th−êng b¾t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu cña viªm ®−êng h« hÊp trªn (mòi, häng, thanh qu¶n...), sau ®ã sèt (380 C – 390 C), ho khan, ®êm nhÇy cã thÓ lÉn c¸c tia m¸u. Kh¸m phæi cã ran Èm, cã thÓ kÌm theo ran ng¸y, ran rÝt. X quang phæi thÊy c¸c ®¸m mê nh¹t xuÊt ph¸t tõ rèn phæi ra ngoµi, tæn th−¬ng lu«n thay ®æi. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng virus.
  • 41.
    42 7.2.4. Gi·n phÕqu¶n: Gi·n phÕ qu¶n lµ khi ®−êng kÝnh cña phÕ qu¶n (th−êng lµ phÕ qu¶n trung b×nh) bÞ gi·n kh«ng håi phôc kÌm theo ph¸ huû thµnh phÕ qu¶n (c¬, sîi ®µn håi...). TriÖu chøng l©m sµng cña gi·n phÕ qu¶n th−êng cã hai bÖnh c¶nh. 7.2.4.1. Gi·n phÕ qu¶n thÓ −ít: Ng−êi bÖnh ho nhiÒu ®êm, nÕu ®Ó ®êm vµo cèc sÏ t¹o thµnh ba líp (mñ ®Æc ë d−íi, líp gi÷a lµ chÊt nhÇy, trªn cïng lµ líp dÞch trong). 7.2.4.2. Gi·n phÕ qu¶n thÓ kh«: BÖnh nh©n ho ra m¸u, ho ra m¸u cã chu kú, l−îng m¸u ho ra nhiÒu, ®«i khi ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp phÕ qu¶n cã thuèc c¶n quang. Tuy nhiªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng sö dông kü thuËt nµy mµ th−êng chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. 7.2.5. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD): BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh diÔn biÕn trong nhiÒu n¨m møc ®é ngµy cµng nÆng lªn víi l−u l−îng thë ra gi¶m vµ kh«ng håi phôc. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn vµ gi·n phÕ nang lµ hai yÕu tè quan träng cña COPD. TriÖu chøng l©m sµng cña bÖnh th−êng ho kh¹c ®êm nhiÒu n¨m, xen kÏ víi nh÷ng ®ît bïng ph¸t; sèt, ®êm lÉn mñ... Khã thë ngµy cµng t¨ng, cuèi cïng lµ suy h« hÊp. Kh¸m phæi cã ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt khi cã ®ît bïng ph¸t. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 7.2.6. BÖnh ký sinh trïng phæi 7.2.6.1. Héi chøng Loeffer: Do Êu trïng giun ®òa g©y nªn t¹i phæi, ®−îc Loeffler m« t¶ ®Çu tiªn (1932); Còng cã thÓ do giun l−¬n, giun mãc... Tuy nhiªn nguyªn nh©n cã thÓ cßn do dÞ øng, hoÆc ch−a râ c¨n nguyªn. Ng−êi bÖnh th−êng ho khan, cã thÓ cã ®êm dÝnh m¸u, cã khi cã khã thë. XÐt nghiÖm m¸u t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan; Khi chôp phæi thÊy cã ®¸m mê nh¹t thay ®æi (cßn gäi lµ th©m nhiÔm mau bay v× tæn th−¬ng mÊt ®i nhanh). 7.2.6.2. S¸n l¸ phæi: BÖnh hay x¶y ra ë nh÷ng ng−êi trong tiÒn sö cã uèng n−íc cua sèng hoÆc ¨n cua sèng. Ng−êi bÖnh ho tõng c¬n cã thÓ ho ra m¸u, ®au ngùc, sèt. H×nh ¶nh X quang phæi lµ ®¸m mê giíi h¹n kh«ng râ; XÐt nghiÖm m¸u b¹ch cÇu ¸i toan t¨ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi t×m thÊy s¸n hoÆc trøng s¸n ë trong ®êm; cã thÓ sö dông kü thuËt miÔn dÞch ®Ó chÈn ®o¸n. 7.2.6.3. BÖnh amip phæi: Th−êng lµ thø ph¸t sau bÖnh amip ë gan. Do biÕn chøng cña ¸p xe gan do amip vì lªn mµng phæi vµ phæi. BÖnh nh©n ho ra ®êm mµu s«c«la (chocolat), kÌm theo trµn dÞch mµng phæi ph¶i (dÞch mµu s«c«la), chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi soi thÊy amip ë ®êm vµ dÞch mµng phæi. 7.2.7. NÊm phæi: Cã hai lo¹i nÊm th−êng g©y bÖnh ë phæi. 7.2.7.1. NÊm Aspergillus: Lo¹i nÊm nµy hay ký sinh ë trong hang cßn l¹i (sau khi ch÷a lao hoÆc ¸p xe phæi khái), triÖu chøng hay gÆp lµ ho ra m¸u, cã khi ho ra m¸u nhiÒu ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh.
  • 42.
    43 7.2.7.2. NÊm Candidaalbicans: Cã thÓ g©y bÖnh phæi cÊp tÝnh víi biÓu hiÖn h×nh ¶nh Xquang lµ nhiÒu nèt mê r¶i r¸c c¶ hai phÕ tr−êng phæi, vÒ l©m sµng ng−êi bÖnh cã khã thë, ®au ngùc nhiÒu. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c lo¹i nÊm phæi th−êng dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch ®iÖn di t×m kh¸ng thÓ kh¸ng nÊm. 7.2.8. BÖnh bôi phæi: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chØ ®Æt ra khi tæn th−¬ng h×nh gi¶ u cña bÖnh bôi phæi. H×nh mê nµy cã thÓ ho¹i tö (v« khuÈn) t¹o thµnh hang víi bê nham nhë. Ng−êi bÖnh th−êng cã tiÒn sö nghÒ nghiÖp tiÕp xóc víi bôi. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn tèt Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ ch÷a kÞp thêi, c¸c triÖu chøng l©m sµng sÏ gi¶m vµ hÕt (trung b×nh 1- 2 tuÇn). Vi khuÈn ë trong ®êm sÏ ©m ho¸ sau 1 – 2 th¸ng ®iÒu trÞ. Tæn th−¬ng trªn X quang th−êng thay ®æi chËm h¬n. Tæn th−¬ng cã thÓ xo¸ hÕt hoÆc ®Ó l¹i mét sè nèt v«i hoÆc d¶i x¬. 8.2. TiÕn triÓn kh«ng tèt NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi th× ®a sè tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn tõng ®ît, c¸c triÖu chøng ngµy cµng nÆng lªn vµ cã thÓ cã c¸c biÕn chøng, c¸c biÕn chøng hay gÆp cña lao phæi ®−îc nªu d−íi ®©y. 8.2.1. Ho ra m¸u: Lµ biÕn chøng th−êng gÆp trong l©m sµng. Sè l−îng m¸u cã thÓ nhiÒu hoÆc Ýt, tr−êng hîp ho ra m¸u nhiÒu ng−êi bÖnh cã thÓ tö vong. §©y lµ mét cÊp cøu ph¶i xö trÝ kÞp thêi. 8.2.2. Trµn khÝ mµng phæi: Do vì hang lao hoÆc vì phÕ nang bÞ gi·n (trong lao phæi cã thÓ kÌm gi·n phÕ nang v× nhu m« phæi lµnh thë bï cho phÇn phæi bÞ tæn th−¬ng). BÖnh nh©n ®au ngùc ®ét ngét kÌm theo khã thë. §©y còng lµ mét cÊp cøu, cÇn ph¶i chÈn ®o¸n vµ xö trÝ kÞp thêi. 8.2.3. Béi nhiÔm: BÖnh nh©n cã triÖu chøng cÊp tÝnh: Sèt cao, ho nhiÒu ®êm... XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. CÇn ph¶i ®iÒu trÞ phèi hîp thªm kh¸ng sinh. 8.2.4. Lao nhiÒu bé phËn trong c¬ thÓ: Tõ phæi, vi khuÈn lao theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt, g©y lao ë nhiÒu bé phËn nh− lao h¹ch, lao c¸c mµng, lao x−¬ng khíp... Trong ®ã lao mµng n·o lµ thÓ lao nÆng nhÊt, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong. 8.2.5. T©m phÕ m¹n tÝnh: Do gi¶m diÖn tÝch phæi tham gia h« hÊp, bÖnh nh©n bÞ suy h« hÊp kÐo dµi, dÉn ®Õn t©m phÕ m¹n, cuèi cïng lµ tö vong trong bÖnh c¶nh suy tim, suy h« hÊp.
  • 43.
    44 9. §iÒu trÞ Docã nhiÒu thuèc ch÷a lao ra ®êi, mµ viÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng ®· ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phô thuéc nhiÒu vµo thêi gian ph¸t bÖnh sím hay muén. §iÒu trÞ lao phæi chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa. 9.1. C¸c ph¸c ®å HiÖn nay ë n−íc ta cã 3 ph¸c ®å ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ lao phæi. − Lao phæi míi: 2 SRHZ/ 6 HE. − Lao phæi thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E3. − Lao trÎ em, phô n÷ cã thai 2RHZ/ 4RH. ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c ch÷a bÖnh lao. §èi víi ng−êi cã bÖnh gan, thËn kÌm theo th× cÇn c©n nh¾c tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ sö dông thuèc cho hîp lý. Riªng ®èi víi thÓ lao kª cÇn ®iÒu trÞ corticoid kÕt hîp. 9.2. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ §Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cÇn ph¶i theo dâi diÔn biÕn cña triÖu chøng l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, trong ®ã xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao trong ®êm lµ quan träng nhÊt. Sù ©m ho¸ cña vi khuÈn ë trong ®êm lµ yÕu tè c¬ b¶n ®¸nh gi¸ bÖnh tiÕn triÓn tèt. Theo quy ®Þnh cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia (2006) c¸c bÖnh nh©n lao phæi cÇn ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµo c¸c th¸ng thø 2 (hoÆc 3), 5,7 (hoÆc 8) trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 9.2.1. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®−îc chia thµnh 6 lo¹i 9.2.1.1. Khái: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ 8 th¸ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm th¸ng thø 5 vµ 8 kh«ng cã vi khuÈn. NÕu kh«ng xÐt nghiÖm ®−îc ë th¸ng thø 5 th× ph¶i cã 2 mÉu ®êm xÐt nghiÖm khi kÕt thóc ®iÒu trÞ kh«ng cã vi khuÈn. 9.2.1.2. Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ thêi gian, nh−ng kh«ng xÐt nghiÖm vi khuÈn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ. 9.2.1.3. ThÊt b¹i: Khi xÐt nghiÖm ®êm cßn vi khuÈn ë th¸ng thø 5 trë ®i. 9.2.1.4. ChuyÓn: BÖnh nh©n ®−îc chuyÓn ®i n¬i kh¸c ®iÒu trÞ. 9.2.1.5. Bá ®iÒu trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
  • 44.
    45 9.2.1.6. ChÕt: BÖnhnh©n bÞ chÕt trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ v× bÊt kÓ c¨n nguyªn g×. Mét sè t¸c gi¶ cßn dùa vµo diÔn biÕn tæn th−¬ng trªn X quang (xo¸, thu gän, lÊp hang...) ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ. 9.3. Mét sè biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp 9.3.1. PhÉu thuËt: PhÉu thuËt ngµy cµng h¹n chÕ ®èi víi ®iÒu trÞ lao phæi, chØ ®−îc ®Æt ra khi ng−êi bÖnh ®· ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng cã kÕt qu¶ (th−êng lµ vi khuÈn kh¸ng thuèc), u lao, nh−ng tæn th−¬ng lao phæi ph¶i khu tró, chøc n¨ng phæi vµ thÓ tr¹ng bÖnh nh©n chÞu ®−îc phÉu thuËt. T¹i Khoa ngo¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, theo Vò §ç (2004) phÉu thuËt chñ yÕu lµ c¾t ®o¹n phæi (94,4%), c¾t xÑp thµnh ngùc (6,6%). PhÉu thuËt c¾t thuú trªn chiÕm 49,3% c¸c tr−êng hîp vµ gÊp 3 lÇn c¾t thuú d−íi (16,9%). 9.3.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu: Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng cã rèi lo¹n miÔn dÞch cña c¬ thÓ. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch ®−îc coi lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî. C¸c biÖn ph¸p sö dông ®Ó t¨ng c−êng miÔn dÞch cho c¬ thÓ gåm: C¸c tÕ bµo lympho T ®· ho¹t ho¸, Thymalin (tinh chÊt cña tÕ bµo tuyÕn øc), Levamisol. Thymalin dïng 10 mg mçi ngµy trong 5 ngµy, nhËn thÊy t¨ng ®¸p øng c¶ miÔn dÞch tÕ bµo vµ miÔn dÞch dÞch thÓ. Dïng Levamisol 150mg c¸ch 3 ngµy mét lÇn (trong thêi gian 3 th¸ng) sÏ t¨ng ®¸p øng miÔn dÞch tÕ bµo râ rÖt. 9.4. §iÒu trÞ bÖnh nh©n lao phæi kh¸ng thuèc 9.4.1. Nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n 9.4.1.1. Nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng lµ lao kh¸ng ®a thuèc cã thÓ sö dông l¹i ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1997) khuyÕn c¸o: 2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3. 9.4.1.2. BÖnh lao kh¸ng ®a thuèc: Ph¶i dïng thuèc lo¹i 2. − Giai ®o¹n tÊn c«ng: Dïng 5 lo¹i thuèc (3 th¸ng). − Giai ®o¹n duy tr×: Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng. 9.4.1.3. §iÒu trÞ ph¶i ®−îc kiÓm so¸t trùc tiÕp: Theo dâi ®êm hµng th¸ng trong 6 th¸ng ®Çu, sau ®ã 3 th¸ng 1 lÇn cho ®ñ 18 th¸ng. 9.4.2. Ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao kh¸ng ®a thuèc (WHO 1997, 2006)
  • 45.
    46 Kh¸ng víi Giai ®o¹ntÊn c«ng Giai ®o¹n duy tr× Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Isoniazid Rifampicin vµ Streptomycin Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Ethambutol 3 3 3 3 3 Ethinoamid Ofloxacin Ethambutol 18 18 Isoniazid Rifampicin Streptomycin vµ Ethambutol Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 3 3 3 3 3 Ethionamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 18 18 CÇn l−u ý c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 t¸c dông lªn vi khuÈn yÕu vµ cã nhiÒu tai biÕn, cho nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi chÆt chÏ bÖnh nh©n. HiÖn nay (2006) Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ch−a sö dông réng r·i thuèc lo¹i 2 ®Ó ch÷a bÖnh lao kh¸ng thuèc. 10. Phßng bÖnh Lao phæi lµ nguån l©y nªn ®iÒu trÞ gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt cho nh÷ng ng−êi xung quanh. Ng−êi lao phæi kh«ng nªn kh¹c nhæ bõa b·i ®Ó tr¸nh l©y bÖnh cho ng−êi kh¸c. §iÒu trÞ tÝch cùc lao s¬ nhiÔm ë trÎ em còng lµ biÖn ph¸p phßng lao phæi sau nµy. Nh÷ng ng−êi m¾c mét sè bÖnh nh− ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, bôi phæi, cÇn th−êng xuyªn kiÓm tra søc kháe ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi kÕt hîp. CÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi lao phæi ®Ó phßng c¸c biÕn chøng. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao phæi. 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao phæi. 4. Tr×nh bµy tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÓ lao phæi ®iÓn h×nh AFB (+). 5. H·y nªu c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 6. H·y kÓ c¸c biÕn chøng cña lao phæi. 7. H·y kÓ c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc). 8. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi.
  • 46.
    47 Bµi 4 Lao mµngphæi Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng phæi thÓ trµn dÞch tù do. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng phæi. 3. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 1. §¹i c−¬ng − Lµ thÓ bÖnh gÆp phæ biÕn trªn l©m sµng. §øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. − Th−êng thø ph¸t sau lao phæi. − Theo c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ ViÖt Nam tû lÖ lao mµng phæi trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi lµ 25 - 27%. − GÆp ë c¸c ®é tuæi, víi thiÕu niªn vµ ng−êi trÎ tuæi gÆp nhiÒu h¬n. − ThÓ l©m sµng hay gÆp cña lao mµng phæi lµ trµn dÞch thanh t¬, tù do, mµu vµng chanh. − Tiªn l−îng l©m sµng tèt, tuy nhiªn vÉn gÆp nh÷ng biÕn chøng nÆng nÒ nh−: Viªm mñ mµng phæi, trµn dÞch kÕt hîp víi trµn khÝ mµng phæi, dµy dÝnh nhiÒu ë mµng phæi, æ cÆn mµng phæi nÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén vµ ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n Hay gÆp lµ vi khuÈn lao ng−êi. Vi khuÈn lao bß vµ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh 2.2.1. §−êng lan trµn cña vi khuÈn − §−êng m¸u vµ b¹ch m¸u lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn lao tõ nh÷ng tæn th−¬ng tiªn ph¸t ®Õn mµng phæi.
  • 47.
    48 − §−êng tiÕpcËn: Tæn th−¬ng lao ë nhu m« phæi gÇn mµng phæi. TiÕn triÓn x©m nhËp vµo mµng phæi. 2.2.2. §iÒu kiÖn thuËn lîi − TrÎ em kh«ng ®−îc tiªm vaccin phßng lao BCG. − TrÎ bÞ lao s¬ nhiÔm nh−ng ®−îc ph¸t hiÖn muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. − Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc th−êng xuyªn, trùc tiÕp víi bÖnh nh©n lao phæi (xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp: AFB d−¬ng tÝnh ). − NhiÔm l¹nh ®ét ngét. − ChÊn th−¬ng lång ngùc. − C¸c bÖnh toµn th©n g©y suy gi¶m miÔn dÞch cña c¬ thÓ: §¸i th¸o ®−êng, c¾t d¹ dµy, nhiÔm HIV, phô n÷ thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î… 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1 §¹i thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Mµng phæi phï nÒ, xung huyÕt, xuÊt hiÖn dÞch vµng chanh. Cã thÓ gÆp dÞch hång, ®ôc. − Giai ®o¹n sau: Mµng phæi dÇy lªn, th« r¸p, cã thÓ thÊy nh÷ng h¹t lao, côc lao nhuyÔn hãa b· ®Ëu. Nhu m« d−íi mµng phæi xÑp l¹i. − - Giai ®o¹n muén: DÞch mµng phæi gi¶m hoÆc hÕt, l¸ thµnh, lµ t¹ng dµy lªn, dÝnh vµo nhau hoÆc dÝnh vµo trung thÊt, c¬ hoµnh. Cã thÓ thÊy nh÷ng d¶i x¬ chia khoang mµng phæi thµnh nh÷ng khoang riªng biÖt. 3.2 Vi thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Líp tÕ bµo néi m« mµng phæi bÞ ph¸ hñy, chÊt sîi t¬ huyÕt (fibrin) l¾ng ®äng lªn bÒ mÆt mµng phæi, lµm mµng phæi tæn th−¬ng bÞ dÇy lªn. − Giai ®o¹n sau: XuÊt hiÖn tæn th−¬ng x¬. − Giai ®o¹n cuèi: Tæ chøc x¬ chiÕm −u thÕ ë mµng phæi. 4. L©m sµng ThÓ ®iÓn h×nh- lao mµng phæi trµn dÞch tù do mµu vµng chanh. 4.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 4.1.1. DiÔn biÕn cÊp tÝnh: Kho¶ng 50% c¸c tr−êng hîp cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh. − §au ngùc ®ét ngét, d÷ déi.
  • 48.
    49 − Sèt cao39 o C - 40o C. − Ho khan. − Khã thë. 4.1.2. DiÔn biÕn tõ tõ: Kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp víi c¸c dÊu hiÖu: ®au ngùc liªn tôc, sèt nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi,ho khan, khã thë t¨ng dÇn. 4.1.3. DiÔn biÕn tiÒm tµng: DÊu hiÖu l©m sµng nghÌo nµn, kÝn ®¸o. Th−êng bÞ bá qua hoÆc ph¸t hiÖn t×nh cê qua kiÓm tra X quang phæi. 4.1.4. Mét sè Ýt bÖnh nh©n cã diÔn biÕn rÊt trÇm träng gièng bÖnh c¶nh cña th−¬ng hµn 4.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 4.2.1. DÊu hiÖu toµn th©n: BÖnh nh©n xanh xao, mÖt mái, gÇy sót, sèt liªn tôc, nhiÖt ®é giao ®éng 38o C – 400 C, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, buån n«n, n«n, l−îng n−íc tiÓu Ýt. 4.2.2. DÊu hiÖu c¬ n¨ng − Ho khan tõng c¬n, c¬n ho xuÊt hiÖn ®ét ngét khi thay ®æi t− thÕ. − §au ngùc: gi¶m h¬n so víi thêi kú khëi ph¸t. − Khã thë th−êng xuyªn, c¶ hai th×, t¨ng dÇn. − Khi dÞch mµng phæi cßn Ýt bÖnh nh©n th−êng n»m nghiªng vÒ bªn lµnh, khi dÞchnhiÒu h¬n bÖnh nh©n ph¶i n»m nghiªng vÒ bªn bÖnh hoÆc dùa vµo t−êng ®Ó ®ì khã thë. 4.2.3. DÊu hiÖu thùc thÓ: §iÓn h×nh nhÊt khi cã trµn dÞch trong khoang mµng phæi lµ héi chøng 3 gi¶m: − Nh×n: Lång ngùc bªn trµn dÞch vång lªn, di ®éng lång ngùc gi¶m h¬n so víi bªn lµnh, khe gian s−ên gi·n réng. − Sê: Rung thanh gi¶m. − Gâ: ®ôc, cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc giíi h¹n trªn cña vïng ®ôc nÕu trµn dÞch võa, ®ã lµ®−êng cong Hypebol cã ®iÓm thÊp nhÊt s¸t cét sèng, ®iÓm cao nhÊt ë vïng n¸ch cßn gäi lµ ®−êng cong Damoiseau. + PhÝa trªn vïng ®ôc, d−íi x−¬ng ®ßn khi gâ tiÕng qu¸ vang cßn gäi lµ tiÕng vang ®Ønh phæi. + Trµn dÞch nhiÒu: Gâ ®ôc toµn bé nöa lång ngùc. Trµn dÞch nhiÒu ë bªn tr¸i, tim bÞ ®Èy sang bªn ph¶i, khoang Traubes gâ ®ôc. − Nghe: + R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt h¼n.
  • 49.
    50 + Cã thÓthÊy tiÕng cä mµng phæi, tiÕng thæi mµng phæi. + NÕu nghe thÊy ran næ, ran Èm lµ cã tæn th−¬ng ë nhu m« phæi (th−êng lao phæi ). 5. mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp 5.1. Lao mµng phæi trµn dÞch khu tró: DÊu hiÖu l©m sµng th−êng kÝn ®¸o vµ khã chÈn ®o¸n; Trµn dÞch cã thÓ khu tró ë: − Vïng r·nh liªn thïy. − Vïng n¸ch. − Trung thÊt. − Trªn c¬ hoµnh. 5.2. Lao mµng phæi thÓ kh«: Nghe thÊy tiÕng cä mµng phæi 5.3. Trµn dÞch phèi hîp trµn khÝ mµng phæi do lao: Th¨m kh¸m thÊy héi chøng trµn dÞch ë phÝa d−íi vµ héi chøng trµn khÝ ë phÝa trªn (rung thanh mÊt, r× rµo phÕ nang mÊt, gâ vang ë phÝa trªn). 5.4. Lao mµng phæi cã lao phæi hoÆc lao ë c¸c c¬ quan kh¸c: Ngoµi nh÷ng dÊu hiÖu cña trµn dÞch mµng phæi cßn thÊy nh÷ng dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng nhu m« phæi: ran Èm, ran næ, tiÕng thæi hang: bÖnh nh©n ho kh¹c ®êm hoÆc ho ra m¸u. 5.5. Lao mµng phæi trong bÖnh c¶nh lao ®a mµng: Th−êng cã lao mµng phæi phèi hîp víi lao ë nhiÒu mµng kh¸c: mµng bông, mµng tim… 6. CËn l©m sµng 6.1. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh Kü thuËt siªu ©m mµng phæi, chiÕu X quang cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh ®−îc cã dÞch mµng phæi. Th«ng th−êng chôp X quang phæi (th¼ng, nghiªng). − Trµn dÞch mµng phæi Ýt: §¸m mê ®Òu vïng ®¸y phæi, lµm mÊt gãc s−ên hoµnh (sè l−îng dÞch kho¶ng 0,5 lÝt). − Trµn dÞch trung b×nh: §¸m mê ®Ëm, ®Òu chiÕm mét nöa hoÆc 2/3 tr−êng phæi, l−îng dÞch kho¶ng 1-2 lÝt, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn. Cã thÓ thÊy giíi h¹n trªn cña vïng mê lµ mét ®−êng cong mÆt lâm h−íng lªn trªn (Damoisseau). − Trµn dÞch nhiÒu: Mê ®Òu, ®Ëm toµn bé tr−êng phæi, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn, khe gian s−ên gi·n réng, c¬ hoµnh bÞ ®Èy xuèng thÊp, sè l−îng dÞch trªn 2 lÝt.
  • 50.
    51 − Trµn dÞchkhu tró: Tïy theo vÞ trÝ trµn dÞch cã nh÷ng vïng mê t−¬ng øng: + Trµn dÞch r·nh liªn thïy: §¸m mê ®Òu h×nh thoi n»m t−¬ng øng r·nh liªn thïy. + Trµn dÞch mµng phæi n¸ch: Trªn phim th¼ng thÊy ®¸m mê ®Òu, giíi h¹n râ n»m tiÕp gi¸p ë lång ngùc phÝa ngoµi. + Trµn dÞch vïng trung thÊt: Bãng trung thÊt réng kh«ng ®èi xøng. − Trµn dÞch kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi: PhÝa d−íi lµ vïng trµn dÞch mê ®Ëm ®Òu, phÝa trªn lµ vïng trµn khÝ qu¸ s¸ng thuÇn nhÊt, ranh giíi gi÷a hai vïng lµ mét ®−êng n»m ngang. 6.2. Chäc hót dÞch vµ xÐt nghiÖm dÞch mµng phæi 6.2.1. TÝnh chÊt chung − DÞch vµng chanh, dÝnh, cã thÓ ®«ng l¹i sau khi ®−îc hót ra khái khoang mµng phæi (do cã nhiÒu albumin). − DÞch cã thÓ mµu hång hoÆc ®ôc. 6.2.2. Sinh hãa: − Albumin: Trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − Fibrin trªn 6g/lÝt. − Men LDH dÞch mµng phæi t¨ng. − Glucose trong dÞch mµng phæi thÊp h¬n glucose trong m¸u. 6.2.3. TÕ bµo − NhiÒu b¹ch cÇu lympho, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng dÇn, cã thÓ tíi 90 - 100%. − Cã thÓ thÊy mét sè b¹ch cÇu ®a nh©n, hång cÇu, tÕ nµo néi m« mµng phæi. 6.2.4. Vi khuÈn − Soi trùc tiÕp khã thÊy vi khuÈn lao. − Soi thuÇn nhÊt dÞch mµng phæi tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh thÊp, 5-10%. − Nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m vi khuÈn lao: Theo mét sè t¸c gi¶ ViÖt Nam thÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 13%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 25%.
  • 51.
    52 6.2.5. C¸c küthuËt xÐt nghiÖm míi: T×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch mµng phæi b»ng kü thuËt ELISA; T×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR cã thÓ ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n khã vµ ë n¬i cã ®iÒu kiÖn tiÕn hµnh. 6.3. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 6.4. Sinh thiÕt mµng phæi qua soi mµng phæi hoÆc sinh thiÕt mï ®Ó lÊy mÉu lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. 6.5. XÐt nghiÖm m¸u Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt, tû lÖ b¹ch cÇu lympho cao, tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 6.6. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c Ph¶n øng ELISA dÞch mµng phæi, chôp c¾t líp phæi, mµng phæi . . . 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trµn dÞch mµng phæi do lao Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng phæi kÌm thªm biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn huËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng phæi, soi mµng phæi vµ sinh thiÕt mµng phæi, chôp c¾t líp vi tÝnh... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 7.2.1. Trµn dÞch mµng phæi do ung th− − Tuæi bÖnh nh©n th−êng trªn 50 tuæi. − DÞch mµu hång, ®á (dÞch m¸u) tû lÖ 90%. − Cã thÓ lóc ®Çu trµn dÞch mµu vµng chanh, nh−ng sau chuyÓn sang trµn dÞch m¸u. − DÞch t¸i ph¸t nhanh, men LDH trong dÞch mµng phæi t¨ng cao trªn 500 ®¬n vÞ. − T×m thÊy tÕ bµo ¸c tÝnh trong dÞch mµng phæi: tû lÖ d−¬ng tÝnh 40-60%.
  • 52.
    53 − Sinh thiÕtmµng phæi. − Sau khi hót dÞch, b¬m h¬i mµng phæi chôp X quang. − Siªu ©m mµng phæi. − Chôp c¾t líp mµng phæi. 7.2.2. Trµn dÞch mµng phæi do t¹p khuÈn (TDMP mñ) − Héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh. − DÞch mµng phæi ®ôc hoÆc dÞch mñ. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i hãa (tÕ bµo mñ). − Soi t−¬i, nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m ®−îc vi khuÈn g©y bÖnh. 7.2.3. Trµn dÞch mµng phæi do virus − Th−êng lµ trµn dÞch Ýt. − DÞch trong. − DÞch hÊp thu nhanh. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu lympho. 7.2.4. Trµn dÞch mµng phæi do mét sè nguyªn nh©n kh¸c − T¹i phæi: + Viªm phæi cÊp tÝnh. + Nhåi m¸u phæi. + BÖnh B.B.S ( Besnier- Boeck- Chaumann). − Ngoµi phæi: + Suy tim. + X¬ gan cæ tr−íng. + Héi chøng thËn h−. + Héi chøng Demons Meigs: U nang buång trøng phèi hîp trµn dÞch mµng phæi tù do. C¾t bá u nang th× trµn dÞch mµng phæi hÕt. 8. DiÔn biÕn 8.1. DiÔn biÕn tèt BÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi lao ®¬n thuÇn, ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi th−êng diÔn biÕn tèt, dÞch mµng phæi gi¶m dÇn vµ hÕt sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ.
  • 53.
    54 8.2. DiÔn biÕnxÊu Nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi, suy kiÖt, suy gi¶m miÔn dÞch, lao mµng phæi kÕt hîp lao phæi m¹n tÝnh th−êng cã nh÷ng biÓu hiÖn xÊu. − Trµn dÞch mµng phæi kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi. − Trµn dÞch mµng phæi lao béi nhiÔm trë thµnh trµn dÞch mµng phæi mñ. − æ cÆn mµng phæi. − Dß khoang mµng phæi ra thµnh ngùc. − Lao ®a mµng. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n Dïng thuèc chèng lao lµ quan träng. C¸c tr−êng hîp nhÑ ë ng−êi lín th−êng dïng c«ng thøc 2SRHZ/ 6HE; TrÎ em dïng 2RHZ/ 4RH. C¸c tr−êng hîp nÆng: bÖnh ph¸t hiÖn muén, cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c…Ng−êi lín dïng c«ng thøc 2SRHZE/ 1RHZE/ 5R3H3E3. TrÎ em dïng 2RHZ(S/E)/ 4RH. 9.2. Hót dÞch mµng phæi Hót dÞch cÇn ph¶i hót sím vµ hót hÕt. §Ó h¹n chÕ c¸c tai biÕn khi hót dÞch (sèc, trµn khÝ, ch¶y m¸u, béi nhiÔm …) cÇn tu©n thñ theo nguyªn t¾c hót dÉn l−u dÞch mµng phæi kÝn, v« trïng vµ kh«ng hót qu¸ nhiÒu, qu¸ nhanh. 9.3. Chèng dÇy dÝnh mµng phæi Dïng corticoid ngay tõ ®Çu: thêi gian dïng 6-8 tuÇn lÔ, liÒu l−îng 0,6 - 0,8 mg/c©n nÆng/24 giê, gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi ngõng ®iÒu trÞ. 9.4. BÖnh nh©n tËp thë sím: Khi hÕt dÞch b»ng ph−¬ng ph¸p thë hoµnh… 9.5. §iÒu trÞ kÕt hîp ngo¹i khoa Khi cã biÕn chøng æ cÆn mµng phæi; Béi nhiÔm g©y rß mñ mµng phæi… Ngoµi ®iÒu néi khoa tÝch cùc cÇn kÕt hîp víi: Më mµng phæi tèi thiÓu, më mµng phæi tèi ®a; PhÉu thuËt bãc t¸ch mµng phæi; Röa mµng phæi kÕt hîp víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh t¹i chç. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng phæi. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng phæi.
  • 54.
    55 3. Nªu c¸cyÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng phæi. 4. H·y kÓ tªn mét sè bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao mµng phæi. 5. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi.
  • 55.
    56 Bµi 5 Lao mµngn·o Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng n·o. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng n·o. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao mµng n·o. 1. §¹i c−¬ng 1.1. VÞ trÝ lao mµng n·o trong l©m sµng bÖnh lao − Lao mµng n·o lµ bÖnh do vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o. − Lao mµng n·o lµ thÓ lao ngoµi phæi cã tiªn l−îng nÆng, tû lÖ tö vong cßn cao vµ th−êng ®Ó l¹i di chøng nÆng. − Còng nh− bÖnh lao nãi chung, lao mµng n·o lµ mét thÓ bÖnh ®−îc t×m hiÓu vµ nghiªn cøu tõ kh¸ sím. − Trong thêi gian ®Çu: chÈn ®o¸n bÖnh th−êng muén vµ ch−a cã thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu nªn g©y tö vong do bÖnh lao mµng n·o rÊt cao, gÇn 100%. ChØ ®Õn khi ph¸t hiÖn ®−îc c¸c thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu, ®Æc biÖt lµ tõ khi t×m ®−îc rifampixin lµ thuèc ®iÒu trÞ lao m¹nh (1965) kÕt hîp víi c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n bÖnh hiÖn ®¹i (PCR, ELISA... ) vµ c¸c biÖn ph¸p håi søc tÝch cùc, viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ngµy cµng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ kh¶ quan, tû lÖ tö vong vµ di chøng do bÖnh ®· gi¶m ®i ®¸ng kÓ. 1.2. T×nh h×nh dÞch tÔ lao mµng n·o − ë c¸c n−íc ph¸t triÓn t×nh h×nh bÖnh lao ®· gi¶m nhiÒu, tû lÖ m¾c lao mµng n·o rÊt thÊp. Tr¸i l¹i ë ViÖt Nam hiÖn nay t×nh h×nh m¾c thÓ bÖnh nµy cßn kh¸ phæ biÕn. ThÓ bÖnh nµy lu«n ®−îc quan t©m nghiªn cøu bëi c¸c lý do: + T×nh h×nh m¾c bÖnh lao mµng n·o, ®Æc biÖt ë trÎ em lµ mét chØ sè dÞch tÔ cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh bÖnh lao vµ hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao.
  • 56.
    57 + HiÖn naybÖnh cßn th−êng gÆp ë mäi løa tuæi vµ ë mäi tuyÕn y tÕ c¬ së. + ViÖc chÈn ®o¸n bÖnh cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n, chñ yÕu vÉn dùa vµo c¸c ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn, viÖc ¸p dông c¸c kü thuËt míi cßn h¹n chÕ nªn chÈn ®o¸n bÖnh muén. + KÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh cßn h¹n chÕ, tû lÖ tö vong cßn kh¸ cao, kho¶ng 30% ë nhiÒu c¬ së ®iÒu trÞ. − Dùa vµo chØ sè nguy c¬ nhiÔm lao cã thÓ −íc l−îng ®−îc sè lao mµng n·o trÎ em míi m¾c hµng n¨m theo c«ng thøc: I (lao mµng n·o trÎ em) = 0,5 x R /100.000 Trong ®ã: I: sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi trong 1 n¨m R: nguy c¬ nhiÔm lao − S¬ bé cã thÓ tÝnh ®−îc sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi hµng n¨m ë ViÖt Nam lµ 500 tr−êng hîp. − Kh¸c víi lao mµng n·o trÎ em, kh«ng cã c«ng thøc −íc l−îng cho lao mµng n·o ë ng−êi lín. C¸c thèng kª nghiªn cøu qua nhiÒu n¨m ë BÖnh viÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng cho thÊy sè bÖnh nh©n lao mµng n·o ng−êi lín vµo bÖnh viÖn ®iÒu trÞ trong nhiÒu n¨m gÇn ®©y cã xu h−íng t¨ng dÇn, chiÕm 2- 3% sè bÖnh nh©n vµo viÖn. 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh bÖnh häc cña lao mµng n·o Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu vÉn do vi khuÈn lao ng−êi. Vai trß g©y bÖnh cña c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn. CÇn chó ý ®Õn kh¶ n¨ng g©y bÖnh lao cña nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc tõ ®Çu, cho tiªn l−îng bÖnh nÆng. §−êng g©y bÖnh: Vi khuÈn lao chñ yÕu theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt ®Õn g©y bÖnh ë mµng n·o vµ n·o nªn lao mµng n·o n»m chung trong bÖnh c¶nh bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u vµ lao mµng n·o hay cã phèi hîp víi tæn th−¬ng lao kª ë c¸c n¬i kh¸c. Trong mét sè Ýt tr−êng hîp, cã thÓ g©y bÖnh do ®−êng kÕ cËn tõ lao cét sèng x©m nhËp vµo mµng tñy. C¬ chÕ g©y bÖnh: − Theo quan niÖm chung, lao mµng n·o th−êng lµ thÓ lao thø ph¸t. §èi chiÕu víi chu kú g©y bÖnh lao cña Ranke (1916 ): BÖnh lao ph¸t hiÖn qua giai ®o¹n, thÓ lao mµng n·o ®−îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo quan niÖm bÖnh lao ph¸t triÓn qua 2 giai ®o¹n th× lao mµng n·o xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2 (giai ®o¹n lao sau s¬ nhiÔm). − Trong lao mµng n·o: vi khuÈn lao cã thÓ g©y ra nh÷ng h×nh th¸i tæn th−¬ng sau: + Th−êng g©y viªm vµ lµm tæn th−¬ng mµng n·o, chñ yÕu mµng n·o ë khu vùc nÒn sä.
