Download to read offline
CHUYÊN ĐỀ CĐ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP.pdf
- 1. Giảng viên hướngdẫn: ThS. BS. Nguyễn Minh Quân Cơ sở thực hành: Bệnh viện Thống Nhất Nhóm - Lớp: 1 - 21DYK1C Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 19 tháng 05 năm 2025 CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ NGUYÊN NHÂN
- 2. DANH SÁCH THÀNHVIÊN HỌ VÀ TÊN MSSV NGUYỄN VŨ MAI AN 2100003277 NGUYỄN NGỌC XUÂN ANH 2100003194 TRẦN BÁ KHANG 2100003525 HỒ THANH NGHĨA 2100003747 DƯƠNG PHẠM THÚY NHÀN 2100002992 BÙI THỊ THƯƠNG 2100003645 NGUYỄN NHẬT VY 2100002986
- 3. NỘI DUNG I. CASELÂM SÀNG II. ĐỊNH NGHĨA & NGUYÊN NHÂN III. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG IV. CHẨN ĐOÁN V. BIỆN LUẬN CASE LÂM SÀNG
- 4. I. CASE LÂMSÀNG Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì phù Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng 2 bên, mức độ 3/10, không lan, không tư thế giảm đau, không giới hạn vận động. Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau không rõ loại uống mỗi ngày 2 viên điều trị trong vòng 5 ngày. Sau khi dùng thuốc cơn đau giảm nhẹ nên bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc và không xử trí gì thêm. Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt nhiều hơn thường ngày, chán ăn, buồn nôn nhẹ, không nôn ói, không đau bụng. Bệnh nhân uống nước khoảng 500 ml/ngày, 1 ngày đi tiểu khoảng 3-4 lần, mỗi lần khoảng 80 ml, nước tiểu màu vàng sậm, có bọt nhẹ, kèm theo nặng 2 mi mắt nhiều vào buổi sáng, không đau, giảm dần trong ngày. Bệnh nhân ngưng uống thuốc giảm đau vùng thắt lưng và không xử trí gì khác. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân tiểu rất ít, khoảng 250ml/24h, cảm giác mệt nhiều, chóng mặt nhẹ khi đứng lâu. Bệnh nhân xuất hiện phù, phù mặt lan dần xuống 2 bàn chân, ấn không đau. Được người nhà đưa vào cấp cứu bệnh viện Thống Nhất. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không: sốt, khó thở, đau ngực, ho, tiêu chảy, tiểu máu, tiểu buốt, tiểu đêm.
- 5. I. CASE LÂMSÀNG Tình trạng lúc nhập viện: ● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được ● Sinh hiệu: Huyết áp 140/80 mmHg, Mạch 65 lần/phút, Nhịp thở: 22 lần/ phút, SpO2: 96% so với khí trời, Nhiệt độ 37 độ C ● Tim đều; Phổi không rale; Bụng mềm; Phù (++) Tiền căn: 1/ Bản thân: a/ Nội khoa: Tăng huyết áp 10 năm được chẩn đoán tại bệnh viện tỉnh Long An, không rõ điều trị. Không theo dõi huyết áp tại nhà. Ghi nhận huyết áp tâm thu cao nhất 180mmhg b/ Ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, đặt sonde JJ 2 bên - 3 năm tại bệnh viện tỉnh Long An c/ Thói quen sinh hoạt: Chưa ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, uống rượu bia. d/ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng trước đây. 2/ Gia đình: Chưa ghi nhận
- 6. I. CASE LÂMSÀNG Khám: ● Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt ● Da niêm nhạt, kết mạc mắt và lòng bàn tay nhạt ● Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ: 36.9 độ C , huyết áp: 100/60 mmHg ● Không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi không sờ chạm ● Cân nặng: 47kg, chiều cao: 155cm (BMI: 19,56 kg/m2) ⇒ thể trạng bình thường (theo IDI&WPRO). - Tim: T1, T2 đều, rõ, tần số 86 lần/phút - Phổi: Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường - Bụng: Mềm, cân đối, không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ - Cơ xương khớp: Phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm đối xứng, không đau - Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. - Đặt sonde tiểu, nước tiểu đậm màu, không cặn, lượng ít khoảng 100 ml/6h
