Uploaded byProf. Dr. Mohamed Mohi Eldin
Discography (SPINE 2008)
Isolating the source of chronic back pain can be a complex diagnostic challenge. Discography is the only imaging procedure for assessment of DISCOGENIC PAIN in relation to the disc appearance. This was a teaching lecture given by Prof. Mohamed Mohi Eldin, professor of neurosurgery, in the weekly conference of kasr El Aini Neurosurgery Department, Cairo University, December 2008.
More Related Content
Discography (SPINE 2008)
- 1. MMIISSPP DDiissccooggrraapphhyy MMoohhaammeeddMMoohhii EEllddiinn PPrrooffeessssoorr ooff NNeeuurroossuurrggeerryy,, FFaaccuullttyy ooff MMeeddiicciinnee,, CCaaiirroo UUnniivveerrssiittyy,, CCaaiirroo,, EEggyypptt
- 2. The causes ooffBBaacckk PPaaiinn aarree mmaannyy IIssoollaattiinngg tthhee ssoouurrccee ooff cchhrroonniicc BBPP ccaann bbee aa ccoommpplleexx ddiiaaggnnoossttiicc cchhaalllleennggee
- 3. BBaacckk PPaaiinn DDiissccooggeenniiccPPaaiinn FFaacceettooggeenniicc PPaaiinn NNeeooppllaassttiicc PPaaiinn IInnffllaammmmaattoorryy PPaaiinn TTrraauummaattiicc PPaaiinn
- 4. The syndrome of Internal disk disruption IIss ddeeffiinneedd aass ssppiinnaall ppaaiinn wwiitthh oorr wwiitthhoouutt rreeffeerrrreedd ppaaiinn,, sstteemmmmiinngg ffrroomm aann iinntteerrvveerrtteebbrraall ddiisskk,, ccaauusseedd bbyy iinntteerrnnaall ddiissrruuppttiioonn ooff tthhee nnoorrmmaall ssttrruuccttuurraall ((tteeaarrss)) aanndd bbiioocchheemmiiccaall iinntteeggrriittyy ((pphhoosspphhoolliippaassee AA22,, PPGG EE)) ooff tthhee ssyymmppttoommaattiicc ddiisscc
- 5. Internal disk disruption Lumbar DDiissccooggeenniicc PPaaiinn OOccccuurrss iinn 3399%% ooff ppaattiieennttss wwiitthh cchhrroonniicc LLBBPP WWiitthh nneeggaattiivvee lleessss iinnvvaassiivvee ddiiaaggnnoossttiicc tteessttiinngg TThhee mmoosstt ccoommmmoonnllyy aabbnnoorrmmaall lleevveellss aarree:: L4-5 and L5-S1 iinn ccoommbbiinnaattiioonn,, ffoolllloowweedd bbyy L5-S1 alone,, ffoolllloowweedd bbyy tthhee ccoommbbiinneedd 33 lleevveell ddeeggeenneerraattiioonn aatt L3-4, L4-5, andL5-S1
- 6. DDiissccooggeenniicc PPaaiinn ((((ddiiffffeerreennttffrroomm ssyymmppttoommaattiicc ddiisskk hheerrnniiaattiioonn BBaacckk aanndd//oorr nneecckk ppaaiinn ((tthhee pprriimmaarryy ddoommiinnaanntt ssyymmppttoomm )) CCuummuullaattiivvee llooaaddiinngg iinnttoolleerraannccee ((ssttaannddiinngg)) SSiittttiinngg iinnttoolleerraannccee NNoonnrraaddiiccuullaarr eexxttrreemmiittyy,, tthhoorraacciicc,, oorr aabbddoommiinnaall ppaaiinn NNoo rraaddiiccuullaarr wweeaakknneessss EEqquuiivvooccaall SSLLRR tteesstt ((LLBBPP wwiitthhoouutt LLeegg ppaaiinn)) NNoo eevviiddeennccee ooff rreefflleexx cchhaannggeess BBoonnyy vviibbrraattiioonn ssttiimmuullaattiioonn tteesstt ((DD..DD..))