  • 57.
    58 + H×nh thµnhc¸c tæn th−¬ng ë nhu m« n·o. + G©y viªm vµ lµm hÑp ®éng m¹ch cung cÊp m¸u nu«i d−ìng n·o do ®ã cã thÓ g©y tæn th−¬ng mét vïng cña n·o. + Qu¸ tr×nh viªm nhiÔm g©y rèi lo¹n l−u th«ng cña n·o thÊt. − Nh÷ng qu¸ tr×nh trªn khi xuÊt hiÖn tïy ë tõng n¬i vµ møc ®é sÏ t¹o ra bÖnh c¶nh l©m sµng cña lao mµng n·o. Do ®ã muèn ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ tèt th× cÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ë giai ®o¹n sím. V× ë giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o nhÑ cã thÓ phôc håi chøc n¨ng tèt sau qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. − Nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹o kh¶ n¨ng dÔ m¾c bÖnh lao mµng n·o th−êng ®−îc ®Ò cËp ®Õn lµ: − Khi ®ang m¾c c¸c thÓ lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm ë trÎ em vµ lao phæi ë ng−êi lín). BÖnh ë møc ®é nÆng do chÈn ®o¸n muén hoÆc do ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶ cã thÓ biÕn chøng lao mµng n·o. − Do søc ®Ò kh¸ng cña ng−êi bÖnh bÞ suy gi¶m bëi nhiÒu nguyªn nh©n: Suy dinh d−ìng, sau nhiÔm virus, kh«ng tiªm BCG, nhiÔm HIV, ®¸i th¸o ®−êng… Nh÷ng ng−êi nµy dÔ m¾c bÖnh lao vµ bÖnh lao cã diÔn biÕn nÆng vµ dÔ cã biÕn chøng lao mµng n·o. 1.4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý lao mµng n·o 1.4.1. §¹i thÓ Th−êng cã phèi hîp tæn th−¬ng ë mµng n·o víi tæn th−¬ng ë n·o. − ë mµng n·o: Cã c¸c h¹t lao, ®¸m loÐt b· ®Ëu tËp chung chñ yÕu ë ®¸y n·o, chÐo thÞ gi¸c. C¸c h¹t lao mµu tr¾ng, x¸m, trßn, kÝch th−íc 3 - 5mm, nh½n, ch¾c, ë gi÷a cã chÊt b· ®Ëu. + §èi víi lao mµng n·o míi cßn cã thªm hiÖn t−îng phï nÒ, sung huyÕt. + Trong lao mµng n·o cò cã thÓ thÊy n·o dÇy, tr¾ng ®«i khi cã v¸ch ng¨n trong èng tñy. C¸c n·o thÊt ø n−íc, gi·n réng. ThÇn kinh thÞ gi¸c cã thÓ bÞ teo vµ c¸c d©y thÇn kinh sä bÞ chÌn Ðp bëi tæ chøc x¬ cña mµng n·o. − Tæn th−¬ng ë n·o lµ nh÷ng h¹t lao ph©n bè däc theo c¸c m¹ch m¸u vµ ë æ ho¹i tö b· ®Ëu ë trong n·o. 1.4.2. Vi thÓ: Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ nang lao kÌm theo cã hiÖn t−îng gi·n vì mao m¹ch ë n·o. Tæ chøc x¬ ph¸t triÓn xen kÏ tæ chøc b· ®Ëu. 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng Tïy thuéc vµo thêi gian m¾c bÖnh sím hay muén mµ c¸c triÖu chøng cña lao mµng n·o cã thÓ rÊt nghÌo nµn hoÆc ®Çy ®ñ, phong phó. Thùc tÕ l©m sµng
  • 58.
    59 cña lao mµngn·o kh¸ ®a d¹ng víi nh÷ng thÓ bÖnh kh¸c nhau, nhiÒu khi lµm cho chÈn ®o¸n bÖnh gÆp kh«ng Ýt khã kh¨n, dÔ nhÇm lÉn. Tuy vËy thÓ viªm mµng n·o kinh ®iÓn vÉn lµ biÓu hiÖn chÝnh cña bÖnh. 2.1. ThÓ viªm mµng n·o ®iÓn h×nh §©y lµ biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong lao mµng n·o. Tr−íc kia ®−îc coi lµ thÓ ®Æc thï cho lao mµng n·o ë trÎ em, ngµy nay cã xu h−íng gÆp nhiÒu ë c¶ ng−êi lín. 2.1.1. TiÒn triÖu: Cã thÓ trong mét thêi gian ng¾n hoÆc nhiÒu ngµy, c¸c triÖu chøng kÝn ®¸o kh«ng ®iÓn h×nh cho ®Þnh bÖnh nh−: Sèt nhÑ, kÐm ¨n, ng−êi mÖt mái, thay ®æi tÝnh t×nh (c¸u g¾t, l·nh ®¹m), rèi lo¹n giÊc ngñ, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc... Nh×n chung c¸c triÖu chøng bÖnh ë giai ®o¹n nµy Ýt nhËn biÕt ®−îc, dÔ bá qua, th−êng do håi cøu mµ biÕt ®−îc. 2.1.2. Giai ®o¹n bÖnh ph¸t − ë giai ®o¹n nµy c¸c triÖu chøng cña bÖnh ngµy cµng ®Çy ®ñ vµ râ. Míi ®Çu lµ c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng vµ toµn th©n sau ®ã lµ c¸c triÖu chøng thùc thÓ: + Sèt lµ triÖu chøng th−êng cã. Sèt cao, cã tÝnh chÊt giao ®éng, kÐo dµi, t¨ng lªn vÒ chiÒu tèi. + Nhøc ®Çu lµ triÖu chøng hay gÆp víi tÝnh chÊt vµ møc ®é kh¸c nhau; khu tró hoÆc lan táa, liªn tôc hoÆc thµnh tõng c¬n, ©m Ø hoÆc d÷ déi vµ t¨ng lªn khi cã nh÷ng kÝch thÝch tiÕng ®éng hoÆc ¸nh s¸ng. TriÖu chøng nµy kÕt hîp víi t×nh tr¹ng t¨ng tr−¬ng lùc c¬ lµm bÖnh nh©n hay n»m ë t− thÕ ®Æc biÖt: N»m co ng−êi, quay mÆt vµo trong tèi. ë trÎ nhá khã nhËn biÕt ®−îc triÖu chøng nµy, cã khi biÓu hiÖn gi¸n tiÕp t×nh tr¹ng hay khãc quÊy. + N«n lµ triÖu chøng th−êng gÆp khi cã t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc néi sä víi ®Æc ®iÓm n«n tù nhiªn, n«n vät kh«ng liªn quan tíi b÷a ¨n. + Rèi lo¹n tiªu ho¸: t¸o bãn ë ng−êi lín, trÎ em cã thÓ Øa ch¶y. + §au lµ triÖu chøng cã thÓ cã trong qu¸ tr×nh bÖnh. §au ë cét sèng phèi hîp víi ®au ë c¸c chi, kh«ng d÷ déi, dÔ kÐo dµi thµnh di chøng. + §au ë c¸c khíp cã thÓ gÆp ë trÎ em. Mét sè tr−êng hîp biÓu hiÖn ®au bông cÊp tÝnh khu tró hoÆc lan táa, dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi mét sè bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa ë bông. + C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró: Rèi lo¹n c¬ th¾t g©y bÝ ®¸i, tiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. LiÖt c¸c d©y thÇn kinh sä (rèi lo¹n vËn nh·n, liÖt mÆt, nuèt nghÑn...), liÖt c¸c chi, c¸c c¬n ®éng kinh côc bé hoÆc toµn thÓ, c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn.
  • 59.
    60 + C¸c biÓuhiÖn rèi lo¹n ý thøc cã thÓ cã víi møc tõ nhÑ ®Õn nÆng (h«n mª). + Trong qu¸ tr×nh bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi thÊy c¸c biÓu hiÖn kÐm ¨n, mÖt mái, gÇy sót ngµy cµng nhiÒu ë giai ®o¹n muén, cã thÓ dÉn tíi t×nh tr¹ng suy kiÖt, phï hoÆc loÐt do suy dinh d−ìng. + Qua kh¸m l©m sµng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng thùc thÓ kh¸ ®Æc hiÖu cho bÖnh c¶nh viªm ë mµng n·o lµ: dÊu hiÖu cæ cøng (+), v¹ch mµng n·o (+), Kernig (+), Brudzinski (+) ... − Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh cã thÓ tËp hîp vµ kh¸i qu¸t c¸c triÖu chøng thµnh c¸c héi chøng chñ yÕu th−êng gÆp: + Toµn th©n th−êng biÓu hiÖn héi chøng nhiÔm trïng vµ suy kiÖt. + DÊu hiÖu chØ ®iÓm quan träng lµ héi chøng mµng n·o gåm tam chøng mµngn·o (nhøc ®Çu, n«n, t¸o bãn) vµ triÖu chøng thùc thÓ (v¹ch mµng n·o, cæ cøng, Kernig). + C¸c dÊu hiÖu lµm tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ rèi lo¹n ý thøc nÕu cã th−êng cã ë nh÷ng tr−êng hîp nÆng. − CÇn l−u ý viÖc nhËn ®Þnh c¸c triÖu chøng cã thÓ khã khi bÖnh ë giai ®o¹n sím, hoÆc ë trÎ qu¸ nhá, hoÆc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®Õn trong t×nh tr¹ng qu¸ nÆng (h«n mª, suy kiÖt nÆng). 2.1.3. Giai ®o¹n cuèi: Tïy vµo qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, cã thÓ gÆp c¸c t×nh huèng sau: − NÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén, ®iÒu trÞ kh«ng cã hiÖu qu¶ bÖnh tiÕn triÓn nÆng dÇn, bÖnh nh©n th−êng tö vong trong t×nh tr¹ng h«n mª s©u vµ suy kiÖt. − Nh÷ng bÖnh nh©n sèng sãt cã nhiÒu di chøng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn. Tïy tõng tr−êng hîp cã thÓ gÆp c¸c lo¹i di chøng: + Nh÷ng di chøng vÒ t©m thÇn: thay ®æi tÝnh t×nh, nh©n c¸ch, c¸c tr¹ng th¸i hoang t−ëng, thiÓu n¨ng trÝ tuÖ... + Di chøng lµm tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh sä, liÖt vËn ®éng. + Tæn th−¬ng thÇn kinh thùc vËt do nh÷ng tæn th−¬ng ë vïng ®u«i ngùa kh«ng håi phôc. + C¸c c¬n ®éng kinh. + C¸c ®éng t¸c bÊt th−êng do di chøng tæn th−¬ng ë vïng tiÓu n·o. + C¸c tr¹ng th¸i g©y rèi lo¹n néi tiÕt g©y bÐo ph×, ®¸i th¸o nh¹t do di chøng tæn th−¬ng ë vïng d−íi ®åi.
  • 60.
    61 2.2. C¸c thÓl©m sµng kh¸c C¸c thÓ nµy th−êng gÆp khã kh¨n trong chÈn ®o¸n vµ cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng bÖnh: − ThÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá (d−íi mét tuæi ): rÊt nÆng, tö vong cao. Hay cã kÌm theo tæn th−¬ng lao ë nhiÒu c¬ quan kh¸c. − ThÓ lao mµng n·o ë ng−êi giµ: C¸c triÖu chøng cña bÖnh th−êng lµ kÝn ®¸o, chÈn ®o¸n bÖnh muén. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, tö vong cao vµ tû lÖ di chóng cao. − ThÓ khëi ®Çu ®ét ngét: C¸c triÖu chøng ë giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã hoÆc kÝn ®¸o ®ét ngét xuÊt hiÖn nhiÒu triÖu chøng cña bÖnh. − ThÓ toµn th©n: sèt, thÓ tr¹ng gÇy sót vµ cã c¸c rèi lo¹n chøc phËn dÔ nhÇm víi bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn huyÕt. ThÓ nµy hay gÆp ë ng−êi giµ hoÆc cã c¬ ®Þa suy yÕu. − ThÓ t©m thÇn: rèi lo¹n vÒ ý thøc, khã ®Þnh h−íng vÒ kh«ng gian vµ thêi gian, rèi lo¹n trÝ nhí, hoÆc cã t×nh tr¹ng h−ng c¶m, hoang t−ëng, ¶o gi¸c... ThÓ nµy th−êng gÆp ë ng−êi lín. Trong chÈn ®o¸n dÔ nhÇm víi c¸c thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − ThÓ tñy: Ngoµi c¸c triÖu chøng toµn th©n. TriÖu chøng viªm mµng n·o kÝn ®¸o. Th−êng cã biÓu hiÖn ®au cét sèng lan ra phÝa bông, rèi lo¹n tiªu hãa kiÓu b¸n t¾c ruét. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ cã liÖt hai ch©n. − ThÓ gi¶ u n·o: do c¸c u lao kh¸ lín ë vïng b¸n cÇu vµ d−íi lÒu. 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng 3.1. XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy §©y lµ mét xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong chÈn ®o¸n bÖnh. Do vËy mäi tr−êng hîp nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc chäc tñy sèng lÊy dÞch n·o tñy ®Ó xÐt nghiÖm cµng sím cµng tèt. Trong lao mµng n·o, dÞch n·o tñy th−êng thay ®æi víi nh÷ng tÝnh chÊt sau: − Trong ®a sè tr−êng hîp ¸p lùc ®Òu t¨ng, dÞch trong, cã mµu h¬i ¸nh vµng. Nh÷ng tr−êng hîp nhÑ vÉn trong nh− b×nh th−êng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ vÈn ®ôc do t¨ng nhiÒu tÕ bµo. Mµu ®á hoÆc vÈn ®ôc cã thÓ gÆp nh−ng Ýt. − Albumin trong dÞch n·o tñy t¨ng. Møc t¨ng th−êng trong kho¶ng 5,79 mmol/l - 28,98 mmol/l, ®Æc biÖt lµ trªn d−íi møc 14,49 mmol/l. Ph¶n øng Pandy (+) do cã nhiÒu thµnh phÇn globulin. Albumin t¨ng cao vµ kÐo dµi trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ dù b¸o mét tiªn l−îng kh«ng tèt. − TÕ bµo trong dÞch n·o tñy t¨ng. Víi møc ®é rÊt kh¸c nhau: cã khi t¨ng nhÑ (< 20 tÕ bµo) còng cã tr−êng hîp t¨ng rÊt nhiÒu (hµng ngh×n). Trong lao mµng n·o, møc t¨ng hay gÆp lµ trong kho¶ng 20-300 tÕ bµo/ml. Thµnh phÇn chñ yÕu lµ tÕ bµo lympho. Mét sè Ýt tr−êng hîp ë giai ®o¹n ®Çu cã t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh hoÆc cã Ýt b¹ch cÇu ®a nh©n
  • 61.
    62 trung tÝnh tho¸ihãa, hång cÇu, nh−ng dÇn dÇn ë giai ®o¹n muén tÕ bµo lympho vÉn chiÕm −u thÕ. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nÆng tÕ bµo t¨ng cao ë giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn. − Glucose gi¶m ë møc (1,39 - 1,94 mmol/l ), kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu. V× mét sè Ýt tr−êng hîp nhÊt lµ ë giai ®o¹n sím kh«ng gi¶m, nh÷ng tr−êng hîp nÆng gi¶m nhiÒu. − Muèi trong dÞch tñy n·o gi¶m, tÝnh chÊt nµy Ýt ®−îc quan t©m. CÇn l−u ý dÊu hiÖu nµy trong mét sè tr−êng hîp vÉn cã gi¸ trÞ tham kh¶o ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh. − T×m vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt. KÕt qu¶ t×m thÊy vi khuÈn lao trong c¸c xÐt nghiÖm hiÖn t¹i cßn thÊp, kho¶ng 10%. Ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp rÊt khã ph¸t hiÖn. Ph−¬ng ph¸t nu«i cÊy nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn ¸p dông. V× ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao, cã thÓ lµm kh¸ng sinh ®å hç trî cho ®iÒu trÞ, h¹n chÕ cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ thêi gian cho kÕt qu¶ l©u nªn kh«ng ®¸p øng ®−îc yªu cÇu chÈn ®o¸n sím cña lao mµng n·o. Do vËy trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay, nªn vËn dông thªm c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i. Ph−¬ng ph¸p ly t©m siªu tèc ®é, dïng m¸y siªu läc ®Ó xö lý bÖnh phÈm, ¸p dông c¸c kü thuËt BACTEC, PCR ®Ó n©ng cao kh¶ n¨ng t×m ®−îc vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy. V× xÐt nghiÖm t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy lµ mét chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lao mµng n·o. 3.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c − Chôp X quang phæi: nÕu cã tæn th−¬ng lao kª ë phæi lµ b»ng chøng gi¸n tiÕp cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao mµng n·o. V× lao mµng n·o vµ lao kª ®Òu lµ nh÷ng thÓ bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u nªn cã tû lÖ phèi hîp kh¸ cao (kho¶ng 60%). Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao tiÒn ph¸t ë phæi( lao s¬ nhiÔm, lao phæi m¹n tÝnh, lao mµng phæi) ®Òu cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n bÖnh. − Ph¶n øng Mantoux: khi ph¶n øng nµy d−¬ng tÝnh cã gi¸ trÞ gãp phÇn chÈn ®o¸n trong mét sè tr−êng hîp. Tuy vËy ë mét sè bÖnh nh©n lao mµng n·o qu¸ nÆng, ë ng−êi giµ, trÎ nhá, ph¶n øng nµy cã thÓ ©m tÝnh. − XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u th−êng cã mét sè thay ®æi, nh×n chung kh«ng phï hîp, chØ phï hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ gióp Ých ph©n biÖt víi t×nh tr¹ng nhiÔm trïng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 4. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n lao mµng n·o lu«n ph¶i ®¶m b¶o hai yªu cÇu lµ sím vµ ®óng. Do vËy mäi bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc kh¸m kü vµ ®−îc lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Çy ®ñ ®Ó cã c¬ së chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt lµ xÐt nghiÖm dÞch tñy n·o sím cho bÖnh nh©n.
  • 62.
    63 4.1. ChÈn ®o¸nx¸c ®Þnh ViÖc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhiÒu khi t−¬ng ®èi dÔ. NÕu cã nh÷ng biÓu hiÖn râ rµng vÒ l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng. NhÊt lµ khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o hoÆc cã tæn th−¬ng lao kª ë c¸c c¬ quan kh¸c. Nh÷ng tr−êng hîp chÈn ®o¸n bÖnh khã th× tïy tõng ®iÒu kiÖn cã thÓ lµm mét sè xÐt nghiÖm tæn th−¬ng lao ®ang cã ë c¸c c¬ quan kh¸c còng lµ nh÷ng tham kh¶o cã gi¸ trÞ gióp thªm cho viÖc chÈn ®o¸n nh−: Soi ®¸y m¾t, soi thanh qu¶n, soi mµng phæi, soi mµng bông, chØ ®Þnh chôp X quang ë mét sè c¬ quan kh¸c. §Æc biÖt nªn tËn dông viÖc chÈn ®o¸n c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch tñy n·o, trong m¸u b»ng ph¶n øng ELISA, Hexagon. T×m vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o b»ng kü thuËt BACTEC, PCR, Finger printer. X¸c ®Þnh tæn th−¬ng b»ng kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ n·o. Nh÷ng tr−êng hîp ®· x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n th× viÖc chÈn ®o¸n thÓ l©m sµng còng cÇn ®−îc x¸c ®Þnh ®Ó cã c¨n cø cho ®iÒu trÞ vµ tiªn l−îng bÖnh. Liªn quan ®Õn tuæi vµ giíi, cÇn l−u ý thªm thÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá vµ ng−êi giµ th−êng nÆng. VÒ tÝnh chÊt bÖnh phèi hîp: Lao mµng n·o cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c th−êng nÆng h¬n thÓ ®¬n thuÇn. VÒ giai ®o¹n bÖnh th× khi chÈn ®o¸n ë giai ®o¹n muén cã tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ cã h«n mª th−êng rÊt nÆng. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt − L©m sµng cña lao mµng n·o ë nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ nhÇm víi c¸c bÖnh thÇn kinh vµ t©m thÇn nh−: Viªm mµng n·o do vi khuÈn, do virus, ¸p xe n·o, u n·o vµ mét sè thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − VÒ tÝnh chÊt thay ®æi cña dÞch n·o tñy dÔ nhÇm víi c¸c nguyªn nh©n g©y viªm mµng n·o n−íc trong kh¸c nh− viªm mµng n·o mñ ®· ®iÒu trÞ dë dang, viªm mµng n·o do virus, do xo¾n khuÈn ... 5. §iÒu trÞ Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ lµ gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña bÖnh v× vËy khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i tiÕn hµnh ®iÒu trÞ sím vµ ph¶i ®¹t ®−îc c¸c yªu cÇu sau: − Ph¶i lu«n quan niÖm ®©y lµ mét thÓ lao nÆng, diÔn biÕn cÊp tÝnh víi nhiÒu rèi lo¹n nÆng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn, hÖ tuÇn hoµn vµ h« hÊp, nªn kh¶ n¨ng x¶y ra tö vong cao trong qu¸ tr×nh bÖnh. Do vËy bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ tÝch cùc ë trong bÖnh viÖn nhÊt lµ nh÷ng n¬i cã ®ñ ph−¬ng tiÖn cÊp cøu håi søc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i tró chØ nªn ¸p dông cho nh÷ng thÓ rÊt nhÑ vµ ë giai ®äan ®iÒu trÞ sau cña bÖnh.
  • 63.
    64 − Ph¶i ¸pdông mét chÕ ®é ®iÒu trÞ tÝch cùc víi nhiÒu biÖn ph¸p phèi hîp. §iÒu trÞ lao lµ biÖn ph¸p quan träng nhÊt nªn vËn dông c¸c c«ng thøc cã hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao theo nguyªn t¾c. Phèi hîp nhiÒu thuèc vµ liÒu dïng cao c«ng hiÖu ë giai ®o¹n tÊn c«ng (dïng 4-5 thø thuèc). Thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ dµi (tõ 9 th¸ng ®Õn 1n¨m). C¸c thuèc ®−îc −u tiªn chän vµo ph¸c ®å ®iÒu trÞ lµ Rifampicin cã tÝnh diÖt khuÈn m¹nh vµ Rimifon dÔ thÊm vµo mµng n·o bÞ viªm. + ë ng−êi lín cã thÓ dïng c«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E 3 + ë trÎ em cã thÓ dïng c«ng thøc: 2RHZ( S/E)/ 4 RH − C¸c c«ng thøc trªn hiÖn nay ®iÒu trÞ ®¹t kÕt qu¶ kh¸ tèt nªn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¹i chç b¬m thuèc vµo tñy sèng kh«ng sö dông n÷a. LiÖu ph¸p corticoid cã thÓ ®−îc ¸p dông ®ång thêi víi thuèc lao ë giai ®o¹n ®Çu (th−êng 4-8 tuÇn ®Çu) cã t¸c dông gãp phÇn c¶i thiÖn nhanh t×nh tr¹ng viªm vµ nh÷ng rèi lo¹n dÞch n·o tñy do vËy cã thÓ h¹n chÕ bít biÕn chøng bÖnh. − ViÖc ®iÒu trÞ triÖu chøng cÇn ®−îc quan t©m gi¶i quyÕt ®Ó h¹n chÕ tö vong, trong c¸c t×nh tr¹ng: sèt cao, co giËt, h«n mª s©u cã rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ h« hÊp, suy kiÖt, béi nhiÔm, phï n·o do t¨ng ¸p lùc néi sä ... − ë giai ®o¹n muén cÇn quan t©m vµ kiªn tr× ®iÒu trÞ c¸c di chøng b»ng c¸c biÖn ph¸p: ch©m cøu, lý liÖu ph¸p, luyÖn tËp phôc håi chøc n¨ng. − Theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao mµng n·o chñ yÕu vÉn dùa vµo diÔn biÕn l©m sµng vµ xÐt nghiÖm dÞch n·o tñy. Nh÷ng tr−êng hîp ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ bÖnh dÇn dÇn æn ®Þnh vµ khái. L©m sµng phôc håi sím, nhiÒu triÖu chøng thuyªn gi¶m râ sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ trong khi ®ã sù phôc håi cña dÞch n·o tñy muén h¬n (sau mét vµi th¸ng). 6. Phßng bÖnh − Tiªm phßng BCG cho trÎ em vµ ®iÒu trÞ tèt c¸c thÓ lao tiªn ph¸t, ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm vµ lao phæi m¹n tÝnh, ®ã lµ biÖn ph¸t chñ ®éng, tÝch cùc nhÊt ®Ó lµm gi¶m m¾c lao mµng n·o. − ChÈn ®o¸n bÖnh sím ®iÒu trÞ bÖnh ®óng ph−¬ng ph¸p vµ tÝch cùc lµ biÖn ph¸p cã hiÖu qu¶ lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña lao mµng n·o. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng vµ yÕu tè thuËn lîi cña lao mµng n·o. 2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o.
  • 64.
    65 3. Nªu ®−îcc¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng n·o. 4. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng n·o. 5. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p phßng bÖnh lao mµng n·o.
  • 65.
    66 Bµi 6 Lao mµngbông Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao mµng bông. 1. §¹i c−¬ng Lao mµng bông th−êng thø ph¸t sau lao phæi. Lao mµng bông chiÕm tû lÖ 6,5% trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi vµ ®øng thø 6 sau lao mµng phæi, lao h¹ch, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, lao thanh qu¶n. BÖnh th−êng gÆp ë ng−êi trÎ. Ngµy nay do c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, nh÷ng kü thuËt míi vÒ th¨m dß, xÐt nghiÖm mµ lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi vÒ diÔn biÕn l©m sµng, chÈn ®o¸n, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, tiªn l−îng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh. − Vi khuÈn lao bß, vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ g©y bÖnh Vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn ®Õn mµng bông b»ng ®−êng m¸u, ®−êng b¹ch huyÕt, ®−êng tiÕp cËn. 2.2.1. §−êng m¸u: Lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn. 2.2.2. §−êng b¹ch huyÕt: Tõ tæn th−¬ng lao ë ruét, ë h¹ch m¹c treo, theo hÖ thèng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao lan trµn tíi mµng bông. Còng b»ng ®−êng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn tõ tæn th−¬ng lao ë mµng phæi ®Õn mµng bông v× hÖ thèng b¹ch huyÕt cña mµng phæi, mµng bông l−u th«ng víi nhau qua c¬ hoµnh.
  • 66.
    67 2.2.3. §−êng tiÕpcËn: Tæn th−¬ng lao ë ®−êng tiªu hãa nh− ë ruét, h¹ch m¹c treo hoÆc ë ®−êng sinh dôc nh− ë tö cung, buång trøng, vßi trøng... tiÕn triÓn, vi khuÈn x©m nhËp vµo mµng bông. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao mµng bông gÆp ë mäi løa tuæi, th−êng gÆp ë tuæi d−íi 40, gÆp nhiÒu nhÊt ë løa tuæi 20 - 30. N÷ giíi bÞ nhiÔm nhiÒu h¬n nam. Theo t¸c gi¶ trong n−íc, bÖnh nh©n n÷ chiÕm 75%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi bÖnh nh©n n÷ chiÕm 90%. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ: Cã nh÷ng d¹ng tæn th−¬ng sau: − Mµng bông viªm ®á, phï nÒ, xuÊt tiÕt dÞch. − Trªn toµn bé bÒ mÆt hai l¸ mµng bông cã nh÷ng nèt kª, lµ nh÷ng nèt nhá nh− ®Çu ®inh ghim, mµu tr¾ng, ®Òu nhau, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh tõng ®¸m. − Nh÷ng ®¸m b· ®Ëu do c¸c tæn th−¬ng lao nhuyÔn hãa. §«i khi c¸c ®¸m b· ®Ëu nµy khu tró l¹i thµnh æ ¸p xe, ph¸ ra thµnh bông hoÆc dß ra bông. − Tæn th−¬ng x¬, nh÷ng d¶i x¬, ®¸m x¬ ë thµnh bông g©y dÝnh vµ co kÐo mµng bông vµ c¸c c¬ quan trong æ bông. 3.2. Vi thÓ Nang lao lµ tæn th−¬ng ®Æc hiÖu, ®−êng kÝnh nang lao 0,5 - 1mm, h×nh trßn, mµu x¸m, trung t©m lµ ho¹i tö b· ®Ëu vµ nh÷ng tÕ bµo khæng lå (Langhans), bao quanh khu trung t©m lµ nh÷ng tÕ bµo b¸n liªn xÕp lén xén hoÆc thµnh vßng h−íng t©m, ngoµi cïng lµ vµnh ®ai lympho bµo, xen kÏ sîi liªn kÕt, tÕ bµo x¬. 4. L©m sµng DiÖn m¹o l©m sµng cña lao mµng bông rÊt ®a d¹ng: − Tïy theo vÞ trÝ cña tæn th−¬ng lao, cã lao mµng bông lan táa, lao mµng bông khu tró. − Theo c¬ ®Þa vµ tuæi: Cã lao mµng bông ng−êi giµ, trÎ em, lao mµng bông ë ng−êi nghiÖn r−îu… − Theo c¬ chÕ lan trµn cña vi khuÈn: §−êng m¸u, b¹ch huyÕt, ®−êng kÕ cËn, tïy thuéc vµo ®éc lùc vµ sè l−îng cña vi khuÈn lao còng nh− t×nh tr¹ng ph¶n øng cña c¬ thÓ ng−êi bÖnh mµ trªn l©m sµng cã c¸c thÓ: + Lao mµng bông cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh. + Lao mµng bông m¹n tÝnh hay gÆp nhÊt víi nh÷ng thÓ: Cæ tr−íng tù do, loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh.
  • 67.
    68 4.1. Lao mµngbông thÓ cæ tr−íng tù do 4.1.1. Toµn th©n: Sèt nhÑ, kÐo dµi 37o C- 38o C, th−êng tõ chiÒu vµ ®ªm, ¨n uèng kÐm, gÇy sót vµ mÖt mái. 4.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng: §au bông ©m Ø, kÐo dµi, hoÆc ®au tõng c¬n, vÞ trÝ ®au kh«ng râ rµng. Bông tr−íng, rèi lo¹n tiªu hãa. 4.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Héi chøng cæ tr−íng tù do: + Bông bÌ ngang, rèn låi ë t− thÕ n»m. Khi bÖnh nh©n ngåi hoÆc ®øng, bông sÖ vµ låi ra phÝa tr−íc. + Da bông c¨ng, nh½n bãng, tr¾ng nh− s¸p nÕn. + Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. + DÊu hiÖu sãng vç d−¬ng tÝnh. + Gâ ®ôc vïng thÊp, vïng ®ôc thay ®æi theo t− thÕ bÖnh nh©n. + Gan l¸ch kh«ng to (dÊu hiÖu côc ®¸ næi ©m tÝnh). − Khi cã cæ tr−íng, ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng toµn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: + Trµn dÞch mµng phæi, nÕu trµn dÞch nhiÒu, biÓu hiÖn l©m sµng râ rÖt: Lång ngùc bªn trµn dÞch cã héi chøng 3 gi¶m, lång ngùc vång lªn, khoang gian s−ên gi·n réng. + Trµn dÞch ngoµi mµng tim. DiÖn ®ôc cña tim réng h¬n b×nh th−êng, tiÕng tim mê, cã thÓ cã héi chøng suy tim ph¶i: Gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh. + Trªn l©m sµng cã thÓ gÆp lao ®a mµng: Mµng bông, mµng phæi, mµng tim; ®iÒu trÞ lao ®a mµng khã kh¨n, tiªn l−îng xÊu. − Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng, tù do ®¬n thuÇn: Lµ thÓ nhÑ, diÔn biÕn vµ tiªn l−îng tèt. Tuy vËy mét sè tr−êng hîp ë thêi kú khëi bÖnh diÔn biÕn rÊt cÊp tÝnh, sèt cao, ®au bông d÷ déi, bông tr−íng, cã dÊu hiÖu c¶m øng phóc m¹c, ®iÓm Mac-Burney d−¬ng tÝnh, trong khi ®ã dÊu hiÖu cæ tr−íng kÝn ®¸o v× dÞch cæ tr−íng Ýt, th−êng chÈn ®o¸n nhÇm víi ®au bông ngo¹i khoa, khi phÉu thuËt míi ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao ë mµng bông. 4.2. Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu th−êng lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña thÓ cæ tr−íng tù do. Thùc thÓ l©m sµng cã nh÷ng bÖnh nh©n khi ®Õn víi thÇy thuèc ®· cã ®Çy ®ñ c¸c dÊu hiÖu hiÖu cña thÓ loÐt b· ®Ëu. Giai ®o¹n cæ tr−íng diÔn biÕn kÝn ®¸o.
  • 68.
    69 4.2.1. Toµn th©n −Sèt liªn tôc kÐo dµi, cã nh÷ng ®ît sèt 39o C- 40o C. − ThÓ tr¹ng suy sôp, mÖt mái, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − §au bông tõng c¬n, cã khi d÷ déi. − Buån n«n, n«n. − Rèi lo¹n tiªu hãa kÐo dµi: Øa ch¶y, xen kÏ nh÷ng ®ît t¸o bãn. − §¹i tiÖn ph©n cã m¸u. − ë n÷ giíi cã thÓ rèi lo¹n kinh nguyÖt: thèng kinh, rong kinh, v« kinh. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông tr−íng to, h×nh bÇu dôc, trôc lín cña bông däc theo c¬ thÓ. Bông tr−íng nh−ng kh«ng ®èi xøng. − Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. − Th¨m kh¸m: + Vïng cøng xen kÏ vïng mÒm. + Ên tay vµo vïng cøng cã tiÕng ãc ¸ch do h¬i trong c¸c quai ruét chuyÓn ®éng. + Cã thÓ sê thÊy ®¸m cøng vïng hè chËu, ®ã lµ ®¸m qu¸nh phóc m¹c. + Ên tay vµo thµnh bông råi bá tay ®ét ngét, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c t¨ng ®au. + Gâ: vïng ®ôc xen kÏ vïng trong (dÊu hiÖu “ bµn cê dam”). + Cã thÓ thÊy lç dß mñ hoÆc dß ph©n ra ngoµi thµnh bông. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu lµ mét thÓ nÆng, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong do suy mßn, do c¸c biÕn chøng nÆng ë ®−êng tiªu hãa. BÖnh nh©n cµng trÇm träng h¬n khi cã dÊu hiÖu lao phæi, lao c¸c c¬ quan kh¸c. 4.3. Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh ThÓ bÖnh nµy ngµy cµng hiÕm gÆp trªn l©m sµng. Lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña lao mµng bông cæ tr−íng hoÆc loÐt b· ®Ëu. 4.3.1. Toµn th©n − Héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. − So víi thÓ cæ tr−íng vµ thÓ loÐt b· ®Ëu, trong thÓ nµy c¸c dÊu hiÖu sèt, mÖt mái... cã xu h−íng thuyªn gi¶m.
  • 69.
    70 4.3.2. TriÖu chøngc¬ n¨ng Tïy thuéc vµo møc ®é tæn th−¬ng x¬ hãa mµng bông: cã khi triÖu chøng c¬ n¨ng rÊt Ýt. §au bông khu tró, t¸o bãn… Nh−ng th«ng th−êng triÖu chøng c¬ n¨ng nhiÒu vµ râ rÖt do tæn th−¬ng x¬ ë mµng bông g©y nªn nh÷ng biÕn chøng c¬ häc ë c¬ quan tiªu hãa: nh− xo¾n ruét, b¸n t¾c, hoÆc t¾c ruét hoµn toµn. 4.3.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông kh«ng tr−íng mµ nhá l¹i do x¬ tiÕn triÓn lµm bông nhá dÇn l¹i so víi b×nh th−êng: DÊu hiÖu bông lâm lßng thuyÒn do x¬ dÝnh co kÐo c¸c c¬ thµnh bông. − Th¨m kh¸m bÖnh: Bông cøng, lâm, cã nh÷ng ®¸m cøng, d¶i n»m ngang nh− nh÷ng sîi thõng do m¹c nèi lín x¬ dÝnh l¹i, cßn gäi lµ dÊu hiÖu thõng phóc m¹c. Khã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c t¹ng trong æ bông. 5. CËn l©m sµng 5.1. C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh − Siªu ©m æ bông cã gi¸ trÞ ph¸t hiÖn dÞch mµng bông vµ c¸c h¹ch m¹c treo… − Chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ Ýt cho c¸c h×nh ¶nh ®Æc hiÖu. − C¸c kü thuËt ®Æc biÖt nh− chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt khã ®Ó ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c. 5.2. XÐt nghiÖm dÞch æ bông − DÞch mµng bông mµu vµng chanh. Cã thÓ lÇn ®Çu dÞch mµu hång ®ôc, nh÷ng lÇn sau dÞch chuyÓn sang mµu vµng chanh. − Protein trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − TÕ bµo t¨ng, chñ yÕu lµ lympho bµo. − Nhuém soi trùc tiÕp hoÆc thuÇn nhÊt dÞch mµng bông, tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh 5%, nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 20% - 40%. − Cã thÓ ¸p dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: ELISA, PCR… cho c¸c tr−êng hîp khã chÈn ®o¸n. 5.3. Soi æ bông, sinh thiÕt mµng bông Mµng bông xung huyÕt, cã nh÷ng h¹t lao, nèt lao mµu tr¾ng nh¹t hay vµng ®ôc, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh ®¸m trªn hai l¸ mµng bông, cã nh÷ng ®¸m dÝnh cña mµng bông. Trªn tiªu b¶n sinh thiÕt thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nang lao.
