Downloaded 335 times
More Related Content
Similar to Chan thuong nguc kin
Chan thuong nguc kin
- 1. 1 CHẤN THƢƠNG NGỰCKÍN Nguyễn Hữu Ước Phạm Hữu Lư MỤC TIÊU 1. Tóm lược sinh bệnh học và giải phẫu bệnh học của chấn thương ngực kín. 2. Trình bày chẩn đoán các thể bệnh thường gặp của chấn thương ngực kín. 3. Trình bày nguyên tắc sơ cứu, thái độ điều trị các thể bệnh thường gặp của chấn thương ngực kín. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng Chấn thương ngực kín (CTNK) là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 5 - 6 % các cấp cứu ngoại chấn thương. Vì nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, nên CTNK hay nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và cần tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện để tránh bỏ sót thương tổn trong khi cấp cứu ban đầu. CTNK gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, với đại đa số là nam giới (trên 90 %). Trong CTNK, thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài. Bên cạnh những đặc điểm chung, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị CTNK còn phụ thuộc vào cơ quan - bộ phận bị tổn thương chính và mức độ tổn thương, tạo nên các thể bệnh khác nhau trong CTNK. Các thể bệnh thường gặp của CTNK là: tràn máu kết hợp tràn khí màng phổi (tràn máu - tràn khí màng phổi), tràn máu màng phổi đơn thuần (tràn máu màng phổi), mảng sườn di động. Các thể bệnh hiếm gặp là: chấn thương tim, vỡ phế quản gốc, dập phổi nặng, vỡ eo động mạch chủ, vỡ cơ hoành, tràn khí màng phổi đơn thuần, chấn thương động mạch ngực trong. CTNK gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn, có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, nên được coi là cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí. 2. Các yếu tố giải phẫu, sinh lí đảm bảo chức năng hô hấp 2.1. Yếu tố giải phẫu Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương cứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Phía ngoài xương sườn khá dầy do
- 2. 2 có các cơngực và da che phủ, nhưng bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi, và qua đó là sát lá tạng và nhu mô phổi. Sự phối hợp co - dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi. Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái 0,5 - 1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hô hấp (xen Hình 1). Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô hấp - tuần hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng phổi - nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm ( - 5 đến - 10 cm H2O ) gọi là khoang màng phổi. Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Tim nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái. Trung thất giữa - trên có các mạch máu lớn, khí - phế quản gốc. Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản. Hình 1: Cấu trúc thành ngực 2.2. Sinh lí của sự thở Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Thực chất, áp suất trong phế nang luôn xấp xỉ bằng áp suất khí quyển. Ở thì hít vào: thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống, sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang, và không khí tự đi vào phổi. Ở thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đường hô hấp. Do vậy, áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của thành ngực và sự thông thoáng của đường hô hấp là các yếu tố rất quan trọng trong sinh lí hô hấp. Ngoà i Trong Cơ hoà n h
- 3. 3 Trong CTNK, khicó các thương tổn sinh lý - giải phẫu như gãy xương sườn, tràn máu - tràn khí màng phổi, đụng dập nhu mô phổi, đau, tắc nghẽn đường hô hấp, thì sẽ gây các rối loạn sinh lí hô hấp, dẫn đến suy hô hấp. 3. Thƣơng tổn giải phẫu thƣờng gặp trong CTNK 3.1. Thương tổn thành ngực - Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp (thường gặp) thì đầu gãy chọc vào trong làm rách lá thành màng phổi và thủng nhu mô phổi; nếu do đè ép gián tiếp (hiếm gặp) thì đầu gãy thường hướng ra ngoài và ít gây thương tổn nhu mô phổi. