CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU

CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU

• 1.
  1 CHẤN THƢƠNG HỆTIẾT NIỆU TS PHẠM CHÍ LĂNG NỘI DUNG : Chấn thương thận Chấn thương niệu quản Chấn thương bàng quang Chấn thương niệu đạo Chấn thương bộ sinh dục ngoài I. MỞ ĐẦU : Chấn thương hệ tiết niệu là các tổn thương kín do chấn thương, không rách da. Tại Hoa kỳ có khoảng 10% tổn thương hệ tiết niệu trong tất cả các chấn thương gặp tại các khoa cấp cứu. Tại Khoa Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy, chấn thương thận chiếm tỉ lệ cao nhất (50%), vỡ bàng quang (10%), chấn thương niệu đạo (10 – 12%); thường vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương do tai nạn giao thông, do đó thường kèm theo các chấn thương các tạng khác trong ổ bụng như gan, lách, ruột..., chấn thương ngực kín, chấn thương sọ não, gãy khung chậu. 2. CHẤN THƢƠNG THẬN 2.1 Tần suất : Chấn thương thận có tần suất cao nhất trong tất cả các chấn thương của hệ tiết niệu (50%). Nam chiếm 82%. Đa số xảy ra ở độ tuổi lao động (30 – 50 tuổi). Về nguyên nhân, đa số do tai nạn giao thông (72,8%), ngoài ra còn do té, tai nạn thể thao, bị đả thương. Bên trái và bên phải có nguy cơ bị chấn thương như nhau. Thường đi kèm với chấn thương các cơ quan khác, trong bệnh cảnh đa chấn thương : 61% theo McAninch JW và cộng sự, 49% tại bệnh viện Việt Đức, 35,5% tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115. Loại tổn thương phối hợp : tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 115 : vỡ gan 8,3%, vỡ lách 6,4%, chấn thương tụy 0,8%, tràn khí màng phổi 4,5%, gãy xương chậu 4,5%, gãy xương sườn 4,5%, gãy xương sống 1,1%, gãy xương chi 7,5%, chấn thương sọ não 4,5%, vết thương phần mềm 0,8%. 2.2 Cơ chế chấn thƣơng : 2.2.1 Chấn thƣơng trên thận bình thƣờng : Có 2 loại cơ chế chấn thương : trực tiếp và gián tiếp
• 2.
  2  Chấn thươngtrực tiếp : Chấn thương vùng bụng, hông hoặc lưng do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt hoặc té ngã : gây ra 80% các chấn thương thận. Tại Pháp : 66,67%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy : 78,8%. Chấn thương do đụng dập trực tiếp : thường gây vỡ thận.  Chấn thương gián tiếp : Như rơi từ trên cao xuống, chạm chân mạnh vào đất cứng, thì thường tổn thương mạch máu (đứt cuống thận) (hình 2.1).  Lưu ý : Thận là một tạng đặc nằm sau phúc mạc, nên khi bị chấn thương có thể hình thành khối máu tụ có áp lực giúp thận tự cầm máu. Vì thế trong điều trị, đầu tiên là điều trị nội khoa. Tuy nhiên khi mà cơ chế tự cầm máu này không hiệu quả (chấn thương vỡ thận nặng) thì cần phải chuyển qua điều trị ngoại khoa. Do đó nguyên tắc cao nhất trong chấn thương thận là phải có sự theo dõi diễn tiến : sinh hiệu, mức độ mất máu, mức độ tiểu máu, khối máu tụ... để kịp thời can thiệp đúng lúc. 2.2.1 Chấn thƣơng trên thận bệnh lý : Thận trướng nước do bế tắc (sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp niệu quản...) sẽ dễ dàng bị chấn thương. Một lực chấn thương nhỏ cũng có thể làm vỡ thận. Hình 2.1
• 3.
  3 2.3 Phân loạichấn thƣơng : Theo bảng phân loại chấn thương thận của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ (AAST). Phân độ Loại thƣơng tổn Mô tả I Đụng dập Chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, thận còn nguyên vẹn Tụ máu Tụ máu dưới vỏ bao thận II Tụ máu Tụ máu quanh thận, không lan rộng Vỡ thận Vỡ chủ mô vùng vỏ thận < 1cm III Vỡ thận Vỡ chủ mô vùng vỏ thận > 1cm, không thông với hệ thống đài bể thận IV Vỡ thận Vỡ nhu mô lan rộng từ vỏ thận, tủy thận, vào đến hệ thống đài bể thận Mạch máu Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính V Vỡ thận Thận vỡ nhiều mảnh Mạch máu Đứt cuống thận Hình 2.2
• 4.
