Downloaded 12 times
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
- 1. Cập nhật bệnhlý tuyến giáp TS.BS Trần Quang Nam Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TPHCM Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPHCM
- 2. Mục tiêu • Tiếpcận ca lâm sàng cường giáp • Lưu ý khi dùng kháng giáp trong thai kỳ • Tiếp cận ca lâm sàng suy giáp • Điều trị bổ sung hormon giáp trong trường hợp đặc biệt
- 3. Ca lâm sàng •BN nữ 34 tuổi • Đi khám vì hồi hộp, sút cân 5 kg/2 tháng • Run tay, mất ngủ, nóng nực. • Cổ to ra • Tiền căn: không bướu giáp • M: 110, HA: 110/70, cân nặng 48kg, CC=155cm • Tim đều nhanh 110 • BG độ 2, mật độ mềm, không âm thổi • Lid lag (+), không lồi mắt Bệnh nhân này cần làm thêm xét nghiệm máu gì để chẩn đoán hội chứng cường giáp A.TRH, FT4, FT3 B.TSH, FT4, FT3 C.TSH, FT4 D.TRAb
- 4. Vấn đề • Cầnlàm xét nghiệm gì để xác định chẩn đoán • Chọn lựa điều trị • Chọn propylthiouracil hay methimazole • Dùng thuốc KGTH bao lâu • Theo dõi điều trị • Chọn lựa điều trị I 131 hay phẫu thuật
- 5. Trường hợp cầnXN CN TG • Tr/c cường giáp rõ • Sụt cân không rõ lý do • Rung nhĩ mới phát hiện • Liệt chu kì hạ kali • Rối loạn kinh nguyệt • Vú to nam giới
- 7. Cơ chế điềuhòa ngược âm tính T3,T4 tăng → TSH giảm T3,T4 giảm → TSH tăng
- 8. • Sợ nóng,sút cân, ăn ngon • Da ấm ẩm Tăng chuyển hóa Gan • Tăng bili, men gan • Giảm cholesterol • Tiêu chảy • Tăng nhu động Ruột • Thiểu kinh, vô kinh • Vô sinh • Nam: bất lực SInh dục • Kích thích, cáu gắt, thay đổi tính tình Não • Nhịp tim nhanh • HATT tăng, HATTr bình thường/giảm • Tăng CLT • Suy tim cung lượng cao Tim mạch • Run tay Thần kinh Biểu hiện nhiễm độc giáp Cơ xương Yếu cơ gốc chi Mắt: co cơ mi trên
- 9. Các biểu hiệnở mắt • Co cơ mi trên (cơ Muller) (do tăng T3, T4 gây tăng hoạt tính giao cảm): – Dấu Dalrimple – Dấu Von Graefe (lid lag): mất đồng vận giữa nhãn cầu và mi trên khi nhìn xuống. • Lồi mắt do Basedow: cơ chế tự miễn
- 10. Tr/c LS nghingờ cường giáp Đo TSH, FT4 Bình thường Loại CG TSH bt/ ↑ FT4 ↑ TSH ↓, FT4 bt TSH ↓, FT4 ↑ U tuyến yên tiết TSH, HC đề kháng hormon giáp Đo FT3 FT3 bt CG Cận LS Euthyroid sick syndrome dopamin , corticoid liều cao FT3 ↑ CG tăng T3 CG rõ nguyên phát
- 11. Xét nghiệm • Khángthể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibodies: TRAb): nếu nghĩ Basesow • Siêu âm doppler giáp: - Tăng sinh, lưu lượng máu: Basedow - Không tăng sinh: viêm giáp • Xạ hình và độ tập trung 131I: khi cần chẩn đoán phân biệt - basedow tăng bắt xạ - VG bán cấp: bắt xạ thấp
- 12. Một số nguyênnhân nhiễm độc giáp thường gặp • Basedow • BG đa nhân hóa độc • Toxic adenoma • Quá tải iod • Viêm giáp bán cấp
