Điều trị Ngoại khoa Tuyến Giáp

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
• Trình bày được sơ lược GP TG
• Nêu được cơ chế phình giáp
• Phân biệt được các nhóm nguy cơ trong K
• Trình bày được nội dung, đặc điểm, chỉ
định, hiệu quả các pp đt cường giáp, u giáp
đơn thuần, K giáp
• Phát hiện được các BC sau mổ TG

ĐẠI CƯƠNG
• Tuyến nội tiết, trước dưới của cổ, liên quan
chặt chẽ các cấu trúc GP quan trọng
• Hormone giáp: ảnh hưởng lớn đến chuyển
hoá các chất, chức năng TK, tim mạch
• Một khối ở TG:
- U thật (tumor): lành (adenoma) - ác
- U giả: phình giáp (goiter), viêm (thyroiditis)

PHÂN LOẠI

Chức năng: cường giáp, bình giáp, nhược giáp
Hình thể: lan toả (1, 2 thùy), nhân (đơn, đa)
Lâm sàng: chức năng + hình thể
GPB: viêm, phình, u giáp (lành, ác) lộ mắt
Basedow: lan tỏa 2 thùy + cường giáp +
âm thổi

TỔNG HỢP HORMONE GIÁP
Goitrin (cải, su)
Estrogen
Thiocyanate (sắn, măng)
(-) (-)
T3, T4 T3, T4 T3, T4
I I + Tyrosin
(1 ptử thyroglobulin có (1 ptử Thyroglobulin có
70 amino a. Tyrosin) 1-4 T4; 1 T3 ~ 14 T4;
đủ dùng 2-3 tháng)
T3 (Triodothyronin): 7%, mạnh 4 lần T4, tgian td ngắn hơn nhiều

T4 (Tetraiodothyronin, thyroxin): 93%

CƠ CHẾ TẠI CHỖ;
TRỤC YÊN -
GIÁP (Thyroid stimulating
TSH (+) hormone)
(-)

I↑
(-)
(Lugol)

FT3, FT4 (h động)
T3, T4 ↑
TSH, T3, T4 T3, T4 + globulin
(bất hoạt)

GIẢI PHẪU

Tuyến nội tiết, 2 thùy + eo, trước KQ
2 ĐM giáp trên (cảnh ngoài); 2 dưới (thân giáp cổ)
TM giáp trên, giữa (TM cảnh trong),
dưới (TM cánh tay đầu)
TK quặt ngược, TK thanh quản trên (TK X)
2-4 cận giáp, mặt sau, giữa bao xơ-mạc tạng

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP

Chẩn đoán

Xác định
- LS: Hc cường giáp (↓ cân, run tay, M ↑...)
TG thường to ± âm thổi
Mắt lộ, long lanh, các dấu..
- CLS: T3 T4 ↑ (TSH ↓); ECG nhịp nhanh; xạ
Phân biệt: cường Σ, u tuỷ thượng thận,
u giáp + suy tim
(TSH, T3, T4)

Nguyên nhân, sinh lý bệnh
Cường giáp do tăng kích thích (ngoài TG)
- Basedow: TSAb (Thyroid Stimulating Ab), TGI
(Thyroid Growth Immunoglobulin)
- Thai trứng, K tế bào nuôi: TSH like
- U thuỳ trước tuyến yên: TSH
Cường giáp tự chủ
- U tuyến độc tuyến giáp (toxic adenoma, Plummer)
- Viêm giáp

Diễn tiến
Cường giáp tạm thời (do thuốc, viêm giáp...)