  4 2.4 Chẩn đoán: 2.4.1 Lâm sàng :  Đau vùng thắt lưng (vùng hông bị chấn thương) : 90%  Tiểu máu đại thể hay vi thể : 90 – 95%  Sau chấn thương vùng hông : xây xát, bầm tím, căng nề, đau  Khối máu tụ vùng hông lưng : 62%  Choáng : gặp trong 12 – 32% các trường hợp tùy từng tác giả, gặp trong chấn thương nặng hay có kèm tổn thương khác phối hợp 2.4.2 Cận lâm sàng :  Số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu (Hct) và lượng Hemoglobin (Hb) giảm do mất máu  BUN (hoặc Urê máu), Creatinine huyết thanh bình thường  Siêu âm : là phương tiện khảo sát ban đầu, 94,3% phát hiện được chấn thương thận. Rất hữu ích trong chẩn đoán chấn thương thận do độ nhạy cao, không xâm hại, có thể tại phòng cấp cứu, giúp đánh giá thương tổn thận, theo dõi diễn tiến của khối máu tụ, phát hiện những thương tổn phối hợp ở bụng, bệnh lý màng phổi...  Hình ảnh hệ niệu với cản quang tĩnh mạch (UIV) : 95% quyết định chẩn đoán và điều trị nếu chụp đúng kỹ thuật. Chỉ định khi bệnh nhân có huyết áp trên 70mmHg, không dọa choáng hoặc không đang choáng. Nên chỉ định cho mọi trường hợp chấn thương thận, giúp đánh giá chức năng thận và phân độ thương tổn. Chấn thương thận nhẹ (độ I, II) : UIV cho hình ảnh gần bình thường. Chấn thương nặng : thấy được các tổn thương thận như thuốc cản quang ra ngoài thận, cắt cụt một nhóm đài thận, thận bài tiết chậm (39%), thận không bài tiết sau 60 phút (9%) do máu cục làm tắc hay do tổn thương mạch máu thận.  X quang điện toán cắt lớp (CT scan), không tiêm thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang : cho thấy thương tổn của nhu mô, đài bể thận, hệ bài tiết, tổn thương mạch máu. Có thể thấy tổn thương phối hợp như gan, lách, tụy, ruột. CT đa lát cắt xoắn ốc có thể dựng lại hình ảnh mạch máu. Chú ý chỉ định khi bệnh nhân không dọa choáng hay không đang choáng. CT scan giúp chẩn đoán, phân loại chấn thương, theo dõi tốt trong chấn thương thận.  Chụp động mạch thận chọn lọc (DSA) : hiện nay chỉ dùng khi cần làm thuyên tắc một nhánh mạch máu thận bị đứt.
• 5.
  5 2.5 Điều trị: 2.5.1 Điều trị nội khoa và theo dõi diễn tiến :  Theo dõi : là nguyên tắc căn bản trong chấn thương thận - Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác. Choáng và dọa choáng là dấu hiệu của chỉ định mổ, khi mà có các dấu hiệu khác kèm theo như khối máu tụ to ra dần, đau, triệu chứng đề kháng thành bụng, Hct và số lượng hồng cầu giảm... - Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang lưu : để theo dõi tình trạng tiểu máu. Bí tiểu do máu cục là dấu hiệu nặng, cần súc rửa bàng quang bằng ống thông cỡ lớn (20, 22 Fr) hay vỏ máy cắt đốt nội soi. - Theo dõi diễn tiến khối máu tụ (bằng lâm sàng và siêu âm). Trường hợp bớt đau, khối máu tụ không to thêm hay giảm đi (hố thắt lưng bớt căng hoặc trống) : tiên lượng tốt, tiếp tục điều trị nội khoa. Trường hợp ngược lại chứng tỏ máu không tự cầm được, dự trù kế hoạch phải mổ cắt thận. - Theo dõi nhiệt độ, công thức bạch cầu (bội nhiễm). - UIV vào thời điểm ngày 7 hoặc cần thiết vào các ngày trễ hơn để xem diễn tiến trong trường hợp tiểu máu kéo dài, nhiễm trùng khối máu tụ, tình trạng khối máu tụ lẫn nước tiểu  Hồi sức tích cực : truyền dịch. Sau khi bù khoảng 1 lít dịch đẳng trương (Nacl 9%o, Glucose 5%) và khoảng 500ml dịch ưu trương (Glucose 10% hay dung dịch phân tử lớn) mà huyết áp vẫn không ổn, hãy nghĩ đến truyền máu và can thiệp ngoại khoa.  Truyền máu : truyền máu khi Hct dưới 25% hay hồng cầu dưới 2,5 triệu / mm3 . Quyết định phẫu thuật khi truyền 500ml máu mà không cải thiện tình trạng mất máu, không nên chờ đợi lâu hơn. Cần chú ý có những trường hợp đa thương nặng, trường hợp đứt cuống thận với choáng nặng, cần truyền đồng thời dịch và máu bằng nhiều đường truyền, chuẩn bị các thủ tục mổ tức thì, có phương án vừa mổ vừa hồi sức, có thể phối hợp đa chuyên khoa trong trường hợp đa thương.  Nằm yên tại giường : 7 – 10 ngày sau chấn thương, giảm đau cho đến khi nước tiểu trong.  Kháng sinh : phòng ngừa bội nhiễm (khối máu tụ có thể rất dễ bị nhiễm trùng).  Thuốc cầm máu thông thường : vitamin K, Adrenoxyl
• 6.
