gãy đầu trên xương cánh tay

gãy đầu trên xương cánh tay

• 1.
  GÃY ĐẦU TRÊNXƯƠNG CÁNH TAY 25 Nguyễn Đức Phúc 1. Đại cương a. Gãy đầu trên xương cánh tay là gãy ở trên bờ dưới chỗ bám tận của cơ ngực to, thực ra phẩn nhiều thấy gãy cao hơn. b. Ớ gãy xương cánh tay: bị gãy đầu trên là 53%, hay thắy ỏ tuoi già. c. Hay gặp nhất: Gãy cố phẫu thuật này chiếm đến 1/2 tong số gãy xương cánh tay. 2. Nguyên nhân Thường thấy gãy đầu trẽn xương cánh tay ỏ các bà cụ già (đến 3/4) do cơ chế gián tiếp. Xương bị loãng vôi, ngã chống tay nhẹ, xương gãy ngang cố, đâu dưới cắm vững vào đầu trên. Ớ thanh niên, xương vững, bao khớp yếu hay bị trật khớp hơn, nếu xương gãy hay bị chéo vát, di lệch, sau chấn thương lốn, do lực đánh mạnh thì tháy gẫy ỏ cố phẫu thuật nơi xương yếu (thân xương cứng, vững chắc, lên chỏm thì yếu, gãy cố phẫu thuật vì xương mỏng manh), trái lại cố giải phẫu không phải là điếm yếu. 3. Phân loại Nhìn chung, có các kieu gãy, phố biến. Đường gãy là nơi yếu, trước kia là sụn phát triển. a. Gãy ngang, gãy cài cố phẫu thuật vì tuối già chừng 3/4. b. Gãy vát kieu dạng, kiếu khép ở tuối trẻ, chừng 1/4 tổng số. - Kiêu dạng (25.1b) đâu dưối nhọn thúc vào phía hõm nách hay gặp ở người lớn. - Kiếu khép, đầu dưới nhọn thúc ra phía ngoài, vào cơ denta, sờ thấy. c. Gãy bong mấu động lớn (hay gặp ở trẻ em). d. Gãy kèm trật khớp: thường chỉ gặp 2 - 4%, thưòng là trung niên sau ngã cao, chưa kê có đôi ca bị gãy lún mặt khớp. Mô tả rõ hơn về gãy dạng và gãy khép - gãy dạng phố biến hơn và hay gặp ở người lớn: Đâu trên của thân xương bị kéo khép vào trong, thân xương dang ra ngoài so với chỏm. Đâu nhọn của thân xương thúc vào phía hõm nách - khuỷu hỡ ra ngoài so thân mình. Gãy khép hay gặp ỏ thiếu niên hơn. Đầu nhọn của thân xương thúc ra ngoài, sờ thấy dưới cơ denta, khuỷu khép vào thân mình. 221
• 2.
  Gọi là gãydi lệch khi đầu gãy rời xa nhau trên lcm và bị gấp góc trên 45°. Di lệch ít hơn thì gọi là gãy ít lệch hay không lệch. Hình 25.1. a. Gãy khép cò’ xương cánh lay b. Gãy dạng cổ xương cánh tay - Gần đây, có vài cách phân loại tốt hơn. Năm 1970, Neer dựa vào những ý kiến có từ trước của Kocher, và Lođman, mô tả các mảnh gãy di lệch theo 4 phần: - Gãy không lệch - Gãy 2 phan có 1 m ảnh di lệch - Gãy 3 phần có 2 m ảnh di lệch - Gãy 4 phần có 4 mành di lệch Do cả mâu động lớn và bé đều bị di lệch nên m ảnh gãy có m ặt khớp bị thiếu máu nuôi. Cách của Neer có nhiều lợi ích so với kinh điển. Năm 1984, nhóm AO cải tiến phân loại của Neer, nhấn m ạnh sự cung cấp máu nuôi cho mặt khớp: Có 3 loại: - Loại A: Nhẹ nhất, không có mảnh rời xa nhau, không bị mất máu nuôi, khó bị hoại tử vô mạch, thường là gãy ngoại khớp, thuộc loại gãy 2 phần. - Loại B: Bị rời một mảnh, m ảnh này thấu khớp. Có bị nguy cơ thấp về hoại tử vô mạch. Đây là trường hợp gãy 3 phẩn. - Loại C: Rất nhiều nguy cơ hoại tử vô mạch, gãy nội khớp, bị gãy 4 phần. 4. Lịch sù Hippocrates đã mô tả về gãy đầu trên xương cánh tay và mô tá phương pháp kéo nhờ sức nặng cánh tay, giúp cho liền xương. Sau đó ít người viêt vê vấn đề này. 222
• 3.