  • 70.
    71 5.4. Ph¶n øngMantoux: Th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 5.5. XÐt nghiÖm m¸u Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng, sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng. 5.6. C¸c xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: Víi bÖnh nh©n cã triÖu chøng ho vµ kh¹c ®êm nghi lao phæi ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµ chôp X quang phæi… 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng bông kÌm theo biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn thuËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng bông víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt, Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh ... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng bông, soi mµng bông vµ sinh thiÕt mµng bông, chôp c¾t líp vi tÝnh æ bông... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. ThÓ cÊp tÝnh: Ph©n biÖt víi viªm mµng bông cÊp tÝnh, viªm ruét thõa, xo¾n ruét, t¾c ruét. 6.2.2. ThÓ m¹n tÝnh − Lao mµng bông cæ tr−íng tù do cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + X¬ gan cæ tr−íng. + Cæ tr−íng trong ung th− gan, d¹ dµy, ®¹i trµng, buång trøng... + Héi chøng Demons Meigs: Cæ tr−íng tù do kÕt hîp trµn dÞch mµng phæi, u nang buång trøng. + Viªm dÝnh mµng ngoµi tim g©y suy tim ph¶i: Phï hai chi d−íi vµ cæ tr−íng tù do. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + C¸c khèi dÝnh c¶ h¹ch trong bÖnh lymphosarcom. + Ung th− nguyªn ph¸t hay di c¨n trong æ bông.
  • 71.
    72 − Lao mµngbông thÓ x¬ dÝnh: RÊt hiÕm gÆp, diÖn m¹o l©m sµng ®iÓn h×nh víi t− thÕ bÖnh nh©n n»m co qu¾p, bông lâm lßng thuyÒn dÝnh s¸t vµo cét sèng, kh«ng khã kh¨n trong chÈn ®o¸n, tuy nhiªn khi bÖnh nh©n ®Õn víi héi chøng t¾c ruét mµ tiÒn sö lao kh«ng râ rµng, chØ sau khi phÉu thuËt míi chÈn ®o¸n ®−îc nguyªn nh©n. 7. §iÒu trÞ Tr−íc ®©y, khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, tiªn l−îng cña lao mµng bông rÊt xÊu. ViÖc ®iÒu trÞ chñ yÕu lµ nghØ ng¬i tÜnh d−ìng vµ liÖu ph¸p ¸nh n¾ng. Tõ khi cã c¸c thuèc lao ®Æc hiÖu nh− Streptomycin, Rimifon vµ ®Æc biÖt lµ Rifampicin, diÔn biÕn l©m sµng cña lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n, nh÷ng thÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ ng¹ch kÕt hÇu nh− kh«ng cßn gÆp trªn l©m sµng. §iÒu trÞ lao mµng bông bao gåm ®iÒu trÞ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n. Tïy theo tõng thÓ bÖnh, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c nhau. Chñ yÕu vÉn lµ ®iÒu trÞ néi khoa víi nh÷ng nguyªn t¾c vµ ph¸c ®å nh− trong ®iÒu trÞ lao phæi. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra cïng víi ®iÒu trÞ thuèc lao khi cã biÕn chøng: T¾c ruét… 7.1. ThÓ cæ tr−íng tù do − Thuèc ®iÒu trÞ lao: C¸c tr−êng hîp bÖnh trung b×nh vµ nhÑ cã thÓ ¸p dông c«ng thøc 2RHZS/6HE; c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dïng c«ng thøc ®a ho¸ trÞ liÖu: 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3. − §iÒu trÞ hç trî. − Chäc th¸o dÞch cæ tr−íng, mçi lÇn kho¶ng 1000 ml. − LiÖu ph¸p corticoid: Th−êng dïng corticoid, dïng ngay tõ ®Çu víi c¸c thuèc chèng lao. + Thêi gian: dïng tõ 8 -12 tuÇn lÔ. + LiÒu l−îng: 1- 2 tuÇn ®Çu 0,5- 0,8 mg/kg c©n nÆng, råi gi¶m liÒu dÇn sau tõng tuÇn lÔ. + C¸c thuèc ®iÒu trÞ triÖu chøng: chèng n«n, t¸o bãn, Øa ch¶y... 7.2. ThÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh − §iÒu trÞ c¬ b¶n nh− víi thÓ cæ tr−íng, kh«ng dïng corticoid v× cã nguy c¬ thñng ruét, rß ruét, rß thµnh bông.
  • 72.
    73 − Thêi giandïng thuèc chèng lao cã thÓ kÐo dµi h¬n. − NghØ ng¬i tÜnh d−ìng lµ rÊt cÇn thiÕt. − Khi cã biÕn chøng t¾c ruét, æ ¸p xe l¹nh th× ph¶i kÕt hîp víi ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. 7.3. Lao mµng bông phèi hîp lao phæi, lao c¸c mµng kh¸c (lao toµn th©n, lao ®a mµng) lµ thÓ bÖnh nÆng, tiªn l−îng xÊu khi cã lao mµng n·o: Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ cñng cè dµi h¬n, phèi hîp 4- 5 lo¹i thuèc chèng lao, dïng corticoid liÒu cao h¬n vµ kÐo dµi h¬n. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 3. H·y nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 4. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng bông.
  • 73.
    74 Bµi 7 Lao h¹chngo¹i biªn Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 1. §¹i c−¬ng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao ngoµi phæi cßn gÆp kh¸ phæ biÕn ë n−íc ta. Theo thèng kª t¹i phßng kh¸m ViÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 1985: lao h¹ch ë ng−êi lín chiÕm 20% tæng sè lao ngoµi phæi, ë trÎ em lao h¹ch chiÕm 13% trong c¸c thÓ lao vµ ®øng thø ba sau lao s¬ nhiÔm vµ lao mµng n·o. Theo sè liÖu cña trung t©m lao thµnh phè Hµ Néi tõ n¨m 1989 – 1990, lao h¹ch chiÕm 83,58% vµ ®øng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. Tr−íc ®©y lao h¹ch chñ yÕu gÆp ë trÎ em nh−ng ngµy nay lao h¹ch còng hay gÆp ë ng−êi lín vµ gÆp ë n÷ nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi nam. Lao h¹ch cã thÓ gÆp lµ c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh− h¹ch cæ, h¹ch n¸ch, h¹ch bÑn vµ c¸c h¹ch ë néi t¹ng nh− h¹ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo… Trong ®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao th−êng gÆp nhÊt. 2. nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh Vi khuÈn lao g©y bÖnh lao h¹ch lµ M. tuberculois, M. bovis, M. africannum, trong ®ã chñ yÕu do M. tuberculois. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh ngµy cµng ®−îc nªu lªn lµ nguyªn nh©n g©y lao h¹ch, nhÊt lµ ë bÖnh nh©n HIV/AIDS. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh g©y lao h¹ch th−êng gÆp lµ M. scrofulaceum, M.avium – intracellulare vµ M. kansasii…
  • 74.
    75 2.2. C¬ chÕbÖnh sinh Tr−íc ®©y theo chu kú 3 giai ®o¹n cña Ranke th× lao h¹ch xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo chu kú 2 giai ®o¹n th× lao h¹ch ë giai ®o¹n 2 – giai ®o¹n sau s¬ nhiÔm. Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng tiªn ph¸t (th−êng lµ ë phæi) lan theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch vïng kÕ cËn g©y lao h¹ch. 3. gi¶I phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ Hay gÆp tæn th−¬ng tõng nhãm h¹ch. Tæn th−¬ng th−êng lµ nhiÒu h¹ch, to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®−êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm. Còng cã thÓ gÆp mét h¹ch lao ®¬n ®éc, ®−êng kÝnh 2- 3cm . Giai ®o¹n ®Çu c¸c h¹ch th−êng r¾n ch¾c, ranh giíi râ vµ di ®éng dÔ. Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. ë giai ®o¹n muén h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ rß chÊt b· ®Ëu ra ngoµi. VÕt rß l©u liÒn ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, bê kh«ng ®Òu. 3.2. Vi thÓ §iÓn h×nh lµ nang lao víi c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. 4. l©m sµng 4.1. TriÖu chøng toµn th©n Trong lao h¹ch bÖnh nh©n th−êng Ýt khi cã sèt, chØ cã kho¶ng 25 – 30% bÖnh nh©n sèt nhÑ vÒ chiÒu hoÆc gai gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng kh«ng thÊy hÕt sèt, kÌm theo ng−êi mÖt mái, gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm... 4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, nhãm h¹ch ë cæ lµ hay gÆp nhÊt, chiÕm tíi 70% c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ngo¹i biªn, trong khi h¹ch bÑn rÊt Ýt khi gÆp. Trong nhãm h¹ch ë cæ, hay gÆp nhÊt lµ h¹ch däc theo c¬ øc ®ßn chòm, sau ®ã ®Õn h¹ch th−îng ®ßn, h¹ch d−íi hµm. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ lao h¹ch cho thÊy: lao h¹ch cæ bªn ph¶i gÆp nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi h¹ch cæ bªn tr¸i vµ lao h¹ch ë mét bªn cæ gÆp nhiÒu gÊp 4 lÇn so víi hai bªn cæ, tuy vËy còng cã thÓ gÆp lao h¹ch ë c¶ hai bªn cæ. Nhãm h¹ch ë cæ hay bÞ lao lµ do cã sù liªn quan ®Õn viÖc ph©n bè gi÷a hÖ thèng b¹ch m¹ch trong c¬ thÓ vµ b¹ch m¹ch ë phæi. C¸c hÖ thèng b¹ch m¹ch ë trong c¬ thÓ ®æ vµo hai èng b¹ch m¹ch lín nhÊt cña c¬ thÓ lµ èng ngùc vµ èng
  • 75.
    76 b¹ch huyÕt lín.èng ngùc nhËn b¹ch huyÕt cña 3/4 c¬ thÓ (trõ nöa ph¶i cña ®Çu, cæ, ngùc vµ chi trªn ë bªn ph¶i) sau ®ã ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn tr¸i. èng b¹ch huyÕt lín nhËn b¹ch huyÕt phÇn cßn l¹i vµ ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn ph¶i. §iÒu nµy còng gi¶i thÝch v× sao lao h¹ch cæ hay gÆp ë nhãm h¹ch cæ bªn ph¶i. 4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch Th−êng lµ mét nhãm h¹ch bÞ s−ng to. H¹ch xuÊt hiÖn tù nhiªn, ng−êi bÖnh kh«ng râ h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch s−ng to dÇn, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch s−ng to kh«ng tÊy ®á. Th−êng cã nhiÒu h¹ch cïng bÞ s−ng, c¸i to c¸i nhá kh«ng ®Òu nhau tËp hîp thµnh mét chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ë cæ bÞ s−ng, sau ®ã loÐt rß ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, tr−íc ®©y ®−îc gäi lµ bÖnh trµng nh¹c. Còng cã khi chØ gÆp mét h¹ch ®¬n ®éc vïng cæ s−ng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á. H¹ch lao cã thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau: − Giai ®o¹n ®Çu h¹ch b¾t ®Çu s−ng to, c¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau, ch−a dÝnh vµo nhau vµ ch−a dÝnh vµo da nªn cßn dÔ di ®éng. − Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh m¶ng, hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. − Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: c¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch s−ng tÊy ®á, kh«ng nãng vµ kh«ng ®au. H¹ch ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì g©y nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm. ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS, nÕu bÞ lao h¹ch th× sÏ cã bÖnh c¶nh l©m sµng h¹ch to toµn th©n kÌm theo víi c¸c triÖu chøng cña nhiÔm HIV nh− tiªu ch¶y kÐo dµi trªn 1 th¸ng, nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, môn giép zona, sarcom Kaposi ë da … 5. c¸c thÓ l©m sµng 5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu Lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh, gÆp nhiÒu nhÊt trong l©m sµng. 5.2. ThÓ u h¹ch lao Th−êng lµ mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi nhuyÔn ho¸. Do sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo x¬ vµ m« liªn kÕt trong h¹ch lµm cho h¹ch trë nªn x¬ cøng. Lo¹i nµy chÈn ®o¸n khã vµ dÔ nhÇm víi bÖnh lý h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch Hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS víi bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm h¹ch ë toµn th©n, c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh.
  • 76.
    77 5.4. Lao h¹chphèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c Lao h¹ch cã thÓ phèi hîp víi lao s¬ nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng… Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch, bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng kÌm theo ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao. 6. cËn l©m sµng 6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc §−îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc hót h¹ch b»ng kim nhá ®Ó lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc. Trong c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ®iÓn h×nh, trªn tÕ bµo ®å bao giê còng gÆp c¸c thµnh phÇn sau: chÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo b¸n liªn. ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc lao h¹ch ngo¹i biªn qua chäc hót kim nhá cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao tõ 70 – 90%. Ngoµi ra cã thÓ t×m vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp th−êng thÊp (17%), nh−ng tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p nu«i cÊy l¹i cao (tíi 40%). T×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lao h¹ch. 6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n m« bÖnh häc §©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch cã h×nh ¶nh nang lao ®iÓn h×nh (nh− ®· m« t¶ ë phÇn gi¶i phÉu bÖnh). Qua m¶nh sinh thiÕt cã thÓ t×m BK b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tuy nhiªn sinh thiÕt h¹ch lµ mét kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ®−îc ë mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n. 6.3. Ph¶n øng Mantoux Trong lao h¹ch ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh (> 80%), thËm chÝ cã c¶ phång n−íc n¬i tiªm. §©y lµ mét dÊu hiÖu quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch vµ lµ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh Hodgkin, bÖnh sarcoid vµ ung th− h¹ch. Tuy nhiªn cã nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch nh−ng ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n suy dinh d−ìng hoÆc suy kiÖt, vµ hiÖn nay hay gÆp ë nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+). 6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy qua bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh− ®· m« t¶ ë trªn.
  • 77.
    78 Ngoµi ra ënh÷ng tr−êng hîp h¹ch nhuyÔn ho¸ rß mñ, ng−êi ta lÊy mñ rß ra ®em nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao, tû lÖ d−¬ng tÝnh cao (62%). 6.5. Chôp X quang phæi Do lao h¹ch lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi. V× vËy cÇn chôp X quang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao phæi hoÆc lao mµng phæi phèi hîp. 6.6. XÐt nghiÖm m¸u C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i lµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao h¹ch. Trong c«ng thøc m¸u: sè l−îng hång cÇu b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ, sè l−îng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ tû lÖ tÕ bµo lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng lympho bµo vµ ph¶n øng øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 7. chÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − TriÖu chøng l©m sµng: cÇn chó ý tíi vÞ trÝ h¹ch xuÊt hiÖn vµ diÔn biÕn cña h¹ch, cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n. − YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lµ t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch. HoÆc c¸c tæn th−¬ng ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc. Tr−êng hîp kh«ng cã ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc, th× cÇn kÕt hîp c¸c yÕu tè kh¸c nh−: ph¶n øng Mantoux, X quang phæi, cïng c¸c yÕu tè thuËn lîi nh−: cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ ch−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h¹ch lao víi c¸c tr−êng hîp h¹ch to do c¸c bÖnh lý kh¸c g©y nªn: − Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Ó gi¶i quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Tr−êng hîp nµy h¹ch sÏ thu nhá l¹i rÊt nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®−îc lo¹i bá.
  • 78.
    79 − Viªm h¹chdo t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao kÌm theo h¹ch s−ng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng b¹ch cÇu t¨ng cao vµ tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. Chäc dß h¹ch cã nhiÒu mñ vµ ®em nu«i cÊy mñ cã thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. BÖnh ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh. − Viªm h¹ch do virus: Th−êng do Adenovirus. BÖnh th−êng diÔn biÕn thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: bÖnh nh©n sèt võa kÌm theo ®au m¾t ®á, cã nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ h¹ch còng mÊt. Chäc dß h¹ch chØ thÊy cã tæn th−¬ng viªm kh«ng ®Æc hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th−¬ng lao. − H¹ch to trong mét sè bÖnh kh¸c: + ung th− h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp. + H¹ch di c¨n ung th−: Ung th− ë phÇn nµo trong c¬ thÓ th× h¹ch dÉn l−u vïng ®ã bÞ di c¨n tr−íc. H¹ch di c¨n ung th− th−êng r¾n ch¾c, mÆt gå ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng ë c¸c bé phËn bÞ ung th−. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th−. + H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: H¹ch to lµ triÖu chøng th−êng gÆp ®Çu tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè th−îng ®ßn. Cã thÓ cã nhiÒu h¹ch s−ng to nh−ng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi da. Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hodgkin b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg. + H¹ch to trong bÖnh b¹ch cÇu cÊp: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu n¬i, kÌm theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, lë loÐt ë miÖng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å. 8. ®iÒu trÞ 8.1. §iÒu trÞ néi khoa §èi víi lao h¹ch, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu. §iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: phèi hîp c¸c thuèc chèng lao, Ýt nhÊt tõ 3 thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn dïng phèi hîp 3 ®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao. Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) nªn kÐo dµi 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch hay t¸i ph¸t. Tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng t¹i h¹ch, thuèc ngÊm vµo h¹ch khã nªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ th−êng kh«ng nhanh nh− c¸c thÓ lao kh¸c. Tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: nªn dïng phèi hîp 4 thuèc chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn c«ng, sau ®ã dïng 2 thuèc chèng lao ë giai ®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 – 3 th¸ng, tæng thêi gian ®iÒu trÞ (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi tõ 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t.
  • 79.
    80 8.2. §iÒu trÞngo¹i khoa Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng tr−êng hîp: − H¹ch s−ng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, ho¸ mñ vµ cã kh¶ n¨ng vì mñ. Nªn chñ ®éng trÝch dÉn l−u mñ ®Ó tr¸nh vÕt sÑo xÊu. Sau khi trÝch r¹ch, n¹o hÕt tæ chøc b· ®Ëu vµ kÕt hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: r¾c bét isoniazid hoÆc dung dÞch rifampicin 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th−¬ng kh« vµ liÒn sÑo. Tr−êng hîp h¹ch ®· rß nh−ng mñ ch−a ra hÕt, cã thÓ trÝch r¹ch ®Ó më réng lç rß, n¹o vÐt hÕt mñ vµ ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh− ®iÒu trÞ kÕt hîp c¸c thuèc chèng lao nh− trªn. − Tr−êng hîp h¹ch qu¸ to, chÌn Ðp vµo tæ chøc xung quanh nh− m¹ch m¸u, thÇn kinh… cÇn mæ bãc h¹ch nh−ng l−u ý kh«ng lµm tæn th−¬ng ®Õn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. Ngoµi ra cÇn tr¸nh chäc hót h¹ch v× dÔ t¹o nªn ®−êng rß theo ®−êng kim chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®−êng nhá cho mñ tho¸t ra. 8.3. Vai trß cña corticoid trong ®iÒu trÞ lao h¹ch Kh«ng nªn dïng corticoid cho mäi tr−êng hîp lao h¹ch. ChØ dïng corticoid trong tr−êng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho h¹ch nhá l¹i do t¸c dông chèng viªm cña corticoid. Ngoµi ra nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to, ¸p xe ho¸ cã kh¶ n¨ng rß mñ, dïng corticoid cã thÓ phßng ®−îc rß mñ vµ lµm ¸p xe nhá l¹i, tr¸nh ®−îc can thiÖp ngo¹i khoa. ë trÎ em corticoid th−êng ®−îc dïng víi liÒu 1mg/kg/ngµy, ë ng−êi lín dïng víi liÒu 0,6 - 0,8mg/ kg/ngµy, dïng trong kho¶ng 7 – 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg vµ dïng trong vßng 4 tuÇn. 9. tiÕn triÓn vµ tiªn l−îng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao nhÑ, Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ng−êi bÖnh vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ khái cao trªn 90%. Tuy nhiªn rÊt khã tiªn l−îng diÔn biÕn cña lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch míi mÆc dï bÖnh nh©n vÉn ®ang ®−îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng tr−êng hîp nµy vÉn nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. Kho¶ng 20% h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸ vµ cã thÓ rß mñ. Víi nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to nhuyÔn ho¸ vµ rß mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi corticoid, kÕt hîp víi trÝch dÉn l−u mñ. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn.
  • 80.
    81 2. Tr×nh bµyc¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn.
  • 81.
    82 Bµi 8 Lao x−¬ngkhíp Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng. 4. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao cét sèng. 1. §¹i c−¬ng Trong c¸c lo¹i viªm khíp do vi khuÈn th× viªm khíp do vi khuÈn lao chiÕm hµng ®Çu. TÊt c¶ c¸c x−¬ng, khíp ®Òu cã thÓ bÞ tæn th−¬ng, nh−ng nh÷ng x−¬ng xèp, khíp lín vµ chÞu träng lùc nhiÒu th−êng dÔ bÞ bÖnh h¬n. Tæn th−¬ng th−êng khu tró ë mét vÞ trÝ, rÊt Ýt khi ë nhiÒu vÞ trÝ. Nhê nh÷ng tiÕn bé vÒ mÆt chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, hiÖn nay bÖnh lao nãi chung vµ viªm x−¬ng khíp do lao nãi riªng cã thÓ ®−îc ch÷a khái hoµn toµn víi ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh − Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu do vi khuÈn lao ng−êi, cã thÓ gÆp vi khuÈn lao bß, rÊt hiÕm gÆp vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng to¸n kh«ng ®iÓn h×nh. − Lao x−¬ng khíp th−êng xuÊt hiÖn sau lao s¬ nhiÔm 2 – 3 n¨m (giai ®o¹n 2 theo Ranke). Hay thÊy sau lao c¸c mµng vµ tr−íc lao c¸c néi t¹ng. − Vi khuÈn lao cã thÓ lan tõ phøc hîp s¬ nhiÔm tíi bÊt kú x−¬ng hoÆc khíp nµo trong c¬ thÓ. Th«ng th−êng vi khuÈn lao tíi khíp chñ yÕu theo ®−êng m¸u, Ýt tr−êng hîp vi khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt, cã thÓ theo ®−êng tiÕp cËn nh− lao khíp h¸ng do lan tõ æ ¸p xe l¹nh cña c¬ th¾t l−ng. − Tuæi m¾c bÖnh tr−íc ®©y ®a sè lµ tuæi trÎ < 20. HiÖn nay lao x−¬ng khíp chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín, løa tuæi tõ 16 – 45 tuæi. − C¸c yÕu tè thuËn lîi m¾c lao x−¬ng khíp:
  • 82.
    83 + TrÎ nhách−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG. + Cã tiÕp xóc víi nguån l©y ®Æc biÖt lµ nguån l©y chÝnh, nguy hiÓm, tiÕp xóc th−êng xuyªn liªn tôc. + §· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao s¬ nhiÔm, lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c. + Cã thÓ m¾c mét sè bÖnh cã tÝnh chÊt toµn th©n nh−: ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, c¾t 2/3 d¹ dµy. + C¬ thÓ suy gi¶m miÔn dÞch, cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng, nhiÔm HIV/AIDS, suy kiÖt nÆng. − VÞ trÝ tæn th−¬ng theo thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ thÊy: + Lao cét sèng chiÕm 60 – 70 %. + Lao khíp h¸ng chiÕm 15 – 20%. + Lao khíp gèi chiÕm 10 – 15%. + Lao khíp cæ ch©n 5 – 10%. + Lao khíp bµn ch©n 5%. + C¸c n¬i kh¸c hiÕm gÆp. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ Cã thÓ gÆp mét trong nh÷ng h×nh ¶nh sau: − Viªm tuû x−¬ng. − Tæn th−¬ng lao khíp: PhÇn mÒm phï nÒ do ph¶n øng viªm quanh khíp, mµng ho¹t dÞch loÐt vµ cã fibrin xuÊt tiÕt, cã h¹t lao r¾n mµu tr¾ng x¸m, cã khi mÒm, ®«i khi x¬ ho¸. − ¸p xe l¹nh: mñ tr¾ng, thµnh æ ¸p xe th−êng phñ bëi nhiÒu h¹t lao vµ m¶nh tæ chøc ho¹i tö. 3.2. Vi thÓ Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ c¸c nang lao ®iÓn h×nh. 4. C¸c thÓ l©m sµng Viªm x−¬ng khíp do lao lµ danh tõ chung bao gåm 3 thÓ bÖnh l©m sµng cã nhiÒu triÖu chøng kh¸c nhau. 4.1. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch kh«ng ®Æc hiÖu do ph¶n øng Tæn th−¬ng lao ë mét t¹ng kh¸c, nãi mét c¸ch kh¸c vÒ mÆt tæ chøc häc gièng nh− bÖnh thÊp, kh«ng cã tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña lao (nang lao, b· ®Ëu,
  • 83.
    84 vi khuÈn lao).Th−êng lµ viªm nhiÒu khíp, hay gÆp trong bÖnh lao toµn thÓ, bÖnh th−êng tiÕn triÓn nhanh, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu th× viªm khíp sÏ gi¶m nhanh cïng víi c¸c triÖu chøng kh¸c. 4.2. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch do lao Tæn th−¬ng khu tró ë mµng ho¹t dÞch, vÒ mÆt vi thÓ cã ®Çy ®ñ tiªu chuÈn cña mét tæn th−¬ng lao. ThÓ nµy th−êng hay bÞ bá qua, kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n, do ®ã sÏ chuyÓn sang thÓ nÆng h¬n lµ lao x−¬ng khíp. 4.3. ThÓ lao x−¬ng khíp Tæn th−¬ng lao ë c¶ phÇn mµng ho¹t dÞch vµ ®Çu x−¬ng, sôn khíp. §©y lµ thÓ kinh ®iÓn, th−êng diÔn biÕn kÐo dµi vµ ®Ó l¹i nh÷ng hËu qu¶ rÊt xÊu. 5. l©m sµng 5.1. TriÖu chøng toµn th©n Cã héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt võa vµ nhÑ, th−êng t¨ng cao vÒ chiÒu vµ tèi, sèt kÐo dµi. BÖnh nh©n mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém. 5.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − §au t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng, ®au t¨ng khi vËn ®éng, khi g¾ng søc. − H¹n chÕ cö ®éng: cói, ngöa, nghiªng, quay vµ gÊp, duçi c¸c chi. 5.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Gï, vÑo cét sèng, ®i lÖch ng−êi, ®i tËp tÔnh. − C¸c khíp x−ng to, ®au. − Rß mñ cã thÓ gÆp t¹i chç hoÆc ë xa vÞ trÝ tæn th−¬ng. − Cã thÓ cã teo c¬. − H¹ch gèc chi s−ng to cïng bªn víi vÞ trÝ tæn th−¬ng. − Cã thÓ liÖt mÒm hai chi d−íi, rèi lo¹n c¬ trßn trong lao cét sèng cã chÌn Ðp tuû. 6. cËn l©m sµng 6.1. Sinh thiÕt (®Çu x−¬ng, mµng ho¹t dÞch) XÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao. 6.2. T×m vi khuÈn lao trong chÊt b· ®Ëu qua lç rß cña ¸p xe l¹nh.
  • 84.
    85 6.3. Chôp Xquang quan träng trong chÈn ®o¸n, nh−ng th−êng xuÊt hiÖn muén h¬n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng. BiÓu hiÖn mµng x−¬ng dµy, cã hiÖn t−îng huû x−¬ng, m¶nh x−¬ng ho¹i tö, khe khíp hÑp, nham nhë. Cã tr−êng hîp mÊt khe khíp, x−¬ng cã hiÖn t−îng mÊt chÊt v«i th−êng râ ë ®Çu x−¬ng, cã thÓ thÊy h×nh hèc nhá ë ®Çu x−¬ng (hang). PhÇn mÒm xung quanh s−ng lªn lµm h×nh khíp trë nªn mê, tæn th−¬ng nÆng cã thÓ thÊy trËt khíp vµ dÝnh khíp. 6.4. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh vµ d−¬ng tÝnh m¹nh. 6.5. CÇn t×m thªm tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t hay lao phæi, ngoµi phæi phèi hîp b»ng c¸c xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao, X quang phæi... 6.6. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc cña dÞch khíp, chÊt b· ®Ëu: ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao, PCR. 7. §iÒu trÞ 7.1. §iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh, ®iÒu trÞ sím, theo ®óng nguyªn t¾c. Giai ®o¹n tÊn c«ng th−êng phèi hîp 4 – 5 lo¹i thuèc chèng lao tuú møc ®é tæn th−¬ng. 7.2. BÊt ®éng trªn nÒn cøng, kh«ng cÇn bã bét, chØ bã bét trong lao cét sèng cæ. 7.3. PhÉu thuËt chØnh h×nh − H¹n chÕ di chøng, di lÖch, biÕn d¹ng khíp hoÆc gi¶i phãng sù chÌn Ðp tuû vµ rÔ thÇn kinh. − DÉn l−u, n¹o ¸p xe l¹nh, n¹o æ khíp trong tr−êng hîp b¾t buéc. 7.4. VËt lý trÞ liÖu: ®−îc chØ ®Þnh khi nh÷ng triÖu chøng viªm hÕt. Sau khi bÊt ®éng, vËt lý trÞ liÖu gióp phôc håi ho¹t ®éng sinh lý cña khíp. 8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp 8.1. Lao cét sèng − §−îc Percival Pott m« t¶ tõ n¨m 1779 nªn bÖnh cßn cã tªn lµ bÖnh Pott. − Th−êng gÆp nhÊt trong c¸c thÓ lao x−¬ng khíp (60 – 70%). − Tuæi th−êng gÆp hiÖn nay tõ 16 – 45 (62,4%). − Tæn th−¬ng chñ yÕu ë phÇn ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt sèng (bÖnh lao cét sèng phÇn tr−íc); rÊt hiÕm gÆp tæn th−¬ng lao ë phÇn vßng cung sau vµ mám gai (bÖnh lao cét sèng phÇn sau). − VÞ trÝ tæn th−¬ng th−êng gÆp: vïng l−ng 60 – 70%; vïng th¾t l−ng 15 – 30%; vïng cæ 5%; vïng cïng côt rÊt hiÕm.
  • 85.
    86 − Kho¶ng 70%tr−êng hîp cã 2 ®èt sèng bÞ tæn th−¬ng vµ kho¶ng 20% tæn th−¬ng tõ 3 ®èt sèng trë lªn. − BÖnh diÔn biÕn thµnh 3 giai ®o¹n, mçi giai ®o¹n cã triÖu chøng vµ tiªn l−îng kh¸c nhau, bÖnh cµng ®−îc chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× tiªn l−îng cµng tèt. 8.1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 8.1.1.1. L©m sµng − TriÖu chøng c¬ n¨ng: Chñ yÕu lµ ®au, ®au t¹i chç hay ®au kiÓu rÔ: + §au t¹i chç: §au ë vïng cét sèng bÞ tæn th−¬ng, ®au cè ®Þnh, c−êng ®é Ýt nhiÒu tuú tõng tr−êng hîp, ®au t¨ng lªn khi vËn ®éng, mang v¸c, ®au gi¶m khi nghØ ng¬i. §au t¨ng dÇn, dïng c¸c thuèc gi¶m ®au kh«ng bít. + §au kiÓu rÔ: do tæn th−¬ng kÝch thÝch vµo mét vµi nh¸nh cña rÔ thÇn kinh th−êng lµ c¶ hai bªn, ®«i khi chØ cã mét bªn. NÕu tæn th−¬ng ë vïng cæ, ®au lan xuèng c¸nh tay; nÕu tæn th−¬ng ë vïng ®au l−ng lan xuèng d−íi theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh ®ïi hay d©y thÇn kinh h«ng to. §au cã tÝnh chÊt dai d¼ng, kÐo dµi, ngµy cµng t¨ng. − TriÖu chøng thùc thÓ: Kh¸m cét sèng t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng cã ®o¹n cøng ®ê, kh«ng mÒm m¹i khi lµm ®éng t¸c (cói, ngöa, nghiªng, quay). Khèi c¬ hai bªn co cøng, trôc cét sèng th¼ng ch−a vÑo sang mét bªn. Gâ vµo vïng tæn th−¬ng thÊy ®au râ. Ch−a thÊy h×nh låi cña cét sèng. − TriÖu chøng toµn th©n: NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt nhÑ hoÆc sèt võa vÒ chiÒu tèi, kÐo dµi, mÖt mái ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém. 8.1.1.2. CËn l©m sµng − X quang: RÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím lao cét sèng nh−ng ®ßi hái ph¶i chôp ®óng kü thuËt vµ nhËn xÐt thËt tû mØ. CÇn ph¶i chôp cét sèng th¼ng vµ nghiªng. Nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn X quang th−êng gÆp lµ: h×nh ®Üa ®Öm hÑp h¬n so víi c¸c ®èt trªn vµ d−íi (râ nhÊt trªn phim nghiªng). + §−êng viÒn ®èt sèng mê, ®èt bÞ tæn th−¬ng cã thÓ kÐm ®Ëm h¬n c¸c ®èt kh¸c. + Ph¸ huû nhÑ cña th©n ®èt sèng, nhÊt lµ phÇn tr−íc vµ mÆt trªn. + PhÇn mÒm quanh ®èt sèng h¬i ®Ëm h¬n vïng chung quanh.
  • 86.
    87 + Trong nh÷ngtr−êng hîp khã ph¶i chôp c¾t líp, cã thÓ thÊy h×nh khuyÕt ë th©n ®èt sèng. − Ph¶n øng Mantoux: D−¬ng tÝnh. − Sinh thiÕt ®èt sèng b»ng kim, b»ng phÉu thuËt ®Ó chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh vµ vi khuÈn. − XÐt nghiÖm m¸u: Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 8.1.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 8.1.2.1. L©m sµng − TriÖu chøng c¬ n¨ng: + §au cè ®Þnh mét vïng, ®au liªn tôc, ngµy cµng t¨ng. §au lan kiÓu rÔ rÊt râ rÖt. + H¹n chÕ vËn ®éng (cói, nghiªng, ngöa, quay). − TriÖu chøng thùc thÓ: + §èt sèng bÞ låi ra phÝa sau: Nh×n vµ sê thÊy mét ®èt sèng låi ra phÝa sau rÊt râ, mét sè tr−êng hîp thÊy cét sèng vïng tæn th−¬ng vÑo sang mét bªn. + DÊu hiÖu chÌn Ðp tuû: Do ®èt sèng vµ ®Üa ®Öm bÞ ph¸ huû nÆng, di lÖch vµ chÌn Ðp vµo tuû sèng g©y liÖt. Th−êng liÖt mÒm hai chi d−íi, liÖt tõ tõ t¨ng dÇn, kÌm theo gi¶m c¶m gi¸c vµ rèi lo¹n c¬ trßn. + Cã thÓ thÊy triÖu chøng lao c¸c bé phËn kh¸c cña c¬ thÓ: c¸c mµng, néi t¹ng, h¹ch... − TriÖu chøng toµn th©n: NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh râ: Sèt th−êng xuyªn, liªn tôc, kÐo dµi, t¨ng cao vÒ chiÒu tèi, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i. 8.1.2.2. CËn l©m sµng − X quang: cã 3 biÓu hiÖn chñ yÕu: + §Üa ®Öm hÑp nhiÒu, gÇn nh− mÊt. + Th©n ®èt sèng bÞ ph¸ huû nhiÒu, nhÊt lµ phÇn tr−íc, t¹o nªn h×nh chªm vµ tôt ra phÝa sau (phim nghiªng). Tõ hai mÆt khíp cña 2 ®èt sèng trªn vµ d−íi tæn th−¬ng sÏ vÏ ®−îc mét gãc Konstam - Blerovaky, gãc nµy ®¸nh gi¸ ®é gï cña cét sèng. + Cã thÓ cã h×nh ¸p xe l¹nh trªn phim th¼ng quanh vïng tæn th−¬ng. − Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh. − Hót dÞch mñ ¸p xe l¹nh t×m vi khuÈn lao. − XÐt nghiÖm m¸u: tèc ®é m¸u l¾ng cao.
  • 87.
