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E source control
- 1. E. SOURCE CONTROL SurvivingSepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 ICU O.Yamaguchi Rhodes A,et al. Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007 Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097
- 2. E. SOURCE CONTROL E.感染巣制御 ICU O.Yamaguchi
- 3. E. SOURCE CONTROL E.感染巣制御 1.敗血症ないし敗血症ショック患者では,出来る だけ早期に,緊急の感染巣制御を要する固有の 解剖学的位置を同定ないし除外し,診断が確 定したら,速やかに医学的かつ論理的に実践的 な巣制御を実行する事を推奨する(BPS). 2. 他の血管アクセス路が確保されたら,速やかに 敗血症や敗血症性ショックの源になって可能性 の有る血管内アクセス器具を除去する事を推 奨する. ICU O.Yamaguchi
- 4. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 外科的処置 膿瘍のドレナージ 感染組織のdebridement,汚染した異物の 除去 管腔臓器の汚染創の転換,修復,切除 ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 5. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 壊死性筋膜炎 壊死性軟部組織感染の患者においては,血 行動態が安定したら速やかに,壊死した,出血し ていない組織をdebridementする事により予 後が改善する ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 6. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 感染性膵壊死 早期に外科的介入をする事による合併症と, 現在菌が増殖中の組織の除去による恩恵とを 比較検討して決定する必要がある. 一般に,患者の状態が安定している場合には, 組織が区分化されるまで外科的介入を控えるべ きである. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 7. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 腹腔内感染巣の探索 source control出来そうな腹腔内感染巣 の探索には,CTや超音波診断装置が使用でき る. 超音波診断装置は,可搬性があり,CTに比べ て安価であるが,術者の練度によるところが大き い. CTは,後腹膜腔の評価に,殊に有用である. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 8. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 腹腔内膿瘍に対する経皮的ドレナージ 場所が確かで,穿刺しやすい場合は経皮ドレナージを施 行すべきである. 外科手術の前処置としてカテーテルドレナージを施行す ることもできる. 膿瘍の場所が定かでない,debridementを要する壊 死組織がある,経皮ドレナージでは除去できない貯留が 残っている場合には,開腹術を考慮する. 当初の経皮ドレナージで状態が改善しない場合は ,follow-up CTを施行してドレナージ不良部分を確認 し手術を考慮する. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 9. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 積極的外科的アプローチ 術後,持続腹腔洗浄の有効性は,不明. 術後,開腹状態を維持することは無効. 術後,回復が思わしくない場合には再開腹術を行う 事は,上記の持続洗浄や開腹維持と同等の有効性 がある. 消化管虚血の懸念がある場合,壊死組織の区分化 が不明瞭な壊死性膵炎,出血で完全な debridementが出来ていない場合には,予定の 再開腹(所謂second look operation)の適応 がある. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 10. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 壊死組織の存在は,非手術的除外可能か? 組織内のガス像 造影剤の静注で,増強されない組織の存在 確実に壊死組織を除外できる単一の検査は,存在 しない. 壊死組織の存在は,致死的になることがあり(消化 管虚血など),診断的手術が必要となることがある. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 11. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 血管内留置カテーテルは,ガイドワイヤ-を使用し て安全に交換できるか? 感染しているCVCは,ガイドワイヤー越しに交換でき る(Gr.B,Level II) ガイドワイヤー使用によるCVC交換は,器械的合併 症が少ない(RR1.72,95%CI 0.89-3.33) ガイドワイヤー使用によるCVC交換は,CVC挿入部 の感染頻度が高く(RR1.52,95%CI 0.34- 6.73),カテーテル関連菌血症が多い. カテーテル関連静脈炎では,カテーテル除去,ABXs を要する. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 12. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol CVCの定期的交換は感染性合併症のリスクを 減じるか? 定期的交換が,カテーテル感染のリスクを減じるとい う証拠はない. 静脈カテーテルは,感染の証拠がある場合に限り交 換すべきである. カテーテルが機能していない場合には,抜去すべきで ある. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 13. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 穿孔した憩室炎では,単純なドレナージ,人工肛 門より,結腸部分切除のほうが望ましいか? 切除する方が,望ましい. 切除の死亡率12.5%に 対してドレナージ,人工肛門では22.8% (P=0.007) 食道など他の部分の穿孔においては,切除のリスク と利点とのバランスで判断する. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 14. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 穿孔した憩室炎で結腸切除した場合,一時的 吻合は,結腸人工肛門造設と同様に安全か? 何れの方法も同様に安全,有効である. 何れの方法を採用するかは,重症度,慢性疾患の有 無,腹膜汚染の期間,術者の技量などによる. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 15. E. SOURCE CONTROL sourcecontrol 診断の確定出来ない腹腔内感染において,経 験的,盲目的開腹術は予後を改善するか? 巣制御を要する腹腔内感染では,ほとんど常に画像 診断による所見があるはずである. 画像診断で明らかにされていない腹腔感染を,開腹 術で改善出来る余地はほとんど無い. ICU O.Yamaguchi 222 Jimenez MF. Int Care Med 2001;27:S49
- 16. E. SOURCE CONTROL 消化管穿孔による敗血症性ショックでは, 入院から開腹までに時間が予後を決める. 目的:消化管穿孔における入院から開腹までの時 間と予後を検討する. 方法:前向き観察研究. 敗血症ショックの消化管 穿孔患者154名が対象. 開腹までの時間と60 日後の予後を比較. 結果:Logstic analysisでは,手術が2時間遅れ る毎に60日後を生存率が有意に低下する. OR,0.31,95%CI 0.19-0.45,p<0.0001 ICU O.Yamaguchi 223 Azuhata T. Crit Care 2014;18:R87
- 17. E. SOURCE CONTROL 消化管穿孔による敗血症性ショックでは, 入院から開腹までに時間が予後を決める. ICUO.Yamaguchi 223 Azuhata T. Crit Care 2014;18:R87
- 18. E. SOURCE CONTROL 感染症治療のガイドライン遵守と患者の予後 背景: 最近のガイドラインによれば,敗血症関 連の臓器障害出現後1時間以内のABX投与 と,12時間以内の感染巣制御が推奨されてい る. 方法: ドイツにおける前向き,44施設,コホート 研究. 1011名の患者においてABX開始,巣 制御処置,28日後の予後を調査. 結果: ABX投与まで2.1hr(IQR0.8-6.0), 巣制御術まで3hr(-0.1-13.7). 臓器障害 発症から1hr以内にABXを使用されたのは 36.6%に留まる. ICU O.Yamaguchi Bloos F. Crit Care 2014; 18: R42
- 19. E. SOURCE CONTROL 感染症治療のガイドライン遵守と患者の予後 結果: ABX投与まで2.1hr(IQR0.8-6.0),巣制御術ま で3hr(-0.1-13.7). 臓器障害発症から1hr以内にABXを使用されたの は36.6%に留まる. 巣制御を受けた422名のうち症状発現後6時間以 降に処置された患者は,6時間以内に処置された患 者より有意に死亡率が高い (42.9% vs 26.7%, p<0.001) 抗菌薬があたっていた患者とそうでない患者とでは 28日後の死亡率に有意差があった(30.3% vs 40.9%,p<0.001) ICU O.Yamaguchi Bloos F. Crit Care 2014; 18: R42