- 13. Bệnh Basedow • HCCường giáp (TSH giảm, FT4 tăng) • Bướu giáp mạch: có ATTT 70% • Lồi mắt • Phù niêm trước xương chày (hiếm) • Xạ hình, ĐTT I131 tăng bắt xạ • SA: độ phản âm giảm, doppler mạch máu TG: tăng sinh mạch máu, tăng vận tốc máu tới TG • Tự kháng thể thụ thể TSH (TRAb): tăng • Kèm bệnh tự miễn khác: bạch biến , nhược cơ trầm trọng , suy thượng thận nguyên phát
- 14. Bướu giáp đanhân hóa độc • Nữ > nam, lớn tuổi • Tiền căn có bướu giáp lâu năm • HC Cường giáp • Vùng thiếu iod mới bổ sung iod • Siêu âm giáp: nhiều nhân • Xạ hình: nhiều nhân tăng bắt xạ
- 15. Nhân độc giáp(Toxic adenoma) • Nam > nữ • HC cường giáp • 1 nhân giáp nổi bật, không âm thổi • SA giáp: 1 nhân đặc • Xạ hình: 1 nhân nóng bắt xạ mạnh trên nền mô xung quanh không bắt xạ • Không phù niêm, không lồi mắt
- 16. Cường giáp doquá tải Iod • Thường ở vùng thiếu iod khi có quá tải iod • Tiền căn: thuốc có iod (amiodarone, Iod trong thuốc cản quang) • HC nhiễm độc giáp • Bướu giáp hoặc TG không to • Xạ hình, ĐTT I 131: tuyến giáp bắt ít hoặc không bắt • Iod nước tiểu lớn hơn 100 µg/24 giờ
- 17. Viêm giáp báncấp • Có lẽ liên quan với nhiễm virus • Sốt, đau họng, mệt mỏi • Tuyến giáp to nhạy cảm đau thường gặp nhất • HC nhiễm độc giáp (DO PHÁ HỦY NANG GIÁP phóng hormon giáp vào máu) • Xạ hình, độ tập trung I131 bắt thấp • VS tăng • Tăng thyroglobulin máu • Diễn tiến có thể tự giới hạn trong 2-3 tháng
- 18. Ca lâm sàng1 Câu MCQ 4 • BN nữ 34 tuổi • TSH máu: 0,001 mU/L (BT: 0.4 –4,5 mU/L) • Free T4: 4,5 ng/dL (0,8 – 2,0 ng/dL) • TRAb = 6,31 (BT < 1) • Siêu âm giáp: echo kém tăng sinh mạch máu Chẩn đoán: Hội chứng cường giáp do Basedow
- 19. Ca lâm sàng1 Trước khi điều trị cần làm thêm •Công thức máu: BC = 6500 (Neu=75%) TC = 180,000 •AST = 45 U/L , ALT = 35 U/L •Ion đồ bình thường
- 20. Điều trị Basedow Giảmnhanh triệu chứng Chẹn thụ thể bêta Giảm tổng hợp hormon giáp • Nội khoa • I 131 • Phẫu thuật
- 21. Cơ chế cácthuốc kháng giáp
- 22. Thuốc kháng giápđường uống: Thionamides • Propylthiouracil (PTU) • Thiamazole – Tên được Anh Quốc chấp nhận (BAN) và Tên gọi Quốc Tế (INN) của Methimazole • Carbimazole (ít sử dụng) – Được chuyển hóa nhanh thành Methimazole trong cơ thể – 10 mg CMZ được chuyển đổi tương đương sang ~6 mg MMI
- 23. Dược động học •Methimazole ưu điểm hơn PTU: T/2 của MTZ: 4 – 6 giờ sv PTU: 75 phút Nồng độ MTZ trong TG cao (tỉ số thuốc trongTG/huyết thanh 100:1) kéo dài tới 20giờ (> PTU) → MTZ có thể dùng 1lần/ngày PTU phải dùng 2-3 lần/ngày
- 24. Tỉ lệ BNđạt bình giáp ở 2 liều tương tự. (Bình giáp=T3, T4 bình thường) Ngoại trừ BG to và CG nặng J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:125.
