Download to read offline
CTSN.pptx
- 1. Nội dung A. Tiếpcận BN CTSN B. Glasgow C. Đọc CT sọ não D. CĐ mổ E Quy trình đặt ống
- 2. A. Tiếp cậnBN CT sọ não • Tuân thủ các bước khám và xử trí ban đầu 1 BN chấn thương chung (ABC) • Khai thác tiền sử, bệnh sử, đặc biệt là cơ chế chấn thương • Đặc biệt lưu ý khám và bảo vệ CS cổ ở các BN nghi ngờ • Khám tri giác bằng GCS • Khám các dấu hiệu TK khu trú, liệt • Khám tổn thương tại chỗ • Khám tổn thương phối hợp => Đưa ra chẩn đoán sơ bộ • Chỉ định thuốc • Chỉ định CLS • Đưa ra hướng xử trí tiếp theo
- 3. B. Thang điểmhôn mê Glasgow E (mở mắt) V (lời nói) M (vận động) NT* Mắt không mở được do bị yếu tố khác ảnh hưởng Không nói được do bị yếu tố khác ảnh hưởng Không vận động được do bị yếu tố khác ảnh hưởng 1 điểm Không mở Không trả lời Không vận động 2 điểm Mở khi kích thích1 Ú ớ, kêu rên Tư thế duỗi cứng 3 điểm Mở khi gọi Từng từ Tư thế co cứng 4 điểm Mở tự nhiên Trả lời lẫn lộn Rụt tay khỏi kích thích1 5 điểm Trả lời đúng Gạt đúng khi kích thích1 6 điểm Làm theo lệnh *NT: non-testable: không khám được 1 Kích thích bằng cách bóp vào cơ thang
- 4. Ý nghĩa • Cógiá trị trong việc đánh giá hôn mê và theo dõi tri giác ở bệnh nhân chấn thương sọ não: • 14-15đ: tỉnh • 9-13đ: lơ mơ • 3-8đ: hôn mê • Thang điểm hôn mê Glasgow có giá trị trong theo dõi dọc diễn biến của BN chứ không phải chỉ ở 1 thời điểm • Khi điểm Glasgow giảm 2đ trở lên thì coi là tri giác xấu đi, tức là có hiện tượng chèn ép não( máu tụ, phù não)
- 5. Những trường hợpcó thể ảnh hưởng đến việc đánh giá thang điểm Glasgow • Người rối loạn tâm lí hoặc dùng thuốc an thần • Người say rượu • Người có chức năng tai kém hoặc khiếm thính • BN đã được can thiệp mở khí quản • Bệnh nhân đã có tổn thương trí tuệ hoặc bệnh lí thần kinh từ trước • Không áp dụng thang điểm Glasgow cho trẻ em dưới 5 tuổi ( thường sử dụng thang điểm AVPU)
- 6. C. Đọc phimCT sọ ở BN chấn thương sọ não • Tổn thương xương sọ • Vỡ xương vòm sọ, nền sọ • Lún xương sọ • Máu tụ • Ngoài trục: máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, XH dưới nhện • Trong trục: XH trong nhu mô não, XH não thất • Não thất • Giãn não thất • Xóa mờ (đè đẩy) não thất • Nhu mô não • Tổn thương trực tiếp: xóa mờ các thùy, rãnh, mất phân biệt trắng- xám, phù não, dập não... • Tổn thương gián tiếp: hình ảnh não bị đè đẩy do hiệu ứng khối • Các bể não • Đè đẩy, xóa mờ • Chảy máu • Bất cân xứng 2 bên
- 7.