    88 8.1.3. Giai ®o¹ncuèi NÕu bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× triÖu chøng toµn th©n tèt lªn, tæn th−¬ng ngõng tiÕn triÓn, ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i, sau tõ 1 – 2 n¨m cét sèng dÝnh l¹i, vïng bÞ ph¸ huû ®−îc t¸i t¹o dÇn, di chøng cßn l¹i lµ hiÖn t−îng gï vµ h¹n chÕ vËn ®éng. NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hoÆc c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, bÖnh cã thÓ nÆng dÇn lªn, tæn th−¬ng lan réng, lan thªm vµo c¸c t¹ng kh¸c, chÌn Ðp tuû. BÖnh nh©n chÕt v× biÕn chøng thÇn kinh vµ nhiÔm trïng. 8.1.4. ChÈn ®o¸n 8.1.4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Dùa vµo nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng, tiÒn sö vµ yÕu tè thuËn lîi nh− ®· tr×nh bµy ë trªn. 8.1.4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: − Ung th− cét sèng nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do di c¨n: + §au d÷ déi, liªn tôc c¶ khi vËn ®éng vµ nghØ ng¬i. + BÖnh tiÕn triÓn nhanh, xÊu, thÓ tr¹ng suy sôp, liÖt xuÊt hiÖn sím vµ t¨ng nhanh. + Cét sèng kh«ng låi ra phÝa sau, cã thÓ thÊy khèi u di c¨n n¬i kh¸c ®Õn. + Cã thÓ sèt hoÆc kh«ng. + Ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh. + X quang: th−êng gÆp mét ®èt sèng nham nhë, khuyÕt mét phÇn th©n x−¬ng, khe liªn ®èt kh«ng hÑp. §èt sèng kh«ng hÑp h×nh nªm mµ th−êng lón ®Òu. + Sinh thiÕt tæn th−¬ng xÐt nghiÖm cã thÓ thÊy tÕ bµo ung th−. − Mét sè bÖnh kh¸c cña cét sèng kh«ng do lao: + Viªm x−¬ng do vi khuÈn, th−êng gÆp do tô cÇu. + U tuû x−¬ng. + Tho¸i ho¸ cét sèng. + Gai ®«i cét sèng. + Viªm cét sèng dÝnh khíp. 8.2. Lao c¸c khíp kh¸c PhÇn lín chØ bÞ mét khíp, hay gÆp nhÊt lµ khíp h¸ng, còng gièng lao cét sèng, lao c¸c khíp kh¸c chia 3 giai ®o¹n.
  • 88.
    89 8.2.1. Giai ®o¹nkhëi ph¸t: BÖnh cã thÓ b¾t ®Çu b»ng hai c¸ch. 8.2.1.1. L©m sµng Khíp s−ng to, ®au, h¹n chÕ vËn ®éng, biÕn d¹ng chi vµ teo c¬. Th−êng næi h¹ch ë gèc chi. GÇy sót c©n vµ sèt kh«ng râ rÖt. Tæn th−¬ng lao ë c¸c t¹ng kh¸c (lao c¸c mµng, h¹ch, phæi...) Ýt khi thÊy. 8.2.1.2. CËn l©m sµng − Sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch b»ng kim, b»ng phÉu thuËt qua vi thÓ thÊy tæn th−¬ng lao ®iÓn h×nh (nang lao, b· ®Ëu vµ vi khuÈn lao). §©y lµ ph−¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím thÓ lao b¾t ®Çu tõ mµng ho¹t dÞch mµ h×nh ¶nh X quang ch−a cã thay ®æi. − Chäc dÞch khíp, rÊt Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch khíp kÓ c¶ nu«i cÊy vµ tiªm truyÒn. − Sinh thiÕt h¹ch gèc chi ®«i khi thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. − X quang rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n thÓ lao x−¬ng khíp, nh−ng Ýt thay ®æi trong thÓ lao bao ho¹t dÞch. + DÊu hiÖu chung: HÑp khe khíp, mÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng, tæn th−¬ng ph¸ huû x−¬ng, trong giai ®o¹n nµy th−êng nhÑ vµ kÝn ®¸o. H×nh ¶nh khuyÕt, mãc vµ hang ë ®Çu x−¬ng hoÆc sôn khíp lµ nh÷ng biÓu hiÖn kh¸ ®Æc hiÖu. + DÊu hiÖu riªng tõng khíp. Khíp h¸ng: HÑp khe khíp vµ mÊt chÊt v«i tõng vïng, cã h×nh khuyÕt hoÆc hèc nhá ë chám x−¬ng ®ïi phÇn trªn ngoµi. NhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp míi thÊy. Khíp gèi: HÑp khe khíp vµ mÊt v«i tõng vïng lµ nh÷ng dÊu hiÖu gi¸n tiÕp, nh−ng ®Æc biÖt thÊy h×nh ¶nh c¶n quang ë phÇn trªn x−¬ng b¸nh chÌ (chôp nghiªng khíp gèi) do phÇn tói cïng d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi cña bao ho¹t dÞch bÞ viªm, dµy, phï nÒ. C¸c khíp kh¸c: Khã ph¸t hiÖn tæn th−¬ng, nhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp ®Ó t×m h×nh khuyÕt vµ hang ë ®Çu x−¬ng. − Ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − Tèc ®é m¸u l¾ng cao. 8.2.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t: Giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng lao lan réng, møc ®é ph¸ huû nhiÒu, phÇn ®Çu x−¬ng, sôn khíp vµ bao khíp ®Òu cã tæn th−¬ng lao. 8.2.2.1. DÊu hiÖu chung − L©m sµng: BÖnh nh©n sèt th−êng xuyªn, kÐo dµi mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gµy sót nhiÒu, da xanh. Tæn th−¬ng ë khíp n«ng thÊy khíp s−ng kh¸ to
  • 89.
    90 h¹n chÕ vËn®éng, ®au, da bªn ngoµi næi tÜnh m¹ch, sê thÊy h¬i nãng h¬n khíp ®èi diÖn, bao khíp dµy lªn. Cã thÓ thÊy lç rß ch¶y dÞch hoÆc chÊt b· ®Ëu kÐo dµi nhiÒu th¸ng. C¬ cña ®o¹n chi liªn quan teo râ rÖt, næi h¹ch vïng gèc chi. − CËn l©m sµng: + Sinh thiÕt bao ho¹t dÞch hoÆc h¹ch gèc chi thÊy tæn th−¬ng lao. + XÐt nghiÖm dÞch khíp cã thÓ thÊy vi khuÈn lao. + Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. + X quang: MÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng lan réng, hÑp khe khíp, sôn khíp bÞ ph¸ huû, nham nhë. Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh khuyÕt x−¬ng hoÆc hang. PhÇn mÒm quanh khíp ®Ëm ®Æc, c¶n quang h¬n b×nh th−êng (do sù h×nh thµnh æ ¸p xe l¹nh). 8.2.2.2. BiÓu hiÖn tõng khíp − Khíp h¸ng: BÖnh nh©n ®au, ®i ®øng h¹n chÕ nhiÒu, c¸c c¬ ë ®ïi vµ m«ng teo râ rÖt, h¹ch næi ë bÑn. Kh¸m thÊy c¸c ®iÓm ®au cña khíp h¸ng, h¹n chÕ c¸c ®éng t¸c, cã thÓ cã c¸c æ ¸p xe l¹nh ë phÇn bÑn vµ m«ng, cã khi thÊy lç rß, Xquang thÊy râ nhÊt lµ phÇn trªn ngoµi cña th©n x−¬ng ®ïi. − Khíp gèi: S−ng to nhiÒu, h¹n chÕ vËn ®éng, ®au vµ nãng, kh¸m thÊy da vïng khíp gèi næi nhiÒu tÜnh m¹ch, cã thÓ thÊy lç rß, bao khíp dµy, æ khíp cã nhiÒu dÞch; ®éng t¸c gÊp duçi h¹n chÕ. CÇn kh¸m kü ®Ó t×m c¸c æ ¸p xe l¹nh ë d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi, hâm khoeo, phÝa sau c¬ tam ®Çu c¼ng ch©n. Trªn h×nh ¶nh X quang thÊy râ nhÊt tæn th−¬ng phÇn m©m chµy vµ phÝa sau låi cÇu d−íi x−¬ng ®ïi. − Khíp cæ ch©n: S−ng to ë bèn vÞ trÝ tr−íc vµ sau cña hai m¾t c¸, bµn ch©n ë t− thÕ h¬i duçi, vËn ®éng h¹n chÕ. Th−êng thÊy ¸p xe ë sau m¾t c¸ ngoµi. H×nh ¶nh X quang th−êng thÊy tæn th−¬ng phÇn trªn x−¬ng sªn vµ phÇn ®Çu d−íi x−¬ng chµy. 8.2.3. Giai ®o¹n cuèi NÕu ®−îc ®iÒu trÞ, ®óng nguyªn t¾c bÖnh ®ì nhanh, c¸c triÖu chøng gi¶m dÇn vµ khái, bÖnh nh©n cã thÓ sinh ho¹t vµ lµm viÖc b×nh th−êng. Ng−îc l¹i nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, chØ cè ®Þnh ®¬n thuÇn, sau khi bÞ bÖnh 2 –3 n¨m tæn th−¬ng lao ngõng ph¸t triÓn, ¸p xe l¹nh xÑp bít, ®Çu x−¬ng v«i ho¸ trë l¹i, phÇn x−¬ng vµ sôn bÞ viªm ®−îc bao bäc bëi mét vßng x¬, khíp bÞ dÝnh mét phÇn hay toµn bé, bao khíp bÞ x¬ ho¸ nhiÒu hay Ýt. Cã thÓ coi bÖnh ®· æn ®Þnh, tuy nhiªn vi khuÈn lao vÉn cßn tån t¹i trong tæn th−¬ng. VÒ l©m sµng khíp gi¶m s−ng, nãng, c¸c tói ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i dÇn, c¸c lç rß cã thÓ khái ®Ó l¹i sÑo xÊu, bÖnh nh©n chØ ®au khi vËn ®éng nhiÒu. VËn ®éng bÞ h¹n chÕ nhiÒu hay Ýt, c¸c dÊu hiÖu toµn th©n tèt lªn vµ râ rÖt,
  • 90.
    91 t¨ng c©n, kh«ngsèt. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng tèt cã thÓ biÕn chøng lao lan sang c¸c bé phËn kh¸c hoÆc rß mñ kÐo dµi kÌm theo cã nhiÔm khuÈn phô. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ néi khoa: §iÒu trÞ lao x−¬ng khíp néi khoa lµ chñ yÕu, ®iÒu trÞ sím, ®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu. Phèi hîp 4 ®Õn 5 lo¹i thuèc chèng lao trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng. §iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc ch÷a triÖu chøng, chèng béi nhiÔm vµ n©ng cao thÓ tr¹ng. 9.2. Cè ®Þnh vµ vËn ®éng 9.2.1. Tr−íc ®©y ®iÒu trÞ lao x−¬ng khíp chñ yÕu lµ cè ®Þnh, chê ®îi cho bÖnh nh©n tiÕn tíi giai ®o¹n æn ®Þnh mét c¸ch tù nhiªn, v× vËy cè ®Þnh th−êng ph¶i ®Ó rÊt l©u, hµng n¨m vµ cè ®Þnh b»ng bã bét. PhÇn lín bÖnh nh©n sau khi khái bÖnh th−êng bÞ teo c¬ vµ cøng khíp rÊt trÇm träng. 9.2.2. Quan niÖm hiÖn nay cã nhiÒu thay ®æi − Cè ®Þnh trong suèt thêi gian bÖnh tiÕn triÓn, nh−ng kh«ng hoµn toµn vµ kh«ng liªn tôc, tèt nhÊt lµ sö dông c¸c gi−êng bét vµ m¸ng bét, cã thÓ n»m trªn nÒn ph¼ng cøng ®Ó bÖnh nh©n thay ®æi t− thÕ nhiÒu lÇn trong ngµy, tr¸nh ®−îc c¸c hiÖn t−îng cøng khíp vµ teo c¬. Trõ tr−êng hîp nÆng, tæn th−¬ng ë cét sèng cæ cÇn ph¶i cè ®Þnh b»ng bét ®Ó tr¸nh tai biÕn Ðp tuû. − Nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng nhÑ ®−îc chÈn ®o¸n sím, chØ cÇn n»m nhiÒu, tr¸nh vËn ®éng vµ g¾ng søc lµ ®ñ, kh«ng cÇn cè ®Þnh b»ng bét. 9.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 9.3.1. ChØ ®Þnh − Lao cét sèng cã nguy c¬ chÌn Ðp tuû sèng hoÆc ®· Ðp tuû. − Lao cã æ ¸p xe l¹nh ë t¹i chç hoÆc di chuyÓn ë xa. − Tæn th−¬ng lao ph¸ huû ®Çu x−¬ng nhiÒu. − Khíp bÞ di lÖch cã ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sau nµy. 9.3.2. Ph−¬ng ph¸p: − Mæ sím sau khi ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc tõ 1 – 3 th¸ng. Sau mæ ®iÒu trÞ tiÕp 6 - 9 th¸ng. − Tuú tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ ph−¬ng ph¸p mæ sÏ lµm lµ c¾t bá bao ho¹t dÞch, lÊyæ Ðp xe l¹nh, lÊy x−¬ng chÕt, c¾t ®Çu x−¬ng, lµm cøng khíp, cè ®Þnh cét sèng. Sau khi mæ nªn cè ®Þnh 1 – 3 th¸ng sau míi cho vËn ®éng trë l¹i.
  • 91.
    92 tù l−îng gi¸ 1.Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng. 3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao cét sèng.
  • 92.
    93 Bµi 9 Lao tiÕtniÖu - sinh dôc Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 1. §¹i c−¬ng Lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ thÓ lao ngoµi phæi th−êng gÆp. BÖnh h×nh thµnh do sù lan truyÒn theo ®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt cña vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, th−êng lµ ë phæi. BÖnh xuÊt hiÖn muén sau lao s¬ nhiÔm tõ 5 – 15 n¨m, hiÕm gÆp ë trÎ em vµ th−êng chØ xuÊt hiÖn ë mét bªn thËn. Tæn th−¬ng b¾t ®©ï ë phÇn vá thËn, khi lan réng tæn th−¬ng sÏ ph¸ huû tæ chøc thËn vµ t¹o thµnh hang. NÕu viªm lµm t¾c l−u th«ng gi÷a thËn vµ niÖu qu¶n, ¸p suÊt ng−îc dßng sÏ g©y ph¸ huû thËn. NhiÔm khuÈn lan xuèng niÖu qu¶n (cã thÓ bÞ t¾c) vµ cã thÓ tíi bµng quang (h×nh thµnh æ loÐt) råi sau ®ã ®Õn tuyÕn tiÒn liÖt, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn ë nam giíi; tæn th−¬ng buång trøng vµ tö cung ë phô n÷. ViÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu - sinh dôc th−êng khã, dÔ nhÇm víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc kh«ng do lao. BÖnh gÆp ë hai giíi víi tû lÖ gÇn ngang nhau: n÷ 55%, nam 45%. Løa tuæi gÆp nhiÒu tõ trªn 20 – 50 tuæi (70%); tõ 5 - 20 tuæi lµ 15%; tõ trªn 50 – 80 tuæi lµ 15%. BÖnh còng th−êng dÉn ®Õn v« sinh v× di chøng nÕu nh− kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c. Tr−íc khi cã thuèc chèng lao, ®©y lµ mét bÖnh ngo¹i khoa, gi¶i quyÕt b»ng phÉu thuËt lµ chñ yÕu, tû lÖ tö vong rÊt cao. Tõ khi cã thuèc chèng lao, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh, phÉu thuËt chØ gi¶i quyÕt nh÷ng tr−êng hîp mµ néi khoa kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc nh− mét bªn thËn ®· b· ®Ëu ho¸ hoµn toµn, bµng quang teo nhá. §iÒu trÞ néi khoa lµ mét b−íc chuÈn bÞ cho ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tèt h¬n.
  • 93.
    94 2. Sinh bÖnhhäc Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm, lao phæi…) theo ®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt ®Õn g©y tæn th−¬ng ®Çu tiªn ë vïng vá thËn, sau ®Õn c¸c bé phËn kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu. C¸c tæn th−¬ng ë ®©y x¬ ho¸ nhanh chãng nh−êng chç cho sÑo x¬ mµu x¸m, lâm ë mÆt ngoµi thËn. C¸c tæn th−¬ng nµy mau lµnh h¬n, kh«ng thÊy ®−îc khi chôp X quang mµ chØ x¸c ®Þnh ®−îc qua gi¶i phÉu bÖnh lý. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÕn triÓn xÊu, vi khuÈn lao theo ®−êng vi qu¶n thËn ®Õn tuû thËn, th¸p thËn, nhó thËn vµ ®µi thËn. Tæn th−¬ng lao ph¸ huû thµnh vµ xung quanh èng thËn. C¸c nang lao ®−îc h×nh thµnh, b· ®Ëu ho¸, cïng víi c¸c cñ lao t¹o nªn c¸c æ ¸p xe chøa nhiÒu vi khuÈn lao. TiÕp gi¸p víi ®µi thËn, tæn th−¬ng kh«ng x¬ ho¸ vµ khái nhanh nh− vïng vá thËn mµ ®i ®Õn ph¸ huû, b· ®Ëu ho¸. Mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng chØ khu tró ë vá thËn, nh−ng ®a sè tr−êng hîp vi khuÈn lan theo ®−êng n−íc tiÓu ®Õn g©y bÖnh c¶ ë ®µi thËn, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang, ®«i khi c¶ niÖu ®¹o, råi sau ®ã tíi tiÒn liÖt tuyÕn, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn ë nam giíi; víi n÷ giíi lµ tö cung vµ buång trøng. Nh− vËy tæn th−¬ng lao ®Çu tiªn cña thËn lµ vïng vá thËn, tæn th−¬ng khu tró ë vïng cã nhiÒu m¹ch m¸u, th−êng dÉn ®Õn x¬ ho¸. Nh−ng trong mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng ph¸t triÓn vµo vïng tuû thËn. Gai thËn, ®µi thËn lµ nh÷ng vïng Ýt m¹ch m¸u h¬n, tæn th−¬ng dÇn b· ®Ëu ho¸, bÖnh ngµy cµng nÆng. NÕu ®−îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã thÓ khái hoµn toµn. Ng−îc l¹i kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hay ®iÒu trÞ kh«ng ®óng nguyªn t¾c th× niÖu qu¶n bÞ x¬ ho¸ chÝt hÑp, bµng quang x¬ ho¸ teo nhá. PhÇn niÖu qu¶n phÝa trªn gi·n réng lµm cho n−íc tiÓu bÞ ø ®äng, g©y viªm thËn ng−îc dßng. HËu qu¶ lµ thËn to do ø n−íc, ø mñ bÓ thËn. Kh«ng ph¶i tæn th−¬ng lao chØ ë thËn mµ c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu sinh dôc (Tuberculosis Urogenital), nhÊt lµ ë nam giíi tæn th−¬ng th−êng phèi hîp, kho¶ng 80% - 90% lao tinh hoµn cã kÌm theo lao thËn. ë nam giíi cã sù liªn quan rÊt chÆt chÏ gi÷a ®−êng tiÕt niÖu vµ ®−êng sinh dôc c¶ vÒ mÆt gi¶i phÉu còng nh− hÖ b¹ch huyÕt v× vËy tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn cã thÓ bÞ bÖnh th−êng gÆp ë phÇn ®u«i tinh hoµn, cã thÓ ë ®Çu hoÆc toµn bé tinh hoµn ®ång thêi hoÆc riªng biÖt. L©m sµng tæn th−¬ng hay gÆp nhÊt lµ mµo tinh hoµn, tæn th−¬ng cã thÓ ë c¶ hai bªn tinh hoµn. Nh− vËy ë nam giíi th−êng gÆp lao c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu vµ sinh dôc. ë n÷ giíi sù liªn quan vÒ mÆt gi¶i phÉu gi÷a hÖ tiÕt niÖu vµ sinh dôc Ýt chÆt chÏ h¬n, lao vßi trøng vµ lao tö cung lµ c¸c thÓ lao sinh dôc hay gÆp ë phô n÷. Lao sinh dôc n÷ th−êng g©y v« sinh. Tr−íc mét tr−êng hîp n÷ bÞ lao sinh dôc còng cÇn ph¶i xem xÐt kü ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu. 3. Gi¶i phÉu bÖnh Tuú tõng giai ®o¹n cña bÖnh mµ tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh lý mang nh÷ng h×nh th¸i kh¸c nhau. Tæn th−¬ng nhu m« thËn b¾t ®Çu lµ loÐt b· ®Ëu, ho¹i tö, nhu m« thËn bÞ ph¸ huû cuèi cïng lµ mñ thËn. Tuy nhiªn bªn c¹nh
  • 94.
    95 qu¸ tr×nh b·®Ëu ho¸ cßn cã qu¸ tr×nh x¬ ho¸, hai qu¸ tr×nh nµy ph¸t triÓn song song víi nhau. 3.1. Tæn th−¬ng t¹i thËn Tr−êng hîp tæn th−¬ng nhiÒu vïng vá thËn, tæ chøc mì quanh thËn bÞ biÕn ®æi do tæn th−¬ng lao x©m nhËp nªn cã thÓ dÝnh víi tæn th−¬ng vïng vá thËn, khi bãc vá thËn cã thÓ lµm vì hang lao v× thµnh hang rÊt máng. Nh÷ng tæn th−¬ng n«ng cã thÓ lµm biÕn d¹ng mÆt ngoµi thËn, chØ nh×n thÊy râ sau khi ®· bãc vá ngoµi thËn. §ã lµ nh÷ng khèi låi nhá mµu tr¾ng vµng hoÆc xanh l¬ tô tËp thµnh ®¸m hoÆc ®¬n ®éc n»m d−íi vá thËn. Khi c¾t däc thËn, trªn mÆt c¾t cã nhiÒu hang víi nhiÒu h×nh d¹ng kh¸c nhau, c¸c tæn th−¬ng míi víi hang bê máng mÒm m¹i, kh«ng cã vá bäc mµ cã líp nhÇy bao bäc, c¸c h¹t lao r¶i r¸c hoÆc tô tËp thµnh h×nh nãn lµm låi vïng vá thËn, chøng tá qu¸ tr×nh b· ®Ëu ho¸ ®ang h×nh thµnh. C¸c tæn th−¬ng cò, tæn th−¬ng hang nh− mét kÐn chøa n−íc tiÓu, thµnh hang cã mµng phñ lªn. C¸c hang kh¸c n»m trong thËn hoÆc s¸t mÆt thËn víi thµnh hang mµu tr¾ng vµng, xung quanh hang lµ c¸c tæ chøc x¬ sÑo, co kÐo nhu m« thËn, ®«i khi trong lßng hang chøa ®Çy chÊt b· ®Ëu: c¶ hai lo¹i tæn th−¬ng cò vµ míi xen lÉn nhau trªn cïng thËn. Qu¸ tr×nh loÐt ho¹i tö b· ®Ëu dÉn ®Õn ph¸ huû hoµn toµn nhu m« thËn, kÝch th−íc thay ®æi th−êng rÊt to, nh−ng cã khi b×nh th−êng hoÆc teo ®Ðt, khi c¾t däc kh«ng cßn thÊy nhu m« thËn. Ranh giíi ®µi thËn kh«ng râ do trµn ngËp tæ chøc x¬ mì, khi thµnh bÞ vì, c¸c chÊt nµy sÏ tho¸t ra ngoµi. §«i khi vì vµo tæ chøc quanh thËn ®Ó h×nh thµnh ¸p xe l¹nh quanh thËn nguån gèc tõ thËn. 3.2. Tæn th−¬ng niÖu qu¶n Giai ®o¹n ®Çu bªn ngoµi niÖu qu¶n bÞ phï nÒ, niªm m¹c cã ph¶n øng viªm. Sang giai ®o¹n tiÕn triÓn niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c bÞ loÐt, tæn th−¬ng lao x©m nhËp líp c¬ lµm x¬ ho¸. Vá ngoµi dÇy lªn do ph¶n øng x¬ mì, lµm chÝt hÑp niÖu qu¶n, tæn th−¬ng lao x©m nhËp thµnh niÖu qu¶n g©y co kÐo nhiÒu lµm niÖu qu¶n ng¾n l¹i kÐo bµng quang vµ lç niÖu qu¶n. PhÇn niÖu qu¶n viªm sÏ dÇn bÞ t¾c, vÞ trÝ niÖu qu¶n bÞ viªm th−êng gÆp lµ niÖu qu¶n phÇn chËu vµ lç miÖng niÖu qu¶n. Tæn th−¬ng viªm niÖu qu¶n cã thÓ dÉn ®Õn biÕn chøng t¹i chç: tæn th−¬ng r¸ch, rß niÖu qu¶n ngoµi da, phóc m¹c. 3.3. Tæn th−¬ng bµng quang Tæn th−¬ng bµng quang gièng tæn th−¬ng niÖu qu¶n, khëi ®Çu lµ nh÷ng vïng viªm ë niªm m¹c, gièng nh− viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. Sau ®ã lµ tæn th−¬ng lao cã h×nh d¸ng nh− nh÷ng nh©n nhá tråi lªn mµu vµng hay tr¾ng ®ôc, xung quanh ®á, c¸c vÕt loÐt ¨n s©u vµo thµnh bµng quang, bê cña æ loÐt kh«ng ®Òu, dÔ ch¶y m¸u. HiÖn t−îng x¬ ho¸ th−êng x¶y ra sím lµm thµnh bµng quang dµy ra vµ thay ®æi h×nh d¸ng, cã thÓ tiÕp tôc biÕn ®æi khi thËn ®· khái hoÆc ®· bÞ c¾t bá. Nªn cã nhiÒu tr−êng hîp thËn ®· bÞ lao ®· c¾t bá råi nh−ng vÉn rèi lo¹n tiÓu tiÖn ngµy cµng nÆng, nhÊt lµ nh÷ng tr−êng hîp bµng quang ®· mÊt h¼n kh¶ n¨ng co bãp v× bÞ teo l¹i.
  • 95.
    96 3.4. Tæn th−¬ngbé phËn sinh dôc − Tæn th−¬ng ë mµo tinh hoµn, tinh hoµn vµ èng tinh: Mµo tinh hoµn khi bÞ lao cã nh÷ng tæn th−¬ng gièng nh− ë thËn vµ th−êng në to. PhÇn ®u«i dÔ bÞ lao nhÊt sau ®ã lµ phÇn ®Çu. §é r¾n cña mµo tinh hoµn th−êng x¶y ra nhanh v× x¬ ho¸. Tinh hoµn chØ bÞ lao khi tæn th−¬ng lao ¨n s©u vµo nã, tr−êng hîp nµy dÔ x¶y ra khi tinh hoµn nung mñ. Lao mµo tinh hoµn vµ tinh hoµn th−êng ®i ®«i víi lao èng tinh, èng tinh gi·n réng, cøng vµ ®au. TuyÕn tiÒn liÖt vµ tói tinh cã nh÷ng nh©n r¾n hay cã vïng cøng v× x¬ ho¸ hoÆc nh÷ng vïng mÒm bÞ nung mñ vµ ho¹i tö nh−ng hiÕm. − Tæn th−¬ng ë vßi trøng: Tæn th−¬ng lµm vßi trøng x¬ ho¸, chÝt hÑp vµ t¾c. 4. L©m sµng Do tÝnh chÊt ®a d¹ng vµ sù lan trµn ë nhiÒu vÞ trÝ cña tæn th−¬ng, nªn kh«ng cã triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng ®Æc hiÖu riªng cho lao tiÕt niÖu - sinh dôc. C¸c triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng cã gi¸ trÞ ®Þnh h−íng ®Ó lµm c¸c th¨m dß cÇn thiÕt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. BÖnh c¶nh l©m sµng cã thÓ xÕp thµnh hai lo¹i triÖu chøng cña hai c¬ quan: sinh dôc vµ tiÕt niÖu. 4.1.TriÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu Trong lao tiÕt niÖu th× lao thËn lµ chñ yÕu, nªn vÒ triÖu chøng häc vµ chÈn ®o¸n cÇn nhÊn m¹nh vÒ lao thËn. 4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng 4.1.1.1. Rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu: BiÓu hiÖn b»ng nh÷ng triÖu chøng cña viªm bµng quang (60 – 70% trong lao tiÕt niÖu) nh− ®¸i r¾t, nhÊt lµ vÒ ®ªm, ®¸i buèt cuèi b·i. Nh÷ng triÖu chøng nµy cã khi rÇm ré, cã khi kh«ng râ. BÖnh diÔn biÕn tõng ®ît th−êng gi¶m råi l¹i xuÊt hiÖn trë l¹i nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ kÞp thêi, ®óng nguyªn t¾c. HiÖn nay Ýt gÆp triÖu chøng cña viªm bµng quang d¹ng cÊp tÝnh mµ th−êng lµ mét viªm bµng quang thÓ nhÑ víi nh÷ng triÖu chøng kÐo dµi hay tõng ®ît dÔ nhÇm víi viªm bµng quang do vi khuÈn ®−êng ruét, nhÊt lµ ë n÷ giíi. 4.1.1.2. §¸i ra m¸u: Lµ dÊu hiÖu th−êng gÆp (®øng hµng thø 2 sau sái thËn), th−êng lµ l−îng n−íc tiÓu Ýt, ®¸i ra m¸u nh−ng kh«ng ®au, hay t¸i ®i t¸i l¹i, hay gÆp ®¸i ra m¸u toµn b·i. Cã thÓ chØ ®¸i ra m¸u vi thÓ, chØ x¸c ®Þnh ®−îc b»ng xÐt nghiÖm n−íc tiÓu. Giai ®o¹n ®Çu cña lao thËn gÆp ®¸i ra m¸u nhiÒu h¬n ë giai ®o¹n sau. 4.1.1.3. §¸i ra mñ: BÖnh nh©n cã thÓ chØ ®¸i ra mñ. CÇn lÊy mñ cÊy t×m vi khuÈn ngoµi lao khi ®ã sÏ ©m tÝnh. 4.1.1.4. §au vïng th¾t l−ng: BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c nÆng hoÆc ®au nhÑ vïng th¾t l−ng, ®«i khi cã c¬n ®au quÆn thËn do tæn th−¬ng g©y chÝt hÑp ®−êng bµi
  • 96.
    97 tiÕt n−íc tiÓu,hoÆc m¶ng b· ®Ëu di chuyÓn theo ®−êng bµi tiÕt n−íc tiÓu g©y t¾c t¹m thêi, g©y co th¾t niÖu qu¶n. §au Ýt gÆp trong lao thËn ®¬n thuÇn, th−êng gÆp trong lao thËn cã kÕt hîp víi lao niÖu qu¶n. 4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ Th−êng nghÌo nµn, giai ®o¹n sím th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc g×, giai ®o¹n muén cã thÓ kh¸m thÊy thËn to. Th¨m kh¸m trùc trµng cã thÓ thÊy niÖu qu¶n cøng vµ to. 4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n: Sèt võa vµ nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi, sèt ©m Ø, kÐo dµi, mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh, niªm m¹c nhît biÓu hiÖn cña thiÕu m¸u do mÊt nhiÒu m¸u. HuyÕt ¸p th−êng t¨ng cao. §øng tr−íc mét tr−êng hîp viªm thËn, bÓ thËn cÊp, t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, ®iÒu trÞ b»ng c¸c kh¸ng sinh chèng nhiÔm khuÈn th«ng th−êng kh«ng cã kÕt qu¶, cÇn ph¶i theo dâi vµ lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu. 4.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc 4.2.1. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc nam: Th−êng gÆp tæn th−¬ng lao sinh dôc kÕt hîp víi lao thËn. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc n«ng: tæn th−¬ng tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn. BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× s−ng tÊy ë b×u, th¨m kh¸m thÊy tinh hoµn, mµo tinh hoµn s−ng lªn. Hay gÆp ë vÞ trÝ quai nèi tiÕp víi èng dÉn tinh phÝa d−íi b×u, cã thÓ tæn th−¬ng ë hai cùc ®u«i vµ ®Çu sau míi lan ra toµn bé mµo tinh hoµn vµ tinh hoµn. NhiÒu tr−êng hîp tõ nh÷ng tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, ng−êi ta ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao thËn. Mét sè Ýt cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng: s−ng tÊy tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn, b×u s−ng to, ®au, bÖnh nh©n sèt cao. V× vËy dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi viªm tinh hoµn do t¹p khuÈn (tô cÇu, liªn cÇu, vi khuÈn ®−êng ruét…) §a sè tr−êng hîp bÖnh xuÊt hiÖn tõ tõ: ®au nhÑ ë b×u, tinh hoµn to dÇn lªn, khi bÖnh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n muén cã thÓ thÊy rß tinh hoµn, chÊt b· ®Ëu tho¸t ra ngoµi, lç rß l©u lµnh. Tr−êng hîp trµn dÞch mµng tinh hoµn kh¸m thÊy c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng, ®á, da b×u c¨ng th¼ng, bãng lo¸ng, lµm cho kh¸m nghiÖm khã kh¨n. Tuy nhiªn nÕu kh¸m cÈn thËn th× sê n¾n thÊy mµo tinh hoµn lín, ®au vµ cã mét mµng máng trµn dÞch cña tinh m¹c. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc s©u: bÖnh cã thÓ biÓu hiÖn b»ng rß ë vïng ®¸y chËu hoÆc ®¸i khã do cã tæn th−¬ng ë tuyÕn tiÒn liÖt hoÆc tói tinh. Th¨m kh¸m trùc trµng thÊy tói tinh vµ tuyÕn tiÒn liÖt to, r¾n ch¾c, èng dÉn tinh læn nhæn nh÷ng chuçi h¹t cøng, Ên ®au. Thùc tÕ l©m sµng gÆp nh÷ng bÖnh nh©n tinh hoµn to gÇn gièng khèi u, dÔ nhÇm víi ung th− tinh hoµn hoÆc cã khi chØ lµ bÖnh c¶nh viªm ®−êng tiÕt niÖu m¹n tÝnh. Nªn kiÓm tra huyÕt ¸p nÕu thÊy huyÕt ¸p t¨ng cao th× ph¶i nghÜ ®Õn lao tiÕt niÖu sinh dôc.
  • 97.
    98 4.2.2. TriÖu chøngl©m sµng cña lao sinh dôc n÷: Lao sinh dôc n÷ lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng s¬ nhiÔm lan truyÒn theo ®−êng m¸u ®Õn g©y nhiÔm néi m¹c tö cung vµ èng dÉn trøng (vßi trøng). L©m sµng th−êng gÆp tæn th−¬ng ë néi m¹c tö cung (65% - 85%). PhÇn phô (45% - 60%), cæ tö cung (30% - 50%). Ýt gÆp tæn th−¬ng lao ë ©m hé vµ ©m ®¹o. TriÖu chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ: − KhÝ h− ra nhiÒu, rèi lo¹n kinh nguyÖt. Kh¸m thÊy cæ tö cung loÐt, sÇn sïi vµ dÔ ch¶y m¸u, vßi trøng vµ d©y ch»ng réng dÝnh víi buång trøng, dÔ sê thÊy u côc vïng hè chËu. HËu qu¶ lao sinh dôc n÷ th−êng dÉn ®Õn v« sinh. V× vËy v« sinh lµ nguyªn nh©n phæ biÕn nhÊt khiÕn bÖnh nh©n lao sinh dôc n÷ ®i kh¸m bÖnh. − §au vïng bông d−íi, ®au ©m Ø tõng c¬n, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c mÖt mái khã chÞu. − Cã thÓ cã nh÷ng triÖu chøng cña ¸p xe vïng vßi trøng, ®«i khi kÌm theo nh÷ng khèi u lín vïng æ bông. − Kh¸m vïng khung chËu cã thÓ thÊy khèi cøng nhá hoÆc to ë vïng vßi trøng. BÖnh nh©n cã ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu b»ng thuèc chèng lao, ®¸m cøng cã thÓ biÕn mÊt mµ kh«ng cÇn can thiÖp ngo¹i khoa. Tuy nhiªn tæn th−¬ng cã thÓ lµm t¾c vßi trøng, bÖnh nh©n vÉn bÞ v« sinh v× trøng thô tinh kh«ng thÓ ®i qua vßi trøng ®· bÞ chÝt hÑp; cã thÓ x¶y ra chöa ngoµi tö cung. §iÒu trÞ néi khoa tèt cã thÓ h¹n chÕ ®−îc tû lÖ v« sinh. Lao sinh dôc n÷ còng cßn lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn lao bÈm sinh khi ng−êi phô n÷ sinh con, mÆc dï tû lÖ lao bÈm sinh Ýt gÆp ë n−íc ta. 5. CËn l©m sµng 5.1. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu t×m AFB − LÊy n−íc tiÓu 24 giê, ly t©m lÊy cÆn nhuém soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy t×m AFB. NÕu d−¬ng tÝnh lµ tiªu chuÈn vµng (Gold Standard) ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu nh−ng tû lÖ t×m thÊy AFB thÊp (xÐt nghiÖm trùc tiÕp 25%); nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 40% - 60%. CÇn thiÕt lÊy xÐt nghiÖm n−íc tiÓu 2 – 3 lÇn, lÊy vµo buæi s¸ng. − T×m AFB trong n−íc tiÓu lµ mét xÐt nghiÖm chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n lao thËn tiÕt niÖu. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i bÊt cø tr−êng hîp lao thËn nµo còng t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu v× thËn chØ xuÊt tiÕt mñ lao cã vi khuÈn tõng lóc (Wildbolz, Jameson, Solltys). Tû lÖ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu qua cÊy n−íc tiÓu thay ®æi tõng t¸c gi¶: Colombino (100%), Chevassu: 92%, Ng« Gia Hy 40%.
  • 98.