- 7. I. CASE LÂMSÀNG Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Tổn thương thận cấp tại thận nghĩ do viêm cầu thận cấp/Tăng huyết áp - Sỏi niệu quản 2 bên Chẩn đoán phân biệt: Tổn thương thận cấp sau thận nghĩ do sỏi niệu quản tái phát/Tăng huyết áp - Sỏi niệu quản 2 bên
- 8. II. ĐỊNH NGHĨA& NGUYÊN NHÂN Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI) là một hội chứng lâm sàng được xác định gồm: ● Sự suy giảm chức năng thận đột ngột và nhanh chóng (vài giờ đến vài ngày). ● Giảm mức lọc cầu thận, làm ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa bao gồm urea, creatinine, rối loạn điều hòa nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- 9. II. ĐỊNH NGHĨA& NGUYÊN NHÂN
- 10. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Lượng nước tiểu - ít tương quan chức năng thận. Việc xác định chính xác lượng nước tiểu giúp chẩn đoán phân biệt 1 số trường hợp: ● Thiểu niệu: Suy thận cấp trước thận, hội chứng gan thận ● Vô niệu hoàn toàn: không có nước tiểu hoặc thể tích nước tiểu <50ml/ ngày. Gặp trong suy thận cấp do bế tắc nước tiểu hoàn toàn (tắc nghẽn 2 bên niệu quản hoặc 1 bên, hoại tử vỏ thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh, thuyên tắc ĐM thận 2 bên) ● Không thiểu niệu: thuốc độc thận (aminoglycoside, cản quang), ly giải cơ vân, tắc nghẽn đường tiểu không hoàn toàn Thể tích nước tiểu bình thường: 1 - 2,5 lít/ngày, tiểu nhiều > 2,5 - 3 lít/ngày
- 11. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Định nghĩa lượng nước tiểu trong tổn thương thận cấp: ● Không thiểu niệu: Lượng NT > 400 ml/24h ● Thiểu niệu: Lượng NT 100 - 400 ml/24h ● Vô niệu: Lượng NT < 100 ml/24h ● Vô niệu hoàn toàn: Lượng NT < 50 ml/24h Tổn thương thận cấp dạng thiểu niệu và không thiểu niệu khoảng 50 - 60% bệnh nhân tổn thương thận cấp không thiểu niệu
- 12. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Dấu hiệu lâm sàng: HỘI CHỨNG URE MÁU TĂNG ● Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, ói, liệt ruột. ● Thần kinh: lơ mơ, ngủ gà, rung vẩy, kích thích, động kinh, hôn mê, bệnh cảnh não do ure máu tăng ● Tim mạch: THA, viêm màng ngoài tim, suy tim, phù phổi cấp, chèn ép tim cấp…
- 13. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của TTTC trước thận: TCCN: ● Khát nước, chóng mặt ● Mất dịch: ói mửa, tiêu chảy, tiểu nhiều, xuất huyết. TCTT: ● Tụt HA tư thế. ● Khám: dấu mất nước: môi khô, mạch nhanh, TM cổ xẹp, RL tri giác, dấu véo da ● Tìm dấu hiệu bệnh lý gan, suy tim ● Kiểm tra thuốc đang sử dụng: lợi tiểu, kháng viêm NSAID…
- 14. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của TTTC tại thận: Các yếu tố nguy cơ: sốc kéo dài, dùng thuốc độc thận, thuốc cản quang, tiêu cơ vân, tan máu. + NT có màu đỏ hoặc thẫm màu do trong tình trạng viêm cầu thận cấp + Đau vùng thắt lưng do sỏi thận, niệu quản + Thiểu niệu, phù, THA +Sốt, đau cơ và ngứa, nổi ban sần sau dùng thuốc
- 15. III. LÂM SÀNG& CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của TTTC sau thận: ● Cơn đau quặn thận: đau hông lưng lan xuống bẹn đùi, sinh dục ngoài ● Rối loạn đi tiểu: tiểu đau, lắt nhắt, tiểu khó, tiểu ngập ngừng, tiểu máu, tiểu sỏi... ● Thường biểu hiện: bí tiểu, vô niệu hoàn toàn, số lượng nước tiểu thay đổi lúc nhiều - lúc ít... tuỳ mức độ và vị trí tắc nghẽn ● Tiền căn phẫu thuật phụ khoa, bệnh lý ác tính vùng bụng có thể gây tắc nghẽn - xâm lấn hoặc cột lầm niệu quản.
