Contoh surat pernyataan

Contoh surat pernyataan

• 1.
  SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No.001/SPK/III/2013 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : WAHYU NURDIANSAH,S.Kom Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Gadang, 09 Desember 1989 No. KTP : 1234 xxxx xxxx xxxx Alamat: Jl. Cendana No. 112 Tuban Dengan ini menyatakan Sanggup untuk diposisikan sebagai staff manajemen PT. CITRAWALI SEJAHTERA, Tbk. dan melepaskan jabatan sebelumnya, yaitu sebagai staff marketing. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Padang, 05 Juni 2013 Hormat saya, Pembuat pernyataan tanda tangan + materai WAHYU NURDIANSAH,S.Kom Karyawan
• 2.
  SURAT PERNYATAAN /KETERANGAN CERAI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan atau menerangkan bahwa saya saya Vitalia Shesa, ingin menggugat cerai suami saya : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pernikahan kami dulu berlangsung pada tanggal 25 Agustus 2008, yang dihadiri oleh dua orang saksi, masing-masing yaitu saksi 1 bernama Sultan dan saksi 2 bernama Aminah, dan dengan walinya kakak kandung saya sendiri Wahyu Nurdiansah,S.Kom. Alasan kenapa saya meminta gugat cerai karena kami sudah tidak cocok lagi, setiap hari ada pertengkaran. Hak anak untuk sementara saya minta jatuh ketangan saya, karena dia masih kecil, dan masih membutuhkan saya. Nanti setelah 17 tahun saya berikan hak untuk anak saya ingin memilih ikut ibu kandungnya atau dia ingin memilih bapaknya Eyang Subur Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Padang, .................. Yang digugat cerai; yang menggugat cerai; ..................... ............................. Saksi perceraian; 1. 2.
• 3.
  SURAT PERNYATAAN KEHILANGANKTP Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Wahyu Nurdiansah,S.Kom Tempat, tanggal Lahir : Tanjung Gadang, 09 Desember 1989 Agama : Islam Pekerjaan :Swasta Status : Belum Kawin Alamat : Komp.Perum Tarok Indah Permai I Kec.Kuranji Padang Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 03 Desember 2012 telah kehilangan sebuah KTP atas nama pelapor dengan no. KTP: 3503120102890003 dalam perjalanan Padang sampai dengan Pariaman Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya. Mengetahui Bendorejo, 29 Juli 2011 Lurah Desa Tarok Yang Menyatakan Andre Lawta Wahyu Nurdiansah,S.Kom
• 4.
  SURAT PERNYATAAN BELUMPERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Bin/binti : Tempat.tgl.lahir : Kebangsaan : Agama : Pekerjaan : No.KTP : Alamat : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku. Padang, …………………………………. Saya Yang Menyatakan Materai Rp. 6000,- ……………………….. Saksi-saksi : 1. …………………….. (…………………) 2. …………………….. (…………………) Mengetahui : Ketua RT Ketua RW …………………. …………………. Lurah ……….. …………………..
• 5.
  Keterangan : Untuk keperluanmelamar pekerjaan, masuk TNI/Polisi, di samping surat pernyataan seperti contoh di atas, surat keterangan belum pernah menikah nantinya akan dibuat dalam blanko khusus dari Kelurahan/Desa (blanko model PM1) yang ditanda tangani oleh Lurah/Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala KUA setempat.