    99 5.2. Chôp Xquang hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc Chôp X quang lµ mét yÕu tè quan träng trong chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu sinh dôc, trong ®a sè tr−êng hîp chôp X quang cã thÓ cho thÊy nh÷ng h×nh ¶nh ®Æc hiÖu gióp cho chÈn ®o¸n, ngoµi ra chôp X quang hÖ tiÕt niÖu gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ toµn bé vµ vÞ trÝ tæn th−¬ng, gãp phÇn vµo chØ ®Þnh phÉu thuËt nÕu cÇn thiÕt. 5.2.1. Chôp kh«ng chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: RÊt quan träng vµ b¾t buéc tr−íc khi chôp c¶n quang, chôp ë t− thÕ th¼ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc. ë vïng thËn cã nh÷ng ®¸m mê ®Ëm hoÆc nh¹t t−¬ng øng víi nh÷ng æ lao trong nhu m« thËn, ®«i khi thÊy thËn v«i ho¸. Ngoµi ra trong nhiÒu tr−êng hîp cã thÓ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ngoµi thËn phèi hîp nh−: lao cét sèng, lao khíp h¸ng, c¸c h¹ch v«i ho¸ c¹nh cét sèng, v«i ho¸ trªn ®−êng ®i cña c¬ ®¸i chËu do di chøng cña ¸p xe cò. 5.2.2. Chôp cã chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: Trong nh÷ng tr−êng hîp chøc n¨ng thËn cho phÐp, chôp hÖ tiÕt niÖu cã chuÈn bÞ (UIV) lµ mét ph−¬ng ph¸p th¨m dß rÊt gi¸ trÞ ®Ó nghiªn cøu nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng cña thËn vµ ®−êng tiÕt niÖu, bao gåm niÖu qu¶n vµ bµng quang. 5.2.2.1. Tæn th−¬ng ë thËn: Cã thÓ thÊy mét trong c¸c h×nh ¶nh sau ®©y: − H×nh ®µi thËn bÞ nham nhë. − H×nh mét ®µi thËn hay nhiÒu ®µi bÞ c¾t côt. − H×nh mét ®µi thËn hay mét chïm ®µi thËn gi·n réng do phÇn cuèng bÞ chÝt hÑp. − H×nh hang lao ë ®µi thËn lµ nh÷ng bãng s¸ng thuéc vïng nhu m« thËn. − ThËn c©m v× ch−íng mñ hoÆc teo: mÊt mét ®µi thËn hay c¶ mét thËn. Cã thÓ chôp X quang thËn ng−îc dßng: ®−a èng th«ng vµo ®−êng niÖu qu¶n råi b¬m thuèc c¶n quang qua èng thËn sau ®ã chôp thËn niÖu qu¶n cã thÓ thÊy h×nh ¶nh tæn th−¬ng. KÕt hîp lÊy n−íc tiÓu ë thËn qua èng th«ng niÖu qu¶n ®Ó xÐt nghiÖm t×m AFB b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt vµ nu«i cÊy. 5.2.2.2. Tæn th−¬ng ë niÖu qu¶n: Hay gÆp nhÊt lµ chç tiÕp gi¸p gi÷a thËn víi niÖu qu¶n, niÖu qu¶n víi bµng quang. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n bÞ chÝt hÑp t¹i mét hay nhiÒu chç. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n gi·n réng, uèn cong trªn chç chÝt hÑp. − H×nh ¶nh niÖu qu¶n chÝt hÑp nhiÒu ®o¹n gièng nh− mét d©y thõng.
  • 99.
    100 NÕu hÑp phÇnnèi gi÷a thËn – niÖu qu¶n sÏ thÊy h×nh ¶nh thËn ø n−íc, råi toµn bé ®µi bÓ thËn gi·n réng. NÕu tæn th−¬ng phÇn nèi niÖu qu¶n – bµng quang th× toµn bé niÖu qu¶n vµ ®µi bÓ thËn gi·n réng. NiÖu qu¶n mÊt tÝnh mÒm m¹i, phÝa trªn tæn th−¬ng gi·n réng, phÝa d−íi th¼ng cøng. 5.2.2.3. Tæn th−¬ng ë bµng quang: Bµng quang bÞ biÕn d¹ng thµnh h×nh tam gi¸c hoÆc teo nhá thµnh h×nh trøng. 5.2.3. Soi bµng quang: Khi nghi ngê cã lao thËn, kÓ c¶ khi ®· chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ lao thËn th× soi bµng quang vÉn lµ cÇn thiÕt vµ cã c«ng dông, víi ®iÒu kiÖn lµ ph¶i lµm nhÑ nhµng, nÕu cÇn thiÕt cho thuèc tª t¹i chç hay thuèc mª. TriÖu chøng thÊy ®−îc th−êng qu¸ muén, cã thÓ thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nh÷ng h¹t lao ë ®Ønh bµng quang vïng c¸c lç niÖu qu¶n, mµu tr¾ng ®ôc, h¬i vµng, to b»ng ®Çu ®inh ghim, xung quanh cã quÇng ®á, c¸c h¹t lao cã thÓ n»m ®¬n ®éc, nh−ng th−êng xÕp thµnh tõng vßng hoÆc tõng d¶i. HoÆc thÊy nh÷ng nèt loÐt rÊt dÔ nhËn ®Þnh khi soi bµng quang quanh lç niÖu qu¶n vµ ®Ønh cña bµng quang (lµ nh÷ng khu vùc th−êng cã tæn th−¬ng lao khu tró). §«i khi chØ thÊy niªm m¹c bµng quang xung huyÕt do phï nÒ, cã m¶ng xuÊt huyÕt, tËp trung chñ yÕu ë vïng lç niÖu qu¶n. Th−êng tæn th−¬ng niªm m¹c bµng quang bªn nµo nhiÒu th× thËn, niÖu qu¶n bªn ®ã bÞ tæn th−¬ng. Qua néi soi cã thÓ lµm sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n c¬ thÓ bÖnh. 5.2.4. Nh÷ng xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao sinh dôc − Chôp tinh hoµn: thÊy h×nh ¶nh tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn to ra, èng dÉn tinh cã h¹t læn nhæn. − Chäc dß vµ sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Chäc hót dÞch mµng tinh hoµn xÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao. − Chôp c¶n quang vßi trøng, tö cung thÊy vßi trøng bÞ chÝt hÑp hoÆc t¾c, niªm m¹c tö cung nham nhë. − Sinh thiÕt niªm m¹c tö cung, cæ tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. − Cã thÓ t×m AFB trong m¸u kinh nh−ng Ýt gÆp. 5.2.5. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c 5.2.5.1. Chôp X quang phæi: V× lao hÖ tiÕt niÖu – sinh dôc th−êng lµ thø ph¸t, nªn cã thÓ thÊy tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao cò (nèt v«i, d¶i x¬…) hay lao tiÕn triÓn ë phæi. 5.2.5.2. Cã thÓ lÊy ®êm xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n lao phæi phèi hîp. 5.2.5.3. Ph¶n øng Mantoux: Gièng c¸c lao ngoµi phæi kh¸c, th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh.
  • 100.
    101 5.2.5.4. T×m tænth−¬ng lao ë c¸c c¬ quan kh¸c ngoµi phæi nÕu cã nghi ngê: H¹ch, x−¬ng khíp… 5.2.5.5. XÐt nghiÖm m¸u l¾ng vµ c«ng thøc m¸u − Tèc ®é m¸u l¾ng th−êng t¨ng cao. − C«ng thøc m¸u: Hång cÇu b×nh th−êng hay gi¶m nhÑ, cã thÓ gi¶m nhiÒu, tuú thuéc vµo sè l−îng m¸u mÊt. B¹ch cÇu b×nh th−êng hay t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho t¨ng. 5.2.5.6. XÐt nghiÖm sinh ho¸, tÕ bµo trong n−íc tiÓu − pH n−íc tiÓu th−êng gi¶m. − Protein (+). − B¹ch cÇu (+). − Hång cÇu (+). − Urª gi¶m. 6. C¸c thÓ l©m sµng C¸c thÓ l©m sµng cña lao thËn ®−îc xÕp lo¹i theo triÖu chøng cña bÖnh vµ kÕt hîp víi triÖu chøng c¸c bÖnh kh¸c. 6.1. ThÓ ®¸i ra m¸u L©m sµng bÖnh nh©n chØ ®¸i ra m¸u ®¬n thuÇn, Ýt mét, dai d¼ng, ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i kÕt hîp c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng kh¸c. 6.2. ThÓ ®¸i ra albumin XÐt nghiÖm n−íc tiÓu cã albumin, cÇn lÊy cÆn n−íc tiÓu xÐt nghiÖm tÕ bµo vµ t×m vi khuÈn lao. Cã nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÒm tµng, bÖnh nh©n chØ cã albumin trong n−íc tiÓu vµ chØ ph¸t hiÖn ®−îc tæn th−¬ng lao khi mæ tö thi. 6.3. ThÓ ®au vïng th¾t l−ng BÖnh nh©n th−êng xuyªn ®au vïng th¾t l−ng, cã nh÷ng c¬n ®au quÆn thËn, liªn quan ®Õn c¶n trë ë niÖu qu¶n hoÆc do di chuyÓn chÊt b· ®Ëu, cÆn hoÆc t¾c niÖu qu¶n. 6.4. ThÓ gi¶ u BÖnh nh©n cã khèi u ë vïng thËn, cã thÓ do thËn to v× bÞ huû ho¹i trë thµnh tói rçng hoÆc thËn ø n−íc, ø mñ; khi kh¸m lµm ta nghÜ ®Õn khèi u.
  • 101.
    102 6.5. ThÓ sèt SètthÊt th−êng, sèt cao. §©y lµ tr−êng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc cã nh÷ng ®ît béi nhiÔm do ø ®äng n−íc tiÓu. 6.6. ThÓ mñ thËn C¸c triÖu chøng cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao, thËn s−ng to, ®au. C¸c triÖu chøng nµy th−êng khi t¨ng khi gi¶m song song víi nh÷ng ®ît bÖnh nh©n ®¸i ra mñ, vïng thËn còng nhá dÇn, X quang lµ h×nh ¶nh thËn c©m. 6.7. ThÓ cã t¨ng huyÕt ¸p Do hiÖn t−îng thiÕu m¸u cña thËn g©y nªn. 6.8. ThÓ kÕt hîp víi suy thËn Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc cã thÓ g©y suy thËn, do huû ho¹i nh− m« thËn. L©m sµng biÓu hiÖn bÖnh c¶nh cña suy thËn. 6.9. ThÓ kÕt hîp víi sái hÖ tiÕt niÖu Ngoµi triÖu chøng cña lao hÖ tiÕt niÖu cßn cã triÖu chøng cña sái hÖ tiÕt niÖu. 6.10. ThÓ kÕt hîp víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc kÕt hîp ung th−, kÐn n−íc hoÆc thËn ®a nang. 6.11. ThÓ biÓu hiÖn ©m Ø Cã triÖu chøng kÝn ®¸o hoÆc kh«ng cã triÖu chøng lao tiÕt niÖu sinh dôc. 6.12. ThÓ biÓu hiÖn lao sinh dôc cÊp tÝnh Kh«ng cã triÖu chøng b¸o tr−íc, c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng ®á, da b×u c¨ng vµ bãng lo¸ng, th¨m kh¸m khã kh¨n. 6.13. ThÓ lao tiÕt niÖu sinh dôc kÌm biÕn chøng BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× nh÷ng ¸p xe ®· vì, hay nh÷ng lç rß ë vïng b×u, vïng ©m hé. 6.14. ThÓ lao tiÕt niÖu - sinh dôc biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng cña chöa ngoµi tö cung 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 7.1.1. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ vµ toµn th©n nh− ®· m« t¶ ë trªn.
  • 102.
    103 7.1.2. Dùa vµoc¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng − YÕu tè quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lµ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu. CÇn ph¶i xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp vµ nu«i cÊy nhiÒu lÇn v× AFB trong n−íc tiÓu Ýt vµ chØ bµi tiÕt tõng ®ît. ë nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i ®ôc, ®¸i mñ ch−a t×m thÊy BK hoÆc chØ t×m thÊy t¹p khuÈn, ch−a cho phÐp lo¹i trõ lao. − X quang lµ yÕu tè quan träng ®Æc biÖt lµ chôp UIV hÖ tiÕt niÖu cho thÊy tæn th−¬ng hÑp, gi·n hoÆc nham nhë vïng ®µi thËn, bÓ thËn. Nh÷ng h×nh ¶nh nµy cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi ch−a t×m thÊy AFB. − Soi bµng quang: Còng cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n nh−ng tæn th−¬ng th−êng xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n muén. − §Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc: cÇn phèi hîp t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu qua sinh thiÕt mµo tinh hoµn; hay niªm m¹c tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Cã thÓ chôp tö cung, vßi trøng ®Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc n÷. 7.1.3. Dùa vµo tiÒn sö − TiÒn sö ®· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c. − TiÒn sö gia ®×nh cã ng−êi bÞ lao. − TiÒn sö ch−a tiªm phßng vaccin BCG vµ m¾c mét sè bÖnh toµn th©n cã suy gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 7.2.1. §èi víi lao hÖ tiÕt niÖu 7.2.1.1. Viªm bµng quang do nhiÔm vi khuÈn th−êng: Còng cã nh÷ng triÖu chøng rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu nh− viªm lao nh−ng cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc nhanh chãng b»ng c¸c kh¸ng sinh th«ng th−êng. Soi bµng quang sÏ kh«ng thÊy nh÷ng tæn th−¬ng lao nh− h¹t lao, loÐt, sïi. Kh«ng cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng thËn trªn X quang qua chôp tÜnh m¹ch c¶n quang. Kh«ng thÊy AFB trong n−íc tiÓu. 7.2.1.2. Sái thËn niÖu qu¶n: §Æc biÖt lµ nh÷ng tr−êng hîp cã c¬n ®au vïng thËn do thËn bÞ huû ho¹i nhiÒu vµ di chuyÓn cña m¶ng b· ®Ëu. X quang nÕu thËn cã nhiÒu sái nhá cã thÓ nhÇm víi lao thËn v«i ho¸. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cÇn ph¶i t×m AFB trong n−íc tiÓu b»ng soi thuÇn nhÊt hoÆc nu«i cÊy vµ dùa vµo c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng vµ l©m sµng kh¸c. 7.2.1.3. Viªm ho¹i tö ®µi thËn: Tæn th−¬ng ¨n s©u vµo tÊt c¶ c¸c ®µi thËn cña mét thËn hay c¶ hai thËn vµ Ýt khi ë mét ®µi thËn riªng biÖt. N−íc tiÓu kh«ng cã vi khuÈn lao. Trªn X quang tÊt c¶ c¸c ®µi thËn ®Òu cã h×nh ¶nh nham nhë, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n cã tiÒn sö ®¸i th¸o ®−êng.
  • 103.
    104 7.2.1.4. Ung th−thËn: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn ë nh÷ng bÖnh nh©n cã thËn to do bÞ huû ho¹i nÆng hay do ø n−íc, mñ. Hay gÆp ë ng−êi giµ, thËn th−êng co cøng, mÆt læn nhæn, chôp ®éng m¹ch thËn thÊy tæn th−¬ng râ, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp nhanh. 7.2.1.5. ThËn ®a nang: Lµ mét dÞ d¹ng bÈm sinh, thËn th−êng to c¶ 2 bªn, mÆt låi lâm, bê còng låi lâm. XÐt nghiÖm thÊy urª m¸u t¨ng cao m¹n tÝnh. Chôp UIV thÊy ®µi thËn bÞ kÐo dµi vµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp lµ c¸c nang thËn. 7.2.1.6. Viªm ®−êng tiÕt niÖu do vi khuÈn th−êng g©y mñ: BÖnh biÓu hiÖn víi héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh, n−íc tiÓu cã nhiÒu b¹ch cÇu tho¸i ho¸ mñ, cÊy n−íc tiÓu thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. 7.2.1.7. Viªm cÇu thËn cÊp, m¹n tÝnh: TriÖu chøng ®¸i ra m¸u lµ næi bËt, xÐt nghiÖm n−íc tiÓu nhiÒu lÇn kh«ng thÊy AFB. 7.2.2. §èi víi lao sinh dôc 7.2.2.1. §èi víi lao sinh dôc nam: CÇn ph©n biÖt víi viªm mµo tinh hoµn, tinh hoµn do vi khuÈn kh¸c. Kh¸m kh«ng thÊy cã h¹t lao ë mµo tinh hoµn. B×u th−êng s−ng, nãng, ®á, ®au, c¶ mµo tinh hoµn còng ®au. Tói tinh Ýt khi bÞ tæn th−¬ng, nÕu lao mµo tinh hoµn th× th−êng cã lao tói tinh kÌm theo. Sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn kh«ng thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Thö ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng bÖnh sÏ bít ®i kh¸ nhanh. 7.2.2.2. §èi víi lao sinh dôc n÷: CÇn ph©n biÖt víi viªm phÇn phô do t¹p trïng, ung th− tö cung, buång trøng. 8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng Tiªn l−îng tèt hay xÊu phô thuéc vµo chÈn ®o¸n sím hay muén, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu hay kh«ng. §iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã thÓ khái hoµn toµn kh«ng ®Ó l¹i di chøng. Ng−îc l¹i nÕu chÈn ®o¸n muén, ®iÒu trÞ muén kh«ng ®óng nguyªn t¾c Ýt kÕt qu¶, tû lÖ chØ ®Þnh phÉu thuËt cao, nhiÒu di chøng vµ biÕn chøng. Ngµy nay, cïng víi viÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu sinh dôc nhê dùa vµo mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng hiÖn ®¹i, th× viÖc ®iÒu trÞ néi khoa sím, ®óng nguyªn t¾c ®· ®em l¹i kÕt qu¶ tèt, gi¶m bít c¸c di chøng, biÕn chøng vµ h¹n chÕ nh÷ng tr−êng hîp ph¶i can thiÖp b»ng ngo¹i khoa. §Æc biÖt lµ lµm h¹n chÕ tû lÖ v« sinh trong lao sinh dôc. 8.2. BiÕn chøng Tr−íc khi cã thuèc chèng lao, lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc Ýt khi khái tù nhiªn, th−êng dÉn ®Õn huû ho¹i thËn, c¾t bá thËn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th«ng dông nhÊt.
  • 104.
    105 Ngµy nay nhêthuèc chèng lao, bÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ khái ®−îc vµ b¶o tån gi¶i phÉu. Tuy nhiªn vÒ ph−¬ng diÖn biÕn chøng th× ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng lao ®−êng tiÕt niÖu vµ c¶ nhu m« thËn th−êng bÞ x¬ ho¸ vµ dÉn ®Õn mét sè biÕn chøng. 8.2.1. Suy thËn m¹n: Ýt khi gÆp, do huû ho¹i nhu m« cña hai thËn, mµ th−êng lµ do bÝt t¾c ®−êng tiÕt niÖu g©y viªm thËn kÏ thø ph¸t. − ChÝt nÑp niÖu qu¶n hai bªn. − Bµng quang x¬ ho¸ vµ teo nhá. − HÑp bÓ thËn vµ sái thËn thø ph¸t. Suy thËn m¹n do lao vÒ l©m sµng gièng nh− suy thËn m¹n do viªm thËn ng−îc dßng vµ diÔn biÕn tuú thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña sù chÝt hÑp ®−êng tiÕt niÖu, t×nh tr¹ng béi nhiÔm vµ søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ. 8.2.2. Suy thËn cÊp: V« niÖu cã thÓ nhiÒu nguyªn nh©n: X¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu qu¶n hai bªn, viªm bÓ thËn, ®µi thËn kÌm theo nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu. Sái thËn hay sái niÖu qu¶n hai bªn (hiÕm gÆp) vµ suy tuyÕn th−îng thËn. Suy thËn cÊp do lao th−êng cã hËu qu¶ xÊu. 8.2.3. T¨ng huyÕt ¸p: T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ do hai c¬ chÕ. − Viªm thËn ng−îc dßng khu tró vµ teo thËn. − ThiÕu m¸u côc bé v× cã xu h−íng t¾c ®éng m¹ch thËn. HuyÕt ¸p cao do lao tiÕt niÖu sinh dôc diÔn biÕn thÊt th−êng, nÕu kÕt hîp víi suy thËn m¹n tÝnh tiªn l−îng rÊt xÊu. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ néi khoa 9.1.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n: §iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu trong mäi tr−êng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc vµ cã kh¶ n¨ng ch÷a khái hoµn toµn c¸c tæn th−¬ng. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lao tiÕt niÖu sinh dôc còng gièng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung. CÇn chó ý khi sö dông mét sè thuèc nh− streptomycin, kanamycin, cyclocerin, viomyxin v× ®· cã tæn th−¬ng ë hÖ thèng tiÕt niÖu sÏ ®éc ®èi thËn. 9.1.2. §iÒu trÞ triÖu chøng: C¸c rèi lo¹n tiÓu tiÖn cã thÓ cho thªm kh¸ng sinh th−êng nÕu cã béi nhiÔm thªm ®−êng tiÕt niÖu. Dïng c¸c thuèc gi¶m ®au, gi¶m phï nÒ trong tr−êng hîp lao sinh dôc.
  • 105.
    106 9.2. §iÒu trÞngo¹i khoa ChØ ®Þnh trong mét sè tr−êng hîp nh−: thËn mÊt chøc n¨ng, bÞ huû ho¹i vµ ø mñ, AFB trong n−íc tiÓu d−¬ng tÝnh kÐo dµi, lo¹i trõ tæ chøc bÞ ph¸ huû cã vi khuÈn lao, phôc håi l¹i l−u th«ng ®−êng dÉn n−íc tiÓu khi bÞ tæn th−¬ng x¬ g©y t¾c: tæn th−¬ng x¬ g©y t¾c cã thÓ xuÊt hiÖn trong mäi giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh, ngay c¶ trong giai ®o¹n bÖnh æn ®Þnh vµ ®−îc coi nh− ®Ó l¹i di chøng. Cã hai lo¹i phÉu thuËt: − PhÉu thuËt c¾t ®Ó lo¹i trõ mét bé phËn bÞ ph¸ hñy. C¾t bá thËn, c¾t bá thËn niÖu qu¶n, c¾t bá mµo tinh hoµn, hoÆc phÉu thuËt b¶o tån. Khi tæn th−¬ng khu tró th× c¾t bá mét phÇn thËn. − PhÉu thuËt t¹o h×nh: nh»m môc ®Ých sím ch÷a c¸c tæn th−¬ng g©y t¾c ®−êng dÉn n−íc tiÓu. Trong mäi tr−êng hîp ®iÒu quan träng lµ ph¶i ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ sím, ®óng nguyªn t¾c lao tiÕt niÖu, sinh dôc ®Ó h¹n chÕ nh÷ng phÉu thuËt c¾t bá ®¸ng tiÕc x¶y ra mµ hiÖn nay cßn kh¸ phæ biÕn. 10. Phßng bÖnh V× lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm nªn cÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó lao s¬ nhiÔm vµ c¸c lao kh¸c. Lao sinh dôc còng lµ mét bÖnh hÖ thèng cña toµn bé hÖ tiÕt niÖu, sinh dôc, lu«n ®i sau hoÆc ph¸t hiÖn song song víi lao thËn. §Ó tr¸nh lao sinh dôc cÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c lao thËn. ë mét bÖnh nh©n lao tiÕt niÖu cÇn ph¶i kh¸m kü b×u ®Ó ph¸t hiÖn sím tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, còng cÇn ph¶i kh¸m tói tinh v× lao tói tinh dÔ lan vµo mµo tinh hoµn. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
  • 106.
    107 Bµi 10 BÖnh laovµ nhiÔm HIV/AIDS Môc tiªu 1. Nªu ®−îc mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS. 2. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS vÒ lµm sµng vµ xÐt nghiÖm. 3. Nªu ®−îc nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 4. Nªu ®−îc ®iÒu trÞ bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 5. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao cho ng−êi cã HIV/AIDS vµ phßng l©y nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc. 1. ®¹i c−¬ng §¹i dÞch nhiÔm HIV/AIDS ®ang lan trµn trªn toµn thÕ giíi. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m cã chõng 2,7 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, sè céng dån ®Õn n¨m 1998 lµ 34 triÖu ng−êi, mçi n¨m cã tíi 60% ng−êi nhiÔm HIV trë thµnh AIDS. MÆc dï ®· tiÕn hµnh rÊt nhiÒu biÖn ph¸p phßng chèng, mÊt nhiÒu c«ng cña nh−ng d−êng nh− vÉn ch−a ng¨n chÆn ®−îc th¶m ho¹ nµy. ChØ riªng n¨m 2004 toµn cÇu cã 4,9 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, cao gÇn gÊp hai lÇn dù b¸o n¨m 1998, trong sè ®ã 4,3 triÖu lµ ng−êi tr−ëng thµnh (15 – 49 tuæi), 570.000 trong sè ®ã lµ trÎ d−íi 15 tuæi vµ giÕt chÕt 3,1 triÖu ng−êi kh¸c. TÝnh ®Õn 31/12/2004 nh©n lo¹i cã 39,4 triÖu ng−êi nhiÔm HIV kÓ tõ n¨m 1981. Sù lan trµn nhanh chãng cña nhiÔm HIV t¹i nhiÒu vïng g©y ¶nh h−ëng nghiªm träng ®Õn viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lao vµ lµm cho ch−¬ng tr×nh chèng lao kh«ng cã hiÖu qu¶. Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ häp t¹i Boston n¨m 1990 ®· nhËn ®Þnh: do ¶nh h−ëng cña nhiÔm HIV/AIDS bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng gi¶m mµ ®ang gia t¨ng. ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn phæ biÕn cã tõ 30% ®Õn 60% ng−êi tr−ëng thµnh nhiÔm lao. Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi −íc tÝnh ®Õn nay ®· cã 2 tû ng−êi nhiÔm lao. Sù ®ång hµnh cña hai c¨n bÖnh qu¸i ¸c nµy ®ang ®Æt loµi ng−êi tr−íc nh÷ng th¸ch thøc lín lao. ChÝnh v× vËy mµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi h−íng dÉn: khi bÖnh lao xuÊt hiÖn ë ng−êi nhiÔm HIV th× nh÷ng ng−êi nµy ®−îc coi lµ ®· chuyÓn sang AIDS. ë mét sè n−íc vïng gÇn xa m¹c Sahara 30% ®Õn 70% bÖnh nh©n lao cã ®ång nhiÔm HIV, cßn ë c¸c n−íc §«ng Nam ¸ vµ Mü La tinh lµ 20%. BÖnh lao ®øng hµng ®Çu trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn c¬ héi
  • 107.
    108 vµ còng lµnguyªn nh©n ®Çu tiªn (chiÕm tõ 30% ®Õn 50%) dÉn ®Õn tö vong cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, tÝnh ®Õn ngµy 31/5/2005 trªn toµn quèc ®· cã 95.512 tr−êng hîp nhiÔm HIV trong ®ã cã 15.539 ®· chuyÓn thµnh AIDS vµ 8.965 tr−êng hîp tö vong. KÓ tõ ca lao nhiÔm HIV ®Çu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn t¹i bÖnh viÖn lao Ph¹m Ngäc Th¹ch vµo cuèi n¨m 1992, ®Õn n¨m 1999 tû lÖ nhiÔm HIV ë ng−êi bÞ bÖnh lao lµ 1 – 1,5%. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, 6 th¸ng ®Çu n¨m 2005 tû lÖ bÖnh nh©n lao nhiÔm HIV lµ 4,47%, riªng ë c¸c thµnh phè lín nh− Hµ Néi, TP Hå ChÝ Minh, H¶i Phßng… lµ gÊp ®«i. 2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS Gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV cã mét mèi liªn quan ®Æc biÖt. Hai bÖnh nµy t−¬ng t¸c qua l¹i vßng xo¾n bÖnh lý dÉn ®Õn hËu qu¶ lµ cuéc ®êi cña nh÷ng bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV cµng ng¾n l¹i. 2.1. Mèi liªn quan gi÷a nhiÔm HIVvµ bÖnh lao HIV tÊn c«ng ph¸ huû lympho TCD4 dÉn ®Õn c¬ thÓ suy gi¶m søc chèng l¹i sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao lµm cho bÖnh lao t¨ng tèc ph¸t triÓn, rót ng¾n thêi gian chuyÓn tõ nhiÔm lao sang bÖnh. Ng−êi nhiÔm HIV cã nguy c¬ bÞ bÖnh lao gÊp tõ 10 ®Õn 30 lÇn ng−êi kh«ng nhiÔm vµ tõ nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao lµ 10% cho 1 n¨m. Kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao cña ng−êi nhiÔm HIV lµ 50%. BÖnh lao th−êng tiÕn triÓn nhanh vµ lan trµn. 2.2. Mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV Qu¸ tr×nh huû ho¹i tÕ bµo tæ chøc cña bÖnh lao gi¶i phãng c¸c chÊt ho¸ häc trung gian tÕ bµo. C¸c chÊt nh− yÕu tè ho¹i tö u alpha (TNFα - Tumor Necrosic Factor alpha) vµ Interleukin 6 (IL6) kÝch thÝch HIV nh©n lªn nhanh h¬n, lµm cho TCD4 ph¸ huû nhiÒu h¬n dÉn ®Õn qu¸ tr×nh suy gi¶m miÔn dÞch n¨ng nÒ h¬n. 3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/AIDS 3.1. TriÖu chøng 3.1.1. TriÖu chøng cña bÖnh lao: ë giai ®o¹n sím ng−êi bÖnh bÞ bÖnh lao HIV (+) cã thÓ cã c¸c triÖu chøng gièng nh− ng−êi kh«ng nhiÔm HIV. ë giai ®o¹n muén c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh lÉn lén víi triÖu chøng cña c¸c bÖnh phæi c¬ héi kh¸c hoÆc víi c¸c triÖu chøng cña AIDS. ThÓ lao phæi vÉn chiÕm tû lÖ cao nhÊt víi c¸c triÖu chøng gîi ý nh− ho kÐo dµi, sèt vµ th−êng cã c¸c tæn th−¬ng gÇn phæi: lao mµng phæi, lao h¹ch khÝ - phÕ qu¶n; sau ®ã lµ c¸c lao ngoµi phæi: lao mµng bông, mµng tim vµ lao h¹ch víi ®Æc ®iÓm viªm h¹ch toµn th©n. Khi TCD4 d−íi 200/mm3 th−êng cã lao cÊp vµ
  • 108.
    109 nÆng nÒ nh−lao kª, lao mµng n·o, lao nhiÒu bé phËn. Cã thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng thÓ lao ®Æc biÖt nh−: u lao ë n·o vµ ¸p xe l¹nh ë thµnh ngùc. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù (n¨m 1999), ë 129 bÖnh nh©n lao HIV (+) cã 68,21% lao phæi; 31,79% lao ngoµi phæi, chñ yÕu lµ lao mµng phæi. TriÖu chøng cña lao phæi gåm ho kh¹c kÐo dµi (97,45%); sót c©n (96,12%); sèt (72,88%). 3.1.2. TriÖu chøng gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: CÇn thËn träng khi ng−êi bÖnh ®Õn chuyªn khoa lao khi ch−a ®−îc x¸c ®Þnh nhiÔm HIV hoÆc nÕu ®· ®−îc x¸c ®Þnh ng−êi bÖnh còng kh«ng cho biÕt. Mét bÖnh nh©n lao nghÜ ®Õn ®ång thêi nhiÔm HIV/AIDS khi cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: − H¹ch to toµn th©n. − NÊm Candida miÖng. − Øa ch¶y kÐo dµi. − Môn giép t¸i ph¸t nhiÒu lÇn. − Viªm da. − C¸c khèi sarcom Kaposi trªn da. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/ AIDS lµ: − H¹ch to (24,03%). − Øa ch¶y (9,30%). − Viªm da (16,27%). 3.1.3. TiÒn sö gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: Mét bÖnh nh©n lao nghi cã ®ång thêi nhiÔm HIV/AIDS nÕu cã c¸c tiÒn sö sau: hµng ®Çu lµ nghiÖn ma tuý (NguyÔn ViÖt Cå 1999: 90%), quan hÖ t×nh dôc víi nhiÒu ng−êi, trÎ em ®−îc sinh ra tõ nh÷ng ng−êi mÑ bÞ nhiÔm HIV, ®Õn tõ vïng cã tû lÖ nhiÔm HIV cao... 3.2. XÐt nghiÖm 3.2.1. T×m vi khuÈn lao trong ®êm: Ýt thÊy vi khuÈn lao kh¸ng cån kh¸ng acid b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp nªn cÇn sö dông kü thuËt nu«i cÊy, nhÊt lµ kü thuËt nu«i cÊy nhanh: MGIT, BACTEC 460. Cã thÓ gÆp c¶ trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh nh−: MAI, M. Kansasii, M. Xenopi... lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh. 3.2.2. Chôp X quang phæi: Th−¬ng tæn lao phæi ë ng−êi nhiÔm HIV (+) cã ®Æc ®iÓm: − Th−êng réng, gÆp c¶ ë thuú d−íi, lan trµn c¶ hai phÕ tr−êng.
  • 109.
    110 − D¹ng c¬b¶n: chñ yÕu nèt loÐt, Ýt cã tæn th−¬ng hang vµ x¬. − Phèi hîp: h¹ch trung thÊt vµ trµn dÞch mµng phæi. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: tæn th−¬ng réng ë hai phæi - 61,36%; nèt vµ th©m nhiÔm - 98%; hang - 11%. 3.2.3. Ph¶n øng Mantoux: Ph¶n øng Mantoux ë ng−êi bÞ bÖnh lao HIV (+) d−¬ng tÝnh víi tû lÖ thÊp. Cã thÓ chÊp nhËn ph¶n øng d−¬ng tÝnh khi kÝch th−íc cña côc ph¶n øng 5mm. Khi ë giai ®o¹n AIDS ph¶n øng hoµn toµn ©m tÝnh. 3.2.4. XÐt nghiÖm kh¸c: Do triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, vi khuÈn lao Ýt t×m thÊy trong ®êm, h×nh ¶nh X quang nhÇm lÉn víi c¸c bÖnh kh¸c, nªn cÇn cã c¸c xÐt nghiÖm kh¸c nh»m t¨ng kh¶ n¨ng chÝnh x¸c cña chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. − Ph¶n øng trïng hîp chuçi (PCR). − Sinh thiÕt h¹ch: cÇn ph©n biÖt h¹ch cña HIV vµ h¹ch lao. − CÊy m¸u t×m vi khuÈn lao: trong tr−êng hîp lao kª, cÊy m¸u thÊy trùc khuÈn lao mäc víi tû lÖ cao. 4. chÈn ®o¸n 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh BÖnh lao ë ng−êi nhiÔm HIV/AIDS gÆp nhiÒu khã kh¨n trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhÊt lµ ë giai ®o¹n muén cña suy gi¶m miÔn dÞch: − TriÖu chøng kh«ng râ rµng. − Vi khuÈn lao khã t×m. − Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÝnh v× vËy mµ ph¶i dùa thªm vµo tÝnh chÊt tæn th−¬ng trªn phim phæi, nu«i cÊy vi khuÈn lao, cÊy m¸u nÕu lµ lao kª vµ xÐt nghiÖm dÞch còng nh− sinh thiÕt nÕu lµ lao ngoµi phæi. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Tr−íc hÕt cÇn ph©n biÖt lao phæi víi c¸c nhiÔm khuÈn c¬ héi kh¸c t¹i phæi nh−: viªm phæi, ¸p xe phæi, nÊm phæi, bÖnh phæi do Pneumocystis carinii. 5. §iÒu trÞ 5.1. §iÒu trÞ b»ng thuèc HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o. − ViÖc ®iÒu trÞ cã thÓ thùc hiÖn ngay tõ lóc nghi ngê bÖnh nh©n HIV(+) m¾c lao.
  • 110.
    111 − Sö dôngtõ 2 ®Õn 5 thuèc chèng lao gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV. − Kh«ng chØ ®Þnh dïng streptomycin vµ thiacetazon trong ph¸c ®å. ViÖc tiªm streptomycin nÕu kh«ng chÊp hµnh ®óng nguyªn t¾c chèng l©y nhiÔm sÏ truyÒn bÖnh sang ng−êi kh¸c kÓ c¶ nh©n viªn y tÕ (do chäc kim vµo tay), thiacetazon hay g©y c¸c ph¶n øng phô, nhÊt lµ chøng sïi da, bong vÈy, ®au vµ bäng n−íc. Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam quy ®Þnh ph¸c ®å ®Çu tiªn sö dông ®iÒu trÞ lµ 2SRHZ/6HE. NÕu thÊt b¹i, t¸i ph¸t lóc ®ã sö dông ph¸c ®å 2 SRHZE/1RHZE/5R3H3E3, Khi tiªm streptomycin ph¶i tu©n thñ nghiªm ngÆt quy tr×nh chèng l©y nhiÔm. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi 1997, ®¸p øng ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao HIV(+) gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV nh−ng tuú thuéc giai ®o¹n nhiÔm HIV vµ møc ®é cña tæn th−¬ng lao. Tuy nhiªn ph¶i ®Ò phßng: − ChÈn ®o¸n qu¸ réng r·i nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (-). − ChÈn ®o¸n sai nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (+). − KiÓm so¸t kh«ng chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ. − Tû lÖ khái bÖnh thÊp. − Tû lÖ chÕt cao. − Tû lÖ bá trÞ cao do cã ph¶n øng phô cña thuèc, sù n¶n lßng cña ng−êi bÖnh vµ cña nh©n viªn y tÕ. − Tû lÖ t¸i ph¸t cao. − Nguy c¬ t¨ng nh÷ng tr−êng hîp kh¸ng thuèc. Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV/AIDS: − Kh«ng hîp t¸c ®iÒu trÞ: 18,52%. − Tö vong: 32,09%. − Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: ®−îc ®¸nh gi¸ lµ khái 49,38% (AFB ©m tÝnh, tæn th−¬ng c¶i thiÖn, mµng phæi hÕt dÞch, h¹ch thu nhá). 5.2. T− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS §Ó ®iÒu trÞ bÖnh lao cho ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS ngoµi viÖc sö dông thuèc chèng lao cßn ph¶i lµm tèt c«ng t¸c t− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh toµn diÖn. 5.2.1. T− vÊn cho ng−êi lao cã HIV/AIDS: 5.2.1.1. T− vÊn lµ qu¸ tr×nh trao ®æi vµ t¸c ®éng hç trî gi÷a ng−êi t− vÊn vµ ng−êi bÖnh hoÆc ng−êi th©n, gia ®×nh cña ng−êi bÖnh nh»m môc ®Ých:
  • 111.