- 7. IInn SSyymmppttoommaattiicc ddiisskkhheerrnniiaattiioonnss tthhee mmaassss eeffffeecctt ooff hheerrnniiaatteedd ddiisskk mmaatteerriiaall ccoommpprreesssseess nneeuurraall eelleemmeennttss ccaauussiinngg aa ttiissssuuee rreeaaccttiioonn.. LLeegg ppaaiinn iiss tthhee ddoommiinnaanntt ccoommppllaaiinntt aanndd iiss aallwwaayyss ggrreeaatteerr tthhaann bbaacckk ppaaiinn iinn tthhee ffuullllyy ddeevveellooppeedd rraaddiiccuullaarr ssyynnddrroommee
- 8. AAnnnnuullaarr TTeeaarrss The layers of the annulus may tear as a result of overloading the spine or lifting in an abnormal position. These tears may trigger a series of events that can cause pain.
- 9.
- 10. AAnnnnuullaarr TTeeaarrss Asthe disc tries to heal (which is a slow process), new nerve endings & vascular granulations may form in the injured area.
- 11.
- 12. WWhhaatt iiss ddiissccooggrraapphhyy?? AA aann iimmaaggiinngg--gguuiiddeedd PPrroocceedduurree IInn wwhhiicchh ccoonnttrraasstt mmaatteerriiaall iiss iinnjjeecctteedd iinnttoo tthhee nnuucclleeuuss ppuullppoossuuss ooff aann IIVVDD bbyy ppeerrccuuttaanneeoouuss nneeeeddllee IItt iiss tthhee oonnllyy iimmaaggiinngg pprroocceedduurree ffoorr aasssseessssmmeenntt ooff DDIISSCCOOGGEENNIICC PPAAIINN IInn rreellaattiioonn ttoo tthhee ddiisscc aappppeeaarraannccee
- 14. TThhee DDiissccooggrraapphhyy PPrroocceedduurree Composed of 2 main elements: 1. Functional: The patient pain response to the injected fluid (Provocative Discography) 2. Anatomical: Disc morphology, on X-ray and/or CT scan
- 15. PPaaiinn PPrroovvooccaattiioonn HHyyppootthheessiiss TThhee iinnjjeeccttiioonn mmaayy 11.. IInnccrreeaassee iinnttrraaddiissccaall pprreessssuurree,, iinn aann aabbnnoorrmmaall ddiisskk,, ssttiimmuullaattee nneerrvvee eennddiinnggss wwiitthhiinn tthhee aannnnuullaarr ffiibbeerrss ooff tthhee ddiisskk ((ssttrreettcchhiinngg tthheemm)) 22.. RReessuulltt iinn ssoommee bbiioocchheemmiiccaall oorr nneeuurroo cchheemmiiccaall ssttiimmuullaattiioonn 33.. IInnccrreeaassee pprreessssuurree aatt tthhee eenndd ppllaatteess oorr pprreessssuurree mmaayy bbee ttrraannssffeerrrreedd ttoo tthhee vveerrtteebbrraall bbooddyy tthhrroouugghhoouutt tthhee eenndd ppllaattee rreessuullttiinngg iinn aann iinnccrreeaassee iinn iinntteerrvveerrtteebbrraall pprreessssuurree aanndd tthheerreeffoorree ppaaiinn.. 44.. IInn aa sseeeemmiinnggllyy nnoorrmmaall ddiisskk,, pprreessssuurree ffrroomm tthhee iinnjjeeccttiioonn iiss ttrraannssffeerrrreedd ttoo aann aabbnnoorrmmaall,, ssyymmppttoommaattiicc aaddjjaacceenntt ddiisskk aanndd,, tthhuuss,, aa ppoossiittiivvee ppaaiinn rreessppoonnssee iiss eelliicciitteedd..
- 16. The discography results VALUE influence the surgical decision making process and selection of disc levels to be operated on
- 17. DDeessppiittee MMRR IImmaaggiinngg Is the primary screening modality for LBP However many asymptomatic discs appear abnormal on MRI Moreover Discs that appear normal on MR imaging have also been shown to be abnormal on discography DISCOGRAPHY Is more sensitive in detection of Internal disc disruption (disc degeneration & annular fissuring)
- 18. Provocative Discography remainsthe only imaging technique that directly relates the patient’s pain response to the morphological appearance of the disc
- 19. HHiigghh IInntteennssiittyy ZZoonneeoonn MMRRII In the annulus has a high correlation with the discogenic pain associated with annular fissures However, in +ve MRIs 13-52% are asymptomatic Discography is a very specific tool & is more sensitive to the presence of those tears
- 20. Blood vessel ingrowthin annular tears with MRI showing HIZ
- 21.