- 8. 1. Một sốtổn thương xương trên CT sọ Cách phân loại • Theo giải phẫu: • vỡ nền sọ • vỡ vòm sọ • Theo tổn thương: • vỡ kín • vỡ hở • Theo mức độ di lệch: • Không di lệch • Có di lệch (lún xương) • Theo kiểu gãy/vỡ • Đơn thuần • Phức tạp, vỡ nhiều mảnh Một số lưu ý • Đường gãy xương được xác định là vị trí mất liên tục của xương • Phân biệt với các đường khớp của hộp sọ nếu gãy không di lệch • Quan sát rõ hơn trên cửa sổ xương • Nếu nghi ngờ, thì sự xuất hiện của máu và/hoặc khí xung quanh là 1 chỉ điểm của vị trí gãy • Khi đã xác định có gãy/vỡ xương sọ, cần khảo sát kỹ các tổn thương phối hợp (máu tụ, nhu mô não, khí trong não,...)
- 9. 1. Một sốtổn thương xương trên CT sọ Trên cửa sổ xương, đọc tổn thương xương dễ hơn
- 10. 1. Một sốhình ảnh CT tổn thương xương sọ Vòm sọ bình thường Lún xương trán Lún xương trán Lún xương trán Nền sọ bình thường Lún xg thái dg + EDH Lún xg trán + SDH Lún xg trán + SDH
- 11. 2. Các vấnđề cần trả lời khi đọc CT máu tụ nội sọ • Có đúng là máu tụ không? • Máu tụ loại gì? • EDH, SDH, SAH,... • Cấp, mạn? • Máu tụ nằm ở đâu? • Thùy nào? • Bên nào? • Kích thước khối máu tụ? • Có các dấu hiệu nguy hiểm không? • Đè đẩy đường giữa • Chèn ép thân não • Giãn não thất
- 12. 2.1 CT máutụ ngoài màng cứng (EDH) • Khối tăng tỷ trọng đồng nhất (phần lớn) hoặc tỷ trọng hỗn hợp (ít gặp hơn) • Hình thấu kính 2 mặt lồi • Nằm ở ngoài trục, sát bản trong xương sọ • Không vượt qua các rãnh khớp sọ • Kích thước to có thể đè đẩy não thất, đường giữa sang bên đối diện • Hay gặp ở 1 bên, trên lều, đặc biệt là vùng thái dương đỉnh • Hay đi kèm tổn thương xương EDH điển hình EDH có swirl sign EDH 2 bên EDH vượt khớp sọ
- 13. 2.1 CT máutụ ngoài màng cứng (EDH) Các dấu hiệu nguy hiểm trên CT • Bề dày khối máu tụ > 15 mm • Thể tích khối máu tụ > 30 mL • Đường giữa đẩy lệch > 5 mm • Vị trí thóp trên trước (pterion) • Có dấu hiệu “swirl” sign ~ dấu đốm
- 14. 2.2 CT máutụ dưới màng cứng cấp (SDH) • Khối tăng tỷ trọng đồng nhất hoặc tăng giảm hỗn hợp • Hình liềm, có tính chất lan tỏa vào các rãnh, thường vượt qua các khớp sọ • Nằm ở ngoài trục • Hay gặp ở 1 bên, trên lều • Chèn ép, đè đẩy nhu mô não sang bên đối diện • Hiếm khi kết hợp với vỡ xương • Sau khoảng 10 ngày thì tỷ trọng như nhu mô não, sau đó giảm tiếp SDH cấp điển hình SDH bán cấp SDH cấp trên nền mạn
- 15. 2.3 CT xuấthuyết dưới nhện sau chấn thương • Hình ảnh tăng tỷ trọng khoang dưới nhện • Bể trên hố yên • Bể quanh trung não • Bể Sylvius • Các rãnh cuộn não • Thường nằm gần vùng đụng dập não • Đôi khi có thể kèm chảy máu não thất
- 16. 2.4 CT chảymáu trong não thất, giãn não thất • Hình ảnh vùng tăng tỷ trọng trong các não thất • Trường hợp chảy máu ít, thường quan sát được ở các lát cắt đi qua phần thấp của não thất (VD sừng chẩm não thất bên) • Nếu não thất bị tắc nghẽn sẽ có hình ảnh giãn não thất
- 17. 2.5 CT đụngdập nhu mô não • Thường ở vùng thùy thái dương, thùy trán hoặc dưới vùng sọ lún • Thường đối xứng 2 bên (do cơ chế va đập dội) • Giai đoạn sớm có hình ảnh giảm tỷ trọng từng ổ • Giai đoạn sau có hình ảnh tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp, phù não và hiệu ứng khối Đụng dập thùy trán 2 bên Tụ máu dưới da Đụng dập thùy trán T Đụng dập thùy trán P Tụ máu dưới da vùng chẩm T Thấy đường vỡ xg trên cửa sổ xg