    112 − Cung cÊpc¸c th«ng tin cÇn thiÕt vÒ lao, HIV/AIDS gióp hä biÕt vÒ bÖnh vµ tiÕp tôc cuéc sèng cña m×nh nh− thÕ nµo? − ThuyÕt phôc hä ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, dù phßng ®Ó tù b¶o vÖ m×nh vµ cho ng−êi kh¸c, ®ång thêi tham gia vµo ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh. 5.2.1.2. RÊt cÇn ho¹t ®éng t− vÊn v× − HIV/AIDS ch−a cã vaccin dù phßng, ch−a ch÷a ®−îc bÖnh, chØ cã thuèc k×m h·m sù ph¸t triÓn cña virus. Khi nhiÔm bÖnh råi, trong thêi gian ®Çu khi ch−a bÞ suy gi¶m miÔn dÞch ng−êi bÞ nhiÔm vÉn khoÎ nªn dÔ l©y truyÒn bÖnh trong céng ®ång. − Ng−êi biÕt ®· nhiÔm HIV/AIDS hoÆc lao/ HIV(+) ®Òu lo sî, mÆc c¶m buån rÇu, sî bÞ xa l¸nh ph©n biÖt ®èi xö nªn th−êng cã nh÷ng hµnh ®éng tiªu cùc: kh«ng chÊp nhËn ®iÒu trÞ hoÆc manh ®éng, lµm l©y cho ng−êi kh¸c, tù s¸t... − ViÖc dù phßng l©y nhiÔm HIV/AIDS vÉn cã kÕt qu¶ b»ng c¸ch thay ®æi hµnh vi. − BÖnh lao vÉn cã thÓ ch÷a khái ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS mµ viÖc tu©n thñ c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lµ trªn hÕt vµ viÖc kiÓm so¸t chÆt chÏ viÖc sö dông c¸c thuèc chèng lao vµ kÞp thêi ph¸t hiÖn c¸c ph¶n øng phô. 5.2.1.3. Mét sè kü n¨ng t− vÊn: Khi t− vÊn cho ng−êi bÖnh lao/HIV-AIDS, ng−êi th©n vµ gia ®×nh ng−êi t− vÊn ph¶i: − Ch¨m chó l¾ng nghe ng−êi bÖnh kÓ, hái. − Cè g¾ng hiÓu râ c©u hái, lêi kÓ. − NÕu cã hái l¹i nªn dïng c©u hái dÔ hiÓu, th«ng c¶m vµ t«n träng. − Kh«ng phª ph¸n c¸c hµnh vi. − ChØ cung cÊp nh÷ng th«ng tin ®óng. − N¾m v÷ng nh÷ng ®iÒu cÇn biÕt vÒ lao vµ HIV/AIDS. 5.2.2. Ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/ AIDS: Ng−êi bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS cÇn ®−îc chÕ ®é ch¨m sãc ®Æc biÖt ë bÖnh viÖn vµ ë nhµ. 5.2.2.1. Khi sèt − Cëi bít quÇn ¸o. − Uèng nhiÒu n−íc. − Khi nhiÖt ®é tõ 390 C trë lªn: uèng thuèc h¹ nhiÖt.
  • 112.
    113 5.2.2.2. Khi Øach¶y − Bï n−íc ®iÖn gi¶i (ë nhµ: uèng oresol, oralit). − Dù phßng: ¨n uèng s¹ch vµ an toµn thùc phÈm. 5.2.2.3. Khi cã tæn th−¬ng ngoµi da − Röa s¹ch b»ng n−íc muèi, thÊm kh«. B¨ng v« khuÈn. − H¹n chÕ g·i, chØ xoa, c¾t ng¾n mãng tay. − ¸o quÇn thay ra ®Ó vµo tói riªng, ng©m n−íc Javel 1% trong 20 phót tr−íc khi giÆt. Ng−êi giÆt ph¶i dïng g¨ng tay cho tíi khi ph¬i xong. QuÇn ¸o kh«ng dïng l¹i th× ®èt hoÆc ng©m n−íc Javen 1% sau 20 phót míi bá vµo thïng r¸c. 5.2.2.4. VÖ sinh r¨ng miÖng − §¸nh r¨ng b»ng bµn ch¶i mÒm sau khi ¨n. − Xóc miÖng b»ng c¸c dung dÞch s¸t khuÈn. 5.2.2.5. §au ®ín thÓ x¸c: Lµ do n»m l©u hoÆc bÖnh kh¸c nh− Herpes zoster, rèi lo¹n thÇn kinh c¶m gi¸c. − Th− gi·n, xoa bãp, n»m nÖm ªm. − Dïng thuèc gi¶m ®au: paracetamol, aspirin... 5.2.2.6. Lo ©u buån rÇu, ch¸n n¶n − CÇn cã sù an ñi ®éng viªn cña ng−êi th©n, ng−êi lín tuæi cã uy tÝn, ®Æc biÖt lµ ng−êi cïng c¶nh ngé. − Thuèc an thÇn chØ dïng khi thËt cÇn thiÕt. 6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS 6.1. Vaccin BCG Vaccin BCG lµ mét vaccin sèng, nÕu tiªm cho trÎ nhiÔm HIV th× cã nguy c¬ vi khuÈn lao lan trµn toµn th©n. Tuy nhiªn theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc YtÕ TÕ giíi vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam: khi trÎ nhiÔm HIV cßn khoÎ m¹nh vÉn tiªm BCG ®Ó phßng bÖnh. 6.2. Thuèc Nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV cã nhiÔm lao, sèng ë vïng bÖnh lao nÆng nÒ hoÆc tiÕp xóc víi nguån l©y m¹nh, gÇn, kÐo dµi, nªn ®−îc dù phßng b»ng thuèc: − INH víi liÒu ®iÒu trÞ trong 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m.
  • 113.
    114 − Rifampicin hoÆcRifabutin víi liÒu ®iÒu trÞ cã t¸c dông phßng lao tèt h¬n ë ng−êi cã TCD4 thÊp h¬n 200/ mm3 . Tuy nhiªn do t×nh h×nh vi khuÈn lao kh¸ng thuèc chèng lao cao, bÖnh lao ë ViÖt Nam cßn phæ biÕn, thu nhËp thÊp nªn viÖc dïng thuèc ®Ó dù phßng lao cho ng−êi nhiÔm HIV ch−a ®−îc chØ ®Þnh. 7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS − Nguy c¬ l©y nhiÔm HIV cã thÓ ®Õn tõ: tiªm truyÒn cho ng−êi bÖnh, lÊy m¸u xÐt nghiÖm hay lµm c¸c thñ thuËt: trÝch h¹ch, dÉn l−u mµng phæi (khÝ, dÞch), håi søc h« hÊp… thËm chÝ giÆt lµ. − Tr¸nh tiÕp xóc víi m¸u cña ng−êi bÖnh lµ biÖn ph¸p ®Çu tiªn. − Mang g¨ng tay. − Kh«ng ®Ó vËt s¾c nhän: kim tiªm, dao mæ, m¶nh thuû tinh cña c¸c èng nghiÖm ®ùng m¸u ng−êi bÖnh... ®©m vµo da thÞt. − §eo kÝnh ®Ó tr¸nh b¾n m¸u vµo m¾t. − Sö dông bãng vµ mÆt n¹ chø kh«ng thæi miÖng. − Ng©m ®å v¶i vµo n−íc Javen trong 20 phót sau ®ã mang g¨ng ®Ó giÆt. tù l−îng gi¸ 1. Nªu mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS. 2. Tr×nh bµy c¸c ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao (l©m sµng vµ xÐt nghiÖm) ë ng−êi cã HIV/AIDS. 3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 4. Nªu c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh lao khi kÕt hîp víi nhiÔm HIV/AIDS. 5. KÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS, vµ phßng l©y nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc.
  • 114.
    115 Bµi 11 §iÒu trÞbÖnh lao Môc tiªu 1. Nªu ®−îc 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh). 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao. 3. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng Lao lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ g©y bÖnh ®· ®−îc biÕt râ vµ ngµy cµng ®−îc nghiªn cøu s©u. Tõ khi streptomycin ®−îc ®−a vµo sö dông ®iÒu trÞ bÖnh lao, ®Õn nay ®· cã hµng chôc lo¹i thuèc chèng lao. BÊt kú c¬ quan nµo trong c¬ thÓ bÞ tæn th−- ¬ng lao ®Òu cã thÓ ®−îc ®iÒu trÞ khái b»ng thuèc chèng lao. BÖnh lao ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ¸p dông trong mét sè tr−êng hîp. BÖnh lao th−êng ®Ó l¹i c¸c di chøng, bÖnh cµng kÐo dµi di chøng cµng nÆng nÒ, ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ vµ kh¶ n¨ng lao ®éng cña ng−êi bÖnh, v× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ bÖnh cµng sím cµng tèt. Vi khuÈn lao cã tÝnh kh¸ng thuèc, cã kh¶ n¨ng kh¸ng l¹i víi tÊt c¶ c¸c thuèc chèng lao. C¸c thuèc chèng lao hiÖn nay ®ang dïng ®· ®−îc ph¸t minh tõ l©u, thuèc míi nhÊt còng ®−îc t×m ra c¸ch ®©y h¬n 30 n¨m (kh«ng kÓ c¸c thuèc hiÖn nay ®ang nghiªn cøu). Thªm vµo ®ã vµ viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh tuú tiÖn v× thÕ bÖnh lao kh¸ng thuèc ngµy cµng nhiÒu. Loµi ng−êi ®ang ra søc t×m tßi nh÷ng thuèc chèng lao míi vµ nh÷ng ph−- ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu h¬n. §iÒu trÞ bÖnh lao nh»m nh÷ng môc ®Ých: khái bÖnh, gi¶m tû lÖ tö vong, gi¶m tû lÖ kh¸ng thuèc còng nh− gi¶m sù l©y truyÒn trong céng ®ång vµ cuèi cïng lµ thùc hiÖn −íc m¬ mu«n ®êi cña loµi ng−êi lµ thanh to¸n bÖnh lao.
  • 115.
    116 2. Mét sèc¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao 2.1. C¬ së vi khuÈn häc 2.1.1. TÝnh ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn: Qua nghiªn cøu t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn lao ng−êi ta thÊy r»ng vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn mét møc ®é nhÊt ®Þnh sÏ xuÊt hiÖn mét sè vi khuÈn kh¸ng thuèc vµ ph¸t triÓn thµnh chñng kh¸ng thuèc. §ã lµ hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cßn gäi lµ kh¸ng thuèc tù nhiªn cña vi khuÈn. VÝ dô: lÊy mét vi khuÈn lao chÞu t¸c dông cña INH ë nång ®é 0,05mg/ml. Nu«i vi khuÈn nµy trong m«i tr−êng kh«ng cã INH, khi sè l−îng nhiÒu ®Õn 100.000 vi khuÈn, cho INH nång ®é 0,05mg/ml vµo th× toµn bé vi khuÈn lao bÞ diÖt. Nh−ng ë èng thÝ nghiÖm kh¸c ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn 1.000.000 råi cho INH nång ®é nh− trªn vµo th× cßn sèng sãt l¹i mét vµi vi khuÈn vµ nh÷ng vi khuÈn nµy tiÕp tôc ph¸t triÓn vµ trë nªn kh¸ng thuèc INH. HiÖn t−îng vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng thuèc x¶y ra víi tÊt c¶ thuèc chèng lao. Tuú tõng thuèc mµ tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cã kh¸c nhau: Rifampicin - 10 -8 Ethambutol - 10 -6 Isoniazid - 10-6 Ethionamid - 10 -3 Pyrazinamid - 10 -4 Thiacetazon - 10 -3 Streptomycin - 10 -6 QuÇn thÓ vi khuÈn lao cµng lín, sè l−îng vi khuÈn kh¸ng thuèc cµng cao. Mét bÖnh nh©n lao mÆc dï ch−a ®iÒu trÞ trong c¬ thÓ ®· cã nh÷ng vi khuÈn kh¸ng thuèc. Qua nghiªn cøu c¸c bÖnh phÈm lÊy ®−îc tõ bÖnh nh©n lao ch−a ®iÒu trÞ ng−êi ta thÊy sè l−îng vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo tõng lo¹i tæn th−¬ng: Trong hang lao kÝch th−íc trung b×nh 2cm th«ng víi phÕ qu¶n cã kho¶ng 108 vi khuÈn lao, mét sè nèt lao cã kÝch th−íc t−¬ng tù chØ cã 102 vi khuÈn lao. Trong 1cm2 v¸ch hang lao cã tõ 1010 – 1012 vi khuÈn. Nh− vËy mét hang lao cã phÕ qu¶n th«ng kÝch th−íc 2cm tr−íc khi ®iÒu trÞ ®· cã Ýt nhÊt 1 vi khuÈn kh¸ng víi rifampicin, 100 vi khuÈn kh¸ng víi INH, 1.000 vi khuÈn kh¸ng víi EMB vµ SM... Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ bÖnh lao nÕu chØ dïng mét thuèc chèng lao th× c¸c vi khuÈn nh¹y c¶m víi thuèc bÞ diÖt, mét sè vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc sÏ tån t¹i vµ ph¸t triÓn thµnh mét chñng kh¸ng thuèc. Nh−ng nÕu trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ khi phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc chèng lao sÏ lµm gi¶m kh¶ n¨ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy r»ng ®Ó cã 1 vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng víi 2 thuèc chèng lao RH th× ®ßi hái sè l−îng vi khuÈn cã trong tæn th−¬ng lµ 1013 , vµ nÕu ®ét biÕn kh¸ng víi 3 thuèc chèng
  • 116.
    117 lao RHZ th×sè vi khuÈn lao sÏ lµ 1019 . Nh− vËy nguyªn t¾c ®Çu tiªn trong ®iÒu trÞ bÖnh lao lµ ph¶i phèi hîp c¸c thuèc chèng lao ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng kh¸ng thuèc thø ph¸t. 2.1.2. ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn: ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn lao tuú theo lo¹i tæn th−¬ng: hang, b· ®Ëu... ®é pH vµ ph¶n øng oxy t¹i vïng tæn th−¬ng. D.Mitchison vµ J.M Dickinson t¹i Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 t¹i Brucxen (BØ) ®· chia quÇn thÓ vi khuÈn lao trong c¸c tæn th−¬ng thµnh 4 nhãm: − Nhãm A: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao cã ®ñ oxy, ®é pH kiÒm, thuËn lîi cho sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn, lµ nhãm vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, sè l−îng lín, n»m ngoµi tÕ bµo. Nhãm nµy dÔ bÞ c¸c thuèc chèng lao tiªu diÖt. − Nhãm B: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao nh−ng s©u h¬n, ®é pH kiÒm, ph©n ¸p oxy thÊp nªn ph¸t triÓn chËm, chØ chuyÓn ho¸ tõng ®ît ng¾n kho¶ng 1giê. Nhãm nµy chØ cã rifampicin vµ INH lµ cã t¸c dông. − Nhãm C: gåm nh÷ng vi khuÈn ®· bÞ thùc bµo, n»m trong ®¹i thùc bµo, vi khuÈn ph¸t triÓn rÊt chËm v× ®é pH toan. ChØ cã pyrazinamid lµ ph¸t huy t¸c dông tèt, thø ®Õn lµ rifampicin, cßn INH Ýt t¸c dông vµ streptomycin th× kh«ng cã t¸c dông. − Nhãm D: gåm nh÷ng vi khuÈn n»m trong ®¹i thùc bµo, hoµn toµn kh«ng chuyÓn ho¸, kh«ng ph¸t triÓn gäi lµ nh÷ng vi khuÈn lao “n»m ngñ”, c¸c thuèc chèng lao kh«ng cã t¸c dông. Sè l−îng vi khuÈn cña nhãm nµy Ýt, cã thÓ bÞ diÖt bëi hÖ thèng miÔn dÞch cña c¬ thÓ. C¸c thuèc chèng lao cã kh¶ n¨ng diÖt nhanh vi khuÈn lao thuéc nhãm A, nh−ng rÊt khã víi nhãm B vµ nhãm C. V× vËy ph¶i ®iÒu trÞ l©u dµi nh»m tiªu diÖt triÖt ®Ó nhãm B vµ nhãm C tr¸nh hiÖn t−îng t¸i ph¸t bÖnh. 2.1.3. C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc chèng lao: Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy r»ng c¸c thuèc chèng lao t¸c ®éng vµo nhiÒu qu¸ tr×nh sinh häc cña vi khuÈn lao: − øc chÕ sù tæng hîp c¸c acid nucleic cña vi khuÈn, h×nh thµnh mét phøc hîp víi ARN– polymerase lµm men nµy ngõng ho¹t ®éng vµ kh«ng tæng hîp ®−îc c¸c m¹ch ARN míi, ®©y lµ c¬ chÕ t¸c dông cña rifampicin. − øc chÕ tæng hîp c¸c protein cña vi khuÈn lµ c¬ chÕ t¸c dông cña strepomycin, kanamycin, capreomycin, viomycin. − Ph¸ huû mµng cña vi khuÈn lµm mÊt tÝnh kh¸ng toan cña vi khuÈn, øc chÕ sù tæng hîp polysarcharid cña mµng vi khuÈn trong ®ã cã acid mycolic. §©y lµ c¬ chÕ t¸c ®éng cña INH, ethambutol, ethionamid.
  • 117.
    118 2.2. C¬ sëd−îc lý 2.2.1. LiÒu l−îng thuèc vµ nång ®é thuèc: T¸c dông diÖt khuÈn cña thuèc phô thuéc vµo nång ®é thuèc ®¹t ®−îc trong huyÕt thanh vµ trong tæn th−¬ng. C¸c nång ®é nµy liªn quan trùc tiÕp ®Õn liÒu l−îng thuèc vµ c¸ch dïng thuèc. • Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh: − Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a: CSM (Concentration Serique Maximum) – cßn gäi lµ ®Ønh huyÕt thanh (Pic Serique). Nång ®é nµy kh¸c nhau tuú theo tõng thuèc vµ liÒu l−îng thuèc, víi nång ®é nµy thuèc cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh nhÊt. C¸c thuèc chèng lao khi vµo c¬ thÓ th−êng ®¹t ®−îc ®Ønh huyÕt thanh sau 3 giê. Ng−êi ta nhËn thÊy: ®Ó ®¹t ®−îc nång ®é nµy cÇn uèng thuèc lóc ®ãi ®Ó h¹n chÕ bÞ c¸c men tiªu ho¸ ph¸ huû vµ c¸c thuèc chèng lao ph¶i dïng cïng mét lóc ®Ó h¹n chÕ l−îng thuèc g¾n víi protein trong m¸u. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cña thuèc: CMI (Concentration Minima Inhibitrice) lµ nång ®é thÊp nhÊt cña tõng lo¹i thuèc cã kh¶ n¨ng øc chÕ sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. So s¸nh gi÷a nång ®é huyÕt thanh tèi ®a vµ nång ®é øc chÕ tèi thiÓu ng−- êi ta cã mét hÖ sè gäi lµ hÖ sè v−ît. HÖ sè v−ît cµng lín th× t¸c dông cña thuèc cµng m¹nh C¸c thuèc muèn ®¹t ®−îc t¸c dông diÖt khuÈn th× hÖ sè v−ît tèi thiÓu ph¶i lµ 20. • Nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng rÊt quan träng v× lµ n¬i thuèc t¸c ®éng trùc tiÕp víi vi khuÈn lao. Ng−êi ta quan t©m ®Õn tû sè gi÷a nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. Tû sè nµy phô thuéc vµo tõng lo¹i thuèc vµ vµo tõng lo¹i tæn th−¬ng, nh− mét vµi vÝ dô sau ®©y (b¶ng 11.1). B¶ng 11.1. Tû sè nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ trong huyÕt thanh Thuèc Tû sè Rifampicin INH Phæi HuyÕt thanh 1,6 0,6 – 0,8 B· ®Ëu HuyÕt thanh 0,35 0,30 Hang HuyÕt thanh 1,3 0,4 – 0,6 Trong ®iÒu trÞ khi phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, liÒu l−îng cña thuèc ph¶i lµ liÒu ®ñ t¸c dông v× kh«ng cã sù céng lùc t¸c dông gi÷a c¸c thuèc phèi hîp víi nhau. Kh«ng nªn v× phèi hîp thuèc mµ gi¶m liÒu cña mçi thuèc.
  • 118.
    119 2.2.2. Thêi giantiÒm tµng cña thuèc: Lµ thêi gian vi khuÈn ph¸t triÓn trë l¹i m«i tr−êng kh«ng cã thuèc sau khi bÞ t¸c ®éng cña mét sè thuèc chèng lao trong mét kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh. Ng−êi ta ®· biÕt ®−îc thêi gian tiÒm tµng cña mét sè thuèc chèng lao (b¶ng 11.2). B¶ng 11.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc Thêi gian tiÒm tµng (ngµy) (sau khi tiÕp xóc 6giê víi thuèc) Thêi gian tiÒm tµng (ngµy) (sau khi tiÕp xóc 24giê víi thuèc) INH 0 6 - 9 Rifampicin 2 - 3 2 – 3 Streptomycin 8 - 10 8 – 10 Pyrazinamid 5 - 40 40 Ethambutol 0 4 – 5 Thiacetazon 0 0 2.2.3. C¬ ®Þa bÖnh nh©n: Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, yÕu tè c¬ ®Þa bÖnh nh©n vµ c¸c yÕu tè kh¸c nh−: tuæi, giíi, nghÒ nghiÖp, t×nh tr¹ng lµm viÖc qu¸ søc, rèi lo¹n néi tiÕt rÊt ®−îc quan t©m v× c¸c yÕu tè ®ã cã t¸c ®éng ®Õn sù xuÊt hiÖn, diÔn biÕn vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao. Ngµy nay nhê cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu c¸c yÕu tè trªn chØ cßn vai trß thø yÕu. Ng−êi ta cßn nhËn thÊy r»ng: kh¶ n¨ng acetyl ho¸ ë gan lµm INH mÊt t¸c dông vµ tai biÕn cña thiacetazon víi ng−êi bÖnh lao kh¸c nhau tuú theo chñng téc vµ tõng vïng trªn thÕ giíi. 3. C¸c thuèc chèng lao 3.1. Ph©n lo¹i 3.1.1. Theo nguån gèc − ChiÕt xuÊt tõ nÊm nh−: streptomycin, rifampicin, kanamycin, viomycin, capreomycin... − Thuèc b¸n tæng hîp: rifampicin lµ dÉn xuÊt tõ rifammicin SV. − Thuèc ho¸ chÊt: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol... 3.1.2. Theo t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn − Thuèc diÖt khuÈn: isoniazid, streptomycin cã kh¶ n¨ng diÖt vi khuÈn ë ®iÒu kiÖn b×nh th−êng.
  • 119.
    120 − Thuèc tiÖtkhuÈn: kh«ng nh÷ng diÖt vi khuÈn trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng mµ cßn diÖt vi khuÈn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt, trong tæ chøc b· ®Ëu, trong ®¹i thùc bµo, ë nh÷ng n¬i cã ®é pH toan, lµm hÕt nhanh vi khuÈn trong c¬ thÓ ng−êi bÖnh. §ã lµ c¸c thuèc rifampicin, pyrazinamid. − Thuèc k×m khuÈn: lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn nh− ethambutol, thiacetazon, PAS. 3.2. C¸c thuèc chèng lao thiÕt yÕu HiÖn nay Tæ chøc chèng lao quèc tÕ qui ®Þnh 6 thuèc chèng lao thiÕt yÕu lµ RMP, INH, SM, PZA, EMB vµ thiacetazon (Tb1). 3.2.1. Rifampicin (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV) − ViÕt t¾t: RMP, ký hiÖu R. − BiÖt d−îc: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine. − Lµ kh¸ng sinh b¸n tæng hîp tõ rifamicin, rifamicin ®−îc ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces mediteranei. − T¸c dông: diÖt trïng vµ tiÖt trïng. Ngoµi vi khuÈn lao thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-) vµ gram (+) kh¸c vµ t¸c dông víi c¶ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh (Mycobacterium atypique). − Nång ®é vµ tû lÖ thuèc: víi vi khuÈn lao nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh thÊp 0,15µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc thÊp 1/108 . Thuèc khuyÕch t¸n trong tæ chøc tèt. Nång ®é thuèc trong m¸u ë giê thø 3 sau khi uèng lµ 8 - 10µg/ml. HÖ sè v−ît cao; thuèc tån t¹i trong m¸u ®Õn giê thø 16. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang, hµm l−îng 150mg vµ 300mg. HiÖn nay cã viªn hçn hîp RH hµm l−îng 150/100mg vµ hµm l−îng 300/150mg. HoÆc viªn hçn hîp RHZ hµm l−îng 150/75/400mg. − LiÒu l−îng dïng hµng ngµy lµ 10mg (8 – 12mg)/kg thÓ träng cho trÎ em vµ ng−êi lín. LiÒu c¸ch qu·ng dïng 2 – 3 lÇn trong tuÇn còng gièng liÒu dïng hµng ngµy, kh«ng dïng qu¸ liÒu 12mg/kg c©n nÆng. − Uèng lóc ®ãi, xa b÷a ¨n Ýt nhÊt 2 giê. − Thuèc ®−îc hÊp thô ë ruét non, ®−îc chuyÓn ho¸ bëi c¸c men cña vi tiÓu thÓ ë gan thµnh mét chÊt cã tªn gäi desacetyl rifampicin vµ chÝnh chÊt nµy míi cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao. PhÇn rifampicin kh«ng ®−îc chuyÓn ho¸ sÏ bµi tiÕt qua ®−êng mËt xuèng ruét non vµ ®−îc t¸i hÊp thu l¹i t¹o nªn chu kú ruét gan, nhê ®ã rifampicin gi÷ ®−îc nång ®é cao vµ kÐo dµi trong m¸u. Nång ®é rifampicin trong m¸u ë giê thø 3 vµ giê thø 6 ngang nhau dï uèng rifampicin riªng hay phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao kh¸c.
  • 120.
    121 Kho¶ng 20% rifampicin®−îc bµi tiÕt qua n−íc tiÓu lµm n−íc tiÓu cã mµu ®á, thuèc qua ®−îc rau thai vµ bµi tiÕt ®−îc qua s÷a. ChuyÓn ho¸ cña rifampicin bÞ rèi lo¹n ë bÖnh nh©n x¬ gan. ë bÖnh nh©n x¬ gan chØ cÇn mét nöa liÒu rifampicin ®· ®¹t ®−îc nång ®é thuèc trong m¸u t−¬ng ®−¬ng ng−êi b×nh th−êng uèng c¶ liÒu. − §éc tÝnh cña thuèc. + KÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸: ch¸n ¨n, ®au bông, buån n«n, n«n, Øa ch¶y... + Viªm gan nhiÔm ®éc: hay gÆp dïng rifampicin liÒu cao, ë bÖnh nh©n suy gan, ë trÎ nhá tuæi. Khi phèi hîp rifampicin vµ isoniazid tû lÖ tai biÕn viªm gan cao h¬n. NÕu dïng phèi hîp 2 thuèc nµy víi liÒu cao cã thÓ x¶y ra viªm gan nÆng, dÔ tö vong nÕu kh«ng ®−îc xö lý kÞp thêi. C¬ chÕ cña tai biÕn lµ do isoniazid dïng riªng g©y huû ho¹i tÕ bµo gan, rifampicin dïng riªng g©y ø mËt, khi phèi hîp thuèc cã thÓ g©y tai biÕn do t¸c dông cña tõng thuèc vµ giao thoa t¸c dông cña hai thuèc. Rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil, t¹i tÕ bµo gan rifampicin c¹nh tranh víi isoniazid vµ chiÕm −u thÕ h¬n v× vËy nång ®é cña isoniazid sÏ t¨ng cao trong m¸u vµ g©y ®éc cho c¬ thÓ. + C¸c tai biÕn kh¸c cña rifampicin (cã thÓ lµ biÓu hiÖn miÔn dÞch – dÞ øng) nh−: héi chøng gi¶ cóm, næi ban trªn da, cho¸ng ph¶n vÖ, suy thËn cÊp, thiÕu m¸u huyÕt tan, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu. Trong thùc tÕ ®iÒu trÞ khi phèi hîp rifapicin vµ isoniazid ph¶i theo dâi chøc n¨ng gan. Khi men transaminase t¨ng cao th× ph¶i ngõng isoniazid hoÆc ngõng c¶ 2 thuèc. Khi men transaminase trë l¹i b×nh th−êng cã thÓ dïng l¹i rifampicin vµ isoniazid. 3.2.2. Isoniazid − ViÕt t¾t INH, ký hiÖu H. − BiÖt d−îc: Rimifon, Rimicid, Tubazid. − Isoniazid lµ hydrazid cña acid isonicotinic. Ho¸ chÊt nµy ®−îc tæng hîp ë Praha n¨m 1912 nh−ng ®Õn n¨m 1952 míi biÕt ®−îc t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn lao. − T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao trong vµ ngoµi tÕ bµo. − D−îc lý vµ chuyÓn ho¸. + Sau khi uèng, isoniazid ®−îc hÊp thô qua ruét vµo m¸u: 40% ë d¹ng tù do, mét phÇn kÕt hîp víi acid amin trong m¸u thµnh hydrazol; isoniazid ë d¹ng tù do vµ hydrazol cã t¸c dông víi vi khuÈn lao, phÇn cßn l¹i ®−îc chuyÓn ho¸ t¹i gan thµnh acetyl isoniazid kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn lao. Mét trong c¸c chÊt chuyÓn ho¸ cña isoniazid lµ acetyl hydrazin, chÊt nµy g¾n vµo tÕ bµo gan vµ cã thÓ g©y ho¹i tö tÕ
  • 121.
    122 bµo gan. T×nhtr¹ng nµy t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin v× rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil. + Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh cña isoniazid víi vi khuÈn lao lµ 0,04µg/ml, hÖ sè v−ît lµ 20 ë ng−êi acetyl ho¸ nhanh vµ 62 ë ng−êi acetyl ho¸ chËm. Kh¶ n¨ng acetyl ho¸ isoniazid lµ mét ®Æc tÝnh cã tÝnh di truyÒn cña tõng ng−êi; cã ng−êi acetyl ho¸ nhanh, cã ng−êi acetyl ho¸ chËm, tû lÖ acetyl ho¸ nhanh hay chËm kh¸c nhau tuú theo tõng d©n téc, ë ng−êi ViÖt Nam: acetyl ho¸ nhanh lµ 38,2%, chËm lµ 61,8%, tû lÖ nµy kh«ng cã sù kh¸c nhau gi÷a nam vµ n÷. − §éc tÝnh: + §èi víi gan, cã thÓ g©y viªm gan, tai biÕn nµy gÆp nhiÒu h¬n ë ng−êi cã tiÒn sö viªm gan, ë ng−êi giµ, ng−êi nghiÖn r−îu vµ trÎ nhá tuæi. Tai biÕn t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin nh− ®· tr×nh bµy ë trªn. + Víi thÇn kinh: Isoniazid lµm t¨ng qóa tr×nh ®µo th¶i vitamin B6 qua ®−êng tiÕt niÖu, g©y nªn viªm thÇn kinh ngo¹i biªn. + Isoniazid cßn cã thÓ g©y nh÷ng tai biÕn kh¸c nh− rèi lo¹n t©m thÇn (héi chøng trÇm c¶m), viªm da, rèi lo¹n néi tiÕt (vó to ë nam giíi). − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 50mg, 100mg, 150mg, 300mg, riªng biÖt hoÆc kÕt hîp víi rifampicin (viªn RH). − LiÒu dïng hµng ngµy: 5mg/kg thÓ träng (4 – 6mg) cho c¶ trÎ em vµ ng−êi lín, liÒu hµng ngµy tèi ®a lµ 300mg, nªn uèng mét lÇn lóc ®ãi. LiÒu c¸ch qu·ng: Dïng 3 lÇn/tuÇn liÒu lµ 10mg/kg thÓ träng (8 – 12mg). Dïng 2 lÇn/tuÇn liÒu lµ 15mg/kg thÓ träng (13 – 17mg). 3.2.3. Pyrazinamid − ViÕt t¾t PZA, ký hiÖu Z. − DÉn xuÊt amid cña acid pyrazinoic. − BiÖt d−îc: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide. − §−îc tæng hîp tõ n¨m 1950, sö dông ®iÒu trÞ lao tõ n¨m 1952. Thêi gian ®Çu ng−êi ta thÊy pyrazinamid cã nhiÒu t¸c dông phô vµ hay g©y viªm gan vµ cho r»ng ®©y lµ thuèc chèng lao kh«ng m¹nh. Nh−ng qua Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 (1978) vµ Héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ pyrazinamid (1979) t¹i Angiªri vµ nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c, ng−êi ta kÕt luËn pyrazinamid lµ thuèc chèng lao m¹nh, cã kh¶ n¨ng diÖt vµ tiÖt vi khuÈn lao. − C¬ chÕ t¸c dông cña pyrazinamid: Qua nghiªn cøu t¸c dông cña pyrazinamid ng−êi ta thÊy cã sù tr¸i ng−îc lµ nã t¸c dông rÊt tèt trªn
  • 122.
    123 bÖnh lao thùcnghiÖm ë chuét nh¾t nh−ng víi bÖnh lao cña ng−êi th× t¸c dông l¹i h¹n chÕ. Ngµy nay ng−êi ta hiÓu ®−îc vÊn ®Ò nµy: ë chuét thÝ nghiÖm ®a sè vi khuÈn lao n»m trong tÕ bµo (m«i tr−êng toan) mµ m«i tr−êng toan lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó pyrazinamid ph¸t huy t¸c dông; ë ng−êi khi míi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ ®a sè vi khuÈn lao ë v¸ch c¸c hang lao, ë ngoµi tÕ bµo (m«i tr−êng kiÒm) v× vËy pyrazinamid Ýt t¸c dông; nh−ng sau khi bÞ thùc bµo, vi khuÈn lao n»m trong ®¹i thùc bµo th× pyrazinamid l¹i ph¸t huy ®−îc t¸c dông mÆc dï nh÷ng vi khuÈn lao nµy ph¸t triÓn chËm. ë nh÷ng vïng tæn th−¬ng viªm cã ph©n ¸p oxy, ø ®äng CO2, ®é pH m«i tr−êng trë nªn toan th× mÆc dï vi khuÈn lao n»m ngoµi tÕ bµo, pyraziamid vÉn cã t¸c dông tiªu diÖt. − §éc tÝnh cña thuèc. + G©y viªm gan, tr−íc ®©y pyrazinamid ®−îc dïng ®iÒu trÞ víi liÒu cao nªn gÆp nhiÒu tai biÕn. Ngµy nay liÒu l−îng thuèc phï hîp nªn biÕn chøng viªm gan Ýt gÆp. Khi dïng thuèc, thêi gian ®Çu cã thÓ transaminase trong m¸u t¨ng, nh−ng tiÕp tôc sö dông th× trong ®a sè c¸c tr−êng hîp transaminase trë l¹i b×nh th−êng. + Pyrazinamid ®−îc bµi tiÕt qua thËn, lµm gi¶m qu¸ tr×nh ®µo th¶i acid uric cña thËn, g©y ø ®äng acid uric trong m¸u dÉn ®Õn ®au c¸c khíp (héi chøng gót) kho¶ng 33%. + §«i khi pyrazinamid g©y ph¶n øng ngoµi da nh− ngøa, næi mÒ ®ay. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 250mg, 500mg. − LiÒu dïng: + LiÒu ®iÒu trÞ hµng ngµy 25mg (20 – 30mg)/kg thÓ träng cho ng−êi lín vµ trÎ em; liÒu tèi ®a cho ng−êi lín 2g/ngµy. + LiÒu ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng 3 lÇn/ tuÇn lµ 35mg (30 – 40)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 50mg (40 – 60mg)/kg thÓ träng. + LiÒu tèi ®a c¸ch qu·ng cho ng−êi lín lµ 3,5g/ngµy. 3.2.4. Streptomycin − ViÕt t¾t SM, ký hiÖu S. − BiÖt d−îc: Streptorit, Didromycin... − §−îc ph¸t minh vµ ®−a vµo sö dông tõ n¨m 1944. − Lµ kh¸ng sinh ch÷a lao ®Çu tiªn. ChiÕt suÊt tõ nÊm Actinomyces griseus (Waksman). Còng cã thÓ chÕ b»ng c¸ch tæng hîp.
  • 123.