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy thường là di lệch ngang, di lệch chồng, hiếm khi gãy rạn (xem Hình 2). Do đầu xương gãy hầu hết đều chọc thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi, nên đây là thương tổn rất thường gặp trong CTNK. Máu chảy từ ổ gãy (100 - 300 ml / 1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn. - Mảng sườn di động (MSDĐ): sang chấn trực tiếp mạnh làm gẫy nhiều xương sườn, dẫn đến một vùng của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện tối thiểu để có MSDĐ là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1 cung xương, ở 3 xương sườn kế tiếp nhau và các điểm gãy khá gần nhau (xem Hình 3). MSDĐ thường gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn, do đau, rối loạn động tác hô hấp, tràn máu - tràn khí màng phổi nhiều, dập nhu mô phổi nặng. Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do các đầu xương gãy còn tạm dính với nhau sau chấn thương). Thường phân loại mảng sườn theo vị trí như sau: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng sườn trước, và các thể trung gian như trước - bên, sau - bên. Gãy rạn Di lệch ngang Di lệch chồng - Gãy xương ức: do chấn thương mạnh, trực tiếp vào trước ngực. Hay phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên, gây MSDĐ trước và tràn máu - tràn khí màng phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim. - Vỡ cơ hoành: nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. Bên Hình 2: Các dạng di lệch của gãy xương sườn Hình 3: Mảng sườn di động
- 4. 4 trái làm cáctạng trong bụng chui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc nhiễm trùng màng phổi do dịch tiêu hóa (nếu có vỡ tạng rỗng), hay tràn máu màng phổi nhiều nếu có vỡ lách. 3.2. Thương tổn khoang màng phổi Biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực của CTNK, gây nên các triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng và quyết định các thái độ điều trị. - Tràn máu - tràn khí màng phổi: gặp ở trên 85% các CTNK thông thường. Không khí vào khoang màng phổi thường từ chỗ rách nhu mô phổi, máu vào khoang màng phổi thường từ ổ gãy xương sườn, chỗ rách nhu mô phổi, và thương tổn các tạng trong lồng ngực. Máu và khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang màng phổi, gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại và đẩy trung thất sang bên đối diện. Máu nằm ở vùng thấp, khí nằm ở chỗ cao. Nếu có tràn khí nhiều thì khí có thể thoát ra qua chỗ thủng lá thành màng phổi do gãy xương sườn, hình thành tràn khí dưới da, và làm các khoang liên sườn giãn rộng ra. Có một số dạng thương tổn nặng (vỡ phế quản có van) làm không khí từ đường hô hấp vào khoang màng phổi nhiều theo 1 chiều, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất. Khi lượng khí quá nhiều và lượng máu ít thì có thể lẫn với biểu hiện tràn khí màng phổi đơn thuần trên lâm sàng. Máu trong khoang màng phổi thường là nước máu không đông kết hợp với lắng đọng fibrin ở chỗ thấp và ít máu đông bám xung quanh các chỗ tổn thương ở thành ngực và nhu mô phổi. Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi (mờ hết góc sườn hoành / x quang ngực thẳng đứng), và/hoặc lượng khí chiếm > 1/3 phế trường thì mới biểu hiện khó thở trên lâm sàng. - Tràn máu màng phổi: khi lượng khí quá ít (do diện dập - rách nhu mô phổi nhỏ), hoặc có tổn thương gây chảy máu nhiều (các mạch máu lớn, tim) thì chủ yếu chỉ có máu trong khoang màng phổi. Khi lượng máu ít thì thường là nước máu không đông + lắng đọng fibrin. Khi số lượng máu chảy nhiều và ồ ạt thì sẽ có cả nước máu lẫn máu đông thành bánh (tạo thể bệnh máu cục hay máu đông màng phổi), nhưng dạng thương tổn này hiếm gặp trong CTNK. 3.3. Thương tổn các tạng - Rách nhu mô phổi ngoại vi: gặp trong hầu hết các thể của CTNK. Thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc vào. - Rách phế quản lớn: thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực. Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khí quản đoạn ngực. Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây tràn máu màng phổi, thường còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng.