→ tự khỏi
Cường giáp → biến chứng nguy hiểm:
- Tim mạch: suy tim, loạn nhịp
- Tâm thần: kích động, lú lẫn, nói sảng
- Cơ: teo cơ, nhược cơ, liệt
- Cơn bão giáp

Điều trị cường giáp
Tuỳ nguyên nhân, thể LS
Có 3 phương pháp:
- Nội: chỉ đt chức năng, tgian dài, tái phát 50%
- Ngoại: đt chức năng + hình thể, lành 95%
- Xạ I131: dễ suy giáp, K hoá? Viêm giáp do
nhiễm xạ → xơ hoá
Không có p pháp đt lý tưởng
→ chọn cho từng trường hợp cụ thể

Điều trị nội khoa cường giáp
Iod vô cơ (Lugol):
- Ức chế I gắn TG, ↓ tưới máu
- H quả nhanh nhưng ngắn → nhảy ngược
- Chỉ định: cơn bão giáp, trước PT
Kháng giáp tổng hợp: Thiouracyl, Imidazol
- 18-24th, tái phát sau vài tháng 40-50%
- Tiên đoán tốt: TG nhỏ dần, liều duy trì < 1v/ngày
Propranolol: chẹn beta, chặn chuyển T4 → T3

Điều trị ngoại cường giáp
Chỉ định: khi nguy cơ PT thấp (bệnh kèm)
- U lan tỏa độ II, III gây mất thẩm mỹ, chèn ép
- U đơn nhân, đa nhân: nội khoa kém hiệu quả
- Đ trị nội thất bại, có BC do thuốc
Thời điểm PT: hết cường giáp (LS, sinh hóa)
PT: cắt gần hết TG (basedow, đa nhân), cắt thuỳ
Chuẩn bị PT: lugol 5% 20 giọt/ngày x 4-5 ngày;
ngưng Inderal trước mổ 1 tuần

ĐIỀU TRỊ U GIÁP ĐƠN THUẦN

Sinh lý bệnh

• Thiếu T3, T4 tuyệt đối, tương đối → ↑ TSH
→ tb giáp phì đại lan tỏa (phục
hồi) → một số
vùng đáp ứng mạnh, ↑ tiết vào nang
→ tạo nhân (hạt) (không phục hồi)
• ↑ nhanh → hoại tử (thiếu máu nuôi)
→ xơ sẹo → lộ nhân

Chẩn đoán
Xác định
- LS: u giáp, không cường giáp ± dấu chèn ép
- CLS: TSH, T3, T4 bt; siêu âm (loại u, kích
thước, số lượng, tính chất, hạch, FNAC)
Phân biệt
- Ngoài TG: hạch, nang giáp lưỡi
- Tại TG: u thật (lành, ác), viêm giáp

Diễn tiến
U mới, lan toả có thể tự khỏi hoặc khỏi sau đt.
U cũ, nhân có biến đổi mô học không hồi phục
Biến chứng
- Chèn ép KQ, TQ, TK
- Nh trùng
- Hoại tử, chảy máu
- Cường giáp hoá
- K hoá: khi có kèm tăng sản

Điều trị
Tuỳ loại (lan toả, nhân), tgian có u (mới, lâu)
U giáp lan toả
- Nội: u mới có, 60% nhỏ lại
Levothyroxin 100-200µg/ngày x 6th
- Ngoại: u lớn, chèn ép, thòng, k. đồng nhất
Cắt giảm thể tích u

Điều trị (tt)
U giáp nhân: luôn cảnh giác K (FNAC)
- Nội: u nhỏ và mới, nguy cơ K thấp
- Ngoại: u lớn đã lâu, nguy cơ K cao, nội khoa thất
bại → cắt bán phần thuỳ, thuỳ, gần hết TG (lấy bỏ
hết nhân giáp)
Nguy cơ K cao: nam; trẻ hoặc lớn tuổi; 1 nhân,
chắc - cứng, di động kém, hạch cổ; tiền căn xạ;
SA (đặc, nang có chồi, vôi hoá, giới hạn k. rõ)

Phân loại: Car. & Sar.