    124 − T¸c dông:diÖt vi khuÈn lao ngoµi tÕ bµo, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn lao trong tÕ bµo. DiÖt c¸c vi khuÈn lao sinh s¶n nhanh ë v¸ch c¸c hang lao. RÊt cÇn thiÕt trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao cã hang (ë phæi, thËn). − ChuyÓn ho¸ c¸c thuèc: thuèc khuyÕch t¸n tèt trong tæ chøc viªm, nh−ng thÊm vµo tæ chøc x¬ kÐm, khã thÊm vµo mµng n·o. − Thuèc ®µo th¶i chËm qua thËn. Sau khi tiªm 72 giê thuèc vÉn cßn trong c¬ thÓ. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng bét trong lä ch©n kh«ng, hµm l−îng 1g. Hoµ víi n−íc cÊt tr−íc khi tiªm; 1g t−¬ng ®−¬ng 1.000.000 ®¬n vÞ. − LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy vµ c¸ch qu·ng lµ 15mg/kg thÓ träng cho ng−êi lín b»ng ®−êng tiªm b¾p thÞt. LiÒu tèi ®a 1g/ngµy. Ng−êi lín trªn 45 tuæi vµ ng−êi cã träng l−îng d−íi 50 kg chØ dïng 0,75g/ngµy. − §éc tÝnh: + Streptomycin g©y viªm d©y thÇn kinh sè VIII; víi nh¸nh tiÒn ®×nh g©y chãng mÆt, ï tai, mÊt th¨ng b»ng khi nh¾m m¾t, cã thÓ phôc håi ®−îc; víi nh¸nh èc tai g©y ®iÕc kh«ng phôc håi. + Streptomycin g©y dÞ øng ë nhiÒu møc ®é: næi mÈn vµ sèt cã c¸c ban ®á, ngøa. NÆng h¬n nh− phï quanh hè m¾t, viªm gi¸c m¹c, sèt cao rÐt run, ban ®á toµn th©n. NÆng nhÊt lµ sèc ph¶n vÖ cã thÓ g©y tö vong (ph¶i thö ph¶n øng tr−íc khi tiªm streptomtycin). + Streptomycin g©y tª quanh m«i, c¶m gi¸c nh− kiÕn bß sau khi tiªm. + Cã thÓ g©y suy chøc n¨ng thËn nªn ph¶i gi¶m liÒu khi dïng cho bÖnh nh©n lín tuæi vµ ng−êi cã chøc n¨ng thËn kÐm. + Streptomycin ®éc cho thai nhi nªn kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã thai. 3.2.5. Ethambutol − ViÕt t¾t EMB, ký hiÖu E. − BiÖt d−îc: Myambutol, Servambutol, Dexambutol, Sytomen, Sural. − §−îc tæng hîp tõ n¨m 1961 (Wilkinson). − T¸c dông: khi míi ph¸t minh, thuèc nµy ®−îc coi lµ cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh nh−ng ngµy nay qua nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ng−êi ta kÕt luËn ethambutol chØ cã t¸c dông k×m khuÈn, ®−îc dïng phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao kh¸c nh− rifampicin, isoniazid ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc. − ChuyÓn ho¸ thuèc: thuèc th−êng dïng b»ng ®−êng uèng, hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸ vµo m¸u, tËp trung nhiÒu ë tæ chøc viªm, tæ chøc b· ®Ëu. ChuyÓn ho¸ qua gan Ýt, phÇn lín ®µo th¶i qua thËn d−íi d¹ng nguyªn chÊt, v× vËy ph¶i thËn träng khi dïng cho bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn kÐm.
  • 124.
    125 − LiÒu l−îng: +LiÒu dïng hµng ngµy lµ 15 mg (15 – 20mg)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 3lÇn/tuÇn lµ 30mg (25 – 35mg)/kg thÓ träng. + LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 45mg ( 45 – 50mg)/kg thÓ träng. − §éc tÝnh: viªm thÇn kinh thÞ gi¸c lµm gi¶m thÞ lùc, rèi lo¹n nhËn c¶m mµu s¾c. 3.2.6. Thiacetazon − ViÕt t¾t Tb1, ký hiÖu T. − BiÖt d−îc: Thiacetazone, Tibion. − Thuèc ho¸ häc tæng hîp do kÕt hîp thiosemicarbazon víi aldehyd - p - acetyl- amino-benzoic (Benish, 1946). − T¸c dông: k×m sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao, th−êng kÕt hîp víi isoniazid trong cïng mét viªn thuèc. Thuèc ®−îc dïng phæ biÕn ë ch©u Phi v× ng−êi ch©u Phi dung n¹p thuèc tèt, Ýt cã tai biÕn thuèc, ng−îc l¹i ë n−íc ta tai biÕn cña thuèc rÊt nhiÒu cã khi rÊt nÆng. V× vËy HiÖp héi chèng lao quèc tÕ khuyÕn c¸o dïng 6 thuèc thiÕt yÕu nh−ng ViÖt Nam chØ dïng phæ biÕn 5 thuèc trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 50mg, 100mg, hoÆc kÕt hîp víi INH trong cïng 1 viªn d−íi d¹ng 100/50mg hay 300/100mg H vµ T. − LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy 2,5mg/kg thÓ träng cho ng−êi lín vµ trÎ em, liÒu tèi ®a 150mg/ngµy cho ng−êi lín. − Kh«ng dïng ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng v× thuèc kh«ng cã thêi gian t¸c dông tiÒm tµng víi vi khuÈn lao. − §éc tÝnh: thuèc cã thÓ g©y mét sè tai biÕn vÒ gan, tiªu ho¸, m¸u, ngoµi da (næi, mÈn, ngøa, trµy da trãc vÈy). 3.3. C¸c thuèc chèng lao kh¸c Lµ nh÷ng thuèc chèng lao thø yÕu hiÖn nay rÊt Ýt sö dông ®iÒu trÞ. C¸c thuèc nµy cã ®Æc ®iÓm nång ®é huyÕt thanh tèi ®a trong m¸u thÊp, nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cao, nªn hÖ sè v−ît cña thuèc thÊp do ®ã t¸c ®éng víi vi khuÈn lao kÐm. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cao, thuèc hay g©y tai biÕn do ®éc tÝnh cao. 3.3.1. Ethionamid (etyl – 2 – thiocacbamoyl – 4pyridin) Lµ ho¸ chÊt chèng lao ®−îc Libermann tæng hîp n¨m 1956. − BiÖt d−îc: Rigenicid, Trecator, cßn cã ký hiÖu 1314 – Th.
  • 125.
    126 − T¸c dông:võa k×m vµ diÖt vi khuÈn. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5µg/ml, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a ë giê thø 8 lµ 2,5µg/ml. HÖ sè v−ît lµ 5. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 250mg. − LiÒu l−îng: liÒu ng−êi lín 10 – 15mg/kg/ngµy. − §éc tÝnh: cã thÓ g©y ra mét sè ph¶n øng víi tiªu ho¸, da, niªm m¹c, thÇn kinh, t©m thÇn. 3.3.2. Prothionamid Lµ thiomamid cña acid alpha propyl iso - nicotinic. Ký hiÖu 1321 Th (Libermann 1963). − BiÖt d−îc: Trevintix. − Cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− ethionamid, nh−ng Ýt ®éc h¬n. − Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn 125mg, 250mg. − LiÒu dïng: 10 – 15mg/kg/ngµy. − §éc tÝnh: cã thÓ g©y dÞ øng da, rèi lo¹n tiªu ho¸, rèi lo¹n t©m thÇn (trÇm c¶m) v× vËy kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn. 3.3.3. Cycloserin (CS) − Kh¸ng sinh chèng lao ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces orchidaceus n¨m 1955. − BiÖt d−îc: Oxamycine, Seromycin. − T¸c dông víi vi khuÈn kh«ng m¹nh l¾m, ngoµi ra cßn cã t¸c dông víi trùc khuÈn Coli (dïng trong mét sè tr−êng hîp nhiÔm trïng niÖu ®¹o). − Nång ®é øc chÕ tæi thiÓu 10 - 15µg/ml. − HÖ sè v−ît lµ 4. − Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc 1/102 – 1/104 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang trô 250mg. − LiÒu l−îng: 10mg – 20mg/ngµy. − §éc tÝnh: kÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸, rèi lo¹n thÇn kinh, t©m thÇn, rèi lo¹n tiÕng nãi. Khi ®iÒu trÞ nªn uèng phenobarbital kÌm theo, kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn. 3.3.4. Kanamycin (KM) − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomycin kanamyceticus (Unuzawa – 1957).
  • 126.
    127 − BiÖt d−îc:Kanamytrex. − T¸c dông: còng nh− streptomycin, kanamycin cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao ngoµi tÕ bµo. Cßn cã t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), gram (+) kh¸c nh− tô cÇu khuÈn. − Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5 - 2µg/ml. Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 20 - 30µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lµ 1/105 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä tiªm 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy cho ng−êi lín. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh sè VIII. − Thuèc kh«ng cã hiÖn t−îng kh¸ng chÐo. 3.3.5. Viomycin (VM) − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces puniceus (Finlay – 1951). − BiÖt d−îc: Viocine, Violactan. − T¸c dông: t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− streptomycin nh−ng yÕu h¬n. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc lµ 1/102 - 1/104 . − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 1g/ngµy cho ng−êi lín, nªn dïng c¸ch qu·ng 2 - 3lÇn/tuÇn. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn, thÇn kinh sè VIII. 3.3.6. Capreomycin − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces capreolus (1960). − BiÖt d−îc: Capromycine. − T¸c dông: thuèc cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh−ng yÕu. Cßn cã t¸c dông víi mét sè vi khuÈn gram (-) kh¸c, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn gram (+). − Tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p. − LiÒu l−îng: 0,5 - 1g/ngµy, cho ng−êi lín. − §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh thÝnh gi¸c. 3.3.7. Rifamicin SV − Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces mediternanei d−íi d¹ng tinh thÓ mµu ®á da cam sÉm. DÔ hoµ tan trong n−íc cho mµu ®á hoÆc mÇu da cam. − BiÖt d−îc: Rifocine. − T¸c dông diÖt khuÈn lao nh−ng kh«ng m¹nh b»ng rifampicin. − Thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), vµ gram (+) kh¸c.
  • 127.
    128 − Kh«ng cãhiÖn t−îng kh¸ng chÐo víi c¸c thuèc kh¸ng sinh kh¸c, nh−ng kh¸ng chÐo víi rifampicin (rifampicin lµ dÉn chÊt cña rifammicin SV). − Thuèc ®µo th¶i qua ®−êng mËt vµ thËn. − §éc tÝnh: ®éc víi gan, trong khi sö dông ph¶i theo dâi transaminase trong m¸u. − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng dung dÞch trong lä thuû tinh, hµm l−îng 250mg. − LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy, truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch hoÆc tiªm b¾p. 3.3.8. Thiocarbanilid − Tæng hîp tõ n¨m 1953 (Böu Héi), sö dông ch÷a lao tõ 1958. − BiÖt d−îc: Isoxy. − T¸c dông: trªn sóc vËt thÝ nghiÖm thuèc cã t¸c dông tèt nh−ng t¸c dông trªn lao ë ng−êi kÐm do thuèc khã hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸. − Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 300mg. − LiÒu l−îng 100mg/kg/ngµy. − Thuèc Ýt g©y tai biÕn. 3.3.9. Thiosemicarbazon − Ho¸ chÊt kh¸ng lao do Domagk t×m ra n¨m 1946 b»ng c¸ch kÕt hîp thiosemicarbazon víi c¸c aldehyd vµ ceton. − Tõ thiosemicarbazon tæng hîp ra thiacetazon. 3.3.10. PAS − Lµ muèi natri cña acid paraaminosalicylic. − Tæng hîp vµ dïng ch÷a lao tõ 1950. − BiÖt d−îc: Aminopar, Aminox, Pamisyl. − T¸c dông lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,1µg –0,5µg/l, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 100µg/ml, nh−ng gi¶m nhanh. − Thuèc d−íi d¹ng viªn nÐn 500mg vµ d¹ng dung dÞch 250ml, 500ml (hµm l−îng15g). − LiÒu dïng: 10g – 15g/ngµy chia lµm 3, 4 lÇn hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch. − §éc tÝnh: g©y c¸c tai biÕn vÒ tiªu ho¸, huyÕt häc, viªm gan, ph¶n øng qu¸ mÉn.
  • 128.
    129 4. Nguyªn t¾c®iÒu trÞ bÖnh lao 4.1. Phèi hîp c¸c thuèc chèng lao Chóng ta ®· biÕt. − Vi khuÈn lao cã thÓ kh¸ng l¹i c¸c thuèc chèng lao. − Sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo lo¹i tæn th−¬ng vµ vi khuÈn ë trong hay ngoµi tÕ bµo, vÊn ®Ò nµy liªn quan ®Õn kh¶ n¨ng bÞ tiªu diÖt cña vi khuÈn khi tiÕp xóc víi thuèc. − Mçi thuèc chèng lao cã t¸c dông nhÊt ®Þnh trªn vi khuÈn; k×m h·m hoÆc diÖt khuÈn. V× vËy ®Ó ®iÒu trÞ ®¹t hiÖu qu¶ nhanh vµ diÖt hÕt vi khuÈn, kh«ng t¹o hiÖn t−îng kh¸ng thuèc th× ph¶i phèi hîp thuèc. Giai ®o¹n ®Çu, vi khuÈn ph¸t triÓn nhanh, quÇn thÓ vi khuÈn lín, sè l−îng vi khuÈn cã kh¶ n¨ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cao. Khi chóng ta phèi hîp thuèc, gi¶ thiÕt cã nh÷ng vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng l¹i thuèc thø nhÊt th× sÏ bÞ thuèc thø hai tiªu diÖt, hoÆc nh÷ng vi khuÈn nµy kh¸ng víi c¶ 2 lo¹i mét vµ hai th× sÏ bÞ diÖt bëi thuèc thø 3, v× vËy giai ®o¹n ®Çu ph¶i phèi hîp tõ 3 thuèc trë lªn vµ ph¶i cã 2 lo¹i thuèc t¸c dông m¹nh rifampicin vµ isoniazid. 4.2. Ph¶i dïng thuèc ®óng liÒu C¸c thuèc chèng lao cã t¸c dông hiÖp ®ång, mçi thuèc cã mét nång dé t¸c dông nhÊt ®Þnh. NÕu dïng liÒu thÊp sÏ kh«ng ®¹t hiÖu qu¶ cao vµ dÔ t¹o ra c¸c chñng kh¸ng thuèc, dïng liÒu cao dÔ g©y tai biÕn. 4.3. Ph¶i dïng thuèc ®ñ thêi gian Do vi khuÈn lao sinh s¶n chËm, cã thÓ n»m vïng l©u d−íi d¹ng vi khuÈn “dai d¼ng” v× vËy ®Ó gi¶m tû lÖ bÖnh t¸i ph¸t thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ. Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao tèt, thêi gian ®iÒu trÞ Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng, cã thÓ 2 n¨m hoÆc l©u h¬n n÷a. Sau nµy cã nh÷ng thuèc tèt vµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ tÝch cùc h¬n, thêi gian ®· rót xuèng 12 th¸ng, 9 th¸ng vµ hiÖn t¹i lµ 8 th¸ng, tèi thiÓu lµ 6 th¸ng. 4.4. §iÒu trÞ theo 2 giai ®o¹n: TÊn c«ng vµ duy tr×. Giai ®o¹n tÊn c«ng: 2 – 3 th¸ng ®Çu, phèi hîp Ýt nhÊt lµ 3 thuèc. Víi c¸c thuèc chèng lao hiÖn nay sè l−îng vi khuÈn lao sÏ gi¶m nhanh xuèng tíi møc kh«ng cßn vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc, lóc ®ã chuyÓn sang giai ®o¹n duy tr×. Giai ®o¹n duy tr× kÐo dµi 4 – 6 th¸ng tiÕp theo, môc ®Ých cña giai ®o¹n nµy lµ tiªu diÖt hÕt c¸c vi khuÈn lao trong tæn th−¬ng ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t. Giai ®o¹n nµy kh«ng cÇn dïng nhiÒu lo¹i thuèc, nh−ng Ýt nhÊt ph¶i cã 1 lo¹i thuèc cã tÝnh chÊt diÖt khuÈn.
  • 129.
    130 4.5. Dïng thuèc®Òu ®Æn Trong giai ®o¹n tÊn c«ng lµ dïng thuèc hµng ngµy, trong giai ®o¹n duy tr× lµ dïng c¸ch qu·ng 2 – 3 lÇn trong tuÇn. C¸c thuèc chèng lao ph¶i tiªm vµ uèng cïng mét lóc vµ cè ®Þnh giê trong ngµy, thuèc ph¶i uèng xa b÷a ¨n (tr−íc hoÆc sau) ®Ó c¬ thÓ hÊp thu thuèc tèi ®a vµ ®¹t ®−îc ®Ønh cao nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. 4.6. §iÒu trÞ cã kiÓm so¸t Theo dâi viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n, nh¾c nhë bÖnh nh©n dïng thuèc ®óng quy ®Þnh, xö trÝ kÞp thêi c¸c biÕn chøng cña bÖnh vµ c¸c t¸c dông phô cña thuèc. 5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao C«ng thøc ®iÒu trÞ lµ sù phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, tuú theo thÓ bÖnh vµ giai ®o¹n ®iÒu trÞ mµ sù phèi hîp còng nh− c¸ch sö dông thuèc cã kh¸c nhau. Sù phèi hîp nµy dùa trªn c¬ së khoa häc vµ c¸c nghiªn cøu øng dông l©m sµng, dùa trªn c¸c khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ, ®ã lµ nh÷ng kinh nghiÖm rót tõ thùc tÕ l©m sµng cña nhiÒu quèc gia trªn thÕ giíi. Mét c«ng thøc cã hiÖu qu¶ lµ ®¹t ®−îc tû lÖ khái bÖnh cao, Ýt tai biÕn trong ®iÒu trÞ, dÔ thùc hiÖn vµ gi¸ thµnh h¹. Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ViÖt Nam qua tõng thêi kú ®· ¸p dông nh÷ng c«ng thøc vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ kh¸c nhau tuú theo hoµn c¶nh kinh tÕ, x· héi vµ kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña m¹ng l−íi chèng lao. HiÖn nay Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ®· vµ ®ang thùc hiÖn trªn toµn l·nh thæ ChiÕn l−îc Chèng lao do Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ®ã lµ chiÕn l−îc DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) cã nghÜa lµ ®iÒu trÞ ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t trùc tiÕp. 5.1. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi − ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n lao míi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ lÇn ®Çu. − C«ng thøc: 2SRHZ/ 6HE. Trong 2 th¸ng ®Çu bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc hµng ngµy víi 4 lo¹i thuèc lao lµ streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. §Õn 6 th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®−îc dïng 2 lo¹i thuèc isoniazid vµ ethambutol hµng ngµy. 5.2. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i − ChØ ®Þnh: dïng cho c¸c tr−êng hîp thÊt b¹i hay t¸i ph¸t cña c«ng thøc ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi.
  • 130.
    131 − C«ng thøc:2 SRHZE/ 1RHZE/ 5R3H3E3. BÖnh nh©n ®−îc sö dông 5 lo¹i thuèc lao S, R, H, Z, E hµng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu. Th¸ng thø 3 dïng 4 lo¹i thuèc lao R, H, Z, E hµng ngµy. §Õn 5 th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc 3 lÇn trong 1 tuÇn víi 3 lo¹i thuèc lao R, H, E. Tæng thêi gian ®iÒu trÞ lµ 8 th¸ng. 5.3. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao trÎ em − ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp lao trÎ em. − C«ng thøc: 2RHZ/4RH. Dïng 3 lo¹i thuèc lao R, H, Z hµng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu; 4 th¸ng tiÕp theo dïng 2 lo¹i thuèc lao R, H hµng ngµy. §èi víi nh÷ng thÓ lao nÆng nh−: lao kª, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, cã thÓ bæ sung streptomycin trong 2 th¸ng tÊn c«ng. 6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt 6.1. C¸c tr−êng hîp lao nÆng Lao kª, lao mµng n·o, lao x−¬ng khíp cã biÕn chøng thÇn kinh ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n cã thÓ kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ duy tr×. 6.2. C¸c tr−êng hîp lao ngoµi phæi Ngoµi thuèc chèng lao cÇn ¸p dông c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp nh− chäc hót dÞch (lao mµng phæi, lao mµng bông... ), phÉu thuËt hoÆc bã bét trong mét sè thÓ lao x−¬ng khíp, bãc t¸ch h¹ch trong lao h¹ch ngo¹i biªn... 6.3. §iÒu trÞ lao ë phô n÷ cã thai vµ cho con bó Kh«ng dïng streptomycin cho phô n÷ cã thai v× streptomycin cã thÓ g©y ®iÕc cho trÎ em tõ khi cßn trong bông mÑ (®iÕc bÈm sinh). C«ng thøc ®iÒu trÞ cho phô n÷ cã thai vµ cho con bó lµ 2 RHZ/ 4HR. Ng−êi mÑ vÉn cho trÎ bó b×nh th−êng. NÕu mÑ lao phæi AFB (+) cho trÎ dù phßng b»ng isoniazid. 6.4. Nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu bÖnh gan, thËn: CÇn ph¶i xÐt nghiÖm chøc n¨ng gan, thËn tr−íc khi ®iÒu trÞ vµ trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó chän thuèc, thay ®æi thuèc vµ liÒu l−îng cho phï hîp. 6.5. Nh÷ng thÓ lao cÇn sö dông kÕt hîp corticoid nh− lao mµng n·o, lao mµng phæi, lao mµng bông, lao h¹ch, lao kª, lao toµn thÓ... ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ phßng di chøng dµy dÝnh. Nªn dïng corticoid sím, ngay tõ ®Çu, thêi gian dïng 1 ®Õn 3 th¸ng, liÒu l−îng ban ®Çu 1mg/kg thÓ träng, vµ gi¶m dÇn sau mçi tuÇn lÔ.
  • 131.
    132 6.6. Lao vµHIV T¸c ®éng gi÷a lao vµ HIV dÉn ®Õn sù bïng næ sè bÖnh nh©n trong khu vùc cã HIV. Ng−êi ®· nhiÔm lao ®ång nhiÔm thªm HIV sÏ chuyÓn thµnh bÖnh lao cao gÊp 30 lÇn so víi nh÷ng ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn trong 1 n¨m. BÖnh lao lµm gi¶m thêi gian sèng cña nh÷ng ng−êi cã HIV. Sö dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n ngµy ë bÖnh nh©n lao/HIV (+) cã kÕt qu¶ nh− ®èi víi c¸c bÖnh nh©n kh¸c. 7. ®iÒu trÞ bÖnh lao ë viÖt nam BÖnh lao ë ViÖt Nam vÉn lµ mét vÊn ®Ò trÇm träng. ViÖt Nam ®−îc xÕp lµ 1 trong 22 n−íc cã sè bÖnh nh©n lao cao trªn thÕ giíi. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ®· thùc hiÖn ®iÒu trÞ lao cho c¸c bÖnh nh©n theo c¸c khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi. Tõ n¨m 1998 ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ®· tiÕn hµnh ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t (DOTS) cho tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao trªn toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan. HiÖn nay ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t ®· ®−îc phñ trªn toµn quèc, tû lÖ ph¸t hiÖn bÖnh nh©n lao ®¹t > 80%, tû lÖ ®iÒu trÞ khái ®¹t > 90%. Tuy nhiªn qua ®iÒu tra vÒ t×nh h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao t¹i ViÖt Nam trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y cho thÊy cã sù gia t¨ng sè bÖnh nh©n nhiÔm ph¶i c¸c vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 1996 – 1997 tû lÖ bÖnh nh©n kh¸ng thuèc chung lµ 32,5%, trong ®ã kh¸ng ®a thuèc (gåm kh¸ng rifampicin vµ isoniazid) chiÕm 2,3%. Nh−ng kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 2001 – 2002 cho thÊy tû lÖ kh¸ng thuèc chung lµ 28,4%, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc lµ 3%. Tõ nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu nµy ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ViÖt Nam ®· chñ tr−¬ng triÓn khai ch−¬ng tr×nh “DOTS plus” nghÜa lµ sö dông c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao lo¹i 1 trong ®iÒu trÞ nh÷ng bÖnh nh©n lao kh¸ng thuèc. B−íc ®Çu ch−¬ng tr×nh nµy sÏ ®−îc triÓn khai thÝ ®iÓm ë mét sè thµnh phè lín nh− Hµ Néi, thµnh phè Hå ChÝ Minh, §µ N½ng... tù l−îng gi¸ 1. H·y nªu 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh). 2. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao. 3. Tr×nh bµy c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao ë n−íc ta hiÖn nay.
  • 132.
    133 Bµi 12 Phßng bÖnhlao Môc tiªu 1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG. 3. Nªu ®−îc néi dung ho¸ häc dù phßng bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng BÖnh lao lµ mét bÖnh nhiÔm khuÈn, mét bÖnh l©y. Nguyªn nh©n g©y bÖnh lao lµ do vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Nguån l©y lµ nh÷ng bÖnh nh©n lao nãi chung, ®Æc biÖt lµ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y bÖnh nguy hiÓm nhÊt. ViÖc gi¶i quyÕt nguån l©y vµ b¶o vÖ ng−êi khái bÞ l©y bÖnh lµ hai mÆt chÝnh trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta. 2. Gi¶i quyÕt nguån l©y 2.1. Ph¸t hiÖn nguån l©y TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n lao, dï bÖnh khu tró ë bé phËn nµo trong c¬ thÓ ®Òu do vi khuÈn lao g©y nªn vµ ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y. §Æc biÖt nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt. Nh÷ng tr−êng hîp nµy cã kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi lµnh xung quanh gÊp 10 – 20 lÇn so víi nh÷ng tr−êng hîp lao ngoµi phæi hay lao phæi AFB(-). Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y b¾t ®Çu tõ lóc cã triÖu chøng ®Çu tiªn ®Õn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, møc ®é nguy hiÓm cña nguån l©y gi¶m dÇn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu tõ 2 tuÇn trë lªn. Mét nguån l©y hÕt nguy hiÓm kh«ng cã nghÜa lµ bÖnh ®· khái, kh¶ n¨ng l©y cµng m¹nh khi cã tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp th−êng xuyªn, liªn tôc. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn lao vµo c¬ thÓ cã thÓ b»ng nhiÒu ®−êng kh¸c nhau, nh−ng chñ yÕu lµ ®−êng h« hÊp, vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh qua ®−êng h« hÊp vµo phÕ nang g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu t¹i phæi, kho¶ng 10% nh÷ng ng−êi bÞ nhiÔm lao sÏ chuyÓn sang lao bÖnh vµ trë thµnh nh÷ng nguån l©y míi.
  • 133.
    134 Ph¸t hiÖn nguånl©y hiÖn nay cã nhiÒu biÖn ph¸p nh−ng Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia n−íc ta chó träng nhÊt vÉn lµ c«ng t¸c ph¸t hiÖn thô ®éng, ®èi t−îng tËp trung chñ yÕu lµ nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi ngê bÞ lao. §Æc biÖt lµ triÖu chøng ho kh¹c ®êm kÐo dµi trªn 2 tuÇn, cã ho ra m¸u. TÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp nµy ®Òu ph¶i ®−îc th¨m kh¸m vµ lµm xÐt nghiÖm ®êm b»ng nhuém soi trùc tiÕp 3 lÇn liªn tiÕp ®Ó t×m AFB. ViÖc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y lµ rót ng¾n ®−îc thêi gian l©y truyÒn nguy hiÓm cña nguån l©y, b¶o vÖ cho ng−êi lµnh khái nhiÔm vµ m¾c lao. 2.2. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y §iÒu trÞ nguån l©y lu«n lu«n ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cho mäi thÓ lao. CÇn chó ý phèi hîp ®Çy ®ñ thuèc, thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng ph¶i phèi hîp Ýt nhÊt 3 lo¹i. Ph¶i ®¶m b¶o ®ñ thêi gian, ®ñ liÒu l−îng vµ th−êng xuyªn kiÓm tra theo dâi viÖc dïng thuèc còng nh− diÔn biÕn bÖnh. Thuèc chèng lao hiÖn nay vÉn chñ yÕu lµ 5 lo¹i chÝnh: streptomycin, rifampicin, isoniazid, pyrazynamid vµ ethambutol. C¸c c«ng thøc ®iÒu trÞ sÏ ®−îc chØ ®Þnh cô thÓ ®èi víi tõng thÓ bÖnh theo sù h−íng dÉn cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia. 3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y 3.1. Tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG 3.1.1. Nguyªn lý: Dùa vµo hiÖn t−îng Koch (1918) nh÷ng c¬ thÓ ®· nhiÔm lao th× h×nh thµnh ®¸p øng miÔn dÞch chèng vi khuÈn lao. §¸p øng miÔn dÞch nµy gióp cho c¬ thÓ khu tró vµ tiªu diÖt ®−îc vi khuÈn lao, kh«ng cho chóng lan trµn khi x©m nhËp vµo c¬ thÓ lÇn thø hai. 3.1.2. B¶n chÊt: N¨m 1908 hai nhµ b¸c häc ng−êi Ph¸p lµ Calmett vµ Guerin ®· lÊy mét chñng vi khuÈn lao bß chøa nhiÒu ®éc lùc, nu«i cÊy sau 231 lÇn chuyÓn m«i tr−êng trong vßng 13 n¨m, c¸c t¸c gi¶ ®· t¹o ra mét chñng vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng t¹o nªn miÔn dÞch vµ dÞ øng nh−ng kh«ng g©y ®éc cho c¬ thÓ. Chñng vi khuÈn nµy gäi BCG (Bacillus Calmett Guerin). Vaccin BCG ®−îc sö dông ®Ó phßng bÖnh lao cho ng−êi tõ n¨m 1921 cho ®Õn nay vÉn lµ vaccin phßng lao ®−îc dïng phæ biÕn, réng r·i ë trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. 3.1.3. Ph©n lo¹i 3.1.3.1. BCG sèng: Dïng phæ biÕn hiÖn nay lµ lo¹i ®«ng kh«, −u ®iÓm lµ gi÷ ®−îc l©u, t¸c dông m¹nh, nÕu gi÷ ë ®iÒu kiÖn m«i tr−êng vµ b¶o qu¶n tèt cã thÓ gi÷ ®−îc 12 th¸ng, lo¹i nµy phï hîp víi hoµn c¶nh cña n−íc ta. 3.1.3.2. BCG chÕt: Tõ 1947 – 1950 Chouroun vµ Yamada (NhËt) nghiªn cøu vaccin BCG chÕt nh−ng hiÖu qu¶ Ýt. Tõ 1959 – 1960 ViÖn chèng lao vµ ViÖn vÖ sinh dÞch tÔ nghiªn cøu vaccin BCG chÕt ë 430 C, giÕt trong mét th¸ng mang l¹i kÕt qu¶ tèt, g©y ®−îc miÔn dÞch dÞ øng nh− vaccin BCG sèng. Nh−ng thêi gian tån t¹i cña vaccin BCG chÕt ng¾n, ph¶i t¸i chñng hµng n¨m tèn kÐm.
  • 134.
    135 3.1.4. ChØ ®Þnhdïng vaccin BCG: Ng−êi ch−a nhiÔm lao khi lµm ph¶n øng Mantoux sÏ ©m tÝnh. ë ViÖt Nam hiÖn nay tiªm chñng tËp chung chñ yÕu ë trÎ s¬ sinh vµ tiªm vÐt ë trÎ d−íi mét tuæi. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV nh−ng ch−a cã triÖu chøng l©m sµng, sèng ë n¬i cã nguy c¬ m¾c lao cao cÇn tiªm vaccin BCG ngay lóc míi sinh hoÆc cµng sím cµng tèt. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng th× kh«ng nªn tiªm. NÕu mÑ bÞ nhiÔm HIV, con cã nguy c¬ nhiÔm lao tiªm cµng sím cµng tèt. Kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña BCG gi¶m dÇn theo thêi gian, v× vËy nÕu cã ®iÒu kiÖn th× tiªm nh¾c l¹i ë løa tuæi häc cÊp I cÊp II, tæ chøc tiªm 3 th¸ng, 6 th¸ng, 9 th¸ng tiªm vÐt mét ®ît. 3.1.5. Chèng chØ ®Þnh: Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi, chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi trong nh÷ng tr−êng hîp: − TrÎ ®Î non, thiÕu th¸ng. − §ang nhiÔm khuÈn cÊp. − Sau mét bÖnh cÊp tÝnh. NhiÔm vi rus cóm, sëi. − NhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng. 3.1.6. LiÒu l−îng vµ ph−¬ng ph¸p − Uèng g©y dÞ øng víi tû lÖ 60%. − Chñng g©y dÞ øng víi tû lÖ 70 – 80%. − Tiªm trong da: g©y dÞ øng víi tû lÖ 95%. HiÖn nay ë ViÖt Nam vµ thÕ giíi ¸p dông ph−¬ng ph¸p nµy. LiÒu l−îng: lÇn ®Çu 1/10 mgBCG t−¬ng øng 1/10ml dung dÞch. NÕu tiªm nh¾c l¹i 1/20mg BCG t−¬ng ®−¬ng 1/20ml dung dÞch. VÞ trÝ tiªm: mÆt ngoµi cña c¬ delta vai tr¸i. 3.1.7. T¸c dông b¶o vÖ cña vaccin BCG: Tiªm vaccin BCG lµ mét ph−¬ng ph¸p g©y miÔn dÞch chñ ®éng cho c¬ thÓ, ®Æc biÖt víi vi khuÈn lao, cã t¸c dông phßng bÖnh lao. §©y lµ mét trong nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n quan träng trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. KiÓm tra kh¶ n¨ng miÔn dÞch cña BCG th−êng sau khi tiªm 3 th¸ng, cã thÓ dïng ph¶n øng Mantoux hoÆc BCG test ®Ó kiÓm tra. NÕu tiªm tèt, ®óng kü thuËt thÊy 100% trÎ cã sÑo. BCG cã t¸c dông t¹o miÔn dÞch 10 – 15 n¨m, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao 14 – 30 lÇn so víi trÎ kh«ng ®−îc tiªm BCG, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao nÆng tõ 5 – 7 lÇn. Lµm gi¶m tû lÖ tö vong do lao xuèng 5 lÇn, tuy nhiªn kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña BCG phô thuéc vµo chñng, kü thuËt vµ tuú tõng b−íc. 3.1.8. Ph¶n øng b×nh th−êng t¹i n¬i tiªm vµ biÕn chøng sau tiªm BCG: Th«ng th−êng sau khi tiªm 1 – 2 ngµy, nèt tiªm sÏ tiªu ®i. Sau 3 – 4 tuÇn sÏ thÊy mét côc nhá næi lªn t¹i n¬i tiªm råi to dÇn, mÆt da s−ng ®á, bãng. Sau 6
  • 135.
    136 tuÇn mét lçrß xuÊt hiÖn, tiÕt dÞch trong 2 – 3 tuÇn råi lµm vÈy, ë tuÇn thø 9 – 10 h×nh thµnh vßng trßn 5 – 6mm, xung quanh cã quÇng ®á, sau vµi tuÇn vÈy rông ®i dÇn thµnh sÑo tån t¹i nhiÒu n¨m. TÝnh chÊt cña sÑo mµu tr¾ng, cã thÓ h¬i lâm. Cã thÓ c¨n cø vÕt sÑo nµy ®Ó kiÓm tra biÕt ®−îc trÎ ®· ®−îc tiªm BCG hay ch−a. Theo mét sè thèng kª cña ViÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng vµ cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng th× cã kho¶ng 10 – 20% tr−êng hîp nèt loÐt cã thÓ to h¬n (®−êng kÝnh 5 – 8mm), lµm mñ vµ kÐo dµi 3 – 4 th¸ng. Trong mét sè tr−êng hîp nèt loÐt kÐo dµi trªn 4 th¸ng míi ®ãng vÈy vµ biÕn thµnh sÑo, cã thÓ dïng dung dÞch isoniazid 1% hoÆc bét isoniazid r¾c t¹i chç nh÷ng tr−êng hîp nµy. Viªm h¹ch sau khi tiªm BCG còng lµ hiÖn t−îng ®¸ng l−u ý, qua c¸c thèng kª ng−êi ta cho r»ng cã kho¶ng 1% tr−êng hîp sau khi tiªm BCG cã thÓ thÊy næi h¹ch trong vßng 6 th¸ng ®Çu. H¹ch cã thÓ nhá, ®−êng kÝnh 0,5cm, cã thÓ 1 –2 cm, h¹ch th−êng næi lªn tõ tuÇn thø 3 – 4, to dÇn lªn trong vßng 2 – 3 tuÇn, tån t¹i cã khi ®Õn 3 th¸ng míi dÇn thu nhá l¹i; h¹ch th−êng cøng di ®éng trong khu vùc gÇn n¬i tiªm (n¸ch hoÆc trªn x−¬ng ®ßn) nÕu tiªm cao. N¾n kh«ng ®au, kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ cña trÎ. Trong mét sè tr−êng hîp, h¹ch s−ng kh¸ to, n¾n h¬i ®au, mÒm dÇn, dÝnh vµo mÆt da, mµu da ®á lªn, h¹ch lµm mñ vµ rß ra ngoµi, lç rß cã thÓ liÒn miÖng sím nh−ng còng cã khi kÐo dµi hoÆc liÒn xong råi l¹i rß l¹i hµng th¸ng, g©y nhiÒu phiÒn phøc. §©y chØ lµ mét biÕn chøng cña tiªm phßng, kh«ng ph¶i lµ lao h¹ch vµ còng kh«ng ¶nh h−ëng g× ®Õn søc khoÎ. NÕu lÊy mñ n¬i rß ®em nhuém soi cã thÓ thÊy vi khuÈn b¾t mµu ®á mµ ng−êi ta dÔ nhÇm lµ vi khuÈn lao nh−ng trong thùc tÕ ®ã chØ lµ x¸c vi khuÈn. Xö trÝ nh÷ng tr−êng hîp nµy, tèt nhÊt lµ kh«ng nªn can thiÖp, khi n¬i tiªm lµm mñ, nÕu thÊy cã kh¶ n¨ng bÞ rß ®Ó tr¸nh kÐo dµi vµ sÑo xÊu cã thÓ chäc h¹ch b»ng kim hoÆc chÝch vµ röa s¹ch, r¾c bét isoniazid t¹i chç. NhiÔm khuÈn bÖnh do vi khuÈn dïng ®Ó s¶n xuÊt vaccin BCG rÊt hiÕm 0,1/100.000 trÎ, ë ViÖt Nam tû lÖ nµy kh«ng cã. Viªm x−¬ng (viªm tuû x−¬ng) hiÕm gÆp tõ 0,1- 30/100.000 trÎ. 3.1.9. T¸i chñng: T¸i chñng hay tiªm nh¾c l¹i phô thuéc vµo viÖc ®¸nh gi¸ thêi gian tån t¹i cña miÔn dÞch sau khi tiªm BCG. Mét vaccin tèt b¶o qu¶n ®óng kü thuËt, tiªm ®óng cã thÓ g©y miÔn dÞch 10 – 15 n¨m. Do vËy t¸i chñng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i thùc hiÖn. ë ViÖt Nam coi tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ mét viÖc lµm quan träng trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia, ®−îc tiÕn hµnh tõ 1959 – 1960. HiÖn nay ®−îc lång ghÐp vµo Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng toµn quèc.