- 5. 5 - Đụng dậpphổi: nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng. Thường gặp trong tai nạn ngã cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị. Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội trên lâm sàng, rất khó kiểm soát và thường dẫn tới tử vong. - Xẹp phổi: (xem Hình 4): là một trong những thương tổn chủ yếu của chấn thương ngực, biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không trao đổi khí, gây nhiều hậu quả nặng nề. Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu – tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn máu + tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản, phổi không nở ra được. Tất cả các yếu tố đều dẫn tới xẹp phổi thực sự. Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng như một vòng xoắn bệnh lí. Về lâm sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn, suy hô hấp... - Chấn thương tim: tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời tim. Nếu có chấn thương nặng (vỡ tim) thì tỉ lệ tử vong rất cao ngay sau tai nạn, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim gây chèn ép tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng. Thường gặp trong chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng xương ức. - Vỡ eo động mạch chủ: eo động mạch chủ bị vỡ thì đầu, hoặc đụng dập và vỡ thì 2. Máu chảy ra nhiều có thể gây sốc mất máu cấp và tử vong, hoặc gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùng thương tổn. Hay gặp trong CTNK do tai nạn ô tô. 4. Các thể bệnh thƣờng gặp trong CTNK 4.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi Tràn máu - tràn khí màng phổi (TM-TKMP) là thể bệnh thường gặp nhất trong CTNK. Cần phân biệt khái niệm “hội chứng TM-TKMP” thuộc bệnh cảnh của một số thể bệnh khác trong chấn thương ngực nói chung, ví dụ mảng sườn di động, vết thương ngực hở ... Nội dung trình bày dưới đây chỉ nói về thể bệnh TM-TKMP đơn thuần trong CTNK. Thương tổn giải phẫu có thể ở nhiều cấp độ khác nhau, như: đụng dập-tụ máu thành ngực, gãy xương sườn, rách màng phổi, rách nhu mô phổi ... Trong đó quan trọng nhất là có rách nhu mô phổi gây TM-TKMP. Nguyên nhân làm rách nhu mô hầu hết do gãy xương sườn di lệch chọc vào. 4.1.1. Chẩn đoán: Hình 4 Hình ảnh X quang của xẹp phổi trái
- 6. 6 - Dấu hiệucơ năng: khó thở và đau ngực, với tính chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thương tổn (thể nhẹ), ví dụ khi có số lượng máu và khí đủ lớn trong khoang màng phổi. Hiếm gặp dấu hiệu ho khạc ra máu (khi có rách-dập nhu mô phổi nhiều). - Dấu hiệu toàn thân: + Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu - khí trong khoang màng phổi. + Có thể biểu hiện suy hô hấp ở các thể nặng: tím môi - đầu chi, mạch nhanh, bão hoà ô xy (SpO2) giảm, vã mồ hôi. + Biểu hiện mất máu ít gặp hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi. + Thể rất nặng có thể biểu hiện sốc, vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu. - Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp: + Có vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực. + Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thương tổn. + Phập phồng cánh mũi. + Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào. + Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút. + Sờ thấy biểu hiện gãy xương sườn: tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói. + Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, sẽ rộng và rất rõ nếu tràn khí nhiều. + Gõ vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí nhiều. Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu nhiều. + Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn. + Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu không đông ở vị trí thấp. - Cận lâm sàng: + X. quang ngực thẳng: (xem Hình 5) Hình ảnh gẫy xương sườn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, tràn khí dưới da, trung thất bị đẩy sang bên lành. Hình ảnh TM-TKMP điển hình nếu được chụp ở tư thế đứng: dấu hiệu tràn máu ở thấp (phế trường mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn khí ở cao (phế trường sáng, co rúm nhu mô phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng một đường thẳng ngang. Nếu chụp ở tư thế nằm thì hình ảnh TM-TKMP rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng lượng máu-khí và ưu thế tổn thương là nhiều máu (hình gần giống tràn máu màng phổi) hay nhiều khí (hình gần giống tràn khí màng phổi đơn thuần) trong khoang màng phổi hơn.