- 18. 2.6 CT HCTALNS do khối choán chỗ • Đè đẩy đường giữa sang bên đối diện • Xóa mờ các rãnh cuộn não, các não thất • Mất cân xứng các bể dịch não tủy • Hình ảnh các thể thoát vị não • Giãn não thất (do chèn ép gây tắc nghẽn)
- 19. CT đè đẩyđường giữa • Là một chỉ điểm quan trọng của HC TALNS do hiệu ứng khối • Trên CT được đo bằng đơn vị millimet • Thường được tính bằng cách đo vuông góc khoảng cách từ vách trong suốt tới đường giữa • Đường giữa được xem là trùng với liềm đại não • Mốc phía trước là mào gà • Mốc phía sau là ụ chẩm trong
- 20. D. Đưa rahướng xử trí tiếp theo 1. Các chỉ định mổ cấp cứu Máu tụ ngoài màng cứng • Tri giác xấu dần: GCS giảm từ 2 điểm trở lên • Dấu hiệu TK khu trú: giãn đồng tử cùng bên, liệt nửa người đối bên • Dấu hiệu TK thực vật: tam chứng Cushing • Có khoảng tỉnh -Trên CT • thể tích khối máu tụ > 30 mL • bề dày khối máu tụ > 15 mm • đè đẩy đường giữa > 5 mm • Có các tổn thương não phối hợp • Chèn ép thân não, giãn não thất Máu tụ dưới màng cứng cấp • Tri giác xấu dần: GCS giảm từ 2 điểm trở lên • Dấu hiệu TK khu trú: giãn đồng tử cùng bên, liệt nửa người đối bên • Dấu hiệu TK thực vật: tam chứng Cushing -Trên CT • Bề dày của khối máu tụ > 10 mm • Đè đẩy đường giữa > 5 mm • Có các tổn thương não phối hợp • Chèn ép thân não, giãn não thất
- 21. D. Đưa rahướng xử trí tiếp theo 1. Các chỉ định mổ cấp cứu Vết thương sọ não • Vết thương da đầu + tổ chức não lòi ra • Vết thương da đầu + dịch não tủy chảy ra • Vết thương da đầu + cắt lọc thấy thông với tổ chức não • Vết thương da đầu + trên X quang thấy dị vật trong não • Vết thương xuyên sọ có lỗ vào và lỗ ra Vỡ xương sọ • Kèm vết thương sọ não • Kèm vết thương da đầu phức tạp vùng xương lún • Có tụ máu nội sọ lớn (trên CT) và/hoặc khối máu tụ gây suy giảm tri giác nặng • Mảnh xương lún > bề dày bản xương xung quanh, hoặc lún > 1 cm • Ở người trẻ, mảnh xương lún > 50% bản xương cũng nên xem xét mổ sớm
- 22. D. Đưa rahướng xử trí tiếp theo 2. Các chỉ định nhập phòng HSTC theo dõi • CTSN nặng (GCS =< 8 điểm) nhưng không nằm trong các chỉ định phải can thiệp cấp cứu • Có dấu hiệu lâm sàng và/hoặc chẩn đoán HA nghi TALNS • Bất kỳ tình trạng đe dọa bít tắc đường thở nào • Giảm tri giác • Suy hô hấp cấp • Co giật toàn thể • Vết thương hàm mặt phối hợp • Huyết động không ổn định, cần theo dõi và kiểm soát liên tục • Có dấu hiệu vỡ nền sọ, dò dịch não tủy • Đa chấn thương
- 23. D. Đưa rahướng xử trí tiếp theo 3. Các chỉ định nhập viện theo dõi • CTSN vừa (GCS 9-12 điểm) • CTSN nhẹ (GCS 13-15 điểm) kèm • Cơ chế chấn thương năng lượng cao • Khó theo dõi tại nhà • GCS < 15 điểm • Tri giác xấu dần từ khi tai nạn tới khi nhập viện • Có khoảng tỉnh • Có dấu hiệu TK khu trú • Có vỡ xương sọ, vết thương da đầu • Có các tổn thương phối hợp (hàm mặt, ngực, bụng, chi,...) • Có nguy cơ xuất huyết não (đang dùng chống đông, bệnh lý đông máu,...) • Không chụp được CT • Bất thường trên phim CT (máu tụ, đụng dập não, vỡ sương sọ,...)