- 20. E. SOURCE CONTROL 小児の壊死性筋膜炎は,早期認識と 強力な治療で予後が改善する. 症例報告 18年間の20症例 水痘,臍炎,四肢感染,会陰部,頭頚部,鼠径ヘ ルニア術,胸部膿瘍 19/20名は健康 全員が知覚異常,中毒症状を呈した. 発熱 40% 頻脈 70% WBC数異常 50% 浮腫 全員 ICU O.Yamaguchi 225 Moss RL. J Padiatr Surg 1996;31:1142
- 21. E. SOURCE CONTROL 小児の壊死性筋膜炎は,早期認識と 強力な治療で予後が改善する. ICUO.Yamaguchi 225 Moss RL. J Padiatr Surg 1996;31:1142 peau d’orange
- 22. E. SOURCE CONTROL 小児の壊死性筋膜炎は,早期認識と 強力な治療で予後が改善する. ICUO.Yamaguchi 225 Moss RL. J Padiatr Surg 1996;31:1142 溶連菌 7名, その他は,複合感染(嫌気+好気) 当初のGram染色の有効性は限定的 15名生存,5名死亡 生存者は,全員3時間以内の積極的内 debridementを受けた. 生存者は,平均3.8回の手術を要した. BSAの35%の筋膜切除を要した 一名で切断,2名で人工肛門,6名で皮膚移植 治療の遅れた5名は全員死亡
- 23. E. SOURCE CONTROL 壊死性筋膜炎:臨床症状,起炎菌, 予後の決定因子 方法:1997年から2002年に来院した89例を 後ろ向きに調査 結果: 当初の皮膚所見乏しい. 入院時に診断できたのは 89名中13名. 入院前のABX治療が,所見を修飾する. 重複感染が多い(48名,53.9%) Gr-A Streptoc.が胆道感染としては最多. 合併症で多いのはDM(70.8%) 高齢者,2つ以上の合併症,24時間以上の外科的 治療の遅延が予後を悪化. ICU O.Yamaguchi226 Wong CH J Bone Joint Surg Am 2003;85:1454
- 24. E. SOURCE CONTROL Vibriovulnificus関連壊死性筋膜炎 の予後に及ぼす外科的処置のタイミング 方法:1998-2011年のV vulnificus壊死 性筋膜炎121例(65.2±11.6歳)を後ろ向き に調査. 1. 入院後12時間以内に外科的処置を受けた群 2. 12-24時間の間に外科的処置を受けた群 3. 24時間以降に外科的処置を受けた群 ICU O.Yamaguchi 227 Chao WN Am J Surg 2013; 206: 32
- 25. E. SOURCE CONTROL Vibriovulnificus関連壊死性筋膜炎 の予後に及ぼす外科的処置のタイミング ICU O.Yamaguchi 227 Chao WN Am J Surg 2013; 206: 32
- 26. E. SOURCE CONTROL Vibriovulnificus関連壊死性筋膜炎 の予後に及ぼす外科的処置のタイミング ICU O.Yamaguchi 227 Chao WN Am J Surg 2013; 206: 32
- 27. E. SOURCE CONTROL 消化性潰瘍穿孔における 手術の遅れは致命的 目的:perforatied peptic ulcer(PPU)の時 間的遅れと予後を調査. 方法:2003-2009年にPPUで手術を受けた患者 を対象. 結果:2668名. 70.9(16.2-104.2)歳. 55.4%が女性 67.5%が合併症有り. 45.6%はASA III or IVに相当. 708名(26.5%)が30日以内に死亡 手術が1時間遅れる毎に生存率が低下 (RR1.024,95%CI 1.011-1.037) ICU O.Yamaguchi 228 Buck DL Br J Surg 2013; 100: 1045
- 28. E. SOURCE CONTROL 胆管炎による敗血症性ショック患者 260名の減黄,ABXsの遅れの影響 目的:胆管炎性敗血症ショック患者における胆 嚢除圧,ABX投与のタイミングと予後を関係を 調べる. 方法:1996-2011年の間の胆管炎による敗 血症性ショック(昇圧薬を要する低血圧)に関す る多国籍,多施設の後ろ向き調査. 結果:260名(平均69才).死亡率37%. ICU O.Yamaguchi229 Karvellas CJ Aliment Pharmacol Ther 2016;44:755
- 29. E. SOURCE CONTROL 胆管炎による敗血症性ショック患者 260名の減黄,ABXsの遅れの影響 ICUO.Yamaguchi229 Karvellas CJ Aliment Pharmacol Ther 2016;44:755
- 30. E. SOURCE CONTROL 胆管炎による敗血症性ショック患者 260名の減黄,ABXsの遅れの影響 ICUO.Yamaguchi229 Karvellas CJ Aliment Pharmacol Ther 2016;44:755
- 31. E. SOURCE CONTROL ご静聴ありがとうございました. ICUO.Yamaguchi