• Carcinoma TG biệt hoá: 85-95%, bắt iod
- Dạng nhú: 60-89%, 30-40t, đa ổ, tiến triển chậm
* Xâm lấn, ít di căn xa (40-70% hạch)
* 70% sống 5 năm, 60% sống 10 năm
- Dạng nang (túi tuyến): 30%, 40-55t, ác hơn nhú
* Dễ tái phát, di căn phổi, xương (hiếm → hạch)
* FNAC: không phân biệt được u tuyến lành
* 70% sống 5 năm, 45% sống 10 năm

Phân loại (tt)
• Car. TG không biệt hoá: 5%, ác tính cao nhất, 60t
- D tiến chậm → bùng phát: u chèn ép + hạch to 90%
- Phát hiện – tử vong: vài tháng
- Không bắt iod
• Carcinoma TG dạng tuỷ: 7%, tb C cận nang, diễn tiến
rất chậm 95% sống 10 năm, gđ cuối di căn phổi, gan,
xương, thượng thận. Không bắt iod
• Sarcoma, lymphoma: rất hiếm

Chẩn đoán xác định
• LS: u giáp đơn thuần ± hạch ± chèn ép
• Echo: đặc, chồi/nang, vi vôi hoá, tăng sinh mạch máu,
xâm lấn vỏ bao...

• FNAC: nhạy-chuyên 95%, 4 KQ: lành – ác – không xác
định (Car túi tuyến, sinh thiết) – không đủ tiêu chuẩn
(echo hướng dẫn)

• Calcitonin ↑, CEA ↑: car dạng tuỷ
• CT, MRI: xâm lấn

Chẩn đoán phân biệt
• U nang tuyến lành tính: hầu hết u giáp lành
- 15% u tuyến nhú: được xem là K giáp
- 85% u tuyến nang:
* Hình thái tb bt, nhưng xâm lấn vỏ bao, m máu
* Được xem tiền K (hoặc K tại chỗ) dù chưa bằng
chứng hoá ác
* FNAC: không phân biệt được với Car. túi tuyến

Diễn tiến

• Tuỳ loại ung thư giáp
• Diễn tiến chậm. Bùng phát (car không biệt hoá)
• Xấm lấn, di căn hạch: car không biệt hoá, car nhú
• Xâm lấn chèn ép: car không biệt hoá
• Di căn xa: car túi tuyến, car dạng tuỷ (gđ cuối)

Điều trị
• Tuỳ loại K giáp, nhóm nguy cơ, gđoạn. Đa mô thức
• Phẫu thuật: chọn đầu tiên, cơ bản nhất
- Cắt thuỳ, cắt trọn TG, cắt 1 phần giải ép ± mở KQ
- Nạo hạch cổ
• Xạ: tuỳ loại
- I131: sau mổ, cắt càng sạch càng tốt, car biệt hoá
- Xạ ngoài: car. không biệt hoá, dạng tuỷ
• Hormone đè nén: LT4, Car biệt hoá, suốt đời

Nhóm nguy cơ của carcinoma biệt hoá
AMES (Cady, Lahey 1988)
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tuổi Nam < 40, Nữ < 50 Nam > 40, Nữ > 50
U < 5 cm > 5 cm
Xâm lấn Chưa Có
Di căn Chưa Có
Nguy cơ trung gian: tuổi nhóm này – tổn thương
nhóm kia

Điều trị (tt)
• Car biệt hoá
- Nguy cơ thấp: cắt thuỳ + hormone đè nén
- Nguy cơ cao: cắt TG + nạo hạch (nếu có di căn)
+ I131 + hormone đè nén
• Car không biệt hoá: cắt trọn hoặc 1 phần TG (giải
ép) + xạ ngoài + hoá trị. Thường phải mở KQ
Không I131
• Car dạng tuỷ: cắt trọn TG + nạo hạch + xạ ngoài.
Không I131

BIẾN CHỨNG SAU PT
Nguy hiểm đến tính mạng
- Chảy máu: chèn ép KQ. Cầm máu tốt, DL
- Xẹp khí quản: khâu treo, lưu NKQ lâu
- Cơn bão giáp: TV do suy tim, loạn nhịp
Không nguy hiểm đến tính mạng
- Tetanie tạm thời, vĩnh viễn
- Khàn tiếng, giọng nhỏ
- Cường giáp tái phát 1-3%, nhược giáp 5%

Điều trị Ngoại khoa Tuyến Giáp

Điều trị Ngoại khoa Tuyến Giáp

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Điều trị Ngoại khoa Tuyến Giáp

More from MD TIEN

Recently uploaded

Điều trị Ngoại khoa Tuyến Giáp