- 22. DDiissccooggrraapphhyy BBaadd RReeppuuttaattiioonn…… WWHHYY ?? conflicting data FFiirrsstt ppeerrffoorrmmeedd bbyy LLiinnddbblloomm,, 11994400ss,, wwiitthh aa bbiigg ccoonnttrroovveerrssyy HHoolltt,, 11996655,, wwrroottee oonnee ooff tthhee eeaarrlliieesstt ppaappeerrss qquueessttiioonniinngg tthhee rroollee ooff ddiissccooggrraapphhyy,, wwiitthh hhiigghh rraattee ooff ffaallssee--ppoossiittiivveess ((sseevveerree ppaaiinn oonn iinnjjeeccttiioonn)) ,, ccoonncclluuddiinngg tthhaatt iitt iiss uunnrreelliiaabbllee ddiiaaggnnoossttiicc tteesstt HHoolltt ssttuuddyy wwaass rreeffuutteedd iinn mmaannyy ppaappeerrss,, bbuutt ccoonnttrroovveerrssyy ooff iittss cclliinniiccaall rroollee ssttiillll eexxiisstteedd
- 23. ??BBaadd RReeppuuttaattiioonn ……WWHHYY SSiimmmmoonnss eett aall..,, 11998888,, rreevviissiitteedd HHoolltt’’ss ssttuuddyy,, ccoonncclluuddiinngg tthhaatt iitt sshhoouulldd nnoott bbee uusseedd aass tthhee ssttaannddaarrdd ffoorr mmooddeerrnn ddiissccooggrraapphhyy:: WWHHYY ?? SSttuuddiieedd mmaatteerriiaall uunnrreelliiaabbllee SSuubbooppttiimmaall nneeeeddllee ppllaacceemmeenntt DDiissccrreeppaanncciieess iinn ddaattaa WWrroonngg ddiiaaggnnoossttiicc ccrriitteerriiaa
- 24. MMooddeerrnn ddiissccooggrraapphhyy iissddiiffffeerreenntt MMaannyy rreeffiinneemmeennttss iinn tthhee ppaasstt 3300 yyeeaarrss CCrriitteerriiaa ffoorr ddiiaaggnnoossiinngg aa ppoossiittiivvee ddiissccooggrraamm hhaavvee cchhaannggeedd ((ppaaiinn rreessppoonnssee)) OOlldd ddiissccooggrraapphhyy wwaass ddoonnee ttoo ddiiaaggnnoossee ppoossssiibbllee ddiisscc hheerrnniiaattiioonn,, bbuutt nnooww iitt sshhoouulldd nneevveerr bbee ddoonnee iinniittiiaallllyy
- 25. Pain Response 1.A Positive Pain Response: Pain CCoonnccoorrddaanntt wwiitthh tthhee ppaattiieenntt’’ss ssyymmppttoommss BByy llooww vvoolluummee iinnjjeeccttiioonn CCoorrrreellaatteess oonn ppoosstt--ddiissccooggrraapphhyy CCTT wwiitthh iinntteerrnnaall ddiisscc ddiissrruuppttiioonn ((rraaddiiaall aanndd//oorr ccoonncceennttrriicc tteeaarrss)) 2. A Negative Pain Response: DDeemmoonnssttrraattiioonn ooff ddiisscc ddiissrruuppttiioonn aalloonnee WWiitthhoouutt ccoonnccoorrddaanntt ppaaiinn
- 26. CClliinniiccaall ccllaassssiiffiiccaattiioonn No pain or pressure. (NP) Pressure (P) Pain dissimilar to clinical symptoms. (D) Pain similar to clinical symptoms. (S) (Inconsistent) Exact reproduction of symptoms. (ER) (Concordant) Pain intensity is recorded on a 0-10scale
- 27. DDiissccooggrraapphhyy IInnddiiccaattiioonnss OONNLLYY ccoommpplleemmeennttaarryy aafftteerr ootthheerr iimmaaggiinngg pprroocceedduurree:: :performed only if 1. failed adequate attempts at conservative management of persistent severe back or neck pain and 2. if non-invasive tests, such as MRI, do not provided sufficient information for a definitive diagnosis