- 7. 7 Hình 5: Trànmáu-tràn khí màng phổi (1,2- X quang chụp đứng; 3- X quang chụp nằm) + Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu. + Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi. + Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho thấy hình ảnh rõ ràng về TM-TKMP. Tuy nhiên chỉ áp dụng cho các trường hợp nặng và tổn thương phức tạp. - Thể lâm sàng: có thể gặp 2 thể lâm sàng nằm ở 2 cực của TM-TKMP trong CTNK + Thể tràn máu >>> tràn khí: biểu hiện lâm sàng và x.quang giống như TMMP đơn thuần. Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực hoặc nhu mô phổi. + Thể tràn khí >>> tràn máu: tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực - bụng - cổ - mặt, đôi khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nguyên nhân thường do rách nhu mô phổi nhiều, đôi khi do rách các phế quản lớn. Biểu hiện lâm sàng và x.quang (chụp nằm) dễ nhầm với thể tràn khí màng phổi đơn thuần. Do vậy, cần lưu ý trong chẩn đoán: CTNK có gẫy xương sườn di lệch rách nhu mô phổi TM-TKMP. Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể nghiêng về tràn máu hay tràn khí, nhưng không được nhầm là tràn máu hay tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị khác nhau. 4.1.2. Điều trị: - Sơ cứu sau khi bị thương: + Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy. + Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu. + Kháng sinh, giảm đau đường tĩnh mạch (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát. + Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ. + Riêng đối với thể có tràn khí rất nhiều (ngực phồng, tràn khí dưới da nhiều, suy hô hấp rất nặng), thì cần chọc kim vào khoang màng phổi và tổ chức dưới da để giảm áp rồi chuyển đi mổ ngay. - Phẫu thuật: 1 2 3
- 8. 8 + Dẫn lưutối thiểu khoang màng phổi: là giải pháp điều trị cho hơn 90% các trường hợp. Vô cảm bằng gây tê tại chỗ. Dẫn lưu đặt qua khoang liên sườn 5 - đường nách giữa. Trường hợp có tràn khí rất nhiều, có thể đặt thêm 1 dẫn lưu khí qua khoang liên sườn 2 - đường giữa đòn. + Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn. + Xét chỉ định mở ngực cấp cứu: hiếm khi cần thiết đối với thể TM-TKMP đơn thuần Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1500 ml (trong vòng 6 giờ sau khi bị thương), hoặc theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml /giờ x 3 giờ liền mới xét chỉ định mở ngực để cầm máu các tổn thương mạch máu lớn ở thành ngực và nhu mô phổi, nhưng phải cân nhắc kĩ và tham khảo ý kiến chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực. Nếu dẫn lưu ra khí nhiều - phổi không nở - huyết động không cải thiện (SpO2 thấp) xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi - phế quản quá lớn. Đường mở ngực có thể là mổ mở kinh điển qua khoang liên sườn 5, hoặc mổ nội soi lồng ngực, hoặc mổ mở có nội soi hỗ trợ. - Điều trị sau mổ : + Săn sóc dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ, nếu tràn khí nhiều thì có thể để lâu hơn, tới 5 - 7 ngày. + Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ, lưu ý không dùng biện pháp thổi bình áp lực (thổi bóng) nếu còn tràn khí nhiều. + Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm. + Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu. + Theo dõi biến chứng : Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ. Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp hô hấp. - Tiên lượng: nhìn chung là tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Lưu ý duy trì thuốc giảm đau, giảm viêm và tập lí liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ, vì đau ngực do gãy xương sườn còn kéo dài tới cả tháng sau chấn thương. 4.2. Tràn máu màng phổi đơn thuần Tràn máu màng phổi đơn thuần (TMMP) là thể bệnh cũng khá hay gặp trong CTNK. Xét dưới góc độ giải phẫu bệnh thì tràn máu đơn thuần gặp chủ yếu trong một số thể hiếm gặp của CTNK (vỡ tim, vỡ cơ hoành, vỡ eo động mạch chủ), và khi đó TMMP chỉ là một hội chứng trong bệnh cảnh lâm sàng của thể bệnh đó. Đối với các thương tổn giải phẫu thường gặp của CTNK, như gãy xương sườn, dập - rách nhu mô phổi, thì rất khó gặp máu đơn thuần, mà hầu hết là thể TM-TKMP, nhưng số lượng khí rất ít - khó