  Mãi cuối thếkỷ 19, đã biết treo tay lên khăn quàng cổ rồi tập sớm. Với gãy không hay ít di lệch thì tốt, lệch nhiều thì xấu. 5. Glđl phỗu ngoại khoa và chức nâng Khớp vai có nhiều cử động nhất trong cơ thế vì chỏm to, hõm nhỏ, bao khớp lỏng quanh khớp có nhiều cơ, các gân cơ trượt nhờ 26 túi hoạt dịch nhây. Điều quan trọng là phải cử động sớm và tốt trưóc khi tình trạng dính xơ ở các túi hoạt dịch trở nên già và xơ cứng. Bất động lâu, mố vào vùng vai sẽ gây dính, làm vai mất cử động. Cơ chi phối 4 phần gãy chính là như sau: - Mấu động lớn bị các cơ trên gai và các cơ xoay ngoài co kéo. - Mấu động bé bị các cơ dưới bả co kéo. - Thân xương bị cơ ngực lớn kéo vào trong và ra trưốc. Ở trẻ em bị bong sụn rời chỏm. Ó. Lâm sàng Do có nhiều cơ, khó thấy di lệch, triệu chứng thường không rõ, chủ yếu phải dựa vào X quang. Sau gãy vài ngày, bầm tím lan rộng ra thành ngực, lan đến khuỷu. Dấu lâm sàng của gãy trật khớp khó biết, gãy trật ra sau hiếm và bỏ sót không chẩn đoán lâm sàng được, chủ yếu biếu hiện lâm sàng của gãy trật chỏm ra sau là: Mỏm quạ lồi, mất dạng cánh tay, mất xoay ngoài, chỏm lồi ra sau, trục xương cánh tay lệch ra sau. Cần phát hiện thương tổn thần kinh, mạch máu. Bị liệt thân thần kinh, liệt đám rối cánh tay không hiếm, chiếm 6,1%. Chấn thương mạnh vào vai làm bong rễ thần kinh đám rối cánh tay tại tuỷ sống, gây liệt rất nặng đám rối này, có khi xương không bị gãy. Gãy cổ phẫu thuật di lệch ra trước, gãy trật ra trước hay bị liệt thần kinh. Bị ỏ động mạch, động mạch có thể bị rách, chiếm 6% thương tốn mạch máu. Xquang phải có kỹ thuật đúng, rất quan trọng. Ngoài phim chụp thắng, chụp nghiêng như sau: Bóng Xquang đặt ỏ cạnh háng bệnh nhân, cát xét phim đặt ỏ trên vai, tỳ chắc vào co bệnh nhân. Có người giữ cánh tay dạng 50°, cách này tốt nhất. Chụp khi ngồi hay đứng đều được. Có một cách nữa là dang cánh tay, phim bọc giấy đen cuốn cong trên một chai to, cho vào nách, bóng để trên vai. Khi thấy có mảnh vỡ chỏm hay vỡ hõm khớp, chụp cắt lớp vi tính hơn. 7. Điều trị 7.1. Điều trị gẫy cố phẫu thuật ít lệch Người già rất hay bị. Nhờ gân, bao khớp màng xương còn lành - màng xương thường bị rách một phần. 223
• 4.
  Cách điều trịđơn giản: treo tay trên khăn quàng cổ 3-5 ngày, cho tập ngay khớp vai. Đứng hơi cúi, thõng tay, tập cử động chủ động xoay tròn, khuỷu vẽ một đường tròn tưởng tượng rộng dần (xem phần tập), tập tốt sẽ cứu được khớp vai khỏi cứng. Cần chú ý, xương không quan trọng, m áu nuôi tốt, thế nào cũng liền - lo tập, sao cho cơ quanh vai mềm mại, các túi hoạt dịch gân cơ không dính mới là then chốt. 7.2. Điều trị gãy 2 phàn Gãy 2 phần di lệch hay gặp. Đó là gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, ổ gãy có the có thêm 1-2 mảnh rời. Có các thế lâm sàng sau đây: - Gãy cố xương kiểu dạng: Cho khép khuỷu, cố định băng Desault 4-5 tuẩn. - Gãy cố xương kiểu khép - cho bó bột vai cánh tay dạng đền gần liền xương rồi tập sớm. - Gãy cố phẫu thuật, có khi thêm 2-3 mành gặp ở bệnh nhân đa chấn thương. Xuyên đinh kéo tạ mỏm khuỷu, cánh tay gấp ra trước 90° kéo ỏ tư thế cánh tay hơi khép, nhằm làm chùng cơ ngực to, không kéo dạng cánh tay. - Có thể chỉ treo cánh tay, dùng khăn quấn hay băng qua cổ, treo cỗ tay. Sức nâng cánh tay đù kéo tốt, giữ không cho lệch, cánh tay quấn thêm bột để treo thì hơi nặng quá, làm mảnh gãy ròi xa, trương lực cơ mất, chỏm bị trật một phần xuống dưới. - Gãy bong mấu động lớn: Gãy này hay kèm trật khớp vai - nắn xong, vị trí mảnh gãy tốt, đe mặc. - Gãy bong lệch nhiều, đặt dạng cánh tay, bất động. Nhiều khi mổ đặt lại khâu xương hay ghim cố định. Ghim đinh Kirschner 2,5mm cố định mấu động to vào thân xương - kết quả tốt đến 3/4. 