- 24. D. Đưa rahướng xử trí tiếp theo 4. Các đối tượng có thể xuất viện • GCS 15 điểm, kèm • Cơ chế chấn thương năng lượng thấp • Có người thân theo dõi tại nhà, thời gian từ nhà tới viện nhanh • Không có dấu hiệu TK khu trú • Không có các tổn thương phối hợp • Không có nguy cơ xuất huyết não • Chụp CT không thấy bất thường • Nhập viện ngay nếu theo dõi tại nhà thấy • Không đánh thức được BN • Lơ mơ, gọi hỏi không trả lời • Bồn chồn kích thích • Đau đầu dữ dội / tăng dần • Nôn, sốt • Co giật • Yếu, tê bì tay chân • Nhìn mờ • Đại tiểu tiện không tự chủ
- 25. • BN CTSNnên đặt ống khi: 1. G<=8đ 2. Mất các phản xạ bảo vệ đường thở. 3. Suy hô hấp 4. Loạn nhịp thở: ngừng thở • Ngừng hô hấp tuần hoàn. • CTHM chảy nhiều máu vào khoang miệng, họng E: Đặt NKQ Chỉ định
- 26. • 1. Tiêuchuẩn lâm sàng để xác định chết não bao gồm: • a) Hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm); • b) Đồng tử cố định (đồng tử hai bên giãn trên 4 mm); • c) Đồng tử mất phản xạ với ánh sáng (ánh sáng đèn Pin); • d) Mất phản xạ giác mạc; • đ) Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản: Khi hút đờm, nghiệm pháp gây ho âm tính; • e) Không có phản xạ đầu - mắt: Mất phản xạ mắt búp bê; • g) Mắt không quay khi bơm 50 ml nước lạnh vào tai: Phản xạ mắt - tiền đình âm tính; • h) Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở: Nghiệm pháp ngừng thở dương tính. F. CHẾT NÃO
- 27. Tiêu chuẩn CLS: 1.Ghi điện não: Mất sóng điện não (đẳng điện). 2. Chụp cắt lớp vi tính xuyên não: Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm thuốc. 3. Chụp siêu âm Doppler xuyên sọ: Không thấy sóng Doppler của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu. 4. Chụp X quang động mạch não: Không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang. 5. Chụp đồng vị phóng xạ: Bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não ở phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm. F. CHẾT NÃO
- 28. Tiêu chuẩn thờigian: 1. Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não ít nhất là 12 giờ, kể từ khi người bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới được chẩn đoán chết não. 2. Khi tiến hành xác định chết não phải có ba bác sỹ đủ điều kiện theo quy định tại Điều 27 của Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác cùng đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi người vào ba thời điểm: Bắt đầu xác định chét não và hai thời điểm tiếp theo là 6 giờ và 12 giờ kể từ khi bắt đầu xác định chết não (Phụ lục Quy rình đánh giá chết não kèm theo) F. CHẾT NÃO