- 9. 9 nhận biết trênlâm sàng và x.quang ngực, nên có thể coi như TMMP. Nội dung trình bày dưới đây chỉ nói về thể bệnh TMMP như vậy. 4.2.1. Chẩn đoán: - Dấu hiệu cơ năng: khó thở và đau ngực, với tính chất liên tục và tăng dần. Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (các thể nặng), hoặc xuất hiện muộn theo tiến triển của thương tổn (thể nhẹ). - Dấu hiệu toàn thân: + Có thể ít thay đổi ở các thể nhẹ, có ít máu trong khoang màng phổi. + Có thể biểu hiện mất máu và suy hô hấp ở các thể nặng: da - niêm mạc nhợt và tím, mạch nhanh, bão hoà ô xy (SpO2) giảm, chân tay lạnh, vã mồ hôi. + Thể rất nặng có biểu hiện sốc, vừa do mất máu, vừa do suy hô hấp. - Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp: + Có thể thấy vùng tụ máu, xây xát da trên thành ngực. + Ngực bên thương tổn xẹp và giảm biên độ hô hấp. + Phập phồng cánh mũi. + Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào. + Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút. + Gõ đục hơn ở bên thương tổn. + Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn. + Chọc hút màng phổi ra máu không đông ở vị trí thấp. - Cận lâm sàng: + X. quang ngực thẳng: Hình ảnh TMMP ở nhiều cấp độ khác nhau, tuỳ thuộc lượng máu và tư thế chụp. Nếu chụp tư thế đứng: dạng đường cong Damoiseau (xem Hình 6), hoặc mờ toàn bộ phế trường nếu lượng máu (dịch) quá nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu chụp tư thế nằm: mờ đều toàn bộ phế trường. Đậm độ phụ thuộc lượng máu trong khoang màng phổi.
- 10. 10 Hình 7: Trànmáu màng phổi (hình minh họa và X quang TMMP phải chụp đứng) + Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao, dấu hiệu thiếu máu. + Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi. + Chụp cắt lớp vi tính ngực: chỉ áp dụng cho các trường hợp nặng và nghi có tổn thương phức tạp. 4.2.2. Điều trị: - Sơ cứu sau khi bị thương: + Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy. + Hồi sức, truyền dịch-máu nếu có sốc mất máu. + Kháng sinh, giảm đau đường tĩnh mạch (họ Paracétamol), phòng uốn ván nếu có xây xát. + Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ. - Phẫu thuật: + Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: là giải pháp điều trị cho đa số các trường hợp. Vô cảm bằng gây tê tại chỗ. Dẫn lưu đặt qua khoang liên sườn 5 - đường nách giữa. + Xét chỉ định mở ngực cấp cứu: chỉ trong một số ít các trường hợp có đứt mạch máu lớn ở thành ngực hay trong nhu mô phổi gây chảy máu nặng, để cầm máu các tổn thương và lấy máu đông màng phổi. Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1500 ml (trong vòng 6 giờ sau khi bị thương), hoặc theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml /giờ x 3 giờ liền. Nhưng phải cân nhắc kĩ và tham khảo ý kiến chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực trước khi đưa ra chỉ định. Đường mở ngực có thể là mổ mở kinh điển qua khoang liên sườn 5, hoặc mổ nội soi lồng ngực, hoặc mổ mở có nội soi hỗ trợ. - Điều trị sau mổ : + Săn sóc dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 - 72 giờ sau mổ. + Hướng dẫn bệnh nhân tập lí liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ. + Kháng sinh, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm. + Ăn uống nâng cao thể trạng. Bù máu nếu thiếu. + Theo dõi biến chứng : Nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ da sớm, thay băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ. Xẹp phổi: tích cực làm lí liệu pháp hô hấp. - Tiên lượng: nhìn chung là tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Lưu ý duy trì thuốc giảm đau, giảm viêm và tập lí liệu pháp hô hấp kéo dài nhiều tuần sau mổ để tránh xẹp phổi, gây ra nhiều biến chứng và di chứng.