- 25. Methimazole ưu điểmhơn PTU Đặc điểm PTU MTZ Tác dụng Chậm hơn Nhanh TD phụ Phụ thuộc liều, suy gan nặng, viêm mạch máu Phụ thuộc liều, ít td phụ nặng Dạng viên 50mg 5, 10, 20mg Dễ chọn Số lần dùng 2-3lần/ngày 1-2lần/ngày Tuân thủ Kém Tốt Hiệu quả 131I Giảm không
- 26. Chọn kháng giáptổng hợp nào? • Methimazole được chọn đầu tiên cho bệnh nhân Cường giáp • Chọn PTU trong trường hợp: - Bão giáp, CG nặng đe dọa tử vong (vì có ức chế chuyển T4 thành t3) - CG trong 3 tháng đầu thai kì(PTU gắn protein nhiều, qua nhau thai ít)
- 27. Liều khởi đầuKGTH Tùy mức độ nặng của CG - Triệu chứng nhẹ, bướu giáp nhỏ: methimazole 10 -15 mg/ngày (có thể dùng 1 lần/ngày) - Triệu chứng nặng, bướu giáp to: methimazole 20- 30mg/ng (chia 2 lần/ngày để giảm tác dụng phụ lên tiêu hóa) Có thể dùng carbimazole (neomercazole) sẽ chuyển hóa thành methimazole → liều sẽ cần cao hơn khoảng 40%.
- 28. Theo dõi điềutrị nội khoa Basedow • Tr/c nhiễm độc giáp: Nhịp tim, cân nặng • TSH, FT3, FT4 mỗi 4-6 tuần x vài tháng đầu. • TSH về bình thường sau vài tháng T3,T4 đã bình thường • Khi bình giáp, giảm liều KGTH dần duy trì bình giáp (LS và Sinh hóa) liều methimazol 5-10 mg/ngày • Điều trị Basedow: Thời gian tấn công trung bình từ 4-6 tuần, tổng thời gian điều trị từ 12-18 tháng.
- 29. Ca LS: Xétnghiệm BN nữ 34 tuổi • TSH máu: 0,001 mU/L (BT: 0.4 –4,5 mU/L) • Free T4: 4,5 ng/dL (0,8 – 2,0 ng/dL) • TRAb = 6,31 (BT < 1) • Siêu âm giáp: echo kém tăng sinh mạch máu Hội chứng cường giáp do Basedow Điều tri: 1.Thyrozol 10 mg Sáng 1 v, chiều 1 viên 2. Propranolol 40 mg Uống sáng ½, chiều ½ v Dặn: không ăn rau câu, rong biển. Nếu bị sốt, đau họng thì ngưng thuốc tái khám xn CTM Hẹn tái khám 4 tuần (xn kiểm TSH, FT4/máu)
- 30. Theo dõi tiếpsau khi ngừng điều trị KGTH? • Nên theo dõi chức năng tuyến giáp mỗi 1–3 tháng trong vòng 6–12 tháng để phát hiện sớm bệnh tái phát Bahn RS, et al for the ATAand AACE Taskforce on Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxios 2011. Thyroid 21:593-645
- 31. Clin 54:307–310. Đánh giáđiều trị lui bệnh • Ngưng thuốc KGTH: khi điều trị đủ thời gian duy trì, lâm sàng bình giáp và TSH, FT4 bình thường, TRAb thấp. • Lâm sàng bình giáp và TSH, FT4 bình thường # 1 năm theo dõi sau khi ngừng thuốc kháng giáp: . Kimball LE, et al. 2002. J Endocrinol Invest 25:152–157. Allahabadia A, et al. 2000. J Clin En- docrinol Metab 85:1038–1042. Nedrebo BG, et al. 2002. Eur J Endocrinol 147:583–589. Orunesu E, et al. 2004. Rev Invest • Tỷ lệ tái phát cao – Nam giới – Người hút thuốc – Bướu giáp to – Nồng độ TRAb tăng cao – Tuyến giáp tăng sinh mạch máu nhiều trên siêu âm Doppler màu
- 32. TRAb và thờigian dùng KGTH TRAb cao Tái phát: 80%–100% Carella C et al. 2006 Thyroid 16:295. Laurberg P et al. 2008 Eur J Endocrinol 158:69. TRAb thấp hoặc không đo được: Tái phát 20%–30% • TRAb có giá trị đánh giá tái phát Điều trị kháng giáp đủ thời gian