- 28. DDiissccooggrraapphhyy IInnddiiccaattiioonnss AAllwwaayyss ppeerrffoorrmmeedd bbeeffoorree IIDDEETT TThheerraappyy IImmppoorrttaanntt iinn cchhrroonniicc LLBBPP,, only be performed on a patient under consideration for operation to assist in identifying the appropriate level for surgery TThhuuss ffoorr :: 11.. PPrreessuurrggiiccaall ppllaannnniinngg bbeeffoorree ssppiinnaall ffuussiioonn 22.. AAsssseessssmmeenntt ooff ffaaiilleedd bbaacckk ssyynnddrroommee 33.. BBeeffoorree iinnttrraaddiissccaall iinntteerrvveennttiioonnss
- 29. OOtthheerr SSeelleeccttiioonn CCrriitteerriiaa DDiissccooggeenniicc PPaaiinn (( FFaacceettooggeenniicc,, nneeooppllaassttiicc,, iinnffllaammmmaattoorryy,, aanndd ttrraauummaattiicc ppaaiinn eexxcclluuddeedd)) WWiitthh nnoo ssiiggnnss ooff ppaaiinn ccaauusseedd bbyy nneeuurrooggeenniicc ccoommpprreessssiioonn ((ddiisscc hheerrnniiaattiioonn,, oosstteeoopphhyytteess,, ssyynnoovviiaall ccyyssttss))
- 30. WWhhyy bbeeffoorree ssppiinnaallssuurrggeerryy ?? TToo aasssseessss lleevveell((ss)) ffoorr ppoossssiibbllee ffuussiioonn TToo aasssseessss lleevveellss aabboovvee//bbeellooww aa ppoossssiibbllee ffuussiioonn ttoo iinncclluuddee oorr eexxcclluuddee tthheessee lleevveellss ffrroomm ffuussiioonn TToo aasssseessss lleevveellss aatt,, aabboovvee,, aanndd//oorr bbeellooww aa ffuussiioonn iinn ffaaiilleedd bbaacckk ssyynnddrroommee TToo aasssseessss ffoorr ssyymmppttoommaattiicc lleevveell((ss)) iinn ccaasseess wwiitthh mmiinniimmaall oorr nnoo MMRRII oorr CCTT ffiinnddiinnggss TToo ddeetteerrmmiinnee tthhee ssyymmppttoommaattiicc lleevveell((ss)) iinn mmuullttiilleevveell aabbnnoorrmmaalliittiieess oonn MMRRII oorr CCTT
- 31. CCoonnttrraaiinnddiiccaattiioonnss 11.. CCooaagguullooppaatthhyy 22.. PPrreeggnnaannccyy ((tteerraattooggeenniicc iirrrraaddiiaattiioonn)) 33.. AAlllleerrggyy ttoo mmeeddiiccaattiioonnss iinnjjeecctteedd 4. An active infection 55.. AA pprreevviioouussllyy ooppeerraatteedd--oonn ddiisscc ((ddiiffffiiccuulltt eevvaalluuaattiioonn)) 66.. AA ssoolliidd bboonnyy ffuussiioonn 77.. SSiiggnniiffiiccaanntt ccoorrdd ccoommpprroommiissee aatt tthhaatt lleevveell ((tthheeoorreettiiccaall aaggggrraavvaattiioonn ooff ccoommpprreessssiioonn)) 8. Psychological factors
- 32. DISCOGRAPHY APPROACHS single needle approach double-needle approach for the following reasons: 1. lower rate of discitis 2. use of the thinner inner needle to decrease the size of puncture hole in the annulus fibrosis
- 33. TThhee iinnffoorrmmaattiioonn rreeccoorrddeeddsshhoouulldd iinncclluuddee The resistance to the injection. (End-point) The amount of contrast injected. (Maximum Volume) The volume at which the patient experienced pain. (Pain Volume) The pattern of dye distribution. (Diffuse, location of fissure, extravasation, herniations, Schmorl's node, etc.). Pressure at which patient experienced a "pressure sensation". Pressure at which the patient experienced "Pain". The pain response. (Location, character, distribution, intensity, and concordance or discordance with the patientís typical pain and pain pattern) PPaaiinn iinntteennssiittyy iiss rreeccoorrddeedd oonn aa 00--1100 ssccaallee
- 34.