7.3. Điều trị gãy 3 phàn Đây là gãy 2 đường 7.3.1. Gãy cô phẫu thuật xiwng cánh tay __ 7.3.2. Gãy thêm một mâu động, khi gãy bong mâu động lớn, cơ dưới vai sẽ kéo xoay chỏm làm diện khớp quay ra sau. Khi mâu động bé bị gãy bong, di lệch, cơ trên vai và các cơ xoay ngoài làm cho diện khớp hướng ra trước. Gãy mâu động bé thì mạch m áu nuôi đi vào mấu động lớn còn nguyên nên nuôi chỏm tốt. Nên kêt hợp xương với nẹp T - Mô vào đường denta ngực, dạng tay cho chùng cơ denta, tránh tách cơ này khỏi xương. Sau mổ treo tay 2 tuần rồi tập sớm, khi xương bị loãng vôi nặng, đinh vít như bắt vào một vật mềm (ví dụ như cù chuối) nên ghim đinh vào néo ép thì hơn. 7.4. Gãy 4 phân: Gãy cô xương, gãy cả 2 mấu động. Đẩu trên xương cánh tay bị thiêu máu nuôi nặng. Nên thav chỏm kim loại. 224
• 5.
  Thay chỏm xươngcánh tay có từ 1950, thường là chỏm Neer. Nhìn chung, có nhiều cách xử trí: Nắn bó, treo tay để mặc, thay chỏm Neer, lầy bỏ chỏm, hàn khớp vai kỳ đầu. Hiện nay đang pho biến phương pháp Jones: lấy bỏ chỏm, khâu mấu động lỏn và bé vào thân xương - kết quả tạm được. Có người cắt bỏ mỏm cùng vai, cắt đầu ngoài xương đòn, kết quả xấu. Do vậy, thay chỏm cho 61 bệnh nhân: 51 là rât tôt, 9 khá, 1 kém (theo Neer). 8. Luyện tạp Số đông bệnh nhân là gãy gài nên giúp cho bệnh nhân tập sớm. Trước khi tập, kiểm íra xem gài có chắc không, ta đứng sau bệnh nhân, một tay ôm vai và đầu trên, một tay đỡ khuỷu và đầu dưới, lắc nhẹ, nếu chắc là được. Ta nắm cố định góc dưới xương bả, nhẹ nhàng dang vai, xoay vai... Hướng dần cúi, thõng thang tay tập sấp ngửa cẳng bàn tay rồi tập xoay nhẹ vai - xoay rộng dẩn. - Nằm ngửa tập dơ cao tay, gấp cánh tay và dang nhẹ, nắm một khúc gỗ thang khuỷu, tập xoay ra xoay vào. - Đứng tập kéo dây qua ròng rọc, ròng rọc cao trên đầu lm. - Tập kéo dây chun dang ngang hai cánh tay. - Neu mo, tập thụ động sớm, chờ xương dính tập chủ động. - Bị dính quanh vai, hạn chế dạng vai. Gây mê đế dang vai, xoay vai làm mất dính (bao hoạt dịch bao gân...) - Đánh giá kết quả: Theo hội các phẫu thuật viên - Mỹ về vai và khuỷu: Xét theo các mặt sau: + Đau Đau kéo dài 0 điêm, Không đau 5 điêm + Phạm vi cử động: • Sức cơ: liệt 0 điếm, bình thường 5 điếm. Xét từng cơ: denta, thang, nhị đầu, tam đầu, sức cơ xoay ngoài, xoay trong. • Độ vững cho 0-5điem: Bị trật khớp cố định: 0 điếm, khớp vững 5 điếm. • Chức năng cho 0-4 diêm Bệnh nhân tự đánh giá: xấu hơn trước : 0 điểm; Khá hơn trước: 5 điểm 9. Di chứng - Không liền hiếm. - Can lệch: thường đục bỏ chỗ xương chồi, vướng. - Tiêu chỏm vô mạch. Gãy 3 phần nắn kín bị 3 - 19%. Gãy 4 phần nắn kín bị 13 - 34%. Neu không có điều kiện: Mổ hàn khớp vai. Nêu có điêu kiện: thay chỏm. - Bị mạch máu, thần kinh. - Nhiễm khuẩn. 225