- 33. ĐIỀU TRỊ BỆNHGRAVES THEO TỪNG QUÝ KHI MANG THAI VÀ CHO CON BÚ PTU* MMI/ PTU MMI/ PTU MMI/ PTU Quý 1: tính đến tuần thứ 16 Quý 2 Quý 3 Nên sử dụng PTU khi chẩn đoán cường giáp trong 3 tháng đầu thai kỳ Nên sử dụng MMI khi chẩn đoán cường giáp sau 3 tháng đầu thai kỳ BN sử dụng PTU 3 tháng đầu thai kỳ có thể: - Chuyển qua MMI từ 3 tháng giữa - hoặc tiếp tục sử dụng PTU MMI hay được sử dụng hơn do nguy cơ tổn thương gan khi dùng PTU ở cả mẹ và con Douglas SR, et al. Thyroid 2016;26:1343–1421. KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP- ATA 2016 Cho con bú
- 34. Điều trị Basedow Bình giáp Tấncông: 4-6 tuần KGTH Chẹn bêta KGTH liều duy trì 12-18 tháng Uống I131 Phẫu thuật Chẩn đoán
- 35. Kháng giáp TH 12-18tháng Đạt bình giáp Đánh giá CN giáp Lui bệnh Tái phát Theo dõi CN giáp/3 th, sau đó hàng năm Dùng KGTH lâu dài Xạ 131I hay phẫu Xạ 131I Phẫu thuật t/d CN giáp: -Suy giáp cần thyroxin
- 36. Ca lâm sàng2 • BN nữ 62 tuổi • Đi khám tim mạch vì tức ngực trái • 7 tháng nay ghi nhận tăng cân, mệt mỏi, táo bón • Tiền căn: không THA, không bệnh lý tim mạch • Khám HA=120/80, M=88 Xét nghiệm TSH 70 mU/L FT4 0,3 ng/dL (BT 0,7-1,85 ng/dL) ECG điện thế thấp, t/d BTTMCB Siêu âm tim: tràn dịch màng tim ít Chẩn đoán: Suy giáp nguyên phát, RL lipid máu, bệnh tim thiếu máu cục bộ
- 37. Các vấn đềvề suy giáp • Nguyên nhân suy giáp • Biểu hiện lâm sàng • Chẩn đoán và điều trị • Suy giáp dưới lâm sàng (suy giáp nhẹ) • Suy giáp và thai kỳ
- 38. SUY GIÁP: nguyênnhân SG nguyên phát (95% trường hợp) Vĩnh viễn: VG Hashimoto, SG nguyên phát thể sơ teo, SG sau điều trị (mổ, 131I, chiếu xạ) Hồi phục: giai đoạn SG của viêm giáp bán cấp, VG thể yên lặng, do thuốc (iod vô cơ, thuốc kháng giáp, lithium) SG thứ phát, SG tam phát (SG trung ương 5%) bệnh Vùng hạ đồi-Tuyến yên, hoại tử TY sau sinh, u, loại khác Mô ngoại vi đề kháng với hormon giáp (hiếm)
- 39. Một số trườnghợp sàng lọc SG bằng TSH huyết tương • Khám có bướu giáp. • Xạ trị vùng cổ do bệnh tuyến giáp (131I) hoặc xạ trị ngoài điều trị ung thư vùng đầu cổ. • Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp. • Bệnh nhân đang dùng amiodarone hoặc lithium. • Mắc bệnh tự miễn (ví dụ: như đái tháo đường típ 1). • Gia đình có người họ hàng trực hệ bị bệnh tuyến giáp tự miễn. • Bệnh nhân có rối loạn tâm thần. • Thiếu máu ác tính (pernicious anemia). ATA/ACE guidelines for hypothyroidism in adults. Endocr Practice 2012
- 40. Xét nghiệm tốiưu trong suy giáp nguyên phát
- 41. Xét nghiệm hormontrong suy giáp TSH 0.4 –5.0 mU/L Free T4 (thyroxine) 9.1 – 23.8 pM/L
- 42. TSH vaø FT4 TSHtăng, FT4 thấp TSH bt hay thấp, FT4 thấp hay giới hạn thấp SUY GIÁP NF TPO-Ab (+) TPO-Ab (-) Hashimoto SG thoáng qua VG bán cấp LT4 # 4 tháng Giảm 50% LT4 x 6 tháng, XN TSH TSH tăng TSH bt KHÔNG SG SG VĨNH VIỄN LT4 LT4 SUY GIÁP TRUNG ƯƠNG MRI Bình thường Bất thường Tổn thương hạ đồi tuyến yên SG nguyên nhân hiếm Tiếp cận suy giáp
- 43. T4 T3 Độ mạnh1 10 Gắn Protein 10-20 1 Thời gian bán hủy 5-7ngày < 24giờ Tiết bởi tuyến giáp 100 µg/ngày 6 µg/ngày Đặc điểm 2 hormon giáp