- 35. Contrast distribution CCoottttoonn BBaallll No signs of degeneration, Soft white amorphous nucleus LLoobbuullaarr Mature disk with nucleus starting to degenerate into fibrous lumps IIrrrreegguullaarr DDeeggeenneerraatteedd ddiisskk wwiitthh ffiissssuurreess aanndd cclleeffttss iinn tthhee nnuucclleeuuss aanndd iinnnneerr aannnnuulluuss FFiissssuurreedd DDeeggeenneerraatteedd ddiisskk wwiitthh rraaddiioo ffiissssuurree lleeaaddiinngg ttoo tthhee oouutteerr eeddggee ooff tthhee aannnnuulluuss RRuuppttuurreedd DDiisskk hhaass aa ccoommpplleettee rraaddiioo ffiissssuurree tthhaatt aalllloowwss iinnjjeecctteedd fflluuiidd ttoo eessccaappee.. CCaann bbee iinn aannyy ssttaaggee ooff ddeeggeenneerraattiioonn
- 36. Discographic patterns Normalbilocular L2/3 disc Small posteroinferior tear of the L3/4 disc that was asymptomatic The L4/5 disc is decreased in height, and had extensive annular disruption and posterior protrusion. The L4/5 disc was also symptomatic
- 37. CT discographic patterns Grade 1: fissure involving the inner 1/3 of the annulus Grade 2: fissure involving the middle 1/3 of the annulus Grade 3: fissure involving the outer 1/3 of the annulus, either focally or radially, to an extent not greater than 30º of the disc circumference Grade 4: Contrast agent extends into the outer one third of the annulus, dissecting radially to involve more than 30º of the disc circumference Grade 5 - a full-thickness tear, either focal or circumferential, with extra-annular contrast leakage Grade 6 - representing disc sequestration; and Grade 7 - representing a diffuse annular tear in disc degeneration.
- 38. CT discographic patterns 1 2 3 4 1. normal L3/4 disc (DDD grade 0); 2. a small L4/5 posterior annular tear (DDD grade 3); 3. extensive L5/S1 posterior annular disruption (DDD grade 4); 4. good overview of a normal L3/4 disc, and posterior tears of protruding L4/5 and L5/S1 discs.
- 39. Potential Complications 1.Temporary: Nausea (2%), headache (10%) and increased pain (81%). 2. The most common is discitis (one out of 400 patients): markedly decreased with the use of double needle technique & antibiotics 3. Other complications reported (but are rare) include: nerve root injury, urticaria (a vascular skin reaction), injection of dye into the dural sac, Bleeding (intrathecal, retroperitoneal) nucleus pulposus pulmonary embolism,
- 40. Similar to MRIand all other diagnostic tests Discography is not perfect So Its results should be combined with results from other tests and physical examination to better determine if the disc(s) is causing the pain
- 41. LUMBAR DISCOGRAPHY Thevast majority of discograms performed in clinical practice are for evaluating the lower three lumbar discs The patient may be placed in a prone or left lateral position
- 42. LUMBAR DISCOGRAPHY Followingcompletion of postdiscography imaging, the patient should be observed for up to two hours in either a reclining or recumbent position
- 43. CERVICAL DISCOGRAPHY Somefound Cervical discography a controversial procedure & it should not be performed as the information obtained does not outweigh the increased risks of complications, ( up to 13% ): discitis, epidural abscess, haematoma, myelopathy and quadriplegia Other found cervical discography a safe and useful procedure in selected patients with chronic intractable neck pain with negative imaging findings, and are being considered for surgery
- 44. THORACIC DISCOGRAPHY Thereare very few indications for thoracic discography and it is rarely performed. Severe and disabling thoracic pain secondary to disc degeneration that requires discography has not been well studied This procedure has been used to evaluate symptomatic Scheuermann’s kyphosis disease . Thoracic discs with prominent Schmorl’s nodes may be intensely painful, even in asymptomatic subjects, and thoracic discography may demonstrate disc pathology that is not seen on MR imaging.
- 45.
Editor's Notes
- #28 mpot