Contoh na pernikahan
- 1. CONTOH NA PERNIKAHAN piran7 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal 3 - Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU KECAMATAN : MUNJUL KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerang kan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Binti / bin 9 Status perkawinan a. Jika pria ,terangkan Duda Atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita ,terangkan Perawan atau Janda Nama istri / suami terdahulu : : : : : : : : : : : : SARNITI Perempuan Pandeglang,25-04-1983 Indonesia Islam Tani Kp. CIsampur RT 002 RW 05 WIRI/JUNARIAH Duda Janda Rabiah Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya. Gunungbatu, 28 Januari 2012 Kepala Desa Gunungbatu MOH. CARSAM Nip. 198104152010011021 Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat(1) Hurup a – Model N 2 KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU KECAMATAN : MUNJUL KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
- 2. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : SARNITI Pandeglang,25-04-1983 Indonesia Islam Wiraswasta Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama Lengkap dan Alias 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : WIRI Pandeglang,Umur ( 45 Tahun ) Indonesia Islam Tani Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Dengan seorangwanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : JUNARIAH Pandeglang,Umur ( 50 Tahun ) Indonesia Islam Ibu Rumah Tangga Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Demikian suratketerangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya. Gunungbatu, 28 Januari 2012 Kepala Desa Gunungbatu MOH. CARSAM Nip. 198104152010011021
- 3. Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2005 - Pasal 8 ayat(1) Hurup c– Model N – 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : SARNITI Pandeglang, 25-04-1983 Indonesia Islam Wiraswasta Kp. CIsampur RT 002 RW 05 II.Calon istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : DENI Pandeglang,13-04-1988 Indonesia Islam Wiarswasta Kp. Kadu Pandak RT 002 RW 08 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melakukan pernikahan. Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya. Calon suami DENI Gunungbatu, 28 Januari 2012 Calon istri SARNITI
- 4. Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat(1) Hurup c– Model N - 4 KANTOR DESA/KELURAH : GUNUNGBATU KECAMATAN : MUNJUL KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : WIRI Pandeglang,Umur ( 45 Tahun ) Indonesia Islam Tani Kp. CIsampur RT 002 RW 05 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : : : : : : JUNARIAH Pandeglang,Umur ( 50 Tahun ) Indonesia Islam Ibu Rumah Tangga Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang: 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : : : : : : : SARNITI Pandeglang,25-04-1983 Indonesia Perempuan Islam Wiraswasta Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya. Gunungbatu, 28 Januari 2012 Kepala Desa Gunungbatu MOH. CARSAM Nip. 198104152010011021
- 5. Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2004 - Pasal 8 Ayat ( 1 ) Huruf e –l Model N-5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. 1. Nama Lengkap dan Alias : WIRI 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,Umur ( 45 Tahun ) 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Tani 6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 II.1. Nama Lengkap dan Alias : JUNARIAH 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,Umur ( 50 Tahun ) 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Adalah ayah kandungdan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan Alias : SARNITI 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,25-04-1983 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiarswasta 6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama Lengkap dan Alias : DENI Bin ATMAWIJAYA 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 13-4-1988 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiarswasta : Kp. Kadu Pandak Desa SinarjayaKec.Madalawangi Demikian suratizin ini dibuatdengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dapatdipergunakan seperlunya. Gunungbatu, 28 Januari 2012 I ( AYAH ) II ( IBU ) WIRI JUNARIAH
- 6. Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2004 - Pasal 6 ayat(2) - Model N-7 Gunungbatu , 28 Januari 2012 Lampiran : 7 lembar Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth Kehendak nikah Pegawai pencatat nikah pada KUA Kecamatan/ Pembantu PPN Di Munjul Asalamu’alaikumwr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara SARNITI bin WIRI dengan SARNITI pada hari Senin 30 Januari 2012 Jam09.00 WIB, dengan Mas Kawin Rp. 50.000,- dibayar kontan Bertempat Di Kediaman Mempelai Wanita Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Bersama dengan ini kami lampirkan surat – suratyangdi perlukan untuk di periksa sebagai berikut: 1. Surat keterangan untuk nikah , Model N1 2. Surat keterangan asal usul , Model N2 3. Surat persetujuan mempelai , Model N3 4. Surat keterangan orang tua , Model N4 5. KTP Calon Suami 3 Lembar 6. Akte Kelahiran 7. Rekomendasi KUA Kecamatan Bantar Gadung 8. Kartu Keluarga Hanya dapatdihadiri dan di catatpelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku. Diterima Tanggal 28 Januar i2012 Yang menerima, PPN/Pembantu PPN ( ) Yang memberitahukan Calon mempelai/wali /wakil wali ( WIRI ) Saksi Perkawinan Ky. Supardi Ust. Warsad Lampiran 12 PMA No.2 Tahun 1990 – Pasal –8 Ayat ( 3 ) Huruf b – Model N 6 KANTOR DESA/ KELURAHAN : GUNUNGBATU KECAMATAN : MUNJUL KABUPATEN/ KOTA : PANDEGLANG SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Nomor:474.03/Ds.2005–01/I/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :
- 7. I 1. Nama Lengkap : SUBI’AH 2. Bin/ Binti : - 3. Tempat Tanggal Lahir : - 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan Terakhir : Tani 7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Tanggal : 12-05-2001 : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 II 1. Nama Lengkap : SARNITI 2. Bin/ Binti : WIRI 3. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 25-04-1983 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan Terakhir : Tani 7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Adalah Suami / Istri dari orangyangmeninggal tersebut di atas. Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan dapatdigunakan seperlunya. Gunungbatu, 28 Januari 2012 Kepala Desa/ Kelurahan Gunungbatu MOH. CARSAM Nip. 198104152010011021
- 8. PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG KECAMATAN MUNJUL PEMERINTAH DESA GUNUNGBATU Jl. Raya Cikeusik~Munjul Km06 Pandeglang42276 Banten SURAT KETERANGAN TUMPANG NIKAH Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012 Kepada Yth Bapak Kepala Desa / Aparatur Pemerintahan Desa CikadongdongKecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang Di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten PandeglangPropinsi Banten dengan ini memberikan surattumpang nikah kepada : n alias : SARNITI : PEREMPUAN gal Lahir : Pandeglang,25-04-1983 : Indonesia : Islam : Tani : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang. : WIRI ut akan melakukan pernikahan di wilayah saudara e : : Cikadongdong : n Alias : SANI Bt AMIR : PEREMPUAN gal lahir : 29 TAHUN : Indonesia : Islam : Tani : Kp. Cipaas RT…… RW …. Desa Cikadongdong Kec. Cikeusik Kabupaten Pandeglang : AMIR Demikian surattumpang nikah ini dibuatdengan sebenarnya mengingat sumpah dan janji Jabatan Saya untuk dapatdipergunakan sebagai mana mestinya,dan kepada pihak terkaituntuk dapatdiketahui Gunungbatu, 28 Januari 2012 Kepala Desa Gunungbatu