  • 136.
    137 3.2. Hãa dùphßng Cßn gäi lµ ®iÒu trÞ dù phßng, thùc hiÖn tõ khi ph¸t minh ra tÝnh n¨ng t¸c dông cña isoniazid. Dù phßng ho¸ häc ®èi víi bÖnh lao ®−îc ¸p dông d−íi 2 h×nh thøc. 3.2.1. Dù phßng tr−íc khi bÞ nhiÔm lao: §èi t−îng lµ nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp, th−êng xuyªn vµ liªn tôc. C¬ thÓ dÔ cã nguy c¬ bÞ nhiÔm lao, kÓ c¶ ng−êi nhiÔm HIV. 3.2.2. Dù phßng sau khi bÞ nhiÔm lao: NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy nh÷ng tr−êng hîp bÞ nhiÔm lao, ®−îc uèng INH trong vßng 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m víi liÒu 5-8mg/kg/24giê ®· lµm gi¶m tû lÖ bÞ bÖnh lao xuèng 3 – 6 lÇn so víi nhãm kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ dù phßng. §èi t−îng ®iÒu trÞ dù phßng lµ trÎ em míi bÞ nhiÔm lao, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh qu¸ m¹nh. Ngµy nay víi nguy c¬ nhiÔm HIV, ho¸ dù phßng l¹i cã chØ ®Þnh réng r·i h¬n. Theo mét sè t¸c gi¶ th× nªn thùc hiÖn ho¸ dù phßng trong thêi ®¹i HIV cho nh÷ng ®èi t−îng sau: − Ng−êi nhiÔm HIV d−¬ng tÝnh, cã ph¶n øng Mantoux còng d−¬ng tÝnh dï ë løa tuæi nµo. − Ng−êi cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh thuéc nhãm cã nguy c¬ nhiÔm HIV cao dï ch−a râ ph¶n øng víi HIV. 4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c BÖnh lao lµ mét bÖnh x· héi. Cuéc sèng, sinh ho¹t cña ng−êi bÖnh liªn quan mËt thiÕt víi t×nh h×nh bÖnh lao. BÖnh lao t¨ng lªn ë nh÷ng n−íc, nh÷ng vïng cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ thÊp kÐm vµ sù hiÓu biÕt bÖnh lao qu¸ Ýt. §ãi nghÌo, t×nh tr¹ng cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi lµm gia t¨ng bÖnh lao v× vËy viÖc n©ng cao ®êi sèng vËt chÊt, tinh thÇn cho ng−êi d©n lµ lµm gi¶m nguy c¬ bÞ bÖnh lao. CÇn c¶i thiÖn ®iÒu kiÖn sèng, sinh ho¹t, lµm viÖc vµ lµm trong s¹ch m«i tr−êng sèng ®Ó lµm gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh. Tãm l¹i, c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta muèn thùc hiÖn tèt vµ ®¹t hiÖu qu¶ cao cÇn ph¶i chó ý ®Õn 2 vÊn ®Ò: ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó ®óng nguyªn t¾c nh÷ng tr−êng hîp bÞ lao, ®Æc biÖt lµ lao phæi ho kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng soi trùc tiÕp. §©y lµ nguån l©y nguy hiÓm. §ång thêi ph¶i tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi mét c¸ch ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt vµ ®¶m b¶o chÊt l−îng. ViÖc ®iÒu trÞ dù phßng b»ng isoniazid cho nh÷ng ®èi t−îng dÔ cã nguy c¬ bÞ nhiÔm lao vµ ®· nhiÔm lao còng hÕt søc cÇn thiÕt trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao. tù l−îng gi¸ 1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
  • 137.
    138 2. Tr×nh bµybiÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG. 3. Nªu ®−îc ho¸ häc dù phßng trong bÖnh lao.
  • 138.
    139 Bµi 13 Ch−¬ng tr×nhchèng lao quèc gia Môc tiªu 1. Nªu ®−îc môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG). 2. Nªu ®−îc ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 3. VÏ ®−îc s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ ®−îc chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 4. VÏ ®−îc s¬ ®å vµ m« t¶ c«ng t¸c ph¸t hiÖn - qu¶n lÝ bÖnh nh©n lao t¹i céng ®ång. 1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao C«ng cuéc ®Êu tranh cña loµi ng−êi víi bÖnh lao ®· tr¶i qua nhiÒu thÕ kØ. C¨n bÖnh nµy ®· xuÊt hiÖn cïng víi loµi ng−êi, song m·i ®Õn nh÷ng n¨m cuèi cña thÕ kØ 19 (1882), Robert Koch t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh - trùc khuÈn lao (Mycobacteria Tuberculosis) th× cuéc chiÕn míi thùc sù b¾t ®Çu. Nh÷ng tiÕn bé cña khoa häc kÜ thuËt ®· gióp loµi ng−êi t×m ra thuèc ch÷a bÖnh, trong ®ã cã thuèc chèng lao. Nh−ng ph¶i sau h¬n 50 n¨m (sau ®¹i chiÕn thÕ giíi lÇn thø 2) kÓ tõ khi t×m ra vi khuÈn lao g©y bÖnh, mét sè thuèc cã t¸c dông tiªu diÖt vi khuÈn lao nh− streptomycin míi ®−îc ph¸t hiÖn. Mét giai ®o¹n míi trong c«ng cuéc chinh phôc bÖnh lao thùc sù cã hiÖu lùc khi c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu lÇn l−ît ra ®êi: rimifon (1952), rifampin (1970). Sau nöa thÕ kØ cã thuèc chèng lao, loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ thanh to¸n bÖnh lao mét c¸ch dÔ dµng, nh−ng thùc tÕ ®· tr¶ lêi kh«ng ph¶i nh− vËy. N¨m 1993, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (TCYTTG) ®· c«ng bè mang tÝnh khÈn cÊp toµn cÇu lµ “…BÖnh lao ®ang quay trë l¹i víi t−¬ng lai.”. VËy c¸i g× khiÕn cho bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng bÞ tiªu diÖt mµ cßn bïng ph¸t trë l¹i? Cã nhiÒu nguyªn nh©n, song cã thÓ kÓ ra 5 nguyªn nh©n chÝnh trong 2 thËp kØ cuèi cña thÕ kû 20, ®ã lµ: (1) Sù xuÊt hiÖn cña ®¹i dÞch HIV/AIDS. (2) T×nh tr¹ng nghÌo ®ãi vµ ph©n ho¸ giµu nghÌo trong c¸c céng ®ång d©n c−.
  • 139.
    140 (3) Sù l·ngquªn mang tÝnh chñ quan cña loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ khèng chÕ ®−îc bÖnh lao khi cã c¸c thuèc chèng lao míi. (4) T×nh tr¹ng di d©n tù do gi÷a c¸c vïng miÒn trong nhiÒu l·nh thæ. (5) Sù xuèng cÊp cña hÖ thèng y tÕ do chiÕn tranh, khñng ho¶ng kinh tÕ, thiªn tai… ®· khiÕn cho bÖnh lao gia t¨ng. Nh− vËy chÝnh nh÷ng ho¹t ®éng cña con ng−êi - ®· lµ t¸c nh©n chÝnh lµm cho bÖnh lao quay trë l¹i víi t−¬ng lai. Do vËy ë nhiÒu quèc gia, c«ng t¸c chèng lao ®· trë thµnh mét Ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia. ë ViÖt Nam, c«ng t¸c phßng chèng lao ®· ®−îc §¶ng vµ Nhµ n−íc quan t©m. Ngay tõ sau cuéc kh¸ng chiÕn chèng thùc d©n Ph¸p th¾ng lîi, c«ng t¸c phßng chèng lao ®· ®−îc thùc hiÖn, tuy nhiªn míi ë qui m« nhá, ph¹m vi hÑp. Tõng b−íc cïng víi víi sù lín m¹nh cña ngµnh y tÕ, c«ng t¸c chèng lao ®· ®−îc nh©n réng ra toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nhiÒu kÕt qu¶ kh¶ quan. Th¸ng 11 – 1994 ChÝnh phñ ®· quyÕt ®Þnh thµnh lËp Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG), ®¸nh dÊu mét thêi k× míi, tËp trung nguån lùc ®Ó tuyªn chiÕn víi bÖnh lao. C«ng t¸c chèng lao ®· vµ sÏ ngµy cµng lµ yªu cÇu cÊp b¸ch, bëi lÏ bÖnh lao lµm nhiÒu ng−êi m¾c vµ tû lÖ tö vong cao. C«ng t¸c chèng lao muèn ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ th× ph¶i ®−îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. C¸c cÊp chÝnh quyÒn, c¸c ®oµn thÓ quÇn chóng, c¸c tæ chøc kinh tÕ x· héi cïng tÝch cùc tham gia, hay nãi c¸ch kh¸c lµ c«ng t¸c chèng lao ph¶i ®−îc x· héi hãa mét c¸ch réng r·i. 2. T×nh h×nh bÖnh lao 2.1. T×nh h×nh bÖnh lao trªn thÕ giíi HiÖn nay trªn thÕ giíi cã kho¶ng 1/3 d©n sè (2,2 tØ ng−êi) ®· nhiÔm lao vµ con sè ®ã sÏ t¨ng 1% hµng n¨m (t−¬ng ®−¬ng kho¶ng 65 triÖu ng−êi). Theo sè liÖu c«ng bè cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (2004) −íc tÝnh trong n¨m 2003 cã thªm kho¶ng 9 triÖu ng−êi m¾c lao míi vµ 2 triÖu ng−êi chÕt do lao. Tû lÖ tö vong do bÖnh lao chiÕm 25% tæng sè tö vong do mäi nguyªn nh©n. Kho¶ng 95% sè bÖnh nh©n lao vµ 98% sè ng−êi chÕt do lao ë c¸c n−íc cã thu nhËp võa vµ thÊp, 75% sè bÖnh nh©n lao c¶ nam vµ n÷ ë ®é tuæi lao ®éng. Trong ®ã cã kho¶ng 80% sè bÖnh nh©n lao toµn cÇu thuéc 22 n−íc cã g¸nh nÆng bÖnh lao cao. H¬n 33% sè bÖnh nh©n lao toµn cÇu tËp trung t¹i khu vùc §«ng - Nam ¸. 2.2. T×nh h×nh bÖnh lao ë ViÖt Nam BÖnh lao ë n−íc ta cã thÓ xÕp vµo lo¹i trung b×nh cao ë khu vùc T©y Th¸i B×nh D−¬ng, lµ khu vùc cã ®é l−u hµnh lao trung b×nh trªn thÕ giíi. Theo −íc tÝnh cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m ë ViÖt Nam cã 145.000 ng−êi míi m¾c bÖnh, trong ®ã chõng 65.000 ng−êi bÞ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao, sè ng−êi chÕt do lao −íc chõng 20.000 ng−êi mét n¨m, nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m kho¶ng 1,7%. Nh− vËy sè bÖnh nh©n lao míi m¾c cã AFB d−¬ng tÝnh vµo
  • 140.
    141 kho¶ng 85/100.000, tængsè bÖnh nh©n lao chung c¸c thÓ 180/100.000 d©n. Tuy nhiªn trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, t×nh h×nh bÖnh lao trë lªn phøc t¹p h¬n do cã t¸c ®éng cña ®¹i dÞch HIV/AIDS vµ kh¸ng thuèc. NhiÔm HIV sÏ lµm søc ®Ò kh¸ng (miÔn dÞch) cña c¬ thÓ bÞ suy gi¶m, do vËy, lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao tõ nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm lao cã HIV. Nguy c¬ ®ã cao gÊp 30 lÇn so víi ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn. NhiÔm HIV lµ nguyªn nh©n chÝnh lµm bÖnh lao ho¹t ®éng ë nh÷ng bÖnh nh©n nhiÔm lao tiÒm tµng vµ lµm t¨ng tû lÖ t¸i ho¹t ®éng néi lai vµ t¸i nhiÔm ngo¹i lai. H¬n n÷a nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV dÔ m¾c lao h¬n khi tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, lµm nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh lao ë nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm HIV/AIDS t¨ng tõ 5-15% hµng n¨m. §¹i dÞch HIV/AIDS ®· lµm t¨ng Ýt nhÊt 30% sè bÖnh nh©n lao vµ ¶nh h−ëng m¹nh mÏ tíi tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña ch−¬ng tr×nh chèng lao v× cã tíi 1/3 sè ng−êi HIV tö vong do lao. BÖnh lao lµ bÖnh c¬ héi chñ yÕu vµ lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu cho ng−êi nhiÔm HIV. MÆc dï bÖnh lao lµ mét bÖnh hoµn toµn cã thÓ ch÷a khái ®−îc, nh−ng khi kÕt hîp víi HIV/AIDS l¹i trë thµnh lµ mét bÖnh nguy hiÓm g©y tö vong nhiÒu nhÊt. Nh− vËy, ®¹i dÞch HIV ®ang lµm t¨ng thªm g¸nh nÆng ®ång thêi lµm gi¶m hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao. T¹i ViÖt Nam tû lÖ lao - HIV/AIDS ®ang cã nguy c¬ gia t¨ng, tËp trung ë mét sè tØnh, thµnh phè lín. Sè l−îng c¸c bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV t¨ng tõ 0,45% n¨m 1996 tíi 3,03% n¨m 2002 vµ tíi 4,45% n¨m 2004. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi hiÖn nay bÖnh lao kh¸ng thuèc lµ mét vÊn ®Ò ®Æc biÖt nghiªm träng. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ víi bÖnh nh©n kh¸ng thuèc th−êng kh«ng cao, nhÊt lµ ®èi víi bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc. Chi phÝ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao kh¸ng ®a thuèc t¨ng lªn hµng tr¨m lÇn so víi bÖnh nh©n lao kh«ng kh¸ng thuèc vµ thËm chÝ kh«ng thÓ ®iÒu trÞ ®−îc ë mét sè tr−êng hîp. HiÖn nay, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc trong bÖnh nh©n lao míi ë ViÖt Nam cßn ë møc < 3%, song víi sè l−îng bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi ph¸t hiÖn t¹i ViÖt Nam hµng n¨m cßn nhiÒu th× sè l−îng bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc kh«ng Ýt. H¬n n÷a mçi n¨m cã kho¶ng 350 bÖnh nh©n lao phæi m¹n tÝnh vµ hÇu hÕt trong sè ®ã lµ lao phæi kh¸ng ®a thuèc lµm nÆng h¬n t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc hiÖn nay. 3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 3.1. Môc tiªu cña ch−¬ng tr×nh Môc tiªu c¬ b¶n: §Ó gi¶m tû lÖ m¾c bÖnh, tû lÖ chÕt vµ tû lÖ nhiÔm lao, gi¶m tèi ®a nguy c¬ ph¸t sinh t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Ch−¬ng tr×nh Chèng lao ViÖt Nam phÊn ®Êu ®¹t môc tiªu toàn cÇu do TCYTTG ®Ò ra: + Ph¸t hiÖn Ýt nhÊt 70% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi (theo −íc tÝnh) xuÊt hiÖn hµng n¨m. + §iÒu trÞ khái cho Ýt nhÊt 85% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) ®· ph¸t hiÖn ®−îc b»ng hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t.
  • 141.
    142 3.2. §−êng lèichiÕn l−îc cña ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia Lµ chiÕn l−îc DOTS – ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t (Directly Observed Treatment Short Course) 3.2.1. ChiÕn l−îc DOTS lµ g×? Lµ chiÕn l−îc xuyªn suèt c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. DOTS ®−îc xem lµ mét chiÕn l−îc chèng lao cã hiÖu qu¶ nhÊt do Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ¸p dông trªn toµn cÇu. Cã 5 yÕu tè cÊu thµnh chiÕn l−îc: − Cã sù cam kÕt chÝnh trÞ cña c¸c cÊp chÝnh quyÒn, ®¶m b¶o t¹o mäi ®iÒu kiÖn cho c«ng t¸c chèng lao. − Ph¸t hiÖn thô ®éng nguån l©y b»ng soi ®êm trùc tiÕp. − §iÒu trÞ bÖnh lao cã kiÓm so¸t b»ng ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy. − Cung cÊp thuèc chèng lao ®Çy ®ñ víi chÊt l−îng tèt. − Cã hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o tèt, chÝnh x¸c. 3.2.2. Néi dung c¬ b¶n cña chiÕn l−îc DOTS − Ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p thô ®éng lµ chñ yÕu, sö dông ph−¬ng ph¸p soi ®êm trùc tiÕp, −u tiªn ph¸t hiÖn nguån l©y lµ bÖnh nh©n lao phæi AFB(+). − §iÒu trÞ b»ng ph¸c ®å hãa trÞ ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t thèng nhÊt trong toµn quèc b»ng thùc hiÖn tèt chiÕn l−îc DOTS. − Tiªm phßng lao b»ng vaccin BGC cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt. − Lång ghÐp ho¹t ®éng chèng lao vµ hÖ thèng y tÕ chung. T×nh h×nh kiÓm so¸t bÖnh lao trªn toµn cÇu tÝnh ®Õn n¨m 2003 còng ch−a mÊy kh¶ quan, tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña DOTS tÝnh trung b×nh trªn toµn cÇu míi chØ ®¹t 82%, chiÕn l−îc DOTS bao phñ ®−îc kho¶ng 77% d©n sè thÕ giíi, tæng sè bÖnh nh©n lao ph¸t hiÖn míi ®¹t ®−îc 42% so víi sè bÖnh nh©n −íc tÝnh. Nh− vËy, cßn rÊt nhiÒu bÖnh nh©n lao kh«ng ®−îc ch÷a trÞ ®ang tiÕp tôc lµ nguån l©y bÖnh cho céng ®ång. 3.2.3. Ph−¬ng ph¸p DOTS lµ g×: Lµ ph−¬ng ph¸p qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh lao b»ng thuèc chèng lao cã rifampicin trong ph¸c ®å, ®−îc gi¸m s¸t bëi nh©n viªn y tÕ hoÆc nh÷ng ng−êi t×nh nguyÖn trong suèt thêi gian ®iÒu trÞ. Mçi liÖu tr×nh ®iÒu trÞ lao phæi míi kÐo dµi 6 - 8 th¸ng. 3.2.4. C¸c gi¶i ph¸p hµnh ®éng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao − T¨ng c−êng n¨ng lùc qu¶n lý ch−¬ng tr×nh cña c¸n bé chèng lao cña c¸c tuyÕn th«ng qua ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc.
  • 142.
    143 − Ph¸t hiÖnbÖnh nh©n lao theo ph−¬ng ph¸p thô ®éng. − Sö dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n h¹n thèng nhÊt trong toµn quèc. − T¨ng c−êng c«ng t¸c gi¸o dôc truyÒn th«ng trong toµn d©n, tõng b−íc x· héi hãa c«ng t¸c chèng lao: vËn ®éng, yªu cÇu, sö dông c¸c thµnh phÇn cña x· héi, ng−êi th©n trong gia ®×nh bÖnh nh©n vµo c«ng t¸c chèng lao ë mäi cÊp ®é vµ h×nh thøc kh¸c nhau. − Hoµn thiÖn hÖ thèng thu thËp sè liÖu vµ thèng kª b¸o c¸o, dÇn tõng b−íc hiÖn ®¹i hãa, ®−a c«ng nghÖ tin häc ®Ó cã thÓ qu¶n lÝ th«ng tin trªn m¹ng trong toµn quèc. − §Èy m¹nh c«ng t¸c kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ t×nh h×nh dÞch tÔ bÖnh lao, thuèc vµ trang thiÕt bÞ, t×nh h×nh bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS, t×nh h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. − Phèi hîp ho¹t ®éng chèng lao quèc gia víi c¸c ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia kh¸c t¹i c¸c tuyÕn quËn, huyÖn, ph−êng x· vµ th«n b¶n. 3.2.5. Ho¹t ®éng cô thÓ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao 3.2.5.1. Ph¸t hiÖn lao trong céng ®ång: Thùc hiÖn ph¸t hiÖn thô ®éng lµ chñ yÕu. ThÕ nµo lµ ph¸t hiÖn thô ®éng? Lµ ng−êi bÖnh nghi lao tù ®Õn c¸c trung t©m chèng lao ®Ó kh¸m, ph¸t hiÖn. Ng−êi nghi bÞ lao phæi lµ nh÷ng ng−êi ho kh¹c kÐo dµi trªn 2 tuÇn, ph¶i lµm xÐt nghiÖm ®êm soi trùc tiÕp 3 mÉu ®Ó t×m vi khuÈn lao: mét mÉu t¹i chç kh¸m bÖnh, mét mÉu lÊy vµo buæi s¸ng h«m sau, mét mÉu t¹i chç khi bÖnh nh©n mang mÉu ®êm 2 ®Õn xÐt nghiÖm. Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi nghi ngê kh¸ng thuèc cã thÓ cho nu«i cÊy BK vµ lµm kh¸ng sinh ®å. Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB(-) cÇn xÐt nghiÖm Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm qua 2 lÇn xÐt nghiÖm c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ dùa vµo h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn X quang phæi kh«ng thay ®æi hoÆc tiÕn triÓn xÊu sau ®iÒu trÞ kh¸ng sinh th«ng th−êng 2 tuÇn . Nh÷ng tr−êng hîp lao ngoµi phæi, lao trÎ em, viÖc chÈn ®o¸n dùa vµo triÖu chøng l©m sµng nguån l©y vµ phèi hîp víi c¸c kÕt qu¶ cËn l©m sµng kh¸c nh− ph¶n øng Mantoux, X quang, tæ chøc häc vµ miÔn dÞch häc. 3.2.5.2. §iÒu trÞ: §Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao, ¸p dông ph−¬ng ph¸p DOTS trong c«ng t¸c phßng chèng lao trªn toµn quèc (ph¸c ®å hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t). §èi víi bÖnh nh©n lao phæi vµ ngoµi phæi míi sö dông c«ng thøc: 2 SHRZ/ 6HE hoÆc 2 SHRZ/ 4RH.
  • 143.
    144 §èi víi bÖnhnh©n lao t¸i ph¸t hoÆc bÖnh lao nghi cã kh¸ng thuèc sÏ dïng c«ng thøc ®iÒu trÞ l¹i: 2 SRHZE/ 1 HRZE/ 5 R3H3E3. Víi trÎ em cã c«ng thøc ®iÒu trÞ riªng: 2 RHZ/ 4RH. Giai ®o¹n tÊn c«ng: bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc d−íi sù gi¸m s¸t chÆt chÏ cña c¸n bé y tÕ, tiªm vµ uèng thuèc tr−íc mÆt thÇy thuèc. Giai ®o¹n duy tr×: bÖnh nh©n tù dïng thuèc vµ cã thÓ ph¸t thuèc cho bÖnh nh©n 2 tuÇn 1 lÇn hoÆc hµng th¸ng. §èi víi c«ng thøc t¸i trÞ cÇn tæ chøc ®iÒu trÞ t¹i tuyÕn tØnh, nh»m ®¸nh gi¸ møc ®é kh¸ng thuèc vµ gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n ®Ò phßng l©y lan chñng vi khuÈn kh¸ng thuèc. Trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ ®−îc xÐt nghiÖm ®êm, kiÓm tra 3 lÇn vµo th¸ng thø 2, th¸ng thø 5 vµ cuèi th¸ng thø 7 ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 3.2.5.3. Ghi chÐp, b¸o c¸o: Thèng nhÊt trong toµn quèc hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o míi ®· söa ®æi theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi vµ HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ. C¬ së ghi chÐp b¸o c¸o vµ cung cÊp sè liÖu lµ tuyÕn huyÖn, ®Þnh kú b¸o c¸o hµng quý theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. Trong nh÷ng n¨m tíi Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia sÏ tõng b−íc nèi m¹ng th«ng tin tõ tuyÕn quèc gia tíi tuyÕn tØnh, song vÉn duy tr× hÖ thèng ghi chÐp sæ s¸ch, b¸o c¸o vµ l−u tr÷ nh− hiÖn nay. 3.2.5.4. §µo t¹o, huÊn luyÖn: Ngoµi c«ng t¸c ®µo t¹o huÊn luyÖn vÒ chuyªn m«n nghiÖp vô, hµng n¨m nhiÒu khãa tËp huÊn vÒ kü n¨ng qu¶n lý ch−¬ng tr×nh chèng lao sÏ ®−îc tæ chøc, ®ång thêi th«ng qua hÖ thèng ®µo t¹o tËp huÊn ®Ó n©ng cao chÊt l−îng nghiªn cøu khoa häc. 3.2.5.5. KiÓm tra, gi¸m s¸t vµ l−îng gi¸: KiÓm tra, gi¸m s¸t lµ ho¹t ®éng th−êng xuyªn cña c¸c tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn ph−êng, x·. Néi dung cña kiÓm tra gi¸m s¸t dùa vµo néi dung ®· ®−îc h−íng dÉn thùc hiÖn ch−¬ng tr×nh chèng lao c¸c tuyÕn. Th«ng qua kiÓm tra gi¸m s¸t ®Ó kh¾c phôc, söa ®æi nh÷ng thiÕu sãt vµ ®µo t¹o t¹i chç cho c¸n bé tuyÕn tØnh. 3.2.5.6. Cung cÊp thuèc men, c¸c y dông cô: Thuèc chèng lao ®−îc cung cÊp hµng quý tõ tuyÕn trung −¬ng tíi tuyÕn tØnh vµ tuyÕn tØnh tíi tuyÕn huyÖn dùa vµo nhu cÇu vµ ho¹t ®éng thùc tÕ cña tõng huyÖn. Ch−¬ng tr×nh chèng lao còng quy ®Þnh cã sè l−îng thuèc dù tr÷ t¹i tØnh vµ huyÖn b»ng mét quý ho¹t ®éng. C¸c y dông cô nh− cèc ®ùng ®êm, lam kÝnh, hãa chÊt xÐt nghiÖm ®−îc ph©n ph¸t hµng quý, hµng th¸ng tuú t×nh h×nh ho¹t ®éng. Toµn bé thuèc chèng lao, lam kÝnh, cèc ®ùng ®êm, hãa chÊt vµ c¸c trang thiÕt bÞ y tÕ kh¸c nh»m môc ®Ých ph¸t hiÖn nh− kÝnh hiÓn vi, lång kÝnh an toµn, m¸y X quang vµ mét sè ph−¬ng tiÖn cho kiÓm tra gi¸m s¸t do Ch−¬ng tr×nh Chèng lao cung cÊp.
  • 144.
    145 3.2.5.7. TruyÒn th«ng- gi¸o dôc søc khoÎ ( TT-GDSK) lµ mét trong nh÷ng ho¹t ®éng quan träng, gãp phÇn n©ng cao tr×nh ®ä hiÓu biÕt cña ng−êi d©n vÒ bÖnh lao. Ngoµi ra, truyÒn th«ng – gi¸o dôc søc khoÎ cßn nh»m huy ®éng c¸c nguån lùc cña nhµ n−íc, cña c¸c tæ chøc x· héi, c¸c tæ chøc quèc tÕ vµ céng ®ång dµnh cho c¸c ho¹t ®éng chèng lao, gãp phÇn thóc ®Èy nhanh x· héi ho¸ c«ng t¸c phßng chèng lao. 4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao 4.1. M¹ng l−íi chèng lao ë ViÖt Nam Ch−¬ng tr×nh chèng lao dùa trªn m¹ng l−íi chèng lao ®−îc lång ghÐp víi hÖ thèng y tÕ chung ®−îc tæ chøc theo tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn c¬ së. D−íi sù l·nh ®¹o cña Bé Y tÕ, BÖnh viÖn Lao vµ BÖnh phæi trung −¬ng chØ ®¹o toµn bé ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc. S¬ ®å 13.1. Tæ chøc m¹ng l−íi ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam • Tæ chøc ®¬n vÞ chèng lao tuyÕn tØnh: HiÖn nay m« h×nh tæ chøc chèng lao ë tuyÕn tØnh rÊt ®a d¹ng: − BÖnh viÖn lao hoÆc BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi. − Khoa Lao trong Trung t©m phßng chèng bÖnh x· héi (PCBXH). S¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao quèc gia b« y tÕ Së y tÕ Tr¹m y tÕ x· T.t y tÕ huyÖn Tæ chèng lao ChØ ®¹o kÜ thuËt Qu¶n lÝ nhµ n−íc BV. Lao – b phæi t.− Ch−¬ng tr×nh clqg T.t(bv) lao tØnh
  • 145.
    146 − Trung t©mchèng lao hoÆc Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi. − Tr¹m chèng lao. − Khoa lao trong Trung t©m y tÕ dù phßng. §©y lµ h¹n chÕ cho Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia trong ho¹t ®éng ®iÒu hµnh vµ qu¶n lý ch−¬ng tr×nh. Nh÷ng tØnh cã bÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi thuËn lîi h¬n trong c«ng t¸c ®iÒu hµnh vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng. Khã kh¨n nhÊt thuéc vÒ c¸c tØnh mµ ®¬n vÞ chèng lao tØnh lµ khoa lao n»m trong Trung t©m y tÕ dù phßng. • §¬n vÞ chèng lao tuyÕn quËn - huyÖn lµ tæ chèng lao thuéc ®éi y tÕ dù phßng cña trung t©m y tÕ quËn - huyÖn - thÞ x· - thµnh phè trùc thuéc tØnh. • TuyÕn x· ph−êng vµ th«n b¶n cã c¸c c¸n bé phô tr¸ch c«ng t¸c chèng lao, ®ång thêi lµ c¸n bé ®¶m nhiÖm c¶ c¸c c«ng viÖc kh¸c. 4.2. Chøc n¨ng nhiÖm vô cô thÓ cña c¸c tuyÕn 4.2.1. TuyÕn trung −¬ng: BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi lµ ®¬n vÞ ®Çu ngµnh cña chuyªn khoa lao vµ bÖnh phæi, ®ång thêi lµ c¬ quan qu¶n lý dù ¸n phßng chèng bÖnh lao d−íi sù chØ ®¹o cña Ban chñ nhiÖm Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. Chøc n¨ng: Qu¶n lý vµ ®iÒu hµnh c¸c mÆt ho¹t ®éng phßng chèng lao trong c¶ n−íc, chÞu tr¸ch nhiÖm tr−íc Bé y tÕ vÒ c«ng t¸c chèng lao. NhiÖm vô: − §Ò ra ®−êng lèi, chiÕn l−îc phßng chèng bÖnh lao tõng giai ®o¹n, c¸c biÖn ph¸p ph¸t hiÖn, chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng ngõa. − LËp kÕ ho¹ch ho¹t ®éng hµng n¨m vµ −íc tÝnh nhu cÇu kinh phÝ. − Tæ chøc thùc hiÖn ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc. − Hç trî vµ cung cÊp kinh phÝ, thuèc ch÷a lao, hãa chÊt vµ trang thiÕt bÞ y tÕ. − Tæ chøc kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ ho¹t ®éng, ®µo t¹o c¸n bé, thèng kª b¸o c¸o, gi¸o dôc søc khoÎ, hîp t¸c quèc tÕ vµ nghiªn cøu khoa häc. 4.2.2. TuyÕn tØnh: BÖnh viÖn lao tØnh, Tr¹m chèng lao, Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi, Tæ chèng lao trùc thuéc Trung t©m phßng chèng lao vµ c¸c bÖnh x· héi vµ Trung t©m chèng lao tØnh lµ ®¬n vÞ trùc thuéc Së Y tÕ, ®ång thêi lµ ®¬n vÞ chØ ®¹o chuyªn m«n kü thuËt vµ lµ c¬ quan thùc hiÖn dù ¸n phßng chèng bÖnh lao cÊp tØnh, chÞu sù chØ ®¹o kÜ thuËt cña Ban chØ ®¹o Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
  • 146.
    147 Chøc n¨ng: Qu¶n lývµ ®iÒu hµnh c¸c ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh lao cña tØnh. NhiÖm vô: − LËp kÕ ho¹ch vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia t¹i ®Þa ph−¬ng. − Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao t¹i huyÖn, thÞ vµ x· ph−êng. − ChÈn ®o¸n c¸c tr−êng hîp khã, c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao phæi AFB ©m tÝnh vµ lao trÎ em, ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao nÆng, chØ ®Þnh ®iÒu trÞ c«ng thøc t¸i trÞ. − §µo t¹o c¸n bé chuyªn khoa lao cÊp huyÖn, x·. − KiÓm tra gi¸m s¸t ho¹t ®éng chèng lao t¹i tuyÕn huyÖn, x·. − Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao. − Dù tr÷ cung cÊp ®Çy ®ñ vËt t−, thuèc men cho ho¹t ®éng chèng lao cña tØnh, thèng kª b¸o c¸o kÞp thêi. 4.2.3. TuyÕn quËn, huyÖn: Tæ chèng lao huyÖn, quËn ®−îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng víi Trung t©m y tÕ huyÖn, chÞu sù chØ ®¹o trùc tiÕp cña Gi¸m ®èc Trung t©m vµ chØ ®¹o chuyªn m«n, kü thuËt cña Trung t©m chèng lao tØnh, thµnh phè. − Ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n bÖnh lao b»ng ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp. − ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp AFB(+) vµ theo dâi ®iÒu trÞ. §iÒu trÞ néi tró bÖnh nh©n nÆng, cã biÕn chøng vµ ®iÒu trÞ tÊn c«ng, ®iÒu trÞ t¸i ph¸t. − Tæ chøc cho c¸c x· ph−êng tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1tuæi. − Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao tuyÕn x·, ph−êng vµ kiÓm tra ho¹t ®éng chèng lao cña x·, ph−êng, kiÓm tra bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i x·. − Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ trong nh©n d©n. − Ghi chÐp sæ s¸ch kÞp thêi chÝnh x¸c c¸c ho¹t ®éng chèng lao, ®×nh kú b¸o c¸o cÊp trªn vµ lËp dù trï nhu cÇu thuèc men, hãa chÊt… cho huyÖn. 4.2.4. TuyÕn x·, ph−êng: Tr¹m y tÕ x·, ph−êng chÞu tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn c«ng t¸c phßng chèng bÖnh lao ë x·, ph−êng. − Ph¸t hiÖn vµ göi lªn tuyÕn huyÖn nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi lao ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. − Thùc hiÖn ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t theo c«ng thøc do tuyÕn huyÖn chØ ®Þnh.
  • 147.
    148 Nh¾c nhë bÖnhnh©n lao lªn phßng kh¸m lao huyÖn kiÓm tra ®êm, gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n trong 2 th¸ng ®iÒu trÞ tÊn c«ng hµng ngµy vµ gi¸m s¸t t¹i nhµ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n ®iÒu trÞ giai ®o¹n cñng cè. − Thùc hiÖn kiÓm tra tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi. − Thùc hiÖn viÖc tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao trong nh©n d©n. S¬ ®å 13.2: Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý bÖnh lao cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia tù l−îng gi¸ 1. H·y nªu môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia 2. Nªu ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 3. VÏ s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 4. VÏ s¬ ®å vµ m« t¶ qui tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh lao trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. Ng−êi ho kh¹c trªn 2 tuÇn trong céng ®ång ®−îc Y tÕ th«n b¶n chuyÓn ®Õn Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý bÖnh lao cña CTCLQG Tr¹m Y tÕ x· ChuyÓn bÖnh nh©nChuyÓn bÖnh nh©n vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x·vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x· Ng−êi ho kh¹c trªn 2 tuÇn tù ®Õn Tæ chèng lao huyÖn +Kh¸m , soi ®êm ph¸t hiÖn bÖnh lao +ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ, cÊpthuèc
  • 148.
    149 tµi liÖu thamkh¶o TiÕng ViÖt 1. Bé m«n Lao - §¹i häc Y Hµ Néi (2002). BÖnh häc Lao. Nhµ xuÊt b¶n y häc - Hµ Néi. 2. Ph¹m Kh¾c Qu¶ng (1989). Bµi gi¶ng bÖnh Lao. Hµ Néi. 3. TrÇn V¨n S¸ng (2002). BÖnh lao trÎ em. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. 4. Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi (1995). NhiÔm HIV/AIDS. Y häc c¬ së, l©m sµng vµ phßng chèng. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. 5. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1994). BÖnh häc lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tËp 1, tËp 2. 6. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1999). Bµi gi¶ng bÖnh lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. TiÕng Anh 1. Bloom BR (2002). Tuberculosis - the global view. The New England Journad of Medicine, 346 (19), 1434- 1435. 2. Crofton J; Horne N; Miller F (1992). Clinical Tuberculosis. The macMillan. 3. Glenn D. Roberts, Elmer W. Koneman, and Yook. Kim (1992). Mycobacterium. Manual of Clinical Microbiology. Printed in the United States of America. 4. Marcos A. Espinal (2003). The global situation of MDR - TB. Tuberculosis, 83, 44 - 51. 5. World Health Organization (2000). Guidelines for establishing DOTS - plus pilot projects for the management of Multidrug - resistant tuberculosis (MDR - TB). Scientific panel of the working group on DOTS - plus for MDR - TB. 6. World Health Organization, office for the Western Pacific region (2003). Tuberculosis control. In the WHO Western Pacific region report. 7. World Health Organization - Geneva (2003). Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. Third edition. 8. World Health Organization. Geneva (2003). Community contribution to TB care: Practice and policy. (WHO/CDS/2003.312). 9. WHO (2004). Stop TB. Do it with DOTS - Eye on the goal Towards 2005.