- 16. Tổng phân tíchnước tiểu và soi cặn lắng: ● Không thấy protein, hồng cầu, tế bào hoặc trụ gợi ý suy thận cấp trước thận hoặc suy thận cấp sau thận không biến chứng ngoại trừ bệnh nhân có suy thận mạn trước đó. ● Tiểu hemoglobin hay tiểu myoglobin khi que nhúng có phản ứng dương tính với máu nhưng cặn lắng nước tiểu không có hoặc rất ít hồng cầu. ● Tiểu bilirubin nghĩ đến hội chứng gan thận. BUN và creatinin máu: ● BUN (8-18 mg/dL). Ure được lọc tự do ở màng đáy cầu thận, được tái hấp thụ ở ống thận gần và ống góp. Trong giảm thể tích dịch hay tắc nghẽn sẽ gia tăng tái hấp thụ ure khiến BUN tăng mà creatinin không tăng, tỉ lệ BUN/ creatinin > 20. ● Creatinin máu: tăng. Khi creatinin tăng quá nhanh > 2mg/dL/ngày, gợi ý suy thận cấp có tăng dị hóa đạm. III. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG
- 17. Công thức máu: ●Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu gợi ý Lupus đỏ. ● Eosin tăng gợi ý viêm ống thận mô kẽ do tăng mẫn cảm, viêm nút quanh động mạch. Creatine phosphokinase (CPK): tăng trong ly giải cơ vân, nhồi máu cơ tim. Tăng men gan: hội chứng gan thận, suy gan tiến triển. Rối loạn điện giải: ● Tăng kali máu thường gặp. ● Giảm canxi máu vừa phải, nếu giảm nhiều gợi ý suy thận mạn. III. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG
- 18. Hình ảnh học:rất có giá trị trong chẩn đoán suy thận cấp sau thận. ● Siêu âm hệ niệu: là xét nghiệm đầu tiên thực hiện giúp loại trừ tắc nghẽn đường tiểu, niệu quản bị chèn ép (xơ hóa sau phúc mạc), ung thư xâm lấn, kích thước thận, ranh giới vỏ tủy, độ cản âm. Siêu âm Doppler màu đánh giá tưới máu thận và bệnh lý mạch máu lớn gây suy thận. ● Chụp hệ niệu cản quang (UIV): xác định vị trí tắc nghẽn nhưng ít thực hiện do dùng thuốc cản quang. CT scan: rất có lợi để đánh giá tắc nghẽn do sỏi thận. Chụp cộng hưởng từ mạch máu: giúp đánh giá tắc mạch thận. Sinh thiết thận: ● Thường chỉ định trong suy thận cấp tại thận nguyên nhân chưa rõ ràng, đặc biệt khi nghi ngờ viêm cầu thận cấp, viêm mạch, viêm thận mô kẽ cấp do dị ứng vì các trường hợp này sẽ đáp ứng theo điều trị chuyên biệt. ● Không có chỉ định sinh thiết thận khi bệnh nhân đã được chẩn đoán suy thận cấp trước thận hoặc hoại tử ống thận cấp do thiếu máu, độc chất III. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG
- 19. Chẩn đoán sơbộ: ● Chẩn đoán bệnh nhân có AKI dựa vào các triệu chứng lâm sàng như thiểu niệu, vô niệu. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp AKI không thiểu niệu (do thuốc: cản quang, aminoglycoside, cyclosporin; do viêm ống thận mô kẽ cấp, do tắc nghẽn đường tiểu không hoàn toàn) hoặc bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng. ● Chẩn đoán các nguyên nhân tổn thương thận cấp: trước thận, tại thận, sau thận. IV. CHẨN ĐOÁN
- 20. Chẩn đoán biếnchứng tổn thương thận cấp: ● Chuyển hoá: tăng kali máu, toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, hạ natri máu, hạ calci máu, tăng phospho máu, tăng magie máu, tăng acid uric máu. ● Tim mạch-phổi: phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, thuyên tắc phổi, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. ● Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, suy dinh dưỡng, xuất huyết tiêu hoá. ● Nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. ● Huyết học: thiếu máu, xuất huyết. ● Thần kinh: kích thích thần kinh cơ, run vẫy, động kinh, rối loạn tri giác Biến chứng khác: nấc cụt, cường cận giáp thứ phát, giảm nồng độ T3 và T4 toàn phần. * Lưu ý: Trình tự chẩn đoán: nên loại trừ AKI sau thận trước, tìm dữ kiện lâm sàng của AKI trước thận, cuối cùng xem xét nguyên nhân AKI tại thận. AKI trước thận vẫn có thể đi kèm AKI tại thận và sau thận. IV. CHẨN ĐOÁN
- 21. Chẩn đoán phânbiệt: Một số trường hợp có tăng creatinin hoặc urê nhưng không TTTC Tăng urê: ● Tăng nhiều lượng protein vào cơ thể: ăn uống, truyền nhiều aa ● Xuất huyết đường tiêu hoá ● Đang dùng corticoid ● Đang dùng Tetracyclin Tăng creatinin máu: ● Tăng giải phóng từ cơ ● Giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng: Cimetidin, Trimethoprim IV. CHẨN ĐOÁN