- 11. 11 4.3. Mảng sườndi động MSDĐ là thể bệnh rất nặng và khá thường gặp của CTNK. Đau ngực do gãy nhiều xương sườn và rách-đụng dập nhu mô phổi nặng là 2 yếu tố chính dẫn đến nhiều rối loạn trong MSDĐ. Hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất là các rối loạn sinh lý bệnh hô hấp đặc trưng của MSDĐ. Nhìn dưới góc độ giải phẫu bệnh, thương tổn trong MSDĐ có thể coi như một dạng rất nặng của thể bệnh TM-TKMP do CTNK. 4.3.1. Chẩn đoán: - Dấu hiệu cơ năng: khó thở và đau ngực nhiều, với tính chất liên tục và tăng dần. Xuất hiện ngay sau chấn thương. Có thể gặp dấu hiệu ho khạc ra máu (khi có rách-dập nhu mô phổi nhiều). - Dấu hiệu toàn thân: + Biểu hiện suy hô hấp: tím môi - đầu chi, mạch nhanh, bão hoà ô xy (SpO2) giảm, vã mồ hôi. + Biểu hiện mất máu ít gặp hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi. + Thể rất nặng có thể biểu hiện sốc, vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu. - Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp: + Có vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực. Vùng này di động ngược chiều với lồng ngực trong các thì hô hấp. + Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực thương tổn. + Phập phồng cánh mũi. + Co kéo các cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào. + Nhịp thở nhanh nông, điển hình là trên 25 lần/phút. + Sờ thấy biểu hiện gãy xương sườn: tiếng lục cục khi thở, điểm đau chói. + Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, thường rộng và rất rõ. Nếu tràn khí dưới da nhiều có thể che lấp dấu hiệu di động của mảng sườn. + Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn. + Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu không đông ở vị trí thấp. - Cận lâm sàng: + X. quang ngực thẳng: Hình ảnh gẫy xương sườn di lệch rõ nếu gãy ở cung sau và bên, có thể thấy gãy xương ở 2 đầu hoặc cả 1 mảng sườn bị gãy và sập vào trong thành ngực. Tràn khí dưới da, trung thất bị đẩy sang bên lành.
- 12. 12 Hình ảnh TM-TKMPđiển hình nếu được chụp ở tư thế đứng: dấu hiệu tràn máu ở thấp (phế trường mờ vùng đáy phổi) phân cách với dấu hiệu tràn khí ở cao (phế trường sáng, co rúm nhu mô phổi, mất vân phổi phía ngoại vi) bằng một đường thẳng ngang. Nếu chụp ở tư thế nằm thì hình ảnh TM-TKMP rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng lượng máu-khí và ưu thế tổn thương là nhiều máu (phế trường mờ nhiều) hay nhiều khí (phế trường mờ ít, có khi gần giống bình thường) trong khoang màng phổi hơn. + Xét nghiệm huyết học: thấy bạch cầu tăng cao, có thể có dấu hiệu thiếu máu. + Siêu âm màng phổi: thấy có dịch (máu) trong khoang màng phổi. + Chụp cắt lớp vi tính ngực: chỉ áp dụng cho các trường hợp nặng và tổn thương phức tạp. 4.3.2. Điều trị: - Sơ cứu ban đầu: + Làm thông thoáng đường hô hấp, lấy hết dị vật, hút sạch máu ở miệng, mũi, họng. + Cố định tạm thời mảng sườn, có nhiều cách: áp tay lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn; cho bệnh nhân nằm nghiêng đè lên vùng MSDĐ có độn 1 gối mỏng; độn 1 đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực… + Chống sốc: truyền dịch, máu, giảm đau đường tĩnh mạch (như