  6 Tiên lượng khảnăng điều trị theo bảng phân loại chấn thương thận AAST - Độ I, II : chấn thương thận nhẹ, chiếm 85%. Điều trị nội khoa thành công 100%. - Độ III, IV, V : chấn thương thận nặng. Hiện nay điều trị nội khoa bảo tồn. tỉ lệ thành công ở độ III là 96,4%, ở độ IV là 70%, ở độ V là 24%. Tuy nhiên một số trường hợp cần phải phẫu thuật để cứu sống bệnh nhân hoặc để phục hồi cấu trúc thận. Tại TPHCM năm 2006, có 87,6% trường hợp chấn thương thận được điều trị nội khoa và 12,4% được điều trị ngoại khoa, chủ yếu là cắt bỏ thận bị chấn thương. 2.5.2 Can thiệp ngoại khoa : Chỉ định : - Huyết động học không ổn định - Chảy máu đe dọa tính mạng : choáng, dọa choáng, truyền dịch và máu vẫn không ổn - Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V), qua theo dõi thấy chảy máu không tự cầm : Hct giảm dần, truyền máu nhiều (2 đến 4 đơn vị, tức 500 – 1000ml), khối máu tụ lớn dần. 3. CHẤN THƢƠNG VỠ BÀNG QUANG 3.1 Phân loại chấn thƣơng : Có 2 loại chính : - Vỡ bàng quang trong phúc mạc - Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc 3.2 Tần suất : Chấn thương vỡ bàng quang (VBQ) là cấp cứu niệu khoa, chiếm 10% các chấn thương về niệu. Theo các báo cáo từ 2004 – 2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân cho thấy đa số VBQ trong phúc mạc có kèm tổn thương tạng trong ổ bụng (9,9% trong VBQ trong phúc mạc so với 0,9% trong VBQ ngoài phúc mạc), và đa số VBQ ngoài phúc mạc có kèm theo gãy xương chậu (38,7% trong VBQ ngoài phúc mạc so với 14,4% trong VBQ trong phúc mạc). 3.3 Cơ chế chấn thƣơng : Bàng quang được bảo vệ vì có khung chậu bao quanh. Do đó chấn thương bàng quang xảy ra khi có đụng, va chạm nhanh với một vật tù, hoặc do xe cán
• 7.
  7 nhanh qua. Cókhi do rơi từ nơi cao xuống hoặc một cú đánh trực tiếp vào bàng quang (hình 3.1). 3.4 Chẩn đoán : 3.4.1 Lâm sàng :  Triệu chứng cơ năng : - Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh chấn thương vùng hạ vị hoặc đa thương - Sinh hiệu : choáng (khi có gãy xương chậu, vỡ tạng đặc hay vỡ thận kèm theo) - Đau vùng hạ vị - Có phản ứng thành bụng nếu đến trễ - Buồn đi tiểu nhưng không tiểu được, có thể tiểu được 20 – 40ml nước tiểu có lẫn máu  Khám : o Vỡ bàng quang trong phúc mạc : - Có xây xát da hoặc không ở vùng bụng hoặc toàn thân nếu bị đa thương Hình 3.1
• 8.