- 22. Chẩn đoán xácđịnh: Có nguyên nhân cấp tính ● Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu ● Ure, creatinin máu tăng nhanh trong vài giờ đến vài ngày ● Kali máu tăng ● Có thể rối loạn thăng bằng kiềm toan IV. CHẨN ĐOÁN
- 23. Các tiêu chuẩnchẩn đoán tổn thương thận cấp: a. Tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE IV. CHẨN ĐOÁN
- 24. Các tiêu chuẩnchẩn đoán tổn thương thận cấp: b. AKI - Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 AKI được định nghĩa: (khi có một trong những tiêu chuẩn sau) ● Tăng nồng độ Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 umol/L) trong vòng 48 giờ, hoặc ● Tăng nồng độ Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với Creatinin cơ bản đã được biết trước đó hoặc so với giá trị Creatinin trước đó 7 ngày, hoặc ● Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/h trong 6 giờ IV. CHẨN ĐOÁN
- 25. Phân chia giaiđoạn tổn thương thận cấp (KDIGO 2012) IV. CHẨN ĐOÁN
- 26. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 1. Tổng phân tích tế bào máu ● HGB (10.9 g/dL): Giảm ● MCV (95.8 fL), MCH (31.3 Pg): Trong giới hạn bình thường ● => Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ ● RBC (3.65 M/uL): giảm ● HCT (34.1%): giảm
- 27. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 2. Sinh hoá ● Phospho: 2.81 -> tăng -> khả năng bài tiết phosphat giảm ● Calci 1.95 -> giảm -> thận không thể tổng hợp calcitriol -> giảm hấp thu canxi -> hạ canxi máu => Thận giảm chức năng ● Hạ canxi máu => kích thích PTH để tăng nồng độ canxi trong máu ● Tuy nhiên trong suy thận cơ chế này không hoạt động => Định lượng PTH tăng cao (214) ● Ure: 16.0 mmol/L -> Tăng -> Gợi ý suy thận cấp ● Creatinin: 172 umol/L -> Tăng ● eGFR: 30.58 mL/phút -> Giảm -> Suy thận giai đoạn 2
- 28. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 2. Sinh hoá ● Kết quả: Chưa ghi nhận bất thường
- 29. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 3. Vi sinh ● Tế bào cặn nước tiểu: ● Bạch cầu 11 - 13 (0 - 2) -> cao hơn mức bình thường gợi ý nhiễm trùng, viêm đường tiết niệu ● Hồng cầu dày đặc 4-6 (0 - 2) -> cao hơn mức bình thường gợi ý tổn thương cầu thận, viêm đường tiết niệu
- 30. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 4. Tổng phân tích nước tiểu ● SG 1.028 null (1.015-1.025): cao hơn mức bình thường, gợi ý thường gặp trong tổn thương cầu thận hơn ống thận ● GLU 1.7 mmol/L (0 - 0.84): cao hơn mức bình thường, gợi ý do giảm tái hấp thu glucose tại ống thận hoặc bệnh nhân bị đái tháo đường ● Máu (BLD) 50/uL (0 - 5): cao hơn mức bình thường -> gợi ý có tổn thương thận cấp, viêm nhiễm đường tiết niệu ● Protein 5 G/L (0 - 0.1): cao hơn mức bình thường -> đạm niệu gợi ý tổn thương thận hoặc các bệnh lý cầu thận ● Bạch cầu (LEU) 25/uL (0 - 10): cao hơn mức bình thường gợi ý tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu ● Định lượng Protein niệu: 1.20 g/L -> gợi ý tổn thương thận hoặc bệnh lý màng lọc cầu thận ● Upro/Ucre: 3.24 (<0.2): cao hơn mức bình thường gợi ý bệnh thận mạn hoặc tổn thương thận nghiêm trọng.
- 31. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 5. Điện giải đồ Na+: 137 mmol/L -> Bình thường K+: 5.2 mmol/L -> Tăng nhẹ Cl-: 106 mmol/L -> Bình thường
- 32. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 6. Siêu âm
- 33. V. BIỆN LUẬNCASE LÂM SÀNG 7. Protein niệu 24h: ● 0.458 g/24h (<0.15) -> cao hơn mức bình thường gợi ý viêm cầu thận cấp, tổn thương màng lọc cầu thận 8. CT hệ tiết niệu thường quy: ● Ít dịch màng bụng vùng tiểu khung. Sỏi đài thận P, sỏi túi mật.
- 34. Tổn thương thậncấp tại thận giai đoạn 1 (KDIGO 2012) - Viêm cầu thận cấp/ Tăng huyết áp - Sỏi niệu quản 2 bên CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- 35. TÀI LIỆU THAMKHẢO 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa ĐH Y Dược TP HCM - 2023 2. Bệnh học nội khoa ĐH Nguyễn Tất Thành - 2023 3. Bệnh học nội khoa ĐH Y Hà Nội - 2023 4. Tiếp cận tổn thương thận cấp - Ths.Bs: Nguyễn Thanh Vy
- 36.