prodafalgan) + Kháng sinh, phòng uốn ván. + Nhanh chóng chuyển đến cơ sở điều trị ngoại khoa thực thụ. - Điều trị thực thụ: + Dẫn lưu máu và khí khoang màng phổi qua khoang liên sườn 5 đường nách giữa. + Chống sốc, bù máu... + Cố định mảng sườn: có nhiều cách khác nhau, chia làm 2 loại là “cố định ngoài” và “cố định trong”. Nguyên tắc là chọn phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít biến chứng. Cố định ngoài: là cố định mảng sườn bằng các can thiệp phẫu thuật, hoặc trực tiếp vào ổ gãy xương sườn, hoặc kéo liên tục qua 1 dụng cụ cố định. Cố định trong: là cố định mảng sườn bằng thuốc giãn cơ và hô hấp nhân tạo bằng máy thở. - Tiên lượng: nhìn chung là tương đối tốt nếu điều trị đúng và tích cực. Dễ có biến chứng và di chứng nếu chẩn đoán, xử trí sơ cứu muộn, hoặc điều trị không đúng qui cách. Thời gian điều trị thường kéo dài hàng tháng với vai trò rất quan trọng của lý liệu pháp hô hấp. Tài liệu tham khảo 1. Đặng Hanh Đệ (2000), “Khám chấn thương lồng ngực”, Ngoại khoa cơ sở, NXB Y học, tr. 60-65. 2. Đặng Hanh Đệ (2000), “Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB y học, tr. 28-62.
- 13. 13 3. Vi HồngĐức, Nguyễn Hữu Ước (2009), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các chấn thương ngực phải mở ngực cấp cứu”, Ngoại khoa, 59 (2), tr. 21-26. 4. Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, NXB Y học. 5. Nguyễn Trọng Nghĩa (2004), “Đánh giá hiệu quả lâm sàng của lý liệu pháp hô hấp trong săn sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương lồng ngực”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, Đại học Y Hà Nội. 6. Đoàn Anh Tuấn (2001), “Nhận xét về chẩn đoán và xử trí tràn máu, khí màng phổi trong chấn thương ngực tại bệnh viện Saint-Paul trong 5 năm từ 1995 - 1999”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch - lồng ngực”, Ngoại khoa, XLVVII (6), tr. 43-52. 8. Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khám chấn thương, vết thương ngực”. Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, tr. 90-102. 9. Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Nguyên Vũ, Lê Ngọc Thành (2007), “Kết quả điều trị mảng sườn di động bằng kỹ thuật khâu treo cố định ngoài”, Ngoại khoa, 57 (3), tr. 14- 20. 10. Nguyễn Hữu Ước, Đặng Hanh Sơn (1997), “Chấn thương tim, nhân 1 trường hợp vỡ tim do chấn thương kín”, Ngoại khoa, XXVII (5), tr. 25-30. 11. Nguyễn Hữu Ước, Đỗ Anh Tiến, Nguyễn Trần Thuỷ, Vi Hồng Đức, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành (2006), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 - 2006”, Tạp chí Y học Việt Nam, 328 (tháng 11), tr. 402-413. 12. Andreassian B et al. (1998), “Traumatologie thoracique”, Pneumologie, Flammarion médecine- sciences, 72, tr. 706-720. 13. Liman S T et al (2003), “Chest injury due to blunt trauma”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 23, tr. 374-378. 14. Vanderpooten C (1990), “Traitement chirurgical des traumatismes fermés du thorax”, Encyclopedie medico-chirurgicale - Techniques chirurgicales: Chirurgie vasculaire, Cou, Médeastin, Trachée Bronches, Poumon, Plèvre, Mục: 42440 - 42445.