  8 - Bụng mềm: lúc mới bị chấn thương - Đau khắp bụng : nếu có tổn thương tạng phối hợp - Đề kháng khắp bụng : khi bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ, do viêm phúc mạc nước tiểu - Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr hoặc 18Fr cho người lớn) : nước tiểu có lẫn máu số lượng thường ít 20 – 40ml - Bơm rửa bàng quang : nước tháo ra ít hơn nước bơm vào, đây là dấu hiệu của VBQ trong phúc mạc. Trường hợp nước tháo ra nhiều hơn do đến muộn, đó là do bàng quang vỡ lỗ to trong phúc mạc, ổ bụng đầy nước tiểu o Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc : - Có dấu hiệu gãy xương chậu : bầm máu vùng xương mu, điểm đau chói tại cành mu do gãy cành xương mu - Phản ứng thành bụng vùng hạ vị - Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr hoặc 18Fr cho người lớn) : ít nước tiểu lẫn máu đỏ hoặc toàn máu đỏ - Sốt cao sau 24 giờ, do nước tiểu làm hoại tử mô sau phúc mạc và bội nhiễm - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sau 72 giờ : sốt cao, mạch nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao, vùng hạ vị sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da và có thể xuống bìu - Cần thăm khám bìu, hội âm, thăm khám trực tràng để chẩn đoán phân biệt với vỡ niệu đạo trước, niệu đạo sau, nhất là có vỡ trực tràng kèm theo 3.4.2 Cận lâm sàng :  Siêu âm : có dịch trong ổ bụng, trong lòng bàng quang có ít dịch  X quang khung chậu thẳng : gãy khung chậu  X quang bụng đứng : phát hiện thủng tạng rỗng  Chụp bàng quang ngược dòng có cản quang (UCR) : - VBQ trong phúc mạc : thuốc cản quang lan tỏa vào giữa các quai ruột (hình 3.2) - VBQ ngoài phúc mạc : thuốc cản quang lan tỏa ra ngoài bàng quang (hình 3.3)  Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy : - VBQ trong phúc mạc : thuốc ứ đọng ở 2 hốc chậu, thuốc đọng ở túi cùng Douglas, bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới cơ hoành
• 9.
  9 - VBQ ngoàiphúc mạc : bàng quang có hình giọt nước, thuốc cản quang đọng lại ở 2 hốc chậu ngoài bàng quang, thuốc đọng lại ở khớp mu sau khi tháo thuốc ra  CT scan : CT scan cũng có vai trò nhất định đối với những trường hợp cần khảo sát những thương tổn kèm theo trong ổ bụng bằng CT scan khi có tổn thương tạng phối hợp Hình 3.2 Hình 3.3
• 10.
  10 3.5 Điều trị: 3.5.1 Nội khoa : - Hồi sức chống choáng - Kháng sinh 3.5.2 Ngoại khoa : Điều trị ngoại khoa là chính. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, 86,4% mổ trước 24 giờ, 13,6% mổ sau 24 giờ. - VBQ trong phúc mạc : mổ khâu bàng quang - VBQ ngoài phúc mạc : có thể điều trị bằng đặt thông niệu đạo kích thước lớn 4. CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO 4.1 Phân loại : Có 2 loại chấn thương niệu đạo : - Chấn thương niệu trước - Chấn thương niệu đạo sau 4.2 Tần suất : Chiếm tỉ lệ 10 – 12% các chấn thương hệ niệu. Chấn thương niệu đạo sau thường gặp hơn niệu đạo trước. Chấn thương niệu đạo thường đi kèm với gãy khung chậu. Ở nam : 3,5 – 19% gãy khung chậu có chấn thương niệu đạo sau. Ở nữ : 0 – 6% gãy khung chậu có chấn thương niệu sau. 4.3 Cơ chế : (hình 4.1) - Chấn thương niệu đạo trước : do té ngồi trên vật cứng, do thủ thuật. Gây tụ máu lớn vùng hội âm hình cánh bướm và tụ máu bìu
• 11.
  11 - Chấn thươngniệu đạo sau : o Chấn thương gián tiếp : do tai nạn giao thông, gãy khung chậu o Chấn thương trực tiếp : té từ trên cao hoặc vật nặng đè vào vùng chậu Gây tụ máu lớn vùng hốc chậu Hình 4.1 Hình 4.3
• 12.