- 44. • Levothyroxin đượcưu tiên chọn lựa điều trị, thời gian bán hủy dài (7 ngày), dùng 1 lần/ngày, • Uống trước ăn sáng 30-60 phút lúc bụng đói hoặc lúc đi ngủ (sau bữa tối 4 giờ) (ATA/AACE guidelines 2012) • Không dùng cùng lúc với thực phẩm (chất xơ, sữa đậu nành) hoặc các thuốc (bile acid resins, proton pump inhibitors, calcium carbonat, ferrous sulfate, cholestyramin, sucralfate và nhôm hydroxit). • Điều trị thay thế hormon giáp cần dùng vĩnh viễn nếu nguyên nhân suy giáp không hồi phục. Điều trị suy giáp Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về bù hormon
- 45. SUY GIÁP NGUYÊNPHÁT: Liều hiệu quả LT4 1.5-2,2µg/kg – trung bình: 1,6µg/kg/ngày •Đối với người trẻ hoặc trung niên khỏe mạnh không có bệnh mạch vành: Bắt đầu liều 50 – 100 mcg/ng Tăng liều từ 25 đến 50 mcg /mỗi 6 tới 8 tuần cho đến khi TSH về bình thường và giảm triệu chứng. •Đối với người lớn tuổi > 60 tuổi hoặc có bệnh mạch vành: Bắt đầu liều thấp LT4 12,5 - 25 µg/ngày Chỉnh theo TSH, tăng chậm 12.5-25mcg/ngày sau 6 - 8 tuần Theo dõi: đau thắt ngực, nhịp tim, triệu chứng tim mạch nặng thêm trong khi điều trị. Điều trị suy giáp Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về bù hormon
- 46. ĐIỀU TRỊ SUYGIÁP: Levothyrox 50 mcg Uống ½ viên trước ăn sáng 60 phút Hẹn tái khám 4 tuần Xét nghiệm TSH để chỉnh liều
- 47. Phác đồ điềutrị suy giáp nguyên phát TSH >4 µIU/mL TSH <0.5 µIU/mL Tăng liều Levothyroxin lên 12.5 - 25 µg/ngày Kiểm tra lại TSH Khởi trị liều Levothyroxin 6-8 tuần TSH 0.5- 2.0 µIU/mL Triệu chứng cải thiện Kiểm tra lại TSH sau 6 tháng, và hàng năm hoặc bất cứ khi nào có triệu chứng Duy trì liều Giảm liều Levothyroxin xuống 12.5 to 25 µg/ngày Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812. Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry Web site. Available at: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm
- 48. • SUY GIÁPTHỨ PHÁT: - Liều khởi đầu LT4 giống như trong SG nguyên phát - Chỉnh liều mỗi 6-8 tuần dựa vào đo FT4/máu - Suy giáp thứ phát có thể phải bù hormon khác nếu thiếu: + bù cortisol trước khi cho uống LT4 + Hormon sinh dục Điều trị suy giáp Nguyên nhân khác, điều trị giống nhau về bù hormon
- 49. Tác dụng phụcủa levothyroxin Thường xảy ra khi quá liều •Hồi hộp tim nhanh •Run tay •Sụt cân •Mất xương ở phụ nữ mãn kinh •Tăng nguy cơ rung nhĩ ở người già
- 50. Tóm tắt • Cườnggiáp có nhiều nguyên nhân, Basedow thường gặp nhất. – TRAb giúp chẩn đoán Basedow, đánh giá khả năng tái phát sau điều trị nội – Methimazol được chọn lựa hàng đầu, ngoại trừ trường hợp đặc biệt sẽ dùng PTU (bão giáp, có thai) – Điều trị nội khoa bằng KGTH có thể kéo dài. – Cần giải thích cho BN khi chỉ định dùng I131 hay phẫu • Suy giáp – Nên tầm soát cho người có nguy cơ bằng xét nghiệm TSH – Nên sử dụng cùng 1 loại levothyroxin chất lượng cao trong suốt quá trình điều trị do không đảm bảo được về chất lượng của các chế phẩm tương đương sinh học khác nhau
- 51.