  12 4.4 Chẩn đoán: 4.4.1 Lâm sàng : o Chấn thương niệu đạo trước : - Chảy máu ở miệng niệu đạo ngoài ( > 75%) - Khám có cầu bàng quang - Mảng máu tụ hình cánh bướm ở tầng sinh môn : thấy khi đến muộn - Đau khi ấn vào niệu đạo tầng sinh môn và có máu chảy ở lỗ niệu đạo o Chấn thương niệu đạo sau : - Choáng : do đau và mất máu, do gãy xương chậu - Có cầu bàng quang (95%), bí tiểu (95%) - Chảy máu miệng sáo (90%) - Thăm trực tràng : ấn đau nhói ở mỏm tiền liệt tuyến 4.4.2 Cận lâm sàng : o Chụp niệu đạo bơm thuốc cản quang ngược dòng (UCR) : là phương pháp có giá trị nhất có thể giúp chẩn đoán. Tuy nhiên khuyến cáo không thực hiện trong cấp cứu vì nguy cơ gây nhiễm trùng khối máu tụ. Có thể thực hiện 1 tuần sau tai nạn để đánh giá tổn thương nếu muốn mổ khâu lại niệu đạo sớm o Siêu âm : không có giá trị o CT scan, MRI : ít giá trị o Nội soi niệu đạo : có giá trị đối với niệu đạo nữ Hình 4.4
• 13.
  13 4.5 Điều trị: 4.5.1 Chấn thương niệu đạo trước : o Vỡ niệu đạo không hoàn toàn : - Điều trị nội khoa : giảm đau, kháng sinh, 1 tuần sau cho chụp niệu đạo ngược dòng kiểm tra tổn thương của niệu đạo - Tái khám 3 – 6 tháng : để phát hiện hẹp niệu đạo, nếu có thì cần nong niệu đạo định kỳ o Vỡ niệu đạo hoàn toàn : - Mở bàng quang ra da - Giải quyết kế tiếp : chụp UCR một vài tuần sau. Trường hợp nhẹ thì đặt thông niệu đạo mềm trong 1 – 2 tuần. Trường hợp nặng thì khâu niệu đạo 4.5.2 Chấn thương niệu đạo sau : - Mở thông bàng quang ra da - Giải quyết kế tiếp : mổ tái tạo niệu đạo 5. CHẤN THƢƠNG CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI 5.1 Tần suất : Chấn thương cơ quan sinh dục gặp ở mọi lứa tuổi. Nữ ít gặp hơn nam do cấu tạo cơ quan sinh dục ngoài. Thường gặp chấn thương kín (80%). Thương tổn phối hợp (bàng quang, niệu đạo, âm đạo, trực tràng…) thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. 5.2 Cơ chế và tổn thƣơng : 5.2.1 Chấn thương dương vật : - Khi làm động tác giao hợp quá thô bạo, chấn thương trực tiếp lên dương vật bằng vật tù hoặc bẻ dương vật khi dương vật đang cương cứng. Những cơ chế này gây gãy thể hang. - Rách lóc da dương vật - Dương vật bị cắt đứt
• 14.
  14 - Thắt nútdương vật : cơ chế này ít gặp. Chu vi dương vật bị chèn ép bởi một vòng dây thun, một vòng dây thép, hay một cọng tóc. Sự chèn ép này có thể gia tang khi dương vật bị cương cứng 5.2.2 Chấn thương bìu và tinh hoàn : - Rách mất da bìu - Dập hoặc đứt tinh hoàn 5.3 Điều trị : Mọi động tác điều trị trong các trường hợp này đều nhằm mục đích cố gắng bảo tồn các bộ phận. 5.3.1 Chấn thương dương vật : - Đánh giá thương tổn của niệu đạo : nếu có đứt niệu đạo một phần hoặc hoàn toàn, niệu đạo cần được khâu ngay một thì trên ống thông làm nong và chuyển lưu nước tiểu bằng cách mở bàng quang ra da - Tháo bỏ vật gây chèn ép như ga-rô, vòng chỉ thép, vòng dây thun … - Ghép da dày cho những tổn thương rách mất da dương vật - Khâu thể hang trong trường hợp bị gãy dương vật - Trong trường hợp bị đứt dương vật : tiến hành khâu nối vi phẫu trong vòng 16 giờ sau khi tai nạn 5.3.2 Chấn thương bìu, tinh hoàn : - Rách mất da bìu : ghép da dày. - Trong trường hợp nặng, mất da và cả cơ dartos : đặt tinh hoàn bên trong lớp dưới da của đùi và đắp bên ngoài bằng gạc tẩm acid acetic 0,25%. Tái tạo bìu sau này, thường thì dùng phương pháp ghép da.